护理不良事件精选(九篇)

第1篇：护理不良事件范文

关键词：神经内科；护理；不良事件；管理；控制

护理不良事件是指住院期间患者发生的非计划内、未预计到的与安全相关的护理意外事件，也是引起护患纠纷的重要原因之一。神经内科患者具有老龄化、病情危重、复杂、重要脏器功能退化，并多伴有语言和肢体功能障碍等临床特点，是发生护理不良事件的高危群体[1]。我院自2012年1月起对神经内科患者实施了不良事件的管理与控制，旨在减少或避免护理不良事件，现将干预体会报告如下：

1.资料和方法

1.1一般资料

我院自2012年1月起对神经内科患者实施了不良事件的管理与控制，以实施干预前1年（2011年1月至12月）收治的178例患者为对照组，年龄43～83岁，平均年龄（58.23±5.57）岁；体重50～83kg，平均体重（62.35±4.26）kg；其中男性患者94例，女性患者84例；文化程度包括本科12例、大专25例、高中57例、初中64例、小学20例。

以实施干预后1年（2012年1月至12月）收治的185例患者为观察组，年龄40～85岁，平均年龄（57.89±5.42）岁；体重51～85kg，平均体重（62.36±4.68）kg；其中男性患者99例，女性患者86例；文化程度包括本科14例、大专26例、高中60例、初中66例、小学19例。

对比两组患者年龄、体重、病程、性别、文化程度等一般资料，差异无统计学意义（p>0.05），组间具有良好的可比性。

1.2干预方法

首先加强对病区护理人员的教育与培训，增加其对护理不良事件危害性的认识，采取非惩罚性上报系统，鼓励病区主动上报护理不良事件，并纳入绩效考核。针对已发生的护理不良事件，由护理部组织病区护理人员进行案例讨论、原因分析，并总结经验教训，提出防范措施。对隐瞒不报者给予一定的处罚[2]。

护理人员上岗前进行严格的岗前培训，包括法律法规、核心制度、基础护理技术、专科护理技术、应急预案、沟通技巧、风险规避等，经考核合格后方可上岗。实习护生由带教老师进行一对一指导，加强学习和培训[3]。

患者入院时认真评估其危险因素，查找安全隐患。通过护理会诊，制定针对性的护理措施，并将危险因素告知患者及其家属，由医护人员、患者本人和患者接受三方共同防范，以最大限度地减少或避免护理不良事件[4]。

加强高危时段管理，节假日、中午、夜间应加强护理人员配置，弹性排班，确保人员配置的合理性。加强责任心，给药前严格执行四查十对，确保用药品种、剂量的准确性。各项侵入性诊疗操作前进行告知，耐心解答患者及其家属的疑问，并严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。

1.3数据处理

所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，卡方检验进行组间比较。p

2.结果

2.1护理不良事件发生率比较

对比两组护理不良事件发生率发现，观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（p

3.讨论

近年来随着人们生活水平的提高和医疗制度的完善，人们对健康权利的要求随之提高，患者的自我保护意识、法律意识不断增强，对医疗和护理服务的要求也大大提升。护理不良事件是指在护理过程中发生计划外、未预计到的、通常不希望发生的事件，包括住院期间跌倒、坠床、走失、管道脱出、用药错误、误吸、窒息、烫伤等非正常事件。

神经内科患者多存在肢体活动障碍、反应迟钝、自理能力差等情况，发生护理不良事件的风险性较高。神经内科护理工作繁重，人力资源不足等现状也是引起护理不良事件的重要原因之一。部分护理人员不重视业务学习，对突发事件的应急处理能力差。加之缺乏沟通、对高危风险预见性差、入院评估不全面、健康宣教不到位等原因，导致神经内科护理不良事件居高不下，严重影响了护患关系，使各项护理工作难以顺利开展。

我院在对神经内科实施护理不良事件的管理与控制后，1年内护理不良事件发生率由干预前的7.30%下降至1.08%；护患满意率从干预前的85.96%提高至98.92%，提示在神经内科临床护理过程中加强管理与控制，有助于减少或避免护理不良事件、提升护理质量，具有积极的临床意义。

参考文献：

[1]潘丽远.神经内科35例护理不良事件的原因分析及防范措施[J].现代医药卫生，2011，27（17）：2692～2693.

[2]朱小芳.神经内科护理不良事件的管理与控制[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（1）：88～89.

第2篇：护理不良事件范文

[关键词] 护理不良事件；高危环节；管理

[中图分类号] R472[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-109-03

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的，医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失，而且导致医院社会信誉下降，患者群体的安全感丧失。在医疗过程中，医务人员尤其是护理工作者，与患者交流、接触的机会最多，时间最长，加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性，因而发生护理差错的机会多。如何保证安全，一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因，及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除，于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度，使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析，制订改进措施，杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照护理缺陷评定标准，根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中，缺点19起，占24.05%。一般差错45起，占55.56%，严重差错6起，占7.59%，其中包括1起骨科输血患者，提血单与供血者、受血者实际血型不符，由于血库工作人员粗心打错输血单，而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度；另一起胸外科血糖高患者错将0.9%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250 ml液体给患者静脉滴注，虽未引起不良后果，但性质严重故列入严重差错。输液反应8起，其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起，另有5起输液反应占6.33%，其中4起发生在儿科，护理人员经过以上3起教训，严格执行操作规程和消毒隔离制度，查明5起输液反应非护理因素引起，经医院分析可能与塑装液体有关，及时更换了液体；1起心血管内科医生由于超剂量使用红花30 ml（用药原则20 ml），引起药物反应，护士长均如实上报，杜绝了以后可能再次由此引发的不良事件。

一般差错是指在护理工作因各种原因而发生的差错，对患者产生直接或间接的影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加患者痛苦。不良后果严重的为严重差错。缺点是指未按时执行治疗但在2 h内及时纠正，且未对患者造成不良影响的[1]。责任事故是指护理人员因违反规章制度及护理常规等失职行为所致的事故[2]。

