补充医疗保险计划精选(九篇)

第1篇：补充医疗保险计划范文

[关键词] 医疗保险，运作模式，政商合作，社会公平，医疗改革，激励机制，行业标准

一、前言

目前，中国的医疗保障体系包括风险承保机构(包括商业保险公司，也包括社会保险机构)、民众和医疗服务机构三个主要部分。要发展医疗保障体系可持续运作模式，就要平衡各部门之间的经济诱因。对监管机构来说，实现这种平衡，正是改革中国医疗风险转移体系的第一步。

在中国，商业保险公司与社会保障部门的合作刚刚起步，商业保险公司开始参与社会医疗保险方案。一些保险公司已担当第三方管理者，协助地方政府更有效率地提供社会保险方案；另外一些保险公司更愿意承担医疗融资风险。加强政府与商业保险公司的更有效合作，以构建可持续医疗保险系统，是需要进一步研究的问题。

保险业的参与可以提高民众得到医疗服务的可及性，并降低城乡的差异。政府可通过法规、推出税务优惠或保费补贴等手段，扩大参保人口，帮助解决逆选择。但要同时鼓励在保险产品中加入控制赔付的机制。商业保险公司有经济动机与医院及其它医疗机构讨价还价，以寻求最具成本效益的方案。在医疗融资体制中，市场力量可以成为重要且宝贵的工具。

要完善医疗保险体系，中国仍须克服诸多困难。目前，商业保险公司只能通过地方政府有关部门间接参与城镇的补充医疗保险和新型农村合作医疗，这并不是最好的安排，各方的经济动机还需要理顺。要避免社保部门与商业保险公司的竞争，政府与商业保险公司要共建一个具一致性、多层次的医疗保险系统。

卫生系统自身应不断完善，减低不必要的服务和相关的保险赔付。经济诱因的不协调，最终妨碍融资模式的有效运作。按当前实行的医疗费用报销模式，容易造成风险承保机构和医疗服务机构不一致的行为。医疗服务机构希望提高来自医疗费用的收入，而风险承保机构则疲于应付不断高涨的赔付率。应改革医疗服务机构的激励机制，提高医与保行为的一致性，诱导正确医疗行为，发展新型医保合作模式。

要建成一个具协调性的模式，相关各方应该共同致力于增强医疗保险科学运营的软硬件设施建设。政府可以鼓励建立第三方管理机构，以提高行业运营标准。中央政府可以采取必要的政策，包括建立适当的机构和法规，将商业保险公司的参与作为医疗保险运作的指导原则之一。中国的政商医保合作可以成为其它发展中国家的参考模式。有关部门和行业组织应加强合作，实施新型卫生保健的综合发展策略。

二、中国商业健康保险与医疗保险体系现状

商业健康保险是中国卫生保障架构的一个重要部分。根据2003年卫生部的调查，约6%的城镇人口及8%的农村人口已购买商业医疗保险。在1999年—2006年期间，健康保险(包括重大疾病及医疗费用保险)保费总额的年均增长率达40%。尤其在2001年中国入世后，保险市场的开放带来健康保险保费的显著增长。短短几年间，商业保险公司(多为国内公司)在市场推出超过千种健康保险产品。保费增长说明：由商业原则运作的风险分散机制极受民众欢迎，预计商业健康保险的人口覆盖率在2007年将会进一步提高。见图1。

商业健康保险一般是由人寿保险公司提供，健康保费种类与其寿险组合密切相关。例如，那些在个人市场拥有较大市场份额的保险公司预计将获得更多来自附加保单的保费。自2002年年底以来，产险公司亦获准销售短期健康保险保单。过去两年，在中国保监会的鼓励下，专业保险公司纷纷成立。中国首家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司，于2005年开始作为独立实体接纳保费收入。截至2006年，中国共有4家专业健康保险公司。广大的中国市场已经吸引了一些国外大型的专业健康保险公司落脚。

(一)补偿型计划仍存在困难

2006年中期，中国保监会与瑞士再保险公司对中国健康保险业进行了一项调研，对健康保险市场中份额较大的保险公司进行问卷调查，该问卷对健康保险业务的保费收入、赔付及投保人数等重要数据进行搜集及分析，也把初步的研究成果向保险业界、专家代表公布并展开讨论，以提高研究结论的真实性，加深了对健康保险业务当前状况的了解，提供了就健康保险市场有据可依的观点。

2005年，健康保险的保费中，70%与个人业务有关。此外，超过70%的个人健康保险产品作为寿险保单的附加险出售。按保费计算，81%的个人健康业务来自重大疾病保险计划，这类保险无需支付实际医疗费用即可进行索赔。在中国，大多数长期重大疾病计划为人寿保险计划的一部分，需要提前偿付部分或全部身故赔偿责任。

相反，2005年费用补偿型保险占团体健康险市场的90%。这些保单按机构单位编制，承保对象为私营及国营企业的雇员。商业保险公司亦与地方政府合作推行企业大额补充医疗保险，成为推动城镇医保的重要一员。可是，当前个人市场保单中费用补偿型计划占比较低，主要原因还是经营个人费用补偿型产品普遍成本较高，重大疾病保单价值看似较高，加上社会保险的保障范围可能与商业健康保险相近。见图2。

2005年，个人费用补偿计划、定额给付计划及重大疾病保单的新增保费分别为每单756元、459元及2191元。医疗保险市场仍处于萌芽阶段，产品不断更新。各公司之间每份保单的保费收入也相差极大。就费用补偿型计划而言，6家公司个险新单的每单保费从192元-2757元不等，基本反映了这些公司提供的产品保障内容的差别。见图3。

重大疾病保险的利润看似很高，但这些产品长期的经济价值还不是太成熟。重大疾病计划的平均保费通常较高，对以追求保费规模的保险公司特别有吸引力。此外，经营重大疾病产品对管理的要求相比涉及到医疗开支的产品而言要低得多。

