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[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.40.214
在法医病理学中对颅脑损伤进行检查较为常见,是法医学中重要的损伤类型之一。相关研究报道显示,颅脑损伤是临床上机械性损伤死亡的重要原因,其中在暴力性死亡中占首位。[1]在研究中发现,部分颅脑损伤患者合并继发性损伤以及并发症时,能够客观性对原发性、继发性以及并发症等与死亡原因之间的关系进行评价对判定结果具有重要的意义,因此,了解颅脑损伤的病理特点和发病机制等对临床的诊断至关重要。[2]本次研究通过对60例颅脑损伤的死亡患者进行研究,现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月至2015年1月期间的60例颅脑损伤死亡的案例进行病理学分析,其中男性36例,女性14例,年龄在3~57岁,平均年龄在40.6±2.8岁,所有的死亡案例均采取系统的法医尸体解剖检验,且所有死亡者的临床资料以及详细的损伤检查均有完整的保存。
(1)入选标准。所有患者均有确切的外伤史,符合颅脑损伤(或者其并发症),死亡时间和法医病理学检验的时间在3天之内。
(2)排除标准。排除病理性出血、颅内脑瘤、其他原因致死的案例。
1.2 研究方法
结合患者死亡前的临床病情资料、各种组织学检查资料以及对患者死亡后尸体的解剖资料等进行分析,主要观察死者的致死方式、死亡原因等相关指标,同时对死者的脑组织进行常规的固定,并制作1厘米厚度的冠状切面进行观察,整体的分析原发性颅脑损伤、继发性颅脑损伤以及并发症与死亡原因之间的关系。
1.3 统计学处理
应用Excel表格对本次研究的数据进行统计记录,分析结果,为今后的临床鉴定提供必要的依据。
2 结 果
2.1 直接死亡的原因
在本次研究中原发性颅脑损伤的有25例,占总比例的41.6%,继发性脑干损伤的有28例,占总比例的46.7%,并发症的有7例,占总比例的11.7%,具体见下表。
表1 直接死亡原因结果(n,%)
2.3 生存时间与直接死亡之间的关系
在伤后12h内死亡案例的病因多为原发性颅脑损伤,在12h-7d内死亡案例的病因多为继发性脑干损伤,在超过7d后死亡案例的病因多为并发症。
3 讨论
3.1 颅脑损伤的机制
颅脑损伤是由于头部受到直接暴力或者身体其他部位受到暴力间接地传递到头部导致的脑组织损伤。相关研究报道显示,脑部在外力作用时会导致颅骨发生不同程度的变形,脑组织因为惯性与颅骨内面碰撞,从而引起颅骨内血管破裂,形成血肿。[3-4]
3.2 颅脑损伤死亡机制
颅脑内有许多中枢神经,尤其是呼吸和循环中枢最容易受到外界的影响,因此,当颅脑受到损伤后可在短时间内死亡。颅脑损伤死亡的机制包括以下三点:
①蛛网膜下腔出血。②脑挫伤严重或者脑干损伤,其中脑干损伤包括原发性脑干损伤和继发性脑干损伤,原发性脑干损伤死亡较快,而继发性脑干损伤是因为颅内的高压压迫脑干缺血、缺氧,继发脑干出血,死亡较晚。③脑水肿继发脑疝压迫或者威胁中脑和延脑,对生命中枢造成损伤,从而导致死亡。[5]
3.3 颅脑损伤、死亡与疾病的关系
在进行与疾病有关的颅脑损伤死亡的法医鉴定时,需要注意的有:①对死亡者的临床资料、生前的健康情况、住院史以及相应的临床检查等进行综合性分析,明确死者在生前是否患有疾病。②确定损伤外力的大小以及病变的严重程度,严重的颅脑损伤脑组织破坏明显,但是对于轻微的外力导致的颅脑损伤病变不明显,在死亡后极容易引起法律纠纷。相关研究报道显示,对外伤的判断、伤者身体情况以及伤后的时间对法医判定均存在影响。③对尸体进行详细的解剖,观察是否病变和损伤,对血管破裂口和异常的血管进行详细的记录。④注意病变的常发位置,确定病变性质,进行鉴定。[6-7]
3.4 研究结果
本次研究结果表明,原发性颅脑损伤的有25例(41.6%),继发性脑干损伤的有28例(46.7%),并发症的有7例(11.7%);交通事故死亡的有20例(33.3%),高空坠落的18例(30%),跌伤的有16例(26.7%),其他的有6例(10%);原发性颅脑损伤在伤后12h内死亡,继发性脑干损伤在12h-7d内死亡,并发症在超过7d后死亡。综合性分析认为病理类型与颅脑损伤死亡有密切的关系,对颅脑进行全面的病理学检查和综合性分析对病理的鉴定诊断具有重要的意义。
参考文献:
[1]许光亚,李冬日,龚道银,等.颅脑损伤死亡法医病理学分析127例[J].中国法医学杂志,2010,25(5):357-359.
[2]周哲.颅脑损伤60例法医病理学分析与研究[J].科学导报,2015(4):319-319.
[3]司昊天,李武雄,金保哲,等.丙戌酸对颅脑损伤大鼠神经功能恢复的影响[J].中华实验外科杂志,2014,31(10):2194-2196.
[4]袁淮涛,管健,张文,等.珠三角地区基层医院1898例颅脑损伤患者的流行病学调查研究[J].中国中西医结合急救杂志,2014,(4):303-306.
[5]郑克彬,刘艳峰,刘海鹏,等.基质金属蛋白酶家族在颅脑损伤患者中表达水平的变化[J].中华实验外科杂志,2015,32(1):178-179.
