病案管理相关规定精选(九篇)

第1篇：病案管理相关规定范文

【关键词】 规范化；病案；管理；思考；措施

文章编号：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存问题

第一，管理技术与管理手段相对滞后，在很多医院，其病案管理仍旧处于一种手工操作的状态，病案管理的电子化与信息化程度相对较低。在病案管理过程中，对于计算机的应用相对较为狭隘，病案管理信息的载体仍旧以纸张为主。

第二，在管理过程中，病案信息任意地被调用。同时在维护医生知识产产权与保护病案信息上，缺乏相应的安全意识，使得这些信息的安全性与可靠性得不到保障。此外，在填写医疗信息以及普通信息时，所填写的内容不够完整与准确，缺乏一定的科学性与合理性。

第三，在医院管理工作中，仍旧存在一种普遍的现象，即重视效益与忽略病案，对于病案管理工作的重视度较低，同时所投入的资金也相对较少。总之，就目前我国医院在病案管理工作的实践情况来看，其管理工作仍旧处于一种比较混乱的状态，缺乏合理且规范化的管理制度对其工作的实施予以保障。

2 新时期规范化病案管理的相关措施

2.1 基于ICD规范病案的书写内容 基于上述的内容可得知，从某种角度上来看，规范病案其实就是使病案内容更为标准。医疗卫生这一行业是由多种学科融合而形成的，其所服务的对象之间也存在着一定的差距，再加上医生自身某种因素的影响，使得在一定程度上加大了病案内容规范化的难度。鉴于此，笔者建议可从以下几个方面来规范病案内容：

第一，按照国际及我国疾病的相关规定要求，在管理过程中，将疾病分门别类进行分类，采用先进的技术来进行分类和管理，如应用ICD-10，从而促使疾病的诊断更为规范，且更好地和国际接轨，ICD不仅可使疾病的名称更为格式化和标准化，同时还可使疾病信息能够得到最大范围共享。在管理中，应该提高ICD编码准确率，将病历写好，病历为临床医生对于病患在诊断与治疗中所做作的记录与总结，为医疗工作实施的一个可靠记录。对此，在病历的编写上必须要规范，同时临床医生也应该学习充实自身的ICD编码知识。在分类编码中，首先应该明确主导词，在明确了主导词以后，再在字母索引中进行编码的查找，基于类目表中编码将所查找到的这些编码进行核对，查看其的正确性。除此之外，还应明确瞬间死亡和猝死之间的区别，疾病与死亡外因不可为主要编码。

第二，规范病案的格式，在管理工作中，普及计算机的应用，通过计算机软件来提高其管理效率与水平。病案作为病患疾病情况和医治的一个真实记录，医务人员必须要认识到病案自身所具备的社会责任以及法律效率，由临床科室来对出院病案实施定级、检查以及打分，对于不合格病案应该要求其重写，促使其临床诊断满足ICD编码需求。

第三，在纸质病案管理上，工作人员在系统中获得出院病人信息后，到病房进行病案的回收，手工实施整理装订。从系统中导入首页上基本信息，编码人员在管理中只需将医师的签名录入到其中，对疾病诊断以及手术操作等实施ICD编码。而系统就会提供相应的国际疾病分类码库，借助于疾病名称中的首拼音字母来实施编码，通过病案扫描来图像化处理纸质病案，将其转换成为电子文件来进行存储，这样不仅减少了病历上下架次数以及借阅量，同时还有效降低了纸质病案管理的工作量。

2.2 规范病案的借阅及其资料回收 当病案资料入库保存后，在进行病案的查阅时，必须要办理相应的手续。在病案管理过程中，除了涉及到对于病患进行医疗活动的相关医务人员以外，其他个人以及机构不得私自进行病患病案资料的查阅。此外，还应加强病案资料的管理以及归档，由病案管理工作人员把所回收的各种病案资料录入到计算机软件系统中去并排号，通过计算机程序来管理病案资料，确保在短时间内能够快速地提取病案，从而提高资料利用率和工作效率，达到开支节约的目的。

2.3 增强医院各级医护人员对于病案管理规范化重要性的认识 在医院的整个管理工作中，病案管理有着举足轻重的作用，病案内容直接反映了医疗行为，同时其病案管理质量高低也如实反映了医院整体管理的质量、服务质量以及医疗质量等。在规范化病案管理时，应加大医护人员专业技能培训与教育力度，增强医护人员病案质量意识，对不同级别的医护人员实施分级教育，做好岗前培训工作，使医院各级医护人员能够认识到规范化病案管理的重要性，继而使其在填写病案内容能够更加认真和严谨，从而使病案内容的书写更为标准化。

2.4 病案管理的规范化 在规范化管理过程中可从以下几点内容出发：第一，建立和完善其管理制度和监控流程，将权责具体落实到各部门及各医护人员身上，整理且组织好病案管理的整个信息源，在进行病案资料的复印时，管理人员必须要对复印申请人的身份进行核实，待审核通过以后，才可复印资料；第二，加大医护人员业务学习，拓宽其知识面，不断提高其综合素质；第三，加大病案管理设施的投入，所采用的微机软件系统应具备一定的前瞻性，广泛应用当前所出现的各种先进技术，借助于病案电子化或者病案缩微化等相关技术，创新与完善病案管理工作，通过先进技术来减少病案资料的存储空间；第四，将病历书写质量和临床医生个人收入与晋升挂钩，以此有效管控病案质量，促进其病案管理规范化的进程。

