生育保险精选(九篇)

第1篇：生育保险范文

关键词：城镇职工基本医疗保险；生育保险；整合；统一管理

一、引言

城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施是指将这两个险种的基金收入、预算、支出等合并统一管理。“十三五规划建议”中提出“生育保险和基本医疗保险合并实施”，这项建议引发了民众热议。我国部分地区已经开始试行生育保险和基本医疗保险的整合实践。例如，2014年6月讨论通过的《江苏省职工生育保险规定》要求，生育保险与医疗保险实行统一经办管理，生育保险和医疗保险设立统一的经办机构，建立统一的信息管理系统，并统一进行征缴、报销和管理。此外，河南省人社厅则设立了医疗保险处，以统筹拟订医疗保险、生育保险政策、规划和标准、基金管理办法、定点医疗机构、药店的医疗保险服务和生育保险服务管理、津贴标准、结算办法及支付范围为主要职责。在现代社会，对妇女发展以及生育行为是否重视及其程度反映着这个社会物质与精神的发展水平。当前绝大部分地区停留仅仅能够向生育女性提供最基本的生育护理、医疗服务及生育津贴这一层面，即使是这样，实施效果却不如预期的好。本文旨在通过分析我国城镇职工基本医疗保险和生育保险运行现状，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出对策和建议。

二、生育保险运行现状及存在的问题

（一）生育保险运行现状

截至2015年年末，全国范围内参加医疗保险人数为66570万人，比上一年末增加6769万人。医疗保险基金总收入达11134.3亿元，支出共9303.9亿元。截至2015年年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为66582万人，其中参加职工基本医疗保险人数达28893万人，较上年末增加597万人。医疗保险享受医疗服务总人次达20.8亿人次，政策范围内住院医疗费用基金支付比例在86%左右。截至2015年年末，全国生育保险参保人数为17771万人，较上年末增加了732万人，可以说总人数很多，但比例不高。全年共有642万人次享受了生育保险待遇，比上年增加29万人次。全年生育保险基金收入502亿元，支出411亿元，分别比上年增长12.5%和11.8%，年末基金累计结存684亿元。

（二）生育保险运行中存在的问题

我国生育保险参保覆盖率已达到90%以上，但是我国生育保险在覆盖范围、保障待遇、管理水平等方面还不能与发达国家比肩，运行过程中还存在着诸多问题。首先，基金筹集及使用不合理。我国生育保险实行现收现付制，费率偏高，基金结余过多。大量的结余表明生育保险基金运用的不充分。企业为其职工缴纳较高的保险费率，造成了其支出的增加，为分摊自身经济损失提高产品的价格，降低了市场竞争力，影响企业可持续经营，进而影响社会生产力的发展。其次，覆盖范围小。相比医疗保险，生育保险覆盖面较窄，《企业职工生育保险试行办法(1994)》中规定“生育保险保障对象只有城镇企业的已婚女性职工”，并没有把非正规企业中就职的职工、个体及私营经营者以及人口数量巨大的城乡居民同时纳入生育保险的范围，使得这些人员无法享受生育保险待遇。再次，立法比较滞后。生育保险缺乏统一的法律，且许多条款已不适应当前发展，政策权威性不强，执行力度相对较差，使之长期处于社会保险的末位，严重削弱了其在医疗保障体系中的作用。《企业职工生育保险试行办法（1994）》规定，因生育引起的疾病，其医疗费用由生育保险基金支付，其它疾病的医疗费则按照医疗保险待遇的规定办理。而哪些病种是由生育引起的，很难明确界定。同样的病症，有些地方规定由医疗保险基金支付，有些则由生育保险基金支付。

三、城镇职工基本医疗保险和生育保险整合的SWOT分析

SWOT分析法是通过调查列举研究内容达成发展目标的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机遇（op-portunities）和挑战（threats），并用矩阵图的方式排列，通过系统的思想，把要素相互匹配进行比较和分析后得出结论，最后根据不同结果制定发展战略及对策（图1）。

