基层医院病案管理精选(九篇)

第1篇：基层医院病案管理范文

【关键词】 病案质量； PDCA循环管理； 基层医院

The Application Effect of PDCA in Medical Record Quality Management/ZHONG Qi-yu， ZHANG Xiao-ping，HUANG Jie-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：135-138

【Abstract】 Objective：To probe into the application effect of basic-level hospitals accreditation standards in medical record quality management.Method：The hospital medical record quality of terminal high repair rate situation from January 2012 to March 2012 was analysed ，then found reasons of this phenomenon and carried out PDCA cycle management from April 2012 to December 2013.The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate were compared.Result：The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate after the PDCA cycle management were better than that before the PDCA cycle management.The difference was statistically significant（P

【Key words】 Medical record quality； PDCA cycle management； Basic-level hospital

First-author’s address：The South District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528455，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046

基层医院中，由于临床科室片面追求经济效益，医师存在不同程度的重技术轻书写，病案质量管理控制不严格，责任落实不到位，各级质控存在流于形式，把病案质控的重心放在终末上，而病案的终末质控对发现的问题处理办法就是返回科室修改，此种修改只能对病案进行合法合规的修改，如对不可修改的病历缺陷进行修补将失去病案的真实性和法律性[1]。当今法律法规要求日趋严格、规范，社会媒体舆论的影响和患方强烈的维权意识，使得加强病案质量管理对医院管理者来说已是刻不容缓。因此，本研究针对病案终末质控中存在高返修的问题进行分析和思考，结合基层医院实际情况，运用PDCA管理模式，对病案质量进行全程监控，最终形成科学的病案质控体系，有效地提高医院的病案质量，防范医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对PDCA循环管理前（2012年1-3月）的病案终末质量现状进行分析，从2012年4月-2013年12月开始采用PDCA循环法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、总结处理（Action）4个阶段对病案质量进行规范化管理[2-4]。

1.2 观察指标 每季为一个PDCA循环周期，评价PDCA循环管理前后住院病案质量评价表得分、甲级病案率和筛查返修率。以《广东省病历书写与管理规范》的评分标准作为病案分级标准：≥90分为甲级，75～89.9分为乙级，

1.3 统计学处理 采用EXCEL收集和汇总数据，SPSS 19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，采用 字2检验分析计数资料，P

2 结果

检查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院时间不足24 h不参加评分），与PDCA循环管理前的2012年1季度的1011份出院病案质量进行比较，住院病案质量评价得分、甲级病案率均有明显提升，筛查返修率显著下降，差异均有统计学意义（P

3 讨论

病案质量反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平，同时它作为处理医疗纠纷和医疗事故鉴定、保险赔付主要采信的证据，具有极其重要的作用[5]。病案质控工作是医疗质量管理工作的重要内容，也是病案科的一项重要工作，但目前许多基层医院存在病案终末质控时间滞后，缺乏管理主动性等问题[6]。一旦发生纠纷病案被当场封存，病案中的种种缺陷就成了鉴定的依据，加剧了医患矛盾的对立。

本研究通过引入PDCA管理循环法，强调全员参与、持续改进、预防为主、过程控制的原则，使病案质量管理工作由被动变主动，从“事后处理”转变为“事前把关”[7]。通过不断循环、继续改进，使病案质量获得阶梯式的不断上升趋势，保障病案质量持续改进，从而既保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，从而最大限度的防范医疗纠纷[8-9]。

PDCA循环又称戴明环，此管理模式由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）4部分组成，目前，此方法逐渐被广泛应用于医院管理工作中[10-12]。主要从以下几个方面着手[13-15]。

3.1 计划

3.1.1 现状调查 对2012年1季度终末病案缺陷存在问题汇总如下：（1）病案首页填写不完整、不准确。如住院次数、性别、年龄、出生日期、身份证号、婚姻状况等基本情况与患者真实情况不符；前后两次住院血型不一致；诊断漏填；诊断名称、手术名称、损伤与中毒外因书写不规范；抢救与成功次数错填；三级医师签字缺项；入院和出院日期、时间与前后不一致等。（2）入院记录病史描述不确切，复制病历；首程和入院记录体格检查描述不一致；次要诊断无依据；病程记录不能反映病情变化；医护记录不一致（如输血始止时间、生命体征等）；申请会诊记录缺主治或上级医师签字；手术安全核对单缺手术医师签字；未按规定时间内书写病历，以致病程记录不完整。（3）内容缺失：缺转科记录、医嘱单、体温单、麻醉师术前术后访视记录、缺输血前后记录、重大手术缺术前讨论记录、缺重要检查报告单等。（4）知情同意书缺诊断名称或拟实施手术名称，签字时间打印错误；输血前9项指标值缺记录。（5）辅助检查单张贴不规范；病案号出现一人多号或两人一号；打印不清楚；误打印前次住院病案等。

3.1.2 原因分析 运用鱼骨图进行原因分析，见图3。（1）病历书写不及时：随着人们健康意识增强和保险制度落实，住院患者量逐渐增多，先进的医疗技术大大缩短了平均住院日，使得原来人员配备不足的基层医院的医师超负荷工作，工作压力大，时间、体力和精力不足，以致病历书写不及时，拖延时间过长变成书写“回忆录”，病历就会失去其真实性、客观性、及时性和完整性。（2）科内一级质控不到位：上级医师没有完全发挥对下级医师的指导和监管作用，科主任业务行政工作较多，督促检查乏力，无暇顾及病历质量，在病案出科时只是形式上签字了事。（3）法律意识淡薄：临床医师往往重临床轻病案，导致病历书写粗疏漏项，医护记录不一致，医疗安全意识、责任意识、法律意识不强，忽略病历作为书证的作用，一旦发生医疗纠纷甚至封存病历，在举证倒置中医院将会陷入被动的尴尬境地。（4）培训不到位：医院长期以来侧重于“三基”培训，忽略普法教育和专题案例分析，对新进人员未进行有效岗前培训，临床医师和科内质控员未进行过系统规范化培训，不能很好地掌握病历书写规范，对评分标准不熟悉。（5）奖惩制度执行不力：由于怕得罪人，只对质控中发现的问题做记录，没有真正经济上的扣罚，往往只是雷声大雨点小，使处罚成为一纸空谈。而对于书写质量较好的科室和个人没有任何奖励机制，无法调动科室质控员和管床医师的积极性。（6）病案室工作流程有待优化：在基层医院中，人员配置不足，病案人员负责病案的回收、首页录入、终末质控、复印、提供、装订、上架，而且临床科室对病案的质控全依赖于终末质控，由于终末质控滞后，对发现问题未能及时与相关人员沟通，甚至有些病案已经复印，终末质控能提高入库病案质量，但医务人员对返修不积极，返修超过7 d者达11.2%，返修次数超过3次者达6.8%。由此说明终末质控不能有利于提高医务人员的自我质量管理责任意识。

3.2 执行

3.2.1 规章制度 无规矩不成方圆，规章制度是最具权威的约束力。根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，细化各项规章制度，制定适合本院的《病历书写与管理制度》、《13项核心制度》、《电子病历管理规范》等。

3.2.2 三级质控 领导的重视是坚强的后盾，健全三级质控网络，成立由业务副院长为主任，医务科科长兼副主任，护理部、各临床科室主任和病案人员为委员的病案管理委员会。一级质控由科主任选派1名中级职称以上的医师担任科内质控员，负责指导下级医师的病案书写。对出科病案先由管床医师自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性和格式检查，最后由科主任把关。护理方面由责任组长每天质控各班护理记录，护士长做最终审核。二级质控由医务科负责，主要承担病历的环节质量监控。医务科质控人员不定期在网络监控查看运行病历。每月定期进行由业务副院长主持的大查房，医务科组织门诊部、护理部、院感部、药事管理专职人员、信息系统维护人员共同到科室审查，听取科室相关情况汇报，对存在问题作书面整改意见，限期整改。三级终末质量控制由病案室质控人员负责。明确各级人员职责和分工，有效优化病案质量管理，避免出现管理上的断层。