除了上述这些内容以外，还应规范病案质量考核，定期实施病案评审工作，构建相应的奖惩机制，对于病案质量管控采取三级负责制度，即专业组质量控制、科室质量控制以及院级质量控制，通过主动管控方式来实施管理，将这一工作贯穿于整个病案管理工作中。

3 结束语

综上所述，在医院的整个管理工作中，病案管理为其基础和核心，要想提高医院整体管理质量与水平，适应当前医疗卫生改革与社会发展变化的需求，就必须要规范医院病案管理，加大病案管理各环节的规范化建设，同时还应提高病案管理人员的综合素质，以免其在工作中出现误操作或者违法操作影响病案管理的整体质量与水平。

参考文献

第2篇：病案管理相关规定范文

【关键词】病案；电子化；管理；现状；对策

文章编号：1004-7484（2013）-01-0410-01

1病案电子化管理现状

1.1电子病案与纸质病案管理不协调随着电子病案应用的逐渐深入，电子病案相对纸质病案的种种优势逐渐显现，但由于医院医疗服务的特殊性与复杂性，当前医院病案管理工作仍然离不开纸质病案，电子病案与纸质病案并存是当前病案管理的主要特点。病案管理人员往往过分重视电子病案的管理，而疏忽纸质病案管理工作，或思想观念过于陈旧，不重视电子病案管理工作，导致电子病案管理与纸质病案管理之间冲突不断。

1.2电子病案填制打印不规范由于电子病案填制标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，电子病案填制过程中，常出现资料不完整、病案资料错放漏放事件，病历打印、审核不及时问题也很常见。

1.3病案保存不规范、不安全安全是病案电子化管理工作的一大瓶颈。当前，电子病案中包含了患者诊疗过程的全部信息，信息的泄露对患者及医院危害极大，而很多医院尽管建立了病案电子化管理系统，却并未制定和完善相应的安全防范机制，电子管理系统软硬件设施不够完备，病案信息泄露风险极高。

另外，病案录入、核对无误后，需要准确、及时进行归档和保存，很多医院并未充分重视电子病案存档问题，未能科学制定相应的存档程序，加之存档人员操作不熟练，常常在病案打印之后随意归档或删档，导致病案信息不全、丢失问题。

1.4电子病案审查不严格电子病案建立与存储方便快捷，但实际操作很容易出现错误，由于电子病案审查标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，病案管理人员在病案填制完成后，往往不进行严格、全面的审查，导致病案错误百出，降低医院医疗服务质量。

2病案电子化管理优化对策

2.1转变并按电子化管理思想首先，转变管理层的病案电子管理思想，管理者应充分认识到电子病案便捷、准确、易传输的优势，注重电子病案管理制度的制定与完善工作、人才队伍的建立工作与管理系统软硬件设施的完善与优化工作，着重协调新时期医院纸质病案与电子病案管理之间的关系。

加强对全体病案管理人员的思想教育，让全体病案管理人员认识到电子病案便捷、准确、易传输的优势，明确电子病案管理工作对提升医院医疗服务水平的重要性。

2.2强化复合型人才队伍培养培养具有过硬的病案电子化管理操作与管理技能、良好的电子病案管理素质、适应病案管理多元化的复合型人才队伍。首先，医院应强化电子病案管理人员的计算机病案搜集、录入、审核、归档、保密技能，对电子病案管理人员的实际技能操作能力与综合素养进行严格的考核，并定期安排病案管理人员接受系统的技能培训与思想教育，鼓励全体病案管理人员拓展学习范围，积极接触并学习多学科、多领域知识，拓宽知识面与技能面，培养具有过硬的综合技能的高素质人才队伍。

2.3建立并优化病案电子化管理系统

2.3.1强化病案管理硬件与软件深入分析医院病案电子化现状与发展需求，针对性地配备相应的电子病案管理系统软硬件设施，引入先进的、与医院病案管理特点相符的设施设备与软件系统，统一病案信息数据录入与传输、存储格式，优化病案管理系统防火墙，着重优化主服务器。

2.3.2建立并完善病案电子化管理系统在全面优化电子病案管理软硬件设施设备的基础上，科学制定电子病案管理系统建设方案，并邀请院内资深管理人员、业界专家参与到方案的制定与改造中来，共同建立并完善符合医院病案管理工作实际的、具有完善的保密、运行机制的病案电子化管理系统，促进医院病案电子化管理工作的全面优化。

