补充医疗方案精选(九篇)

第1篇：补充医疗方案范文

【论文摘要】 企业 补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的 发展 提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的 经济 承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是， 企业 如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位 经济 效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【 参考 文献 】

第2篇：补充医疗方案范文

【关键词】企业管理；补充医疗保险；报销；保障

引言

企业补充医疗保险是企业依照国家的法律和政策，在参加基本医疗保险的基础上，为企业员工提供更好的医疗保险服务。企业补充医疗保险作为我国城镇职工基本医疗保险的补充，是医疗保障体系的重要组成部分，随着人民生活水平的提高，职工健康需求不断增长，它在企业中的作用日益突出。搞好企业员工补充医疗保险，为职工解除病患后顾之忧，成为保障职工能否安心工作和安全生产关键一个环节。因此，如何建立企业补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们研究和探讨的问题。

一、建立补充医疗保险的意义

1.增强职工抵御疾病能力。在我国现阶段，在保障基本医疗保险覆盖面的制度目标下，基本医疗保险待遇水平不可能很高，对于绝大多数职工而言，疾病风险仍然是能使其生活陷入贫困境地的重要风险原因。企业通过实施补充医疗保险制度，可以有效分散疾病风险，减轻职工医疗费负担，增强职工抵御疾病能力。

2.满足职工多层次医疗保障的需要。由于我国基本医疗保险制度不能满足具有不同支付能力和医疗需求的企业职工的医疗保障需要。特别是一些效益好的企业，原有的医疗保障水平已经超过了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着保持原有医疗保障待遇的支付能力。补充医疗保险的建立可以满足不同行业、企业、职工多样化的医疗需求。

3.促进企业和谐发展。企业补充医疗保险是在基本医疗保险之外增加的保障，是企业福利的一个重要方面，体现了企业以人为本的管理理念，可以增强职工和企业之间的凝聚力及职工对企业的归属感，也可以吸引大批优秀人才加盟企业，调动职工为企业工作的积极性和创造性，促进企业和谐发展。

二、自主建立企业补充医疗保险的必要性

建立企业补充医疗保险减轻重病大病职工医疗负担过重问题，减轻职工自付医疗费负担，解决困难职工看病后顾之忧，保障其基本生活，提高其生活质量，增进企业与职工的和谐稳定。

建立企业补充医疗保险的企业能确保保险资金安全，有能力建立保险管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保补充医疗保险资金专款专用。

三、企业自主建立补充医疗保险方案设计原则

企业补充医疗保险的保障水平，应与国家医疗保险保险政策相吻合，与基本医疗保险制度相结合，与企业经济效益相对应。在设计补充医疗保险方案时，应遵循以下设计原则：

1. 合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。企业补充医疗保险最大支付总额不超过本企业职工工资总额的 4%（现行规定）。

2. 比例分担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中遵循比例分担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出。同时，也有利于提高参保人员的保障意识。

3.合理侧重原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人自付部分的医疗费用，侧重解决患重大（慢性）疾病人员医疗费用负担过重的问题。如门诊医疗费用

与住院医疗费用设计不同的分担比例；病情轻重、费用多少、年龄大小也分别设计不同的分担比例。

4. 与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险覆盖的范围与当地基本医疗保险覆盖的范围一致。这样也有利于医疗保险报销范围的认定和医疗单据的收集。

四、企业补充医疗保险水平的确定

水平确定的总原则是：总量封顶、略有结余；年度结算、余量转存；独立帐户、专款专用。为与基本医疗保险制度相衔接和便于企业补充医疗保险的实际操作，具体办法如下：

1. 与基本医疗保险实施办法同步的原则。分为门诊报销和住院报销。门诊报销的起步线为个人帐户金额为零；住院报销是在基本医疗保险支付以后的个人自付部分。住院报销按照基本医疗保险的办法，“门槛费”报销50%，其他自付部分再分不同年龄段按50%、60%、70%的比例报销。当一次住院自付部分超过3000元（含3000元）时，报销比例为80%。

2.按侧重分担的原则。充分考虑年老体弱多病的因素，年龄在60 岁（女性在55岁）以上的，医疗费用报销比例高 10%；考虑到住院部分个人自付金额相对较多，住院费用报销比例高出门诊比例 10%；重病（慢性疾病）人员除按基本医疗保险享受重病医疗待遇外，重病医疗费用的自付部分仍按企业补充医疗保险规定的比例报销。

3.为遵循总量封顶、略有结余的原则，企业补充医疗保险与基本医疗保险同步、设定封顶线（即基本医疗保险最高支付金额，现在为 20万/年）。超出部分按现行基本医疗保险的有关规定实行。

