病案管理制度精选(九篇)

第1篇：病案管理制度范文

关键词：强化 疾病控制 机构 档案管理 思考

中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）07（a）-0123-02

档案管理工作是一项专业性、机密性较强的工作，也是疾病预防机构业务开展的基础所在。提升疾病预防机构档案管理水平，不仅是疾病控制机构整体管理水平提升的需求，同时，也是公共卫生体系发展的必然要求。所以，应该明确疾病控制机构档案管理工作开展的重要性，找寻目前档案管理中存在的不良问题，通过有效措施进行改善，促进疾病控制机构档案管理效率及管理水平的提升。强化档案管理的服务意识，从而为疾病控制机构可持续发展贡献力量。

1 强化疾病控制机构档案管理的重要性

疾病控制档案是在疾病控制机构各项业务开展中形成的，具有较高保存价值的信息内容，信息载体是以多元化形式呈现的，其中包括了文字、图表、影像等等。疾病控制档案可以反映出疾病控制机构工作落实实际情况，是疾病控制机构工作经验的总结，可以为疾病控制机构各项业务工作开展提供重要依据。疾病控制档案是疾病控制机构预防、控制传染性疾病的基础和关键，是保护人民群众身体健康的重要法宝，同时也是卫生宣传教育工作开展的主要素材。只有不断强化疾病控制机构档案管理，才能使得疾病控制机构管理水平得到有效提升，为人民群众提供优质的疾病控制服务，将疾病控制机构存在的重要意义充分展现出来。所以，疾病控制机构需要融合先进科学技术，促进档案管理模式改革，不断挖掘疾病档案潜在价值，为疾病控制中心实现可持续发展奠定良好基础[1]。

2 现阶段疾病控制机构档案管理存在的不足之处

2.1 疾病控制档案管理重视程度较差

疾病控制中心部分工作人员，思想上并没有意识到疾病控制档案管理的重要性，认识上存在严重偏差。认为疾病控制档案管理就是简单地对相关信息进行收集和保管，并不是疾病控制机构的主要工作内容，并不能为机构带来直接可观效益，档案管理工作开展只是为了应付上级部门检查。思想上弱化了疾病控制档案管理的重要地位，没有认识到档案管理水平过于落后的现状。若想要提升疾病控制机构档案管理水平，必须要得到领导人员的重视与支持。

2.2 疾病控制档案管理人员综合素质较差

疾病控制档案管理是一项专业性较强工作，对档案管理人员综合素质有着较高需求。但实际调查发现，很多疾病控制档案管理人员综合素质不高，知识结构不合理，不能灵活应对档案管理中存在的不良影响。众多疾病档案管理人员并没有经过长时间专业性的培训，对疾病控制档案管理的重要性、归档处理要求、档案装订标准等内容了解程度较差，不能积极主动对档案信息进行收集与核对，档案收集意识还需要进一步提升。而且，很多疾病控制机构档案管理人员身兼数职，对档案管理工作并没有投入较多精力。日常工作中只是将材料放置于档案袋中，没有对档案信息进行筛选，对信息的真实性进行审核。只是注重了档案信息的保管，没有注重档案信息的应用，导致疾病控制档案利用效率较低。一些档案信息不能及时地进行归档处理，限制了疾病控制机构档案管理水平提升[2]。

2.3 档案管理制度建设不够完善

档案管理制度是档案管理人员工作开展主要依据，起到了约束和规范作用。但目前疾病控制机构档案管理制度建设还有待完善，没有依据机构档案管理现状有针对性地对制度进行补充。责任制度、激励制度缺失，档案管理工作出现不良问题后不能直接找到相应的负责人员，推卸责任情况也普遍存在。缺失了激励制度，档案管理人员工作积极性和主动性不高，工作中存在消极情绪，档案管理工作质量、效率不能得到良好保障。一些疾病控制机构虽然对档案管理制度建设有所重视，但各项制度并没有得到实际落实，制度如同“一纸文件”，不能起到实际作用。例如，档案管理人员不能在规定时间内完成档案处理工作，文件资料积压严重；档案信息收集不完整，重要信息丢失严重；很多档案在个人手中停留时间较长，没有在规定时间内对档案进行归还；个人对档案保管不够重视，档案丢失情况普遍存在。

2.4 档案管理现代化建设较差

疾病控制机构档案管理现代化建设力度较差，并没有在政策与资金方面给予支持，使得基础设施不够完善。沿用以往老旧的档案管理模式，手工完成档案信息录入，档案管理效率较差，出错率较高。档案信息承载媒介为纸张，档案借阅频繁，纸张破损严重，记录信息模糊不清，疾病控制档案应用价值受到严重损害。而且，没有引入先进的扫描仪器，进行电子档案转化，也没有建立相应的档案数据库，档案查询、保管模式过于落后。

3 提升疾病控制机构档案管理水平的有效策略

3.1 提升疾病控制机构档案管理重视程度

促进医院档案管理水平提升，离不开领导人员的支持。疾病控制机构领导人员需要明确档案管理的重要性，做好模范带头作用，引导机构全体人员树立良好档案管理意识。同时，通过多种方式加强档案管理宣传力度，其中包括会议强调、宣传板设置等等。还要定期对疾病控制机构领导人员进行培训，提升领导人员的法规意识，将档案管理工作融入到疾病控制机构年度考核中去，保证档案管理工作开展可以取得良好成效。只有管理人员对档案管理的重要性有正确的认识，对档案管理工作给予一定支持，并加强监督力度，才能够使工作人员认识到档案管理的重要性，积极配合档案管理工作开展。

3.2 对疾病控制机构档案管理人员进行培训

档案管理人员综合素质对疾病控制机构档案管理水平提升有着较深影响。只有经过长时间专业培训，并且具有丰富档案管理工作经验的人员才能深入到档案管理岗位中去。档案管理部门需要落实岗位培训，定期对工作人员知识结构进行补充，加强档案管理人员对信息技术的掌握程度。不仅需要注重工作人员业务能力的提升，还需要注重职业道德培养，使得档案管理工作人员可以热爱自己的岗位，对自己的工作认真负责，全身心地投入到档案管理工作中去。可以聘请外界权威人士到疾病控制机构开办讲座，将外界先进的档案管理方式、理念引入疾病控制机构中去。派遣工作态度积极、学习能力较强的档案管理人员到外界进行学习，创建一支高素质档案管理工作队伍。与此同时，还可以结合新媒体的优势对档案管理人员进行培训，例如：可以利用微信、微博平台对档案管理人员进行培训，定期在平台上培训视频，要求档案管理人员在闲余时间观看。档案管理人员也可以在平台上进行沟通和交流，分享一些有关档案管理的经验与心得。还可以开展专业技能竞赛，对档案管理人员综合素质进行考核，找寻档案管理人员薄弱环节，有针对性地进行强化。