方法:对1例外伤致恶性脑膜瘤出血误诊为颅内血肿患者进行临床资料及法医病理学分析,阐明患者死亡机制及误诊原因。
结论:不典型临床表现及影像学表现的脑膜瘤出血,易造成误诊,应结合外伤史及体格检查进行鉴别诊断,诊断不明确的应随访病情并建议行核磁共振检查。
关键词:头部外伤颅内血肿误诊法医病理学
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)11-0578-01
1案例
1.1简要案情。杨某,女性,63岁,某年11月22日因“头部外伤后头痛、恶心十天”就诊甲医院。查体:意识清,精神差。头颅无畸形,两侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,鼻腔及口腔未见异常。生理反射正常,病理反射未引出。查颅脑CT片示:左侧额顶叶血肿。11月23日CT片示:左额叶脑挫伤。伤后7周在当地对杨某的损伤程度进行法医学鉴定,结论为左侧额顶叶血肿与外伤有关系,意见:伤情属重伤。次年3月20日患者因“进行性右侧下肢无力10日余”就诊于乙医院。查体:神志清,感觉性失语,头颅无畸形,正常大小,双瞳圆形,光反射存在,眼球无震颤,无舌面瘫,右侧肢体肌力3级,左侧肢体肌力4级,生理反射存在,病理反射未引出。查颅脑CT片示:左侧额叶占位。患者于3月27日死亡。
1.2尸体检验。脑重1200g,蛛网膜下腔未见明显出血及炎性渗出物。右大脑额叶近脑表面可见一球形肿物,大小4cm×6cm×4cm,切面灰红色。其余脑实质未见出血、坏死,脑室未见扩张,脑底动脉散在粥样硬化斑块。组织病理学检验:脑膜及脑实质血管充血,蛛网膜下腔未见出血及炎细胞渗出,脑实质神经细胞、胶质细胞、小血管周隙增宽。桥脑部分区域出血。其余脑组织未见出血。脑内肿物见大量肿瘤细胞,间质少,瘤细胞多呈长梭形,核异型性明显,可见核分裂像,部分瘤组织出血、坏死。鉴定意见:大脑恶性脑膜瘤;脑淤血水肿;脑动脉粥样硬化症。
2讨论
关于颅内肿瘤出血的机制目前认为与下列因素有关:肿瘤新生血管脆性增加;脑血管被肿瘤侵蚀;肿瘤生长过速;发生缺血性坏死和肿瘤栓子所致出血性梗塞等。另外,凝血机制障碍也是肿瘤出血的原因之一[1-3]。神经胶质瘤,血管网状细胞瘤等颅内肿瘤,能致蛛网膜下腔出血或肿瘤内出血形成血肿而致脑瘤卒中,易与脑血管病误诊。本例死者在脑肿瘤所致的血管病理改变基础上,加上颅脑外伤,使上述病变血管破裂而成脑内血肿。
颅内肿瘤出血后的CT表现,成人多表现为脑内血肿,为低密度或高密度的肿瘤结节[1-4]。但在部分患者,发病时CT表现也可不典型,仅表现有脑内血肿,而无瘤结节的征象,这可能与血肿压破推挤肿瘤有关。本例死者头部外伤前无明显的神经系统症状,故使瘤卒中后的症状与头部外伤相混淆,而CT只表现为颅内血肿,因此,临床误诊为外伤性颅内血肿。
为减少此类案件的发生,临床医生应仔细询问患者外伤史,同时要做到详尽的体格检查。根据调查,本例死者所受脑外伤较轻,表现为较小的头皮血肿或者局部头皮挫裂伤,此时临床医生应考虑到颅内原发疾病发作引发颅内血肿的可能性,同时认真分析伤后颅脑CT扫描资料,对患者病情变化动态追踪随访,当其症状、体征按初诊疾病治疗无效时,要进一步行MRI扫描等相关检查。及时选择有效的影像学检查,也将是进一步避免该类误诊误治的根本性关键措施[5,6]。
参考文献
[1]Okuno S, Touho H, Ohnishi H, et al.Falx meningioma Presenting as acute subdural hematoma:caser report[J].Surg Neurol,1999,52(2):180-184
[2]Ogun SA, Oluwole O, Ogunseyinde AO, et al.Misdiagnosis of stroke- a computerized tomography scan study J.West Afr J Med,2000,19(l):19-22
[3]Paueksakon P, Parker JR, Fan X,et al.Melanotic neuroectodermal tumor of infancy discoveredafter head trauma J.Pediatr Neurosurg,2002,36(1):33- 36
[4]Lefranc F, Nagy N, Dewitte O, et al.Intracranial meningiomas revealed by non-traumatc subdural haematomas: a series of four cases[J].ACta Neurochir(wien),2001,143(10):977-983
关键词:病理解剖学;大体标本;切片;制作与管理
(1)病理学(pathology)是一门研究疾病的病因、发病机制、病理改变(包括代谢、机能和形态结构的改变)和转归的医学基础学科。病理学的研究方法分两大类:
1)人体病理学研究方法包括,①尸体解剖(autopsy);②活体组织检查(biopsy);③细胞学(cytology)检查。
2)实验病理学研究方法,①动物实验;②组织培养和细胞培养。病理学是基础医学和形态学科中重要学科,是医学生成长为临床医生的重要环节,也是沟通基础医学与临床医学的桥梁学科,起着承前启后的作用。单纯病理教学是枯燥,乏味,没有临床病理实践,就等于“无本之木,无源之水”。病理学是形态学基础医学课程,需要大量大体标本与组织学切片。
(2)每个大体标本和切片都是很好临床病理案例分析讨论,学生必得要对相关的问题进行查阅,这不仅只涉及病理学的内容,也必然涉及其他医学学科的内容,如内科学、外科学、妇产科学,通过网上查阅相关学科的资料或文献才能获得解答。这一系列过程实际上是分析、推理、判断和归纳等思维的发挥与应用,而此正是对学生综合能力培养和训练的过程。此期间,如果加上教师的恰当和相应的引导,学生必将获得良好收益。由于学生是主动进行知识的探索,所以印象深刻、记忆犹新。我们在病理学教学工作中,深刻的体会到应用具体临床病理案例,突出问题对于强化病理学教学的作用,学生带着问题并通过具体案例的学习,再加上相关其他医学重要资料,使他们不但加深了对病理学知识的认识和理解,也加强了病理学知识的系统化和联系性,使知识的学习由点及面,由面及里;由具体而抽象,再得出经过理解化的知识。这一过程是实践认识理论的具体化过程,也是创新意识培养和发展的过程。因此,我们在病理学教学过程中,突出以大体标本及组织学切片为基础,以临床病理及尸检案例为中心,并于不同阶段(尤其是分别完成各系统理论讲课以后)、适当时机(学生掌握一定理论知识;强调重点内容部分等)多采用病理学案例分析讨论的形式对教学有很好的帮助,有助于学生实践能力的培养,加强和深化病理学的学习,同时也培养和提高学生分析问题和解决问题的能力,为学生提供了一个表现自己的场所,实现以学生为主体的转变,从而提高病理学教学质量,是适应新世纪医学人才培养的一项有效训练手段之一,是十分有意义的。