目前，费用补偿型产品的收益率对保险公司而言并不太有吸引力。平均而言，个人及团体补偿型计划保单组的赔付率要高于定额给付计划业务。在赔偿环节内，团体业务的索赔率高于个人业务。也就是说，团体及个人费用补偿型计划在中国市场中盈利性很低。据了解，一些短期保单(主要是团体保险)的赔付率超过100%。

(二)政策环境不明朗

尽管商业保险规模迅猛发展，但多数健康保险计划的保障范围局限于重大疾病而不是医疗费用。从公共政策角度去看，以重疾或其它定额给付计划代替费用补偿型计划未必是最好的解决方案。此外，在当前政策下，商业保险公司面对的政策环境不明朗，社保与商业保险的经营范围分工不清楚，限制了它仃树整个社会保障系统的贡献。

1998年，国务院公布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2005年底，覆盖了1亿的城镇职工与3700万退休职工，约占国家人口的1／10。按十一五规划，政府希望到2010年把覆盖人口扩大到3亿。

在其它以全民健康保险为主的国家，商业医疗计划的目的，一般是提供补充医疗项目，如非紧急手续。在中国，政府还未为强制性社保与自愿性的商业保险作区分和界定。在当前政策下，商业保险公司只能通过地方部门间接参与城镇地区的补充医疗保险计划。

另外，可能因为“大政府”观念，一些地方部门有加大经营规模、超越基本范围、强制补充保险并自我经营的现象，这与国际潮流相违，限制了商业保险对国家社会保障体系的贡献。

(三)推动政府与商业保险公司合作

2006年6月，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(以下简称《若干意见》)明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分。《若干意见》并没有详细提供具体的方法，其中一个可行的模式是政商部门合作模式(public-private partnership)，邀请保险公司管理政府主导的保险计划。另外，政府可以清楚界定社会保险与商业保险的经营范围，结合市场力量，建立多层次的医疗保障机制。

保险公司可利用其专业知识，来推行社会保险计划。山东省的一项对照研究发现，保险公司在控制医疗费用方面作出了重大贡献。鼓励医院竞标保险合约、实施定额支付方法及药品报销目录系统，有助于控制网络医院的医疗费用。尽管有证据表明保险公司可有效推动社会保险计划的实施，但目前商业保险公司参与社会医疗保险系统的范围和规模仍然有限。见图4。

中国实际上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省厦门市，中国太平洋保险有限公司自1998年起协助社保机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险。城镇职工每人提取53元购买一份保险，在保单年期内可获得5万元以上的医疗开支的赔偿。太平洋保险在头几年曾承担此项风险，但因为经营亏损最终令该公司决定以第三方管理者的身份经营。根据最近安排，为了提升第三方管理者的赔付管理能力，太平洋保险在这方面的收益是按当年的统筹资金的经营效果计算，然而由于缺乏法定权力，其改变医院诊断决定的能力仍然十分微弱。

第2篇：补充医疗保险计划范文

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第3篇：补充医疗保险计划范文

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作

，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第4篇：补充医疗保险计划范文

答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。

3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。

4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?

答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。

6．参保职工基本医疗待遇有哪些?

答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支

付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

8．职工如何办理参保手续?

答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。

9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。

10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?

答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。

11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?

答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。

③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。

12．门诊、住院特殊检查有何规定?

答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗

统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o

13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?

答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。

14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?

答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。

15．专科疾病如何就诊?

答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。

16．在外就医人员医疗费如何报销?

答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．

其费用不予报销。

17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7

答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。

18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。

19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?

答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。

20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?

答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。

21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?

答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。

22．医保基金不予支付的费用有哪些?

答：医疗保险基金不予支付的项目有：

(一)服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分

子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

(五)生活服务项目和服务设施费用

①就(转)诊交通费、急救车费；

②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费

及损坏公物赔偿费；

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

④膳食费；

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(六)其他

①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?

答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第5篇：补充医疗保险计划范文

    本报讯　日前，中国人寿保险股份有限公司与中国海洋石油总公司签署了员工商业团体补充医疗保险协议。至此，分布在渤海、湛江两大基地和北京、上海、广州、深圳和海南等地区的3.25万中国海洋石油总公司的员工拥有了中国人寿提供的多层次、高保障的商业补充医疗保险保障。

    此项计划为中国海油员工提供了与各地区当地社会基本医疗保险紧密衔接的补充医疗保险和女工生育保障，并引进了国际先进的基金管理模式，建立了企业补充医疗保险基金账户，专门用于员工的重大疾病、高额医疗费用及特殊医疗需求保障。特别是该计划保障程度非常高，在社保报销的基础上，门诊和住院的最高给付比例达到了90％至95％，在超大额保障责任中，给付比例甚至高达100％。

    中国人寿保险股份有限公司与中国海洋石油总公司此次双方通过协议的签署，实现了“双赢”。中国海洋石油总公司在员工医疗福利管理方面，基本完成了从“自保”向“商保”形式的顺利过渡，满足了企业整体上市和长期战略发展的需要；而中国人寿也通过此次强强联手，使彼此多年的合作关系得到进一步加强，同时在补充医疗保险的领域中也进行了有益的探索和尝试，首期保险费收入在2800万元左右。

    据了解，2003年中国人寿的健康险迅猛发展，健康险保费收入占据了整个商业健康保险市场的半壁江山，美国大使馆和世界500强企业中如IBM、惠普、中石化等都已成为了中国人寿的重要客户。商业补充医疗保险业务已成为了其最具特色的品牌业务，在北京市场的占有率一直处于第一位。

    王小平

第6篇：补充医疗保险计划范文

关键词：医疗保险 内容体系 结构体系 层次体系

〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447-662X（2014）04-0110-07

目前，中国医疗保险制度体系主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。从国际经验看，西方国家社会保障制度的发展历程从制度体系上来说，可以概括为从社会保障制度内容体系发展到社会保障制度结构体系，进而发展到社会保障制度层次体系的历史过程。①完善的医疗保险制度体系要求具有完备的医疗保险制度内容体系、结构体系和层次体系。医疗保险制度内容体系的关注点为医疗保险基本项目对社会风险的覆盖程度；医疗保险制度结构体系的着眼点为医疗保险制度对各类社会群体的覆盖状况以及各项制度之间的结构；医疗保险制度层次体系的切入点为医疗保险制度各主体所承担的制度责任。当前，我国医疗保险制度的内容体系基本建立，但仍需完善，结构体系亟需整合，层次体系尚需优化。