1.2 方法

护理部制订护理不良事件上报表，对发生的护理不良事件要求科室及时上报，并制订整改措施。

护理部每月组织全体护士长对本月上报的临床护理不良事件共同讨论，分析发生的因素，在全院引起重视，杜绝此类事件重复发生。

2 结果

根据上报护理不良事件的分析、讨论，现将79起事件按分级构成、方式以及发生不良事件的护士的工作年限构成、科室分布构成见表1~3。

2.1 临床护理不良事件分级情况

临床护理不良事件分级情况见表1。

2.2 临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成

临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成见表2。

2.3 临床护理不良事件按科室分配构成情况

临床护理不良事件按科室分配构成情况见表3。

3 讨论

3.1 临床护理不良事件方式分类及原因分析

护理不良事件中以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤（1例为难免压力伤Ⅱ度，其余均为Ⅰ度）、输液穿刺失败发生率高，占所有护理不良事件的59.49%，是护理不良事件的高危环节。控制好这些高危环节就能使护理不良事件的发生得以控制。主要原因：处理医嘱错误主要发生在内科系统，与患者较多，工作较繁杂，执行医嘱后查对和操作前、中、后三查七对不认真有关；对皮肤压力伤患者预见性差及缺乏责任心；对执行导管治疗、护理者看护不到位；输液技术不熟练主要出现在儿科，头皮静脉输液要求技术含量高，个别患儿过度肥胖加之患病更不易穿刺，且孩子娇生惯养，多次穿刺引起患儿哭闹，陪伴者由于心疼孩子免不了多说几句，年轻护理人员认为“我尽力了”，免不了嘟囔几句，由此引发陪伴者不满而争吵。违反劳动纪律和缺乏责任心构成的责任事故是全院血的教训，要求全院必须严格劳动纪律，杜绝此类事件的再次发生。

责任事故发生是全院血的教训，其中ICU责任事故由于值班医护人员睡觉，叫不开门，导致新入院垂危患者不能在ICU抢救，引发医疗事故。为此，医院进行严肃处理，给予严重处罚、停职检查、分摊赔赏患者家属的要求，护理占重要份额。血液透析室责任事故是因为透析患者视力差，在无护理人员在场情况下自行入室，被隔离台绊倒致硬膜外血肿。原因是透析室为新成立科室，尚未建立患者入室透析制度，科主任及护士长均是新聘任人员尚无管理经验，所以医院未对科室处理，医院承担患者在ICU住院治疗。

3.2 临床护理不良事件发生的高危人群及原因分析

表2所示，低年资护士工作年限在6年以下者，护理不良事件发生人次80人，占70.17%。提示低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，尤其2年以下的护士护理不良事件的发生率最高。所以控制这些人群的发生率就能大大降低护理不良事件的总体发生率。低年资护士护理缺陷的发生率高与护理经验缺乏有关，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房、对患者不负责任、工作时思想不集中而造成严重后果，如ICU值班低年资护士睡觉引发责任事故1起、儿科新上岗护士值班睡觉引起患儿陪伴者不满1起。另外与业务技术掌握不熟练有关。有研究表明，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护安全的最重要的基础[3]。所以提高护士的专业水平，加强责任心，对确保护理安全至关重要。

3.3 临床护理不良事件发生的高危科室的原因分析

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表3所示，内科系统、儿科、妇产科、ICU是护理不良事件发生的高危科室，发生率占全院临床科室的68.36%，与这些科室病员多，护理人员编制不足有关，其中3个内科床护比为1∶0.30~0.35；儿科床护比为1∶0.25~0.30，秋冬季则更不能达标；妇产科床护比为1∶0.300~0.375；ICU床护比为1∶1.6；尤其夜间2名护士要护理5位或以上重症患者。在内科系统患者多为老年人，脏器功能差，体弱多病，用药繁杂，护理人员承担着繁杂劳动甚至干着非护理人员所承担的任务如登帐等；ICU患者多昏迷，病情危重，建立管道多，护理人员超负荷工作；妇产科、儿科要求服务质量高且儿科要求技术高等。所以满足这些科室的人员编制就能大大降低护理不良事件的发生率。

4 对策

4.1 临床护理不良事件的防范

临床护理不良事件的防范应以医嘱处理问题、给药问题、管道脱出问题、皮肤压力伤问题、输液技术问题为重点。此5类护理不良事件占总事件数的59.49%。另外，加强劳动纪律更不容忽视，它是导致2起事故的导火线。将上述事件作为护理风险防范的重点，护理不良事件将得到有效控制。医嘱处理问题、给药问题、管道脱出（药物中毒洗胃胃管、留置尿管）、输液技术问题均属于护理差错，其后果给患者造成直接经济负担，这些事件的原因多与护士的责任心和专业素质有关，所以避免这些不良事件的的关键是提高护士的责任心和专业素质。皮肤压力伤事件的发生不仅与护理管理工作有关，而且与患者自身因素有一定关系。目前我院为防范皮肤压力伤制定以下措施：全院护士学习使用皮肤压力伤发生可能性评估表，用评分的方法确定高风险的患者；同时成立皮肤压力伤评估小组，该小组成员对全院皮肤压力伤评估风险高的患者进行单项护理检查，并对各科室责任护士给予技术支持，使已发生皮肤压力伤的患者得到及时优质的护理服务。护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防[4]。

4.2 加强护理不良事件高风险护士的防范意识和培训工作

临床护理不良事件主要发生在6年以下工作年限的护士，以2年以下发生率最高，提高低年资护士的风险防范意识，这对预警风险的发生有重要意义。有关专家指出：只要有医疗活动，就必定存在医疗风险[4]。虽然护理不良事件不能完全避免，但通过有效的护理风险管理，特别是对年轻护理人员的管理，护理风险事件随时可以减少或避免[5-6]。对这些护理人员的管理，最重要的是教育和培训。

