临床医学生PBL教学叙事医学设计
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【摘要】21世纪以来，为推动临床实践与理论知识的有机结合，作为人文教育以及医学交叉科学的叙事医学应运而生。本文将叙事医学与PBL结合，通过案例的设计实现医学人文和医学知识的整合，以期推动医学人文学的构建以及培养医学生的岗位胜任力。为探讨其应用效果进行了问卷调查，通过分析评估结果，认为在pbl案例中融入叙事医学结合有利于医学生的综合素质培养。
【关键词】叙事医学;PBL案例;问题导向式学习
一、叙事医学和PBL的来源与概念
“叙事医学”一词由美国医生Charon提出［1］。它是指具有叙事能力的实践医学，是同时拥有人文精神和高效率工作的医学模式，即认知患者的疾病故事、吸收患者的情绪、理解患者的处境，并为之动容。此种叙事能力可以使得医生在与患者沟通交流并为其开展医疗诊治的过程中，提高自己的共情能力、专业能力、可信赖度和自省能力。叙事医学与过往提出的经验医学、循证医学最显著的区别在于前者在科学的框架上，平添人文的光彩，通过人文弥合医生与患者、共事者、社会，甚至是自身之间的畛域，叙事医学为有温度的、平等的和有效的医疗实践开辟了新路径［2］。PBL(Problem－BasedLearning)由Barrow教授于1969年提出［3］。与传统教学方法相比，PBL强调学生的主动性学习，教师将知识点融合在综合性较强的案例情景中，步步深入。学生在察觉问题、处理问题中发挥主观能动性，通过分析案例学习知识、培养逻辑思维能力、增强学习积极性。
叙事医学提出的目的在于让医务人员学会倾听患者的声音，并产生共情和共鸣，从而更好地在医疗实践中治愈、陪伴和安慰患者;在现代医学模式的构建上，叙事医学的出现拔高了纯粹基于证据的循证医学。叙事医学的实践具体而言，是培养文学和临床相结合的思维方式，注重加强训练自我意识和专注度，通过“阅读的自我”得到含义，再借助带有叙事意义的倾听从而探索患者多方位的关系，实现医患间的视域融合和更高的、动态层次的认同［4］。在以往的循证医学的大潮下，PBL案例的编撰多注重于临床诊断与数据的支撑［5］，对医学人文思想未给予足够的重视，这恰恰是当今医疗实践重技术轻人文的真实写照。临床思维中仅仅有实证是不够的，只用技术主义和实证主义去定义医学就会出现“小鞋大脚”的局促［6］。PBL不只是Problem－BasedLearning的缩略拼写，它也拥有着丰富的内涵，有众多学者更愿意将其解释为population(群体、社区)，behavior(行为、伦理)，life(生命、科学)。通过群体间的行为，研究伦理与科学，进而感知生命，这是PBL教学的终极目标。叙事医学与PBL的结合是实现了其与循证医学的互补，是欲改变当下只有疾病，没有患者;只有公共指征，没有个体差异;只有病症，没有关爱;只有救治，没有救渡的临床路径［6］。简而言之，叙事医学与PBL教学的最终落脚点都是更好地服务于临床。在PBL案例中融入叙事医学可以有效的丰富案例的内容与内涵，使得案例散发出人文的“温度”，从而激发学生的学习兴致，协助其建立具有反省意识、同理心、同情心、荣辱心的职业人格。
三、叙事医学在PBL教学中的设计与应用
一般来说，正式的叙事医学课程的开展应该包括:(1)介绍叙事学的方法学基础;(2)疾病叙事案例分析;(3)叙事医学相关治疗方法;(4)所涉及伦理的基础理论;(5)临床叙事医学实践［7］。将叙事医学与PBL结合虽不能按照完整的课程体系开展教学，但必须取其精华，冲破叙事医学与PBL之间的壁垒。叙事医学与PBL的壁垒本质上是叙事医学和循证医学的不可通约性，具体表现在主观与客观、内在体验与外在观察、个例与普遍等方面［8］。所谓不可通约性即二者没有共同的量度，无法进行直接比较，因而二者不可相互替代。解决二者不可通约性的重点和难点就在于案例的书写。