2.4优化病案电子化管理制度

2.4.1优化并按电子化安全管理制度充分重视病案电子化安全问题，根据医院病案管理实际流程，针对性地建立并完善病案电子化安全保密管理制度，根据病案填制、签收、核对、归档、外借、传送等不同环节的工作特点制定一系列的工作安全规定，尤其对于电子病案的传输与外借等安全威胁较大的环节，应重点制定并完善相应的安全管理制度加以约束，对医院内部电子病案管理人员的病案安全职责作出明确、严格的规定，安排电子病案安全管理监督专员，对电子病案传输、外借内容、期限、途径进行严格规定，严防病案信息泄露、篡改。

2.4.2建立并完善病案管理职责监督制度病案电子化管理尚处于快速发展阶段，管理系统与机制尚不成熟，需要坚持责任到人的管理机制，实施奖惩分明的监督制度。医院可建立病案电子化管理工作表与病案电子化管理工作质量表，前者是在病案管理人员在日常病案管理工作中填制所用，后者是病案管理工作监督人员在日常监督评价工作中客观填写，医院通过对两表的分析了解工作人员工作实况，出现问题可追溯到人，工作良好的个人可给予奖励。

2.4.3优化重点环节病案电子化管理制度理清病案电子化管理工作中的重点环节，优化重点环节病案电子化管理制度，有侧重地加强重点环节的病案电子化管理。例如，病历填制水平直接关系医院医疗服务整体质量，相关部门应着重制定病历填制制度，规范工作人员病历填制工作；另外，建立并完善诊疗各环节病案电子化管理制度，着重对各科室诊疗环节实施病案管理监控，全面提升病案管理质量。

3结语

病案电子化管理是医院日常运行中病案管理工作的主要发展方向，当前的病案电子化管理工作主要存在电子病案与纸质档案管理不协调、填写及保存不规范、病案运行与存储过程安全度不足等问题，这些问题与医院管理者对病案电子化管理工作重视度不足、病案管理人员技能与素质不达标、管理制度不合理有关。新时期的医院应着重从管理思想、人员素质、管理制度等方面着手，全面优化病案电子化管理。

参考文献

[1]黄日琼.电子病案环境下对纸质病案的管理[J].中国病案，2012，13（3）：12-13.

[2]何小菁，李洪兵，胡杰，等.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理，2010，30（1）：60-62.

[3]王旖婷，林瑞春.医院病案电子管理系统建立探讨[J].中国现代医生，2008，46（19）：133-141.

第3篇：病案管理相关规定范文

摘要：随着现代医疗卫生事业的不断发展，各个医疗卫生单位开始对病案室科室档案的建立以及管理工作加以重视。本文主要对现阶段病案室档案的建立以及管理措施加以分析和探讨，从而保证医院病案室科室档案管理工作的顺利进行。

关键词 ：病案室 科室档案 建立 管理

医院病案管理工作是否能够顺利进行，一般用患者疾病分类、病案书写质量以及病案的实际保存状况来评价，从而导致医院病案室科室工作档案的建立以及管理工作受到影响，并诱发各种程度的缺陷。医院病案室科室档案的建立与管理能够为医院管理和领导阶层做出正确的决策提供较多依据。

一、做好医院人员变动、医院政策情况档案的建立与管理工作

医院病案工作涉及较多的部分，关于涉及到卫生行政部门以及国家部门的病案工作政策和法规要求，医院制定的病例书写考勤标准、病历书写规范、新精神文件以及规章制度以及通知等，都要能够做好建立以及管理工作。医院病案室首先需要能够对文件签收本加以设定，并将一切的文件加以登记，安排专人进行集中备查以及保管，引导有关部门能够遵循医院以及国家的相关规定，做好相关的病案管理工作。医院门诊病案保存需要维持在15年之上，并在24h之内加以回收。医院病案室工作人员需要能够做好日常的档案登记管理工作，并在登记本上准确地记录相关文件和时间，并确定相关方法和规定的实施，保证医院病案室资料达到规范化管理的要求。

二、做好工作变更以及病案发展的记录档案建立和完善工作

目前很多医院的病案管理方法都是依靠传统的工作经验来进行，从而导致原始的管理系统不适应现阶段病案室档案的建立与管理要求。档案管理工作人员虽然在近期对工作流程的变更记忆较为明显，但是，长时间发展下去必然会导致记忆模糊。所以，医院病案室档案管理工作人员需要完整有效地记录病案号更改、病案管理、系统管理、病案归档上架以及保存等工作，从而保证日后的查询工作能够顺利进行，病案室档案资料在使用时，需要做好阶段性的登记工作，让病案室档案管理工作人员能够对今后的发展状况能够及时加预测以及掌握。

医院病案室档案管理工作人员需要能够对各种登记索引做好保存。对于手术登记本、出院登记本、病案借阅、死亡登记本以及复印登记都要根据分类上架以及年度编号加以存档。这些资料虽然是医院病案室日常工作的资料记录，但是，却是病案管理较为宝贵的档案资料，也是从不同途径对病案加以查找的有效性工具。医院病案室档案管理工作人员对于特殊的病案、疑难病、手术病案、医疗纠纷、罕见病的病案、质差中存在的病案等，都要能够做好单独登记以及重点管理工作，对于较为特殊的病案、档案资料需要单独进行保存。

