补充医疗保险流程精选(九篇)

第1篇：补充医疗保险流程范文

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家（机关、事业单位108家，企业81家），共有职工 92630入，男女职工比例为 8：5（机关和事业单位为3：l，企业为5：2），离退休人员占职工总数的25％（机关和事业单位为24％，企业为26％）。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31．l％，较差的占55．4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056．50元（机关和事业单位7337．80元，企业5633．21元）。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，我们得出如下几点印象和结论（不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况）。

（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占 85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。

（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。

（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1．时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为，补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此，是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险，将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说，补充医疗保险建立早的地区，其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度，基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革，在原享受医疗保险制度的单位和个人中，补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看，补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险，也就是说，补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

第2篇：补充医疗保险流程范文

关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营

中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04

补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。

一、大额补充医疗保险的三种操作模式

1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。

2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。

3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。

根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与

保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。

二、上述三种操作模式的特点比较

这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。

三、上述三种操作模式的利弊分析

（一）医保部门独立操作模式的利弊

这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。

（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊

该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。

（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊

这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。

四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议

大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。

由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：

（一）关于医保部门与保险公司的合作方面

1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。

2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。

3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。

4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。

（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面

1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。

2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]

参考文献:

［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.

［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.

［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.

［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

第3篇：补充医疗保险流程范文

【关键词】铁路企业；补充医疗保险；问题分析；对策建议

0 引言

济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后，为职工解决了一定的困难。但企业补充医疗保险的补贴范围、列支项目存在不完善和不规范的地方。为了规范管理，适应铁路改革发展需要，要完善企业补充医疗保险制度已成为亟待解决的问题。

1 基本情况介绍

1.1 济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企业补充医疗保险，以解决参保人员医疗费用负担较重问题。济南局自2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险管理暂行办法》，至2007、2010年两次修订，各类人员的医疗费报销程序不断被细化，目前执行的是2010年修订后的《济南铁路局职工补充医疗保险管理办法》。

1.2 补充医疗保险办法实施以来，经过多次待遇调整，使补充医疗保险的支付水平稳步提高，职工医疗费用个人负担水平不断降低。目前，一个医疗年度内，退休人员超过属地大病（额）医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助100%，恶性肿瘤等重大疾病住院医疗费用报销的比例在90%以上。

1.3 补充医疗保险实行全局统一政策，参保单位按照上年度本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费，职工个人不缴费。

1.4 补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接，利用济南铁路局补充医疗保险管理系统，部分参保职工（在原济南铁路医院住院职工）的医疗费用实现了同步一次性结算。利用社保信息系统还实现了全局各级医保管理人员信息互通共享，简化了报销手续，规范了报销过程。

2 新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题

2.1 企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段

基金的管理、支付还存在运作风险。现有的补充医保制度中对特殊人群的个别条款，由于没有经过准确的测算，医疗费用的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学性，致使补充医保基金的运转缺乏良好的制度基础。医疗机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势，开“大处方”，“小病大医”诱导消费的现象，医患之间存在典型的“信息不对称”导致非理性决策和“道德风险”。加上企业医保管理部门无法介入医疗服务的全过程，无法对医疗服务的合理性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱，这些不仅造成医疗资源的浪费，医疗费用大幅度上涨，也使得医保基金控制乏力，导致企业成本逐年攀升。

2.2 对参保人员在住院期间，产生的全自费费用没有补贴政策

基本医疗保险只保障参保人的基本医疗需求，三大目录外的药物和治疗，由参保人自付。虽然存在极少数人过度治疗的现象，但是在治疗过程中有些药和治疗必须的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的职工，化疗时就需要用利妥昔单抗（美罗华针）针治疗，此药价格昂贵，化疗一次的费用需要2万多元。由于此药属于自费范畴，基本医保不予报销，企业补充也不能给予补助，职工的负担很重。

2.3 与工会“三不让”中的互助医疗补助资源不能形成共济机制

工会“三不让”中互助医疗的住院补贴政策虽然比企业补充医疗保险补助力度大，对职工住院支付的高昂医药费能起到真正的补助作用，但对患特重疾病的职工产生的大病最高支付限额以上的费用，企业补充医疗保险和“三不让”都没有补助政策，两家政策没有起到互补作用。

2.4 企业补充医疗保险制度存在重医疗福利，轻健康福利现象

目前，企业的健康福利主要每年一次的健康体检，单位没有利用健康体检对职工进行健康教育和健康管理，使职工养成健康的生活工作方式，降低疾病的发病率，提高职工的身体素质。

3 完善铁路企业补充医疗保险制度的对策建议

3.1 加强基金风险控制

首先，要在制度上把控，科学分析与准确预测，制定的政策要科学合理，对基金备付能力设置上限、预警线、下限、风险极限。其次，要加强基金风险的内、外部控制。在基金风险的内部控制上，要重点建立有效制约的运行管理机制，按照待遇审核权限，优化流程，严格执行初、复审制度，实行大额费用集体审核制度。密切关注重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。对违规骗保的要给予必要的处罚，防止冒用、盗用、滥用等。在基金风险的外部控制上，完善公开透明的监督机制，财务、审计、监察等部门要定期对基金的使用情况进行专项审计和检查。

3.2 目录外费用适度保障

由于参保人员负担较重的主要是自费药品和材料费用，因此企业补充医疗保险的补助不应仅限定在基本医疗保险范围以内，建议在资金许可的情况下对治疗必须的自费药品和材料纳入企业补充医疗保险的补助范围，真正解决职工实际个人负担较重的问题。

3.3 合理控制保障水平[3]

企业补充医疗保险在完善政策时不仅要考虑降低职工个人负担过重的问题，同时也要考虑补助要起到合理分担的作用。根据多层次保障后住院实际负担、目录外费用负担、个人账户支付情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计算综合负担水平，年终根据综合负担情况设置补助起付标准，低于该标准的不予补助，防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，之后再按累进式阶梯补助方法设置补助比例，综合负担越重补助比例越高，以集中资金减轻重病职工负担。各类保障基金累计不宜超过总医疗费用的80%，即个人实际负担宜在20%，否则将削弱个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。

3.4 整合资源，提高共济能力

建议将工会“三不让”互助医疗的住院补贴项目与企业补充医疗保险资源进行整合，提高企业补充医疗保险基金的补贴力度。工会“三不让”中的互助医疗基金应主要针对特困职工和患重大疾病职工的医疗救助，而不要用于泛泛的住院补贴，把住院补贴归口企业补充医疗保险管理。这样即能起到给职工雪中送炭的作用，又可起到节约资源，提高共济能力的作用。

3.5 发展体检与预防保健项目

企业补充医疗保险作为一种特殊形式的企业福利，不仅仅是医疗费用的承担者，更重要的是要成为职工良好的健康消费生活、工作方式的引导者。要转变福利管理形式，树立健康管理、预防为先的理念，将管理的重心转移至健康管理上来。通过建立一种良好的企业医疗健康文化，提供现金保健计划等健康管理工具，为职工提供医疗帮助等预防为主的健康福利，引导职工选择健康的生活方式，改变不健康行为，帮助职工规避发生慢性病的可能性，减少疾病的发生率，提高职工健康水平，降低职工医疗费用发生率，从而控制医疗成本，实现企业和职工的双赢。

总之，企业补充医疗保险的实施是一项复杂而艰巨的工程，既要尽量照顾绝大多数参保人员的就医利益，又要保证资金运行安全，既要切实解决重特大病人员的生存需要，又要发挥好社会安全网、稳定器的作用，因此，不断完善企业补充医保政策是确保职工队伍稳定，促进铁路和谐发展的需要。

【参考文献】

[1]王东进.统筹与分担 最基础最关键的机制[J].中国医疗保（下转第326页）（上接第258页）险，2012，5（4）：7.

[2]康洽福，周灵，王兆鑫.不同医疗待遇群体医疗服务利用分析[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009：134-139.

