儿科临床教学SOAP临床思维模式应用

儿科患者信息常来自间接询问和观察，需要更多信息处理技巧。临床见习是医学本科生初次接触临床。很多医学生在收集整理患者信息时思路不够清晰；汇报病史重点不突出，要点不全面[1]。SOAP是一种广泛应用于各项医疗活动的思维模式。SOAP即Sub-jective（主观信息）、Objective（客观信息）、Assessment（评估）、Plan（诊疗计划）[2]。本研究将SOAP临床思维模式应用于本科生儿科临床见习，探讨其在儿科病史汇报中的适用性。

一、资料与方法

1.一般资料：

以2019年秋进入儿科临床见习的临床医学本科生69名为研究对象。其中，女生34人，男生35人，分为8个见习小组，每组8—9人。以1名固定专职儿科带习教师为培训教师，由2名固定儿科副高以上职称教师组成评价组。

2.研究方法：

由固定同一带习教师对上述学生进行SOAP临床思维模式培训，并将其应用于病史汇报。培训前后由同一评价组进行病史汇报评分。

3.评价方法：

病史汇报内容包括如下4个方面20个要点：Subjective（S）：主要阳性及阴性症状，病情演变，诊治经过及结果，相关病史，生活方式、心理及社会因素。Objective（O）：生命体征及心肺腹查体，受累系统查体，检验报告，影像学检查，心理测验等。Assessment（A）：诊断与鉴别诊断，危险因素与健康问题，依从性，治疗过程评价，家庭资源。Plan（P）：进一步诊查计划，药物治疗，非药物治疗，患者教育，随访。每条要点按照缺项、遗漏重要内容、未遗漏重要内容、分析的准确性条理性欠佳、分析准确条理清晰5个方面评分，共计100分。根据得分评定等级（优：90—100分；良80—90分；中70—80分；差70分以下）。

4.统计学方法：

采用SPSS22.0统计分析。SOAP病史汇报成绩以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；评分等级优良率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.SOAP病史汇报成绩。记录69名儿科见习本科生培训前与培训后病史汇报成绩。SOAP临床思维模式培训前平均成绩为（73.42±1.2）分，培训后平均成绩为（85.68±0.9）分。培训前后成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（如下表）。2.SOAP病史汇报优良率。SOAP临床思维培训前病史汇报成绩等级，优6人，良13人，中27人，差23人，优良率为27.5%；培训后，优26人，良25人，中14人，差4人，优良率为73.9%。培训前后病史汇报成绩优良率，差异有统计学意义（χ2=29.69，P＜0.01）。

三、讨论

临床工作多个环节涉及病史汇报，如交班查房、请会诊、病例讨论等。不同汇报目的其汇报内容有所侧重。在儿科诊疗过程中，病史汇报亦是重要环节。病史汇报完整性（completeness）、准确性（accuracy）、恰当性（appropriateness）[3]直接影响汇报及诊疗质量。因此，需加强医学生病史汇报能力训练。SOAP是一种广泛应用于诊疗活动的临床思维模式，其内容包括收集主观信息、客观信息，在此基础上作出诊断和评估，制订诊疗计划[4]。SOAP模式不仅可用于病史汇报，还可用于个人汇报、工作总结、向上级医师反映问题等方面[1]。因此，训练医学生采用SOAP思维模式进行病史汇报具有重要意义。本研究将SOAP临床思维模式引入医学生临床见习病史汇报训练，通过培训前后对病史汇报质量的评估，发现SOAP模式可显著提高学生的病史汇报能力。以往的临床见习通常是将患者病例资料提供给学生，学生主要根据所提供资料作出诊断、鉴别诊断，提出治疗方案。将SOAP引入医学生临床见习，为医学生提供更规范的临床思维模式，可避免盲目下诊断、先入为主、先诊断后寻找依据等弊端，有助于规避因思维定式造成诊治失误。SOAP模式要求学生按照主观、客观、评估、计划四个程序逐条整理相关资料并作出评估。该程序可使学生养成循序渐进的思维方式。此外，SOAP思维模式还加大了学生的思维广度和深度。学生对患者健康问题的思考不再局限于对疾病的诊断和治疗等生物因素，还包括心理、家庭、社会等不同层面的思考。综上所述，将SOAP模式纳入儿科医学本科生见习的病史汇报训练中，能够有效提高学生的病史汇报能力，提升学生的临床思维深度、广度和规范性。

参考文献：

[1]谭兴琴,宿玉玺.SOAP式问题描述在儿科临床实习教学中的应用[J].中国继续医学教育,2018,11(17):16-19.

[2]邢洁,黄淑萍,张洁.SOAP临床思维模式在药学服务中的应用[J].天津药学,2017,29(4):43-44.

作者：王佳玲 朱易萍 高举 蒋鸣燕 单位：四川大学