3.3 对疾病控制机构档案管理制度进行完善

要不断对疾病控制机构档案管理制度进行完善，将管理制度具有的约束、规范作用充分展现出来。需要对以往的档案管理制度进行综合分析，对疾病控制档案检查核对、保管保密等制度进行健全和完善，从而构建一个科学的管理体系。不仅需要注重制度建设，对制度的实际落实也需要加强监管力度。将责任制度与激励制度落实到实处，从而将档案管理人员的工作积极性和主动性充分调动起来。定期召开会议对档案管理成效进行汇报，了解各项制度落实情况，将制度落实中存在的问题提到桌面上解决。

3.4 加强疾病控制机构档案管理现代化建设

将信息技术与疾病控制机构档案管理工作开展进行有效融合，可以促进档案传递速度的提升，对提升档案管理成效有着积极的影响作用。利用计算机技术和网络技术进行档案管理软件开发，建设检索工具与数字化档案信息库。相关人员在对档案信息进行查询时，只需要在检索工具上输入关键词，便可以快速得到想要查询的内容，实现档案的动态化管理，加强档案管理现代化建设。还有就是对容易破损的档案资料，应用扫描仪器进行数字化转变，形成电子档案信息，增强档案保管的安全性。

4 结语

档案管理是疾病控制机构的重要工作，必须要给予高度重视。需要对以往疾病控制机构档案管理存在的不足之处进行分析，提升档案管理重视程度，对档案管理工作人员进行培训，对管理制度进行健全和完善，加强疾病控制机构档案管理现代化建设，从而将疾病控制机构档案管理工作的重要作用充分展现出来。

参考文献

[1] 周小微.浅谈如何加强疾病控制机构卫生档案的管理[J].科技创新导报，2011（32）：12-13.

第2篇：病案管理制度范文

关键词：医院等级复审；病案管理；病案质量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所军队三甲医院，开展床位800张，参加了去年军队三级综合医院等级复审，在迎接医院等级复审过程中，我们病案室通过自查自纠，完善了规章制度，改善了软硬件条件，改进了工作做法，提高了病案书写质量和病案管理质量，使医院病案质量达到了规定的水准，实现了病案管理制度化和规范化，通过了等级医院评审。现将体会概述如下：

1对照评审要求，完善规章制度，提高软硬条件

1.1修订并落实各项规章制度 修订了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借阅使用制度，出院病案归档流程制度，病案复印管理制度，病案库房管理制度，病案管理员职责等，将这些制度挂于墙面最显著位置，同时明确工作人员岗位，优化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理规范每项工作。

1.2合理配备管理人员，提高工作人员素质 由于各种原因，在评审之前我们病案科只有5名工作人员，其中病案组有3名工作人员，质控组有2名退休老专家，存在严重缺编情况。根据病案科人员编制要求，就目前纸张病案与电子病案共存的情况下，病床与病案管理人员的合理配比不应少于50∶1，门诊、急诊日均诊疗人数与病案管理人员的合理配比不应少于100∶1[1]。根据此要求，院领导给我们增加了工作人员，增加至病案组8人，质控组4人，并先后派出人员参加中国病案管理协会组织的各类学习班，其中有3人通过了国际疾病分类（ICD-10）编码考试，取得了编码合格证。他们督促医生认真准确完整填写病案首页，使主要诊断及主要操作编码的合格率>90%。同时病案管理人员积极参加医院组织的各种医学讲座，通过不同途径获得新知识，新理论，新技术，完善自身知识结构，在工作中不断提高自身素养和管理水平。病案管理人员素质实现了质的飞跃。

1.3改善硬件设施，加强物力投入，改善病案室条件 我院自1970年库存病案以来，到目前为止库存病案31.4万份。我院没有人为销毁一份病案，这些是我院的宝贵资料。我院是一所军队医院，随着国家对退伍军人的惠民政策实施，曾经在我院住院治疗过的退伍军人，从四面八方赶来找到了他们的病案。他们感激之情令我们感觉到了保管病案的现实意义。随着医院的发展，患者数量的增加，库存病案的大量增加，库房相对狭小，医院重新扩建了病案库房，根据库房规范化要求，购置了空调机、除湿机、灭鼠灭火器材等，使库房管理标准化。随着病案服务范围的扩大，为增加服务效率，医院给病案室每位工作人员配置一台微机，使病案管理计算机化，实现全院信息联网与资料共享，从而对全院医疗、教学、科研起着快速、高效的作用。

2以复审为契机，抓出院病案归档率、病案书写质量，促进病案质量提高

2.1狠抓出院病案归档 病案回收是病案管理的第一步，关系到病案的整理、编码、质量监控、归档能否按时完成；也关系到有关国家统计报表的数据能否及时上报；更关系到患者复印病案、医保费用理赔，其他参考查询病案资料能否及时提供[2]。根据病案流通管理要求，出院转院患者病案应当于患者出院、转院后的3个工作日内归档，死亡患者的病案应当于患者死亡后的7个工作日内归档。长期以来，由于缺乏管理力度，医生对病案的重视不足，书写不规范，不完整等各种原因，导致病案严重延期归档。医务处领导根据实际存在问题，主要采取了以经济处罚代替管理的办法，每个月的5号由病案室统计并上报上一个月未按时归档病案的科室及医生名单，以及延迟归档天数。医务处在医院内部网站上公示，然后按迟归天数给于科室及医生经济处罚。这一措施效果明显，使出院病案按时归档率达到了98%。

2.2实施病案书写质量各病区自查、病区间互查、病案室检查，提高病案书写质量

2.2.1各病区自查 各个病区成立质控小组，由科室主任、护士长和1名质控员（主治医师及以上人员）组成。检查科室的每一份病案资料，从格式到内容，再到病案的工整程度和用字的规范程度，发现问题及时督促或问责，确保每一份病案的质量[3]。