3.2.3 加强培训 加强培训是重要的一环院内举办相关知识讲座，科内业务学习，特别是对新进、低年资医务人员重点培训，培训内容有理论知识与相关知识，新业务、新理论，病历书写规范，质量检查标准等。结合平安医院的具体要求，加强法律法规培训和专题案例分析，以此使医务人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。

3.2.4 病案室工作流程优化 病案室质控员每天下午回收病案时，对每份出科病案进行初步审核，主要是书写规范化、完整性和格式检查，对发现问题及时与管床医师、科内质控员和科主任反馈，尽量将问题消灭在源头。在首页录入时由录入人员再次审核首页内容，并通过电话、飞信、微信群、OA内网等形式及时反馈给责任人，责令其限时修改。以此最大限度降低终末质控返修率，缩短返修时间。

3.2.5 奖惩制度落实 将病案书写质量考核与绩效考核挂钩，以《医疗质量月报》形式在OA内网公示，并按院内规定落实奖惩制度，通过经济手段提高大家对病案书写的重视。

3.3 检查 计划实施后需要对结果进行监督和评判，因此，严格的检查显得非常重要。病案室每月通过质检病案，对各科室病历书写情况用EXCEL表格进行汇总，杜绝不合格病案归档上架。同时，进行重要缺陷原因分析，建立反馈制度和管理措施，以提醒在下一轮的工作中注意，也使得下一个循环有据可查，持续改进质控工作。

3.4 总结再优化 每月通过检查表收集数据、将检查情况进行分析和总结，总结上一循环的不足之处，通过分析问题，提出优化意见，并对下一轮工作目标重新设定计划，进入下一循环。

综上所述，应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理，运用先进的管理理念来改变医务人员传统的观念，充分调动其书写病案的积极性，提高书写能力，强化自我保护意识，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，在病案形成阶段达到高质量。不但降低了医院质量管理成本，减少医疗隐患和医疗纠纷，还可优化管理流程，促进质量监控效益，提高基层医院的病案质控水平和病案管理质量。

参考文献

[1]李丽星，洪嘉铭，梁瑜，等.出院病案回收管理系统的应用[J].中国病案，2012，13（4）：48-49.

[2] Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial：From evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi，2012，101（12）：3365-3367.

[3]刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨[J].中国病案，2005，6（3）：4-6.

[4] Vogel P，Vassilev G，KI’use B，et al.Morbidity and Mortality conferonce as part of PDCA cycle to decrease anastomotic failure in colorectal surgery[J].Langenbecks Arch Surg，2011，396（7）：1009-1015.

[5]唐娅佳，马志平，陈华.临床医疗纠纷的规避与防范：115例医疗事故技术鉴定分析[J].重庆医学，2007，36（7）：668-670.

[6]初红.PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案，2013，14（7）：21-22.

[7]谭曦，王平，赵霞.PDCA循环法在提高妇产科病历质量中的作用[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（5）：675-676.

[8]段香兰.病案在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2009，10（5）：20-21.

[9]王平.医疗事故争议110例技术鉴定分析[J].海南医学，2005，16（12）：168-169.

[10]秦姣红，徐文娟，朱玉叶.探讨PDCA循环在新生儿室医院感染质量管理中的应用[J].中国医学创新，2014，11（15）：133-135.

[11]陈庚，施婷，王莺.PDCA循环法在提高护理质量中的应用[J].中外医学研究，2014，11（26）：84-85.

[12]李润蓉.PDCA循环在医院感染管理中的运用[J].中国医学创新，2014，11（11）：123-125.

[13] Vogel P A，Vassilev G，KI’use B，et al.PDCA cyclus and morbidity and mortality conference as a basic tool for reduction of wound infection in colorectal surgery[J].Zentralbl Chir，2010，135（4）：323-329.

[14]朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6.

第2篇：基层医院病案管理范文

关键词:卫生信息管理；病案；办学层次；入职资格

随着现代科技的迅速发展，医疗领域的技术也在突飞猛进，为促进人类健康做出了巨大贡献。但与整个医疗行业快速发展不相协调的是病案管理的发展相对缓慢，尤其是医学院校卫生信息管理专业（病案信息管理方向）的发展大大落后于一般临床专业的发展。对此，文章将从目前卫生信息管理专业的现状、发展缓慢原因及发展对策三个方面一一进行分析发展缓慢，以期能为卫生信息管理专业的发展建言献策。

1卫生信息管理专业的现状

1.1整体水平偏低

近些年，尽管医学院校的许多专业发展迅速，但卫生信息管理专业的发展却不温不火。究其原因：一方面受传统观念的影响，大家普遍认为医院学校的学生核心专业就是临床和护理专业，卫生信息管理专业属于非重点专业，因此学校领导，也不愿意花大力气来建设这个专业，这就从源头上遏制了卫生信息管理专业的快速发展，在许多专科学校，能坚持办这个专业就已经不错了，不可能做为一个重要专业来发展，因此招生的人数有限[1]。本科学校的情况也差不多，在医学院校该专业的学生大部分是调剂过来的，而且本科的卫生信息管理专业没有病案这个方向，培养的人才基本上是针对医院信息科、医研所和图书馆，与病案管理相差太远。另一方面，学生和家长受整个社会氛围或观念的影响，对卫生信息管理专业的认可度不高，不愿意就读这个专业，认为没有前途[2]。所以最后录取为卫生信息管理专业的学生基本上属于调剂生，专业兴趣不浓厚，学习效果不理想，与医院的需求之间存在对接缺口。

1.2学生就业专业对口较难

一方面，随着现代医疗的发展，医院越来越认识到病案管理工作的重要，更倾向于招聘专业的人才来从事病案科的工作，同时，因为医院评审的硬性要求，医院的病案科也必须配备一定比例的病案管理专业人才。另一方面，随着医疗工作的国际化，病案管理人员的专业要求、学历要求等也越来越高，需要学校提供较多的高层次的病案管理人才。但现实情况是，学校培养的学生学历基本上是专科及以下层次，无法提供医院需要的病案人才。因此，出现这样一种情况：医院一直在招聘病案人才，却一直招不到合适的人才，医院的需求得不到很好的满足；医学院培养的卫生信息管理的学生就业却很困难，很难进到大医院的病案科从事专业工作。而这种就业情况一方面继续影响学校领导对该专业的发展投入，另一方面也影响学生报考该专业，继而形成一个非良性的循环，导致卫生信息管理专业的发展比较缓慢。

1.3师资水平较低

由于卫生信息管理专业在中国起步较晚，其病案方向更是近些年才开始发展，加之大部分学校对此专业学生的培养定位在专科及以下层次，因此高层次的人才培养较少，师资情况不容乐观。目前大部分在职教师的构成如下：一部分是公共卫生或预防专业转行过来，一部分是计算机或图书情报专业转行过来，还有一部分是管理专业转行过来，属于拼凑型师资队伍，真正卫生信息管理专业出身的老师少之又少，更别说是博士毕业的专业老师。师资的不到位对于专业的发展是个很大的局限性，这是卫生信息管理专业发展一个无法回避的现实问题。

2卫生信息管理专业发展缓慢的原因分析

2.1观念上不够重视

从管理决策层到基层单位（包括医院和医学院校）都没有充分认识到病案管理工作在医疗服务中的重要性。从卫生领域的管理层来说，一直强调临床科室而相对忽略病案科室的功能，没有从政策上加以引导，让医院和公众都认识到病案工作在医疗中不可替代的重要功能，因此在这种思想的无形引导下，医学院校对于卫生信息管理专业的发展不够重视，也没有加大力度来发展这个新兴的专业，培养的学生远远不能满足现代医院的发展需求。而对于医院来说，从表面上看，医院的主要工作在临床第一线，病案工作似乎远离临床第一线，没有对医院做多大贡献，因而病案科在很长一段时间成了老、弱、病、残的收容科室，其本身对于医疗发展的重要功能几乎被忽略了。