总之，在制订企业自办补充医疗保险方案时，要对补充水平进行科学测算，对基本医疗保险保障水平有一个充分的估计，对职工医疗保障的消费水平有一个合理的推测，对过去职工的医疗费用的一个全面的统计。进而，保证补充医疗保险支付总量在一个可控范围内。

五、补充医疗保险的实施和完善

方案原则、保险水平确定后，建立一个系统的、完整的、自动化程度较高的应用管理程序。完成补充医疗保险的费用支付、统计分析、系统预警、修订完善的工作内容。

第一，按照基本医疗保险收费单据，分自付费用、自费费用、住院费、门槛费、封顶线等内容录入计算机。第二，计算机根据设计方案进行分类计算，输出结果，支付费用。第三，计算机自动进行各类数据的统计以及预警。第四，根据统计数据进行分析、监控以及修订完善。

1.实施的结果分析：

①职工享受基本医疗保险待遇以外的自付部分，基本定为50%的比例，便于根据企业资金状况及时调节。

②与基本医疗保险办法一致，把门诊报销与住院报销分开。可以区分一般疾病和大病，分设不同的比例，集中资金解决大病职工的医疗费用负担。

③门诊个人帐户为零时享受补充医疗保险、住院门槛费实行分担以及门诊医疗费用按较低的比例报销的规定，强化分担原则，有利于增强职工的医疗保障意识，杜绝补充医疗保险费用的不必要支付。

④住院、慢性重症医疗费用，实行较高比例报销，尽最大可能分担职工高额的医疗费用，减轻过重的医疗费用负担，起到了医疗保障的作用。

⑤与基本医疗保险最高支付限额的规定同步，超过年度最高支付金额的部分不享受企业补充医疗待遇，可以有效的控制补充医疗保险资金不突破总额，达到略有结余的效果。

⑥根据实施情况适时、适度地调整补充医疗保险报销比例，可以有效地控制资金总额，进一步保障职工的医疗水平。

2.需要进一步完善的内容

①实行大额封顶（年度内为20万），对于超大病的医疗费用没有起到有效的保障作用，可能会导致极少数职工因患超大病而致贫的状况。尝试办法：企业可以根据超大病职工的比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集和保障水平测算，设定出在年人均几十元的条件下，保障超大病医疗费用的支付办法。这种办法可以通过企业自建补充医疗保险，也可以通过保险公司承保来实现。

②与基本医疗保险一样，企业补充医疗保险只报销起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用。对于患大病人员的医疗费用虽然得到了基本医疗保险以及企业补充医疗保险的保障。但是这部分人的医疗费用总额较大，其自付部分的绝对数额较大，职工负担较重。尝试办法：在有条件的情况下，企业有必要建立职工大病专用基金，在企业内部补充医疗保险的范畴内统筹使用。资金来源，可以按企业税前福利经费中提取一部分和职工共同分担的原则筹集。

医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、内容复杂、操作烦琐，被称为“世界性难题”。企业补充医疗保险作为基本医疗保险的过渡性补充，在一定程度上满足了人们多元化的医

疗需求。企业自主建立补充医疗保险（即本文介绍的方法）是多种补充医疗保险办法之一。本办法较好地突现了对基本医疗保险的补充性和过渡功能，有效地减轻了基本医疗保险实行后，职工个人医疗费用过重的负担。起到了稳定社会，推进医改，和谐企业，惠及职工的作用。

六、结语

企业补充医疗保险能弥补企业基本医疗保险的不足，满足企业员工医疗需求，同时使有限医疗资源得到更为合理和有效利用。随着我国社会经济的飞速发展，企业职工生活水平、质量不断提高，企业职工对保险的认识也与日俱争。建立和完善企业补充医疗保险，不仅能够保持职工原有医疗消费水平不降低、解决职工因病致贫问题，而且能够增强企业凝聚力、推动企业和谐稳定发展。

参考文献：

[1]何界天.建立和完善我国社会保障体系关键〔J〕.新华文摘.1998，（12） .