第4篇：补充医疗保险流程范文

厦门市人社局介绍，参加居民基本医疗保险的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生，都纳入了补充医疗保险的投保范围。

城乡居民补充医疗保险的保险费是每人10元/年，直接从居民基本医疗保险基金划出，个人不缴费，不增加个人负担。而且，它并不局限于大病，不设病种，在一个社会保险年度内，只要是发生封顶线以上医疗费的所有病种的参保人都可以进入补充医疗保险的理赔范围，享受大额医疗费的保障。

在基本医保部分的医疗费，参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定点医疗机构刷卡实时结算，无须先垫付再报销，补充医保也是如此。参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费，无需提前垫付，可凭本人的社会保障卡，直接在定点医疗机构刷卡结算，个人只需支付补充医疗保险自付部分的医疗费用。

参保城乡居民通过持卡即时结算，可以得到及时、足额的赔付，整个理赔服务实现“零垫付”“零资料”和“零等待”。

对达到补充医疗保险理赔资格的异地就医人员，由社保经办机构将其报销材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置受理窗口，直接提供现场理赔服务，既方便又快捷。

开创了全国大病保险的先河 全国首创“补充医疗保险”

早在1997年，厦门市实施职工基本医疗保险制度时，就同步为全体职工基本医疗保险参保人员建立了补充医疗保险制度，开了全国大病保险的先河。

2008年7月，厦门建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度，不论是城镇居民还是农村居民政府补助一致，个人缴费一致，享受待遇一致，真正实现了“全民医保”。

厦门高度重视大病保障，从2010年7月起在全国首创城乡居民补充医疗保险制度，采取“政府主导，市场化运作”的方式，通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务，建立了解决参保城乡居民大额医疗费用风险的长效机制。

补充医疗保险费每人10元/年 大病报销限额达到31万元

厦门市人力资源社会保障局局长李钦辉说，厦门解决大病医疗保障的创新办法就是“补充医疗保险”：通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务的方式，解决参保人员大额医疗费用的经济负担问题，“每个参保的城乡居民，每年由城乡居民基本医疗保险基金投入10元，一年大病医疗保障的报销限额达到31万元”。

补充医疗保险的具体做法是：厦门市社会保险管理中心作为投保人，以全体参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保补充医疗保险。

补充医疗保险费每人10元/年，全部由城乡居民基本医疗保险基金承担，个人不需缴费。在一个社会保险年度内，参保城乡居民发生封顶线以上的医疗费用，由补充医疗保险赔付75%，个人自付25%，补充医疗保险赔付的限额为21万元，远高于这次国家公布《意见》中城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%的规定。

城乡居民补充医疗保险制度建立后，参保城乡居民在一个基本医疗保险年度内，再加上城乡居民基本医疗保险报销限额的10万元，其综合保障水平达到了31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度可支配收入的26倍，均超过国家规定城镇居民的6倍，农村居民的8倍。

据统计，截至2012年7月，厦门市共有94.09万城乡居民参加了城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险。

既能“保基本”又能“保大病” 2012年度起100元就享“双保险”

第5篇：补充医疗保险流程范文

一、精准服务，健康扶贫医疗保障卓有成效

 实施健康扶贫工程，对于保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫，实现到2020年让农村贫困人口摆脱贫困目标具有重要意义，城乡居民基本医疗保险是健康扶贫的重要组成部分，我县基本医疗保障工作成效显著：

（一）实现参保全覆盖，确保贫困人口“应保尽保”

2020年我县建档立卡贫困人员总数为7662人，截止2020年4月参加我县城乡居民基本医疗保险7539人，参加州内职工医疗保险119人，县外参加城乡居民基本医疗保险4人，达到贫困人员全员参保，参保率为100%。

（二）动态调整情况

1.2020年根据茂扶贫发函[2020]28号《扶贫开发局关于5至6月份贫困人口动态调整情况的函》，截止6月份根据数据清理，调整后我县建档立卡贫困人口总数调整为7609人，经我局数据比对核实后参加城乡居民医疗保险7499人，参加职工医疗保险106人，在县外参加城乡居民医疗保险4人；

2.2020年扶贫开发局9月份贫困人口动态调整，调整后我县建档立卡贫困人口总数调整为7607人，经我局数据比对核实后参加城乡居民医疗保险7498人，参加职工医疗保险105人，在县外参加城乡居民医疗保险4人；

3.2020年扶贫开发局11月份贫困人口动态调整，调整后我县建档立卡贫困人口总数调整为7594人，经我局数据比对核实后参加城乡居民医疗保险7504人，参加职工医疗保险90人。

4. 在动态调整期间，根据阿州人社发[2017]18号文件《关于明确全州建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障相关问题的通知》中“第三大点：基本医疗保险相关问题第（二）条全面清理参保情况：对未参保的建档立卡贫困人口按照中途参保方式由各县（市）和卧龙特别行政区财政部门全额代缴参保费用。（2020年我州建档立卡贫困人员个人代缴部分资助标准为220元/人，政府补助520元/人，共计740元/人，参加大病商业补充保险县级财政应补助135元/人）。”

（三）建档立卡贫困人员参加基本医疗保险保费全部据实据效落实到位

1.参加城乡居民基本医疗保险保费补助落实情况：

2020年我县建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险保费共计：7539*220=1658580.00元（其中省级财政补助1161006.00元，州级财政补助248787.00元，县级财政补助248787.00元）。县级财政配套补助金额已足额上解至州级财政专户。

2.参加大病商业补充保险县级财政配套落实情况：

2020年资助标准为135元/人.年，建档立卡贫困人员参加大病商业补充保险保费共计101.7665万元，（其中：州级财政安排45.7994万元，县级财政安排45.7994万元，个人缴纳10.1766万元），已足额上解至州财政专户。

3. 动态调整期间未参加城乡居民基本医疗保险建档立卡贫困人员保费落实情况：

经核对2020年未参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员有78人（其中需要全额代缴53人，只代缴个人缴费部分25人）。参加城乡居民基本医疗保险保费金额为44720.00元，其中：需全额代缴53人保费39220.00元（53×740=39220.00）；只需代缴个人缴费25人保费5500.00元（25×220=5500.00）。

参加大病商业补充保险金额为5791.50元（其中：县级财政补助78人×60.75元/人·年=4738.50元，个人缴费78人×13.50元/人·年=1053.00元）。

这78人参加城乡居民基本医疗保险参保费及参加大病商业补充保险保费县级财政及个人应缴纳保费共计50511.50元（大写：肆万玖仟捌佰伍拾壹元伍角整）,已于2020年12月19日足额上解至州级财政专户。

（四）“一站式”结算窗口为健康扶贫工作增质提效

截至目前，我县各级协议定点医疗机构已全部建立“一站式”服务窗口，并配备专职人员，建档立卡贫困人口在县域内医疗机构就诊，出院时可直接在窗口进行结算；在县域外医疗机构就诊则由县医保窗口进行报销后再按流程分别送保险公司、卫计等部门进行报销。坚持推行“笑脸相迎、答复满意、友好相送”的工作原则，公开业务办理流程、办理时限，做到工作不延误、文件不积压、群众不冷落，确保我县医保工作进一步提质增效。

截止2020年12月31日全县建档立卡贫困人员住院报销2260人次，发生总医疗费用为1603.98万元，政策范围内费用1456.21万元，共计报销：1471.95万元其中：基本医疗保险报销1063.57万元(其中倾斜性支付128.42万元)，大病医疗保险报销82.22万元，大病补充保险报销262.37万元，医疗救助63.79万元。

县域内住院报销1805人次，发生总医疗费用为940.76万元，政策范围内费用896.20万元，共计报销：818.24万元其中：基本医疗保险报销791.62万元(其中倾斜性支付128.42万元)，大病医疗保险报销13.60万元，大病补充保险报销13.02万元。政策范围内自费77.96万元，自费占比8.6%达到县域内政策范围内自费控费10%的要求。

二、异地就医即时结算，切实缓解参保人员医疗费用负担

为切实缓解参保人员异地就医垫付医疗费用的问题，按照国家、省统一安排，我州异地就医的医疗费用可在联网结算医院直接结算，不需拿回县医保窗口报销。现全省开通省内异地住院联网结算医院共计674家，其中成都市370家，都江堰109家；开通跨省异地住院联网结算医院共计453家，其中成都市292家，都江堰101家；门特联网结算医院共计93家，其中成都市有16家，都江堰有1家。参保人员在参保地备案后，可持社会保障卡在异地联网医院即时结算医疗费用，缓解了城乡居民异地就医资金垫付压力，让参保群众少跑路。

三、做实需求宣传，提升群众满意度

根据建档立卡贫困人员报销相关政策、办理流程、办理注意事项来制作“建档立卡贫困人员城乡居民基本医疗保险政策”，重点对：参保缴费、基本医疗报销、医疗救助、大病保险、大病商业补充保险报销、重特大疾病专项补助、重特大疾病专项补助、卫生扶贫基金报销进行了重点宣传，共计发放并张贴政策海报203张，覆盖全县各个行政村；并通过微信宣传和走访贫困户一对一宣传政策等形式，让群众深入的了解到各项医保扶贫惠民政策，切实提升群众对政策的熟知率，形成全社会关注医保政策、支持医保事业的良好氛围。