(3)现状分析:通过大量病理学大体标本和切片观察,彻底改变了传统的理论灌输讲课形式,极大的调动了学生的主动学习的积极性,提高了学生应用知识、解决问题、获取与掌握知识的能力,培养了学生的主体意识与创新性。新途径的教学方法给我们以极好的启示,以问题为中心,以案例为基础的讨论式学习方法实际上也非常适用于我们法医病理学教学。学生在以小组为单元学习时,教师通常将讨论的内容变成问题提出,解决问题的思路,然后给学生们共同讨论。学生们经常利用各种信息资源,如通过图书馆、网络、请教专家等途径,获得问题答案后,再返回到课堂进行交流,教师主要起把握方向、布置任务、总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师讲解的时间,学生的主观能动性得以充分发挥,有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。网络教学已覆盖到各个教学过程之中,国外,如美国各医学院非常重视网络的应用,几乎所有的医学课程均有网络教学内容。各大学都有自己的内部网络,网上内容丰富,有文字,也有大量的组织解剖图片、病理大体标本及切片等,有的还配有三维动画。当授课教师讲课时,可以根据自己的课程需要,随时切换投影内容,基本上做到图文并茂、生动活泼,基础与实践相结合,讲解的内容丰富、实用、全面。学生可以随时上网了解所学内容,扩展知识范围,查询最新医学信息、网上检索、网上答疑,网上交流已成为学生学习中不可缺少的一部分。在高等院校的病理学教学中,把它列为提高病理学教育质量的一项重要工作。为了提高病理学的教学质量,需要制作大量病理学大体标本和切片,然后进行分类管理,开展这个工作是十分必要的。
关键词:猝死 心脏性猝死 鉴定依据
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2013)10-0627-02
1 案例资料
2009年3月13日上午8时,材料厂中街发现一具无名男尸。尸检所见:①衣着检验:上身穿浅蓝色袄,深色条纹状格格呢子外套,黑色保暖衣,枣红色毛衣,黑、红、粉红间条纹秋衣;下身穿灰色裤子,深咖啡色毛裤,棕黄色毛裤;褐色棉鞋,深灰色袜子(外)浅灰色袜子(内),均有被损。②尸体检验:a.尸表检验:男性尸体,尸长170cm,发育正常,营养差,尸斑呈暗红色,背侧位于低下部位,指压不褪色。头面部:黑色头发,顶部发长5.0cm,角膜混浊,左、右瞳孔直径为0.5cm,双眼球睑结膜苍白。余体表检验未见明显异常。b.解剖检验:冠状切开头皮,头皮下及双侧颞肌未见异常,颅骨完整无异常。打开颅腔,硬脑膜外、硬脑膜下,蛛网膜下腔未见异常,脑室无异常,小脑无异常,颅底完整无异常。直线形切口从颏下至耻骨联合切开颈、胸、腹部皮肤,分层解剖颈部,颈部皮下及肌肉未见明显异常,舌骨无异常,气管内洁净;打开胸腹腔,各脏器位置形态未见异常。c.提取检材及处理:用纱布拭子提取死者心血1份,部分肋软骨送DNA检验;提取大脑,左肾,部分肝,脾,胰腺,左、右肺送病理检验。③其他相关检验结果和材料法医病理诊断:a.肺粟粒型结核及空洞型结核并感染;b.右心腔内混合性血栓;c.心脏、肾脏间质血管充血。根据尸表及解剖检验、组织病理学和理化检验结果分析:死者额部、面部、鼻部及唇部有多处擦伤,右膝部有一处擦伤,余体表未见明显损伤,各脏器未见明显损伤,故可排除机械性损伤所致暴力性死亡;病理检验;诊断其有冠心病,且左冠状动脉前降支从开口向下2cm内可见粥样动脉硬化斑块合并血栓形成,狭窄达IV级,为冠状动脉粥样硬化的病理学改变,另肺、肝、肾淤血水肿;脾淤血,脾中央动脉玻璃样变性;结合尸体解剖及该案件调查情况,我们组织专家会诊综合分析认为:死者无名尸符合冠状动脉粥样硬化性心脏病(左冠状动脉前降支从开口向下2cm内可见粥样动脉硬化斑块合并血栓形成,狭窄达IV级)引起心源性猝死。死者无名氏符合心源性猝死。
2 讨论
猝死是一种自然死亡,(急性症状发生后6小时内死亡)。其特点:①死亡急骤,②死亡出人意料,③自然死亡或非暴力死亡。原不涉及法律问题,但有些在休息或睡眠中发生,易被怀疑为中毒死;有些在工作中或劳动中发生,或在医疗过程中或之后短时间内发生,易引起纠纷,临床医生难免会卷入到这些纠纷中;还有些案例,在与人争吵、口角、殴斗、厮打以及不明情况下突然发生死亡,被怀疑为暴力死,甚至他杀,易引起纠纷;也有犯罪分子故意用暴力手段致人死亡后,伪报猝死以逃脱责任。以上的种种情况,为了查明死因,澄清死亡性质,都要求法医学鉴定的介入。本案中就是最常见的心脏性猝死。大约80%左右的猝死都是跟心脏直接相关的。而在心脏性疾病引起的猝死里,如果按病因来分,最多见的是冠心病,其导致猝死的概率占因心血管疾病而导致猝死的总概率的52.5%。而在冠心病死亡的形式中最为常见的是心律失常,80%以上的因冠心病而导致猝死的人群都是以心律失常的形式死亡的。在这些人之中,又有80%之上的是快速心律失常,如心室颤动等等。在这种情况之下,一个人常常不到几分钟就可以被置于死地,而如果抢救不及时,可能会在几分钟甚至十几分钟发生猝死。除去因冠心病死亡的人群,剩下的由于心血管系统的疾病而导致死亡的人群中,也有因心动过缓而引起的死亡,或者心脏停搏引起的死亡。从专业的角度上归纳总结,引起猝死的原因大概有以下几类,具体如下:宏观分类,具体表现病症,心血管系统疾病如冠心病、高血压病、心肌炎、原发性心脏病、心内膜炎、心脏瓣膜炎、主动脉瘤、肺动脉栓塞、心包疾病等等,不可否认的是,猝死不可能是单纯由这些纯粹的医学原因引起的,大多数猝死的发生,一定也有某种因素在起着诱发的作用。这些诱发因素常见的如下:(需要说明的是,这些因素是对患有潜在的严重疾病的人起诱发作用的)。①精神、心理因素,情绪的剧烈波动是引起猝死的最常见诱因。②气温骤变,当相对气温和相对湿度都较低的时候,体内血细胞比容和全血黏度增高,对老年人特别是患有高血压病和动脉硬化的人,容易诱发脑出血、脑梗死。这些也是属于猝死范围之内的。③体力活动剧烈的体力活动或者过度疲劳,都可使心脏负荷突然增加,对患有潜在性心血管病患者,可引起猝死。
法医学在对猝死的鉴定中所进行的前两个步骤。即,第一,案情调查和现场勘察(案例回顾部分反映的就是这一阶段的工作)。第二,尸体检验。这是法医学对于猝死的鉴定中最为专业的也是最重要的部分。猝死的一般病理主要有尸斑、心脏及大血管、点状出血等方面。在进行了上两个步骤之后,法医学就将在对上两个步骤结果的分析上进行对死因的推这也是法医学对猝死的鉴定的最关键的任务。死因分析的最终目的是分析各种原因在死亡过程中的住此位置、各自因果关系及其责任“参与度”等。不能将死因与死亡机制混为一死亡分析意见大致有一下几种情况:死因非常肯定;死因基本肯定;解剖未发现致死性病变者,须结合症状进行分析;病史和病变均不能说明死因者,应通过排除法,现场勘验,作出“死因不明”的结论。这里再以冠心病为例,说明冠心病的猝死鉴定步骤:①详细了解案情;②全面系统的法医尸体解剖;③认真细致的心脏及其冠状动脉系统检查;④急性心肌梗死的检查;⑤排除暴力性死亡;⑥排除其它疾病致死;⑦病变程度与猝死的关系分析。可以说,随着法医学的不断向前发展,其在猝死鉴定方面也开始逐渐形成更为完善,具体并且科学的鉴定机制,这套机制在法医学对猝死的鉴定上也起到了相当大的积极影响作用。
【中图分类号】d919.4
【文献标识码】 b
【文章编号】 1007—9297(20__)03—0234—02
笔者在检案实践中。遇到两例在应用抗生素输液
救治晚期感染性休克患者过程中。突发病情加重死
亡。因死于输液过程中,怀疑用药问题,引发纠纷。但
经系统病理尸检证实系常规救治的病情转归结果.现
予以报道。
案情资料
【案例1】某男,58岁。反复咳嗽、咯血、胸痛1年
余,加重伴发热、呼吸困难2周入院,诊断为“肺癌晚
期,肺部感染,支气管扩张”。回家后。由个体医生继续
予氨苄青霉素静滴治疗2周。本次予10%gs
250 m1+氨苄青霉素6.0 g(与前同批号)静滴40分钟
时,突然病情加重,抢救无效死亡。
死后49h尸检所见:尸斑暗红色。恶病质:脑血管
淤血,脑回宽沟窄。双扁桃体ii度肿大。表面灰白色脓