2.2.2病区间互查 环节质控是一种现场检查和控制，可及时发现并阻止或干预病案缺陷的发生[4]。病案室质控组专家利用电子病案质量监控系统实时监控网对临床科室医生的运行病案进行检查。重点检查各项内容书写是否及时、规范，加强运行病案的质量控制，把问题消灭在萌芽之中[5]。同时每月不定期抽取各病区运行和终末病案各10份，由各病区质控小组成员交叉检查，感染控制科和药剂科参与检查的方式对全院运行病案和终末病案进行抽查，每月收集统计质控检查结果，并形成书面文字材料向医务处汇报。其结果纳入个人及科室的常规绩效考评，通过每月的质量管理通报和质控员会议，落实和促进病案书写质量的持续性改进。

2.2.3病案室检查 病区终末病案交病案室归档前，由病案室质控人员再检查。检查病案首页各项填写是否完整、病案排列顺序是否正确、有无夹带其他患者病案资料、医生手写签字有无遗漏、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷；检查及检验有医嘱及收费而又无相应的检查及检验报告等。对归档病案一经发现问题，立即要求主管医生补充书写，做到所有缺陷项目基本消灭在归档之前。

总之，医院的等级评审是促进医院的持续改进与自身发展。医院评审的核心内容之一是医疗质量，而病案质量是医疗质量的重要内容。因此，我院在院领导和各病区及病案室全体工作人员的共同努力下，通过增强病案管理意识，从思想上、行动上认识到病案管理的重要性，使我院病案的书写质量和病案管理质量达到了评审要求，促进了病案管理的全面发展。

参考文献：

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2013：19.

[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003，5.

[3]孙蔷，郭家亮.认真书写病案培养良好的行医习惯[J].中国病案，2011，12（7）：11.

第3篇：病案管理制度范文

[关键词]病案管理；内容；方法；分析

一、目前的病案管理现状

目前的病案管理就贮存方法上讲，省级医院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院号为顺序的上架贮存法，而地县级有些医院则采用以疾病分类的办法，分各种疾病打捆上架的贮存方式。就其两种方法之利弊而言，前者有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询，如今计算机技术普遍运用于医院的病案管理，加之对今后医院信息高速公路的需要，笔者认为，病案贮存法比前者为好。

二、病案的收集

病案的收集是指将在门诊或病房分散形成的门诊或住院病历，按照国家有关规定，在规定的时间内归档。病案收集应注意以下几点：

（一）加强病案收集前的管理和指导

医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制，科室内设专业医师负责运行病历检查，科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签；主管业务院长主持督检，定期检查质量管理部门工作。在收集病历时，病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名，履行严格的交接手续后归档。

（二）积极推进病案室的标准化建设

病案收集是确保入病案室质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准，对入室病案进行认真检查，减少不合标准要求的病案的产生。

（三）确保入室病案的齐全完整

根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求，把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进”的内容，把病案归档工作列入医院质控考核范围，从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时，对于国家规定不得归档的材料，不应擅自归档。

三、病案的保管

病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。

（一）完善库房设施，努力做到“八防”

病案绝大部分时间是存放在库房里，病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理，而是指在库房中进行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好库房的管理工作。

1.病案库房的建筑要求 病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。

2.病案库房的设施要求 应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。

3.病案库房的防护措施 应做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃—20℃，相对湿度50%—65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。

（二）严格进出入库管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、 《出院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：1.非病案室工作人员原则上不允许进入库房；2.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；3.病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。

（三）病案的编号

病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性，便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有3种：一号制、两号集中制和两号分开制。

一号制，即门诊病案和住院病案使用一个编号系统。其优点在于有利于医疗实践和科研，便于记忆和识别，避免多种编号造成的差错，便于检索等。其缺点在于因住院病历较多，易增加查找门诊病案的工作量，不利于对住院病案长期保管及鉴定、核对工作，易造成病案错置等。

两号集中制，即门诊和住院病案分别编号，门诊病人住院时另给一个病案号，门诊病案按门诊方法管理，住院病案按住院顺序号排列上架，两种病案的编号由病案科统一掌握，集中管理。其优点在于有利于对住院病人的治疗工作和对住院病案的科研总结，有利于对住院病案管理，有利于对门诊病案的鉴定和销毁。其缺点在于难以保证门诊工作和科研、教学双方的共同需要，易造成住院病案的破损和散失，不利于门诊病案的管理等。

两号分开制，即门诊住院病案分别编号，分开管理。病人住院时门诊病案带回病房作为参考。其优点在于能同时满足门诊和科研工作的需要，有利于对住院病案的保管。其缺点在于不能保持一份病案的完整性和系统性，易造成门诊和住院病案号的错乱等。

以上3种编号方法各有优缺点。各医院可结合实际情况选用，同时应积极充实、完善、研制更加科学合理的编号方法。

四、病案的利用

病案管理的最终目的是提供利用，为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有：了解并熟悉病案室保管的基本情况，编制各类检索工具和参考资料，根据各方面不同需要按规定提供病案，研究和总结病案利用工作的经验和效果，不断改进病案管理方法，提高管理水平。

参考文献：

[1]孟蕾青，金岩，马洪.病案环节质量管理内容与方法的探讨[J].河北医学，2001（12）.