4.3 加强风险事件高发科室的管理

表3结果显示：内科系统、儿科、妇产科、ICU是高风险科室，护理管理者要重视这些科室的护理工作，不仅在人力资源上给予支持（包括人员素质和人员数量），而且在护理专业技术上也要给予重点扶持和培训，同时还要加强护理风险的防范意识，以满足这些科室患者对护理工作的高要求。血液透析科立即制订患者入室制度，由护理人员陪伴入室，患者不得自行入室。

4.4 建立医院护理安全管理机构

临床护理风险管理是医院风险管理的一部分，临床风险管理必须与医院风险管理同步发展，护理风险管理只有在全面建立医院风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得较好效果。因为在临床护理不良事件中，有些事件虽然发生在护理工作中，但风险事件的原因并不只是护士自身，而是由于其他科室或后勤保障支持系统工作失误等原因造成的。因此护理风险管理必须与医院风险管理同步和协调发展。

[参考文献]

[1]来鸣,泮淑慧,杨明丽,等.临床缺陷分析与危机管理[J].中华护理杂志,2005,40(12):922-923.

[2]潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:352.

[3]周立平.营造安全文化，防范护理缺陷[J].中华料理护理杂志,2004,39(3):192-193.

[4]蔡铜山.推行医疗风险管理提高医疗服务质量[J].医院管理杂志,2001,8(5):342-343.

[5]蒋宁.持续质量改进在护理风险管理中的应用[J].中国现代医生,2010,48(21):52.

[6]成小燕.护理风险管理指标体系的构建研究[J].中国当代医药,2010,17(20):102-103.

第3篇：护理不良事件范文

文章编号：1003-1383（2012）06-0865-02 中图分类号：R 47 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.046

外科护理工作制度的缺陷和漏洞会导致外科护理不良事件的发生[1]，护理不良事件不仅是护理服务工作缺陷的外在表现，更是影响患者身心健康的重要因素[2]。笔者对2009年8月～2012年3月期间，在我院发生的62例外科护理不良事件进行回顾性分析，统计不良事件发生的次数、人数和对患者造成的影响，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 资料来源于我院2009年8月～2012年3月期间发生的外科护理不良事件共62例。纳入统计的标准[3]：①不良事件的发生与护理行为相关；②不良事件会导致患者身心健康遭受一定伤害；③违反《医疗事故处理条例》，有可能引起医疗纠纷的不良事件。

2.统计方法 对62例外科护理不良事件发生类别的次数进行统计，计算各个类别发生的概率，分析外科护理不良事件发生的主要原因；对造成不良事件的医务人员的工作经验进行调查，分析不良事件的发生与医务人员工作经验的关系；统计不良事件对患者造成的影响（根据National Patient Safety Agency标准，NPSA）。NPSA标准为[4]：需要额外护理的事件可以视为轻微伤害；需要增加治疗的事件可以视为中度伤害；对患者有持久伤害的安全性事件可以视为重度伤害。

结 果

对62例外科护理不良事件的调查结果如下：发生类型的统计结果见表1，错误类型以错误用药和跌落坠落为主，占所有不良事件的66.1%；因医护人员个人工作经验方面原因导致外科护理不良事件的统计结果见表2，工作经验不足3年发生的不良事件占79.0%；不良事件造成影响的程度见表3，以轻微伤害为主，占64.5%。表1 不良事件分类结果

讨 论

由表1～3可以看出：62例外科护理不良事件中，错误用药发生25人，占40.3%；工作经验小于3年的医务人员发生人次为49人，占79.0%；对患者轻微影响的不良事件40人，占64.5%。由此可以得出：外科护理不良事件发生的主要原因是错误用药，发生的人员主要是工作经验小于3年的医务人员，大部分护理不良事件对患者造成轻微影响。

外科护理不良事件发生的主要原因在于护理管理制度的缺陷和不健全，主要包括以下几个方面：一是给药流程不完善，很多流程忽略了核对的环节；二是护理工作人员的监护工作不到位，应该建立定期检查的制度；三是医嘱的流程中忽略了核对的环节，造成部分医嘱的遗漏甚至错误。另外，管理方面的缺乏足够的工作经验，都会造成外科护理不良事件。

参考文献

[1]Sayed RH，Rashad UM.Atypical presentations of antrochoanal polyps[J].Int Corgr Ser，2003，12（40）：569577.

[2]徐林珍，黄丽华，胡斌春，等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志，2009，44（12）：11011102.

[3]Spruill LS，Lowry AS，Stroud RE，et al.Membranetype1 matrix metalloproteinase transcritption and translation in myocardial fibroblasts from patients with normal left ventricular function and from patients with cardiomyopathy[J].Am J Physiol Cell Physiol，2007，293（4）：C13621373.

[4]杨菊英.118例护理不良事件分析与对策探讨[J].护理实践与研究，2009，6（23）：2021.

第4篇：护理不良事件范文

湖北省公安县埠河镇卫生院湖北省公安县430302

【摘　要】为了降低护理不良事件的发生率，确保护理安全，本文结合实际分析护理不良事件发生的主要原因，针对护理不良事件发生的原因提出相应的预防策略，从而得出结论：发生护理不良事件的主要因素就是护士本身的因素，如护理人员的业务水平不高、责任心不强等都会诱发护理不良事件的发生。应当加强护理人员培训，提高护理人员的业务水平、护理安全意识，以减少护理不良事件，提高护理质量，确保患者的安全。

关键词 护理不良事件；原因；对策

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或不希望发生的事件，通常为护理差错或护理事故。当发生护理不良事件，不仅会影响患者的就医安全，给患者及其家属带来重大损失，还会诱发护患纠纷，增加患者和医院之间的矛盾，降低患者满意度，对医院的社会名誉也会带来一定影响[1]。因此，一定要重视护理不良事件的预防。实践提示，只有认真分析护理不良事件发生的原因，及时发现护理工作中存在的不安全因素，及时采取相应的预防措施加以预防，才能降低护理不良事件的发生率，确保患者的就医安全。

