医学检验发展史简述精选(九篇)
第1篇：医学检验发展史简述范文
关键词：TCT；HPV；检验医师
TCT和HPV-DNA相关检测是目前常用的宫颈癌的常查项目，其中HPV的检测包括HPV和HC2的检测，TCT相关的检测指标的，检测试剂质量参差不齐，加之标本和操作的影响因子以及感染者的免疫应答状况的差异，常会出现一些看似相互矛盾难以解释的结果。这些常导致临床医生对TCT和HPV检测结果的不理解及临床与实验室间的矛盾。导致医患纠纷。
TCT和HPV的检测过程，涉及到检测前、中和后三个阶段，检测前即标本的采集、运送和保存，检测中是标本进入到实验室的实际检测过程。检测后则是结果的报告和解释，以及结果恰当有效的指导临床诊疗。实验室的检测过程的质量控制有室内质量控制和室间质量评价两个手段，而检测前和检测后这两个过程是检验科进行检测质量保证较为薄弱的环节，尤其是检测后。保证检测前、检测后过程的质量更多的是需要检验与临床的沟通，期间的桥梁正是检验医师，起着至关重要的作用。
1如何发挥检验医师在TCT和HPV检测前的作用
1.1标本的采集、运送和保存 随着材料学、细胞学、分子生物学研究的进展，当代检验医学领域不断出现各种新的检验方法，这些新方法对患者的准备，可能的药物影响，标本的采集容器，采集和运送以及保存方法往往会有所要求，不注意这些特点，得到的结果自然就会有问题。
如TCT检测的注意事项有：接受检测前72 h禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。此外，要注意标本类型如月经期禁止取材。对标本运送要求（温度、时间、生物安全问题等）。标本接受标准（标本被细菌污染，大量的粘液存在），可能存在外源性干扰因素的处理，进行规定和要求。
要做到上述方面，首先要求检验医师必须仔细认真阅读试剂盒说明书及仪器操作说明书，讲有关注意事项以及要求的清单列出，然后以书面的形式传递给临床医生，采集标本的护士及标本运送的相关人员，建立质量评估程序，定期进行质量评估，向临床反馈，不断提高标本质量，减少检测前影响检测结果的因素。
1.2检验申请单的问题
1.2.1询问病史 包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（妇科病史及家族肿瘤病史）。
1.2.2外阴及阴道检查 主要观察外阴、阴道、宫颈有无生殖性肿物，新生物及疣状物，阴道分泌物性状，宫颈有无溃疡及接触性出血。
2如何发挥检验医师在TCT和HPV检测后的作用
2.1结果的报告与解释，HPV中测出的非常见模式，常让临床医生感到不知如何向患者解释结果，甚至认为检验室检测不准确，进而将矛盾直接引入检验室。
例如TCT检测是正常而HPV检测是阳性，这是因为TCT检测存在一定比例的假阴性结果，通常达5%～10%，当HPV检测是阳性而细胞图片正常的妇女，不是被认为是假阳性，再次阅片发现5%～7%细胞学检查异常，荷兰的资料显示，从这组人群中有10%的在4年内发展为CINⅢ，HPV检测可预测CIN发病风险。如果检验医生把这些信息提供给临床医生，那么患者不仅可以得到临床上的指点，同时还可得到来自实验室的更全面的解释。
因此，检验医师需要具有临床和实验室诊断两方面的知识，对实验室检测结果提供必要的报告和解释或推荐相应的检测程序，帮助临床医生正确认识并并向患者合理解释实验室结果，这样才能使临床医生、实验室和患者形成有效的沟通，避免错误解释造成不必要的后果以及医患纠纷。
2.2结果报告与解释的建议 结果的报告和解释的方式可做成手册，如需进行进一步检测、复查或追踪，可列出推荐的检测项目或复查、追踪的时间。
第2篇：医学检验发展史简述范文
Comment Superf icially on the Affection of Doctor Basic Skill On Cl inical Strate gic Decision
ZHAO Gang , HUA N G Zhen2jie. Fi rst A f f il iated Hospi tal of Dal ian Medical Universi ty , Dal ian116011 , ChinaAbstract :According to the nonplus in action of doctor is basic skill on s peedy medical development today , the greatsignificance forclinical st rategic decision is stated in collection of disease history , complete and accurate physicist examination, selecting scientifi2cally laboratory and subsidiary test . If doctors take it as the foundation that of basic theory , basic technology ,basic knowledge ,bet ter characterization , ability and standard of analysis and decision , there will be gradually advancement inmedical decision level .