（一）优势分析

首先，整合有利于扩大生育保险覆盖面。将医疗保险和生育保险合并实施，相当于同时合并了两险的参保人员、基金和管理机构，使所有医疗保险的参保人员可以同时享受到生育保险的待遇，从而扩大了生育保险的覆盖面；其次，地方医保中心有经办经验。生育保险与之合并后也将统一归由医疗保险中心或者类似的管理机构统一管理。参加生育医疗费用统筹的职工只享受生育医疗费用报销，不领取生育津贴，生育医疗费用的筹集和使用执行企业生育保险相关规定。两险执行相同的药品目录、诊疗目录和服务设施，两险整合的操作难度会大大减小。

（二）劣势分析

城镇部分企业规定生育保险不能转移和衔接。在当地在参保一年以上的职工，才具有享受生育保险待遇的资格。而一些外地参保的职工，其参保年限不能同在当地参保年限累积计算，使参保人员无法享受生育保险待遇。由于信息系统尚不能充分共享，也存在着报销困难的问题。

（三）机遇分析

首先，有利于解决费用交叉性问题。若女性职工在生育事件中同时患有其他疾病，就很难区分产生的费用是生育费用还是医疗费用，导致无法报销或重复报销。如果医疗保险与生育保险整合，只需按照比例正常结算、报销医疗费用即可；其次，基本医疗资源得到充分利用。生育保险费是用人单位为其员工缴纳，职工节约生育保险基金的意识薄弱，医疗资源浪费严重。医疗保险与生育保险合并实施，生育保险缴费也遵循三方共担原则；再次，资源整合使服务效率提高。医疗保险和生育保险合并实施后，经办机构实现统一，就可以减少一个部门，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同时，为参保人员提供更高效、便捷的服务。

（四）挑战分析

目前国内的医疗保险和生育保险分属不同经办机构，管理分散、资源浪费、信息系统不能对接和共享等问题，浪费大量行政资源，增加了行政成本。二者合并实施后，上述问题虽可以在一定程度上得到缓解，但由于涉及范围过大，在管理上的难度将骤然增加。总体来看，医疗保险和生育保险整合的内部条件是优势大于劣势，整合具有可行性。异地报销和信息转接等问题可以借鉴部分地区医疗保险中心的经办经验加以调整，建立无缝信息对接，将劣势转化成优势；两险整合的外部条件中机遇明显大于挑战，整合存在必要性。相比合并实施及管理所增加的行政成本，整合确保了经办资源的统一，提高了服务效率的同时也改善费用交叉性的重要问题，并实现了医疗资源的合理利用。

四、对策建议

（一）制定合理的筹资模式

我国医疗保险基金具有同时支付生育保险基金的能力。但将两险整合势必会增加医疗保险基金的支付压力，易使医疗保险基金面临入不敷出的困境。应根据全国各地的基金结余情况适当调整医疗保险的单位及个人的缴费比例，贯彻落实三方共担原则。

（二）加快法制建设与监管

第2篇：生育保险范文

第一条为了保障城镇职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需要，根据有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。

第二条本省行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)，应当按照本办法参加生育保险，为其职工、雇工(以下称职工)缴纳生育保险费。

第三条县级以上劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。

人口与计划生育、卫生、财政、审计等行政管理部门在各自职责范围内，负责生育保险的其他有关工作。

劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构，具体办理生育保险业务。

第四条用人单位参加生育保险，按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。

医疗保险经办机构应当保证为参加生育保险的职工兑现生育保险待遇。

第二章生育保险基金

第五条生育保险基金由下列各项构成：(一)用人单位缴纳的生育保险费；(二)生育保险基金利息；(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金；(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第六条生育保险费根据“以支定收，收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费，以本单位上年度职工工资总额(有雇工的个体工商户以所在统筹地区上年度职工平均工资)作为缴费基数。缴费比例原则上不得超过职工工资总额的0.7%。具体比例由统筹地区人民政府确定。但超过0.7%的，应当报省人民政府批准。

机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例不得超过职工工资总额的0.4%，从统筹地区公务员医疗补助资金中划拨，未建立公务员医疗补助的，由同级财政负担。