第3篇：补充医疗方案范文

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工 92630入,男女职工比例为 8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。

(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占 85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。

(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。

(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1.时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

3.补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。

第4篇：补充医疗方案范文

【关键词】 完备；优化；治疗方案

对诊断明确的病例与一时还未能确诊的病例、对无并发症的单一病种病人与患多种病症的病人、对体质好的病人与体质差的病人等等，采用的治疗方案或治疗组合会有很大的差别。如何判断所采用的治疗方案或开出的医嘱，是否具有完备性及最优组合，做到有的放矢，药到病除，要同时考虑以下五方面的治疗，并使之有机组合或灵活配合，达到最佳治疗效果。

1 病因治疗

这是治疗疾病的根本，只要能除掉病因，疾病就会好转以至治愈，是最理想的效果。那么，首先得找出病因，如最常见的肝炎，有病毒性、酒精性、免疫性、中毒性等不同性质的肝炎，而病毒性肝炎又分别由甲、乙、丙、丁、戊等不同类型的病毒所致，有些还是合并性的，因此病因治疗是不尽相同的。如果找不出或者不清病因，那势必给治疗带来不利，肯定无法收到最好的疗效。又如慢性支气管炎，可能由单一的原因引起，也可能由多种原因引起，比如感染、过敏、抽烟或吸入有害气体、粉尘等等，都需要医生认真仔细地查找分析，尽可能把病因去掉，达到治本的目的。但致病的原因是很复杂的，以至于有些病，目前医学还没有真正意义上的明确病因，如高血压病、癫痫、某些肿瘤，不明原因的疼痛、发热等，对于这些病症，就很难准确把握病因方面的治疗了。

2 对症治疗

顾名思义，对症通常是针对病人比较突出而难以忍受的不适症状或表现，如疼痛、发热、恐慌、狂躁、腹泄、失眠等进行处理的办法。临床上最常见，必须慎重地进行相应的施治，以减轻病人的痛苦及对身体的危害，但绝不是所谓的头痛医头脚痛医脚，更不是每一个病人一出现症状就马上用药，应作具体的分析，对非用药不可的一定要用；对可用可不用者，尽量不用；对尚待观察病情变化中的病人，如果没有生命危险或对身体有较大损害时，可适当等待选择时机用药，以免影响对病情演变的观察。对症处理的用药剂量、途径、间隔时间等也都要十分讲究，不能因为对症而造成对身体的其它损害或对功能的影响。

3 针对发病机理的治疗

随着医学科学的发展和诊疗技术的不断提高，现在很多病已经明确了其发病机理，为有效治疗提供了更为有利的条件。比如休克的主要发病机理是微循环的有效血循环灌注不足，因此必须使用一些疏通和改善微循环，增加有效循环血量、提升血压的药物，以改善血液和氧的供给，纠正休克。心功能不全是心脏自主搏动能力衰减，使心脏每搏输出量不能满足身体需要，要根据心衰的程度、急性还是慢性，及时应用针性强的抗心衰药缓解心衰，改善症状体征，使其它方面的治疗得以继续。

消化性溃疡是因各种原因使胃酸增多和/或反渗作用导致胃粘膜损害，要用抑制胃酸和保护胃粘膜的药物，减少或避免胃酸对胃粘膜的反作用，使溃疡好转。还有高血压病、糖尿病、急性胰腺炎等，都需要从发病机理方面去进行治疗，才能使病情稳定好转或治愈。

4 支持治疗

患病时间较长或不能进食的病人，一些重症呕吐、腹泻的病人等，都可能造成不同程度的营养不良或身体虚弱等，应给予支持治疗，可进行胃肠外营养补给或口服补充营养，主要是水和三大营养物质的支持治疗，也有一部分病人需要输血或血浆等。这点也比较重要，因为病人的一般身体状况差，其它的治疗是不能很好地发挥其作用的，对病情的好转稳定有着不利的影响，所以还应当重视支持治疗，以保证其它方面的治疗发挥效用，提高和增强病人的体能，从而提高治愈率。

5 补充治疗

主要是针对病人身体缺乏某些所需物质而出现的病症。如脚气病是缺乏维生素B1 所致，只要补充足够的维生素B1，病情就会好转；对缺铁性贫血要补充富含亚铁的补血药；低钾者要补钾；生长发育慢的缺锌患者，要给予含锌丰富的食物或用些含锌的药物等等。总之，这是最为直接的补充治疗方法，只要把人体内缺乏的物质补充足够了，病就会好转而愈。但要注意观察，正确掌握补给量，否则可能会适得其反。

上述治疗可归纳为对因、对症、支持、补充及发病机理，在对每一个病人治疗时，如能同时考虑到这五方面的治疗，根据诊断及病情，对病人需要的治疗用药和治疗手段都能及时用上，那么该治疗方案就具有了完备性，而并非是说对每一个病人，都需要同时具备全部五方面的治疗，当然，如果病人的病情需要同时用到全部五方面的治疗，那么就应该全部用上。比如一个贫血并发感染性休克的病人，对因治疗要使用敏感有效的抗菌药物，积极控制感染病灶，消除病毒血症；对症要提升血压、吸氧、控制发烧或保暖等；发病机理方面要改善微循环，保证足够的有效循环血容量；必要的输血，补充血液有效成分；适当的支持治疗。对这个病人而言，这就是完备的治疗方案，即需要治疗的各个方面都考虑到，并及时地用上了药。须要强调的是，不要遗漏了任何需要的治疗用药，也不要多余的任何用药，而必须是恰如其分、恰到好处地治疗，所用的每一种药或治疗手段都是病人病情所需要的，这才是最完备的治疗方案。