一、医疗保险制度内容体系的完善

首先，提高统筹层次和扩大覆盖面并行。当前，城镇职工基本医疗保险制度的统筹层次尚停留在地市级或县级水平。实际上，全国90%以上地区都定位在县（市）级和城市的市（区）统筹。②医疗保险基金调剂使用的空间并不理想，应该在省级甚至国家层面建立统一的缴费标准，统一标准的计发办法，统一的发放标准，统一调剂，统一管理，实现城镇职工基本医疗保险基金的省级或者全国统筹，这对在更高层次上充分发挥医疗保险基金的互助共济作用具有重要的意义。目前，我国城镇居民基本医疗保险一般采取以县（市）为单位进行统筹，有条件的地方实现了市级统筹，而新农合一般以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方在起步阶段也可以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹靠拢。③可以说，城镇居民基本医疗保险和新农合的统筹层次均较低，不利于在更大的范围内化解风险，建议逐步提高二者的统筹层次至省级，不断扩大医疗保险基金调剂使用的范围，并最终实现全国统筹的目标。

上述三项医疗保险制度的实际覆盖面仍需进一步拓展。将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工基本医疗保险制度，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民基本医疗保险制度。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险制度范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险制度。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险制度的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工基本医疗保险制度有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险制度或户籍所在地的新型农村合作医疗。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）。加快新农合和城镇居民医疗保险建设步伐，中央财政要进一步加强对困难地区国民的补贴力度，增强地方政府发展新农合和城镇居民医疗保险的动力，加强国民参保的积极性。

其次，“三改联动”，推动中国医疗保险制度体系合理化。医疗保险制度与医药卫生体制和药品流通体制紧密相关。在完善医疗保险制度的基础上，要建立科学的医疗服务付费方式，摒弃单一付费方式，加快建立按人头、按病种、按总额预付等方式并行有序且互相配合的医疗服务付费体系。门诊就医采取“按人头支付”为主的支付方式，住院采取按病种、按总额预付为主的多元支付方式。在医疗卫生领域，实行政事分开、管办分开，破除卫生行政部门与国有医院的“父子”关系，同时在医疗保险领域做到医疗保险机构与政府部门的管办分离。只有医疗保险机构真正独立于政府部门之外才能有效发挥其谈判作用，约束医疗供方。③邓大松等：《改革开放30年中国社会保障制度改革回顾、评估与展望》，中国社会科学出版社，2009年，第111-112、107页。建立严格的监管机制，监督医疗保险机构、医院、医务工作者、患者的行为，建立各主体互相监督的机制，形成相互制衡局面，防止道德风险导致的各种行为，努力杜绝有关主体合谋骗取医疗保险基金的行为。对各种违规行为，要加大对相关责任人的追责力度，追查到底，确保公众利益不受损害。

要巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。基本药物制度实施范围逐步扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构。继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，为基层医疗卫生机构培养足够的全科医生。积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开。建立现代医院管理制度，规范诊疗行为，调动医务人员积极性。放宽社会资本举办医疗机构的准入，扩大和丰富全社会医疗资源。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。进一步落实政策，改善执业环境，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。

再次，要建立科学的医疗保险基金运行机制。取消城镇职工基本医疗保险个人账户部分。个人的医疗服务需求是随机的，不可能先积累后消费，引入个人账户并不符合医疗需求规律。个人账户只是一种储蓄，不具有调剂性，有悖于社会医疗保险的社会共济目的。对发病率较高的小病进行保险，难以从效率上显示医疗保险的优势，准确地讲，这种医疗保险已经失去了分散风险的意义。也正是因为这样，利用个人账户的储蓄去购买非医疗产品的现象在各地非常突出。③因此，可在门诊统筹中不再设立个人账户。

二、医疗保险制度结构体系的整合

1.城镇医疗保险制度结构的整合

当前，中国城镇医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，城镇职工基本医疗保险制度包括无雇工的个体工商户以及灵活就业人员所适用的规定。总体而言，城镇医疗保险制度呈现出一定的碎片化状况。但是，应该认识到，这种碎片化状况的出现与中国社会经济条件紧密相关。具体而言，中国劳动力市场状况、就业情况等是造成城镇医疗保险制度碎片化的重要因素。因此，城镇医疗保险制度的整合应该与这些因素的发展协调进行，否则会使制度效果大打折扣。

根据《社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。可以看出，通过城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两项制度，医疗保险可在制度层面实现对城镇居民的全覆盖。但是，政策实际执行中的情况却较为复杂。

由于城镇个体工商户和灵活就业人员与企业职工的就业状况不尽相同，其医疗保险的筹资来源必然与企业职工医疗保险费的缴纳结构存在差异。国家并未明确城镇个体工商户和灵活就业人员参保城镇职工基本医疗保险的缴费率，但在具体实施中，大部分城镇个体工商户和灵活就业人员所适用的缴费率水平和结构与企业职工所适用的费率状况不尽相同。很多个体工商户和灵活就业人员的收入水平并不高，一定水平的医疗保险缴费率会使其可用于当期消费或再生产的收入减少，再加上其参保遵循的是自愿性原则，很多人其实并未加入基本医疗保险制度，也没有参加参照基本医疗保险制度设计的个体工商户或灵活就业人员医疗保险制度。

应该正视个体工商户和灵活就业人员的参保状况，此种状况是由我国目前阶段的财税政策、劳动力市场状况等因素造成的。个体工商户正处于资本积累阶段，理性经济人所决定的努力扩大再生产并不断追求利润的需求使得他们对任何削减当期收入的可能性都进行回避或抵制。事实上，他们已经承担了一定水平的税负，自然不乐意再缴纳水平不低的包括医疗保险费在内的社会保险费。当前，个体工商户自愿参加医疗保险的规定在一定程度上说是合理的，因为其考虑到了个体工商户的发展。如果强制所有的个体工商户参加医疗保险，必然会招致他们当中很大一部分人的反对和抵制，使得医疗保险制度流于形式，甚至导致一定的社会矛盾。

