临床PBL教学困境及破解

一、传统教学法与PBL教学法比较

所谓传统教学模式即以授课为基础的学习（LectureBasedLearning，简称LBL）。LBL体现医学科学的系统性、基础性、完整性、逻辑性、循序渐进性等，但LBL以教师讲授为中心、学生被动接受，学科界限分明，不利于培养学生的全面思维能力。PBL（ProblemBasedLearning）教学法就是以问题为基础的学习方法，是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大McMaster大学首先试行的一种新的教学模式，即在临床前期课或临床课中，以患者的疾病为线索提出问题，以学生为中心的小组讨论式教学，通常是5名～7名学生1个导师。PBL提出以问题解决为中心、多种学习途径相整合，通过学习者之间的交流合作，强调外部支持与引导在探索学习中的作用等。PBL以学习者的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主，同时学习者必须要有对自己学习任务的责任感，要全身心投入到问题中。可以说，PBL是一种培养学习者自主学习知识和提高临床思维技能的非常有效的方法。

二、PBL教学中存在的问题

学生学习主动性不强。PBL教学法的关键之一是发挥学生的主观能动性，调动学习的积极性。由于国内学生习惯于传统的灌输式教学方式，部分学生对新的教学方式不适应，缺乏利用图书馆和网络等方式获取新知识和解决问题的自主学习能力，感觉学习困难。还有部分学生表现出积极性不足，问题提出数天后未作准备。由于信息收集比较费时，有的学生为了快速完成任务，过分依赖教科书及教师课后总结而不进行认真仔细讨论，或仅抓住表面现象，对问题的讨论比较肤浅，这样势必使PBL的教学效果大打折扣。教学资源与师资力量不足。PBL教学法的实施需要扩大教师队伍，师生比例1∶（5～7）较适合，而目前教学资源与师资力量不足，给PBL教学法的顺利开展带来一定困难。PBL教学法对教师的教学方式和教师素质也提出了更高的要求。带教见习课的教师既要有强烈的工作责任心，又要有广博的基础医学、临床医学以及教育学等方面的知识，能够有针对性地设计各种临床问题，激发学生主动参与的积极性，提高学生对知识的把握和培养初步的临床思维能力，为临床实习阶段及今后的临床工作打下坚实的基础。缺乏有效的考核方法。在PBL教学过程中，学生要花大量时间熟悉病例及相关知识、查找相关资料，以便很好地回答问题，课堂上还要花时间讨论，但所学到的知识却不一定是考试内容，在唯一能反映教学效果的考试分数上得不到充分体现。目前对学生的考核方式，只注重学生的最终考试成绩，忽略对学生学习过程的监控。因而建立一套评价PBL教学效果的体系值得进一步探讨和研究。缺乏PBL教学辅助资料和相关培训。由于目前缺乏PBL的教学辅助资料和相关培训，教学也没有严格按照PBL的要求组织和实施。因此，在组织形式、问题的设计、效果评价、教学内容和时间的安排等方面，都需要在不断总结和参考他人经验的基础上，结合本学科的具体情况加以完善，在临床教学工作中灵活应用，达到理想的教学效果。“授人以鱼，只供一饭之需；授人以渔，则终身受用无穷”。如何改变传统的教学理念和模式，通过有效的教学途径，培养学生创新精神和提高实践能力，全面推进素质教育，促进人才的全面发展，仍是广大医学教学工作者亟待探讨的问题。

三、学生对临床不同教学模式反馈

北京大学人民医院于2010年开始进行PBL教学。2006级8年制研究生66人对PBL教学的评价，涉及妇产科领域的多个疾病，如宫颈癌、子宫内膜癌、盆腔肿物、不孕症、异常分娩及妊娠高血压综合症等。学生对于PBL教学模式的支持率波动于20%～30%，主要是多数学生习惯于既往的以授课为基础的传统教学模式，对于课前的预习及灵活多变的学习方式不够适应。学生对PBL教学提出的意见建议：先讲课再PBL；希望巩固知识点；少提问、多讲；不系统，希望讲大课；课堂时间不够，利用率低；先讲正常，再讲异常，建议延长课时；增加教具，印象不深，内容少。