性渗出。右胸腔大量灰绿色脓液约1200ml。右肺中叶
见黑褐色实性肿物,直径约7.0 cm,浸润食管,形成瘘
道(图1,2)。镜下所见:脑皮质小血管可见透明血栓;
右肺胸膜大量纤维素、脓细胞渗出i,j、叶间质疏松、淤
血;肺泡壁破坏,脓灶融合;肺泡腔内大量急性浆液渗
出,透明膜形成,以中性粒细胞渗出为主,部分肺泡萎
陷或充气扩张;支气管灰白色脓性粘液充填。细小支
气管腔内大量炎性渗出,管壁疏松,炎性细胞浸润;右
支气管壁异型癌细胞浸润,呈大小不一巢状排列。未
见角化珠,小血管及肺门淋巴结内可见癌细胞栓子
心腔、大血管内多量死后凝血和鸡脂样凝血。腹主动
脉内膜弥漫粥样斑块形成。脑、心、肝、脾、肾等脏器均
见炎性细胞浸润。死因诊断:(1)感染性休克;(2)全身
炎症反应综合征(sirs);(3) 右肺弥漫性化脓性肺
炎,右侧胸腔积脓,右肺一食道瘘;(4)肺癌晚期,恶病
质。
【案例2】 某男,47岁。因发热、咳嗽2周,加重
伴右上腹痛2天到个体诊所就诊。体查:t 38.5℃.p
ll0次/分,bp 60/40mmhg。嗜睡,面色苍白。考虑为
“胆囊炎,感染性休克”。立即予25%gs 100ml+vc2.5
g静推,安痛定3 m1+地米5 mg静推,5%gs 500 m1+先
锋v号5.5 g+地米10 mg静滴,治疗后血压80/60
mmhg,有所回升,滴注25分钟后,突然出现寒颤、抽
搐,抢救无效死亡。
死后28h尸检所见:颜面、指(趾)甲发绀;扁桃体
i度肿大;右胸腔黄绿色脓液约120 m1.胸膜腔内新鲜
纤维素增生、粘连。右肺中下叶膨隆。表面黄绿色脓性
分泌物渗出,切面实变,灰红色。心腔内大量鸡脂样凝
血和死后凝血(图3)。镜下所见:双肺胸膜疏松增厚;
右肺中下叶肺泡弥漫泡沫样肿胀变性.中性白细胞、
巨噬细胞和大量纤维蛋白渗出。肺泡壁及小叶间质血
管淤血(图4);小支气管扩张,见多量炎性分泌物,无
明显肺组织结构破坏;其余各肺叶淤血.肺泡内散在
浆液及红细胞渗出;左室外膜及肌间隙散在出血。心
肌纤维大片波浪样变形,弥漫颗粒性肿胀.纵横纹不
清,肌间隙疏松增宽,血管麻痹样扩张淤血;右冠状动
脉主干肌层侧明显粥样硬化增厚iv级狭窄.玻变和
钙化;双肾上腺皮髓质大片出血;脑、肝、脾、肾、胃肠
等可见程度不等的出血坏死和炎性细胞浸润。死因诊
断:(1)感染性休克(dic期),sirs,败血症;(2)急性脑
水肿、肺水肿,全身脏器淤血、水肿,多脏器出血:(3)
大叶性肺炎;(4)辅助死因:右冠状动脉4级狭窄,冠
[作者简介]王典,男,26岁,广东河源人,在读法医学硕士。teh+86—754—8900433。e-maihg_ dwang@stu.edu.an
法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)
心病。
讨论
两位患者就诊时,均有肺部严重感染,已出现感
染性休克。按临床治疗常规应给予:(1)补充血容量;
(2)控制感染;(3)纠正酸碱失衡;(4)心血管活性药
物;(5)大剂量激素治疗;(6)其它对症和支持治疗。尽
管大剂量抗生素应用是抗感染性休克治疗的重要手
段,但在休克晚期,补充血容量、恢复血压等对症治疗
更为重要。_l’2 本两例均仅给予一般性抗生素治疗,片
面地对因抗感染
研究表明,多数抗生素可介导细菌内毒素的释放。
其与抗生素的种类及作用机制有关,其中b内酰胺类
抗生素较其他抗菌药物更容易诱导内毒素的释放。细
菌释放的内毒素可直接作用于单核吞噬细胞、中性粒
细胞、内皮细胞等效用细胞,产生大量炎症因子,如
tnfot、il一1、il一6、il一8、ifn、白三烯等。这些细胞因子
相互诱导、调节,形成“瀑布效应”,从而放大炎症反应,
引起sirs,甚至死亡,此种现象称为杰一赫氏反应
(jarisch—herxhermal reaction)。_3l4 在感染性休克时抗
生素大量应用,可能加重病情。形成恶性循环。因此,本
文两例在抗感染治疗过程中病情突然恶化而迅速死
亡。应与抗生素介导的大量细菌内毒素释放有关
两例死者家属均认为。在用药过程中病情突然加
重致死,应存在药源性因素.如药物过敏、输液反应或
用错药中毒等。因此,法医病理学尸检时.需要鉴别过
敏性休克、输液反应、输液过快过多、药物中毒等引起
的急性死亡与感染性休克晚期突然病情加重死亡的
情况。而这正是目前病理形态学鉴定的疑难问题.尚
未见公认的方法。我们仅能根据一般尸体征象作出判
断。理论上过敏反应、中毒、输液反应等短期内致死情
况均属于急性死亡,通常尸斑弥漫显著、暗紫红色.心
腔及大血管内血液不凝,无死后凝血。脏器粘膜淤血、
出血点等。而本文两例尸体病理变化呈严重消耗性衰
· 235·
竭状态,尸斑浅淡,特别是心腔和大血管内多量死后
凝血和鸡脂样凝血等符合感染消耗性尸体征象,故不
能用上述各种急性死亡原因来解释。[5 3此外,2例感染
病程均较长,呈慢性消耗状态,就诊时已处于感染性
休克晚期;从诊治和病情转归过程看,无明显用药错
误:两例的输液量均不多。分别不超过250 ml和500
ml,速度亦不快;2例所用抗生素未发现明显违反试敏
常规;所用药物不存在过期变质等情况,亦不符合急
性死亡。我们的鉴别方法主要依据传统经典的法医病
理学手段。虽有报道,过敏性休克尸体血液中肥大细
胞分泌颗粒的类胰蛋白酶浓度显著升高,但是其简便
可行的检测方法和死后降解半衰期等尚需进一步探
讨,还未能用于法医实践中检测过敏性休克。
综合上述分析,我们认为两例根本死因均应属于原发
性肺炎、感染性休克。其在输液过程中病情突然加重,
可能与抗生素杀死细菌致短时间内毒素大量释放有
关。提示感染性休克救治过程中,在抗休克前提下.早
期使用抗生素的同时应加强抗内毒素和抗炎症介质
等综合治疗。
参考文献
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【中图分类号】d919.4
【文献标识码】b
季斌 李家骐 钱汉新
(江苏省海门市公安局。226100)
【文章编号】1007—9297(20__)01—00s7-02
在法医实践中猝死的案例时有发生。但在交通
事故中因肺动脉栓塞而猝死的案例不多见,特别是
在治疗或手术过程中发生猝死常引发医疗纠纷。笔
者曾遇2例。现予以报道。
案 例
【例1】某男,45岁。20__年1月1日发生交通
事故致伤,因右侧多发性肋骨骨折、右侧肺挫伤、右
胫腓骨下段双骨折而人院治疗。20__年1月18日
在行右下肢骨折手术治疗时患者突感呼吸困难、心
率加快、血氧饱和度下降,抢救无效而死亡。
尸检摘要:心脏正常大小。心外膜下检见多枚针
尖样出血点,冠状动脉及其分支无异常。两肺轻度
淤血水肿。包膜下检见散在针尖样出血点。两肺切面
检见较多血性泡沫液,肺动脉起始部检见长4.0 cm。
直径1.5 cm的暗红色血栓栓子。相应处肺动脉胀
大、饱满。栓子表面无光泽,质地较硬。颅脑及腹腔
未见特殊。镜检:肺动脉血栓,见血小板梁呈条状。
间有大量纤维素、白细胞、红细胞呈层状排列。肺小
动脉扩张。肺泡腔及小支气管腔内充满水肿液。
【例2】某男,41岁。20__年3月9日发生交通
事故致伤,因外伤性血腹,肝、脾挫裂伤,右股骨骨
折,右髌骨开放性骨折人院,经抢救后病情平稳。
20__年4月10日在行右股骨骨折、右髌骨骨折切
开复位内固定时突发呼吸困难,心跳骤停、抢救无效
而死亡。
尸检摘要:心脏正常大小。处于收缩状态。心外
膜下未检见出血斑点。冠状动脉及其分支通畅。两
肺明显淤血水肿.肺动脉起始部检见长9.1 cm、直径
1.3 cm 的暗红色类圆形血栓栓子.表面粗糙无光泽.