第5篇：补充医疗方案范文

一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则

（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔〕20号）。年9月，河北省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔〕99号），全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。

对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴沧州、廊坊、石家庄等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《*市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期*日报将全文刊发。

（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：

1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。

2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。

3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。

4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。

5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。

二、关于《实施方案》的主要内容

《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。

（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。

1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。

2、未成年人筹资标准（1元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至1元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在1元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年1元，其中含大额医疗保险费10元。

（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：

1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。

2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年1元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年1元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。

3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年1元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。

4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。

（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。

1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。

2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。

3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。

需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。

（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。

三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展

城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。

第6篇：补充医疗方案范文

北京市补充医疗保险的发展状况

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：

第一阶段：2002年，市场拓荒阶段

北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：

1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。

2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。

3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。

4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。

5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。

第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段

各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：

1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。

2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。

3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。

4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。

5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。

第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段

经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。

北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。

北京市补充医疗保险大面积亏损的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。

（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。

（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。

（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。

2、医院因素

（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。

（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。

3、参保企业因素

一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。

4、被保险人因素

（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。

（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。

二、自身因素

1、仓促上马，各方面准备不足

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。

2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理

与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。

3、“大客户战略”的失误

承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。

4、对补充医疗保险的规律认识不足

由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。

5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响

（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。

（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。

外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。

（一）树立科学发展观

发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。

（二）加强对基础数据的分析

补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。

（三）加强风险管控

补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。

l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。

2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。

（四）对客户的选择

1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。

2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。

3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。

（五）建立与赔付率挂钩的销售政策

为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。

（六）从承保方案上控制风险

在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.

（七）加大服务投入，提供优质服务

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。

（八）实行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保险公司积累经验数据、培养专业人才等，且保险公司本身不承担经营风险，在目前补充医疗保险风险高、经验数据少的情况下是保险公司、特别是新公司经营补充医疗保险业务比较好的选择。

第7篇：补充医疗方案范文

新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：

一、逐步规范统筹模式

根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。

二、合理制订补偿方案

新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。各地要根据合作医疗基金收支情况，合理确定起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围。合作医疗基金结余过多的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例、降低起付线。合作医疗基本药品目录和诊疗项目可根据实际需要适当调整，对乡、村两级医疗机构应根据机构功能和技术条件严格界定用药范围，原则上不能直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目。各地要在研究制订新型农村合作医疗补偿政策中，增加纳入新型农村合作医疗补偿范围的适宜的中医（含民族医）诊疗项目和中药（含民族药）品种，适当提高中医药服务的补偿比例，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。省（区、市）内各县（市、区）之间的补偿水平差异不宜过大，经济社会发展水平相近和筹资水平相当的地区补偿水平应相对统一。

三、规范基金使用

实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金；实行住院统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金；实行大病统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。

四、明确基金补偿范围

合作医疗基金用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围。要研究采取适当方式将一些特殊病种大额门诊治疗费用纳入统筹基金补偿范围，根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。

对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。设立家庭账户的地区，体检费用原则上从农民家庭账户结余中支出；实行门诊统筹的地区，可以从门诊统筹基金中适当支付。对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。

为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的地区，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。上述合计补助数不得超过其实际住院费用。

五、规范住院补偿

住院费用实行按比例补偿的地区，对由县、乡两级医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。由县以上医疗机构提供服务的，可实行分段补偿，但不宜档次过多。要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。住院补偿起付线可按照本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2-4倍设置，中西部地区乡级医疗机构起付线原则上不超过100元。乡、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得补偿金额累计计算。住院费用实行按病种付费方式的地区，要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。

六、加强门诊补偿管理

门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。实行门诊家庭账户的地区，要研究改进和规范家庭账户基金使用和管理，使大多数参加合作医疗的农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。实行门诊统筹的地区，要合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。要严格控制合作医疗基本药品目录和诊疗项目外医药费用，加强门诊医药费用控制，并加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理。

七、提高基金使用率

当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年基金结余或历年基金累计结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。在开展二次补偿时，应主要对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿，同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比。

第8篇：补充医疗方案范文

新医改方案的颁布和实施似己不远，对于即将到来的变革，百姓心中有更多期待，也引发了各界的关注与热议。其中关于发展商业健康保险的部分，更是犹如平地一声惊雷，牵动着商业保险公司的神经。有人说，新医改正在“边缘化”商业健康保险，也有人看到了新医改下，商业健康保险的机会。