第七条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位应当缴纳的生育保险费，与应缴纳的基本医疗保险费同时缴纳。

第八条生育保险基金统筹层次与基本医疗保险一致，用人单位应当按照属地管理原则参加生育保险。

第九条生育保险基金用于下列支出：(一)女职工休假期间的生育津贴；(二)女职工生育医疗费用；(三)职工计划生育手术医疗费用；(四)独生子女父母退休时按规定享受的奖励费中的部分费用。

第十条生育保险基金存入社会保障基金财政专户，专款专用。任何单位或者个人不得将生育保险基金挪作他用。

第十一条劳动保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

财政部门和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

第十二条用人单位女职工生育或中止妊娠，在下列休假时间内，享受生育津贴：(一)女职工生育休假为90天；难产的，增加休假15天；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加休假15天；晚育的，增加休假30天。(二)女职工怀孕8周以下(含8周)中止妊娠的，休假21天；怀孕8周以上16周以下(含16周)中止妊娠的，休假30天；怀孕16周以上28周以下(含28周)中止妊娠的，休假42天；怀孕28周以上中止妊娠的，休假90天。

生育津贴标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资(有雇工的个体工商户按照所在统筹地区上年度职工月平均工资)计发，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或中止妊娠，不享受生育津贴，休假期间工资由用人单位照发。

第十三条女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，从生育保险基金中支付。

女职工因生育引起并发症的，治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额补贴办法。统筹地区劳动保障部门应当会同财政、人口与计划生育、卫生等部门，对本条第一款所规定的医疗费用制定具体支付项目和定额补贴标准。

第十四条职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付：(一)实施长效节育手术的；(二)放置或者取出宫内节育器的；(三)符合国家和省计划生育规定，实施长效节育手术后，又实施复通手术的；(四)中止妊娠的，但违反国家和省计划生育规定无正当理由自行中止妊娠的除外。

因施行前款规定的计划生育手术引起并发症的，治疗并发症发生的医疗费，由施术单位承担。

职工生育或者实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用，胚胎移植的医疗费用，违反国家和省计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用，生育保险基金不予支付。

生育保险基金支付计划生育手术医疗费用，实行定额补贴办法。统筹地区劳动保障部门应当会同财政、人口与计划生育、卫生等部门，对本条第一款所规定的计划生育手术医疗费用制定具体支付项目和定额补贴标准。

第十五条对符合《吉林省城镇计划生育家庭独生子女父母退休后奖励实施意见》规定的奖励对象条件的职工，所在单位参加生育保险并连续缴纳生育保险费的独生子女父母退休后应享受的一次性*0元的奖励费，从生育保险基金中支付500元。

第十六条男职工的配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%，从生育保险基金中支付。

第四章生育保险管理

第十七条生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工生育或者实施计划生育手术，应当到与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构之外的医疗单位发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。

第十八条生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围，按照国家、省基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付。

第十九条女职工领取生育津贴，应当到所在统筹地区医疗保险经办机构办理手续，并提交所在统筹地区人口与计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。

第二十条职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的生育医疗费、计划生育手术医疗费，统筹地区医疗保险经办机构应当按照当地生育医疗费、计划生育手术医疗费具体支付项目和定额补贴标准，按月或按季度与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构直接结算。超出规定项目和定额补贴标准的医疗费用，由职工本人负担。

第二十一条符合本办法第十五条所规定奖励条件的，凭退休审批表、奖励审批表和《独生子女父母光荣证》，经所在统筹地区人口与计划生育部门核实后，到经办机构领取500元奖励费。

第二十二条符合本办法第十六条规定的，凭男职工配偶所在地居民(社区)、村委员会出具的无工作单位的证明、生育或者实施计划生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据，到经办机构按规定报销医疗费。

第二十三条职工领取生育津贴、奖励费等，应当向统筹地区医疗保险经办机构提出申请。医疗保险经办机构应当自受理职工申请之日起15个工作日内办理完结。符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发；不符合条件的，不予计发，说明理由并书面通知申请人。