现结合实际对护理不良事件发生的原因加以分析，提出预防和减少护理不良事件的对策，以期为实践提供参考依据。

1护理不良事件发生的原因

1.1护理人员数量少，工作量大护理人员数量少，护理工作量大，护理人力资源配置不合理，常常出现一个护理人员需要护理多位患者的情况。护理人员因为需要负责多位患者而没有时间休息，身体状态每况愈下，无法以饱满的工作热情、充足的体力应对护理工作，常常把日常护理工作流于形式，这样就增加了护理不良事件的发生几率。

1.2护理人员的护理操作水平、业务素质水平不高

部分护理人员业务素质水平低，不能牢固掌握护理专业知识，时常出现不熟悉药物剂量、药理作用等情况，不能及时发现潜在的护理问题，不能熟练地进行护理技术操作，这些都容易导致护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。

1.3护理人员缺乏足够的责任感，不能将护理制度落实到实处

部分护理人员缺乏足够的工作责任心，对护理工作敷衍了事，缺乏严格执行护理制度的意识，不能够将护理制度落实到实处，时常凭借自己的经验进行护理操作;还有的护理人员因为家庭、经济负担重，在护理工作中常常无法集中精神，会因为分心出现护理操作差错，这些都容易导致护理不良事件的发生[2]。

1.4护理人员不能和患者进行有效的沟通，护患关系不够和谐

部分护理人员不重视和患者的沟通、交流，或者不能掌握良好的沟通技巧和患者进行有效的沟通，不能够及时将护理注意事项、护理计划实施方法等向患者介绍清楚，不能够及时得到患者的信任和配合，这些都为护理不良事件的发生埋下隐患[3]。

1.5护理监管不到位

护理管理者不能及时、有效地对护理人员的护理工作进行监督，不能及时发现潜在的护理安全问题、采取有效的控制措施，这些都容易导致护理不良事件的发生。

1.6护理人员存在消极怠倦心理

由于护理工作量大，且工作琐碎，要求护理人员具备较高的技术和服务水平，不少护理人员有时无法在工作和生活寻找到平衡点，容易产生巨大的心理压力，产生消极怠倦的心理，有时在护理工作中无法集中精力，工作缺乏热情，时常用冷漠的态度对待患者，这样很容易导致护理不良事件的发生。

2预防和减少护理不良事件的对策

2.1合理安排护理人力资源

护理管理者要根据护理实际需求合理安排护理人员资源，实行弹性排班制度，为护理人员提供休息时间，以确保护理人员有充足的体力应对护理工作，提高护理工作效率，满足患者的护理需求，确保患者的护理安全。

2.2定期对护理人员进行业务培训和考核，提高护理人员的综合素质水平

定期对护理人员进行业务培训，提高护理人员的专业素质水平、护理操作水平。

同时，定期对护理人员的业务水平进行考核，不断提高护理人员的业务水平，确保患者得到最专业的护理服务，确保患者的就医安全。

2.3定期对护理人员进行责任教育和安全教育，增强护理人员的责任感和安全意识加强责任教育和安全教育，使每位护理人员都了解护理安全的重要性，增强护理人员的责任心和安全意识，使每位护理人员都可以按照护理制度进行护理操作、将护理制度落实到实处。

2.4加强护患沟通，建立和谐的护患关系护理人员要采用合适的沟通技巧多和患者沟通、交流，采用通俗易懂的语言对患者进行健康宣教和安全宣教，增强患者健康意识和安全意识。在做任何操作前，也要和患者进行沟通，取得患者的信任和配合。这样有助于降低护理不良事件的发生几率。

2.5加强护理质量管理

护理管理者要对护理人员的护理工作进行严格的监督，及时发现护理人员在护理工作中的问题，检查护理人员有没有将护理核心制度落实到实处；定期对护理人员的护理工作质量进行考核，对没有达到护理质量要求的护理人员，要求科室扣发该护理人员的奖金，重新对该护理人员进行培训，不断完善护理工作，以降低护理不良事件的发生率。

综上所述，要重视护理人员在预防护理不良事件中的作用。应当加强护理人员培训，提高护理人员的业务水平、护理安全意识，增强护理人员的工作责任感，及时消除不安全因素，以减少护理不良事件，提高护理质量，确保患者的安全。

参考文献

[1]郑小伟，王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].护理实践与研究，2011（03）3.

第5篇：护理不良事件范文

【关键词】　安全管理；　不良事件

Nursing Care of 64 Cases of Adverse Event Analysis and Countermeasures/LIN Miao-ying，SHE Pei-yin，FANG Chu-ping.//Medical Innovation of China，2012，9(25):044-046

【Abstract】　Objective:To analyze the causes of adverse events and characteristics，to explore how to avoid the occurrence of adverse events，to improve patient safety management，development of appropriate preventive measures to reduce adverse events to provide a basis.Method:Retrospective analysis of general surgery from December 2010 to November 2011 occurred in 64 cases care adverse events，adverse event classification，causes，time characteristics and with different work experience to study the relationship of nurses.Result:Care adverse events were the top three lines slip，administration errors，omissions，implementation of living wills;Checking system were mainly due to lax implementation of safety management in place，clinical teaching work is not rigorous.Within a week Wednesday，Thursday is the peak of adverse events，and in one day，to Class A and N class is the peak of adverse events;Nurse qualifications and the occurrence of adverse events.Conclusion:In clinical care，we should encourage nurses to enhance accountability，strict implementation of the core system，reducing the occurrence of adverse events care;care managers in quality management and continuous improvement in the cause analysis and to develop preventive measures to enhance care security management，improve service quality and level of care.