2.2医院门槛设置过高

近些年，随着医疗教育的迅速发展，医院对医疗人才的学历要求越来越高，在人才招聘的时候没有考虑到不同科室不同专业人才的实际情况，几乎是一刀切地以本科作为起点。这对于临床一线的专业是没有问题的，因为这些专业现在普遍的是研究生教育，但对于卫生信息管理专业来说，却是一个极大的困难。因为目前在全国的高校中几乎没有开设本科及以上层次的卫生信息管理专业，又何来的毕业生呢？而医疗的评审对于每个科室人员的学历要求是有一定比例的，在这种情况下，许多医院就招收临床、公共卫生、预防医学等专业的学生来做病案工作，而这几个专业每年都有大量的毕业生，这无形中又造成对卫生信息管理专业学生的就业挤压。

2.3学生的学历层次偏低

由于各种原因，卫生信息管理专业在中国刚起步发展时，定位在中专层次。近些年，随着整个医疗领域的迅速发展，不少大专的医学院校也相继开设此专业，但本科医学院校尤其是重点本科院校开设此专业的极少，更不要谈博士研究生教育。因此培养的学生集中于专科及以下的学历层次。但与这种培养情况相反的是，医院招聘的条件却一直在提高。在过去，这不会影响学生的就业，但今天，学生就业全靠市场调节，这就出现了供与求不符合的情况，供与求之间没有形成很好的对接，而就业不足又影响了专业的进一步发展。

2.4病案管理人员入职资格过低

医院中的许多部门比如临床、护理等都有自己的入职资格，如医师资格、护士职业资格等，这就从源头上保证了这些行业的专业性，跨专业的人是不可能来从事临床或护理工作的。而病案管理人员由于种种原因，到目前为止并没有专业的入职资格限制，这就造成了医学其它专业的学生都可以来报考病案科室，但实际上病案管理不是没有技术含量，人人都可以做的工作，相反这是一个非常专业的工作，非专业的人员来做病案工作，短期内不能独立工作，且由于没有系统学过病案的知识，无法将病案在现代医疗中的功能很好地发挥出来，影响病案工作在社会中的正确评价。

2.5病案管理人员职称发展有局限性

病案管理人员在过去很长一段时间里，是没有职称系列可晋升的，而医院中员工的收入在很大程度上取决于职称的高低。因而，不能晋升的病案管理人员收入较低，影响工作热情和积极性，同时对于还没入行的卫生信息管理专业的学生来说，在了解了自己的职业发展未来以后，与其他医学专业相比较，也更加缺乏对本专业的认同感，专业感情不稳定[3]。当然，在经过许多病案人的努力下，现在的病案管理人员已有职称晋升途径——病案管理技师系列。虽然最近几年有副高的级别，但仍然无正高的级别，且不少医院给病案科的高级职称数量少。这也是影响病案职业进而影响卫生信息管理专业发展的一个重要因素。

2.6专业教师的职业热情不高

卫生信息管理专业在医学院校属于非重点专业，学校给予的重视程度不够，投入不足，部分学校因为就业率等问题隔年招生，导致该专业的专业教师对该专业的发展信心不足，没有创造一个良好的教学环境。同时，部分医学院校卫生信息管理专业的教师在职称晋升上明显有许多不利因素，难以出科研成果。教师的收入偏低，职业前景渺茫，教师的工作积极性受到严重影响，教学效果不理想。

3卫生信息管理专业发展的对策建议

3.1政策上给予引导和支持

这主要有以下几个层面的工作要做：一是卫生行政部门可以针对病案科室规定入职人员的专业限制，真正做到专业人士做专业工作，而不是让许多找不到工作的其它医学专业来做病案工作，从政策上确保病案工作的专业性；二是教育部专业设置委员会明确设置卫生信息管理专业，不只是作为大专专业，也可在本科中设置此专业，随着病案的进一步发展，可开设病案管理的研究生教育等更高层次的教育，进一步完善该专业的发展层次[4]；三是医学院校根据政策的指引，与时俱进地设置卫生信息管理专业，作好专业宣传，搞好招生工作，培养医院所需要的病案管理人才。

3.2设立行业入职资格考试

让学生在毕业前可以考取本专业的专业资格，这样，既可以加强学生在校期间的专业学习，提升专业性；又为学生就业增加竞争的能力，排除不相关专业对该专业就业的挤压，让专业的人做病案管理。把病案管理工作做成专业性、技术性的工作，提升病案管理的地位。把病案的功能充分发挥、利用起来，推动医疗行业的发展。

3.3定期举办病案管理大赛

在全国的大专院校的卫生信息管理专业的学生中进行，主要考察该专业学生对病案管理的基本、核心技能的掌握情况。各院校可根据大赛来及时修订教学大纲，在平时的教学中根据病案工作的实际需求来教授学生病案管理的相关技能，以做到培养的学生符合社会的需求。进一步提升这个专业的社会认可度，激励医学院校把卫生信息管理专业办好、办成社会需求认可的专业。

3.4加强师资队伍建设

一是选拔优秀的中青年教师去国外优秀的大学进修，学习国外卫生信息管理专业的办学理念、办学经验等，也可鼓励年轻教师攻读国外的卫生信息管理专业的研究生甚至博士生，提升教师的专业素质[5]；二是短期内可组织专业教师去国内卫生信息管理专业办学较好的学校进行交流访问，借鉴成功做法，改变他们对专业的一些传统看法；三是定期召开全国性的卫生信息管理专业的学术会议，让同一个行业的教师定期进行教学、专业的交流，提升专业能力，加强同行的合作；四是选拔专业教师定期进行实践进修。

作者:代清霞 单位:厦门医学高等专科学校医学技术系

参考文献:

[1]阮焕立.高职高专卫生信息管理专业人才需求及岗位职业能力调查[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(12):1228-1230.

[2]王继林.对卫生信息管理专业认知程度的调查与分析[J].卫生职业教育,2015,35(12):103-104.

[3]陈浩,杨威,王德斌,等.卫生信息管理专业学生专业认知度现况研究[J].中国农村卫生事业管理,2014,34(7):800-803.

第3篇：基层医院病案管理范文

关键词 病案 管理 应用

中图分类号：R197 文献标识码：A

病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。

一、逐步健全病案管理

清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向规范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。

二、求严求实 完善管理制度

1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。

2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。

三、病案资料的应用

1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。

2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。

3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。

病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。

（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）

参考文献：

第4篇：基层医院病案管理范文

【关键词】医学信息；病案；数据交换

【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0085-01

1 问题的提出与意义

广义的医学数据交换是倍受关注的课题，广泛存在于PACS中各种数字化影像设备之间、医院信息系统中各子系统之间。医学信息概念的外延很广，电子病历（electronic medical record，EMR）就是医学信息的一种。广义的病历包括病历和病案两部分，前者指的是住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。病人在医院所有的病历最终归档都为病案，医院里有专门的部分负责按规定年限保存与管理。传统的病案指的是非电子化的、存档医学病历，理论上HIS系统中已出院病人的数据就属性这个范畴。

《医学信息共享模式与合作机制的研究与实践》课题关注的数据，是以电子病历形式存在于医院信息系统中的电子病案。研究的宗旨，是探讨以信息孤岛形式存在于各大综合医院内的医学档案系统的共享机制，一方面为各医院的医学工作者的医疗工作和科学研究提供更多信息支持；更重要的是希望能通过这种共享机制，为基层医学工作者的学习、科研和医疗提供医学档案信息通道。

病案信息对医学教学、科研工作，医学诊疗工作的意义毋庸置疑，各大医疗机构都有各自的医学档案系统，是各医院的宝贵财富。信息化时代，信息网络已经渗透到各个方面，包括病案信息管理。据调查，我国有七成以上的综合性医院建立了自己的病案信息系统，对医学研究的进步做出了不可磨灭的贡献。但是病案信息这笔本应属于全社会的财富，其利用率却很让人失望。目前大部分仅能供单位内部使用。如何将这笔本应属于全社会的财富——医学档案信息真正的利用起来，是一个成待解决的课题。