灵活就业人员属于非正规就业人群，他们当中的很大一部分人工作稳定性差，收入水平低。这是由中国当前劳动力市场就业结构特点决定的。收入水平低的灵活就业人员往往不会参加医疗保险制度，以保证其当期的消费水平。同时，灵活就业人员参保的非强制性也是考虑到了灵活就业人员的上述状况，具有一定合理性。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。

当前，城镇职工基本医疗保险制度对个体工商户和灵活就业人员实现了制度层面的全覆盖，为实现政策实际执行的全覆盖奠定了制度基础，意义重大。但是，对个体工商户和灵活就业人员的实际全覆盖并非仅仅靠城镇职工基本医疗保险制度自身的设计和发展就可以做到的，应该充分考虑到财税政策、就业政策所决定的经营环境和劳动力市场状况等因素的发展变化。

医疗保险制度内部的整合路径应为，不断优化个体工商户发展的财税环境，减轻他们的税收负担，给予其更大的税收优惠，促进其收入水平至少增高至平均工资水平，增强其向医疗保险制度的供款能力，不断扩大正规经济的规模，实施积极的就业政策，提高劳动力市场就业正规化水平，促使更多的低收入灵活就业人员转变为正规就业人员，使其适用职工参保方法，在城镇职工基本医疗保险内部建立医疗保险与个体工商户和灵活就业人员医疗保险对接机制，当三种群体身份转换时，尤其是灵活就业人员转变为职工时，可实现医疗保险关系的顺利转换。

此外，可在城镇职工基本医疗保险制度的规定中，设定农民工、失地农民等群体的医疗保险制度，但其应符合这些群体收入较低、获得收入能力较差的特点，要在统筹层次较低的阶段，建立合理的转移接续机制，以适应农民工流动性较强的特点。

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的覆盖群体存在差别，前者为从业人员，而后者则相反。二者的筹资来源亦不同，前者主要由企业和参保者个人进行缴费，而后者的资金来源于个人缴费和政府补贴。针对这种状况，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的整合路径应该为：实施积极的就业政策，努力实现充分就业，扩大参加城镇职工基本医疗保险制度的人数规模；建立城镇职工基本医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度的对接机制，即当参保者在从业者和非从业者二者之间转换时，尤其是由非从业者转换为从业者时，能够合理实现医疗保险关系在城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度之间的转移。

此外，不能忽视医疗保险与养老保险的协调和配合。《社会保险法》规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。退休人员往往医疗费用发生额较高，如果其不缴费，而只是享受医疗保险待遇，必然对城镇职工基本医疗保险基金带来一定压力。随着城镇居民基本医疗保险的实施，可将退休人员纳入到其覆盖范围之下，并依靠其所获取的养老保险待遇为其向城镇居民基本医疗保险缴费提供财力支持。这既可在一定程度上为城镇职工基本医疗保险基金支付减轻压力，从而可降低其缴费率，又不违背城镇居民基本医疗保险的覆盖原则。

在医疗保险和失业保险协调方面，《社会保险法》规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。这要求在失业保险基金的筹集和失业保险费率的设定过程中，将失业人员所缴纳的基本医疗保险费作为重要因素之一。

机关事业单位医疗保险制度格外需要加以关注。国务院于1998年的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，包括机关事业单位在内的城镇所有用人单位的职工都要参加基本医疗保险，这在制度形式上宣告了计划经济时代公费医疗制度的结束。但是，2000年，以保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低为原则，原劳动和社会保障部与财政部了《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，规定医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。

基本医疗保险加医疗补助的办法并未在实质上降低机关单位工作人员享受医疗待遇水平，天津市2008年的《天津市国家公务员医疗补助办法》规定的待遇支付标准为：在一个年度内发生的门急诊医疗费累计在10000元以下（含10000元）的部分，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%；住院费和门诊特殊病医疗费在5.5万以下的，报销比例同上；超过5.5万元至大额救助最高支付限额（25万元）部分，公务员医疗补助均补助75%，不区分人员类别；超过大额医疗费救助最高支付限额部分，在职和退休人员补助95%，副司局级以上人员补助100%。给医疗资源利用中道德风险的发生提供了可能。可见，机关单位工作人员的医疗保险制度改革并未实现畸高医疗待遇水平有效降低的目的。事实上，医疗补助可看作是财政对机关单位职工参加基本医疗保险的雇主缴费。机关单位职工的较高医疗保险水平与企业职工、灵活就业人员等所享受的较低医疗保险水平并存，在实质上形成了“医疗保险双轨制”。要采取合理措施，协调机关单位职工基本医疗保险与医疗补助之间的关系，适当提高机关单位职工向基本医疗保险制度的缴费水平，适度降低财政对公务员医疗费用的补助水平，实现机关单位职工享受医疗保险报销水平的合理化，有效化解“医疗保险双轨制”。

2.农村医疗保险制度结构的整合

新农合和新型农村社会养老保险要协调发展。农村居民所领取的养老金可为农村老年人向新农合的缴费提供财力支持。加强新农合与计划生育保险的整合。计划生育保险是各地人口计生部门和保险业把握人口和计划生育工作发展要求，积极探索创新保险业参与社会管理的途径和方式，运用保险和市场机制，帮助解决计划生育家庭意外伤害、健康等风险保障问题，提高其抵抗风险的能力及保障福利的水平，引导群众自觉实行计划生育。根据《计划生育保险试点方案》，计划生育保险的试点内容主要有农村计划生育手术保险与独生子女保险。在政策实际执行中，中国开展的计划生育保险主要有计划生育手术险、独生子女保险、独生子女家庭意外险、“双女结扎户”平安保险、母婴安康险、计生家庭养老保险、基层计划生育干部保险、独生子女教育及婚嫁保险、出生缺陷干预保险等。