【Key words】　Care managers;　Adverse events

First-author’s address:Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.023

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。卫生部2008年“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”都提出，鼓励主动报告医疗安全(不良)事件。因此，如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量，保证患者安全的重要措施，同时也成为护理管理者研究的重要课题。本文通过对普外科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。

第6篇：护理不良事件范文

目的：探讨和分析儿科护理不良事件发生的危险因素与防范管理措施，为提高儿科护理质量提供参考。方法：以温岭市妇幼保健院于2014年3月～2015年3月收治的138例儿科住院患者为对照组，总结分析对照组患者的不良事件发生的危险因素；另选于2015年3月～2016年3月收治的138例儿科住院患者为观察组，根据所总结的危险因素对观察组采取对应防范管理措施，统计分析两组患者的护理不良事件发生率和护理满意度情况。结果：相对于对照组，观察组患者的不良事件发生率显著低于对照组（P＜0．05）；观察组患者满意度显著优于对照组（P＜0．05）。结论：针对儿科护理不良事件发生的危险因素，采取针对性的防范管理措施，可以有效降低儿科护理不良事件发生率，提高儿科护理质量和护理满意度。

关键词：

儿科护理；不良事件；危险因素；影响因素；防范

儿童是一个特殊的群体，是一个家庭的生活重心，但他们年龄小，表达能力相对较差，对自身疾病的主动诉求表达能力弱，给疾病的治疗护理带来了一定的困难［1］。此外，儿童天性好动、自我保护意识较差、对周围危险因素的辨别能力不足等，也加重了护理人员的工作负担［2］。因此，儿科护理是一项不良事件发生率相对较高的活动，也是临床医疗工作中的重点和难点工作［3］。综合分析问题并对症解决问题是医疗工作中的优良传统，温岭市妇幼保健院将此理念应用与儿科护理活动中取得了令人满意的效果，具体如下。

1资料与方法

1．1资料

随机选取我院于2014年3月～2015年3月收治的138例住院儿科患者为对照组研究对象，其中男64例，女74例占53．6％；年龄在37d～14岁间，平均年龄（6．39±3．17）岁；肺炎71例，呼吸道感染伴热惊厥17例，腹泻21例，其他29例。另选取我院于2015年3月～2016年3月收治的138例住院儿科患者为观察组，其中男62例，女76例占55．1％；年龄在35d～14岁间，平均年龄（6．32±2．89）岁；肺炎68例，呼吸道感染伴热惊厥20例，腹泻19例，其他31例。统计分析两组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料去显著性差异（P＞0．05）。此外，所有患者的监护人均同意并自愿参与调研。

1．2方法

对照组患者给予我院儿科常规护理手段处理，而观察组患者则在分析对照组患者出现不良事件的危险因素后采取针对性的防范措施，具体如下。对照组患者出现不良的危险因素大致可分为：社会因素、患儿因素、医患关系特殊因素、护理人员因素、医院基础设施因素等。针对以上因素，我院儿科将采取以下应对措施。（1）正面引导媒体：我院应将尽量将医院环境及操作透明化，及时与媒体沟通并建立良好的关系，引导媒体理解到医疗行业的压力和风险性，以客观地评价医院工作，提高医护人员的工作积极性。（2）建立良好护患关系：始终坚持以人为本的服务意识，与患儿换位思考，及时与家属沟通，缓解家属情绪，以增加信任度和治疗配合度。（3）强化护理人员专业水平和职业素养：增强医护人员的专业基础知识和职业道德素质培养，使其可以在面对各式的突发事件时，及时采取应对措施，并严格遵守相关规章制度，积极参与到工作中。（4）提高患者及家属对疾病的认识：医护人员在患者接受治疗后，应及时使用简单易懂的语言向患者及家属阐明疾病的情况及可能的发展过程，并提醒患者家属应如何避免不良反应发生和出现不良反应后的简单紧急应对措施。（5）改善医疗环境：根据患儿好动等特殊性，提高床栏、扶手等医疗设施的安全性和实用性，将危险警示标识明显化，并建立应对紧急不良事件的预案。（6）风险评估：根据患儿的性疾病种类、治疗手段及所需的康复措施等，对患儿进行可能发生不良事件的风险评估，针对评分较高者，给予特殊关注，同时根据评估结果给患儿制定个性化护理管理方案。

1．3评判方法

当患儿出现坠床、摔跤、疾病经治疗后因护理不当而导致疾病恶化等均视为不良反应事件，统计分析两组患者的不良反应发生率以评判护理质量，若存在统一患者发生两次或以上不良事件时，只记录1次，不存在重复记录情况。此外，制定护理满意度调查表，满分为100分，＞80分为非常满意，60～79分满意，＜60分为不满意，调查表由患者家属及患儿共同完成，统计分析两组患者的护理满意度，总满意度为前两组之和。

1．4统计学方法

统计学软件SPSS17．0，将各组数据进行t检验，以P＜0．05表示差异显著具有统计学意义。

2结果

统计分析两组患者的护理质量和护理满意度情况，结果显示观察组患者显著优于对照组（P＜0．05）。见表1。

3讨论

儿童是社会的弱势群体，也是医疗活动中的特殊人群，医院对其一般为独立设立科室专科管理治疗［4］。一方面，这是由于患儿的身体发育不成熟且机能相对特殊，同一类型的疾病其治疗手段较其他成年人有所不同；另一方面，出于关爱儿童以及患儿自主性差等有充分独立设立科室治疗的理由［5］。根据本次调研分析，我院出现患儿的护理不良事件影响因素可分为以下几点。（1）社会因素：当今通讯技术发达，媒体的蓬勃发展为人类带来了诸多的变化，但现大部分媒体多倾向于从患者的角度出发，对医疗单位误会极深，以至于过分放大医护人员的缺点，使患者对医护人员信任度不足。（2）患儿因素：患儿的认知和语言表达能力差，自主表达病情能力差，护患沟通难。（3）医患关系特殊：患儿尚未有足够的自理能力，需要家属陪同，故存在特殊的患儿、医护人员、家属三角医患关系。但儿科医护活动又是技术性强、工作重、压力大的工作，部分家长们出于爱子心切的心情，对医护人员要求过分苛刻，易在护理中出现不配合或过多干预等情况，甚至引起纠纷，极大地阻碍了护理工作的有效进行。（4）护理人员：部分护理人员缺乏扎实的专业技术，工作态度不严谨，不能及时处理突发事件等，均导致不良事件发生或恶化。（5）基础设施：儿科不同于其他病房，医院对儿科病房的设施不够成熟，危险因素如：床栏间隙过大、危险标识不明显或过于生硬不能引起患儿及家属的注意等易造成患儿出现坠床等不良事件的发生。而所有的危险因素中，又以患儿自身的特殊性和医护人员能力不足为主，这与文献报道相符［6］。综上，我院加强儿科护理中的危险因素分析，针对性地对其进行防范措施，可显著降低不良反应的反应率，虽仍存在一定的缺陷，但可在一定程度上确保儿童就医安全。