四、下一步工作措施

（一）完善制度，进一步规范经办流程，规避风险。

再次明确决策程序和议事规则，进一步完善制度设置岗位的职责权限，进一步严格岗位的授权管理，进一步梳理各类各项业务流程，查找各类风险点，建立重大风险预警与应急机制，制定和落实应急预案。

（二）加强学习，提高思想认识，强化责任担当。

一是采取定期和不定期、集体学习和自学相结合的方式，组织工作人员认真学习医保政策法规和相关文件，并确保学习取得实效，确保政策落实不偏差；二是强化理想信念教育，加强党性党风党纪教育，不断增强思想认识和责任担当。

（三）强化医保基金管理，确保基金安全。

1.为确保资金安全，通过开展内部审计工作定期对医保基金执行情况进行“三查”，即查银行对账单，看资金拨付方向是否正确；查发放花名册，看发放对象、标准是否符合规定；查账到户，看资金是否及时足额发到参保对象手中，确保账实相符，实现业务、财务软件一体化管理。

2.及时排查基金运行风险并建立问题台账，立行立改，对经办层面不能解决的问题及时与上级部门对接，寻求切实有效的执行政策依据，规避基金运行风险。

3.按月进行基金运行分析，对医保基金的流向及相关指标进行科学测评及预判并形成报告，确保基金安全平稳运行。

五、重点推进工作

第6篇：补充医疗保险流程范文

关键词：医疗保险；属地管理；社会保障

医疗保险的属地移交工作成为神东煤炭集团公司（以下简称“神东公司”）近年来的重点工作。因医疗保险属地移交工作关系着万千员工的切身利益以及企业的成本控制，如何有序推进、顺利移交是摆在神东公司面前的重要课题。

1神东公司医疗保险封闭运行现状

为了保障职工健康和基本医疗需求，实现职工医疗保障水平与企业发展相协调，根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发[2009]12号），参照周边地区医疗保险政策现状并结合企业实际，神东公司自2004年9月起开始实施医疗保险内部统筹管理。截止2017年，神东公司共有参保单位65个，参保总人数26,207人，其中在职22,308人，退休3899人。在职人员单位缴费按职工工资总额的6%缴纳，个人缴费按个人缴费基数的2%缴纳；退休人员单位缴费按上年度退休金、生活费总额的18%缴纳，退休人员个人不缴费。参保职工可自主选择地方定点医疗机构进行医疗消费。

2神东公司与地方医保政策差异

神东公司地跨蒙、陕、晋三省区，因三省区目前没有实行省级统筹，按照属地管理原则，神东公司医疗保险参保地可选择的有鄂尔多斯市、伊金霍洛旗、榆林市、神木县、府谷县、保德县。2015年神东公司将6地医疗保险参保条件、报销待遇、个人账户待遇标准、缴费基数、两定目录、就医管理、缴费年限规定、生育保险等政策标准编制成册，发放员工参保地调查问卷，要求员工根据政策标准及就医习惯做出参保地选择。统计结果显示，选择鄂尔多斯市参保的职工有18,120人，选择榆林市参保的职工有8240人，其余人员分散其他几个地区参保。按照相对集中原则，初步确定鄂尔多斯市、榆林市为神东公司医保参保地。目前神东公司医疗保险的待遇框架与鄂尔多斯市、榆林市统筹基本相同，但在支付标准上略有差距，在待遇支付标准上均高于各地水平。

2.1缴费比例不同

神东公司医保政策规定在职、退休人员单位缴费按职工工资总额的6%缴纳，在职个人缴费按照缴费基数的2%缴纳，退休人员不缴费；鄂尔多斯市医保政策规定在职人员、退休人员单位缴纳6%，在职个人缴纳2%，退休人员个人不缴费；榆林市医保政策规定在职人员单位缴纳8%，在职个人缴纳2%，退休人员满足缴费年限的单位、个人均不缴费。鄂尔多斯市的缴费比例与神东公司医保缴费比例一致，榆林市对于在职人员的单位缴纳比例的规定要高于鄂尔多斯市与神东公司。

2.2个人账户划拨比例不同

神东公司医保政策规定在职个人缴费全部记入社保个人账户，单位划入部分为本人基本养老保险缴费基数的2%，剩余部分记入社保统筹账户。退休人员按本人退休金、生活费总额的13%划入社保个人账户，剩余部分记入社保统筹账户；鄂尔多斯市医保政策规定在职个人缴费全部记入社保个人账户，单位划入部分为2%，其余记入社保统筹账户，退休人员按照上一年度社会平均工资的4%记入社保个人账户；榆林市医保个人账户划拨比例按照年龄段不同，分别为在职40岁以下，划入比例为3.3%，41～50岁，划入比例为3.6%；50岁以上，划入比例为4.5%，退休人员划入比例为5%。

2.3起付标准不同

神东公司在职人员在榆林地区、鄂尔多斯地区、包头地区及忻州地区内住院治疗的执行住院标准，起付标准为300元。不在上述地区住院的视为转院，起付标准为1000元；鄂尔多斯市不分地区内和地区外，起付标准为第一次入院600元，年度内以后每次降低200元，最低不低于200元；榆林市在辖区内，初次住院起付标准为三级医疗机构500元，二级300元，一级200元，社区卫生服务机构150元，一个参保年度内多次住院起付标准依次降低20%，一个年度内三次住院后，最低起付标准为三级300元，二级150元，一级100元，社区卫生服务机构0元，辖区外不分医院等级起付标准为1000元，自主选择的非定点医疗机构起付标准为2000元。

2.4报销比例不同

神东公司职工在二级及二级以下医院住院通过统筹账户支付比例为95%，在三级医院住院为90%。退休人员在二级及以下医院住院通过统筹账户支付比例为96%，在三级医院住院为92%；鄂尔多斯市规定在职人员在三等乙级以上医院住院治疗的报销比例为90%，其他92%，退休人员在三等乙级以上医院住院治疗的报销比例为92%，其他94%，在职人员转外的均为88%，退休人员转外的均为90%；榆林市规定辖区内三级医院在职90%，退休92%，二级医院在职92%，退休94%，一级医院及社区卫生服务机构在职94%，退休96%。辖区外在职87%，退休89%。非定点医疗机构无论辖区内外，在职82%，退休84%。

2.5床位费标准不同

神东公司医保政策规定三级医院床位费为60元/天，二级及以下20元/天；鄂尔多斯市医保政策规定三级医院床位费标准为60元/天，二级医院50元/天，一级40元/天；榆林市规定三级医院30元/天，二级20元/天，一级15元/天。

2.6慢性病门诊待遇不同

神东公司医保规定了21种慢性病的病种和支付标准，个人账户支付标准从2000元至3500元不等，统筹账户支付限额从1.5万元至12万元不等，报销比例按照住院比例报销；鄂尔多斯市医保规定城镇职工门诊慢性病暂不限病种，在职人员超过2000元的部分，按50%的比例支付，退休人员超过1500元的部分，按70%支付，在职和退休人员最高支付额为5000元，癌症、器官移植等重症患者的门诊费用比照住院结算；榆林市医保规定统筹基金支付限额为2000元至5000元的，按80%报销，支付限额为8000元的，按照85%报销，其他规定的重大慢性病病种支付限额上不封顶，按照90%的比例报销。

2.7生育保险待遇不同

神东公司未设独立的生育保险。女职工因生育发生的直接医疗费用不执行起付标准，在规定额度内持票据实报销。顺产报销额度为2500元，剖腹产报销额度为5000元。超过此额度的按基本医疗保险的规定报销；鄂尔多斯市生育保险单位缴费比例为0.8%，缴费满1年才可享受生育待遇，生育津贴为女职工3个半月，男职工1个半月；榆林市生育保险单位缴费比例为0.5%，缴费满1年才可享受生育待遇，生育津贴为女职工90天，男职工无。