三、做好工作档案随访以及电子病历档案的管理工作

医院病案室档案管理工作人员需要能够做好病案资料的随访工作，从而保证病案资料更加充实。所以，对于各种专题随访、常规随访、病人来信、病案摘要等随访工作。对于医院相关工作中存在的各种资料也需要做好并按资料的登记、编号以及建卡工作，并由专人进行保管。

电子病案主要是以计算机信息系统作为载体。在医院病案室科室档案网络系统运行过程中，可能会因为个别人员的非法操作而诱发医患隐私的泄露现象，在病毒或者“黑客”攻击的影响下，导致医院出现严重的损失。所以，做好医院病案室电子档案管理工作则显得较为重要。控制好电子病历的打印以及复印工作，避免各种电子病历的外泄，并对病案的修改缺陷加以设置。

四、做好统计档案的管理工作

医院统计档案是对医院医疗水平、医疗质量以及社会效益加以评价的主要依据，也能够为医院科研服务以及医疗服务提供重要的信息资源。所以，医院各项统计报表需要按照年、月、日以及其他标准做好修订工作，并做好标签进行入库存档，安排专人进行保管，从而为医院领导作出正确的决策提供跟更多的意见和建议并为各项临床服务提供真实有效的数据和信息。

综上所述，医院病案室档案工作的建立与管理是保证医院顺利发展的基础，并为病案资料的管理、检索奠定坚实的基础，也会为医院历史的发展提供真实有效的数据。在医院病例档案现代化管理工作中，管理和领导阶层需要对医院病案室的档案管理以及建立工作加以重视，采取现代化的管理方法和管理手段，为医疗卫生单位创造更大的经济以及社会效益。

参考文献

[1]秦占霞,宋艳丽. 新时期医院病案档案管理的对策分析[J]. 科技资讯,2013(1):234

[2]许克新. 加强医院病案档案管理 适应医疗体制改革——以黑河市第二人民医院为例[J]. 黑河学刊,2014(3):116,129

第4篇：病案管理相关规定范文

一、病案管理工作的重要性

1、病案是临床科、教、研最基础的原始资料

病案内容来源于临床，是临床工作最原始、最基础的真实记录。它不仅记载着疾病转归、治疗的全过程，为临床医疗提供详细信息;还是一本活生生的宝贵教材，为临床科、教、研提供客观、真实的基础性材料。

2、病案是解决医疗纠纷的法律文书

病案做为医疗活动的原始记录，是发生医疗纠纷时进行医学鉴定、法院及第三方协调的主要依据，是重要的法律文书。。

3、病案为社会各界需求病案提供原始证据

病案记载了医疗诊治的全过程，为医疗保险、商业保险、慢性病鉴定等需求提供原始证据，使病人的合法权益得到保障。

4、加强病案管理，科学发挥病案作用

卫生部对2002年版《医疗机构病历管理规定》的重要内容进行了保留和完善，修改的新版内容其中有一点就是增加电子病案管理相关内容，按照新规定，电子病案与纸质病案具有同等效力。建立科学、合理、符合现代化管理要求的病案管理流程，充分发挥病案信息的宝贵作用。

二、我院病案管理工作不断改进的几个方面

1、加强医务人员、病案管理人员相关知识的培训

为了适应新形势的要求，我院自2011年以来，每年都会选派病案管理人员去北京进修、学习，考取疾病分类编码员资格证。科室定期组织全科人员进行业务学习、交流，不断提高专业技术水平。另外医院还通过继续教育项目对全院医务人员进行病案书写质量、病案首页规范化填写等相关内容培训，使病案书写质量得到有效保障。

2、不断完善病案管理制度

我院是三级甲等综合医院，按照河北省三甲医院相关规定要求，建立、修订、完善了病案管理相关制度，制定了各专业组岗位职责、技术标准和工作流程，使我院病案管理工作更加标准化、制度化和规范化。

3、建立病案全流程管理机制

病案全流程管理机制是指以工作流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。它是病案送达病案科后在工作流通过程中所有环节的流转管理，是在明确每个环节的工作重点、界定每个环节的工作范围后，形成的一整套病案全流程管理机制。通过全流程管理机制，在病案的接收、整理、质控、编目、翻拍、上架、借阅以及示踪等流通环节中，实施有效地质量监控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理质量，促进了病案信（下转第31页）（上接第51页）息的分析统计和开发利用。

4、定期召开病案管理委员会工作会议

在主管院长的领导下，定期对病案管理工作进行督促、检查，征询各临床科室对病案管理工作的意见和建议，听取病案科关于病案管理方面的情况汇报，不断完善病案信息开发利用和现代化管理工作。

5、质控科定期对病案书写质量进行抽查审阅

质控科定期随机抽取各临床科室医生病历，对病案书写质量进行抽查审阅，并将抽查结果上报月质控简报，全院通报，对书写质量好的医生进行表扬奖励，对不达标的医生进行批评处罚，通过有效地质量监控，不断提升病案的书写质量，进一步促进病案管理工作的不断提高。