有弹性。颅脑及腹腔内无异常。镜检:血栓见有大量
纤维素、白细胞及红细胞等。肺血管扩张、淤血,肺
泡腔及小支气管腔内充满水肿液,部分肺泡腔内有
红细胞渗出。
讨论
肺动脉栓塞系损伤处静脉内栓子脱落随血流方
向运行至心脏.由右心进入肺动脉。造成肺动脉栓
塞。一旦发生肺动脉栓塞,病情危急,死亡率高。据资
料统计,有95%以上栓子来自于下肢静脉,以小腿
深静脉及股静脉为多见,[11常伴有下肢的损伤,其原
因为下肢血管内膜损伤。从而释放出凝血因子,使血
液粘度增加,再加上伤后长期卧床,血流缓慢导致血
栓形成。而在外因作用下,如行走、按摩、手术等使
栓子脱落。从而引起肺动脉栓塞。脉动脉栓塞可直
接导致肺动脉高压。或通过肺动脉、冠状动脉的广泛
收缩痉挛、神经反射机制等致肺动脉高压。从而引起
急性右心衰竭而猝死。e2]
外伤后肺动脉栓塞致死的诊断基于以下几点:
(1)明确的外伤史,特别是双下肢的严重挫伤、骨折;
(2)伤后各项生命体征平稳,心脑肺等重要器官的功
能检测指标均正常;(3)损伤至死亡有一定的时间间
隔,具体受血栓形成时间及多种因素的影响;(4)轻
微活动(如下地行走、按摩等)后突感呼吸困难并短
时内死亡;(5)尸检时在肺动脉主干或分支内发现有
血栓栓塞。栓子都为红色血栓或混合血栓。进一步检
查能发现栓子的来源及血栓形成的部位。
本文2例因交通事故致严重创伤。均有下肢骨
折史.手术前各生命体征平稳.手术时突发性呼吸困
难、心率加快而突然死亡。尸体解剖时于肺动脉的起
始部检见血栓且几乎将肺动脉管腔完全堵塞。虽然
因死者家属原因未能作进一步解剖查明栓子的来
源。但作者认为伤者人院后长期的卧床,血流缓慢,
在治疗过程中大量药物的使用。特别是例2中由于
肝脾破裂大量失血。在失血、失液后补液不足,同时
术后输血补充了大量的幼稚血小板等均可使血凝度
[作者简介]季斌,男,(1965一),汉族,江苏海门人,大学本科,医学学士,主要从事法医损伤及法医病理的检验鉴定工作。
tel:13862885926;e—mail:hyongmeio01@sina、co/1]
· s8 ·
增加,再加上严重的下肢骨折,不可排除下肢静脉内
膜的损伤,这些均为静脉系统的血栓形成创造了条
件,结合尸检时未发现其他致死性病变,所以,本文
2例肺动脉栓塞均构成直接死因.交通事故损伤与
死因有明确的因果关系。
随着交通运输业的发展,交通死亡事故不断增
多。在尸检时.如果不认真细致的对待就会导致死者
家属闹事、上访等,成为社会不安定因素。法医在进
行尸检前一定要掌握第一手资料.详细了解案情发
生经过、病情变化、死者生前既往病史,然后进行细
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
致而系统地尸体解剖,排除其他致死性疾病,必要时
通过组织病理学检验并进行综合分析才能得出科学
的鉴定结论。上述两例中通过详细的尸体解剖.明
确了死因,化解了矛盾,最终无论是事故双方还是医
疗方均心服口服,从而使交通事故的处理也更客观
公正,更具科学性。
参考文献
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[2] 闵建雄编著.法医损伤学[m].第1版.北京/!/:中国人民公安大学
1 简要案情
某日,两人为了琐事而争吵并发生打斗,在打斗过程中,陈某(女,62岁)被人用脚踢在左侧腰部倒下,而后邻居发现陈某倒在自家门槛内,面朝天,双手松开,用开水已喂不进口,急送医院抢救无效死亡。
2 检验情况
尸体平卧,尸斑呈暗红色,分布于项背臀四肢低下部位未受压处,指压不褪。尸僵较强存于各大关节。左侧额部眉弓上1cm处见小片状表皮剥脱。左侧鼻翼部见小片状皮肤斑.胸前区10余条皮肤压擦痕,最长14cm。暴露肋骨及肋软骨,见左侧第3、4、5、6肋骨在锁骨中线内缘处骨折,右侧第5肋软骨骨折。打开头皮及颅骨,未检见明显异常。打开戏胸腹腔。心外膜可见较多脂肪组织,左冠状动脉前降支和右冠状动脉主干粥样硬化,管腔狭窄达Ⅲ-Ⅳ级,管壁钙化。脾下极见一破裂口,断面大小为2cm×1.2cm。腹腔内脾区、肝窝见积血,量近400ml。
3 病理学检验
(1)肉眼:心脏:重353克,心外膜可见较多脂肪组织, 左室壁厚1.5cm,右室壁厚0.5cm,室间隔厚1.4cm,各瓣膜未见狭窄和粘连,左冠状动脉前降支和右冠状动脉主干粥样硬化,管腔狭窄达Ⅲ-Ⅳ级,管壁钙化。
脾脏:重180克,脾下极断裂,断面大小为2cm×1.2cm。
(2)显微镜下观察:心脏 心肌纤维嗜酸性变,肌浆内可见脂褐素沉积;部分心肌肥大,核大深染,形状不规则;部分肥大的心肌纤维排列紊乱,肌间纤维组织明显增生;心外膜下脂肪组织增多,向心肌浸润,取代部分心肌组织。肌间隙水肿、增宽,血管淤血、扩张明显,部分管周可见红细胞渗出。冠状动脉内膜下可见大量的粥样坏死物,并可见胆固醇结晶形成,可见钙化现象,部分区域可见少量炎性细胞浸润,中膜明显变薄;管腔狭窄达Ⅳ级。
脾脏 红髓扩张、淤血,白髓生发中心扩大增生,实质小动脉壁增厚、水肿,部分管壁可见玻变现象。
(3)法医病理学诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,左冠状动脉前降支和右冠状动脉主干粥样硬化,管腔狭窄达Ⅳ级,心肌肥大,灶性纤维化。
脾下极破裂,腹腔积血。
急性肺水肿、淤血、出血。
脑、肝、脾、肾、胰呈急性缺血缺氧性改变。
慢性间质性肾炎。
慢性支气管炎。
4 讨论
(1)依据尸检所见,死者胸部软组织损伤,多根肋骨骨折。由于死者送医院后经胸外按压,生前无明确的胸部外伤史,该损伤系医院实施胸外按压等抢救措施所引起。
(2)死者生前左侧肋腰部有明确脚踢外伤史,尸检中脾下极见一小破口,腹腔积血近400ml。虽然外伤造成脾破裂出血,但近400ml的出血量尚不足以引起失血性休克而迅速死亡(造成机体失血性休克死亡,一般出血量在1000ml以上)。但外伤性脾破裂已构成重伤。
(3)依据尸检所见结合病理学检验结果,死者生前患有严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病,左冠状动脉前降支和右冠状动脉主干粥样硬化,管腔狭窄达Ⅳ级,心肌肥大,灶性纤维化。
(4)综上所述,死者因生前患有严重冠心病,此次在外伤性脾破裂出血和疼痛的刺激下,诱发冠心病发作导致心力衰竭而猝死。
参考文献
。通常表现为局
限性右室病变。亦可弥漫性进展,侵犯左室。最终导致左心功能不全。近年来,致心律不齐性右室心肌病导致心源性猝死已
越来越引起人们的注意。在法医实际工作中。相关研究报道较少。本文综述了致心律不齐性右室心肌病的发病病因
、发病
机理、病理变化、临床特点和鉴别诊断等方面的研究进展。
【关键词】致心律不齐性右室心肌病;猝死;法医病理学
【中图分类号】d919.4
【文献标识码】b
【文章编号】 1007—9297(20__)02—0049--04
research development in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.yang tian—tong
,wang dian2。yu xiao—
jun 2 yang hong-shengi 1.medical college ofbeihua university,jinlin city, province.1320__;2.department offoren—
sic medicine ofmedical college ofshantou university, shantou city,guangdong province, 515041; 3.clinical laboratory of
shantou central hospital,shantou ,guangdong prov inc e,515031
【abstract】 arrhythmogenic fight ventrieular eardiomyopathy(arvc)is one kind of cardiac muscle disease that the
cardiac muscle of right ventrieular is replaced by fibre and]or fat with unknown eause. it usually shows limit pathological
changes in right ventricle, but it can exacerbate and encroach on the left ventricle. arvc can lead sudden cardiac death.