3目前存在的问题及解决措施

3.1移交方式带来的问题及措施

从移交方式看，可分为分散属地和整体参保两种，分散属地参保的特点是同公司职工享受不同的基本医保待遇，最终又由企业补充医疗保险“削峰填谷”，保证全公司待遇的基本一致。这种方式带来的困难：一是不仅要平衡神东公司与地方的差异，还要平衡鄂尔多斯市与榆林市两地的差异，而两地的起付标准、基本医疗保险最高支付额、个人账户划入比例、统筹账户支付比例、异地待遇、两定机构、药品目录等都存在一定差异，如何测算差异，怎样平衡差异，操作起来比较困难。二是医疗保险转移时，鄂尔多斯市不接受统筹区外的医疗保险关系转入，对其他地区的缴费年限不予认定。对于神东公司这种下属单位分散、跨地区、跨省流动较为频繁的，这种方式某种程度上限制了员工内部流动。相比之下，医保整体移交鄂尔多斯市保证了全公司职工的基本医疗待遇统一，且给企业补充医疗保险运行提供了便利。选择分散属地参保需要提前测算两地参保的差异值，计算补充医疗保险的补偿比例。同时要与鄂尔多斯市医保部门协调缴费年限认定的事项。若选择整体移交，需要对参保地的选择做出详细地政策解释，争取最大认同。

3.2移交后的管理方式带来的问题及措施

移交后的管理方式，即移交后是地方直接管理还是委托神东公司管理。神东公司参保群体大，内部单位多、职工内部调动频繁，流动性大且异地工作居住职工多，职工到地方医保机构办事有诸多不便，同时也增加了地方医保部门的工作难度，选择地方直接管理不易于工作的顺利开展。而委托神东公司管理对企业、职工和地方管理都有利，可以把移交带来的波动降到最低点。建议通过与地方社保系统联网或在神东公司周边设立经办点，保留神东公司医保部门的事项。若选择医保人员在地方社保机构业务，则需要进一步考虑业务人员的管理、考勤、住宿、通勤等问题。

3.3移交前后政策差异带来的困难及措施

一是若直接按榆林、鄂尔多斯市两地分别移交的话，会存在参保人转移责任的风险。前期参保地意向选择已过2年，期间参保人员的就医习惯、单位住址是否发生了变化。当医保从榆林市转入鄂尔多斯市时，会面临着鄂尔多斯市不接受统筹外关系转入的风险。二是神东公司医保政策较地方宽松，各地的药品目录、两定机构、缴费基数等政策差异解释、宣传工作将是一项大工程，所有利益相关者，包括医保业务人员、下属单位劳资人员、员工都需要了解相关政策以及进行必要的业务培训。尽快建设集政策宣传、自助服务及交流互动于一体的医疗保险微信公众号，及时对医保政策提供系统、权威、透彻的解答。在多种渠道中除宣传神东公司、榆林、鄂尔多斯市三地的政策差异外，提前制定移交后的医保制度以及具体操作流程。建议再次进行移交宣传，慎重选择移交方式，并确保员工充分地了解两地参保的优缺点之后再重新做出选择。另外所有相关的业务人员都要进行系统的医保政策培训，以应对后续的大量解释工作。

3.4补充医疗保险与基本医疗保险衔接的困难及措施

补充医疗保险需要提取基本医疗保险的数据做测算。数据的准确性以及有效、及时性决定了补充医疗保险。移交后的补充医疗保险的运作因管理方式的不同而采取不同运行模式。移交后地方直接管理的，釆用定期到地方医保部门提取本公司职工基本医疗保险的数据，然后按规定计算补助的办法，实现企业补充医疗保险对职工的二次报销。为提取数据方便可以和地方医保实现联网，按网络数据计算，二次报销。实现委托管理的，基本医疗保险和补充医疗保险还在公司医保系统中运行，仍然是基本医疗和补充医疗无缝衔接，凸显了准确、便捷、及时的特点。

3.5慢性病移交面临的困难及措施

神东公司内部统筹的基本医疗保险对慢性病的病种、待遇、鉴定有明确的制度规范，规定需特殊门诊医疗待遇的职工由本人提出申请，并提供近两年相关的检查、治疗资料，神东公司医保管理部门每年组织神东总医院医疗专家鉴定小组对特殊待遇慢性病职工进行鉴定和复查。原在神东公司已鉴定为慢性病，且已享受慢性病待遇的职工，在医保移交后，由地方统一安排重新组织鉴定慢性病易引起职工队伍不稳定，不利于顺利移交。鉴于神东公司对于慢性病管理较为规范，建议与地方医保部门多沟通、多汇报神东公司特点、政策体系、管理模式以及管理成效等，积极争取对慢性病鉴定结果的认可，避免因重新组织鉴定引发职工队伍的不稳定。

3.6缴费年限认定面临的困难及措施

医疗保险关系转移时，限于当前政策规定，鄂尔多斯市不接受统筹区外的医疗保险关系转入。转移关系时，对于鄂尔多斯地区以外的暂不认定缴费年限。若神东公司最终采取榆林市与鄂尔多斯市两地分散参保，首先必须确保两地对神东公司参保职工2004年9月1日起的缴费年限认定；其次为了不影响调出人员的医保待遇，由神东公司负责开具医保缴费年限证明，积极争取调出人员缴费年限认定的工作；再次在争取鄂尔多斯市对其他地区医疗保险关系转入的认可政策外，要确保每位参保职工了解鄂尔多斯市这项政策规定，避免损害职工权益，不利于内部劳动力流动。

3.7公司职能转变面临的困难及措施

移交后神东公司的定位和职责发生转变，需要与地方提前确认，以便业务的分工开展。移交过程中，要明确地方和公司的职责，做好衔接。针对神东公司职能的转变，要眼睛向内，及早动手，制定相应的流程和制度。建议先将两地的医保流程分类对比，确定哪些环节是神东公司负责的，争取到方便职工的操作流程；提前对流程进行模拟，确定各个环节的周期，可能存在的问题，防患于未然；将若最终确定采取委托神东公司管理的方式，那么神东公司应重点考虑对定点医疗机构、定点药店履行服务协议情况监督业务，对急诊、转诊、异地就医等在非定点医疗机构医疗费用的审核、报销业务；内部医保资料进行整理存档，提前做好数据基础性工作，为审计、地方调研工作做好准备工作；提前与地方医保协商请第三方审计机构审计医保基金事宜，确保基金安全，杜绝违规转移、挪用基金行为的发生。属地化是医疗保险改革的大势所趋，在明确了既符合国家政策，又能维护职工利益、企业利益的移交原则的前提下，确定合理的过渡时间和办法，避免一刀切。留存部分结余基金用于解决过渡期的支付标准不统一及特殊情况等问题，做好风险分析和相关问题的处理预案。严格按照法律、法规，对移交的参保人数及结构、缴费比例、缴费基数、基金收支、滚存结余、待遇标准、欠缴欠发等纳入地方统筹管理的数据共同清理核实，妥善解决有关问题，确保移交工作有序开展。

参考文献：

[1]韦娜.行业统筹保险纳入地方管理存在的问题及对策[J].贵州电力技术，2014（12）：89-90.

第7篇：补充医疗保险流程范文

2011年全国“两会”期间，全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长杨金生就落实总理“发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用”这一问题，和如何发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务等问题，接受了记者的采访。

我国医疗保障体系存在很多突出问题

杨金生委员首先介绍说，我国医疗保障体系尚在建设和完善的过程中，其存在很多突出问题，比如说保障水平不高、发展不平衡、公平性体现不够充分，基本医疗保险保障水平总体不高，基本医疗保险、商业健康保险和医疗社会救助三个层次保障制度发展不平衡，医疗保障制度的社会公平性体现不够充分等。另外，医疗保障制度行政管理分散，经办能力不足、运行成本较高、运行效率偏低。而且，我国医疗保障制度形态多样，在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，有关政府部门各自为政，比如城镇职工、城镇居民医保由人力资源与社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理,另外还有公费医疗等，这种做法造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。还有不少地区基本医疗保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的现象，无法适应城乡一体化建设、人口流动性增强和建设全国通行的医保制度的发展趋势。

再者，目前我国医疗成本控制机制尚不健全，基本医疗保障经办管理部门缺乏控制不合理医疗费用的动力，过度医疗、过度耗材等医疗资源浪费现象比较严重。据杨金生委员透露，2005年至2009年，我国医疗费用平均增速高出GDP平均增速近7个百分点；据估算，我国医疗费用增长部分的20%～30%，是由于以药养医以及举证倒置、过度医疗等原因导致的不合理支出。这既加重了政府和老百姓的经济负担，又降低了医疗服务的公平性和效率性。

发展商业健康保险，完善医疗保障体系建设

杨金生委员认为，商业健康保险除具有经济补偿和资金融通功能外，更能体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能，能够在推进医疗保障体系建设中发挥重要作用。一是可以提高保障水平，丰富保障内容，满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求；二是可以发挥专业优势，提高医疗保障体系的管理效率和服务质量；三是可以强化对医疗服务行为的监督约束，控制不合理医疗费用支出。