人保健康发力“结合型”业务

李玉泉　人保健康股份有限公司总裁

在新医改基调下，由政府提供政策支持和业务平台、由商业保险公司按商业化模式运作的“结合型”健康险业务试点，将面临巨大的发展空间，以此进一步提高公众的保障程度。

中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉表示，“在我们看来，要构建覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等多方协调发展和共同推动，大力发展商业健康保险在当前既十分必要又十分紧迫，结合型业务正是商业健康保险发挥其必要补充作用的重要突破口。”

据了解，在此领域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社会保险补充医疗险业务已经覆盖到12个省的84个地市。在青岛、沈阳、天津、湛江、锦州等越来越多的城市，人保健康通过与地方政府合作，将业务触角延伸至城镇职工基本医疗、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城乡低保人群大病保险、公务员补充医疗等诸多保障领域。

“大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。”

李玉泉认为，随着医改的启动，目前整个商业健康险行业正处在一个非常关键的发展时点上，尽管还面临着不少发展上的制约因素，但如果想在未来国家医疗保障体系中扮演重要角色而不被边缘化，就必须创新思维走专业化和规模化相结合的道路。

他还透露，作为全面参与国家医疗保障体系建设的主要途径，今后人保健康将加大与政府合作力度，在关注农民工和失地农民医疗保险问题的同时，继续拓展职工补充医疗保险业务，并积极参与城镇居民医疗保险试点，以体现政府引导和市场化运作的专业优势。

商业健康险大有可为

林瑶珉　昆仑健康保险公司董事长

昆仑健康保险公司早在今年的2月份，就组织召开了“对话新医改”主题论坛，对“新医改方案”进行了整体解读，分析了新医改对商业健康保险的影响、新医改背景下健康保险公司如何拓展市场机会、如何深化与医疗结构的合作、如何完善多层次的员工医疗保险福利体系等内容。

昆仑健康保险公司董事长林瑶珉指出，从大环境来看，此次医改强调了商业健康保险的补充作用，相信未来在政府的关注下，商业健康保险的支持政策会陆续出台，逐步明朗。

“作为商业保险，在整个社会的保障体系当中，总体上应当发挥非常重要的作用，而商业保险和社会保险如何互补，才能使整个社会的保障体系更加具有可操作性，目前在人寿和财险领域显得还不是那么敏感，但是在健康保险领域，这个问题却是非常突出。”林瑶珉指出，新医改虽然使社会的基本保障提高，但与整个医疗费用的飙升相比，显得很微弱，“应该发挥商业健康保险的作用，来缓解政府在医疗卫生融资当中的压力。”

数据显示，2008年，全国实现保费收入9784.1亿元，同比增长39.1％。其中健康险业务仅为585.5亿元，同比增长52.4％。虽然增长幅度较大，但健康险的保费规模仍然偏低。

“就目前的商业健康保险公司来说，发展都不太好，压力比较大，但我觉得，随着社会的进步、老百姓对于健康的认知和观念的改变，可能希望健康保险公司提供的不仅仅是医疗费用的补偿，而是包括养老金，以及老年的护理、康复、养生等方面的花费。”林瑶珉认为，中国的健康保险公司要真正发展起来还需时间。

商业健康保险发展应有新定位

张剑敏　华夏人寿副总经理

新医改方案将商业健康保险作为基本医疗保障的补充，张剑敏认为，不应人为地将商业健康保险简单定位于补充地位，更重要的是要解决社会医疗保险和商业健康保险的合理定位问题。目前国家医疗保障制度存在的种种问题，很大程度上是因为没有解决好两者之间的角色定位和业务边界的划分问题。而只有回到原点，首先回答好在解决全民医疗保障这件事情上政府做什么、做到什么程度，商业保险公司做什么这些问题，我们才能真正找到商业健康保险的发展方向。

在国家医疗保障体系中，社会医疗保险要做商业健康保险“不愿做、做不了”的事情，在达到全民享受同样的基本医疗保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要给商业健康保险留出有利可图的市场空间，只有这样才能调动社会资本投入健康保险事业，共建完善的医疗保障网。

在国家医疗保障体系中，商业健康保险则充分体现商业竞争规律，最大程度地追求经营的盈利性，一定要以客户需求为导向，以较高收入人群为主要保障对象，吸引社会资本投入，重点满足社保保障范围以外的更高层次、多样化的保障需求。