中国现有的计划生育保险实质上是将商业保险与惠民政策相结合，其中一些险种需要与新农合协调发展。政府应当优先考虑农村计划生育家庭的医疗问题，注重计划生育保险与新农合的衔接。具体来说，可以考虑将计划生育家庭的计划生育保险和相关的医疗保险融入到新农合中，对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户参加新农合的，其个人应缴纳的资金，由计划生育部门解决。杜本峰：《我国计划生育保险试点实施情况调查报告》，《保险研究》2011年第9期。

需要指出的是，在新农合发展中，应该有效发挥商业保险的作用。个人缴费是新农合的筹资来源之一，而农民的个人收入是个人缴费的基础，如果农民收入不足，缴费能力必然受到限制，不利于新农合的顺利运行。应该看到，农民收入与城镇职工工资收入的风险结构和特点存在差异。一般来说，城镇职工工资收入所面对的主要风险是市场风险，企业作为一个市场主体化解风险的能力要明显大于个人，这使得城镇职工工资收入水平比较稳定；而农村居民的收入不仅有市场风险乃至政策风险，如农产品销路不畅等，而且有自然风险，如天灾等，农村以家庭为单位的经营模式使得其化解风险的能力较小，导致其收入不稳定，比较容易陷入贫困状态。商业保险可以在化解农村居民收入风险、保障农村居民收入稳定方面发挥重要的作用，为农村居民参加新农合提供有力支撑。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。

3.城乡基本医疗保险制度结构的整合

医疗保险制度的整合要与我国产业结构调整、城乡二元经济社会体制的变化、城市化进程、劳动力市场发展、农村经济组织方式的发展等相适应，而不能单纯针对医疗保险制度自身设置发展目标、方法与步骤。为了促进国民经济的有效发展，政府应该采取积极措施，促进产业结构的优化、城市化进程发展、农村经济组织形式的合理转变、企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施、劳动力市场的优化、城乡二元社会经济体制的打破、收入分配的公平化。

随着中国产业结构的优化，第一产业即农业占整个国民经济的比率会逐步降低，第三产业占整个国民经济的比率会逐渐上升，从事个体农业经济生产的农民数量会逐渐减少，他们的就业会向其他两个产业转移，尤其是会向第三产业转移。随着我国企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施和劳动力市场的优化，劳动力市场上的正规就业规模会逐步增大，尤其是农村进城务工人员的就业会逐步规范，而非正规就业的规模会逐渐减少，最终形成以正规就业为主体的劳动力市场就业结构。

产业结构的优化伴随着城市化进程的发展，向其他两个产业转移就业农民中的一部分最终会转变为市民。随着农村产业化经营的实施，农村经济组织方式由小农经济逐渐转变为农场规模经济，这样，拥有大量土地使用权的农场主就会逐渐出现，他们会雇佣农村剩余的农民、从其他两个产业回流至农村以及来自城镇的雇员。同时，随着城乡二元社会经济体制的逐步打破，城乡国民之间的待遇会逐渐公平化。通过有效的收入分配改革，可逐步实现收入分配的公平性，使得广大劳动者的收入水平不断提升。上述诸因素是并行的，呈互动配合之态，他们对中国医疗保险制度的整合施加了极其重要的影响。

中国当前医疗保险制度按医疗保险关系是否与就业相关联分为城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。针对上述发展背景，建议将城镇职工基本医疗保险制度改为中国职工基本医疗保险制度，其覆盖群体既包括城镇职工基本医疗保险制度已覆盖的各类从业者，也包括在乡镇企业就业的劳动者，还包括农村有雇佣关系的劳动者；将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为中国居民基本医疗保险制度，其覆盖范围为城镇和农村没有正规雇佣关系的劳动者。通过中国职工基本医疗保险制度和中国居民基本医疗保险制度，不仅可实现对国民在制度层面的全覆盖，而且可以随着我国社会经济的发展，逐步实现对国民的实际全覆盖。

随着上述国民经济各个方面的发展，中国职工基本医疗保险的实际覆盖范围会逐步扩大，其将逐步覆盖城镇由非正规就业转变为正规就业的劳动者、乡镇企业职工、农村拥有正规雇佣关系的劳动者等，而中国居民基本医疗保险制度的实际覆盖范围将会逐渐缩小，这主要表现为其覆盖的农村居民人数会减少。总之，中国职工基本医疗保险和中国居民基本医疗保险制度能够适应社会经济的发展，逐渐实现对国民的实际全覆盖。

三、医疗保险制度层次体系的优化

政府是城镇医疗保险制度的责任主体之一，而财政性医疗保险支出机制是政府承担其医疗保险责任的主要手段；企业和个人主要通过向制度缴费来承担其医疗保险责任。完善城镇医疗保险制度的层次体系要优化财政性医疗保险支出机制。财政性医疗保险支出应该注重有效提高医疗保险基金的补偿比例和内容。城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度的基金对参保者的补偿比例较低，补偿内容较为狭窄，应适当提高补偿比例，增加补偿内容，根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在保证参保者和企业适度缴费水平的基础上，充分考虑到参保者的医疗补偿需求，确定财政性医疗保险基金的支出规模。

农村医疗保险制度层次体系的合理化要求完善政府、村集体、农民个人在新农合中的责任结构，这种责任结构主要体现为各责任主体为制度融资的水平。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。应采取措施以优化新农合的层次体系，科学确定筹资标准。要合理确定对新农合财政补贴的规模。自试点以来，政府财政对新农合的补贴金额逐渐增加。到2012年，各级政府财政补助标准达到每人每年240元。但应看到，政府财政补贴规模的确定凸显行政性，建议考察工资收入水平、通货膨胀状况、农村居民疾病发生率等变量来合理确定当前的财政补贴规模。个人缴费规模的确定除了考虑上述因素外，还需考虑农民整体的负担，而不应仅考察农村居民的人均收入水平。

优化各级政府的财政补贴结构。在确定财政对新农合补贴规模的基础上，要合理划分各级政府的补贴水平。中央财政和地方财政之间财政补贴结构需要在考虑地方政府的财力、事权、中央政府对地方政府转移支付规模的基础上加以确定。省级政府与省以下政府的财政补贴结构应在完善省级政府向其下属政府财政转移支付机制的基础上，按照财权与事权相匹配的原则加以确定。