2 国内外研究现状

国内：我国病案信息系统的研究起步很早，随着医学信息系统的研究及建立而建立，但是关于医学档案信息共享的研究，主要关注于预防医学档案系统的文献检索和利用。目前我国已经建立了完善的流行病学调查管理机制及平台，各级医疗机构也都建立了疾病控制机构。

传统上病案信息作为档案系统的一部分，重存储轻共享，是非共享存储的，一是因为其中存在一些敏感数据，再就是不存在病案信息的共享机制，这方面的研究也少见于报端

国外：医学档案信息系统及共享机制在世界上发达国家发展很快，已经到了比较完善的地步，对我们的研究有很大的借鉴意义。但由于体制的不同，我们没有办法照搬全部，必须发展我们自己的医学档案信息系统的共享机制。

3 条件与机制

3.1 病案信息化是条件

病案的信息化、数字化建设，档案管理团队的建设是实现信息共享和医学档案开发的必要条件。医学科研档案的建设包括硬件和软件的建设。我们所处的时代是信息的时代，是网络的时代，这为医学档案系统的现代化建设提供了技术保障，能够提供医学档案信息化所需的所的技术支撑，我们所需要的是拓宽视野，更新观念，更新信息。

医学档案，尤其是医疗病案系统普遍存在于各医疗卫生单位，因此各单位应加大对档案硬件设施的投入，普及档案计算机网络化管理。这样可将各单位有限的可开发利用资源汇集成丰富的资源库，为医疗科研档案资源的开发利用创造必要而可靠的条件。

3.2 服务意识是关键

医学档案管理工作的目标之一是提供资源的共享，服务意识是系统成功的关键。传统的档案服务只局限在做好查阅利用本单位形成的档案资料上，而对本单位档案如何主动为外单位、为社会服务，怎样利用外单位档案为本单位服务做得就很不够，考虑得也很少．所以，档案工作人员服务方式的创新就是要一改坐在家里等人上门查档的现状，变被动等待服务为积极主动上门服务[2]。具体的可以从三个方面做起：一是进行前瞻性研究，紧跟形势，做到有的放矢；二是建立档案管理网站，充分利用Internet资源，实现资源共享，开展在线服务；三是与相关部门及兄弟单位合作，互通有无，借他山之石以开玉。

3.3 积极参是保障

病案共享系统的建设和发展是一个互通有无的过程，欲索取需要先贡献。只有各医疗机构的积极参与和支持，才能使得系统具有丰富的数据资源，而丰富的共享资源反过来又为各医疗机构的医学研究与诊疗提供了有力的支撑，进而为病案共享系统的运行提供了保障。

4 技术与平台

病案系统数据共享与集成，是在已经运行在各医院的病案系统基础之上进行的，各系统的生产厂商不同，数据覆盖范围不同，所用的数据库管理系统不同，数据库体系结构也不同，还分属不同的机构。如果只考虑技术方案，这是一个系统集成的问题。

4.1 数据交换平台

数据交换平台种类很多，目前比较流行的是基于Internet技术的数据集成与交换方案。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅，这方面的技术已经具备，难点是如何集中将各种信息组织到一起。

4.2 数据采集

为数据交换平台提供数据，方法之一是在数据库层面建立面向数据交换平台的，以各医院的病案系统的数据库为基础的用户视图。视图是数据库系统模式结构中的外模式，面向用户层。二是在数据交换平台上以XML为数据基准。

数据采集的难点在于各医院的病案系统的生产厂商各不相同，数据库的模式结构作为重要的知识产权，不对外开放，需要取得他们的谅解和认同，辅助我们建立开放的、面向数据交换平台的用户视图或基于XML的描述。

5小结

病案妥善保管及电子化是医学档案管理工作的重点，但如何挖掘其内在属性，共享科研和医疗成果使其得到广泛应用，亦是医学档案存在的意义所在。医学档案管理的终极目标，应该是寻找一种机制，建立一种模式，实现医院信息管理一体化，加强各级医疗机构之间的横向联系，走出一条优势互补、联合开发利用的路子。

病案的共享需要一个平台，以Internet技术为基础的多层体系结构是比较合适的选择。由于各医院病案系统的数据库系统各有不同，所以需要建立用户视图或XML数据描述。系统的实现有诸多的道德或法律层面的问题需要解决，但也许取得对现有数据库的模式结构的描述更加困难。

参考文献：

第5篇：基层医院病案管理范文

糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势。

转诊对象

转往上级医院 初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

儿童和年轻（年龄

妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol/L，伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症，疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

反复发生低血糖或发生过1次严重低血糖。

血糖、血压和（或）血脂不达标者：①血糖（空腹血糖、餐后2h血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3～6个月后糖化血红蛋白>8.0%者；②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压>140/80mmHg；③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后低密度脂蛋白>2.6mmol/L。

糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，包括急性心脑血管病，糖尿病肾病导致的肾功能不全，糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降，糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足。

血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素治疗方案者。

出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

转往基层医疗卫生机构 初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。

糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。

经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者。①血糖达标：糖化血红蛋白

转诊流程

有糖尿病急性并发症或急性靶器官损害者（图2） 基层医疗卫生机构全科医生接诊后，迅速评估病情，同时呼叫急救车，给予紧急处理，如吸氧、建立静脉通路、对症用药，与家属沟通并填写病情记录及转诊单，由家属、全科医生和（或）护士及急救人员共同将患者转送至上级医院。评估及救治情况详细记录于健康档案接诊记录中。

2周内随访患者病情，记录于健康档案接诊记录中。

病情稳定后，患者持上级医院治疗方案转回基层医疗卫生机构，全科医生继续随访管理，必要时与专科医生联系。

第6篇：基层医院病案管理范文

[关键词]基层卫生服务模式；常见病；分级诊疗

[DOI]1013939/jcnkizgsc201721183

基层卫生服务机构主要提供基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务，在保障民众健康上起到重要作用。2015年9月11日国务院办公厅颁布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[ZW（]国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见〔2015〕70号，2015-09-11[ZW）]，要求加强对高血压、糖尿病等慢性病的管理，并建立常见病分级诊疗。本文主要从常见病分级诊疗的视角，根据《意见》要求和医疗卫生事业发展趋势，探究新的基层卫生服务模式，以满足民众和社会发展的要求。

1常见病分级诊疗需要转变基层卫生服务模式

11常见病分级诊疗要求完善首诊制

常见病分级诊疗是根据各级医疗机构应具备的医疗服务能力，按照病种制定各级医疗机构诊疗范围和规范。这需要各级医疗机构明确职责，完成病种目录范围内的诊疗任务。基层医疗机构位于医疗体系的最前沿，直接面对最广大的民众，其诊疗任务也就是更加清晰、重要，即既要完成病种目录范围内的诊疗任务又要做好患者双向转诊工作。因此，落实常见病的分级诊疗，完善基层首诊制、健全相关保障制度即变得尤为重要。

12常见病分级诊疗要求提高基层医疗服务能力

常见病分级诊疗需要各级医疗机构能够完成其病种范围内的诊疗任务。这样基层医疗机构需要具备一定的医疗服务能力，才能做好常见病的首诊以及双向转诊，扮好“守门人”的角色；具备一定的医疗服务能力，民众才会对基层医疗机构的信任度提高，才会将患者留在基层；具备一定的医疗服务能力，才能完成医疗体系赋予的职责，更上医疗卫生事业的发展。所以，只有提高基层医疗服务能力，才能落实常见病分级诊疗，才能促使基层卫生服务的模式的创新。

13常见病分级诊疗要求加强健康管理

健康管理包括对慢性疾病的管理，做好居民医疗、保健以及健康档案的建立等。根据各省常见病分级诊疗推行情况来看，都是以慢性病为突破口，逐步推进规范的常见病分级诊疗。由此可知，加强健康管理可以是基层医疗机构能够更好地掌握当地民众的健康状况，对慢性病进行实时的医疗防治和健康管理，构建民众健康档案，更好地保障民众健康。