Key Words :doctor basic skill ,disease history ,physicist examination ,clinical st rategic decision
随着社会的进步、医学科学的发展 ,对疾病的诊断手段和方法日益增多 ,使疾病的诊断水平和准确性大幅度提高。作为临床医生 ,如何做出最科学、合理的临床决策 ,是对医生基本功的一个挑战。
1 医生基本功在临床决策中的作用
1. 1 正确的病史采集决定了临床决策的方向病史和(或)症状是病人就诊的最主要原因 ,是疾病的表象 ,也是诊断疾病的依据之一。
病史是通过医生与患者或家属提问与回答所获得的疾病发生与发展过程的病人资料。详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。在病史的采集中 ,对不同的病人应采取不同的方式 ,应根据不同病人或家属的心理状态 ,运用问诊技巧以获得最真实、最全面的病
人资料 ,为临床决策确定方向。
对于急症病人 ,要当机立断 ,应抓住主要问题 ,在最短的时间内做出临床决策 ,选择最简单、最有特异性的辅助检查方法作为诊断或排除诊断的依据。对于焦虑与忧伤、愤怒与敌意、文化程度低下或语言障碍病人 ,要有耐心、同情心和控制患者情绪的能力 ,语言应通俗易懂 ,态度要不卑不亢 ,对重要的病史要重复及核实。
对待多话与唠叨、多种病症并存的患者 ,应学会巧妙打断、重点追问、抓住关键、去除精神因素的误导等方法 ,以获得有价值病史资料。如何采集病史 ,去伪存真 ,抓住主要问题 ,做出正确的临床决策 ,这是对医生问诊技巧、分析问题、思维逻辑、文化修养、医学知识等综合能力的检验。如:患者自述有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、①大连医科大学附属第一医院 辽宁大连 116011食欲不振、乏力、双下肢“抽筋”、口渴等诸多症状 ,如果在追问病史中发现其呕吐物为“隔宿食”,就应考虑该患者这些症状主要是由于上消化道梗阻引起的;腹泻病人同时伴有关节痛、皮肤红斑、口腔溃疡、眼部疾患等肠外表现 ,就要考虑有炎症性肠病的可能 ,而不是简单的一般性肠炎。有水平的医生可以通过病史采集结合基础医学知识 ,从病理生理、病理解剖的深度去认识疾病的本质 ,做出初步诊断 ,明确进一步诊疗方向。
有经验的分诊人员通过简单问诊 ,可以在短时间内将患者准确地送到专科医生手中。因而 ,病史采集是临床决策的基础 ,决定了临床决策的方向。
1. 2 体格检查是临床决策的重要依据体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 ,其目的是收集患者有关健康的正确材料。其基本方法有五种:即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查方法、结果的正确与否 ,检查的是否全面 ,直接关系到收集患者的资料的正确与否 ,对医生做出正确的临床决策有着十分重要的影响。
对于急症病人 ,生命体征(即:体温、脉搏、呼吸、血压、 )的检查十分重要 ,不同疾病、不同病期 ,其生命体征有不同的特点。如:失血性休克早期 ,变化最早的是脉搏增快 ,高血压病人出血后血压可能在正常范围;昏迷病人 ,伴有血压增高可能是高血压脑病 ,而血压降低则可能是各种原因的休克;呼吸减慢的昏迷病人要考虑吗啡、巴比妥类、有机磷、蛇咬伤等引起的呼吸中枢抑制 ,而伴有深大呼吸的病人则要考虑有无糖尿病酮症酸中毒;伴有脉搏过缓的昏迷病人则要考虑有无颅内高压、房室传导阻滞以及吗啡、毒蕈等中毒。生命体征的检查 ,对医生在短时间内做出初步诊断、估计病情、及时有效的抢救等临床决策有着十分重要的意义。在临床决策中 ,体格检查是重要依据之一。针对病史进行全面系统的体格检查 ,可以解决大部分临床诊断问题[1 ]。
边查边问 ,边想边查 ,验证核实 ,融会贯通 ,是保证资料的完整性、真实性和准确性的最好方法。有时发现一个阳性体征 ,就可以做出一个比较准确的临床诊断 ,如:劳累后心悸气短的病人 ,在心脏的二尖瓣听诊区听到舒张期杂音 ,就可以初步做出二尖瓣狭窄的诊断 ,如果是收缩期杂音 ,则可能是存在关闭不全;腹痛病人 ,Muphy征阳性 ,说明胆囊存在疾患 ,而 McBurney 点的压痛 ,则是阑尾炎诊断的最重要证据[2 ];腹部静脉曲张的血流方向的确定 ,是鉴别门脉高压和下腔静脉阻塞的最好方法。全面细致的全身体格检查有时还可以做出病因诊断 ,如:胸背部的皮肤检查可以发现是由带状疱疹引起的胸痛;突发胸痛伴呼吸困难的病人 ,进行双下肢检查 ,可以发现由于下肢血栓引起的肺梗塞的证据。对于复诊病人 ,观察体征的动态变化 ,可以对前一次临床决策的正确与否进行评价。如:发烧病人体温的下降、肿大器官的恢复、压痛部位的减轻或消失 ,都表明了病情在好转 ,说明诊断正确 ,治疗有效。
然而 ,一个不全面、错误的体格检查结果 ,可以导致一个错误的临床决策 ,造成误诊、漏诊及治疗原则错误等严重的后果。如:对有心功能不全的血压下降的病人 ,如果没有进行心、肺部的认真检查即进行大量补充血容量的治疗 ,其后果可能是加重心脏负担 ,而使病情加重;房颤病人不做甲状腺的相关体查就可能遗漏甲亢的诊断;发烧病人没有注意皮肤改变就可能使某些传染病诊断延误;胸痛病人没有进行腹部检查 ,肝、胆、胰、脾等器官的严重疾病就可能被忽视;而腹痛病人不进行全面的心肺检查 ,则可能将心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏诊 ,贻误抢救时机 ,从而给病人造成终身遗憾。
总之 ,体格检查是医生获得病人客观健康情况资料最直接、最快捷的途径。医生的医德修养、基础知识、基本技能、临床经验等综合素质决定了体格检查结果的准确性、真实性和完整性。一个完整、准确的体格检查结果 ,是医生诊断疾病、选择进一步检查方法和制定治疗原则等临床决策的重要依据。
2 实验诊断和辅助检查对临床决策的影响
2. 1 诸多因素影响着实验室和辅助检查结果实验室及辅助检查结果受多种因素影响。标本采集方法是否正确、设备仪器的准确性和档次、试剂质量和稳定性、操作人员是否规范、诊断人员的认知水平等 ,都将影响着检查结果的准确性。
如:许多血液检查结果往往受到进食或标本存放条件的影响;细菌培养必须在无菌环境下进行 ,否则会出现假阳性;病理的阳性率取决于取材部位 ,否则会出现假阴性;不同水平的放射科医生对同一个占位性病变可以做出不同的诊断等等。因而 ,对于一个检查结果要结合临床进行认真、客观的分析 ,这就需要医生有扎实的基本功。对于支持或验证临床诊断的检查结果可以作为疾病诊断依据之一 ,对于不符合临床诊断的检查结果 ,要认真查找原因 ,首先要除外非疾病原因引起的误差 ,再结合病人的客观情况做出合理解释 ,必要时应复查验证。