第4篇：病案管理制度范文

 

关键词：病案管理　病案应用　质量监控

 

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

3体会

第5篇：病案管理制度范文

试论病案管理学科的建设和发展 谢琪，刘国振

社区卫生服务病案管理的探讨 周丽萍，邓玫玲，周俊彪，邓璇

病案科工作岗位聘任制初探 金明兰

管理病案科的几点体会 吴秀兰

病案管理的规范化 杨一宁

病案室的规范化管理 王英

加强病案管理落实规章制度 吕杭

病案科的工作任务、各岗位工作职责 丰玉蓉

统计信息科各类人员职责 柏金喜

病案科的工作任务及岗位职责 蒋昆，杨敏

病案管理的工作岗位及职责 何红

病案科的工作任务及各岗工作职责 张全萍，林琳

病案管理规章制度与岗位职责 梁秀红

出院病案整理工作的职责 马家润，席风华，阎树范

病案科的工作任务岗位职责 刘翔阳

试论病案科的工作任务及工作职责 姜波

病案科的工作任务、各岗位的工作职责 朱爱菊

浅谈病案室的工作职责 李霞，周玲

病案管理技师岗位规范 席凤华

病案室主要规章制度的探讨 周玲，李霞

病案管理工作的规章制度及工作条例 李慧英，王延华

病案管理工作的规章制度 姜吉

谈病案工作中的管理制度 方娥

病案库房管理相关制度 张永平，田淑芹，蒋立颖

病案借阅制度探讨及建议 徐红英

病案管理的规章制度是做好工作的保障 赵元敏

病案查阅制度的修改意见 陈碧丹

论病案室管理机构的基本任务 陈丽纯

病案管理工作的基本观点和纲要 裘以冰

论病案管理机构的设置 杨淑贞

病案科的基本设备与环境设施 丰玉蓉，刘怀戈

病案科对基本设备与环境设施的要求 荣丽威，贺晓慧，邢国庆

病案科的建设应跟上时代的步伐 王淑芬，，张薇薇

现代医院病案科的设备与环境 李丽静

病案科的基本设备与环境设施要求 金莉

西部基层医院案室建设的主要标准 奚中武

关于病案室基本设施规范化建设的讨论 杨学燕

新世纪病案信息管理科室的规范化建设 任信淑

新世纪病案管理规范化建设 刘国振，沈彬和

新世纪医学病案管理规范 丁隆炜

病案信息管理科室的规范化 石淑萍

病案室规范化建设 吕茹玲

浅谈病案管理的逐步规范 黄素华

浅谈我院病案科的规范化管理 徐秀坤

浅谈医院病案室的"三基"建设 王言贵

病案回收的问题与措施 李京生

加强出院病案的回收与管理工作 基兰芬，宋文燕

关于病案复制管理工作的探讨 张江江，马国胜，曹卡加

病案资料储存方式的探讨 柏金喜

为死亡病案建立专档的必要性和方法 徐彤，席志峰

强化病案管理提高管理者专业水平 丁俊琪

综合医院心理科病案管理的若干问题 常璐

310份护理病案质量分析 鞠小萍，钱玉兰

护理文书检查情况分析与对策 林珊瑚

试论新时期下的病案书写要点 沈娟，SHEN Juan

对病案中同意书格式和内容的再思考 魏福祥，徐渊洪

疾病监测在门诊数字化系统中的应用研究 马娟，钱帮富，Ma Juan，Qian Bangfu

电子病案规范化管理的探讨 王影，Wang Ying

我国单病种费用核定及影响因素研究进展 邱杰，吴文华，巴合提亚尔·祖农

从疾病构成比谈医院发展 马武琼，Ma Wuqiong

8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析 赵萍

开展医院预测当好院长参谋 邹以新

医学期刊在我院的应用 周慧燕

15585例损伤和中毒原因分析 李小明，胡宏艳，刘庆

从我院剖官产指征变化对剖宫产率的分析 孙江萍，林莘，Sun Jiangping，Lin Xin

963例脑出血统计分析 王长立

710例内科死亡病例临床分析 黄巧枝，孙江萍

657例乳腺肿瘤统计分析 张首炜，周丽，Zhang Shouwei，Zhou Li

204例新生儿住院病例死亡原因分析 杨勤，邹以新，吕松青

2398例老年患者住院情况分析 王丽霞，王维康

临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题 李红樱，马娟，Li Hongying，Ma Juan