职工或者其直系亲属对经办机构核定的生育保险待遇有异议的以及对经办机构未按时支付生育保险待遇的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

第五章法律责任

第二十四条用人单位违反规定不缴纳生育保险费的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理。

对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，限期补缴所欠金额，并按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

第二十五条职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费和奖励费的，由医疗保险经办机构如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，由劳动保障行政部门依法给予行政处罚，并追究用人单位、当事人及有关人员的责任。构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任。

第二十六条医疗保险经办机构及其工作人员，有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正；造成单位或个人损失的，应当承担赔偿责任，并由相关部门对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任：(一)擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的；(二)无故延期拨付、擅自增加或擅自减发、停发应由医疗保险经办机构支付的生育保险金的；(三)、、，致使生育保险基金流失的；(四)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第二十七条医疗保险经办机构无故不按时与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构结算生育保险有关费用的，由劳动保障行政部门责令改正。定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构也可以与医疗保险经办机构解除服务协议。

第二十八条定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，要赔偿损失；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点资格：(一)将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；(二)将超出统筹地区规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；(三)采取其他手段骗取生育保险基金的。

第六章附则

第3篇：生育保险范文

第一条、为维护城镇职工合法权益，保障其生育期间的基本生活和医疗保健，均衡用人单位及参保人员生育费用负担，根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护规定》《省人口与计划生育条例》《省人口与计划生育条例实施细则》《省城镇职工生育保险暂行办法》《市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》等有关规定，结合本市市区实际，制定本办法。

第二条、本市市区城镇职工生育保险制度在城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）制度的基础上组织实施，实行属地管理、社会统筹、单独核算的原则。

第三条、生育保险基金存入社会保障基金财政专户，专款专用。任何单位或者个人不得挪用。

第四条、市财政局和市审计局依法对生育保险基金的收支及管理情况予以监督。

第五条、生育保险只建统筹基金，不建个人账户。

第六条、生育保险费，按照“以支定收，收支平衡”原则筹集，与基本医保费统一征缴，缴费基数采用基本医保费缴费基数。

第二章管理机构及职责

第七条、市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）为市城镇职工生育保险的主管部门。其职责为：

（一）认真贯彻执行国家和省生育保险的法律、法规、规章等有关政策；

（二）制定全市职工生育保险政策；

（三）负责全市生育保险制度的组织与实施；

（四）指导和监督生育保险经办机构的工作；

（五）组织协调生育保险的有关事宜。

第八条、本市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）为市区城镇职工生育保险的经办机构，其职责为：

（一）认真贯彻执行生育保险各项政策、法规；

（二）编制生育保险基金收支预、决算；

（三）负责生育保险基金的筹集、支付和管理；

（四）负责全市生育保险各项财务会计报表、统计报表的汇总和填报工作；

（五）负责生育保险咨询服务工作。

第九条、用人单位主要职责：

（一）认真执行生育保险的政策、规定，并做好宣传工作；

（二）负责本单位生育保险有关报表的呈报工作；

（三）按规定及时足额缴纳生育保险费；

（四）负责本单位职工生育、职工计划生育手术及并发症、职工配偶生育或计划生育手术医疗费审核报销；

（五）负责生育津贴申报和发放事宜；

（六）负责对本单位职工执行生育保险有关政策情况的监督和管理；

（七）承办有关生育保险的其他事宜。

第十条、生育保险定点医疗机构主要职责：

（一）认真执行生育保险的政策、规定；

（二）承办生育保险医疗服务，并制定相关的管理制度；

（三）负责参保职工生育、计划生育手术及并发症就医情况的信息登记、汇总，并按规定及时向市医保中心传送信息和报送有关报表；

（四）负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查；

（五）承办有关生育保险的其他事宜。

第三章实施范围和对象

第十一条、本市市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位，均列入本市市区生育保险实施范围。

第十二条、本市市区所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工、退休退职人员，灵活就业人员（以下简称职工）及职工未就业且生育保险制度未覆盖的配偶（以下简称职工配偶）均列为本市市区城镇职工生育保险的实施对象。