因此，杨金生委员针对发展商业健康保险，完善我国医疗保障体系建设提出了自己的几个观点――

首先，要想完善由三大层次保障制度构成的医疗保障体系，就要从制度和机制上进一步明确三个层次保障制度中政府部门、商业健康保险机构和其他社会力量的地位与职责，按照新医改“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，充分发挥商业健康保险等市场机制作用，体现中央要求的“四个分开”，实现各医疗保障制度的协调发展。特别要在基本医疗保障领域大力引入商业健康保险等第三方管理机制，不断提高商业健康保险参与基本医疗保障管理的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服务水平。

其次是要积极发展各类补充医疗保险，支持商业健康保险机构提供基本医疗保障与补充医疗保险的一体化管理服务。杨金生委员认为，目前与基本医疗保障配套的补充医疗保险制度尚不健全，只有部分地区的部分人群可以享受。所以，他建议尽快完善补充医疗保险制度，丰富医疗保障体系，提高医保制度的多样性，满足不同人群的健康保障需要；同时，明确政府部门在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，将补充医疗保险交由商业健康保险公司承办，实现基本医疗保险与补充医疗保险管理服务上的有效衔接和一体化管理，降低管理成本，提高服务水平。

三是要尽快建立数据信息共享机制，充分发挥基础数据在设计保险产品和保障方案方面的支持作用。杨金生委员说，商业健康保险，尤其是补充医疗保险是与基本医疗保险紧密衔接的，实现诊疗信息、基本医疗保障数据的共享，有利于商业健康保险机构更好地发挥精算技术、风险管控、理赔服务等方面的优势，协助政府完善基本医疗保障方案设计，提高风险控制和服务管理的针对性；同时，有助于商业健康保险机构积累基础数据，夯实精算基础，提高产品服务定价的科学性。他建议尽快建立和完善社保部门、医疗机构和保险公司之间的数据共享机制，为进一步发展完善的医疗保障体现提供基础保证。

最后，政府还要大力支持商业健康保险机构参与医疗服务监督，提高医疗资源利用效率。新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。杨金生委员说，商业健康保险积极地与社保机构和医疗机构合作，在强化医疗行为监督，实现参保群众合理治疗、合理付费等方面已经起到了积极的作用。因此，我们应鼓励商业健康保险机构参与医疗服务监督，发挥商业健康保险机制对医疗服务的制约作用，提高医疗资源利用效率。

推进商业健康保险，实行第三方管理服务

杨金生委员接着说，目前，各级地方政府在贯彻落实新医改方案，加快推进社会医疗保障体系建设方面，逐步引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，形成了一些具有推广价值的典型经验。但是，在新医改实施过程中，也有一些部门认为基本医疗保障体系建设应完全由政府独立完成，忽视市场机制的作用，对引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务还存在顾虑，甚至予以排斥。为更好地贯彻落实新医改方案精神，加快推进基本医疗保障体系的建设进程，杨金生委员提出了自己的几点建议――

第一、按照温总理《政府工作报告》中关于发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用的部署以及新医改方案精神，遵循“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，从政策层面进一步清晰界定政府医保部门和商业健康保险机构在经办社会医疗保险方面的不同职责范围，加快推进政事分开，明确政府职责，积极鼓励和大力引进商业健康保险机构通过多种形式从事基本医疗保障的经办和管理服务，不断提高参与的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高服务水平，增进社会民众的福祉。同时，明确各类补充医疗保险交由商业健康保险机构承办，支持基本医疗保险与补充医疗保险一体化管理等创新实践。

第二、尽快制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，如对商业健康保险机构经办基本医疗保障服务业务，制定不同于一般人身保险业务的偿付能力要求，以及免交保险监管费和保险保障基金等。同时，优先鼓励实力强、服务优、成本低、效率高的专业健康保险公司从事基本医疗保障的经办和管理服务。

第三、完善现行医保基金管理政策，明确允许可以从医保基金中提取一定比例为参保人员投保补充医疗保险或向商业健康保险机构支付委托管理服务费。同时，调整相关财政税费政策，对商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务给予免税的优惠政策或给予一定的财政补贴。

最后，杨金生委员表示，发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务的理念，一是有利于深化行政管理体制改革，促进政府职能的转变。通过引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，建立“征、管、办”相分离的运行机制，将相关政府部门从大量的具体经办事务中解脱出来，集中精力搞好政策研究和监管指导工作，强化政府在制度、规划、筹资、监管等方面的职责，加快推进医疗保障制度建设。这既是加快推进政事分开、加强行政部门建设，促进政府职能转变的需要，也是积极贯彻落实“十七大”关于加快行政管理体制改革，建设服务型政府的具体举措。

二是有利于减少政府在基本医疗保障体系建设方面的投入。政府通过支付较少的成本购买服务的方式，将基本医疗保障交由商业健康保险机构经办管理，能够直接利用商业健康保险机构的管理平台、服务网点、服务队伍、运行机制和专业技术，为参保群众提供医疗风险控制、费用审核报销、健康管理等方面的服务，大大减轻政府在设置经办机构、搭建管理平台等方面的投入成本。

三是有利于提高基本医疗保障管理服务水平。通过积极引入商业健康保险，充分发挥其在产品精算、医疗风险管控、理赔服务等方面的专业优势，既可以加大对医疗机构的监督，降低不合理医疗行为的发生，减轻参保群众的医疗费用负担，缓解医疗费用迅速上升的压力；也可以通过建立保险公司、医疗机构和医保中心三者之间统一的支付平台和直接结算机制，大大简化参保群众的报销流程和理赔手续，大幅提高基本医疗保障制度运行效率和服务水平，更好地将党和国家的惠民政策落到实处，真正形成并实现人力资源和社会保障部制定医保制度，卫生部所属医疗机构进行健康服务，保险机构的健康管理平台实现资金托管的制约监督体系。

第8篇：补充医疗保险流程范文

医疗保险发展缓慢据统计，2005年，医疗保险覆盖的城镇职工数为1．3亿，再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，只有不到两亿的城镇居民有医疗保障。在农村地区，参加新型合作医疗的人口达到1．7亿，不到8亿农民的四分之一，而且保障能力非常有限，每个人只有30元钱。

66%城市居民没任何医疗保险，中国目前80％以上的劳动者没有基本养老保险，85％以上的城乡居民没有基本医疗保障。

弱势群体看病难。据悉，在“十一五”期间，国家将出台相关政策法规，扩大社会基本医疗保险的覆盖面，解决城市弱势群体看病难的问题。

医保改革关系百姓。今年7月份,国务院发展研究中心研究报告指出中国的医疗体制改革“基本不成功”。这一结论使医改成为舆论关注的焦点,引爆了一场医改反思热潮,也使人们对医疗保险制度改革产生了一些错误认识,有必要加以澄清。

医改不成功,

不等于医保制度改革不成功

医改不成功,主要指的是医疗卫生体制改革,涉及到医疗机构、药品流通、医疗保险三方面。医疗体制改革与医疗保险制度改革并非同一概念,可以说是同车不同辙,改革的内容和方法都有明显的区别。

自《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来,全国各地结合实际积极组织实施,打破了公费医疗“大锅饭”制度,建立了新型的筹集机制和统筹基金与个人账户相结合的管理模式,明确了各方的责任和义务,使风险分担。特别是一些地方积极探索建立多层次医疗保险体系,满足不同类型企业职工对医疗保险的不同需求。各地还能积极开展社会医疗救助活动,解决破产企业退休人员困难人群的医疗问题。医疗保险制度改革以来,可以说医保与人们的生活越来越密切,据统计,截至9 月份,全国参加基本医疗保险的人数达1.32亿人,超过了养老保险的参保人数。这些年来,医疗保险在解决参保患者因疾病造成的经济损失,在解决职工群众就医难、看病难的问题,以及在促进全民提高健康意识等方面发挥了积极的作用,深受职工群众的欢迎。

当然,城镇职工基本医疗保险制度改革与医疗机构、药品流通等体制改革是互为条件、相辅相成、相互配套的,三项改革必须同步推进,效果才能显著。但因医疗机构、药品流通等体制改革滞后,造成老百姓看病难、看病贵等现象,引起群众的不满,由此而否定医疗保险制度改革是不客观的,也是不现实的,应对两个不同的概念加以区别对待。