2. 2 合理选择实验室及辅助检查方法实验室和辅助检查是医生根据病史、体检提出的初步诊断选择的必要的检查 ,以确定、补充、修正诊断或排除诊断。医生在部署检查项目时 ,应注意检查的适应症、敏感性、特异性、准确性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素 ,应根据病人的实际情况(如:病情、神志情况、经济状况等)和检查方法的特点合理科学地选择实验室和(或)辅助检查。
第3篇：医学检验发展史简述范文
病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去，病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例，如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病 性形象生动的描述，给读者以深刻的感性认识，使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容，便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。
临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。
如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。
某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性。
病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。
病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解。
病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。
第4篇：医学检验发展史简述范文
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0250-01
编写大事记是档案工作中一项重要工作,而档案人员编写全面反映本单位工作的大事记有着得天独厚的条件。笔者认为,单位工作大事记作为永久性保存的档案,其一是编写内容必须可靠、准确、真实有据;其二是重点突出、文字简练;第三是必须本着对历史负责的态度,认真整理、归档。只有把握好这三条基本原则,编写出的大事记才能全面反映本单位工作情况的全貌,同时也会更好地为现实工作和历史研究提供重要参考依据。
1编好大事记的基本定位
1.1及时掌握单位的信息来源。编写大事记工作责任重大,即对历史负责又要对单位负责,因此掌握准确信息,及时做好材料收集是首要工作,必要时还应亲临现场,掌握第一手资料,以保证编写内容全面准确;其次编写纹理要清晰、用词恰当通俗,表达医疗救治情况时尽可能用专业术语。如:“4.28”胶济铁路重大事故后大部分青岛籍伤员返青来我院治疗,在掌握情况后,我们第一时间赶到急诊室了解事发原因、伤员人数、抢救情况及其安排,全程记录,然后根据医疗部门提供的材料进行撰写,在编写过程中,对大部分骨折伤员属什么性质的骨折也都进行了详细描述。衡量大事记质量的重要标准是如何抓住大事记的生命线,这就需要编写人员本着对历史高度负责的精神,细心、认真地编好每一项大事记。
1.2积极主动收集信息、不遗余力。根据医院的工作实际,笔者认为医院的大事记需要收集的内容大致有:(1)为贯彻执行党的路线、方针政策和国家法规法令而制定的各项重要决定、规定和因工作需要而向上级主管部门的请示、报告等文件及上级部门的批复等;(2)国家、省、市领导干部来院考察、检查工作情况和所作的重要指示和讲话等;(3)医院、科研等方面取得的重大发明、成果及课题情况等;(4)基础、设备方面的竣工、验收及使用情况等;(5)院内召开的重要会议、开展的重大活动及领导重要讲话等;(6)有关学术交流、医疗教学、专业培训等方面的大事;(7)医院机构设置、人事重大变动及改革举措等;(8)国际间的学术交流、考察及技术合作情况等;(9)医疗、护理等质量管理方面的重大事件;(10)获得的国家、省、市级的荣誉奖励情况等。对以上资料的收集,我们要特别注意收集原始或第一手材料,确保其权威性和可靠性。在收集材料过程中我们还经常可以看到对同一件事情会有不同的表述、不同的版本,有时还会出现时间、职务、地点方面的出入或医学术表达错误,这就需要我们首先抓住重点、要点,以及活动的动态过程,对紧密相关事项进行综合概括,对存在疑问或似是而非的表述,要认真分析研究和耐心考证、筛选。如:我们在编写四川大地震出川救治伤员过程中,按说一般可以以上级下发的文件通知为准,但是在救治过程中出现了不确定因素。比如:青岛市按比例分配给各医院的伤员名额与实际到达有误差,还有在给予出川病人治疗中,有的陪护家属在检查中也有骨折现象,所以我们在上报信息和编写大事记时就以临床收治病例为准,避免人为的疏漏和错误,这样编写出的大事记才能经得起后人的推敲和历史的检验。
1.3精心归纳、掌握编写要素。编写大事记通常要掌握诸如时间、地点、人物、内容等要素。在编写过程中时间、地点一定要准确无误地表述清楚;人物一定注明参加活动的主要领导的姓名、职务;内容要始终把握重点、删繁就简、突出事情本质、记载的逻辑关系,上下联系关系。如:国际残奥运主席克雷文先生来我院视察残奥医疗保障工作,首先我们必须注明陪同的省市领导及其他陪同人员,考察范围、考察内容、提出的要求及其它要素。采取严谨和慎重的态度编写,是对残奥运功会这一历史特定时期,我院参与医疗保障工作这段历史的负责。大事记的来源有不同的途径和不同的收集方式,关键是我们如何归纳,取精用弘。
1.4增强时代意识,主动围绕单位中心工作展开编写。2008年我们医院把握的主要工作有:2008年奥帆赛、残奥帆青岛赛医疗保障工作、“4.28”胶济铁路重大事故伤员救治、5.12四川地震出川病人的救治、医院管理年工作情况、医院的精神文明建设和文化建设等等,我们都会时刻关注每一项事情的动态发展,及时收集相关材料。抓住历史机遇,充分反映时代信息,为医院的历史发展记录下重要档案资料是我们档案工作人员的义务,更是一种责任。
2编写大事记应注意的几个方面
2.1重视大事记编写的要点,明确编写主题。对有些重大活动的重要动态过程,要进行紧密相关的综合概括,出现不一致条目时,或者时间不统一的要核准求证,决不能照搬照写。其次要通过综合研究分析材料,在需要进行组合的相关事项中出现多个不同点时,要选取经过缜密分析内容进行编写,从而使这项活动的基本过程、重要程度、工作成果都有一个完整的体现。
2.2关注内部信息网大事信息的采集工作。单位内部网络化成为信息的重要工作平台,一般情况下,大部分职能科室第一时间将信息网上,使医护人员第一时间掌握所需工作信息和工作提示。工作经验告诉我们对网上信息根据重要程度及时进行下载、筛选、证实并进行编写,充分利用网络获取多元化信息是我们获取信息的一个重要渠道。