目前商业健康保险经营最大的风险来自于赔付风险，商业保险公司作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，从而导致商业健康保费赔付水平居高不下。要彻底改变这种状况，必须从法律法规和政策的制定着手，打破现有的“第三方付费”模式，在保险公司与医疗服务提供者之间建立“风险共担、利益共享”的机制，使商业保险公司可以介入客户的医疗管理过程，解决和医疗服务提供者之间的信息不对称，建立对医疗服务提供者的监督和约束机制。控制医疗费用的不合理支出，有效降低赔付风险，提升商业健康保险盈利水平。

明确商业健康保险在医疗保障体系的地位和作用

邓建华　昆仑健康保险运营总监

众所周知，全社会医疗保障体系由三个部分组成，即社会医疗保险、商业健康保险和社会医疗救助体系。在我国，基本医疗保险、商业健康保险和社会救助都是医疗保障体系中的重要组成部分，为维护社会经济稳定发展和提高人民群众医疗保障水平起到了十分重要的作用，三者相互促进、互为补充，共建体系。因此，应明确商业健康保险和医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用，以相关法律、法规形式确定下来，给予政策扶持，共享管理成果和管理手段，满足人民群众多层次的医疗保障的需求。

对于基本医疗保险制度建设，“新医改”方案强调了公平和政府主导，却忽略了效率和市场参与，希望将现有制度转变成为一种高度统一、效率低下、服务水

平较低的新的覆盖城乡的基本医疗保险制度，将会令“公费医疗”重蹈覆辙，其实，西方一些福利性国家，由于多年积累下来的财政负担，正在逐步进行改革。而我国作为一个发展中国家，要建立福利性的医疗保障体系，仅靠财政负担是远远无法达到的。据有关专家估计，国家要建立这一体系，必须使用财政收入的三分之一，这显然是不现实的，因此，须引入商业健康保险等社会力量管理社会医疗保险，形成有序竞争，提供管理效率，实现管办分离，从而更好地服务参保人群，平衡各方利益，形成一个良性发展的态势。

商业健康险是为基本医保拾遗补缺

郝演苏　中央财经大学保险学院执行院长

针对一些专家认为商业健康保险和基本医保应该是并重的观点，郝演苏教授表示不赞成，商业健康保险是为基本医保锦上添花的。

新的医保方案出台以后，社会基本医保对商业健康险市场不会造成挤压，因为我国商业健康险所占市场份额是非常小的，从保费规模来看，仅占8％。如果从人口覆盖面上看，这个比例就更低了。今后即使造成了挤压，也是中国百姓的福音，因为这意味着中国的社会基本医疗保障已经相当完善，人民用不着再花更多的钱购买商业健康保险了。

但是，社会医保即使做得很完善，我相信还是会有高端人群对商业健康险有所需求。他们希望得到更多的保障，更便捷的服务。这才是商业健康保险的用武之地。

商业健康险是为基本医保拾遗补缺的，因此，在新的医保方案出台以后，商业健康险必须适时调整其产品结构和经营策略，以配合基本医保制度。大家应该思考的问题是，“基本医保有哪些不足，这些不足是如何造成的?是财力造成的，还是覆盖面造成的?商业健康险如何针对这些不足做文章?”商业健康保险公司应该针对有需要的人群来拾遗补缺。

商业健康保险公司不要认为政府的动作砸了自己的饭碗。因为商业健康保险公司是商业机构，而不是福利机构。从世界范围内看，一个国家的社会医疗保险制度再发达，也总会有人需要商业健康险。何况中国的基本医疗保险制度还不甚发达。买保险就好像喝水，这是必须的。

所以，商业健康保险公司在新的医保方案的制度框架下，首先要考虑的是客户的定位问题。其所面对的客户，一定是那些“仅喝矿泉水得不到满足的人”。

健康保障＋健康管理专业健康保险的发展基石

黄建始　健康管理专家、中国医学科学院教授

新医改方案中基本公共服务将包括重大疾病防控、慢病管理、免疫接种、妇幼卫生、精神卫生、慢病管理以及逐步建立居民健康档案。由此看出，我国政府把国民健康管理的计划提上议事日程。实际上，健康管理服务作为一种新兴的个人健康顾问式服务，也正在悄然兴起，这对于现阶段从根源上解决百姓“看病贵，看病难”的问题有着积极的意义。

建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展商业健康保险，将有利于扩大医疗保障覆盖面，提高医疗保障体系运行效率，完善医疗保障机制。

积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险义不容辞的责任，健康保险必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。把握健康保险发展规律，走专业化经营之路，打造产品精算、风险控制、信息技术等方面的专业化技术优势，满足客户多层次需求的产品与服务的差异化竞争优势等方面的精细化管理优势，高效决策、执行有力的系统化运营优势等，不断满足人民群众多层次、多样化的健康保险需求，全面参与医疗保障体系建设，迅速扩大覆盖面的同的，着力提高医疗保障体系的运行效率和健康保障力度。