建立合理的筹资标准动态调整机制。筹资标准并非一成不变，新农合发展的历史已经验证了这一点，但是，筹资标准的调整并非行政性较强的工作，而应是一个程序化、规范化和精算化的过程。在确定政府和个人筹资合理规模的基础上，应参考工资收入增长率、通货膨胀率、农村疾病发生率等变量来建立筹资标准动态调整公式，确定筹资标准调整比率，并确定调整时间，实现筹资标准动态调整的合理化。

以收定支，合理确定新农合的补偿起付线和封顶线。根据上述所确定的筹资规模，同时考虑到参保农民的实际医疗需求，确定补偿起付线和封顶线。随着筹资规模的动态调整，新农合的补偿起付线和封顶线亦会相应进行调节，以实现制度的财务平衡。

城乡医疗保险制度层次体系的完善是实现城乡医疗保险制度统筹发展和提升城乡居民享受医疗保险公平性的关键措施。当前，由于城乡之间的社会经济发展水平差异，农村基本医疗保险制度的发展远远落后于城镇，此外，各地区之间的医疗保险制度发展亦不均衡。在一定经济条件下，参保者工资水平或收入水平是一定的，个人或企业向基本医疗保险制度缴费的能力是一定的，政府对医疗保险制度财政补贴成为促进城乡基本医疗保险公平发展的主要因素。对中国职工基本医疗保险制度而言，要在做好科学测算，预测其短期、中期和长期财务状况的基础上，合理确定其所需财政补贴规模。对中国居民基本医疗保险制度而言，财政补贴的标准要适度，且要根据社会经济的变化进行适当调整，以有效保障居民的医疗保险权益。

财政补贴对基本医疗保险制度的支持要有利于促进城乡、地区之间的基本医疗保险制度均衡发展。当前，相对于城镇基本医疗保险制度而言，新农合发展起步晚、水平低。多年来，农村地区通过工农业产品剪刀差对城镇的发展提供了很大的支持，造成农村的社会经济水平要远远落后于城镇地区，城乡均衡发展的格局并未形成。在当前城市反哺农村发展的阶段，政府应通过财政补贴方式对新农合的建设和发展提供有力支持。郭林、丁建定：《试论中国养老保险制度筹资体系的优化》，《教学与研究》2013年第8期。

适度推进一些群体的医疗保险制度从自愿性走向强制性。强制性是现代社会保险制度的基本原则之一，其既可以防止由于个人短视而在风险出现时无法有效化解风险状况的出现，又可通过社会保险的社会共济机制来促进社会公平程度的提高。当前，新农合采取自愿参加的原则，这会在一定程度上导致农民参保过程中的逆向选择。近几年，参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升，新农合得到广大人民群众的热情拥护和社会的广泛赞誉。但应该看到，新农合并未实现全覆盖，这与自愿参加原则所导致的逆向选择有一定关系。从实际参保率看，新农合得到了大部分农村家庭的认可，如果实施强制参保原则，并不会遭遇很大的阻力，且有利于实现制度的参保全覆盖。建议近年内选择合适的时机推进新农合参保的强制性。此外，应在充分考察参保者经济能力、制度健全的程度等因素的基础上，循序稳妥推进城镇居民基本医疗保险走上强制性轨道。

第7篇：补充医疗保险计划范文

少儿医疗和意外风险最大

据统计，0～18岁儿童，因意外和疾病申请医疗费用理赔的案件占比达到六七成。0～6岁儿童，因疾病发生医疗理赔的比例为70%～80%。而7～18岁的孩子，随着成长，意外造成外伤，比如被狗咬伤、热水烫伤、骨折等的比例明显提高。儿童死亡原因统计显示，儿童死亡1/3是由意外造成。因而，孩子在未成年时，家长要更多地关注儿童健康和意外两方面的风险。

因此，家长在考虑为孩子购置保险时，首先应当以医疗保障功能为主，同时增加适当的意外保障，最大限度地降低孩子健康和意外的风险。

比如，国泰人寿“安心保医疗保险计划”加上“学生平安保险计划”的组合，就可以满足你孩子医疗+意外两方面的保险需求。

不论是因意外还是疾病就医，国泰“安心保”可以提供紧急医疗转送金、住院日额、住院前后门急诊、住院手术补贴及重症监护等各项保障。如果3年无理赔，无需多缴保费，各类保险金会自动变为1.2倍。而且满期后所缴保费1.1倍，扣除已领的保险金，都可以领回。

国泰“学平险”则集定期寿险、意外、医疗、住院等保障为一体，保费低廉。每年只需要几十元保费，除了增加少儿寿险、意外等保障，还能够为孩子补充近万元的意外门急诊、3万～5万元的住院医疗保障。

一个马上进入幼儿园的3岁男孩，如果家长购买这个组合计划，每年只需要支出1200元左右，平均每天3元多，就能给孩子一个全方位的保障。

当然，孩子的健康成长，家庭才是真正的保障。因而给孩子购买保险的同时，家长不要忘了给自己规划和补充一下保障。

开学季莫忘少儿互助基金

每年的9月，还是少儿互助基金办理缴费的日子，家长朋友千万别忘记。

以上海为例， 中小学生、幼儿园儿童每年9月份由学校统一办理，0～5周岁学龄前儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理， 18周岁以下的未入学残疾少年儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理，新生儿满月后30天内到所属街道、镇医院办理。

参加上海少儿住院互助基金后，参加者一旦因病、伤住院，凭少儿住院互助基金医疗证和收费单位出具的住院医疗费用结算证明单，在入院时可免交50%住院预付金，出院时可免于缴纳应由少儿住院互助基金支付的医疗费用，与少儿学生医保报销并不冲突，反而刚好互相补充。每人每学年最高累计支付金额为10万元。

参加者万一不幸罹患大病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，符合规定进行造血干细胞移植，肾、肝移植等手术及术后抗排异药物，接受肾透析）住院和出院后的专科门诊治疗费用，每人每学年最高累计支付金额为20万元。罕见病患者在定点医院专科门诊治疗的特殊药物费用按规定支付，最高累计金额为每人每学年10万元。