基本医疗保险

是保障基本医疗

说起基本医疗保险，我们可能再熟悉不过了。因为每个单位的正式职工一般都享有“三险一金”养老保险、基本医疗保险、失业保险和住房公积金)的待遇。但是，基本医疗保险的保费从何而来？究竟如何使用医疗保险卡？医疗保险的保障功能有多大？这些问题却不是每个企业员工都能回答清楚的。 某政府招待所的王先生在谈起医疗保险时说,参加医疗保险没意思。原来他们单位在没有参加医疗保险时,每月随工资发给职工30元的医药费,一年就是360元,生病住院医药费还可以报销,职工看病几乎不掏钱。而参加医疗保险后,个人每月要缴钱,住院费超过起付标准的还要个人负担,远不如未参加医保享受的待遇高。

王先生所说的这种情况仍然是过去全民所有制单位实行的公费医疗做法,属于单位福利型保险,企业效益好的时候,职工的医疗费可以解决,一旦企业效益不好时,职工必须的医疗费用就没有保障了。这种企业福利型保险不仅企业之间缺乏统筹互济,抗风险能力弱,而且职工的医疗待遇苦乐不均,困难企业职工根本就没有医疗保险。现行医疗保险制度,通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生的医疗费用后,由医疗保险机构按规定给予经济补偿,从福利型保险变为社会保险,财政和企业从大包大揽变为承担有限责任,相应增加了个人责任。这样做不仅符合责任和义务相对应的原则,也是国际上通行的做法。

但是,有些人对医疗保险期望值过高,违背医疗保险制度的基本功能,把医保当作“医包”,认为参加了医疗保险,生病了就应该由医保包下来,这是对医疗保险制度的错误理解。

个人账户的钱不能乱花

刘某和妻子都参加了医疗保险。30刚出头的夫妻俩,身体健康,平时不进医院,两人医保卡每年共有近千元的资金进账。得知一些定点药店可以用医保卡购买其他商品,夫妻俩认为医保卡上的钱反正是自己的,就拿着医保卡前去购物。据了解,这种现象在许多地方普遍存在。在个别城市的药店里,医保卡竟成了“购物卡”,不仅可以购买到保健品这类与药品沾上点边的东西,甚至可以购买到洗发水、洗衣粉之类的生活用品,有的通过医生随便开药,或借给未参保的人使用,花掉个人账户的钱,生病再设法挤进统筹。国家医疗保险政策明文规定,个人账户资金只能用于本人的医疗消费,不得借于他人或用于购物等其他消费。少数人不顾国家的规定,随便乱花医保卡的钱,这不仅削弱了医保个人账户积累功能,增加了统筹基金的支出,而且增加了个人账户管理成本,不利于医疗保险事业的发展。

医疗保险制度改革是一项系统工程,涉及医、患、保、药等方面的利益,不仅需要好的制度和管理,而且需要社会各方面对医疗保险制度改革有正确的认识,共同遵守规定,依照法规办事,才能保证医保事业健康发展。

基本医疗保险费如何缴纳？

今年30岁的张小姐，在一家事业单位工作。每个月拿到工资条，她都会注意到有很多费用项目被税前扣除了，其中就包括“个人缴医疗”这一项。张小姐今年拿到的工资条上，每个月的“个人缴医疗”费用都为168.9元，“单位缴医疗”费用为592.5元。这些有零有整的费用是如何算出来的呢？

根据《北京市基本医疗保险规定》，我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的方式。基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。具体规定为：用人单位要按职工上年月平均工资的9%，职工本人按上年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费全部划入个人账户，单位缴费一部分划入个人账户，其余部分建立统筹基金。

在基本医疗保险制度之外，北京市还建立了大额医疗互助资金，解决门诊、急诊和大额医疗费用。大额医疗互助资金的来源是，用人单位参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1%，职工和退休人员每人每月交3元。

那么个人账户是如何建立的呢？个人账户由参保人上年月平均工资的2%和用人单位缴纳的部分费用组成。用人单位缴纳基本医疗保险费划入个人账户的具体比例为：参保人员年龄在35周岁以下的，划入比例为0.8%；35周岁(含)以上45以下，划入比例为1%；45周岁(含)以上，划入比例为2%；70岁以下的退休人员，划入比例为4.3%；70周岁(含)以上的退休人员，划入比例为4.8%。

补充医疗保险的进程将影响

医保改革的速度

补充医疗保险作为我国医疗保险改革的产物,仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用,它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。

可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

“十一五”的医保规划

“十一五”开局之年，劳动保障部副部长王东进要求，“要以解决城镇从业人员参保难点问题和探索城镇居民医疗保障方式为重点，逐步完善城镇各类人员的医疗保障机制，力争年底医疗、生育保险覆盖人数分别达到1.5亿人和5600万人。

2005年医疗保险各项工作的全面完成，为“十五”期间的医疗保险制度改革画上圆满句号。去年各地劳动保障部门努力推进灵活就业人员、混合所有制和非公有制经济组织从业人员参保，截止到2005年底，全国医疗保险和生育保险参保人数达到13700万人和5389万人，较2004年底分别增长10.5%和22.9%；全年医疗保险基金收入1378亿元，支出1069 亿元。

王东进指出，“十一五”期间，包括医疗保障在内的劳动保障工作被摆上构建和谐社会的重要位置，新的历史时期，医疗保障工作面临新的目标，要坚持以人为本的科学发展观，促进社会公平，建立健全与我国社会经济发展水平相适应、以基本保障为重点、兼顾多层次需求的医疗保障制度，将覆盖范围扩展到所有城镇居民，逐步实现人人享有基本医疗保障的改革新目标。这一改革目标，是构建社会主义和谐社会的内在要求，是广大人民群众的强烈愿望，也是医疗保险自身的发展规律。建设城镇医疗保障制度，要不断完善政策和管理，协同推进配套改革，建立健全运行保障机制，着力解决城镇从业人员参加基本医疗保险的重点难点问题，积极探索城镇居民参加医疗保险的保障方式和实现途径，确保制度稳健运行，努力扩大覆盖面，力争到“十一五”期末，城镇医疗保险覆盖人数达到3亿人。为此，在保障对象上要实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上要实现从单一筹资到多元筹资的延伸，将筹资渠道，从单位、职工扩展到家庭、政府和社会；在保障方式上要实现从单一保障到多种保障的延伸，坚持以保大病的基本医疗保险为主体制度，基本医疗保险之外的医疗费用，通过补充医疗保险和社会医疗救助等办法解决。

王东进强调，2006年是实施“十一五”规划的开局之年。做好今年的工作，对全面落实“十一五”规划提出的目标任务至关重要。今年医疗、生育保险工作，要按照总体规划、突出重点，完善政策、强化管理，分类指导、巩固发展的工作方针，以解决城镇从业人员参保难点问题和探索城镇居民医疗保障方式为重点，逐步完善城镇各类人员的医疗保障机制、筹资机制和医疗服务管理机制，建立健全财政支持机制，协调推进配套改革，大力提升社会化管理服务能力，积极配合相关部门解决人民群众看病难看病贵问题，力争年底医疗、生育保险覆盖人数分别达到1.5亿人和5600万人。

为此，一要切实解决国有关闭破产企业退休人员和困难人员医疗保障问题。各地要进一步加大工作力度，积极争取财政支持，探索多渠道筹资的办法，力争年底绝大部分统筹地区出台政策，努力将困难企业和国有关闭破产企业退休人员纳入医疗保险。要积极落实下岗失业人员再就业医疗保险补贴政策，促进下岗失业人员再就业。二要大力推进进城务工人员参加医疗保险。立足于保大病，保障进城务工人员的基本医疗需求；坚持“低门槛”，充分考虑进城务工人员的参保能力；探索简便灵活的参保方式和有效的管理办法，便于进城务工人员参保和享受待遇；同时对进城务工人员参保实行专项统计，确定参保的专项扩面指标，力争年底进城务工人员参保人数比去年翻两番，达到2000万人以上。三要积极探索城镇居民医疗保障办法。通过点面结合、典型引路，推动各地城镇医疗保障制度建设健康有序、扎实有效地发展。四要切实加强医疗保险基金收支管理。加强对用人单位参保人数和缴费基数的稽核，确保基金及时足额征缴。加强医疗费用支出管理，严格控制费用增长，提高基金使用效率。五要进一步完善医疗保险医疗服务管理。通过完善药品管理和诊疗项目管理办法，重点加强对昂贵药品、新增诊疗项目、大型设备检查和昂贵医用材料的使用管理；继续完善医疗费用结算管理办法，根据门诊大病和住院疾病的不同就医方式和费用支付，探索按病种付费等结算办法；继续完善定点医疗机构管理，积极做好社区卫生服务机构定点工作，引导参保人员合理就医。六要协同推进生育保险工作。各地要把建立完善的生育保险制度和扩大生育保险覆盖面纳入当地“十一五”规划，明确发展目标。进一步抓好生育保险重点联系城市工作，以探索生育医疗费用按病种结算为重点，进一步完善生育保险管理办法。

医疗保障,何时面向13亿?