2.3突出重点,长短有度。大事记的编写要突出活动的重点内容,文字一般最短二、三十字,最长的在200字以内为好。文字太少内容表达上不明白,文字过多表达内容易重复。总之该长则长,当短则短,既要说明相关内容,又简明扼要。要用高度概括的语言对内容较多,需要组合的条目进行表达,力求文字简练,这就需要我们有一定的语言功力。不能轻易的省略或缩写,更不能对关键词语进行简单的修改和删减,要准确理解语句所表达的意思,对编写的内容要把握好整体结构,才能编写出高质量的大事记。
2.4编写大事记工作要由专人负责记录或整理,平时要做到:勤于观察为基础,以档案为依据,并与当事人及时进行核对,以免错记漏记。
第5篇：医学检验发展史简述范文
关键词：医务科病历分析改进
正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正确性，提高医疗水平，保证患者的医疗安全，是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进，需要通过各项工作的改变来实现。
1明确病历书写的重要性
病历书写在日常工作中，具有非常重要的作用，影响着医学的发展和进步。首先，病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说，能够提供广泛的参考。其次，病案是医院与外界联系的桥梁，它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析，现下的医疗社会保险制度不断的健全，病案是否完整，能否阐述清楚事情，关系到患者的切身利益。综合而言，医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复，是各项医疗工作开展的基础。
2医疗病历书写的问题现状分析
2.1入院记录中存在的缺陷 主诉缺陷问题在目前的发展中，已经得到了很大的重视，并且引起了社会舆论的压力。用词不符合医学术语就是非常严重的问题之一，例如"全身没劲1月"；用诊断或者病名做主诉。如发现支气管肺癌6个月或糖尿病史3年，高血压病史10年。倘若患者的病情并不严重，主诉缺陷则会导致患者的用药差异，延缓康复时间，倘若患者的病情比较严重，主诉缺陷带来的问题就会相当严重。例如，患者在描述不清楚的时候，医生也没有详细询问时，很有可能在用药和治疗方式上出现差异，如果患者的身体较为虚弱，甚至有可能造成患者临床死亡，医患纠纷由此发生。
现病史缺陷患者前来医院诊治时，医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后，如：吐血10口，数量及颜色都没有确切描述，伴随症状及院外治疗情况未提及。
对既往史记录简单，对药敏史、输血史缺漏。另一方面，患者的药物过敏史也没有得到详细的填写，比较常见的药物有青霉素、头孢等等，这些药物发生过敏，甚至可以危及患者生命，必须进行询问。从以上的表述来看，当下的病历书写出现了很多问题，不仅仅是要在现有问题上进行解决，还需要从客观上建立病历工作制度，在主观、客观的双重努力下，解决更多的问题。
2.2医嘱涂改或缺项 在病历当中，医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜，由于当下的电子医嘱比较盛行，因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如，西地兰0.2静脉推注未写明单位[3]，扩大了剂量，还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位，这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中，不仅仅是要保证电子存档的正确性，还需要在日常记录当中，保证每一项的时效性，为患者提供更多的帮助。
2.3首次病程记录缺陷 首次病程记录最突出的缺陷为病例特点，将入院记录中现病史、体格检查整段拷贝入首次病程记录，未对病史、查体、辅助检查内容进行归纳提炼，未突出对诊断与鉴别诊断有意义的阴性症状和体征，如原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状"无面色苍白、大汗、心悸"是与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别，"无胸闷、气短等"是与有无心脏损害鉴别等；拟诊讨论中鉴别诊断未结合患者病情进行分析，缺乏针对性，诊疗计划笼统，缺乏具体内容，出现"入院后完善相关检查，择期手术"等格式化文字，且诊疗计划和鉴别诊断、医嘱脱节情况。要注意病例特点、拟诊讨论、诊疗计划之间的关系，病史中的重要阴性鉴别症状和体征要与被鉴别的疾病、诊疗计划前后呼应、紧密相关、环环相扣，不能互相脱节。
3提高医疗病历书写质量的措施
3.1实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度 对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师，一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度，一个月在医务部医疗质量科科长的指导下，对归档病历进行检查，重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病历书写中的错误，积极学习临床经验，了解医患沟通的基本方法，并且执行轮岗制度，为自己的后续发展提供保障。
3.2定期对临床科室病历进行抽查 相对于一般的医疗工作来说，病历书写具有很强的特殊性，要定期对临床科室运行病历进行抽查。首先，每个诊疗组每年抽查十份归档技术病历，平时每月有针对运行病历进行一些专项检查。另一方面也是鼓励广大的医护人员更好进行相关医疗工作。其次，在抽查过程中，必须坚持赏罚分明的原则，根据病历上的错误，对相关医护人员作出惩罚措施，引以为戒，进一步促进医院病历质量的提升。
3.3组织医护人员学习卫生法 医务科对医疗病历书写的改进具有持续性特点，很多工作都必须持续进行，否则某一段时间得到的工作成果，会在后续的工作中，白白流失。本研究认为，必须组织医护人员学习卫生法。①要保证医护人员学习的有效性。实践部分注重日常观察和临时测试，要让医护人员对卫生法的相关措施有一个全面了解。②组织医护人员持续学习。为患者的诊治，书写出更加详细的病历，提高患者的治愈概率。③在学习卫生法的过程中，必须注重全面性，不可单独调出某一个部分进行学习，否则会对病历书写以及医护工作造成很大的负面影响。
本文就医务科对医疗病历书写持续性检查分析和改进进行了讨论与分析，从当下的工作情况来看，病历书写的问题并没有得到彻底解决，这需要相关机构介入调查和解决，进一步维护患者的利益。随着医疗事业的发展与进步，病历将会成为解决医患关系的决定性因素，当发生医患纠纷时，可以通过病历来有效解决，实现平稳进步。
参考文献：
[1]罗洁，张秉坤，罗飞，周建平.为了保护我们自己而规范病历书写[J].中国冶金工业医学杂志，2011（01）.01-09.