第8篇：补充医疗保险计划范文

关键词:医疗保险;权益保障;投保人;企业补充医疗保险

中图分类号:F842文献标识码:A文章编号:1009-2374(2009)10-0124-02

2001年12月18日,城镇职工基本医疗保险制度启动伊始,辽宁省电力有限公司下发了《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险试行办法》,在企业内部给职工医疗保障提供进一步的补充和提高。随着基本医疗保险制度不断完善,职工医疗保障需求不断提高,结合近六年来实际运作情况,2007年6月,《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险实施办法》正式出台。

新的实施办法,综合分析了六年来基本医疗保险与职工医疗消费的供需平衡变化,在原有试行方案的基础上,将补助比例与职工的人员类别、年龄、本人工资收入,特别是身体状况和医疗费情况挂钩,使补助更有针对性,更加科学、规范和易于操作。

一、新、老企业补充医疗保险办法的对比分析

(一)门诊医疗费补助

原有的试行办法,只是按不同年龄段划分不同的补助金额,新的实施办法在按年龄补助的基础上,再按在职职工本人上年工资收入或退休人员本人上年养老金的一定比例给予补助,补充了基本医疗保险账户中的不足,更能体现出公平与效率、权利与义务的统一。

(二)住院补助

按试行办法规定,住院期间按住院天数给予补助,这样经补助后职工个人自负费用金额相差很大,有的没有一点自负费用,有的仍高达数千元。新的补充办法规定,补充医疗保险住院补助费=统筹÷总费用×自负金额×k

设:全部支出(住院总费用)为A

住院补助为Y

统筹支出为X

自负金额(账户a+现金c)

自负金额+统筹支出=A

系数k2007年系数规定为:0.9

2008年系数规定为:1

Y=(a+c)×x÷A×k

Y=(a+c)×X÷A×0.9

Y=(-1/A×X2+X)×0.9

当X=A÷2时Y最大为A÷4

当X=0 全部自负或A(100%报销)时

Y=0(补助为0)

以2007年4季度为例(报销系数k=0.9):

在1147404.60元总费用中,基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付754271.12元,企业补充医疗保险支付213651.57元,职工个人负担179481.91元,个人负担比例是15.64%。

2008年上半年,报销系数k调整为1

总费用1122208.57元,其中基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付724154.91元,企业补充医疗保险支付243433.4元,职工个人负担154620.26元,个人负担比例是13.78%。

(三)超大额医疗补助

职工和退休人员患病超过属地医疗保险大额补助最高限额后,且符合基本医疗保险规定的各项医疗费用,按90%比例补助。例如,锦州市基本医疗保险最高支付限额是3.8万元,大额补助最高限额13.8万元。二者累计达17.6万元,那么超过17.6万元之后的费用,只能由职工个人来承担,而企业补充医疗保险办法规定,这部分费用,企业内部将按比例给予补助。这就减轻了发生高额医疗费用的职工的经济负担,分担疾病风险。

二、探讨与建议

作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险已经平稳运行了近六年,一年前又做了调整和修正。企业如何根据国家有关政策,建立健全适合自身特点的补充医疗保险制度,以满足企业内部广大职工的医疗保障需求,一直是我们不断研究和探讨的课题。

(一)企业补充医疗保险是对基本医疗保险的重要补充

基本医疗保险定位于“低水平、广覆盖,保障职工基本医疗”,将城镇所有用人单位及其职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,必然会降低一部分人的医疗保障水平。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公平原则,确保基本医疗保险制度顺利推进的基础;基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在着一定差距,特别是一些重症患者的高额医疗费用,必须通过建立以企业补充医疗保险为主的多层次医疗保障体系来解决。

(二)企业补充医疗保险方案的设计要科学合理,易于操作

在实际运作中,我们要遵循四条原则:一是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是;二是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识;三是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,及时“雪中送炭”;四是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

(三)企业补充医疗保险的管理要规范严谨,切合实际

良好的企业效益是企业补充医疗保险顺利实施的经济基础。建立企业补充医疗保险的前提条件是企业已经参加了基本医疗保险,并且能够按时足额发放职工工资,缴纳各项社会保险费。此外,企业还必须具有经济承受能力,这是建立企业补充医疗保险最重要最根本的条件。我们规定报销系数适时调整,就是为了保证政策连续性及科学性,合理使用基金,增强基金抗风险能力。科学的管理办法是企业补充医疗保险顺利实施的根本保障。除了依托于职工代表大会制度和集体协商制度的健全的民主管理体制,企业内部的社会保险经办管理机构要充分发挥承上启下的作用,悉心钻研医保政策,结合企业自身特点,针对医疗保险资金筹集、待遇水平、费用支付等各个方面,制订出规范有序的管理办法。

电力系统企业补充医疗保险不同于商业保险,不以盈利为目的,而是系统内部为了提高职工的医疗待遇,对基本医疗保险体制的补充完善,是多层次医疗保障体系的有机组成部分。配合基本医疗保险的发展,完善企业内部补充医疗保险制度,加大医疗保险的保障力度,为参保职工的医疗和保健提供优质服务,是我们社保人孜孜以求的奋斗目标。

参考文献

[1]侯文若,孔泾源.社会保险[M].中国人民大学出版社,2004.

[2]锦州市医疗、工伤、生育保险[M].

[3]中国社会保障[M].2007,(5)～2008,(5).