nowaday,it is seldom studied in forensic medical field.the etiology。and pathogenesis,pathological change and diferential di.
agnosis of arvc have been summarized in this article.
【key words】arrhythmogenie,right ventrieular eardiomyopathy,sudden cardiac death,forensic pathology
致心律不齐性右室心肌病(arrhythmogenic fight
ventricular cardiomyopathy,arvc),以往也叫右心室发
育不良(fight ventricular dysplasia,rvd)。其特点是右
心室(rv)心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代
替,临床常表现为心律不齐或猝死。1905年osler首次
报道了这种原发性右室心肌受损的疾病。1994年欧洲
心脏病协会定义为致心律失常性右室发育不良/,fz肌
病:1995年世界卫生组织/国际心肌病学协会(who/
isfc)在修订心肌病分类时,正式命名为arvc,而与
扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病并列为
心肌病的第4种类型。【 】
tabib等圆报道了200例arvc猝死病例,其中男
性108例。女性92例,年龄从1l岁到84岁,平均年
龄33岁。basso等同报道的3o例arvc病例,男女比
例为2:1,年龄从15岁到65岁,平均年龄28岁,9例
有家族发病史(3o%),24例猝死(8o%),其中14例是
运动员。burke等[41报道的25例arvc病例中,男女
比例为4:1,年龄13岁到72岁,平均年龄31岁,7例
有家族发病史(8o%),23例猝死(92%),其中14例猝
死于体育锻炼过程中。firoozi等同认为,青年运动员突
发的无症状猝死,8o%都是先天心脏遗传性疾病所造
成的,arvc就是其中之一。pinamonti等同曾报道过一
对父女先后死于arvc的病例.父亲死于顽固性心动
过速,女儿为猝死。可见arvc发病特点为:发病或猝
死年龄跨度大,主要为中青年,多见于男性及运动员;
具有家族遗传性;猝死率高。
一
、发病原因及发病机理
arvc病因及发病机理目前尚不十分清楚,概括
起来主要有以下几种学说。
(一)遗传决定的退行性变学说
burke等[41报道3o%的arvc患者有家族遗传
史。黄元铸等[71对7例表现为室性心动过速伴晕厥的
arvc病人中3个家系的34个成员进行调查,结果发
现7例患者。另有1l例成员存在心电图异常。现在认
为.arvc所导致的心肌组织功能的丧失是某些代谢
功能和超微结构的缺陷而导致的心肌细胞进行性坏
死。心肌萎缩消失与duchenne肌营养不良和becker
慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩病变类似。家族
【作者简介】杨天澶(1977一),吉林省长春人,在读硕士研究生,主要从事法医病理学研究。
tel:+86—431—89761 33:e—mail:yttwowo@mail.china.com。
【通讯作者】于晓军,男,医学博士,教授,主要从事法医病理学研究。tei:+86—754—8900837;e—mail:jdzx@stu.edu.cn。
· l32 ·
性发病提示该病具有一定的遗传基础,家系资料分析
证实arvc是一种常染色体显性遗传病,基因表达和
外显可以发生变化,其变化率为1/5000。家系连锁分
析,将发生突变的基因定位于14q23一q24、lq42一q43、
2q32.1一q32.3、14q12、3p23。还可能牵涉到13~膜收缩
蛋白(13~spectrin)和ot一辅肌动蛋白( —actinin)的基因
突变。有学者还提出,arvc可能是主要控制右室发育
的转录因子dhand突变的结果,是一种在胚胎时期
即开始的疾病。由于胎儿的右心室为优势心腔,所以
易受到损害。
(二)个体发育异常学说
近期的研究表明.arvc病程中心肌细胞缺失及
心肌脂肪化与持续的室速同时存在。这种变化可能是
源于先天缺陷。arvc中的右室心肌缺损是由于右心
室壁先天发育不良,以至出现的烘干样改变,其形态
学上类似uhl畸形的羊皮纸样心脏 ,在发生学上与
uhl畸形属于同质现象,应被视为一种出生时就存在
的心肌结构缺陷, 是一种先天性大体心脏结构的异
常,所以arvc又称为右心室发育不良/右室心肌病
(right ventricular cardiomyopathy)f81。
(三)炎症学说
wesslen等f9】在5例arvc猝死者的器官中发现
了巴尔通氏体(bartonella),认为巴尔通氏体感染是导
致arvc的重要原因。bowles等【 ol应用聚合酶联反应
(pcr),在l2例arvc患者心肌中分别检出了肠道
病毒和腺病毒,提示存在于心肌中的病毒与arvc发
病有联系。umbach等【n】在进行的肠道病毒基因组研
究中,从arvc病人中检出了柯萨奇病毒b型同种的
肠道病毒rna,提示心肌的柯萨奇病毒感染可能与
arvc的发病机制有关,并提出了感染因素叠加于遗
传背景之上造成的纤维修补替代是arvc病理基础。
由于arvc患者的病理改变酷似心肌炎,可能是以前
炎性病变随时间推移而基本或完全消退,遗留心肌局
灶性或弥漫性缺失,最终以纤维脂肪替代修复的结
果。一些研究还发现,65% 的arvc患者病灶处有淋
巴细胞、浆细胞浸润和纤维化改变,提示感染和免疫
反应也介入了该病的发病过程。
(四)凋亡学说
valente等【·21对20例arvc病例的右室心内膜心
肌活检标本进行电镜观察及tunel法检测,在病史
短(6个月以下)、有急性症状和体征的7例(35%)中
观察到了心肌细胞凋亡。认为arvc中的心肌细胞坏
死是一种由遗传决定的程序性细胞死亡,可导致心肌
细胞进行性丧失而被纤维和脂肪组织代替。除了由遗
法律与医学杂志20__年第l2卷(第2期)
传决定之外,各种病毒激发的无炎症反应也是引起过
度凋亡的诱因之一。凋亡在arvc病程中主要有两方
面作用:(1)arvc患者心肌中存在反复或持续性凋
亡,过度凋亡将导致心肌细胞进行性坏死、丧失,继之
以纤维脂肪组织替代修复。(2)凋亡过程及结果都能
增加心室电活动的易损性.而心电紊乱是导致致命性
心律失常的重要原因。
除了以上几种学说以外,laitions等[131认为.