2创新基层卫生服务模式的相关对策

21建立以全科医生为基础的基层全科服务

全科医生具备多学科的医学知识，并经过专业化的教育和培训。他们是基层医疗机构医疗服务的载体，可以规范常见病分级诊疗，对患者病情做出初步的诊断，承担一定范围内常见病的诊疗服务，做好患者上转医院的分诊和下转基层的康复治疗。然而，当前全科医生教育、培养和培训上还存在很多不完善，需要健全全科医生培养机制，政府要发挥主导作用，增强全科医生培训力度，提高基层医生的待遇，还要适当引入社会力量参与全科医生培养过程当中。此外，在医疗体系内明确社区全科医疗服务与医院专科医疗服务的责任划分，加强全科医生和专科医生的分工合作，发挥各自的优势和特长，保证医疗服务的连续性、综合性和可及性。[1]

22完善基层医疗机构运行机制

首先，在人事机制上基层医疗卫生机构要逐步实行聘用制，按照“公开、公平、公正”的原则，竞聘上岗；并且实行以绩效考核为主要形式的分配制度，逐步提高基层医务人员的待遇。其次，改善现有的医疗保险制度，施行按病种报销和预付制度，并更多地向基层倾斜。再次，加强基层医疗机构与上级医院的信息沟通，制定切实可行的诊治流程，以此保障社区首诊和双向转诊制度得以执行。复次，根据波多里奇的医疗服务评价标准[2]，结合服务目标，建立以基本医疗服务的工作任务、效益和质量、服务态度和社会满意度相结合的绩效考核机制。[1]最后，成立基层医疗质量监督委员会，对基层医疗服务进行监督，对医务人员的工作进行评价和考核，并提出整改意见。

23引入信息化的医疗服务手段

快速发展的信息技术和日渐普遍的互联网络，使得越来越多的民众通过互联网来获得医疗保健信息。引入信息化手段助推基层医疗模式的转变：其一，利用互联网建立远程医疗，进行网上健康咨询和诊疗服务，将上级医院优质资源引导到基层；其二，利用互联网加强基层医疗机构与上级医院的合作，促进医疗机构之间的双向转诊；其三，利用移动互联网平台，基层医生可以掌握区域内民众健康动态，更好地进行健康管理；其四，利用信息化的手段，规范各类登记资料，实行患者信息共享，完善居民健康档案。[3]

24加强与养老、康复机构的合作

当前我国已是老龄化社会，慢性病的患病率持续增高，养老、康复机构的数量不断增加。所以要加强基层医疗机构与养老、康复机构的合作。将基层医疗资源伸入到养老、康复机构，方便老年人在突发急危病时的抢救和会诊、转诊，以及为老年人和康复患者开展医疗保健服务。建立老年、康复机构内人员简历详细的健康档案，定期为他们进行体检等方面的服务。这样既能为基层医疗机构拓宽医疗业务项目，又能对特殊人群加强并进行集中管理，有利于人群的健康保障和基层卫生保健的发展。

25提倡基层医疗机构“家庭病床”服务

早在1984年，由当时的卫生部出台了《卫生部关于进一步加强家庭病床工作的通知》[ZW（DY]卫生部关于进一步加强家庭病床工作的通知卫生部，1984-11-25[ZW）]，开始向全国全面推广“家庭病床”的服务方式。家庭病床是以家庭为医疗康复场所，让患者在熟悉的环境中进行医疗和护理，既能促进患者的康复，又可以减轻家庭在医疗护理上的经济和人力负担。通过家庭病床的设置，可以使基层医生与各家庭的关系更加紧密，能够更有效地进行疾病普查、健康教育与咨询、预防和控制疾病发生发展。同时，家庭病床的设置也有利于基层医疗机构对慢性疾病的管理和危重疾病的康复。因此，针对当前的医疗状况，应当大力提倡家庭病床，使基层医疗机构的医疗护理更有效地保障居民的身体健康。

26完善居民的健康档案

在居民健康档案建立上，基层医疗机构要以家庭为单位，建立每个人健康档案，重点加强老年、妇女、儿童、孤寡、残疾、慢性非传染性疾病患者等群体健康档案的建立；对一些患有慢性疾病和危重疾病的患者应在健康档案上用不同颜色加以标识区分。在填写健康档案时要以SOPA即主观治疗、客观检查、评价、计划地要求填写，并做到项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。在居民健康档案的记录上，基层医疗机构要做到居民信息收集及时，每年至少对居民随访记录四次。在健康档案管理上，要有专人管理、制度完善、统一编号、分类保存；并以动态管理的方式做到纸质和电子的档案两种形式的保存。

C上所述，基层医疗机构要以常见病分级诊疗为中心，提高自身医疗服务能力，做好基层首诊、双向转诊、健康管理等医疗、保健职能，创新医疗服务模式，为居民提高更安全、高效、高质的基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务。

参考文献：

[1]张英洁，李永秋，王丽君，等城市新型医疗服务模式的构建与运行[J].山东医药，2014（43）：107-108

第7篇：基层医院病案管理范文

全县辖区内常住人口均可免费享受基本公共卫生服务。

二、工作内容

城乡基本公共卫生服务项目包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告与处置、卫生监督与协管、中医药健康管理服务12项。

三、工作目标

按照深化医改和国家基本公共卫生服务规范的要求，开展12项基本公共卫生服务项目，并在我县城乡基本公共卫生服务成效的基础上，继续以实施重点人群、重点疾病和弱势人群健康管理为主要工作目标，全面推进基本公共卫生服务均等化。

四、2014年主要任务

各基层医疗卫生机构要按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中医药健康管理服务技术规范（2013年版）》要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家基本公共卫生服务项目，具体要求如下：

（一）城乡居民健康档案管理

1.各乡镇医疗机构要对已录入系统电子档案（包括一般人群、重点人群）的姓名、性别、电话号码、身份证号码、地址等信息进行全面核对，确保档案信息的真实性。

2.推进健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理，对不符合规范要求的要加以完善，对未体检即给予建立的，要给予补充体检。要把健康档案建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，对持社保卡就诊的群众，就诊后要及时点击关联，将就诊信息关联到电子档案，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。

3.电子建档率达≥85%，合格率≥80%，健康档案使用率≥50%。

（二）健康教育

1.针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，严格按照服务规范要求设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

2.开展居民健康素养相关知识知晓率调查，居民健康素养相关知识知晓率≥60％。

（三）预防接种

1.为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

2.6岁以下儿童建证率达95%，各种国家免疫规划疫苗单苗接种率达95%。

（四）0-6岁儿童健康管理

1.新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，4-6岁每年开展一次健康管理服务。主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

2.新生儿访视率≥85%，0-6岁儿童健康管理率≥80%，系统管理率≥75％。

（五）孕产妇健康管理

1.早发现孕妇，为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。积极运用中医药知识和方法，开展优生优育、生殖保健等计划生育技术指导以及孕期、产褥期、哺乳期保健等孕产妇健康管理服务。

2.早孕建册率≥85%，产后访视率≥85%，系统管理率≥80％。

（六）老年人健康管理

1.各基层医疗机构要将每年1次的老年人健康体检作为年度工作重点，加大宣传力度，切实提高老年人的参与和认可程度，及时反馈体检结果并根据体检结果做好健康指导。

2.老年人健康体检率≥70％，健康体检表完整率≥80%。

（七）慢性病健康管理

1.对已纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者加强健康管理，每年进行至少四次随访和一次较全面的的健康体检。严格按照规范要求，加强高血压、糖尿病患者的筛查、随访评估、分类干预、健康体检等项目。

2.高血压患者健康管理率≥40%，规范管理率≥60%；2型糖尿病患者健康管理率≥25%，规范管理率≥60%。

（八）重性精神疾病患者健康管理

1.按照《县卫生局关于印发县进一步加强重性精神疾病患者规范管理实施方案的通知》（安卫〔2013〕102号）文件要求，对已纳入健康管理的重性精神疾病患者每年开展至少四次随访和一次体检工作等健康管理工作。