第6篇：医学检验发展史简述范文
"生病起于过用"探析 范薇，杨剑
《黄帝内经》与《希氏文集》的粗略比较 于薇，Yu Wei
《内经》医学气象理论琐谈 许柏泉，Xu Boquan
《太平惠民和剂局方》成书考略 章健，李洪涛
中医神志学说的文献研究 李滨
论仲景的血室证治 黄海
《金匮要略》妇人病三篇的逻辑学方法探讨 邓高丕
徐灵胎外科学术思想探要 李古松
浅析《外科精要》的学术贡献 刘青林，吴积华，刘天骥
论中西医结合影像学的分类研究
对仲景运用桂枝汤加减浅析 蔡善政，郑侠
《医学衷中参西录》血证用药经验探要 段海涛，唐学游
张锡纯运用白芍心法浅析 崔连有
中国宫廷美容发展简史
试论白居易诗歌的医药学思想 张英强
健脾胃法在治疗植物状态中的运用 袁婉丽，胡节惠
中医药文献计算机检索培训多媒体教学实践 曾展鹏，张美，朱世哲
黄元御及其医学成就 蔡锡英，柳少逸
我国中药材农药残留污染现状与对策
南宋医家陈文中儿科特色 赵艳，郭君双
罗志瑜治疗脊髓型颈椎病经验 钟力炜，章家福
针药并用排痰治喘 阮伟蓉
我国近代中西医汇通史 周明忻，Zhou Minxin
《岭南中医》读后 靳士英
近百年中医妇科主要文献评述 刘兰林，黄安宁
加拿大哥伦比亚省中医药发展状况一瞥
益气通络验案三则 赵静
验案三则 蒋萍，周宁
太乙神针流传考 王雪苔，Wang Xuetai
中药郁金的现代研究概况
汪机学术思想及临床思维探析 顾植山，Gu Zhishan
原发性骨质疏松症病因病机探析
《金匮要略》黄芪七方浅析 李古松，Li Gusong
《武威汉代医简》的用字特点 李具双，Li Jushuang
元代儿科医家曾世荣的学术贡献 任现志
孔伯华芳香透窍学术特色浅识 周旭生
温阳法在肿瘤治疗中的应用与思考
《谦斋医学讲稿》学术思想探讨 杨雨田，郑雪君，杨悦娅
论金元时期学风的转变 薛益明，周晓红
杨志一《胃病研究》的学术思想初探 焦丽杰
王肯堂《证治准绳》对呼吸困难的论治 梁润英，宋建平，高华
明赵府居敬堂本《灵枢经》校刻特点 胡春雨，赵允南，张沁园
腰背经穴与脊神经关系的解剖观察 郭大畅，GUO Dachang
经筋论治脑卒中后痉挛状态 岳增辉，刘伍立
三版《中医各家学说·喉科学说》若干问题之商榷 黄兆强
活婴福幼八十载-儿科泰斗董廷瑶 王霞芳，Wang Xiafang
哈医药的现状与发展方向
董廷瑶儿科临证"九要"浅识 陈家树，Chen Jiashu
董廷瑶治疗过敏性紫癜的经验 倪菊秀，徐秋琼
董廷瑶治疗小儿肾病综合征经验 林洁
医案四则 夏近宜
推拿作用原理的现代研究
董廷瑶治疗小儿癫痫经验 王霞芳，林洁
董廷瑶验方二则 邓嘉成
董廷瑶治疗小儿急性肾炎的经验 董幼祺
八段锦简史 包来发，Bao Laifa
《伤寒论》子目考 钱超尘，Qian Chaocheng
俄藏敦煌钟乳散方释读考证 张如青，ZHANG Ruqing
全国各地出土的秦汉以前医药文化资源(续一) 马继兴
《格致余论》等文献对痛风的认识 张玉萍，Zhang Yuping
论王清任医学理论体系源于解剖学 刘玉玮，温武兵
心悸理论源流初探 汤晓龙
袁枚与《随园食单》 万少菊，Wan Shaoju
古代中医文献中对肝硬化的认识 张应文，张琴
中国古代修炼术述略 金芷君，Jing Zhijun
古代中医对眩晕病证的机理探析 方力行
中医学第二次创业
1949年以前岭南医家医案整理研究方法探讨 李禾，刘小斌，赖文，贺小英
《黄帝内经》痿证考 王丽慧
《诸病源候论》外感热病析 程磐基，张再良，刘俊
贫血的中医治疗
浅议中西医认识和治疗乳腺小叶增生
从马王堆医帛书到《灵枢·经脉》看经络学说的起源和发展 李海峰
九种抄本推拿古籍述要 程东旗，刘培生，程英
《素问·气厥论》中脏腑寒热相移次序解读 顾植山，Gu Zhishan
谈中医药文献的整理研究和学术的继承与发展 范晓艳
从气功源流考看社会性集体练功之弊端 王耀
试论气功偏差的临床诊断与辨证分型 肖斌，Xiao Bin
王翘楚治不寐学术思想初探 许良，Xu Liang
钱伯文医案(续完)
中医各家学说的研究与探讨 方东行，Fang Dongxing
全国各地出土的秦汉以前医药文化资源 马继兴，Ma Jixing
中医养生学文献整理研究 盛康毅，Sheng Kangyi
北宋校正医书局对《千金要方》改动评析 曾凤
《黄帝内经太素》与《黄帝泰素》的关系研究 徐春波
循证医学与中医药临床文献研究 李洁，Li Jie
现代中医论治失眠症的临床思路述评 吴九伟
"伏火"正诂 孙孝忠
《黄帝内经太素》论天人合一与人体内环境 费国斌
少腹逐瘀汤治疗输卵管阻塞不通不孕症
小儿麻疹的中医论治
从医籍中的"台"字看古今音变 范开珍，谭庆刚
《灵枢》"濇渗"当作"沍燥"考 范登脉
"太冲脉"初探 许慧红，Xu Huihong
《太平圣惠方》从肝论治骨关节疼痛的探讨 肖林榕
释"不" 叶光祖
浅谈中医整体思想优势
《齐民要术》中的药用植物学知识 张炯炯，Zhang Jiongjiong
促进古籍文献与临床医学的交融--编写《中医临床文献学》的几点思考 余瀛鳌，Yu Ying'ao
电子版中医古籍的文献学考察 沈澍农，Sheng Shunong
愈骨丹治疗椎间盘突出
《内经》行为医学观拾零
温潜法治不寐三家医案述评 招萼华
中医辨证治疗女性尿道综合征40例 袁顺兴
方宝华治疗白血病医案二则 朱美华
钱伯文医案(续一)
药粥疗法简史 包来发，Bao Laifa
流行楚地民间的一个中医学派简介
宋金元时期医案发展的成就和特点 陶御风
温阳法治疗消渴病的古今文献研究 徐学功，蔡永敏
黄卷青灯风雨兼程 张仁
祝《中医文献杂志》创刊二十周年 宋立人
发遑古义推陈致新 王庆其
《伤寒论》397法的真实内容与统计方法 钱超尘
郑梅涧手写本《灵药秘方》的初步研究 郑日新
对中医治法若干特性的认识 叶显纯
全国各地出土的秦汉以前医药文化资源(续四) 马继兴
王朝奉方论考略 杜勇
二陈汤及其类方的化裁与应用 李滨
《活幼口议》作者考 李国菁，潘远根
从“妄下雌黄”谈古书的“入潢”与“灭误” 杨金萍
医经中“脉搏”用法考 李具双
李东垣善用升散药探讨 张俐敏，陈文莉
孙思邈对麻风病的临床实践 安贺军
浅谈中医胎养中的静道观 陈丽霞，彬
《名医类案》涌吐法评述 陈淑霞
《医贯·咳嗽论》析 焦庆华
玉屏风散防治“非典”机理探讨 唐国顺
试论中医的实证问题
提高儿童单纯性血尿疗效的思路与方法 董飞侠
近10年针灸治疗抑郁症的研究进展
浅议抑郁症的中医归属 冯文林，梅晓云
《中医诊断学》表实证概念及称谓的商榷 崔连有
黄吉赓诊治痰饮咳嗽经验 朱砚萍，黄吉赓
杜顺福外用大黄的经验 林茵绿，杜顺福
中医药对不孕症相关受体影响的研究现状
清代虚劳专家吴澄与《不居集》 岳旭东
正视否定中医药学的思潮
新中国中医文献整理研究工作简要回顾 张灿玾
《西溪书屋夜话录》浅绎(续一) 彭景星，彭慕斌
第7篇：医学检验发展史简述范文
背景
咳嗽是临床上常见的病症,特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20%～30%,但临床误诊、误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。为此,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(以下简称“2005版指南”)。学会通过专业杂志、报刊、会议、网络等多种途径对指南进行推广宣传,并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。
通过对指南的学习和应用,临床医师对咳嗽的病因分布与诊断的认识有很大提高。国内一些单位还相继对慢性咳嗽进行了研究,开展了诱导痰细胞学检查。有关慢性咳嗽研究的论著逐年增加。
在2005版指南的推广与应用过程中,一些同行亦提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南,及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病,还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关,本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与,以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》(以下简称“2009版指南”)的专业性与权威性。修订后的指南基本保留原指南的结构与内容,只在局部作了调整与改动。以下简要介绍7个方面的内容。