第十三条、生育保险参保登记手续参照市区职工基本医保的登记办法办理。

第四章统筹项目

第十四条、生育保险的统筹项目包括下列项目：

（一）政策内生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用;

（二）按计划生育政策规定，统一组织孕情、宫内节育器检查的费用;

（三）宫内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎、复通等计划生育手术的医疗费用;

（四）经县级以上人口和计划生育行政部门鉴定确认的计划生育手术并发症的医疗费用;

（五）用人单位按0.8%费率缴纳生育保险费的女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴;

（六）法律法规规定的其他项目。

第十五条、本办法所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。

本办法所称的计划生育手术是计划生育政策规定的孕情、宫腔内节育器检查及宫腔内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎及复通术等。

第五章保险费

第十六条、财政拨款的行政、事业组织生育保险费的费率标准为0.4%企业、自收自支或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位生育保险费的费率标准为0.8%灵活就业人员生育保险费的费率标准为0.4%生育保险费全部由用人单位缴纳，列支渠道与基本医保费相同，用人单位参保人员不缴纳生育保险费。灵活就业人员生育保险费全部由本人缴纳。

第十七条、关闭、破产、改制用人单位应按现行职工安置政策缴纳生育保险费，具体办法可按照市区基本医保相关政策执行。

第十八条、生育保险费费率需要调整时，应根据生育保险基金收支情况，由市人社局会同市财政局提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。

第十九条、用人单位和灵活就业人员应按时足额缴纳生育保险费。中断缴费期间，停止享受生育保险待遇。中断缴费在3个月及以内的按规定补缴生育保险费及滞纳金，补缴后可连续享受生育保险待遇；欠费超过3个月的恢复缴费时应补缴以往全部欠缴的生育保险费及滞纳金，欠费期间的生育保险待遇费用生育保险基金不予支付。

第六章保险基金

第二十条、生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位及灵活就业人员缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金利息；

（三）生育保险费的滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第二十一条、生育保险基金用于支付第十四条规定的统筹项目费用。

第七章待遇及标准

第二十二条、参保人员从参保缴费的次月开始享受下列生育保险待遇：

（一）生育医疗费；

（二）计划生育手术及并发症医疗费；

（三）生育津贴；

（四）法律法规规定的其他费用。

按0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间由用人单位发放工资改为由生育保险基金支付生育津贴。

本办法实施后参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费满十个月（不含补缴时间）生育的享受生育津贴待遇；连续缴费不满十个月生育的生育保险基金不予支付生育津贴，按原渠道自行解决。本办法实施前参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费不满十个月生育的按原规定执行。

按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位的女职工产假及职工计划生育手术休假期间不享受生育津贴待遇，产假及计划生育手术休假期间工资由原渠道支付。职工配偶生育及计划生育手术休假的不享受生育津贴待遇。

领取生育津贴期间，生育保险关系转移到其他统筹地区或职工死亡的生育保险关系自行终止，从次月起停发生育津贴；职工终止生育保险关系的从次月起停发生育津贴。

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算，由市医保中心逐月拨付至用人单位，全额支付给本人，不得截留或挪用。