四、优势互补，实行PBL与LBL相结合

自我学习过程是PBL教学的中心环节。首先让学生明确各相关疾病的特点，指定学习教材的相关章节，然后指导学生收集各种信息，通过教材、参考书、图书馆以及互联网等学习媒体针对病例的生理、病理以及诊断和治疗等方面的问题进行自学，找出解决问题的答案，做好讨论发言的准备。尝试在整个学科授课过程中将PBL和LBL教学法相结合，取长补短。实践证明，该法既可用LBL教学法将基础知识水平整齐划一地传授给学生，又可用PBL教学法培养学生独立思考、善于提问、深入钻研的能力，促使学生主动参与和配合，还可培养学生的口头表达能力及协调合作能力，充分发挥各教学法的优势，提高教学质量。由此，我们认为，随着教学改革在我国医学院校的不断深入，走PBL和LBL相结合的路子，让两种模式优势互补，不断总结经验，相信能够探索出适合国情发展的现代医学教学模式。经典的PBL是一种课程模式，具有自己独特的教学组织形式、教学过程和教学方法，具有以下特点：取消常规理论授课；以病例或问题为基础定向学习；全面采用综合性课程；保证学生个人有选择课程的自由;全面实施小组学习，小组的指导教师可以不是专业性很强的人，而是引导者；不进行系统讲授，而是个别指导。但经典PBL模式取消常规理论授课不利于学生对基础知识和基础理论的系统学习，在现阶段应采取讲授法或病例讨论式教学法与PBL教学法相结合的改良模式，因此，我们在临床学习中，采用改良PBL教学法进行教学，教师在课前进行充分的准备，传授检索文献、查找整理资料的方法，精心设计问题，调动学生的学习积极性，教师总结学生讨论的结果，并归纳知识体系。对学生分歧较大的问题，便于对学生的管理与教育，同时又不影响学生的自主学习。我们在妇产科实施改良式PBL教学的具体内容及方法：

1.对指导教师的要求。首先是明确指导职责，按照教学目标进行带教、检查和考核。再是资格审定：具有完成本院本科生教学任务，高年副教授以上者；对带教工作能做到条理清楚，有热情，有良好的医德医风。教师培训要求：能熟练传授检索、查阅资料的方法，这是学生自学的基础；认真设计改良式PBL教学课程，投入较多的精力进行问题的设计、效果评价、教学内容和时间的安排，并定期召开经验交流会；制定具体目标，定期检查，将LBL教学与PBL教学相结合，取长补短，使学生掌握好的学习方法，培养良好的临床思维方法；及时总结反馈，不断改进教学方法，与学生进行沟通，总结教学方法的优缺点。指导老师激励机制，制订具体激励制度，根据带教成绩，表扬和奖励带教优秀的老师。

2.改良式PBL教学具体内容。教师讲授占教学内容的20%，主要讲授重点、难点，精心设计问题，启发式教学在学生PBL教学结束后，进行概括总结。对于分歧较大的问题，给予分析、解答。学生PBL内容占教学内容的80%，对于教师提出的问题及病例进行认真准备，通过教科书、参考书、网络、图书馆查找资料，课堂上积极发言，热烈讨论，在有限的时间内，获得更多的理论知识和临床技能。培养良好的临床思维能力。

3.PBL及改良PBL教学效果评价。克服单一理论考试试卷分数评价，在PBL教学中课堂发言，作业的准备，占总成绩的60%，如不认真准备可单项否决；临床思维及操作考试，占总成绩20%；基础理论考试，占总成绩20%。同时还在提高临床思维能力、调动学习积极性、锻炼了组织管理能力、增强团队协作精神、临床诊断治疗能力等方面有系统要求。