第9篇：补充医疗保险计划范文

关键词：个人账户 政策研究 制度分析

一、个人账户改革前后对照

医疗保险个人账户实行纵向基金积累制度。这种制度既有现收现付的横向互济的再分配功能，又在一定程度上克服现收现付制度无力面对我国人口日益老龄化的问题。但在个人账户的运行实践中，由于缺乏相应的制约机制，使得积累机制的作用有限，严重阻碍了个人账户积累作用的发挥。因此，对个人账户进行制度性创新，改进个人账户的使用效率，提高个人账户支付将来风险的能力，都是值得我们深深探讨的命题。

（一）个人账户改革前的情况

自镇江市医保改革的95年以来，年龄段划分上，从当初的以45岁和退休为界划入不同个人账户比例到2002年起以35岁、45岁和退休为界；在划入比例上，从1995年按年龄段划入缴费基数5%、7%、5%的账户资金，经过1998、1999、2002年三次调整为按年龄段3%、4%、5%、6%划入账户；在账户资金来源上，从原来仅有的基本医疗保险费中划入到在此基础上的公务员、劳模险种的补充划入；在账户支付上，从原来完全用于目录类费用到可用结余资金支付乙类药品的先付部分，从仅用于医疗消费扩展到可自愿用积累多的账户资金购买住院补助保险等等。

2008年改革前，镇江医保个人账户的情况是，个人缴费（2%）全部划入个人账户，另外从单位缴费中划入一部分记入个人账户。每个人的账户如何记账，主要是划出几个年龄段，分别确定不同的记账比例，年龄段越高，记入比例越高，退休人员虽没有个人缴费，但记账比例最高。具体是在职35岁以下划入缴费基数的3%，35岁~45岁划入4%，45岁以上划入5%，退休划入6%。

（二）个人账户改革的推动力

2008年前镇江医保个人账户采取的是通道式的统账结合方式。通道式结合的特点是：不论门诊、住院，首先由个人账户支付费用，账户用完后个人自付一定比例的费用，然后由统筹和个人共付，即以账户用完为条件使用统筹基金。镇江由于实行的是通道式统账结合方式，账户用完后可以进统筹报销，对个人账户管理较严格，不仅要求个人账户必须用于医疗消费，必须执行基本医疗保险三个目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）。

改革前的个人账户主要优点是，明确了参保人员在医疗消费中的自身责任，约束了个人不合理的医疗消费，按年龄段划入账户体现了一定程度上的公平，基本解决了参保职工的门诊或小额医疗费用，以及使得个人账户具有了一定的积累。

改革前的个人账户主要缺点是，缺乏公平性。个人账户属于参保人员个人所有，没有互助共济，不能在群体之间分散医疗风险。不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在着巨大的医疗不平等，弱势人群（贫、病、年老）在消除医疗风险方面处于非常不利的地位。

因此，迫切需要改革、延展个人账户的功能，这既是完善当前医疗保险制度的需要，也是解决医改实际运行中存在问题的需要。个人账户显现了诸如不能有效发挥积累作用、控制医疗费用增长，体现互济性等弊端，就必须研究如何尽可能地将其用于当期医疗消费。目前镇江市的医疗保险个人账户已累计结存近5亿元。个人账户资金作为医保基金的一部分，如果长期沉淀且沉淀额越来越大，将直接影响到整个基金效率的发挥，而且将面临保值增值的巨大压力。

（三）镇江医保个人账户的改革

从2008年1月1日起，我市新修订出台的《镇江市社会医疗保险办法》已正式实施。在这个办法中为鼓励参保人员积累自己的医保个人账户资金，对个人账户的定位和功能作了完善。这其中最主要的改变就在于将个人账户分设为一级账户和二级账户。

1．一、二级账户的构成。个人账户现分设为一、二级账户，上年账户余额超过3000元以上的部分转入二级账户，其余金额及当年账户金额构成一级账户。

例如：某参保人员2007年账户余额为4000元，新政策实施后，该余额划分为一级账户3000元，二级账户1000元，08年当年新增加的账户金额也转入一级账户。

2．一级账户的用途。参保人员的一级账户用于支付当年发生的符合医保规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。

3．二级账户的用途。二

级账户可用于起付线以上个人支付的抵冲，参加特殊医疗补充保险，办理住院医疗补助保险等用途，以及市政府规定的其他医疗费用的个人支付。二级账户的设立扩大了个人账户的使用功能，延展了个人账户的保障功能，提早进入统筹支付阶段，且可用于支付统筹自付部分，减少了个人现金支付。

二、对二级账户的发展展望

（一）如何发挥个人账户的用途

一是每个参保人员都要加强自我保险意识，要争取早参保及时参保，督促自身或所在的用人单位及时参保。这样才能及早及时划入账户，积累个人的账户资金。

二是参保后还要及时关注跟踪参保情况，关注自己的权益，对用人单位是否如实为自己申报缴费工资总额等情况要掌握清楚，否则影响个人账户金额。

三是在患病就医时，应摈弃老观念，小病应就近选择社区医院，这样可节约使用个人账户资金。

四是要积极参加补充保险。以个人身份参加特殊医疗补充保险的，缴费金额为工资总额的2%，其费用可直接从个人二级账户扣划，无需交纳现金。参保人员可用二级账户积累资金，按规定的缴费标准一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。这样，平时多积累账户资金，以后就可以享受更多的医疗保障待遇。

（二）对二级账户管理的建议

无论一级、二级账户都是完全属于参保人员个人的账户，为参保者个人拥有和使用。账户结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。

二级账户使用可以灵活一些，运用范围广一些，不仅可以支付“三个目录”范围内的费用，也可以通过购买补充医疗保险服务支付一些自费、自付部分等，以提高参保人员保障水平，提高资金使用效率。

提高个人对账户的实际支配权，对延展的二级账户功能应赋予参保者更多的账户支配权，允许参保个人自行决定二级账户的使用方向，是继续用于积累还是购买补充医疗保险；允许动用其实际账户余额支付断保期间的补缴基金；允许符合特定条件人员用账户续保；允许账户在家庭成员间转移支付；允许以个人二级账户的结余资金用于个人医疗体检：允许二级账户的资金用于购买补充的商业医疗保险：等等。这对提高参保者的续保积极性，约束医疗消费，鼓励账户积累，鼓励参保者的自我纵向保障具有积极

参考文献

[1]林枫，《医疗保险统账结合模式分析思考》，中国社会保障，2002年6月

[2]陈新中，《从新加坡经验再看通道式个人账户的功能》，社会医疗保险，2007年3月

[3]王法德，《社会统筹医疗保险基金与个人医疗账户结合方式的思考》，中国卫生经济，1998年04期