6、使用数字化病案翻拍系统

第5篇：病案管理相关规定范文

病案管理是医院日常管理工作的重要组成部分。病案档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，在解决医疗纠纷、提高医疗水平、医疗改革等方面有着不可替代的作用。在现如今的发展形势下，如何就病案档案管理中存在的问题进行探究，制定一系列的解决对策，成为了推动医院工作开展的一大主要任务。

一、当前医院在病案档案管理中存在的问题分析

不论是公立医院还是私立医院，都要为前来就诊的患者建立病案，病案记载着患者的发病情况、发病原因、治疗情况等。由于患者的人数众多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁杂的工作，很容易导致这些病案无法得到合理的应用，影响到了患者的权益。以下主要分析几点常见的问题。

1.病案档案管理制度不健全

病案档案管理制度是保障病案管理工作开展的基本前提。如今二十一世纪是信息化的时代，人们的法律意识、维权意识也越来越强烈。人们也掌握了更多的维权渠道。享受医疗服务不仅是患者的权利，医生为患者制定病案也是其根本的义务。患者拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据。一旦出现不公平的待遇，人们会通过当初制定的病案来进行维权。但是在一些小医院或者是偏远地区的医院，根本没有制定完善的规章制度，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失；同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。这些存在的安全隐患都是后期医患纠纷发生的征兆。

2.病案管理人员缺乏专业的技术管理水平

医院设立很多个不同的科室，每个科室都有不同岗位的员工组成。病案管理作为医院日常管理中的重要祖成部分，必须设定对应的管理部门进行专门管理，同时配备相应的管理人员。但是就实际情况来看，病案管理人员的综合素养完全不够，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断地积累经验，在工作中还是很容易出现各式各样的问题。此外，由于病案管理的岗位人员并不属于医院的编制范围，很多就职人员也正是因为这个原因，在工作中不尽心，也没有积极进取的心，只想完成基本的工作，没有想过真正地提升自己的综合素质。加上对病案管理工作人员的培训力度较低，他们的学习机会较少，种种原因阻碍了他们自身综合素质的提高。

二、优化医院病案档案管理的措施分析

针对医院档案管理中存在的问题，必须及时采取对应的措施，逐步改善医院病案档案管理的现状。

1.建立健全病案档案管理制度，使之规范化

医院结合实际的状况，根据相关制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借阅制度》等相关制度，此类制度对病案的管理、借阅等进行详细说明，规范病案的管理流程。从前期的病案整理、登记、编目到分类、归档之后，，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。在法律制度允许的范围内，进一步规范病案的借阅程序。医院的病案涉及到的内容比较多，医患较多，做好病案档案的管理工作，有助于维持良好的医患关系，推进医院的发展。

2.提高病案管理人员的专业素质

医院会根据岗位的需求，招聘与岗位相关的工作人员。病案管理工作人员主要负责日常的病案整理工作，并且有一定的医学知识，但是不要求深入掌握。在前期进行招聘的时候，要制定一个较为严格的标准。结合岗位的需求，并要求应聘者自身的综合素质，综合考虑之后确定岗位工作人员。其次，加强对岗位工作人员的培训，不定期开展相关的业务培训，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案档案管理工作人员也要端正自己的态度，抓住学习的机会努力提升自己的素质，在培训中不断提升自己，从而更好地适应岗位工作。

3.充分利用现代化的信息技术，实现病案档案管理的信息化

信息化的时代给人们的生活带来了许多的便利，丰富了人们的生活方式，也充实了人们的生活。在就医方面，便利的就医服务也给人们的生活带来了巨大的便利。做好病案档案的管理工作，深入保护患者的权益，有助于维护医患关系。在病案档案的管理中，通过引入信息技术进行管理，不仅可以节约大量的人力、物力和财力，同时也提高了病历档案的管理效率，可以快速查阅到相关病历的信息，有助于患者及时的了解个人病历信息。在开展病案档案管理计信息化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件；开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计，确保输入相关的医学关键词时，能够快速搜索到相关的信息。信息技术的引入，无疑是现代社会发展的必然，无形中推动了病案档案的管理，方便了人们的生活。

第6篇：病案管理相关规定范文

[关键词]电子病案;规范管理

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0020-02

电子病案的实施,将以其独特的科学化、现代化的运作方式向现有的传统病案管理模式提出重大挑战。这是病案管理现代化的必由之路。如何使电子病案真正发挥其优越性、实现科学化、规范化、优质量、高效率、低成本和安全性管理,必须建立一套科学的、完整的、严谨的电子病历管理规范。这是摆在我们病案管理人员面前的一项亟待解决的重要任务。

1 电子病案应用中面临的问题

1.1 电子病案的标准化问题:电子病案的标准化包括技术标准化和代码标准化。电子病案技术标准化困难在于各家开发的软件不统一,又想保持自己的优势,而不愿统一;其次,是系统在使用过程中往往要建立一定的惯例,开发软件时要适应这些惯例都很困难。而作为电子病案,其最重要的作用是:提供个人卫生和公共卫生服务,“服务病人,服务全人类”。没有标准化的信息技术,各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。要发挥电子病案的作用,首要的问题就是电子病案的标准化问题。现在电子病案在我国,仍至在全球,没有一个国家实现电子病案管理标准化。电子病案的目标是实现网络共享,但目前的电子病案许多还只是局限于医院的医生工作站、护理工作站,甚至在全院内连统计、查询还不能实现。