日前零点调查公司公布“中国城乡居民医疗保障享有情况调查”:全国仍有65.7%的居民没有任何医疗保障,医疗保障严重不足和缺乏公平性依然是中国建设医疗保障体系面临的急迫问题。其中社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的最主要方式。

何时医疗保障才能面向13亿人口,成为一个难破的题。

“当前农村缺医少药的问题很突出,亟需解决。”全国政协委员张新建说。“79.4%的农村居民没有任何医疗保险。”“小病扛、大病拖”,“因病致贫、因病返贫”现象在乡村时有发生。

长期以来,我国农村居民游离于医疗保障体系之外,这个群体的生老病死基本上由个体或家庭承担,而这个群体的承担能力又极其有限。医疗保障对他们而言成了一种难以企及的“特权”。是否应该把更多的人群纳入医疗保障体系,扩大医疗保障的覆盖面,是今年两会上许多代表委员的心愿。

“当前参加医疗保险的人数为1.2亿余人,覆盖面太小。”全国人大代表、华中师大教授周洪宇呼吁,“国家应建立大学生医疗保障体系,解决大学生看病难的问题。”他说,“武汉某高校一年里出现了13位身患重病的大学生,每人的医疗费用都达10万元左右。而政府给这个学校全部的医疗拨款不到100万元,一个重病学生花光了全年级的医疗费用。大学生每年公费医疗人均12元,普遍看不起病。”北京政协委员、北京市卫生局原局长朱宗涵则呼吁,应尽快建立儿童医疗保障制度。他介绍说,每年我国的1600万新生儿中,每年仅死于肺炎的就有15万之多。他们当中大部分是因为家庭贫困又缺乏医疗保障。

人大代表、河南开封市政协副主席蒋忠仆算了这样一笔账:“按人均3亩多地种植普通农作物,一个河南农民土地年收入在千元以上就不错了,如果没有其他副业收入,一年中他的衣食住行所有开销都出自这里。而每一个最普通不过的阑尾炎手术在大医院就需要花费一两千元。如此高额的医疗费,使农民在贫穷和生命之间,只能选择其一。”正是高额的医疗费用使一些地方合作医疗难以为继,截至去年底,全国参加农村合作医疗的人数为8000万人,8000万相对于9亿农民而言,还不到1/10。

快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保险覆盖率,是在城镇和乡村居民出现看病贵、看病难的主要原因之一。代表、委员披露了一组并不正常的数字,“看病费用十年间平均上涨了14%”,“48.9%的居民生病不去看医生”。我国的医疗费用上涨幅度长期超过全国物价上涨指数,超过GDP的增长速度,超过全国工资总额的增长。有代表称,过去医改“药方”具体体现在让医院进一步“市场化”上,但由此带来的弊端是医药费用狂涨、低工资医生收小费、百姓看不起病、医疗行业变成了“暴利行业”。

而城乡卫生资源占有的极大差距,更是将农民挡在了医院的门外。卫生部门的调查显示,近年来,我国政府卫生财政支出持续增加,但国家和各级政府对卫生投入的80%集中在城市,农村医疗的问题没有得到根本转变,农村卫生事业因筹资困难而发展缓慢。

在经济水平发展较高的城镇建立权利与义务相对应的社会医疗保险,在经济水平较低的农村建立由政府予以补贴的农村新型合作医疗制度,对那些生活在低保以下的人群建立医疗救助制度,这都是我国医疗保障制度建设的题中应有之义。但是我们必须看到,解决百姓看病难,光靠医疗保障制度是不行的,还必须通过对医疗卫生体制和药品流通领域的改革,挤出当前医疗消费中的虚高水分,保障医疗保障的大堤不被冲垮。医保真正面向13亿,路还很长。

地方传真：医保新动向

广东：未成年人有望被纳入医疗保险范围

广东省未成年人医保工作已被提上了省劳动保障部门议事议程。目前省厅已开始着手研究在广东开展未成年人医保的指导性意见。

目前广东省的未成年人医保工作也已被提上了省劳动保障部门的议事议程。广东省劳动保障厅医保处有关负责人表示，目前省厅已开始着手研究在广东开展未成年人医保的指导性意见。

据了解，自去年12月广州市将灵活就业人员纳入住院医保的范围之时起，实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖”，这使未成年人纳入医保的呼声更高涨。据了解，广州市目前开展的城镇职工基本医疗保险办法不涉及未成年人，且尚无建立未成年人医保制度的具体计划。过去部分学校曾开展一些商业性的医疗保险，但近年有关法规已明确规定了学校统一收费的范围，这类保险也陆续停办。而妇联等机构的重症基金，往往对于一些具体的青少年重症个案显得杯水车薪，全省不少地方情况类似。

据介绍，目前在省内除深圳出台了未成年人医保草案外，珠海市在一年前也开展了未成年人医保的试点。全省开展未成年人医保的指导性意见将在吸取各地试点经验基础上，综合考虑全省的情况，争取早日出台。

广东拟出台的指导意见可能体现这样一些原则：考虑到未成年人年纪小、尚是消费者的特点，在制度设计上应着眼于保大病，同时适用于较低的费率。而在医保用药目录和医保管理方面，未成年人医保与普通医保有一定的区别，但仍将体现医疗公平的原则，在住院保险的待遇上两者应该不会有太大的差别。此外，广东未成年人医保很可能体现逐步推进的原则。在参保范围上，首先可能在本省籍有单位职工家庭的未成年人中开展，再逐渐向灵活就业人员及外来工等家庭扩展；在保障年龄方面，很可能先以幼儿园年龄作为参保的起点，并逐渐向更低年龄扩展。据透露，由于该指导性意见尚在研究准备阶段，因此这只是一些专家的预计，有关部门还不能提供具体内容。

北京：退休人员实行统一补充医疗保险

北京将从4月1日起实施“全市退休人员统一补充医疗保险”。据悉,统一补充医疗保险将在统筹基金和大额互助报销之外,再报销个人负担部分的50%。

据北京市劳动保障局副局长王德修介绍,退休人员统一补充医疗保险享受范围为:参加北京市基本医疗保险的退休人员,包括参加基本医疗保险的事业、企业单位的退休人员以及在街道办理退休的社会退休人员。 享受公务员医疗补助的退休人员继续享受医疗补助,不再享受退休人员统一补充医疗保险;报销范围及比例为:基本医疗保险统筹基金支付范围内(不含起付标准以下部分)及大额医疗费用互助资金支付范围内(不含门诊1300元以下部分)由个人按比例负担的医疗费,由退休人员统一补充医疗保险报销50%。也就是说,退休人员医疗费用负担可通过统一补充医疗保险又解决了一半。

据悉,目前北京市有60万灵活就业人员自己缴纳费用参加医保,统一补充医疗保险是脱离企业统一建立的,无单位的退休人员同样可以享受这一待遇。同时,在职职工也将因此获益。根据统计,以前各单位列支的补充医疗保险费用80%花在退休人员身上了。实行“退休人员统一补充医疗保险”后,退休人员的医保费用由医保部门负责,企业就可以提高在职职工的医疗保障水平。

北京市劳动保障局副局长王德修还介绍说,建立补充医疗保险不增加大家跑路的时间。住院补充保险不用拿单子单独申报,由医院与补充医疗保险管理部门通过联网直接进行；门诊报销程序仍和以往一样，4月1日后，报销内容将由大额互助和统筹基金两项变为三项，即直接增加统一补充医疗保险报销,在社保所就可以一次把所有费用全报销完。

北京地区的家政人员、小商贩等将纳入医保范围

“十一五”期间，失业人员、中小学生、过了劳动年限但非退休人员的职工家属、家政人员和小商贩，逐步被医疗保险体系覆盖。

“十一五”期间，北京市的就业政策、医疗保险体系和福利救助体系将更加完善，小商贩等纳入医保范围、工资待遇每年集体协商、特困人员医疗救助标准提高等政策将陆续出台，市民的生活将更加有保障。

此外，公费医疗人群也要纳入到医保范围。不过，对于众多中央在京单位公费医疗人群和北京市公费医疗人群如何纳入医保的具体程序，北京市劳动保障部门还要制定具体办法，并由中央和市政府最终加以确定。