参考文献

［1］黄海茹．儿科病房护理不良事件原因分析及防范措施［J］．辽宁医学院学报，2016，37（4）：98－100．

［2］闫霞．儿科护理不良事件原因分析及防范措施探讨［J］．中国卫生标准管理，2014，5（12）：123－124．

［3］刘丹．影响儿科护理安全的因素分析及防范对策［J］．中国现代医药杂志，2016，18（6）：93－94．

［4］李红，娄小丽，刘琼帆．儿科护理管理中的风险因素及应对措施［J］．卫生职业教育，2016，34（13）：136－137．

［5］王慧．儿科临床护理常见风险因素及应对措施分析［J］．中国当代医药，2015，22（25）：174－176．

第7篇：护理不良事件范文

护理不良事件是指护理工作中不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、室息、烫伤以及其他与安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。护理工作是精细复杂、高风险的工作，工作中稍有不慎都会引发护理不良事件的发生，甚至在患者夜间熟睡过程中也有发生坠床或压疮的可能，给患者造成身心痛苦和经济负担。患者的安全是护理管理的主要内容，安全管理是为了保障患者的身心健康和提高护理质量，减少不良事件的发生，确保医疗安全。因此，保证患者安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患？，减少同类护理不良事件的发生。

1.资料

以2013年上报护理部的护理不良事件119例为研究对象，其中执行医嘱错误30例，压疮26例，跌倒18例，用药错误15例，违规操作8例，坠床6例，自杀倾向4例，其他10例。多数不良事件被及时发现，未造成严重后果。

2.原因分析

2.1执行医嘱错误  表现在个别护士在非抢救环节执行口头医嘱、对特殊治疗的医嘱如膀胱冲洗、监测血糖等没有及时上特殊治疗单、错抄漏抄医嘱。出现执行医嘱错误的主要原因多由于护士没有严格落实执行医嘱制度，医生下达医嘱后，护士没有认真审核，确认无误后执行，责任护士没有按照医嘱的内容与时间，正确执行医嘱，从管理因素分析，科室对核心制度的组织学习和监督不到位。

2.2压疮  患者年龄均在60岁以上，存在不同程度营养不良、低蛋白血症、昏迷、瘫痪、大小便失禁等。发生压疮与护理人员相关因素：个别责任护士对高危压疮患者未引起足够的重视，特别是在病情发生变化时，未能及时做出评估并采取积极有效的防护措施。科室对压疮风险防范意识不强，科室缺少气垫床及伤口保护敷料等，交接班制度落实不到位。

2.3 跌倒/坠床 均发生于老年患者，跌倒在卫生间、床旁和病房走廊，60%跌倒发生在夜间。说明护士对跌倒/坠床高风险患者没有及时评估，未及时发现患者安全隐患，对患者及家属健康宣教不到位，没有采取有效护理措施，如床旁无防跌倒标识，卫生间地面湿滑等。管理因素有科室对护士相关安全教育不到位，部分区域的走廊或卫生间墙壁没有扶手，地面滑湿无防滑标识。此外，夜间患者陪护减少，家属陪护疲劳也是夜间发生跌倒/坠床的主要原因。

2.4用药错误 表现为使用了过期药品、重复用药、近似药品错用、发错口服药等。主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式，系统因素是住院病人较多，治疗任务繁重，护理人员相对不足;科室对低年资护士专业知识及沟通交流等培训不到位。

2.5违反操作规程 表现为护士给患者静脉穿刺后未及时松开止血带，用输液泵给患者输液未打开水止。主要原因是护士没有执行护理规章制度及操作规程，工作责任心不强，工作时注意力不集中，存在惯性思维，观察不仔细，不巡视，交接班流于行式。护士长缺乏细节管理，高年资护士指导监督不到位。

2.6自杀事件 均为恶性肿瘤患者。科室在管理上没有意识到恶性肿瘤患者及慢性病患者是自杀的高危人群，对患者自杀行为防范意识欠缺。护士对患者的情绪变化没有及时关注，心理评估不到位，健康教育缺乏针对性。

2.7责任人分析  护士工作年限3-5年最多，占52%，工作年限3年以下占28 %。工作3-5年护士对工作流程、专业知识较熟练，存在惯性思维，精力不集中，另外由于工作强度大，导致思想压力过大，工作不能做到很好的统筹安排，从而未按流程执行。系统因素是科室对护士培训重点倾向新入职护士，对工作3-5年护士培训不到位，特别是对患者风险评估和沟通技巧的培训不完善容易导致护理不良事件的发生。

3 对策

3.1护士长认真组织护士学习护理核心制度，特别是查对制度、执行医嘱制度、交接班制度等，必须做到人人熟练掌握。对于护理工作来说，核心护理制度是患者在医院接受在全面、安全、有效护理的重要基础，也是减少护理事件发生的有效手段。各种护理不良事件的产生不是因为医院缺乏相关的制度做保证，而是缺乏的是严格遵守相关制度的护理人员[2]。加强重点时段、重点环节的管理。交接班时间是护理不良事件高发的时段[3]，护士要认真书写交班报告，交接要清楚，危重患者及特殊治疗的患者，要进行床头交班，护士长要参加交接班。