arvc的发生与心肌钙通道异常有关.它们在arvc
患者心肌内皮网状系统中发现了ryanodine受体基因
(ryr2)突变.认为这种突变影响了心肌钙通道的信号
传导,从而引起遗传性、多态性心动过速。mcleod等【·41
还认为arvc与eef2因子作用相关,eef2因子存在
于arvc患者心肌中. 对心肌细胞的修复有抑制作
用,这种抑制作用随3-’肾上腺素分泌增多而增强。而
arvc患者心肌中13一肾上腺素受体密度显著降低.提
示这可能是机体的一种自我保护作用
二、病理改变
(一)大体观察
arvc临床猝死者右室肥厚伴弥漫性或局限性扩
张,扩张部分的心肌变薄,病变多局限于右室心尖、漏
斗部及后基底部, 即marcus所称的发育不良三角
(tiangle ofdysplasis)。右室多呈球形增大,心腔扩张,
可伴室壁瘤形成。右室壁瘤是右室心肌病比较典型的
改变,一般分布在“发育不良三角区”,特别是右室流
人道室壁瘤,出现在右室下壁,三尖瓣后瓣叶之下的
隔面。没有其他的心脏疾病可以表现为如此有特色的
局部病理解剖改变,故这个部位的室壁瘤可认为是
arvc的特征性表现。旧切面心壁肌层变薄,可见层
状、树枝状或云彩状分布的黄色脂肪浸润区,心瓣膜
及冠状动脉等无形态异常。arvc病变以右室游离壁
为主,但并不完全限于右心室,部分病例(20% 50%)
可累及室间隔和左室。basso等同报道的30例arvc
死者中有l4例(47%)同时累及左室。corrade等【·61报
告arvc病人76%有左室受累,且为年龄依赖性,认
为arvc不应被看做是独立发生于右室的疾病。ho—
rimoto11j7】等也认为arvc是一种渐进的弥漫性发展的
疾病,其病变可同时累及左、右心室。
(二)组织病理学观察
arvc组织学最典型的特征是右室心肌大部分为
脂肪取代,脂肪浸润的范围从心室壁外三分之二到心
壁全层不等,伴散在残留心肌细胞与纤维组织,心内
膜亦有纤维化,局部有单核细胞浸润。basso等【 8】对右
室心肌病进行病理检查发现:脂肪浸润和纤维脂肪替
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
代可独立或合并存在。正常对照组室壁心肌中通常没
有脂肪或>!
膜下或心壁外三分之一层心肌内。右室心肌病在病变
部位可以发现炎性浸润,包括cd43和cd45阳性淋
巴细胞、单核细胞,并且存在心肌细胞坏死。有学者认
为右室心肌的单纯脂肪化和纤维脂肪化是两种不同
的病理过程,这两种类型从临床到病理都存在一系列
差别。fontaine等【。91推测在单纯脂肪浸润的基础上加
上心肌炎和心肌损害,可产生纤维化,使单纯的脂肪
化型转变为纤维脂肪化型,并认为这两种类型可能代
表心肌病变过程的两个连续阶段。因此,rhierie等
根据组织学表现不同,将本病分两型,即脂肪瘤型和
纤维脂肪瘤型。前者表现为右室漏斗部或整个右室扩
张;后者表现为三尖瓣后叶下方的右室后壁、心尖部
及(或)漏斗部呈动脉瘤样改变。后一型中,大部分病
人变性或坏死的心肌细胞周围有急性炎症表现,包括
斑片状单核细胞浸润等,提示本型与感染及免疫反应
有关。arvc的病变可使心脏固有神经和传导系统受
累,常造成心电不稳定和致死性心律失常。arvc的另
一个组织学特征性改变为远端冠状动脉中层增厚.为
部分患者胸痛及胸前导联t波倒置等临床表现的病
理基础。
(三)超微结构观察
arvc右室心肌的电镜观察一般未见特殊改变。
blankenship等 曾在1例arvc右室心内膜心肌活
检标本的心肌细胞中观察到许多增大的线粒体,在横
切面上嵴呈环状环绕在线粒体的周边部分,中心部分
为絮状基质。这种线粒体异常改变的意义还不清楚。
三、相关的鉴别诊断
大体观察上,如果在右室下壁、三尖瓣后瓣叶下
隔面出现右室流人道室壁瘤,组织学观察上,右室心
肌发生贯壁性脂肪化,同时伴有纤维化,即可确诊
arvc。由于正常人心脏右室心肌也可夹杂着小岛状
脂肪组织,并且arvc的病变呈节段性以及室间隔很
少受累,所以右室的心内膜心肌活检很难确诊。arvc
应主要与以下3种疾病相鉴别。
(一)扩张型心肌病
扩张型心肌病在早期左室功能尚好并伴右室源
性室性心动过速时其症状与arvc相似,arvc晚期
由于右室病变,左室也可同样受累,以致发展为不可
逆转的全心衰竭,其症状与扩张型心肌病相似。扩张
型心肌病最突出的组织学改变为纤维化,可发生与心
壁各层组织中,以心肌细胞纤维化最多见,其次为心
肌间质.并且有程度不同的心肌细胞肥大、变性、坏死
· 133 ·
及溶解。应用mallary染色显示心肌纤维间质中有成
片脂肪组织及瘢痕组织增生,将肌束分割呈不规则地
图状,心肌组织被脂肪和结缔组织瘢痕所替代,其病
理改变与arvc相似,故二者易于混淆。但扩张型心
肌 病主要在cact、des和dmd基因上发生突变.与
arvc发生突变的基因不同。[221扩张型心肌病的基因
突变主要影响的是细胞核能量转运功能,从而导致细
胞的死亡,而arvc基因突变主要影响的是心肌细胞
的电生理功能,使细胞间的电耦合作用出现障碍。[231
影像学检查可见扩张型心肌病两侧心室都有普遍扩
张和活动性降低,这与arvc的右室节段性异常不
同。同时,右室流人道室壁瘤的特征性改变也区别
arvc与扩张型心肌病。
(二)脂肪心
脂肪心常表现为心外膜连续的厚层脂肪包被于
两侧心室,心肌不同程度的弥漫脂肪浸润。脂肪组织
内没有纤维夹杂,另外,脂肪心多无心律不齐病史。同
时,患者年龄较大,多较肥胖,伴有脂肪肝等全身脂质
代谢障碍。但是,有学者认为,通常所指的脂肪心或心
肌脂肪浸润就是arvc的一种类型。尚需进一步研究
证实。
(三)心肌炎
急性心肌炎恢复后。可遗留一定程度的慢性炎细
胞浸润和心肌间质大量脂肪增生及纤维化,但脂肪及
纤维化的部位分布不同于arvc,及明确的心肌炎病
史均可鉴别。
综上所述,目前对arvc的认识仍较粗浅,有关
其与uhl畸形的右室心肌病、脂肪心等疾病的关系尚
不清楚。但是,作为一种年轻人常见的猝死原因,而且
猝死可能是其首先征象,应值得重视和深入探讨。
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击模型。用免疫组化与图像分析技术分别检测伤后不同时间大鼠脑皮质、海马等部位细胞色素c(cytochrome c,cyt c)
的表达。 结果对照组大鼠脑内cyt c有微量表达,伤后15分钟表达开始增强,伤后3小时达高峰,1天后开始减弱,
7天后基本恢复正常。 结论 cyt c表达的规律性可望为闭合性颅脑损伤的早期诊断及损伤时间推断提供依据。
【关键词】 闭合性颅脑损伤;cyt c;免疫组织化学
【中图分类号】d919.4;r361 .2
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)03—0219—03
a study of the expression of cyt c after fluid percussion brain injury in rats.chen wei—jie,zhang kui—ming,du
xian—gang,xing yu,chen shi—wen,liao zhi—gang.west china school ofbasic medicine and forensic sciences
of sichuan university,chengdu,610041,china;people’sprocuratorateof ningde,fu jian 352100,china
【abstract】objective to search the objective evidence for the diagnosis on early brain injury and for estimating the time
since brain injury. methods some rats were hurt by fluid percussion,then sacrifice at different time after i~ury.the ex—
pression of cyt c was detected by immunohistochemistry,and the results were asesed by image analysis system . results
there was a slight expression of cyt c in control group.in treat—group,he expresion of cyt c increased in 15 minutes after
i~ury,and it reached at peaks in 3 hours after injury,and it began to decrease in 1 day,but remain above control levels t.11 7
days. conclusion the regularity of cyt c expression might be a useful target for diagnosis of early brain injury,and it also
can be used in estimating the time since brain injury.