整体框架
2005版指南分7个部分另加1个附件。2009版指南基本保留了原有的内容与结构,另外增加了“经验治疗”与“祛痰药物”2个部分,并将“亚急性咳嗽”作为一个部分单列,2009版指南总计有9个部分(表1)。
2009版指南在急性咳嗽部分除了普通感冒外,还增加了急性气管-支气管炎的内容。慢性咳嗽部分常见病因仍为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)等4大病因。
2005版指南中其他慢性咳嗽病因包括:慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)性咳嗽、心理性咳嗽。
2009版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状,但因早期普通X线检查可能显示“未见异常”,漏诊、误诊时有发生。因此,在详细询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。
2005版指南附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及24小时pH值监测等。咳嗽作为临床上最常见的症状,目前对其严重程度的评判缺乏具体标准。因此,2009版指南附件在原有内容的基础上增加了咳嗽程度与疗效的评估方法,供临床参考使用。
诊断术语
2009版指南对4种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改(表2)。
鼻后滴流综合征(PNDS)PNDS最早由美国学者提出,指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,导致以咳嗽为主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲学者不用PNDS这一诊断术语,而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。另外,目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致。基于上述原因,2006年,美国胸科医师学会(ACCP)咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时,建议用“上气道咳嗽综合征”(UACS)替代PNDS。2009版指南采用了这一新的诊断术语,并且对UACS的定义进行延伸和扩展。在美国第2版咳嗽指南中,UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上,除了鼻炎、鼻窦炎外,慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病,甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。因此,2009版指南定义的UACS同时包括了上述疾病。尽管引入了UACS诊断术语,但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语,一方面是考虑指南的连续性,另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者,PNDS的诊断名词比较形象易懂。
支气管内膜结核在国内,以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见,2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。当时采用“支气管内膜结核”是因为临床医师对该名称“耳熟能详”。但实际上,支气管并无“内膜”这一解剖结构。因此,2009版指南摒弃了这个不规范的术语,用“气管-支气管结核”取而代之。
咳嗽变异型哮喘鉴于目前国内文献对“cough variant asthma”的译法尚未统一,采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”者均有,2009版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘”。
急性咳嗽的诊断与治疗
2005版指南的急性咳嗽部分主要阐述了普通感冒的诊断与治疗。因为急性气管-支气管炎亦是急性咳嗽的一个常见病因,因此2009版指南增加了这一内容。
急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。起病初期常有上呼吸道感染症状,随后咳嗽日渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。
急性气管-支气管炎常呈自限性,咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增粗。听诊可闻及双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性音。诊断主要依据临床表现,要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞计数增加,可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。
在2009版指南修订过程中,有专家建议增加亚急性支气管炎的内容。理论上讲,既然有急性气管-支气管炎和慢性支气管炎,就应该存在介于两者之间的亚急性支气管炎,临床上亦可见到这类病人。但目前国内外对亚急性支气管炎的定义、诊断与治疗均无明确的内容,因此最后未将亚急性支气管炎写入指南。
经验治疗
目前我国一些基层医院设备和技术条件不足,有些患者因经济条件有限或其他原因不能进行相关检查,对这些患者可先进行经验性治疗。
为了提高经验治疗的成功率,指南提出了6条原则。
针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示,慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)/鼻后滴流综合征(PNDS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等。
根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽,则可先按CVA进行治疗;咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑GERC的治疗;如感冒后继发咳嗽迁延不愈,则可按感染后咳嗽进行处理。有鼻咽部疾病史者,咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者,可先按UACS/PNDS进行治疗。
推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗,如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定疗效。怀疑CVA及EB者,可先口服3～5天糖皮质激素治疗,症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合β2受体激动剂治疗。
咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关,经验治疗时应避免滥用抗生素。
UACS/PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周,GERC至少治疗2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者,继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。