新医改带领健康险市场朝正确的方向发展

约翰・P・杜梅卡　康众总裁

作为进入中国市场不足1年的新公司“掌门人”，康众(上海)企业咨询服务有限公司总裁兼首席执行官约翰・P・杜梅卡(John P.Domelka)表示了对新医改的期待。“毋庸置疑，我们非常关注新医改方案给商业健康险带来的机会。”约翰・P・杜梅卡指出，中国政府已经注意到了健康险市场的巨大需求，并正在积极推进医疗卫生体制的改革，“我们认为，新医改方案正带领着中国健康险市场朝一个正确的方向发展，我们希望且有能力参与中国政府即将启动的新医改方案。”

在约翰・P・杜梅卡看来，“处理好政府与商业机构的平衡，是健康险市场发展的关键。”医疗卫生体制改革十分复杂，政府承担着沉重的压力，有很多问题需要解决和处理，商业机构的参与能够在很大程度上级解政府的资金压力，并帮助医疗提供商抵御风险。

另一方面，中国的医院正在逐步走向市场化，医院和健康保险经营机构之间的经济利益联系将大为加强。因此，约翰・P・杜梅卡认为，随着新医改方案的公布，商业健康保险将与医院之间建立起战略伙伴关系。

第9篇：补充医疗方案范文

2011年全国“两会”期间，全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长杨金生就落实总理“发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用”这一问题，和如何发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务等问题，接受了记者的采访。

我国医疗保障体系存在很多突出问题

杨金生委员首先介绍说，我国医疗保障体系尚在建设和完善的过程中，其存在很多突出问题，比如说保障水平不高、发展不平衡、公平性体现不够充分，基本医疗保险保障水平总体不高，基本医疗保险、商业健康保险和医疗社会救助三个层次保障制度发展不平衡，医疗保障制度的社会公平性体现不够充分等。另外，医疗保障制度行政管理分散，经办能力不足、运行成本较高、运行效率偏低。而且，我国医疗保障制度形态多样，在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，有关政府部门各自为政，比如城镇职工、城镇居民医保由人力资源与社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理,另外还有公费医疗等，这种做法造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。还有不少地区基本医疗保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的现象，无法适应城乡一体化建设、人口流动性增强和建设全国通行的医保制度的发展趋势。

再者，目前我国医疗成本控制机制尚不健全，基本医疗保障经办管理部门缺乏控制不合理医疗费用的动力，过度医疗、过度耗材等医疗资源浪费现象比较严重。据杨金生委员透露，2005年至2009年，我国医疗费用平均增速高出GDP平均增速近7个百分点；据估算，我国医疗费用增长部分的20%～30%，是由于以药养医以及举证倒置、过度医疗等原因导致的不合理支出。这既加重了政府和老百姓的经济负担，又降低了医疗服务的公平性和效率性。

发展商业健康保险，完善医疗保障体系建设

杨金生委员认为，商业健康保险除具有经济补偿和资金融通功能外，更能体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能，能够在推进医疗保障体系建设中发挥重要作用。一是可以提高保障水平，丰富保障内容，满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求；二是可以发挥专业优势，提高医疗保障体系的管理效率和服务质量；三是可以强化对医疗服务行为的监督约束，控制不合理医疗费用支出。

因此，杨金生委员针对发展商业健康保险，完善我国医疗保障体系建设提出了自己的几个观点――

首先，要想完善由三大层次保障制度构成的医疗保障体系，就要从制度和机制上进一步明确三个层次保障制度中政府部门、商业健康保险机构和其他社会力量的地位与职责，按照新医改“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，充分发挥商业健康保险等市场机制作用，体现中央要求的“四个分开”，实现各医疗保障制度的协调发展。特别要在基本医疗保障领域大力引入商业健康保险等第三方管理机制，不断提高商业健康保险参与基本医疗保障管理的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服务水平。

其次是要积极发展各类补充医疗保险，支持商业健康保险机构提供基本医疗保障与补充医疗保险的一体化管理服务。杨金生委员认为，目前与基本医疗保障配套的补充医疗保险制度尚不健全，只有部分地区的部分人群可以享受。所以，他建议尽快完善补充医疗保险制度，丰富医疗保障体系，提高医保制度的多样性，满足不同人群的健康保障需要；同时，明确政府部门在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，将补充医疗保险交由商业健康保险公司承办，实现基本医疗保险与补充医疗保险管理服务上的有效衔接和一体化管理，降低管理成本，提高服务水平。