1.2 电子病案的立法问题:电子病案面临立法问题主要有两个方面;①法律效力。②隐私权。电子病案的法律效力是社会各界共同关注也是最重要的问题,电子病案是以数据库的形式存储数据,具有可分离性和易更改性,改动之后无痕迹,社会上许多人不认同它的法律效力。由于电子病案还存在医护人员与病人谈话内容的记录、病人无法做到亲手签字等问题。病案作为法律文书,在医患纠纷的诉讼中是判明责任的重要法律依据。牵涉到病案资料的举证,病人与医院双方利益的处理问题。纸质病案是由医务人员亲手书写并签名具有法律认可的病案,而电子病案是由计算机技术生成的病案还不确认它的法律效力。在研制电子病案的同时法律部门应当制订出技术保证和切实可行的相关的法律法规,明确电子病案产生以后的法律认可程序。

1.3 电子病案的规范化管理:目前电子病案的开发建设中仍缺乏配套的系统管理的整体框架。由于对电子病案质量(包括从电子病案的录入、签名到存储调用等)没有相应的管理目标索引,仍有较多人存在对

电子病案的模糊认识,尤其有相当一部分医院及信息的管理人员对建立什么样的电子病案,怎样建立电子病案系统认识不清,从而影响了电子病案的正常发展及电子病案优势的发挥。及时制订与新手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病案信息安全规范等一系列制度,以确保医疗安全和病案的提高。并出台相应的管理办法鼓励引导维护电子病案沿着正确的轨道前进是当前我国电子病案建设的一项重要工作。

2 电子病案的管理措施

2.1 加强电子病案管理的制度化建设:由医疗质量管理委员会、医务部、各科室质控人员组成质控组织,负责对电子病案质量实施管理、督导和检查。细化病案管理规定,依据国家卫生部《病历书写基础规范》,结合“医院管理年活动”的具体要求,对病历书写质量进行严格检查和把关。电子病案在国际上已经由研究阶段进入了实用阶段,成为新世纪的新病案。电子病案其意义广大,它可以使医院实现从管病到管人,从管医疗到管健康的转变,真正体现一切以病人为中心的服务宗旨。它可以使区域性医疗资源共享,减少重复检查、重复用药,降低病人费用,最大程度方便病人的设想得到实现。它不单是医疗记录的新工具、新技术,而且以其实用、精确、规范、快捷,共享,极大地提高医院的工作质量、劳动效率、管理深度和服务水平。它组合了临床不同工作体系(如实验室检查、放射检查、药品管理和财务系统等),提供电子通信环境,实现信息共享,从而更大地促进病案管理的科学化和高效率。电子病案为病案管理实现信息交流网络化、咨询业务智能化、质量管理标准化、病案工作程序化奠定了坚实基础。

第7篇：病案管理相关规定范文

关键词：病历档案 管理 重要性{2}

中图分类号：R197.323 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）06-252-01

一、充分认识病历档案管理的作用

随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强，病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视，其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。

1.病历档案是医院正常运转的工作基础。它记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，是医院管理的重要信息资料，是主诊医师考核的重要依据，也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析，可以掌握医院的现状，了解医务人员的责任心，设备和医疗技术存在的问题，各项规章管理制度是否健全，评价医疗护理质量、经济效益和工作效率，进而为医院管理层决策提供依据。

2.病历档案是医院科研教学的“教材”{3}。病人的病情存在许多相似和相近的症状，特别是疑难杂症，因而一份内容完整的病历档案，是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据，通过病历档案分析，综合分析病情，从而制定完善合理的诊治方案，疗效更加明显，提高医疗水平和医疗质量。据有关文献报道，70%左右的医学论文是根据病历档案资料完成的，临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析，得出相关结论，促进临床工作，也可以做一些前瞻性研究。

3.病历档案是法律文书。它是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件，是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释{4}中，当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务，医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担责任，这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。

二、多措并举促进病历档案规范化管理

1.加强法律意识。病历档案是一件重要的法律证据，在医疗事故或纠纷举证时，是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一。所以医务人员要加强法律法规的学习，不断加强自我保护和防范意识，提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。

2.规范管理病历档案。及时收集、整理、归档病案资料，确保其完整性、真实性和准确性，做到分类清楚，组卷合理，装订规范；加强病案质量的在院和终末控制，保证病历书写的效率和效果；积极利用现代信息技术，将各类资料输入计算机，实现病历档案的信息化管理；把病案管理系统和电子病历对接，把患者的索引查询、病案检索和监控、医疗数据统计等功能实现对接，增加病历档案系统的全息功能。