为增加案例的逻辑性，编撰者通常会将PBL案例分为1～3幕，多以患者主诉开始，随后展开病史、检查、治疗与转归。与循证医学将临床检查视为重点不同的是，叙事医学强调学会倾听患者，在观察和记录临床体征的前提下，聆听患者的叙述并尝试体验患者的感受，这要求PBL案例的编撰者们在主诉、病史、治疗与转归的情节中倾入温度与情感，即增强案例的故事性和情节性，给予患者心理活动更多笔触，使学生产生共情。即使所患疾病相同、症状相同，患者们的心理历程也会大相径庭，在以往循证医学支撑下的PBL案例将重心放在了普遍的临床症状与体征上，虽客观真实，却忽略了个例患者在疾病中所体现出的主观诉求。在病程长或慢性病的PBL教学案例中，患者的心境变化绝不是一挥而就的，例如高血压导致的心衰案例中，患者对轻度高血压不重视不控制进而在十年后发展成心衰，最终后悔莫及。从一开始的不在乎到最后的悔不当初，这十年间患者的心态发生了巨大的转变，而通过倾听这一段故事医生不仅能了解疾病的诱因，更能掌握疾病的进展过程，从而达到更好的诊疗效果。因此，此类疾病对于叙事医学和PBL教学的开展，都是很好的素材。对于医学生而言，患者的主诉比教科书更有利于他们了解和熟悉疾病，也能充分展现疾病的个体差异性。除主诉外，PBL案例的疾病转归部分也是融合叙事医学的良好切入点。在骨质疏松、肿瘤等无法治愈性疾病的案例中，患者的情绪会产生较大波动，此时医务人员的人文关怀远比治疗更能减轻患者病痛，不能将患者仅仅看作是疾病的载体，因为患者有其自身的生理、心理以及和社会的个体化背景，相对于从临床指征上了解和治愈疾病而言，患者背后的故事更透彻更完整。具体设计:(1)绪论。介绍叙事医学的大致背景及方法论;(2)案例主体。具有情节性的患者主诉、检查、治疗过程及转归;(3)案例后问题。在总结回顾知识点的同时，问题的设置也应该引发学生对人文医学及医学伦理的思考;(4)课后训练。针对特定的主题进行平行病例书写的训练。完成案例的编撰与审核后，在上课前一周将案例与有关资料发放给学生，由学生当堂分组讨论。案例结束后，学生以PPT的形式进行汇报，要求围绕叙事医学实践的临床范例展开。课上教师要负责引导学生进行深入的思考并当即展开讨论，把握学生对问题的切入点以及争论的焦点。对于学生课后训练中书写的平行病例，教师审阅后要进行讲评，对其优点给予肯定，同时也要提出改进意见和要求。定期召开师生座谈会，听取同学意见，完善案例内容和教学安排，保障所开展教学活动的质量。
四、叙事医学在PBL教学法中的应用效果评价
笔者所在的院校已开展了较长时间的PBL教学，课程中所用的PBL案例为多学科交叉，涉及病原生物学、生理学、病理学等基础医学内容，也包括了以内外科为代表的临床医学内容，再穿插医学伦理学等医学人文。为了更好的把控PBL教学的质量以及观察将叙事医学融入PBL教学后取得的效果，采用问卷调查的形式开展应用效果评价。2019年12月共有82名临床医学本科生参与调查，调查内容为叙事医学在PBL教学中的满意程度。结果见表1。结语自2001年叙事医学提出以来，国内外的专家学者们一直努力将其与临床医学实践和临床医学教育相结合。叙事医学以其独特的视角与PBL教学模式整合后，能有效提高学生的岗位胜任力，而以岗位胜任力为最终导向的课程配置的教学模式正是第三代医学教育改革的主要内容［9］。充分发挥叙事医学和PBL教学二者的优势也是提高临床实践与临床教育质量的必要基础。从调查结果来看，学生对叙事医学在PBL教学中的应用总体评价良好，二者的整合有助于更好地贯彻医学的人文教育，让治愈更有温度，也有利于激发医学生的同理心、提高医学人文意识并引发学生自省，形成“知(认知)－言(言语)－行(行为)”的统一，培养与患者及家属“面(面对面交流)－情(情感互通)－达(表达清晰)”的能力，为塑造专业能力强、人文情怀深和综合素质高的医务人员打下夯实基础。
作者：王雨航 杨慧娟 褚亮 袁圆 倪文静 郑冬雪 李坤龙 杨小迪 单位：蚌埠医学院病原生物学教研室