ICD-10常见编码错误原因分析 林瑄

疾病分类编码工作谈 陈秀远

应用ICD-10的体会 关东威，林亚新，陆春贤

编码员素质对ICD编码准确性的影响 崔丽君

病案首页中不规范手术操作名称的探讨 颜锦娴

病案首页信息与医疗统计 毛永红

病案首页录入中几点常见错误 赵来嫦，麦凤莲

病案管理专业的学院教育与继续教育 冯绍红，Feng Shaohong

国际疾病分类应列入医学院校课目 王羽，Wang Yu

缺血性脑血管病患者的脑电图观察与分析 谢从霞，梁丽萍，韩宝珠

广西医学会举办全区病案管理科主任会议 韦启明，石泽雷

多发性骨髓瘤治疗后持续缓解五年1例 邱发麒，李列平

加强病案质量管理,减少医疗纠纷 武建萍

门诊医疗质量管理存在的问题与对策 齐宝玉

护理病历书写过程中存在的问题与对策 陈彩芳，林甦儿，陈惠英，陈丹霞，应文娟

病案首页信息质量与统计报表的准确性 陈丹霞，郑宝贞，吴英姿，谢健英，王敏

病案首页的填写对病案管理的影响 安志英

谈病案首页录入人员的综合素质 李源

医疗纠纷的特点及防范处理 王黎，卢莉娟，陈莉

依法管理病案 于永平，Yu Yongping

如何认识医疗纠纷的浅析 项平，刘新华

浅谈如何做好医院的档案管理工作 刘英霞，何凌雁，张海燕

浅谈提供档案利用服务的体会 陈亚绪，贾金凤

因势利导激活基层医院医学信息系统 谢鲁群，王继华，Xie Luqun，Wang Jihua

攻克最后一个堡垒纪实 邱杰，古瑞娟，姚雷，Qiu Jie，Gu Ruijuan，Yao Lei

条形码技术在医院管理中的应用 刘鹏，高红

医院病案管理软件系统编制及条形码应用的研究 陈俐，钱阳明，王宏，吕红梅，邹郢，谢静东

植物神经功能紊乱的ICD-10编码 林福兰，Lin Fulan

妇科肿瘤的疑难编码谈 郑扬，Zheng Yang

美容整形外科常见疾病的国际疾病分类ICD-9与ICD-10编码的对照研究 李少英，宫辉，戚可铭，李森恺

利用综合指数评价我院医疗工作 蒋芝萍，史可

163例手外伤病案统计调查分析 高桂英，刘瑛，Gao Guiying，Liu Ying

剖宫产人数不断增加的现状 蔡艳，王艳

浅谈ICD-10编码员持证上岗的培训教育 楼伟民，Lou Weimin

对病案管理专业人员准入考核标准和方法的探讨 裘以冰，陈丽纯，郭蕴青，梁翠群

病案显示的协和精神 马家润

护理质量的现状调查 冯晓玲，尤黎明，马少珍，欧阳霞，梁翠群

知识经济背景下的医院财务管理创新 郭燕芳

ICD-10编码员技能认证的必要性 林海萍，Lin Haiping

制定2006年～2010年度医院工作规划的设想和统计方法 樊世和

778名健康人群乙型肝炎病毒感染状况调查 诸葛飞

缺血性心脏病患者相关因素分析 吴新竹，李彤，田文捷，Wu Xinzhu，Li Tong，Tian Wenjie

应用回归模型预测2006年我院住院医疗服务收入 孙强强

四川省2003年12个外科住院病种费用效益分析 杨建南，汪学军，郭小林，冯昌琪，陈筑蓉

病案要依法管理依法质控 于永平

病案管理中的法律问题 林曼虹

医院病案管理的法律思考 王芙蓉，左安俊，胡海云，李风芹

病案管理数字化的开拓与应用 陈丽，洪捷，包品红，Chen Li，Hong Jie，Bao Pinhong

第6篇：病案管理制度范文

【关键词】 病案统计；管理工作；问题；对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.649 文章编号：1004-7484（2013）-08-4646-02

当前，病案统计管理工作由传统的封闭式管理转变成开放式管理模式，并且对病案统计资源的开发和利用率都已大大提高，从而使病案统计管理朝着信息化管理方向发展，体现病案统计管理工作价值。所以，在当前形势下，各医院都必须对当前病案统计管理现状进行全面的改革，增强管理，将病案统计信息功能充分发挥出来，使其被得到充分的利用。

1 当前病案统计管理工作存在的诸多问题

首先，在各医院中，病案库房空间极其不充足。尽管在医院内部，都是利用的密集架，但是，病案阅览依然在仓库中进行，还未建立一个相对独立的阅览室，极易造成病例大量丢失和位置错放的现象出现。其次，一般来说，各医院病案统计工作人员只有几人，但是，据不完全统计，医院平均每天出院病人达到约500人次，因此，病案统计管理人员的工作量是非常大的，而且也会因人员不充足，导致病案统计管理工作不能顺利进行下去。再次，当前在我国已颁布实施的关于病案统计管理工作的规范中，明确指出病人有对病案资料使用的权利，只需要提供有关证明后，便能够复印病人的病历。虽然，各医院关于病历复印做出了详细规定，但是，依然存在着大量的问题，如：规范要求病案患者相关证件姓名和住院病案名字保持一致，但是，名字不一致或同音现象偏多；病历复印要求必须有病人委托书，但是大多数前来复印病案的人都缺少委托书，虽然也有病人写委托书，其真实性也很难得到保证。

2 加强病案统计管理工作的对策

2.1 充分发挥出病案统计信息服务于咨询服务功能 病案内容主要是记载着医务人员对患者所患疾病的分析、诊断以及探索等。近年来，由于我国科学技术的迅猛发展以及医学进步，大量新设备、药物以及技术都开始投入使用中，而对于患者的治疗状况和对疾病发生的跟踪等都将成为科研、公费医疗以及医疗纠纷等非常重要的证据，并且有一定的法律作用，因此，对病案要及时加以搜集和整理，并且进行分类保管，所有的阅览者都必须严格按照制度规范进行。与此同时，病案信息资料又能够为病人提供更多医疗借鉴，为临床与科研提供第一手的资料。

2.2 相关部门对病案统计管理工作进行实时监督和管理 在病案中，主要记载着患者疾病发生以及整个治疗过程，并且又能间接反映出医务者技能、医疗制度以及各种医疗政策实施状况。另外，充分利用现代网络技术，能够对每一个病历环节都进行监控，尽快解决存在的问题，并且及时采取有效的对策加以借鉴。从整体上来分析，医疗治疗能够直观反映出一个医院的医疗水平，并且又对今后医院生产与发展产生巨大影响。因此，各医院要充分利用病案统计资料，并且将此项各种纳入到医疗质量管理工作当中，及时造出病案统计管理工作中存在的问题，并且及时采取有效的对策进行处理，从而有效减少大量医疗纠纷问题的产生。

2.3 制定严格的奖惩对策 结合相关法律法规，在患者出院后的三天内，相关人员必须将病历转交给病案室工作人员手中，对病历处理不合格或者是丢失病历等各种行为都要进行处罚。当前，在有些医院中，已经开始实施岗位责任制考核，而且又把病案统计管理工作纳入到考核项目当中，如果病历处理出现问题，那么势必会对整个治疗组奖金发放产生影响。所以，在医院日常管理中，要制定严格的奖惩制度。

2.4 领导要对各种反馈信息引起高度重视 近年来，由于我国现代管理理念的逐步趋于完善，医院病案统计管理工作在医院日常管理工作中占据着重要地位，特别是它能够为医院管理决策提供可靠的依据。因此，作为医院病案统计者来说，必须要和医院领导多进行沟通和交流，及时将一些重要资料及时上报，医院领导也要结合反馈信息，提出合理建议。

2.5 提高工作人员整体素质 大多数人认为，病案统计工作相对轻松，而且所承担的风险相对较小，因此，医院常常会安排家属承担此项工作。事实上，医院病案统计既十分重要，又非常复杂，涉及到医院管理的各个方面，因此，必须要由高素质的管理人员来承担此项工作。其首先要具备的基本素质包含：要有负责精神、完善统计学知识、医学知识等。只有具备此种这些素质的人，才能胜任此项病案统计管理工作。

2.6 建立相关规章制度 每一项工作的开展都必须要有完善的规章制度作为保障，而缺少规定制度作为保障，那么势必会对工作质量与效率产生一定的影响。因此，医院的病案统计工作也必须要有完善的制度予以保障。和病案统计管理工作相关的制度规范主要包含：工作职责、奖惩规定等，但是，最为关键的就是需要将这些规章制度落实到实处。

2.7 提高信息利用率 一般来说，医院的病案统计编码者都是结合病案首页信息对病案信息予以录入，但是，通常来说，医师诊断和ICD编码内涵有很大不同，再加上，有些编码人员在阅览病案不够仔细，只是对病案首页诊断疾病信息进行编码，极易导致编码不科学现象出现，这样一来，直接对编码使用价值产生影响。所以，医院要定期组织编码人员参加相关知识培训，这样一来，提高他们的技能水平，确保病案信息录入准确，降低出错率。

3 结束语

总体来说，各大医院必须对病案统计管理工作引起高度重视，切实提高病案统计管理者的整体素质，以便提高病案整体质量，将病案资料进行充分利用，发挥出其应有的价值和作用。

参考文献

[1] 李秀娥.加强病案统计管理工作的思考[J].中国病案，2011，23（11）：16-18.