3.完善病历档案系统平台的软件开发。首先，开发小组要由计算机工程师、病案管理人员、医务人员和行政管理人员共同组成，同时其开发要遵循国际国内规范的标准，便于日后系统的不断升级和完善，使得它能很好地和医院其他内外相关系统对接。其次，增强该系统的各项统计查询功能，一是赋予各使用方不同的权限，达到浏览和监督的目的；二是利用系统自动分析数据、辨别问题和生成参考意见和建议，以满足医院管理和科研教学的需要。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果，根据不同用途或目的，开发不同的检索模块，通过设置不同的检索关键词或条件，全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。

三、结语

随着人们法律意识的增强和计算机信息技术的不断发展，医院要不断加大信息化建设，把各项现代技术成果应用到病历档案管理的信息系统当中，逐步提高医院管理、医疗文书和技术的水平，进而为科研、教学、卫生管理、医疗管理等各个使用者提供宝贵的原始资料。

注释：

{1}浅谈医院病案信息管理.医学论文，2010

{2}陈智华，周永华.论病历档案的重要性及其科学管理.上海档案，2002（4）

{3}浅谈医院病案信息管理.中国新技术新产品，2011

{4}医疗事故处理条例释义.中国法制出版社，2002

第8篇：病案管理相关规定范文

【关键词】病案质量；质量管理；重心前移

病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性〔2〕。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。多年来我们一直探索和实践病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效，现将经验和体会简单介绍，以供参考：

1强化法律意识，注重案例分析

保证病案质量是依法解决医疗纠纷的基础和关键。病案质量管理本身就是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面〔3〕。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益〔4〕。因此从法律高度规范病案质量，规范医疗行为，是医疗安全的基本保障。我院不定期的邀请知名法律专家进行法律知识讲座和宣传，对身边或院外的医疗纠纷案例进行警示分析，宣传病案质量的法律举证地位，定期开展“精析病例”、“精湛医术谈”等系列精品报告会，不断强化医务人员的自我维权意识和证据意识。

2健全质控体系，规范病案管理

为规范病案管理，我院建立了多层次、多角度、互动式的四级病案质量控制体系。一级体系为院级病案质量管理委员会，由业务院长及医教部主任牵头组成，其任务是确定病案质量管理发展方向，对重大问题提出决策意见。医教部质量管理科作为二级管控体系，负责执行病案管理委员会的决定，制定病案管理的具体计划与执行各项管理措施,负责病案形成过程的全面、全程质量监控。三级管控体系是院病案质量督查专家库，主要对病案内涵质量进行评审和把关。四级管控体系为科室质控小组，由科主任、护士长、科室质控组长、科室质控医师构成，负责病历归档前质控。三年来我院甲级病案率一直保持良好势态（＞95%），未按时限要求完成病历书写现象、病历缺陷问题、终末病案乙级数均呈明显下降趋势，杜绝丙级病历。

3重视环节质量，质控重心前移

3.1强化科室质控小组职能随着收容量的逐年增加，单靠质控医师的大范围全面监控已不现实。遂将质控重心前移，使原先以质量管理科为重心的质控模式，优化为以科室质控小组为主的质控模式。科主任是科室的主要负责人，对提高病历质量有着不可推卸的责任和义务，每月仔细评审出院病历不小于5份。科室质控组长主要负责该病区的所有出院病历质控，发现问题，及时通知相关人员予以修正完善。死亡病历、疑难危重病历、重大手术病历、纠纷倾向病历科室内必须由副主任医师以上级别进行重点质控，每月形成《科室病历质量控制月报表》，上交医疗质量管理科。

3.2加强运行病历质控力度我院实施电子病历系统以来：可以随时监控所有在院病人的医疗记录,从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中, 特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。还可以及时与临床医师沟通, 充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制，及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

3.3改变终末病历质控模式

3.3.1按照国家军队的相关法律法规，对于终末病案质量的控制我们做了大胆探索和改进，取消既往为片面追求甲级病案率而进行返修现象，杜绝了临床医师对终末病历返修的依赖性，促进病案质控重心前移到各科室。

3.3.2院病案质量督查专家库由18位本院四级以上知名专家组成。对死亡、疑难危重、非计划二次手术、纠纷等重点病案进行例例质控，逐项把关，查找内涵质量缺陷，形成病案质量评价报告，全院通报。

4加强医师培训，规范病案书写

医教部质量管理科每月举办一批“住院医师病案书写及质量控制培训班”，由具有丰富临床管理经验的高年资医师和专家进行病案质量的专题讲座，解析病案缺陷的原因，阐述减少缺陷，防范纠纷的有效对策。严抓岗前培训制度，对进修医师、研究生、新招聘住院医师实施上岗准入制度，病历书写培训考核合格后方可进行临床工作。

总之，病案管理应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则〔5〕。良好的病案质量不仅反映医务人员的专业素质和文化素质，而且也体现医院诊疗和管理水准。所以，提升病案质量，是提高医院整体质量的重要环节。

参考文献

［1］施婉玲，病历质量管理的PDCA循环［J］.中国病案，2007.8（7）：16-17.

［2］赵阳，加强病案管理，提高病案质量［J］.中国卫生事业管理，2005.21（5）：280-281.