经验治疗一定要以病因诊断为导向,在了解当地慢性咳嗽病因分布的基础上进行。经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查以明确病因。
祛痰药物
临床上祛痰药物种类繁多,这些药物很多缺乏循证医学证据,但考虑到临床应用普遍,一些药物也确实有一定效果,因此2009版指南对比较常用的祛痰药物进行了介绍,这此药物主要包括:愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用,改善黏液的生物流变学,从而促进黏液清除。
诊断程序
2009年指南的慢性咳嗽病因诊断程序结构基本与2005版相同,只在局部做了一点改动(图1)。因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎为慢性咳嗽的常见病因,2005版指南将通气功能+气道高反应性与诱导痰细胞学检查并列为一线检查。考虑到一些医院尚未开展诱导痰检查,2009版指南提供了另一诊断途径,就是让患者先接受通气功能+气道高反应性检查,如气道高反应性阴性,再进行诱导痰检查。2009版指南的另一个变化是在诊断程序中亦将诊断性治疗(经验治疗)作为一种选择。
另外,根据国内诱导痰细胞分类的正常值,嗜酸粒细胞性支气管炎的诱导痰细胞学检查诊断标准由原来的嗜酸粒细胞占3%,改为2.5%。
咳嗽症状评估
咳嗽的评价包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析。目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系,提供了简便而且相对量化的指标,对咳嗽的病情评估及疗效观察有一定帮助。
咳嗽积分(cough score):咳嗽症状积分表(表3)分为日间积分和夜间积分两部分,每部分均按照不同的轻重程度划分为0～3分4个等级。该评分体系反映了咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的状况。不论成人或儿童,日间积分与客观记录的咳嗽次数显著相关,但夜间积分与咳嗽监测指标的相关性欠佳。
视觉模拟评分(VAS)采用线性计分法,即作一刻度为0、1、2……10 cm的直线,0刻度表示无咳嗽,10刻度表示患者咳嗽最严重的程度(也可采用从0～100 mm标记的刻度直线)。数值越大,表示咳嗽程度越重,由患者自己对咳嗽程度进行评分。
近年来国内在慢性咳嗽诊治方面取得了较大进步,但仍有很多问题需要解决。首先是指南尚须进一步推广普及。很多社区医院或基层医院的医师对慢性咳嗽的病因分布普遍缺乏认识,仍停留在“慢性咳嗽-慢性支气管炎或咽喉炎-抗生素加镇咳药”的习惯性思维中。
慢性咳嗽误诊误治的另一个重要原因是未开展慢性咳嗽的相关检查,特别是诱导痰细胞学检查。此项检查并不需要贵重仪器与复杂的技术,但在慢性咳嗽病因诊断中起到重要作用,希望借助指南推广,将来有更多的单位开展这项检查。
第8篇：医学检验发展史简述范文
关键词 病历书写 问题 对策
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，其具有原始性、真实性，有很强的法律效应。随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，现将我院住院病历书写中存在的问题、原因及采取相应的整改对策阐述如下，与同仁共同探讨。
病历书写中存在的问题
（1）病历首页：①填写不完整，漏填项多。如身份证、联系人、医院感染、出院情况、过敏药物等。②诊断不填写疾病全称。如“上呼吸道感染”写成“上感”。③询问病史不仔细，或根本忽略，如姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生纠纷。再如过敏药物一栏随意填成“无”，而在护理记录中有青霉素过敏史，由此造成病历中医护记录不一致，而影响其真实性。
（2）住院日志：①陈述者签名与陈述者不相符合，且签名无具体时间；有的甚至病人已出院，病历归档时陈述者仍未签名。②询问病史不够详细，而记录不全面，如现病史、既往史等。③实习进修医生书写的住院日志，无人审阅，无人签名。
（3）日常病程记录：①出现错别字、漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些关键词语，如“左、右”、“有、无”；或数字性文字，如检查的数据等，导致原始资料失真。③记录不及时，内容简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。④记录不规范，文字随意缩减，如“神清”、“继观”等。⑤诊断依据不足，诊疗计划不具体，鉴别诊断简单。开出的检查单、治疗单等没有及时记录，对已做的检查结果，尤其是阳性结果，记录中未进行分析及提出见解。⑥上级医师查房记录签名不及时，或越权代替他人签名。⑦对于患者拒绝做的检查及治疗，未做到在病历中记录，并让患者签字为证，且取消该医嘱时也没有在病程记录中说明原因。
（4）特检报告单、化验单、病检单等未及时归入病历中甚至丢失，或被病人自己拿走，使病历失去了完整性、准确性。
（5）手术同意书填写不完整。如家属姓名、关系、工作单位等；在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。
（6）病历记载上缺乏严谨的时间观念，这实际上隐藏了证据缺陷。如上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期；临时医嘱取消时，也只有签名而无时间或时间未具体到分钟。
原因分析
①个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。②有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。③有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。④有的医师对实习进修医生，检查指导少，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。⑤病历质量控制方面允许改错的做法迁就了问题病历，使部分医师认为写错了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重写1遍。⑥医院只重视终末质量检查，而忽视了环节和过程的质量检查，而科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。
对 策
①组织医务人员认真学习各种有关法律、法规、条例，学习《医疗机构病历书写规范》。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，强化病历质量意识[1]。②要求医护人员严格按照《医疗机构病历书写规范》书写病历。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整，字迹清楚，严禁涂改、刮擦等[2]。③重视病历中病人知情权的体现，各种谈话记录及同意书需认真详细记录，严格签字手续。对于患者同意或者拒绝做的检查及治疗，要告知其后果，并在病历中签字为证。④建立科室病历质量管理小组，由科主任、护士长、2～3名责任心强的高年资医师及护师组成，制定科室病历质量管理措施及奖惩制度。每份病历在出科室前，由护士长、主管医师、主治医师、科主任逐级检查层层把关，发现问题及不足及时修改，争取在病历到达病历室之前都成为合格病历。⑤病历质控人员配合各科室严格把好病历质量关。对归档病历的检查做到发现问题及时通知相关人员，限期改正。对于较大的或者带有普通性的问题及时反馈到科室，引起科室的重视，并采取相应措施加以纠正与改进。每月对各科室归档病历质量的检查情况进行统计、讲评并通报。⑥医院组织的医疗质量检查组，每季度定期对各科室医疗核心制度的执行情况及在架病历书写质量进行检查、考核并通报。并将每月、每季度的环节质量检查的考核分数纳入科室综合目标考核，并与科室奖惩挂钩，促进科室高度重视，使病历质量控制由事后检查向事前预防的方向转化[3]。
参考文献
1 王湛涛,张强,减少问题病历，防范医疗纠纷.现代医院,2007,7（5）：136.