[2] 王丽红，师亮.病案管理对医患关系的影响[J].中国病案，2009，7（3）：145-147.

第7篇：病案管理制度范文

1注重时效性，加强病案归档环节管理

病案客观真实地记录了患者在一定时期内的疾病防治和身体健康情况，对患者日后的健康保健、防病治病起着重要参考作用，直接或间接影响着患者的家庭及日常生活，甚至在特定条件下成为解决纠纷的司法依据。病案的实用性决定了归档的时效性，必须在较短时间内做好收集、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，以随时为病人和医务人员提供经过系统、全面整理分析的有价值的医疗信息。加强病案归档环节管理，需要做好以下基础性工作：一是医护人员要严格按照卫生部门统一制定的病历书写规范要求写好病历，各项医嘱要准确、清晰；护理病历要详细、真实，并详细记录执行医嘱的情况。病人出院以后，医护人员要及时对病历各种资料进行整理和小结，在规定时间内转交或由病案管理人员收缴病案，入库备编。二是病案管理人员要在短时间内把出院病人的病案收集齐全，并初步归类登记，确保病案信息资料齐全、完整。及时对收集齐全的病案做好组卷、编目、编码、排号、贮存和病案的检索、编号等工作，按照病案归档要求完成柜架存放，并同时完成规定内容的微机输录，保证纸质病案与电子病案的同步保存，为下一步开发利用病案信息资料奠定基础。

2健全规章制度，加强病案保管环节管理

病案管理的保管环节是提供病案信息资源利用的前提条件之一。病案保管环节分为软件管理和硬件管理，二者缺一不可。软件管理主要表现为要结合医院自身特点，以完善病案使用程序为主线，依据《档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规，健全规章制度。规章制度涉及病历的规范记录、归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密等各个方面，以保证各工作程序的运行有章可循。硬件管理主要表现为病案馆室的设施配置，病案存放的空间和档案柜架密度要适当，以便于查阅和检索，防止病案的丢失和错置。微机、复印及温度、湿度调控装置等设备应配置齐全，为医生和患者查阅病案提供便利。要防止病案受潮霉变、字迹褪色、影像失真等影响病案利用效果的情况发生，延长病案使用周期。

3立足方便实用，加强病案利用环节管理

目前，大多数医院的病案管理仍停留在单位资料保管和被动提供状态，这样对病案的利用效率会大打折扣。要立足于方便实用，切实保证病案信息资源的有效利用。首先，病案管理人员要及时与临床医务人员沟通并了解其需求，通过建立疾病分类、地域分布、发病情况、治疗效果等多种医疗参数，为利用者提供更详细、更便捷、更实用的参考资料。其次，要建立健全病案登记制度、统计分析制度、信息反馈制度、跟踪和随访病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。

4开发信息资源，加强病案编研环节管理

第8篇：病案管理制度范文

[关键词] 病案;病案借阅;规范化

[中图分类号] R-1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-132-01

病案是临床医疗经验的积累,是临床教学科研的信息资源,也是保险理赔、医疗纠纷等的法律依据,可直接客观地反映医院经营状况。病案作为医疗信息的主要载体,蕴含着丰富的宝藏,是医院的最大信息资源 ,其应用范围正变得越来越广,借阅者的范围和人数也随之不断增加,因此目前病案借阅工作规范化已成为病案管理者必须面对的研究课题。为此在实际工作中笔者针对病案借阅工作规范化的问题进行了以下初步的探索:

1 熟悉病案借阅流程,准确及时提供病案

病案借阅是病案管理工作的重要环节,如何做好病案借阅管理工作,做到既管好病案又充分利用病案资源优势,是病案管理人员共同努力的目标。

病案管理涉及诸多环节,每个环节都与病案借阅工作密切相关,这对病案管理人员的综合素质、服务技能、服务技巧方面的能力提出了较高的要求。由于病案在每个环节都有可能被使用,这就要求病案借阅管理人员首先明晰自己的工作职责,对整个病案管理流程熟练于心,分清重点,有次序、有步骤、有条理地做好每一个工作环节, 然后针对不同情况分别采取相应措施,切实防止诸如病案错位归档等工作疏漏的发生,并根据病案使用不同的用途,迅速判断并及时准确地提供所需病案。

2 完善病案借阅制度,保障病案安全

为了做好病案借阅规范化工作,更好地满足不同层次、不同专业用户对病案信息的要求,必须进一步充实完善各项病案借阅制度,同时还要修订完善各项配套制度,例如病案管理制度、病案书写制度、病案回收、查阅和外调制度以及病案复印制度等,明确规定各类人员借阅的权限和应办理的相关手续。我们规定病案借阅时要有明确登记,进一步明晰病案去向和使用目的,同时不得泄露患者隐私;严格控制每一份病案的去向,并定期催还,确保再次使用病案时,能够及时返回病案,切实提高病案资料的使用率[1-2]。

实际工作中,本院规定在借阅病案时,借阅者须亲自填写病案借阅登记本,并签定相关协议书,进一步完善病案室和借阅者双方的各自权利和义务,严格病案借阅期限、程序、责任,事后双方还要逐一落实核对, 真正做到“病案下架,责任到人”,以防差错失误;同时规定复诊患者的病案借阅,需主管以上医师亲自到病案室办理相关借阅手续,限期1周之内归还;对于死亡病例、疑难病例2～3 d内归还,本院临床医师借阅需医务处主任和本科主任签字同意,并签字备案方可借出;病案借出如逾期不还者进行批评教育,并登记备案。除此以外一般不外借,只能在病案阅览室进行查阅。