［3］朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病案管理 促进医疗安全［J］.医学信息学杂志，2008，11：77-78

第9篇：病案管理相关规定范文

1提高病历书写质量

病历书写质量的优劣，取决于形成过程中的各个环节及所有与之有关的医、护、技人员。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，科室病历管理应该规范、严谨、有序，责任医护人员、上级医护人员、质控员、科主任、护士长应分工合作，各负其责，相互监督；医务科、护理部、质控办等职能部门要加强运行病历检查，发现问题及时纠正。只有这样，才能从源头保证归档病案质量，减少因病历书写缺陷以及不能及时归档所造成的不能提供病历复印或不能满足病历复印要求等服务障碍。

2加强病案归档管理

病历收集要及时，按照规定的时限，病案室管理人员至少要提前一天到临床各病区去收集出院病历，这样一来可以打提前量，发现存在的问题；二来对医生们起到督促和提醒作用，同时给他们留下完善病历的时间。在回收病案时，管理人员要和临床科室质控员一起认真核对，按照病历归档顺序，既要保证每份病案的资料完整，又要检查每页资料填写是否全面，尤其要注意病人出院后才回报的各种辅助检查报告单是否全部粘贴，不能遗漏，保证病案资料的完整性。在此基础上，病案室要做好病案整理、装订、编目，及时有序存放。

3做好复印准备工作

3.1许多病人不了解医院病历复印的有关规定及相关法律，等到正式复印时，非常容易出现纠纷。为了避免此类情况发生，医院应印制相关告知书，内容包括复印病案必须提供的有效证件及相关材料(按《医疗机构病历管理规定》内容要求)、患者可以复印病历的范围、复印收费标准、各种医疗保险应提交的病历资料等。在患者入院后，由临床各科医护人员对此进行宣传，并将告知书发放到患者或家属手中，以便他们准备好相关证件，合法维护自身利益。

3.2临床各科室要在醒目位置张贴病案复印流程图，以便病人和家属全面了解复印程序，避免他们在要求复印病历时东找西撞，来回折腾，从而引发纠纷。临床医务人员要熟知《医疗机构病历管理规定》的有关内容，随时向患者及其家属提供相关咨询，让患者清楚自己享有的复印病历权利范围。

3.3填写复印申请单，提交身份证明（及人身份证明）、授权委托书，送医务科预约具体复印时间，确保患者随到随印，避免其长时间等待。

4履行相关复印手续

病案室在接到患者提交的病历复印申请时，必须有医务科的审批手续及同相关证件的复印件，病案室管理人员要认真做好复印登记，保管好患者的相关审批、证件资料，向患者介绍相关规定，特别要提醒患者病历只能复印一次，让其考虑全面。复印完毕，必须在复印病历上加盖“病历复印章”，并在患者的原始病历上做好标记，防止个别用心不良的患者中途涂改后再复印，避免医务科在加盖公章时因审查不严导致资料失真。

5提高管理人员素质

要做好病案复印工作，病案管理人员必须努力提高自身素质，掌握医学科学知识和相关卫生法律法规，培养严谨、务实、高效、细致的工作作风，树立责任意识、证据意识；熟悉复印设备性能和操作程序，定期对设备进行检查保养，熟练掌握复印技巧。管理人员之间要密切配合，互相帮助。在复印过程中，要注意与原件核对，小心操作，防止病案丢失或损毁，尤其要严格把好病案复印、盖章这一关。对患者或家属不合理的要求，要婉言拒绝。

复印病案的患者，有的年老体弱，有的大病初愈，有的对治疗效果不满意。他们或行动不便，或情绪低落，或义愤填膺。作为医院服务的一个窗口，我们有责任、有义务为他们提供热情、耐心、细致周到的的服务，比如：我院病案室为他们备有填表时用的老花镜，一次性口杯及开水。有些病人思想消极，我们就积极鼓励他们树立信心战胜疾病。遇上医疗纠纷，情绪激动的患者和家属，要保持冷静的情绪，心平气和、真诚地倾听他们的诉说，对他们的伤痛、焦虑、愤怒进行安慰及劝解，对一些误会进行必要的解释，通过热情的接待、及时的沟通、不动声色地化解医患矛盾。通过人文关怀，尽量减轻矛盾的程度，避免不满情绪升级。

6注意工作方法

病案复印看似简单，其实，看似简单的工作中有很多技巧。

6.1病案复印的要求、流程、手续费用等应在醒目处公示。

6.2耐心向患者讲述复印病案的要求、程序和费用，询问是否携带相关证明。如不是复印本人的病案，需提供与病人关系的证明，或复印病案授权委托书。

6.3检查有无上级主管部门批准复印的同意签字。

6.4在复印中把握原则，该复印的不漏页、不漏项，不可复印的不随意增加。对不同用途的复印病案内容应掌握：医保、商业保险、留用资料等一般复印出院小结、医技检查、化验单阳性报告。办理大病医疗、伤情鉴定、病退等一般要复印出院小结、医技检查、化验单阳性报告、医嘱单以及手术记录等。