口腔诊疗中牙周电子记录软件的应用

1资料与方法

1．1一般资料

本研究从2013年5月－2014年5月在北京大学深圳医院口腔科牙周专业进行，由两名有经验的牙周医师负责检查，共记录100名患者，存牙数为（27．80±1．55）颗，PD＞4mm的位点数为（123．45±15．68）。为新轮转的护士（n＝20）开设培训课，教导如何笔录牙周大表和使用该软件记录牙周大表。实战练习两次无误后，认为是培训合格。参与的护士平均年龄为（21．68±1．20）岁，参加临床工作的时间为0～3年。

1．2方法

1．2．1研究工具

1．2．1．1新型牙周电子记录软件的设计与制作由牙周病学医师和专业程序员合作，以JavaDevel－opmentKit（oracle公司，美国）、MySQL（AB公司，瑞典）和Tomcat（Apache软件基金会）为核心工具，开发Java语言为基础的网页版软件。其数据库储存至服务器中，在科室内部网内，可供多个操作终端同时使用。

1．2．1．2牙周病患者的电子病历记录内容介绍

（1）基本信息：姓名、性别、出生日期、电话、备注项（如X线片编号）、建档医师、建档日期。

（2）牙周专科记录：检查日期、缺失牙位、探诊深度（probingdepth，PD）、探诊出血（bleedingonprobing，BOP）、出血指数（bleedingindex，BI）、牙龈退缩（recession，Rec）、牙动度（mobility，M）、菌斑指数（plaquein－dex，PlI）、根分叉病变（furcationinvolvement，FI）、溢脓（PUS）。

（3）口腔辅助记录参数：牙体牙髓疾患，修复体，咬合情况等。

（4）诊断与治疗计划。

（5）牙周风险评估模型建立：计算出血指数，骨吸收与年龄比，缺失牙数，中深牙周袋数，吸烟史，全身病史。侵袭性牙周炎患者采用改良风险评估模型。电子记录软件界面尽可能与纸质表格相同。规定所有牙周医师检查时有统一的顺序，护士听完医师报数，敲击键盘输入数值，系统会自动跳跃至下一个参数，护士等候医师继续检查报数，这样检查、报数、输入以最快的速度链接。可随时删改某一参数。检查完毕，可保存并于屏幕预览电子表格，与纸质表格相似，PD大等于4mm的数值均以大号粗体字表示。患者复诊时，可通过检索调出原表格，也可新增表格，并且相互比较数值。

1．2．2研究方法护理人员培训和使用软件，将培训合格的护士随机分为两组（n＝10），A组使用笔录法，B组使用软件记录法，每名护士记录5名不同的患者，实验员于一旁计时（需扣除患者起来漱口的耗时），同时记录护士因误记要修改时叫停医生的时间。每位护士记录的各项指标取均值。纳入的患者均为牙列相对完整的中度慢性牙周炎患者［现存牙数为（28±4）颗，PD＞4mm的位点为30％～60％］，记录项目包括PD、BI、Rec、FI、M。笔录的护士手算危险位点的百分比（PD＞4mm的位点百分比，BI＞2的位点百分比），软件记录的护士则由软件计算危险位点百分比。实验员一旁计时。

1．3统计学方法

计量资料用均值±标准差表示。使用SPSS13．0软件进行独立样本的t检验，分析用不同的记录方法的两组护士记表耗时、中途叫停次数的差异，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

两种记录方法比较：笔录与软件记录两组护士在记录的各阶段耗时，以及记表中途因误记、修改需叫停医师的次数。可见用软件记录组登记患者信息比笔录组更为耗时（20．70±1．53）sVS（16．04±0．49）s，同使用软件记表的护士更多地在中途叫停医生（1．72±0．37）次VS（1．18±0．46）次。但是记录表格的总耗时上，以软件记录组占优（372．70±35．52）sVS（424．16±35．42）s。另外笔录组的护士笔算患者危险位点的耗时为（42．44±3．71）s，而软件记录组不到0．5s则完成了计算。笔录组护士叫停医生的主要原因包括：忘记将＞3mm的PD值写成大号字体，牙位记录位置错误需修改，串行要求核对等。10名笔录护士均认为笔录法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美观。软件记录组护士叫停医生的主要原因包括：误输数字叫停医生核对，未找准记录位置叫停等。10名软件记录组护士中，3名认为极易上手，另7名认为随着对软件操作的熟悉，记录效率明显变高。

3讨论

牙周临床资料记录着患者病情，可供纵向比较，也是其他患者临床决策的重要参考。传统的纸质记录法存在众多不便之处，大样本量数据的储存、传递和统计分析十分烦琐。由于病历回顾的工作量大，医师难以及时将收集到的纸质数据进行统计分析，另外，纸质文档面临着存储的问题，患者常希望亲自保管病历资料，若患者丢失资料，或在复诊时忘记带来，直接会影响复诊的质量。电子信息化管理模式为临床资料的保存、检索以及统计分析提供了极大的便利。国外已经出现了电子化牙周检查软件系统，如Florida探针系统，该系统在完成记录后，可根据Lang＆Tonetti牙周风险评估系统，计算患者的牙周炎风险等级。Flori－da探针为压力敏感电子牙周探针，但由于其硬件设备复杂庞大，价格昂贵（市场价格100万元左右），难以在临床上大范围使用。而且该系统附带的风险评估系统适用于欧美国家人群，是否适用于中国人群，仍有待进一步研究。国内一些牙周专科诊室已经开始使用电子化的牙周病历管理系统，释栋等报道，在北京大学口腔医院牙周科使用的牙周管理软件，可将数据转化成图，直观显示牙周炎的病情。通过调查，认为该系统可以提高工作效率，能满足医护人员的日常临床需要。但因为该系统并未作为商品售出，而且要求特殊的网络系统，也未完善牙周炎风险评估计算，所以尚不能推广使用。本课题组所研发的牙周电子记录软件，要求的硬件设备简单，成本低廉，在局域网上可以实现多个操作终端同时采集临床资料，在远程数据库中自动汇总和保存，系统中整合了适合中国人群的牙周风险评估模型，免除了医生或护士手工统计的麻烦。牙周检查记录的过程中，护理的高效配合可减少患者的诊治时间。本研究中发现，纸质录入牙周表格时，虽然护士易上手，叫停医生的次数较少，但是每次叫停所修改耗费的时间都较长。护士在高度集中精神听写时，常常会忘记大小字体的切换，修改后的表格因过多修改字迹，需要重新抄写。电子软件带有自动跳格的功能，护士的记录过程变得轻松简单。研究发现，软件记录组的护士在记录个别不连续的数置（例如仅个别牙存在松动），或应医师要求更改个别数值时，因要核对位置而叫停医生，但是叫停后极易重新上手，最后可呈现美观的打印表格。本研究的记录软件，只需简单培训和几次上机操作，护士即可熟练地掌握该软件的基本操作，说明软件界面较好，操作简便。然而，电脑录入患者信息耗时较长，因本软件尚未与挂号系统作数据共享传输，所以，该软件还有待于进一步完善成熟。

作者：胡爱云 吕达 梁洁 方珍 单位：北京大学深圳医院口腔科