未出院患者病历或病案室尚未建档管理的病历资料,一律不对外借阅;需要复印病历时,需报医务处、病案室,经申请批准、登记备案后,交由病案室复印,并在封面及骑缝处加盖病案室公章;工作中应进一步落实、完善并严格执行各项病案借阅制度和管理制度,严禁私自涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历,确保病案的真实性、客观性、有效性、严肃性和完整性,保证病案资料信息的安全。

3 加强责任意识,提高服务质量

病案借阅工作者应坚持原则,以人为本,方便患者,牢固树立“一切为了患者满意,一切为了借阅者满意”的服务意识和责任意识,切实加强自身素质修养,不断提高服务质量。

要提高服务质量,病案室借阅“窗口”应在语言、仪表、态度、行为和服务等方面制定相应规范标准。面对每天来自社会各界不同职业的病案借阅者, 病案室要明确自己的职责,找准自己的定位,充分展示医院文明窗口的精神风貌和良好形象,工作人员要认真负责地工作,提供准确、快捷、娴熟的服务,主动引导借阅申请人进入相关借阅工作流程,对其讲明相关的借阅制度、手续及费用情况,热情主动地为借阅者提供所需病案;对于按规定不能借阅的病案资料尽可能耐心解释,以取得理解;要善于及时化解纠纷、缓解矛盾;做到来者相迎,去者相送,让借阅者从点滴温情服务中不断感受到人性化服务[3]。

通过广泛征求不同患者及病历借阅者的意见和建议,真正了解他们的不同需要,以此提供有针对性的个性化服务, 以最大限度地满足病案使用人员对病案信息的不同需求。同时积极在本部门范围内查漏补缺,及时总结经验,吸取教训,制订和完善措施,真正地让病案借阅者开心而来、满意而归,从而高效能、多渠道地为病案借阅者提供全方位、多层次的服务。

总之,病案是反映患者病情、诊疗过程和预后的医疗档案;它不仅是临床、教学和科研的宝贵资料 ,也是评价医疗质量、考核医师业务水平等的重要依据,同时也为医疗保险、医疗纠纷、法律诉讼等提供了有价值的证据,所以完善病案借阅制度,明确规范病案的借阅行为,是医院管理工作中的重要环节。近年来病案借阅呈现出不断增长的势头,因此要求病案管理人员应坚持原则,切实增强质量服务意识,严把质量关,不断提高自身综合素质和业务水平,从而保证病案借阅规范化工作有条不紊地顺利进行[4-5]。

[参考文献]

[1]薛文玲,杨红.病案借阅存在的问题及应对措施[J].中国病案,2009,10(6):10.

[2]金松月.借阅病案中存在的问题与改进[J].中国病案,2009,10(12):14.

[3]孙静,霍雪华,张爱晶.人性化服务应注重细节管理[J].中国病案,2009,10(11):9-10.

[4]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003:5.

第9篇：病案管理制度范文

1.吉林省肿瘤医院病案科，吉林长春　130012；2.吉林省人民医院，吉林长春　130021

[摘要]医院病案管理工作是现代医院基本水平的体现，目前，我国医院病案管理仍停留在传统的纸质病案管理储存，其与飞速发展的现代社会需求矛盾日益增加，主要体现在传统纸质病案储存与有效利用之间的矛盾。在目前全球数字信息化的新形势下，落后的纸质病案管理工作已不能适应时代的发展，而建立病案电子管理系统不仅可以提高病案查阅效率，减小病案储存空间，同时还可避免纸质病案的遗失。因此建立病案电子管理系统与医院的发展息息相关，更是新时展的必然要求。

[

关键词 ]医院；病案；电子管理；建立；应用

[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0157-02

The Setting up and Application of Electronic Medical Record Management System in Hospital

CONG Qinghua 1 REN Hongmei 2 YU Pingchuan 1 LV Hui 1

1.Jilin Provincial Tumor Hospital Medical Records Dept，Changchun，Jilin Province，130012 China；2.people’s Hospital of Province， Changchun，Jilin Province，130021 China

[Abstract]The medical record management was the embodiment basic levelof the modern hospital ， at present， the medical record management in our country still stayed in the traditional paper-based medical records management， it increased the contradiction with the rapid developed social demands， and the main contradiction was manifested between the traditional paper-based medical record storage and effective use. Under the global digital informal situation， the backward paper-based medical records management could not adapt to the development of the times， while the setting up of electronic record managing system could not only improve the efficiency of medical record review， reduce the medical record storage space， but also could avoid loss of paper-based medical records. Therefore the setting up of electronic record managing system was closely related to the development of the hospital， but also was the inevitable requirements of the new age.

[Key words]Hospital； Medical record； Electronic management； Setting up； Application

[作者简介]丛庆华（1969.10-），女，吉林长春人，本科，主管技师，研究方向：病案管理。

[通讯作者]吕辉（1975.6-），女，吉林长春人，本科，主管护师，研究方向：病案疾病分类。

病案是指患者在治疗过程中所形成的病历、住院病历、医师所记录的图表，医学影像及切片的总称，它是医疗纠纷，医疗保险支付及质量分析检查的重要依据文件[1]，目前我国大多数医院多于病案的管理仍停留在传统的纸质病案管理储存中，而不断扩大的现代医院的病案数目及各种需求也随之增加，造成了传统纸质病案储存巨大与有效利用之间矛盾益增[2]。因此在信息全球化及医疗体制的不断改革中，传统保守的医院病案管理管理工作已无法系统性的适应当前社会的发展。建立新形势下医院病案电子管理系统工作，推动医院病案管理的全面现代化发展，使其在管理上有所创新与突破从而追上社会发展的脚步已成为当务之急。

1 医院病案管理现状

目前，我国医院病案管理仍为传统的纸质病案储存管理，其与飞速发展的现代社会需求矛盾日益增加。病案管理中的问题主要有以下几个方面：首先体现在医院领导对病案管理管理的不重视，进而引起管理人员及医院各岗位病案记录人员对工作的不配合及协同合作，造成了病案管理中的混乱状态；其次，缺乏硬件设施配套缺乏。目前大多数档案室硬件设施达不到相应标准。病案管理工作任为传统手工操作，无科学化的管理设备设施，使病案材料不能及时整理归档，调用病案信息时费时费力，且易造成资料丢失；第三，数字信息化程度低。现今我国医院病案管理工作缺乏系统性及整体性的信息数字化建设，导致信息资料更新不及时，最终造成管理的紊乱；第四，缺乏科学化管理制度。由于医院病案涉及范围较广，对病案管理没有确切的管理细则，致使档案一般不能科学化系统化的归档，对于病案的保存管理造成较为恶劣的影响；第五，缺乏专业管理人员。由于对病案管理工作不重视，大多档案管理人员缺乏专业素质及相应的培训，难以适应医院病案管理工作，这严重影响了档案管理水平。