3.2严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，对跌倒、坠床、压疮等高风险患者进行评估，采取有效安全防护措施，如悬挂安全警示标识、使用床栏、约束带等，有自杀倾向病人应密切观察动态，同时告知家属留陪护，保障患者安全。

3.3对护士进行工作流程和操作规范培训。采用结构化的培训方法，即根据护理人员的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督查与引导[4]。教育护士谨遵护理理念，加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，工作中要有慎独精神。护理部、科护士长定期、随时对科室护士工作流程和操作进行检查，督促和指导护士正确操作，严格遵守无菌技术操作原则。

3.4加强护士对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高护士对评估和沟通重要性及风险管理的认识，并深入落实在护理每一环节中，提高护士工作能力和服务水平。在实际工作中，临床护理人员要意识到自己的每一个小疏忽均会造成对患者不可弥补的伤害，应将每一项规章制度严格落实到位，尤其是要做好与老年患者的沟通交流和风险评估，老年患者自理能力差，容易出现跌倒、坠床以及服药错误现象，引起护理不良事件的发生。

3.5 增加护理人员配置，实行弹性排班。实现弹性排班、真正按照患者的需求安排护理人力资源[5]，根据本科室护理人员的工作实际情况、性格、能力等因素综合分析，年轻护士和高年资护士合理搭配，施行夜班双班制，对护理工作强度大的时段增加护理人员，分减护士工作量，减少忙中出错的机会，也起到相互提醒和查漏补缺的作用。加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，实施预见性护理干预，将隐患消除在萌芽状态。

3.6护理部组织护理安全管理委员会对每季度发生的不良事件进行分析讨论，将讨论结果反馈给科室，并在护士长会上进行详细汇报。

第8篇：护理不良事件范文

护理不良事件是由于技术、服务等方面的失误，不在计划中发生，如差错、导管滑脱、跌倒、坠床、压疮、输血输液反应等均属护理不良事件，通过对2012年1月到2012年12月发生的241例护理不良事件进行原因分析，探讨有效的应对措施及改进措施，有效避免和减少护理不良事件的发生。

1.常见原因

1.1 管理制度及各种工作流程不健全、不完善

1.2 护理制度落实不到位

（1）查对制度落实不到位，主要表现在：①各种护理操作前后未认真核对患者的姓名、床号或仅核对床号，给药前未再次核对药物名称、剂量导致输错液体或发错口服药，引起不良后果。②处理医嘱，转抄服药卡、注射卡后未再次认真核对，引起医嘱漏执行，影响病人治疗。③一些化验单检查项目名称相近，留取标本后护士未认真核对，导致送检错误。（2）分级护理制度落实不到位，表现在巡视病房、观察病情不及时，造成患者发生病情变化时，未及时采取相关措施。（3）交接班制度落实不到位，交接班内容不全面，不仔细，造成口服药漏发、护理操作漏执行等。（4）健康教育制度落实不到位，表现在内容不充实，形式单一，不易被患者接受。

1.3 低年资护士经验不足，对潜在风险预见差

①年轻护士技术水平低，经验不足，专科知识缺乏，面对患者突发的病情变化不能及时判断和应对。②对一些药物的药理、使用方法、注意事项等知识掌握不牢固，易发生给药差错。③未掌握特殊血标本采集方法。

1.4 护士责任心不强

主要表现在不严格落实各项制度及流程，凭借印象盲目操作而造成遗漏护理操作项目、发错口服药、粘错化验单、配错药等。

1.5 护士的消极怠倦心理

表现在对工作缺乏主动热情，与医生和患者之间缺乏沟通交流。

1.6 支持保障系统不到位

如卫生间扶手、防滑垫基础设施欠缺，小心跌倒等警示标识不明显，未能及时检修病房老化设施等。

1.7 实习护士带教管理不严格

一些简单护理操作如更换液体、发放口服药等过分依赖实习护士，而实习护士刚刚进入临床，对工作流程不熟悉，也未养成良好查对习惯。

2.对策

2.1 不断修订护理工作制度及工作流程

护理不良事件的发生并非完全由个人的疏忽和无能所致，制度和流程的缺陷也是引起差错的重要原因，所以在工作要不断改进细化不够科学、合理的制度流程，完善警示标识等。

2.2 发挥各级质量控制组织的作用，注重各环节质量控制

①及时补充、修改、完善护理质量检查标准，采用定期与不定期、全面检查与专项检查相结合的方法进行严格的检查考核，及时查找原因，持续质量改进。②坚持每月护士长例会和每日护士长夜查岗制度，将年计划、月重点、周安排及时安排部署，组织实施，并在以往护士长常规夜查岗基础上制定 "一日三查房三重点"，做到重点突出，督促有力，及时协调解决突发事件，确保了护理安全。③加强重点科室、重点人群、重点时间段、重点环节的监管，根据各个科室的情况，如在治疗集中的时间段加派人手，或实行弹性化排班，保证患者得到全程的、连续的、优质的护理。

2.3 严格执行各项规章制度及操作规程，减少护理不良事件的发生，保障护理安全。

2.4 加强护士培训教育

①采取检查、提问、讲课、考核及召开护理不良事件讨论会等形式对护理人员进行安全和法律知识培训，做到知法、懂法，警钟长鸣。②邀请药剂科、控感科、化验室对低年资护士进行培训，提高年轻护士应对能力。③日常工作中加强标本留取方法的提问及学习，制作科室抽血项目一览表，规范采血检验项目、采血量、试管对照表等，便于护士参考。

2.5 积极有效应对压力

①管理者要及时了解护士思想动态，加强对护士的关怀，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，②实施绩效考核，进一步调动护理人员积极性。③与工会等部门协调，丰富护士业余生活。

2.6 加强医护沟通、护护沟通、护患沟通

①不能盲目工作，对有疑问的医嘱，一定要向医生确认，无误后方可执行。②及时了解患者需求及心理状态，采取单个、集体等多种形式对患者及其陪护进行健康教育，同时注意沟通技巧，使他们思想上重视，行为上配合各项护理操作。③鼓励低年资护士多与骨干护士沟通，学会自我评价，反馈工作完成情况避免漏项现象发生。