2.重性精神疾病患者检出率3.5‰，规范管理率≥60%。

（九）传染病与突发公共卫生事件报告和处理

1.及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。

2.传染病疫情报告率、及时率≥95％，突发公共卫生事件相关信息报告率≥95%。

（十）卫生监督与协管

1.做好辖区食品安全信息报告，职业卫生咨询指导，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告。

2.卫生监督协管服务开展率≥90%。

（十一）中医药健康管理

各乡镇医疗机构要加强中医药服务能力建设，合理配置中医药人员，加强人员培训，进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，积极开展老年人、0-36个月儿童中医药健康管理服务，确保中医药健康管理服务目标人群覆盖率达到35%以上。

2014年基本公共卫生服务各项目工作指标要求详见《县2014年基本公共卫生服务项目工作指标》（附表1），2014年度基本公共卫生项目各项目任务指导数详见《2014年度各乡镇基本公共卫生服务指导数》（附表2）。各项目指标要求、任务指导数如有变动另行下发。

五、职责分工

（一）基层医疗卫生机构职责

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心是承担基本公共卫生服务任务的主体，应按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中医药健康管理服务技术规范（2013年版）》要求免费为全体居民提供12项基本公共卫生服务。与辖区内村卫生所签订基本公共卫生服务目标责任书，指导辖区内村卫生所完成基本公共卫生服务任务，对其完成的数量、质量进行考核，接受县级公共卫生机构的指导、培训。

2.村卫生所是落实基本公共卫生服务的重要组成部分，负责收集居民信息，参与、协助提供12项基本公共卫生服务，接受乡镇卫生院的指导和考核。

（二）公共卫生专业机构职责

1.疾病预防控制机构。县疾病预防控制中心要协助县卫生局制定预防接种、高血压和糖尿病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等项目技术实施方案；成立相关项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

2.健康教育机构。县健康教育促进中心要协助县卫生局制定健康教育项目技术实施方案；负责项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作

3.妇幼保健机构。县妇幼保健院要协助县卫生局制定0-6岁儿童健康管理和孕产妇健康管理项目技术实施方案；成立项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

4.卫生监督机构。县卫生监督所要协助县卫生局制定卫生监督协管项目技术实施方案；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

5.精神卫生机构。县第三医院要按照《县卫生局关于印发县进一步加强重性精神疾病患者规范管理实施方案的通知》（安卫〔2013〕102号）文件要求，负责做好全县重性精神疾病患者管理项目监测、指导、培训及日常督导、考核等工作；及时将情况稳定、出院后在家居住的重性精神疾病患者信息转交基层医疗机构开展健康管理工作。

6.中医药服务指导机构。县中医院应协助县卫生局制定中医药健康管理项目技术实施方案；成立项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

六、绩效考核

县卫生局、财政局按照《县基本公共卫生服务项目考核办法（2013年版）》（安卫〔2013〕342号）要求对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心实施情况进行考核，每半年考核一次，上半年于7月底前完成，下半年于下一年度1月底前完成。

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对辖区内村卫生所完成的数量、质量进行考核，每半年考核一次，上半年于6月底前完成，下半年于12月底前完成。

七、经费保障

（一）经费补助。2014年基本公共卫生服务经费从人均30元提高到人均35元。县卫生局、财政局按照《省基本公共卫生服务项目补偿参考标准（2013年版）》（安卫〔2013〕342号），根据基层医疗卫生机构实际完成的基本公共卫生服务项目数量和质量，在绩效考核后，兑现补助经费。

（二）乡村医生补助经费。各乡镇医疗单位原则上要将基本公共卫生服务项目30%-40%工作量交给村卫生所承担，并兑现相应的补助经费。乡村医生补助经费要与任务完成数量、质量挂钩。各乡镇医疗机构按照《省基本公共卫生服务项目补偿参考标准（2013年版）》（安卫〔2013〕342号），根据乡村医生实际完成的基本公共卫生服务项目数量和质量，在绩效考核后，经公示无异议，发放乡村医生补助经费。

（三）资金使用。各单位要严格按照《省财政厅、卫生厅关于印发省基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（闽财社〔2011〕28号）、《市卫生局、财政局关于落实并规范使用基本公共卫生服务经费的通知》（泉卫基妇[2012]176号）规定规范专项资金的支出和使用。任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用专项资金，不得将专项资金用于基层医疗卫生机构的基础设施建设、设备配备和人员培训等其他支出。加强基本公共卫生服务项目经费的使用和管理，严格按照项目要求，专款专用。

八、工作要求

（一）要加强领导，健全管理组织。基本公共卫生服务项目是贯彻落实国家卫生工作方针和新医改实施方案精神的重要措施，各单位要提高认识，切实加强对实施基本公共卫生服务项目的组织领导，按照实施方案要求明确分工，落实职责，健全管理，确保基本公共卫生服务落到实处。

（二）要统筹协调，合理安排。基本公共卫生服务项目工作是一项长期性的工作，贯穿基层医疗卫生机构年度卫生工作的始终，各单位要统筹协调、合理安排，既要保障基本医疗服务，又要提供基本公共卫生服务，通过开展基本公共卫生服务项目工作促进公共卫生与基本医疗良性互动，推动经济效益和社会效益“双丰收”。

第8篇：基层医院病案管理范文

[关键词]统计；病案；；一体化；医院；管理

大规模一体化的医院信息系统，不仅包括一般信息管理的内容，还包括以计算机化的病人病历（也叫电子病历，computer-based patient record,简称CPR）、医学图像档案管理和通信系统（picture archieving and communication system,简称PACS）为核心的临床信息系统（clinical information system,简称CIS），以及管理和医疗上的决策支持系统、医学专家系统、图书情报检索系统、远程医疗等等。在这种新的形势下，病案与统计实行一体化的管理显得极有意义。但是，由于历史的原因，我国大多数医院的病案管理与统计是独立的。这种状况既违背了医院信息工作的发展规律，也与医院信息化的要求不适应。因此，医院统计与病案实行一体化管理是医院信息管理发展的必然趋势。

1统计与病案实行一体化管理的认识

随着医院信息系统应用的完善，病案与统计分立的弊端日益突出，主要表现在以下两个方面：

1.1浪费大量的人力、物力和不必要的重复劳动。病案和统计是医院信息科的两个工作组，需要配备两班人来做可能是重复的工作，这就造成人力资源的浪费。

1.2降低了数据的一致性和真实性。由于出院病案登记需要与统计上的病房工作日报表核对，如果日报表漏填了出院病人的姓名，病案室就无法登记核对和收取这些病历，就做不到出院病案的100%回收率。同样，统计上的出院卡片是独立于病人案的，因此各自得出不同的信息，造成病案与统计信息的不一致。再者，出院卡片填写的不准确，造成统计信息的不真实。从出院卡片录入的统计信息没有从病案上录入的信息详实准确。因此，医院信息化下病案与统计实行一体化管理，统计信息必须从病案信息中产生，才能达到医院对信息管理的要求。

1.3降低了工作效率和工作质量。医院投入病案与统计信息工作的人力、物力和财力是有限的，二者分立造成的资源浪费和重复劳动，必然会降低工作效率和工作质量，同时还会造成统计与病案两部门之间的磨擦，这是实际工作中已经碰到的问题。

以上这些问题在实行统计与病案一体化管理后，都会得到落实和解决。

2如何实现病案与统计一体化管理

2.1实行网络化、智能化的医院信息系统。我国医院信息系统的开发始于20世纪90年代初，目前已经达到成熟的水平。特别是高速发展的网络技术和数据库技术为设计大规模、高度共享的医院信息系统提供了强有力的保证。这样，在医院信息化下实现病案与统计一体化管理提供了可能。特别是医院信息系统在加速培养高水平医务人员上能起到非常大的作用，无纸化病案――电子病案的普及，各种检查结果、病人病案记录等资料，都能及时提供给医师，使医师能及时、全面了解病人病情，并且能对资料进行对照比较分析。统计也不再独立于病案之外，统计与病案的一体化也为统计信息的准确、真实提供了有力保证，为医院管理决策层提供更有说服力的参考数据实现了保障。