三是要尽快建立数据信息共享机制，充分发挥基础数据在设计保险产品和保障方案方面的支持作用。杨金生委员说，商业健康保险，尤其是补充医疗保险是与基本医疗保险紧密衔接的，实现诊疗信息、基本医疗保障数据的共享，有利于商业健康保险机构更好地发挥精算技术、风险管控、理赔服务等方面的优势，协助政府完善基本医疗保障方案设计，提高风险控制和服务管理的针对性；同时，有助于商业健康保险机构积累基础数据，夯实精算基础，提高产品服务定价的科学性。他建议尽快建立和完善社保部门、医疗机构和保险公司之间的数据共享机制，为进一步发展完善的医疗保障体现提供基础保证。

最后，政府还要大力支持商业健康保险机构参与医疗服务监督，提高医疗资源利用效率。新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。杨金生委员说，商业健康保险积极地与社保机构和医疗机构合作，在强化医疗行为监督，实现参保群众合理治疗、合理付费等方面已经起到了积极的作用。因此，我们应鼓励商业健康保险机构参与医疗服务监督，发挥商业健康保险机制对医疗服务的制约作用，提高医疗资源利用效率。

推进商业健康保险，实行第三方管理服务

杨金生委员接着说，目前，各级地方政府在贯彻落实新医改方案，加快推进社会医疗保障体系建设方面，逐步引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，形成了一些具有推广价值的典型经验。但是，在新医改实施过程中，也有一些部门认为基本医疗保障体系建设应完全由政府独立完成，忽视市场机制的作用，对引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务还存在顾虑，甚至予以排斥。为更好地贯彻落实新医改方案精神，加快推进基本医疗保障体系的建设进程，杨金生委员提出了自己的几点建议――

第一、按照温总理《政府工作报告》中关于发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用的部署以及新医改方案精神，遵循“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，从政策层面进一步清晰界定政府医保部门和商业健康保险机构在经办社会医疗保险方面的不同职责范围，加快推进政事分开，明确政府职责，积极鼓励和大力引进商业健康保险机构通过多种形式从事基本医疗保障的经办和管理服务，不断提高参与的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高服务水平，增进社会民众的福祉。同时，明确各类补充医疗保险交由商业健康保险机构承办，支持基本医疗保险与补充医疗保险一体化管理等创新实践。

第二、尽快制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，如对商业健康保险机构经办基本医疗保障服务业务，制定不同于一般人身保险业务的偿付能力要求，以及免交保险监管费和保险保障基金等。同时，优先鼓励实力强、服务优、成本低、效率高的专业健康保险公司从事基本医疗保障的经办和管理服务。

第三、完善现行医保基金管理政策，明确允许可以从医保基金中提取一定比例为参保人员投保补充医疗保险或向商业健康保险机构支付委托管理服务费。同时，调整相关财政税费政策，对商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务给予免税的优惠政策或给予一定的财政补贴。

最后，杨金生委员表示，发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务的理念，一是有利于深化行政管理体制改革，促进政府职能的转变。通过引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，建立“征、管、办”相分离的运行机制，将相关政府部门从大量的具体经办事务中解脱出来，集中精力搞好政策研究和监管指导工作，强化政府在制度、规划、筹资、监管等方面的职责，加快推进医疗保障制度建设。这既是加快推进政事分开、加强行政部门建设，促进政府职能转变的需要，也是积极贯彻落实“十七大”关于加快行政管理体制改革，建设服务型政府的具体举措。

二是有利于减少政府在基本医疗保障体系建设方面的投入。政府通过支付较少的成本购买服务的方式，将基本医疗保障交由商业健康保险机构经办管理，能够直接利用商业健康保险机构的管理平台、服务网点、服务队伍、运行机制和专业技术，为参保群众提供医疗风险控制、费用审核报销、健康管理等方面的服务，大大减轻政府在设置经办机构、搭建管理平台等方面的投入成本。

三是有利于提高基本医疗保障管理服务水平。通过积极引入商业健康保险，充分发挥其在产品精算、医疗风险管控、理赔服务等方面的专业优势，既可以加大对医疗机构的监督，降低不合理医疗行为的发生，减轻参保群众的医疗费用负担，缓解医疗费用迅速上升的压力；也可以通过建立保险公司、医疗机构和医保中心三者之间统一的支付平台和直接结算机制，大大简化参保群众的报销流程和理赔手续，大幅提高基本医疗保障制度运行效率和服务水平，更好地将党和国家的惠民政策落到实处，真正形成并实现人力资源和社会保障部制定医保制度，卫生部所属医疗机构进行健康服务，保险机构的健康管理平台实现资金托管的制约监督体系。