2.7 完善支持保障系统

①与设备科、总务科、宣传科等部门协调，定期对病区内物品及建筑物进行安全隐患排查，统一卫生间防滑设施和标识。②临床服务部、消毒供应中心全力做好后勤保障工作，尽量减少一些非护理性的超负荷劳动，真正把”护士还给病人”。

2.8 严格实习护士带教管理

学生入科时专人讲解本科室常用药物及专科护理技术相关注意事项及要点，提醒学生相关关键点，同时要求带教老师切实做到放手不放眼。

2.9 按计划补充了护理人力

培养模式采取“年轻护士全科化”培养为导向，按计划进行科室轮转，掌握多学科知识，使年轻护理人员理论与实践相结合，从容应对紧急状态下跨科室人力资源的调配。

参考文献：

[1] 梁梅菊，张兰兰. 327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J].中国医学创新，2012，9（3）：70-71.

[2] 玲.临床护理不良安全隐患及预防措施[J].中外健康文摘，2012，9（18）：112-113

第9篇：护理不良事件范文

【关键词】优质护理；不良事件；手术；患者；满意度

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0059-02

一、引言

随着现代人们对医疗资源需求量的不断增加，人们对其医疗质量的要求也越来越高，手术作为医疗救治的重要方式，成为解除患者病痛的主要方式。然而由于现代医院手术数量急剧增多，患者心理压力过大，手术期间配合度降低等原因，出现了手术室中护理不良事件，这直接影响了整个手术质量，对患者的伤害是直接的[1]。本院开展了优质护理试点，进一步规范手术室护理工作，建立优质的手术护理服务，降低不良事件发生几率。本研究针对这一护理凡是进行探讨，报道如下：

二、资料和方法

（一）一般资料

本研究选择在2015年6月至2016年5月期间，在本院接受手术治疗的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄跨度在17岁至69岁之间，平均年龄在46.5岁，其中耳鼻喉科手术患者25例，消化外科手术患者34例，骨外科手术36例，其他科室手术患者5例。患者的文化程度分布为：大学及以上程度的患者为23例，高中程度的患者为59例，初中及以下程度的患者为18例。由于本院开展优质护理试点工作，在征求患者同意的情况下，因为征求患者意见的时候都是随机进行的，在性别、年龄、科室、文化程度等个人信息等方面具有统计学意义，可以进行下一步有效统计分析。其中最终在手术围期选择优质护理的患者有56例，将其设置为试验组，另外还有44例患者没有参与到手术围期的优质护理试点之中，将其设置为对照组。

（二）方法

第一，护理方法。对照组实施的最为常规的护理方式，对患者进行手术前的注意事项进行介绍，进行每天一次的查房，针对患者的不同变化及时与医生沟通，叮嘱医嘱。试验组在护理过程中融入更多优质服务。具体来说，首先，规范手术围期患者的护理制度。因为制度是保障优质护理的基础和前提，需要从护理制度的执行上下功夫，例如护理人员交班患者情况交接的需要有文字记录，在管理过程中，护理人员需要严格执行病房的消毒、药品分发、护理操作等制度。其次，需要多与患者沟通[2]。在手术围期内，患者的心理压力很大，存在着焦虑、不安等不良情绪，这种不良情绪将直接影响其家属，使得他们在手术前存在很多方面的担心，这种不良情绪将可能直接影响手术过程中患者的配合程度，一旦出现配合不到位，可能直接影响手术医师的操作，最终影响手术治疗，甚至可能出现手术失败的情况，因此需要进一步加强护理人员在手术前与患者及家属之间的沟通，了解他们对手术的担心，从医学的角度进一步化解他们在手术过程中的担心和不安，手术都是经验丰富的医生操刀，同时有更多的医疗设备保障，在手术的成功几率上还是比较有把握的，需要将这种担心和焦虑收起来，相信医生、相信护士，也需要相信自己，这样才能在手术过程中达到最佳的配合度，提高手术质量。再次，多与医生、麻醉师沟通。手术毕竟存在一定的风险，需要进一步拓展护理人员在手术过程中的操作规范和注意事项，这些依据在于对于整个手术的认识和了解，这就需要进一步与主刀医生和麻醉师进行沟通，多了解其中需要注意的问题，进一步规范自己的护理操作。最后，严格执行手术室护理制度。对使用的医疗器械进行严格检查、登记，在手术结束之后，需要严格检查手术器械的数量。

第二，评价方式。在试验组和对照组手术的不良事件统计，在手术结束之后，统计手术完成的质量、患者投诉等情况，对相关的护理工作有无意见和建议，将患者对手术围期的护理满意度分成非常满意、满意、不满意三个等级，征求患者意见。

第三，本研究选择的SPSS15.0统计软件。对最终的统计信息和数据进行软件统计，另外样本选取和分组采用的随机方式进行，在相关信息上不存在明显差异性，具有统计学意义，可以实施统计分析。

三、结果

在对试验组、对照组进行满意度调查之后，本研究将两组患者的护理满意度进行有效的统计分析，得出如下表的结果：试验组在非常满意和最终的满意度（55.4%，100%）方面明显高于对照组护理人员（41%，95.5%）。同时对照组实施的手术过程中出现了2次小型的不良事件，试验组没有出现不良事件。对照组出现的不满意案例主要还是由于这两起小型的不良事件引发的。

四、讨论

优质护理是提升手术室护理质量的有效措施，进一步降低了手术围期的不良事件，在患者满意度上有着积极的作用，可以有效降低患者的心理压力，提升手术治疗效果[3]。因此，在手术围期内实施优质护理是一种值得推广的护理方式。

参考文献：

[1]孙丽娟，暴继敏，孟大为，等.手术室应用非惩罚性护理不良事件报告制度对护理质量管理的影响[J].中国临床研究，2016，18（06）：125-126.