2.2实现病案与统计一体化管理要注意的几个问题：

（1）病案与统计室机构与人员的调理。要实现一体化首先是管理机构和人员的一体化，这不仅要调整有关工作人员的岗们，更重要的是观念的更新。在实现一体化后，病案室与统计室的工作流程和模式将进行大规模的改革，病案与统计的工作人员必须去适应这种改革，其难度是可以预见的。（2）病案与统计软件的设计。要充分考虑统计的需要，设计标准化、层次化的数据库，突出数据的共享性；要设计灵活方便的操作界面；在不改变原病案首页基本结构的基础上重新设计标准化的病案首面，补充诊断符合情况等内容；要正确的确定病案管理的边界，建立病案管理系统与入院管理系统及病房管理系统良好的数据通道，特别是病案号和病人姓名的管理是整个系统的生命线。（3）病案的回收。要保证统计工作的及时性就要求病案能及时回收，对于规模较大的医院并不容易，特别是要从过去回收周期长的习惯中改变过来是一件相当困难的事情。可以根据各单位的实际情况由医院下文规定出院后72小时或3日回收，同时附有一定的奖惩措施，以保证回收的及时。这是保证及时从病案首面取得统计原始数据的前提条件。（4）病案质量的控制。临床科室必须由专人质控病案，对病案首面的填写必须完整、准确，到病案室必须有专人审查复核；把握好病案质控这一关，才能保证病案信息来源的正确性。其次是首页的录入，对疾病分类编码以及手术编码一定要力求准确，这样得出的出院诊断编码和手术编码信息才能正确，在进行病种检索查询时才能准确；第三是要安排专人对统计报表进行检查，对医疗质量指标如治愈率、诊断符合率等与原始病案进行仔细核对，以避免弄虚作假现象的发生。

3统计与病案与实行一体化管理的意义

统计与病案实行一体化管理将提高医院信息系统建设的水平。为了实现一体化，对病案统计系统进行重新设计，将会提高它在医院信息系统中的地位，使医疗信息的加工达到一个理想境界。病案与统计实行一体化管理是病案管理事为发展的又一阶段性标志，通过实施一体化，将对病案室的工作流程和模式进行大规模的改革，人员将实行优化组合，减少重复劳动，降低劳动强度。一体化的实施也将促进医院统计模式的改革，使医院统计具有更完善的工作流程和报表制度，使统计结果更准确、及时地上报给医院决策层，发挥医院信息管理应有的作用。

参考文献：

第9篇：基层医院病案管理范文

今年以来，在市委、市政府的高度重视和正确领导下，在省卫生厅的关心指导下，全市卫生系统立足关注民生、服务基层，高水平规划、高质量建设、高标准管理、高效能推进，凝心聚力打好卫生三年攻坚战，加快基础设施建设，整合医疗优质资源，深化医药卫生体制改革，有力推动了各项工作协调发展。卫生基层基础工作进一步夯实，卫生改革进一步深化，老百姓的实惠得到进一步普及。

（一）卫生三年攻坚成效初显。

1、城市社区卫生服务中心建设正在强力推进。目前，已经制定了市城市社区卫生服务中心规范化建设标准和卫生计生健康服务室建设标准。其中，武陵区4家新建的社区卫生服务中心目前已完成规划选址、发改立项、项目环评、节能评估、用地测绘、确权、建设方案初设等工作。其中，长庚、启明和芷兰3家中心项目用地的土地预审，正在等待上级国土资源部门回复。鼎城区改建的斗姆湖街道社区卫生服务中心已于9月3日开工建设。郭家铺街道社区卫生服务中心已进行地勘；玉霞街道社区卫生服务中心的土地已按9月9日教育卫生三年攻坚项目现场会会议纪要的精神进行调整（调整后的面积为6.6亩），正在进行地勘作业。柳叶湖区七里桥街道社区卫生服务中心正在进行施工图联合审图，实际审核工作已基本完成。常德经济技术开发区德山街道社区卫生服务中心建设已完成选址，目前正在办理用地测绘、确权、环评节能、医院编制测算、项目设计图的制定等手续。

2、贫困村卫生室建设加快实施。全市300个贫困村卫生室建设任务中，新建任务172个，维修改造任务128个，目前总共已完工206个。其中完成新建任务97个，完成维修改造任务109个，其余的贫困村卫生室均已全部开工。预计所有项目11月底可全部完工。辖区建设项目全部已完工的有武陵区、常德经济技术开发区、汉寿县、澧县。建设进度相对缓慢的有石门县、鼎城区、安乡县、桃源县、临澧县。

3、医疗服务中心建设进展顺利。一是区域医疗卫生服务中心建设定位准确。市城区医疗卫生区域规划已经基本完成，下一步计划将请省里的专家再修改，提出意见，尽量完善。5家新建医院和6家改扩建医院形成了结构合理、均衡发展、功能齐全的医疗卫生服务体系，总体进展顺利。市第一人民医院新住院大楼建成并投入使用，鼎城区人民医院新建一期主体工程建设已完成。常德西博图医院、常德湘雅医院正在积极施工中，常德市一中医院全科医生培训基地土建工程基本完成，市第二人民医院儿童医疗中心和门急诊综合大楼已开工建设，老年病医院拟于本月底前往北京签约，妇幼保健院综合大楼等其他项目正在加速推进前期工作。二是县域医疗卫生服务中心建设力度空前。各区县市重点把县人民医院、县中医院、县妇幼保健院作为基本医疗的龙头进行了新建和改扩建。安乡县在完成县中医院迁址新建的基础上，对县人民医院、县妇幼保健院也正在进行迁址新建。新建的澧县人民医院医院即将投入使用。石门县人民医院、桃源县人民医院改扩建工程和临澧县人民医院迁址新建工程正在有序推进。鼎城区立足实际，抱团发展，新组建了鼎城医疗集团。

4、医药卫生体制改革进一步深化。

一是基本医疗保障水平有所提高。截至11月底，全市新农合参合人数达458.87万人，参合率达到98.91%。城乡居民大病保险试点进展顺利，全市已有5553人次获得补助，大病保险基金支付3387.97万元。新农合基金监管有所加强，严密防范和严肃查处各种套取新农合基金的违法违规行为。

二是基本药物制度在政府办基层医疗卫生机构全面实施，村卫生室和社区卫生服务站基本药物制度有序推进。全市9个区县市219家基层医疗机构和3647家村卫生室累计采购药品品规1421个，采购总金额达5.71亿元，入库总金额4.48亿元，药品配送率为96.75%。西药、中成药的降价幅度分别达55.3%和41.5%，平均降价幅度达52.3%，基层医疗机构门诊人次同比增长了20%、住院人次同比增长了18.6%。

三是公立改革进一步深化。石门县的试点进一步深化，管理运行机制顺畅，技术价值凸显，医药费用下降明显。截止到目

前，该县三家医院门诊次均费用为192.33元，较去年同期下降2.92 %；住院次均费用为3463.23元，与去年相比也有下降。门急诊人次、住院人次与改革试点前有明显增长；业务总收入也呈环比增长态势，县级医院在县域内龙头作用得到进一步强化。全市二级以上公立医院全部落实“无假日门诊”及预约诊疗等一系列便民利民优惠措施，其中三级医院的专家门诊预约诊疗率达70%以上。四是公共卫生服务均等化有效落实。进一步建立健全了基本公共卫生服务定期上报和通报制度，强化了对基层医疗卫生服务机构的绩效考核，确保了认真履职、规范服务。11类43项基本公共卫生服务项目在全市得到了较好的落实。1—9月，累计居民健康档案502.5418万份。开展公众健康咨询活动2653次，举办健康知识讲座7596场次。规范开展儿童和孕产妇保健，加强老年人、慢性病、重性精神疾病患者管理。65岁以上老年人中医体质辨识达35万多人，健康服务规范率达43.46%。