【key words】closed brain injury;cyt c;lmmunohistochemistry
颅脑损伤在法医病理学鉴定中十分常见。已有研醉,采用张永亮改进的dixon液压冲击装置[ 制造损伤
究表明,脑损伤后脑血管,特别是脑内小动脉及小静脉模型。分别于伤后15min、lh、3h、6h、12h、ld、4d、7d以
发生痉挛收缩,脑血流量减少,引起脑部缺血缺氧 卫j。4%多聚甲醛溶液进行主动脉灌注固定处死。在脑打击
细胞色素c(cytochrome c,cyt c)是呼吸链中的必要成处尾侧3mm部位作冠状切面,常规石蜡包埋、切片。
分之一,在线粒体复合物ⅲ 、ⅳ之间传递电子。近来有 正常对照组大鼠饲养1d后直接处死,手术对照组
研究发现脑缺氧后神经元线粒体功能损伤并释放cyt 大鼠仅行颅骨钻孑l,不做液压冲击,术后2h处死。两组
c是神经元损害的中心环节 , 。目前关于cyt c在闭 动物取材及组织后处理同实验组。
合性颅脑损伤的诊断与损伤时间推断方面的研究报道 三、主要试剂
较少。本研究对大鼠脑部进行液压冲击造成闭合性颅 兔抗鼠cyt c多克隆抗体(武汉博士德生物工程有
脑损伤,观察伤后大鼠脑内cyt c的表达情况,以期为 限公司)。
闭合性颅脑损伤的早期诊断及损伤时间推断提供依据。 山羊抗兔sp试剂盒、dab显色剂(北京中山生物
材料与方法 技术有限公司)。
一
、实验动物分组 四、染色
健康雄性wistar大鼠50只,体重300~350 g(由四
川大学华西实验动物中心提供)。随机分为10组,分别
对应于正常对照组,手术对照组,损伤后15min、lh、3h、
6h、12h、ld、4d、7d组,每组5只。
二、动物模型的制备
实验动物经10%水合氯醛按0.3g/kg体重腹腔麻
he染色按常规操作进行,免疫组化染色按试剂说
明书进行,以pbs代替一抗作阴性对照。
五、图像分析及统计学处理
在皮质及海马区随机选取5个视野,用biomias图
像分析仪测量cyt c免疫阳性物面积及阳性细胞染色
强度。测定数值用±s表示,用spss 10.0 for windows
· 220 ·
进行统计分析。
实验结果
一
、he染色观察
正常对照组和手术对照组无明显异常改变,实验组
见大脑皮质及蛛网膜下腔出血,脑实质小灶性出血。部
分神经元固缩,核小而深染,以挫伤灶周边分布居多;部
分神经元肿胀,弥散分布于脑实质内。伤后1h脑水肿
明显,伤后7d损伤周边见胶质细胞增生。
二、免疫组化染色结果
正常对照组和手术对照组大鼠脑皮质和海马神经
元均有cyt c低水平表达,光镜下,可见神经元胞浆内
有少许棕黄色免疫反应阳性物(见图1、2)。伤后
15min,大鼠脑皮质和海马神经元cyt c表达开始增强。
伤后3h,大鼠脑皮质和海马神经元cyt c表达达高峰,
光镜下,可见神经元胞浆内有大片棕黄色免疫反应阳性
物沉积(见图3、4)。免疫反应高表达持续到伤后1d,随
后cyt c表达逐渐降低,伤后7d,基本恢复至对照组水
平。
三、图像分析
各组均进行了图像分析,结果见表1,2。
表1 大鼠脑皮质伤后不同时段cyt c的表达
table 1 expression of cyt c in the different periods in cerebral
cortex of rat brain after injury
*与对照组相比较p<0.05;__与对照组相比较p<0.01
讨 论
根据ohm’s定律,脑血流量的调节主要依赖于灌
流压和血管阻力。在血压为6.15~13.85kpa范围内,
脑血流量主要通过脑小动脉和微动脉血管壁平滑肌收
缩和舒张改变血管径而进行自动调节。于晓军等制作
大鼠闭合性脑损伤模型,用扫描电镜对血管铸型进行观
察,发现损伤组大鼠脑内小动脉痉挛收缩,管径明显小
于正常组大鼠脑血管管径_6 j。这可能是因为机械性外
力刺激脑部后,脑血管受机械性牵拉,血管平滑肌发生
法律与医学杂志20__年第11卷(第3期)
牵张性收缩反射的结果。脑血管痉挛收缩是外伤后脑
组织缺血缺氧的主要原因。
表2 大鼠海马伤后不同时段cyt c的表达
table 2 expression of cyt c in the different pe riod s
in hippocampus of rat brain after injury
*与对照组相比较p<0.05;__与对照组相比较p<0.01
脑组织以有氧代谢为主,几乎没有无氧代谢能力,
对氧的需求量高。同时,脑组织中氧和atp的储备很
少。因而对缺氧的耐受性差,是机体对缺氧最敏感的组
织。缺氧后神经元线粒体atp含量迅速下降,线粒体
功能受损。线粒体功能障碍后,线粒体外膜通透性增
高,cyt c释放入细胞质,线粒体内cyt c减少,直接使
细胞呼吸链电子传递中断,导致神经元坏死。释放到胞
质中的cyt c还与apaf一1,caspase一9一起装配组成
凋亡复合体,引起神经元凋亡_7 j。坏死和凋亡正是脑损
伤后神经元死亡的两种方式,只是发生的时间不同。坏
死在伤后不久发生,而凋亡在伤后数小时才开始发生。
ptrick g.sulliven等用western blot法研究脑损伤后神
经元cyt c的释放情况,发现伤后3h、6h、12h、24h神经
元胞浆中cyt c持续增强,72h后又有所下降,而线粒
体中cyt c的含量则随时间变化而不断下降_8 j。陈施
艳等制作大鼠缺血模型,发现大鼠在常温下缺血3h后,
海马ca1区神经元有大量cyt c阳性表达,24h后表达
明显减少,72h后完全消失_9 j。本研究发现在大鼠脑液
压冲击伤后15min在鼠脑皮质、海马等部位cyt c表达
开始增强,3h达高峰,1d后开始减弱,7d后基本恢复至
对照组水平。cyt c主要表达于神经元胞浆内。与上
述研究基本一致,进一步证实了脑损伤后神经元凋亡的
存在。
本研究发现在闭合性颅脑损伤后,神经元胞浆cyt
c表达早期即有增强。且伤后不同时间其表达强度和
范围亦有很大的差异。此可为闭合性颅脑损伤的早期
诊断和损伤时间推断提供一项辅助诊断依据。本研究
洼律与医学杂 20__年第1i卷(第3
结果来自动物宴骑.在凡颅脑 伤鉴定寓践巾的虚用尚
有待于进步6扦究
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