2 新形势下医院病案电子管理系统的建立

新形势医院病案电子管理系统的建立以下几个阶段：病案信息的电子制录、电子刻录、系统维护和病案检索4个部分。

2.1 病案信息的电子的制录

采用电子扫描或智能翻拍的措施，将原来纸质传统病案原件制录为电子病案，并科学规划的整理到相应的电脑设施里进行储存。由于病案首页信息将对病案信息的真实完整性有较大影响，因此制录人员在进行电脑储存时应注意详细认真的录入病案的首页资料，避免检索混乱。

2.2 电子病案信息的储存

病案管理部门应首先制定一套详细的电子病案归档管理措施，以将制作好的电子病案信息首先分类刻录至相应的储存设备中，如光盘，磁盘或移动硬盘。在进行科学合理归纳后在相应的电脑上建立相应的文件夹，随后将储存设备中信息复制至电脑中。储存后管理人员应病案信息进行核查，在确认没有差错的时在储存电脑中加入启动保护程序，以供查阅。需要注意的是管理人员应将原始扫描储存文件进行归档管理，以便电脑出现误差时及时进行修正补进[3]。

2.3 病案电子系统检索

电子病案管理系统建立以后，其检索则仅需计算机与打印机。医院病案管理部门在医院内部建立局域网及检索病案用户设置，以便联网后有资格查阅病案的医师可凭用户登录而快捷检索病案，并可在相应操作指导下将检索到的病案通过打印机打印为纸质材料。

2.4 病案电子管理系统维护

电子病案管理系统在建立后病案部门应定期安排维修人员对系统进行维修检护，以保障病案检索正常运行。

3 加强电子病案管理工作的措施

3.1 定期增加先进管理设备设施

由于全球信息化的建设，医院电子病案管理工作需援用前沿性的管理技术，应用现代数字化的设备和技术，对病案资料内容定期进行管理和维护，并根据运用者不同的需要提供相应不同权限的自动化服务，不断提高人事病案的现代化管理水平，增强病案调用的方性和快捷便捷性[4]。通过建立系统性的信息系统，不仅可快速方便的查阅病案中各类所需要的资料，在一定程度上还可较大程度的提升工作效率，减少时间浪费。目前，病案信息化管理是发展的必然，尽管引入计算机辅助设施设备会带来诸多便捷，但同时增加了管理风险性，故应相应的建设信息维护系统，保证病案资料的安全性及机密性。

3.2 建立规范化的管理制度

在加强领导及全员工作人员对电子病案管理工作的重要性认识外，还需建立一套科学化、工作效率较高的电子病案系统管理制度。目前，我国大部分医院的病案管理工作是在行政办公室进行的，为诸多病案的检索带来一定的不便，因此建立一个较为安全且较为调档较为方便的办公场所势在必行。此外，医院需拟定详细科学化的病案管理规范文件规范化并定期根据形势进行修改，还需明确分工及奖惩制度，以建立科学化、规范化的电子病案管理制度，为医院的发展提供基石。

3.3 提高管理人员的专业素质

医院电子病案管理工作是一项专业性及技术性较强的工作，要求管理工作人员具备较高的专业素养。由于目前管理人员很大一部分是兼职人员，所以在专业素质技能方面距离病案管理专业人员有较大的差距。要加强电子病案管理工作必须加强专业人员配备，并不断提高其专业素质，因而建立具备现代科学技术和业务知识装备的专业管理人才队伍至关重要。管理工作人员必须不断提高自身内在的政治素养、专业素质和职业道德修养，此外还需不停的扩展知识面。这样才能利用自身能自身所具备的专业素养及现代科学技术来推动医院病案管理管理工作的向前发展[5]。

4 病案电子管理系统运用效果

4.1 减少查阅难度，避免了原始病案遗失

电子病案管理系统的建立有效的不仅实现了病案管理工作中资源的共享，而且较大程度的节约了医师查阅病案资料时间与精力，使其将有效的时间致力于医疗服务于科研中。传统纸质病案资料由于诸多原因，如不规范借阅，管理人员工作轻视等，较易将病案存放错位，增加病案再次查阅困难或丢失，造成较复杂的问题。而建立电子信息病案可在阅览者阅览病案后，避免了病案纸质原件出库几率，避免遗失的同时，降低了病案管理人员劳动，同时省去阅读者借阅手续，节约了时间。

4.2 提高了病案检索打印效率

由于纸质病案的特殊性，在医师借阅时往往需花费大量时间精力寻找，而电子病案的建立则可协助医师快速有效的检索出所需的病案。现代社会中医疗保险的快速发展增加了病案的再次检阅与复印，而电子病案系统建立后则可做到病案的快速检索查阅与打印。这种方便简捷的管理系统较大程度的节约了管理人员的时间劳动强度，从而提高了病案查阅效率[6]。

4.3 节省了储存空间

传统纸质病案储存时需占用较大量的储存空间，医院往往需要单独列出上百平米的空间用来储存病案，为电子病案系统建立后则可将大量的病案储存于较小的磁盘及电脑中，极大程度的缓解了储存病案所带来的困难。

[

参考文献]

[1] 陈燕.医院病案电子管理系统建立探讨[J].管理观察，2012，12（12）：27-28.

[2] 孟凡婷，马 慧，孙 巍. 医院病案数字化管理与建设探讨[J]. 西北国防医学杂志，2013，34（3）：298-300.

[3] 刘可新. 浅谈病案电子化管理现状与优化对策[J]. 中国保健营养， 2013， 1（12）：410.

[4] 孙艳.电子病历病案管理系统的功能需求 [J].中国病案，2012，13（5）：98

[5] 刘吉羊.浅议医院电子病案发展现状[J]. 医学信息，2013，（27）：109-110.