（二）公共卫生水平大力提升

1、卫生应急指挥得当。积极推进卫生应急综合示范县创建，澧县成功通过了省级和部级卫生应急综合示范县的验收。开展全市卫生应急大练兵活动和卫生应急能力评估工作，健全卫生应急管理组织体系，完善卫生应急预案和公共卫生信息体系，加强监测预警系统、医疗救治系统和应急指挥系统的建设与衔接，做好了突发事件紧急医疗救援、突发公共卫生事件应急处置和重大活动的卫生应急保障工作。

2、传染病及慢病防控有力。1—11月，全市通过疫情网络直报系统共报告甲乙类传染病20种12429例，发病居前3位的病种为：肺结核、病毒性肝炎和梅毒，共占病例总数的93.67%。截止9月，未发生人感染H7N9禽流感、非典、人禽流感等重大传染病疫情。全民健康生活方式行动健康支持性环境建设和创部级慢性病防控示范区工作全面铺开。

3、妇幼健康管理颇有成效。前三季度，全市住院分娩产妇 55785人，外市、外省流动孕产妇838人，孕产妇建档率98.42%，孕产妇健康管理率97.38%，剖宫产率为46.13%。免费婚检率达90.43%，疾病检出率达10.11%。进一步加强高危孕产妇筛查及动态监管力度，健全了儿童三级转诊网络，有效的降低了孕产妇和新生儿死亡率。开展生殖道感染、性传播疾病、宫颈癌、乳腺癌等常见妇科病的普查普治工作，做好预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播等工作，提高妇女儿童健康水平。

（三）医疗机构管理全面加强

1、严格医疗服务管理。按照国家相关病种临床路径及县医院版标准，推进临床路径管理工作，提升重大疾病规范化诊疗水平。二级以上医疗机构均实施了“无假日门诊”及预约诊疗，一年来，群众、患者通过电话、__平台、现场初诊预约28230人次，复诊预约5000余人次。同时，积极探索“先诊疗、后结算”模式，让患者就医更方便。

三级医院优质护理示范病房覆盖率达到100%以上，二级医院优质护理示范病房覆盖率达到80%以上。60余种病种实行单病种付费试点探索，并在医院网站上对社会公示。

2、推进抗菌药物临床应用专项整治。三级医院对抗菌药物进行了全面清理，使用品种已控制在50个以内，二级医院使用品种已控制在35个以内，抗菌药物购用实行了“一品二规”。对不正常的抗菌药物使用现象采取专家现场点评，根据情节轻重，实行取消一定期限的处方权。

3、继续开展“三好一满意”活动。开展志愿服务在医院活动，各个医院组织医疗志愿者开展“送医送药送健康到基层”活动达100多批次。积极开展创建“平安医院”活动，落实首诉负责制，构建医院、科室、个人三级医疗安全管理体系，全员参与的医疗安全管理模式。及时在门诊大厅电子显示屏公示药品价格、费用，门诊大厅出诊公示牌公布每天出诊医生。选派了100多名医务人员下基层开展为期半年时间的支援服务，并派出10多名医务人员到乡村担任科技特派员。市城区医院均落实了城市二三级医院对口支援社区卫生工作，各医院长期派出专家到社区进行坐诊服务。

（四）卫生综合执法力度切实提升

围绕“法治常德”建设这一主题，切实履行卫生综合执法职能，切实增强对公共卫生和医疗机构监督执法力度。前三季度，组织开展打击非法行医、传染病防治与职业病防治等专项整治行动28次，对____x3家公共场所、430家学校、1318家医疗卫生机构、104家二次供水及生活饮用水单位、195家职业放射单位进行全方位的卫生监督检查。共计发出卫生监督意见书3612份，立案处罚329起，罚款85万元。受理投诉举报64件，办结63件。圆满完成了重大节日、重大活动期间的卫生监督保障任务，维护了医疗市场的正常秩序与各项公共卫生安全。

（五）中医药事业稳步发展

启动基层中医药服务能力提升工程。多途径提升中医药服务能力。加快中医医院和综合医院中医服务能力建设。在全市形成以中医医院为龙头，预防保健为特色的中医药服务体系。大力推进乡镇和社区医疗机构中医馆（中医药综合服务区）建设，全市目前已有88个乡镇卫生院和社区卫生服务中心建成了中医馆。加强中医药人才队伍建设，开展了全市第二批名中医及首批名中药师评选活动，共评选出第二批名中医22人，首批名中药师8人。组织全市基层中医药服务能力提升工程暨中医药预防保健与康复能力建设项目培训班，全市中医药管理部门和基层医疗机构管理人员近300人参加。

（一）继续推进卫生三年攻坚

一是重点推进社区卫生服务中心建设。11家新建和6家维修改造社区卫生服务中心要投入使用。

二是进一步完善社区卫生服务中心运行体系和管理体系，真正做到小病在社区，改进社区卫生服务中心绩效考核办法。

三是加强基层卫生服务体系建设。围绕保障公共卫生服务经费投入，阵地建设达标、设备配置齐全、人才结构合理的目标，进一步完善和提升10个县级人民医院、8个县级中医院、8个县级妇幼保健院、207所乡镇卫生院、3667个村卫生室的服务体系和能力。

四是加快市城区医疗卫生中心建设。新增或调整医疗卫生资源在符合准入标准的条件下优先考虑社会资本。鼓励社会资本举办普通医疗机构，支持社会资本举办高端医疗机构。新建的5家医院和改扩建的6家医院逐步完成建设，投入运营。

（二）深入推进医药卫生体制改革

一是全面启动县级公立医院改革。按照国家和省卫计委的统一部署，全面启动县级公立医院综合改革试点。合理核定公立医院编制，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。人员增量按岗核定，向编制部门备案，实现编制内外人员享受同等待遇，由身份管理向岗位管理转变。实行定编定岗不定人，以岗定薪，同岗同酬。落实医院用人自，对医院紧缺的高层次和实用型人才，可按规定程序由医院采取专项招聘或直接考核的办法聘用

。放开工资总额，合理确定基本工资比例，使医务人员总体收入明显高于社会平均水平。医务人员夜班服务、上门服务、节假日服务、延时工作或从事其他超额劳动可获取额外合规报酬。二是全面推进医保体系建设。进一步巩固完善全民医保体系，努力提高大病保险的统筹层次，提高基金的使用效率，让老百姓得到更多的实惠。____x5年新型农村合作医疗参保（合）率稳定在95%以上，人均政府补助标准提高到450元。

三是全面实施基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度，完善并稳步推进社区卫生服务站和村卫生室实施基本药物制度。

四是全面实行公共卫生服务均等化。进一步完善县妇幼、县疾控、县卫监为指导的公共卫生服务体系，进一步加强妇保、儿保、防保公共卫生队伍建设，进一步提高11大类43项基本公共卫生服务项目的服务质量。做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治，强化妇幼健康管理，提高出生人口素质。推进农村改厕工作，进一步加强公共卫生安全的长效机制和卫生应急能力建设。继续完善专业公共卫生服务网络，支持农村急救体系和妇幼保健机构建设，加强重大疾病防治和食品安全风险监测能力建设，组织开展食品安全风险和饮用水监测工作。

五是全面实施卫生信息化建设。以健康档案、电子病历和远程医疗为切入点，加快推进适应医改要求的公共卫生、医疗服务、卫生监督、卫生应急信息系统建设。建立健全涵盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障、财务监管等领域重点业务系统以及电子病历和健康档案基础数据资源。不断完善重大传染病疫情和突发公共卫生事件监测系统、医疗救治信息系统和突发公共卫生事件应急指挥系统，不断推动医疗卫生服务能力、服务效率、服务水平的全面提升。

（三）统筹推进日常管理工作

一是切实抓好传染病防控工作。坚持预防为主、中西结合的工作方针，确保不发生重大传染病暴发流行，不出现二代病例，适龄儿童预防接种率以乡为单位普及率达到95%以上，推广慢病示范区建设，逐步普及慢病防控知识。