第9篇：医学检验发展史简述范文
论文关键词：病历书写,实习生
1、实习医生病历书写中存在的主要问题
1.1 实习生常常因为询问病史和查体不仔细，致使病历不能客观地反映患者病情；有时因为不能很好地把握疾病特点而造成临床症状、体征描述的不准确；
1.2 在初学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历缺乏完整性；
1.3 病历书写不及时，入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、日常病程记录、阶段小结、手术记录等不能按规定的时限完成；
1.4 主诉描述存在缺陷，例如以诊断术语代替病人主诉或主诉与现病史不符等现象，以及第一诊断要与主诉不相符合。
1.5 现病史书写过于简单，缺乏系统性及逻辑性，没有围绕主诉写深、写透，使病案中很多阳性症状或具有鉴别意义的阴性症状出现遗漏[2]；
1.6 诊断依据不足，鉴别诊断简单；
1.7 态度欠严谨。不少实习生认为写病历无关紧要，有的漫不经心，字迹潦草，错漏迭出，频频涂改；有的照抄电子模板病历，缺乏实事求是的严谨态度。
2、解决方案
2.1 实习生在写每一份病历之前应该充分认识到病历书写的真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征；病历的完整性，体现在病历项目的完整，以及各项资料的完整等方面。因此，在书写病历之前，采集详细可靠的病史以及进行系统准确的体格检查是基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣。
2.2 实习生必须按时按质完成病历的书写，如住院病人的病历资料书写必须在入院后的24 h内完成，首次病程记录在8 h内完成，主治医生查房记录在48 h内完成，手术记录在24 h内完成，抢救记录在6 h内补记，出院记录在24h内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求[3]。关于这一点，实习医生应该养成一个好的习惯，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。
2.3 主诉应包含症状、时间、部位三要素，满足三点要求：① 能导致第一诊断；② 完整而精炼，不超过20个字；③避免应用诊断名称。
2.4 实习生应该明确现病史应记录的内容。现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。简单的说，现病史是对主诉的扩展和补充，实习生主要从“诱因、起病方式、累及部位、病情演变过程和重要的阳性、阴性症状”等五个方面去进行现病史的书写[4]。写现病史时，最好按照时间顺序来描述疾病发生、发展及诊治经过，这样，先写什么、后写什么就很清楚了，而且写出来的现病史显得层次清楚。
2.5 病历书写时要充分体现鉴别诊断，只有合理的鉴别诊断，才能更好地支持所做出的初步诊断。鉴别诊断应包括横的鉴别和纵的鉴别[5]。横的鉴别是指某疾病与某些与此疾病有相同临床症状、体征或影像学表现的疾病之间进行鉴别，鉴别时要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需做何种检查。纵的鉴别是指某疾病的分型、分期、分级及有无并发症的鉴别。
2.6 实习生应该深刻认识到书写病历的价值及意义，努力做到文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。
3、病历的临床价值及意义
关于病历的临床价值及意义，相当一部分实习生甚至是一些低年资的住院医生并没有真正认识到，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。
病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述：
3.1 对社会来讲，病历具有法律意义，具有很强的稽查凭证属性，是发生医疗纠纷后在论定是非、判明责任，以及医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的依据[6]。
3.2 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了病人病情的发生、发展、转归过程，这有利于对病人的病情观察和治疗的连续性。
3.3 对于实习生来说，病历书写是提高医学生业务素质的重要途径与平台,是展示工作能力和工作状态的过程,只有在主观上深刻领会病历的重要作用和意义,把自己所写的每一份病历当成一个作品来看待,才能激发实习同学主动写好病历的兴趣和热情,才能使学习病历书写的效率达到最佳的状态,否则就会不知不觉地错过实习阶段许多宝贵的学习机会[7]。
3.4 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。病历还是教学、科研必不可少的原始资料，对提高教学、科研水平有着重要的意义。
由此看来，病历无论是对社会、对患者还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习生，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。
4、病历质量自查法
病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，实习生往往心中没数，常常忐忑不安地等待着教员的评判，其实，一份病历质量的高低，实习生可以自己进行初步判断，其方法是重点检查以下的内容：
4.1 检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目；
4.2 检查每一项目内的具体内容是否充实。如现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容，等等；
4.3 检查诊断依据是否充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断；
4.4 检查鉴别诊断是否充分。鉴别诊断一定要合情合理、重点突出，要抓住相互鉴别疾病的症状、体征、相关检验等之间的联系与区别。
总之，写好病历是一名实习生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有通过反复不断的练习，不断的总结才能逐步把病历写好。因此，实习生应该下一番苦功，把病历写好。
参考文献
[1] 刘春玲，邓应梅，肖蓓.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养[J].中国病案，2008，9（8）：14-15.
[2] 龙福德.病历书写中存在的主要问题[J].中国病案，2007，8（12）：18-19.
[3] 黎承平，张海蓉，马蕾，等.临床实习生应重视和提高病历书写的质量[J].昆明医学院学报，2008，29（3B）：101-103.
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