相关链接：两会代表谈医保

陈俐：加快生育保险制度立法

全国人大代表陈俐认为,女性和男性只有生理上的差别,如果在生育、医疗等方面得到充分的保障,男女平等就有了保障。全国政协委员汪正生指出,我国现行的生育保险制度仅限于城镇企业,参保的企业绝大多数是国有、集体企业或原是国有、集体企业现已改制的企业。

新建非公有制企业参保比例低,尤其是一些生产季节性强,女职工流动性大的企业,参保率更低。要解决生育保险实施中的这些问题,还需通过加快有关立法进程,对参保对象采取强制性措施,将之与养老、医疗、失业、工伤保险一起纳入社会保险强制征收范围等。

周超凡: 医保目录与基本药物目录宜合二为一

今年“两会”期间，全国政协委员、国家药典委员会委员周超凡有一份未上交的与老百姓医保息息相关的政协委员提案，提案所涉及内容此前就在业界引起过广泛的关注。据牵头提出这份提案的周超凡介绍，这份名为《改革医保报销目录推行国家基本药物政策》的提案，经多次修改完善，在今年7月底将作为平时提案递交给有关部门。

据悉，该提案针对这几年医改过程中出现的一些问题，指出了现行医保报销制度存在的弊端，建议国家将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《医保目录》）合二为一，全面推行国家基本药物政策制度,给各类用药选定一个基本报销标准，不再按药品具体品种进行报销限制。业内专家表示，这样，像涉及药品生产企业利益、医患用药选择等问题将会得到有效妥善地解决。

徐定斌：尽快建立儿童少年医疗保险机制

徐定斌指出，医改后，儿童、少年医疗保障成真空。他呼吁：尽快建立儿童、少年医疗保险机制。

公费医疗体制改革前，城镇儿童、少年纳入了统筹医疗，由儿童、少年父母所在单位操作，作为一种有效的机制较好的解决了儿童、少年的医疗保障问题；医改后，部分公务员和少数事业单位职工的孩子还在享受统筹医疗，绝大多数城镇居民和农民的孩子却没有纳入医疗保障体系。

儿童、少年医疗支出对城镇中低收入家庭和农民家庭来说，是一笔不小的开支，尤其是随着单个家庭儿童、少年医疗支出在整个家庭医疗支出比重的攀升，给孩子看病成为一项沉重的经济负担，一些中低收入家庭出现因给孩子看病返贫的现象。

北京林达集团董事长李晓林：将血液病患者纳入医保范畴

全国政协委员、北京林达集团董事长李晓林继去年全国两会期间他提出“建议加快骨髓库建设”的提案后，在今年为如何解决手术费用再提提案。

“我国现在大约有400万血液病患者，如果能把他们的治疗费纳入公费医疗和医疗保险，那将有多少人能重获新生。 ”

第9篇：补充医疗保险流程范文

一、企业实行补充医疗保险的基本情况

铁三院集团有限公司是铁道部驻津勘察设计企业，2001年11月1日起，天津市出台城镇职工基本医疗保险规定后，单位高度重视补充医疗保险工作，明确了由企业的社保部门负责此项工作，社保中心在认真学习补充医疗保险政策文件规定的同时，通过走访调研多家企业和商业保险公司，研究制定了铁三院补充医疗保险的暂行办法，选择委托商业保险公司办理补充医疗保险补助业务的方式。针对职工和退休人员的由原铁路企业的医疗保险到向参加天津市的基本医疗保险办法过渡，然后再办理补充医疗保险补助，在政策规定上急需学习和理解，思想认识上急需统一，我们及时编制了补充医疗保险宣传册，还组织了业务经办的培训，让职工及时了解和熟悉这项铁路企业补充医疗保险补助规定、补助比例和经办流程，实现了铁路企业职工和退休人员的医疗保险就医的平稳过渡，保障了铁路企业职工和退休人员的医疗保障水平。2009年结合铁路企业改革发展的实际，企业及时修订了补充医疗保险的暂行办法，自2008年开始补助比例由原50%提高到80%，由委托原商业保险公司办理补助到委托原职工医院办理。职工和退休人员的补充医疗保险补助工作历经多次改进，取得了显著的成效，减轻了职工和退休人员的基本医疗保险医疗费的个人负担，解决了铁路企业职工和退休人员就医的后顾之忧，有力地保障了患病的职工和退休人员的康复冶疗，为企业勘察设计生产任务的完成、铁路勘察设计企业的做强做大和铁路的稳定和谐发展做出了很大贡献。目前补充医疗保险补助比例为：符合门（急）诊基本医疗保险医疗费起付线（650元至800元不等）以下400元部分，补助60%，最多可补助240元；符合基本医疗保险的门（急）诊起付线以上至最高支付限额（5500元）以下的自负部分补助80%，最高可补助1700元，门（急）诊医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达90%至99%；符合基本医疗保险住院医疗费（含门诊特殊病）起付线以上至最高大额救助支付限额（30万元）以下的自负部分补助80%，最高可补助3.5万元，住院医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达97%至99%。

二、企业补充医疗保险当前存在的主要问题

1、因企业补充医疗保险是在地方基本医疗保险支付比例后的自负部分的再次补助，所以职代会审议的补充医保险暂行办法要受地方人民政府基本医疗保险政策调整的制约，随之适时修改。

2、补充医疗保险是对基本医疗保险支付后自负部分的补助，基本医疗保险补助数据的依据是基本医疗保险支付后的自负部分明细，基本医疗保险本市的门（急）诊的全额垫付医药费后，由单位向地方社保部门申报审核支付，现已实现职工和退休携带社会保障卡直接到地方联网定点医院直接就医联网结算的支付方式，部分职工和退休人员由于保存门（急）诊联网已结算的医药费票据不当，丢失比较严重，导致补充医疗保险补助无法办理。

3、由于委托办理补充医疗保险业务的商业保险公司和医疗机构，办理补助业务的经办时间是有严格的有效时间界限，但目前异地职工的和部分本市的全额垫付的基本医疗保险医药费用，仍需通过单位在下一年底度的1月份向地方社保经办部门办理申报，地方社保部门需在下年度的5月前才能全部完成审核报销并提供支付明细，所以补充医疗保险补助工作的启动时间也随之后延下一年度的下半年才开始，职工和退休人员发生的基本医疗药用不能及时办理补助。

4、最近2年，地方社会保障部门按基本医疗保险参保人员在商业保险公司办理了意外伤害的保险，在商业保险公司解决意外伤害险的医疗费用，因不在基本医疗保险范围之内，无法纳入补充医疗保险补助范围内，造成了职工和退休人员由于意外伤害而负担过重的医疗费用。

5、目前职工大病和门诊特殊病住院的医疗费用中，不在基本医疗保险目录内的自费医疗费用较大，目前按照补充医疗保险的政策规定，不在补助之内，使患大病职工和退休人员的医药费用负担过重，造成了大病职工和退休人员的家庭生活困难。

三、做好企业补充医疗保险工作的建议

1、领导高度重视是做好企业补充医疗保险工作的前提。企业领导应及时全面了解和掌握国家和铁道部、地方人民政府关于社会保险和补充医疗保险方面的方针政策和规定，准确把握，结合企业实际，认真及时贯彻落实铁路企业补充医疗保险方面的政策、规定，想职工之所想，急职工之所急，积极努力推动补充医疗保险制度的改革发展，把好事办好。

2、提高企业社保工作的透明度。补充医疗保险暂行办法应职代会审议，每年在企业职代会上应公布企业补充医疗保险补助实施补助情况，接受工会组织和职工代表的审查和监督，对职工代表的建议和意见要及时研究改进工作，在日常工作中能够接受职工和退休人员的的查询和复核，发现问题要及时调查复核和纠正。

3、铁路企业应结合地方基本医疗保险的实施情况，结合企业自身的实际，设置专职的企业补充医疗保险经办机构和人员，保障能及时办理职工和退休人员发生的补充医疗保险补助，减轻职工和退休人员的医疗负担。

4、开发铁路企业补充医疗保险补助软件，主动与地方人民政府医疗保险结算部门沟通协商，能实现与基本医疗保险支付结算数据对接，做到能及时办理铁路企业职工和退休人员的补充医疗保险补助，极大地提高补充医疗保险补助效率和质量。

5、积极向国家和地方人民政府反映职工和退休人员因大病造成个人负担自费项目的医疗费用较大的实际困难，呼吁出台按一定比例纳入基本医疗保险和补充医疗保险支付范围的政策规定。减轻大病职工和退休人员的医疗困难。