第二十三条、发放生育津贴的天数为：

（一）怀孕不满2个月终止妊娠的20天；

（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的30天；

（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的42天；

（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠的90天（其中分娩前休假15天）

（五）难产（胎头吸引、产钳助产）或剖宫产的增加15天；

（六）多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；

（七）已婚妇女24周岁及以上第一次生育的增加45天；

（八）放置、取出宫内节育器的2天；

（九）放置、取出皮下埋植剂的3天；

（十）施行输精管结扎的7天；

（十一）施行输卵管结扎的21天；

（十二）法律法规规定的其他情形。

女职工生育时婴儿死亡的不享受晚育增加产假的生育津贴。

第二十四条、生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额报销，标准分别为：

（一）正常生产2000元；

（二）难产2500元；

（三）剖宫产3500元；

（四）怀孕6个月以上终止妊娠800元；

（五）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠600元；

（六）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠400元；

（七）怀孕不满2个月终止妊娠120元。

第二十五条、职工计划生育手术医疗费，实行限额报销，限额报销标准分别为：

（一）每例宫腔内节育器情况检查，按定点医疗机构级别确定，三级10元，二级9元，一级及以下8元；

（二）每例放置（取出）宫腔内节育器术，按定点医疗机构级别确定，三级40元，二级36元，一级及以下32元；

（三）每例皮下埋植（取出）术，100元；

（四）单独行输精管结扎术，每例300元；

（五）单独行输卵管结扎术，每例2000元；

（六）每例输精（卵）管复通术，3500元；

（七）计划生育手术并发症，每年3000元。

本办法实施前的计划生育手术及并发症医疗费，生育保险基金不予支付。

第二十六条、职工配偶生育、终止妊娠和计划生育手术医疗费，实行限额报销，标准为本办法第二十四条、第二十五条规定标准的50％。

第二十七条、生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用：

（一）治疗不孕症、早孕反应及保胎的

（二）因犯罪、酗酒、自伤、伤造成妊娠终止的

（三）属于新生婴儿的

（四）因医疗事故所致的

（五）未采取长效避孕措施终止妊娠的

（六）违反国家计划生育规定的

（七）国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的

（八）未经批准自行恢复生育手术的

（九）治疗生育并发症及合并症的

（十）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的

（十一）其他应当由个人负担的

第二十八条、女职工治疗分娩期并发症（子宫破裂、羊水栓塞、产后出血）及生育期间其他疾病的医疗费，按照基本医保有关规定支付。

第八章就医管理

第二十九条、职工生育及计划生育手术就医实行定点医疗办法，职工生育应在本市市区设置有产科的基本医保定点医疗机构就医；职工计划生育相关项目应在本市市区定点计划生育技术服务机构或具有计划生育服务资质的市医保定点医疗机构就医。就医应出示医疗保险IC卡、医疗保险病历本和相关手续。医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理，提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。

第三十条、未经批准在非定点医疗机构就医的生育或计划生育医疗费，生育保险基金不予支付。

第三十一条、常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择一所有产科的基本医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位为其办理医疗费申报手续。

第三十二条、职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。

第三十三条、女职工因特殊原因需到非统筹区生育的应凭单位申请和相关证件于生育前一个月通过用人单位向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》办理备案手续；女职工因急诊在非定点医疗机构生育的可就近就医，但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》附件1办理备案手续。不办理易地生育备案的生育医疗费，生育保险基金不予支付。

第三十四条、本办法实施后职工被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明的原件及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》附件2由用人单位于月日前向市医保中心办理备案手续，从备案之月起享受待遇。不办理备案的计划生育手术并发症医疗费，生育保险基金不予支付。

第九章待遇申报与费用拨付

第三十五条、女职工及男职工配偶生育的用人单位及时凭诊断证明书、住院医疗费收据、住院医疗消费明细、出院记录、生育证及复印件、出生医学证明及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。

持第二个子女生育证的职工在办理生育保险待遇申报手续时，还需提供人口和计划生育部门批准的《再生育子女诚信申请审批表》复印件。

第三十六条、女职工及男职工配偶终止妊娠的由用人单位及时凭诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历复印件、生育证及复印件或街道办事处人口和计划生育部门出具的证明、本人户口本及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。

第三十七条、职工及职工配偶实施计划生育手术的由用人单位凭计划生育手术诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历记录、市市区职工生育保险待遇审核表》市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。

第三十八条、职工及职工配偶被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》医疗消费明细、病历记录、医疗费收据、《市市区职工生育保险待遇审核表》《市市区职工生育保险医疗费申报明细表》职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于年月日前到市医保中心办理上年的生育保险待遇申报手续。

第三十九条、对用人单位申报的职工及职工配偶生育保险待遇，市医保中心应及时审核，将准予支付的费用拨付至用人单位，由用人单位支付给职工本人，不得截留和占用。灵活就业人员的生育保险待遇费用由市医保中心拨付至本人在银行设立的医疗保险存款账户。

第十章法律责任

第四十条、用人单位未按时足额缴纳生育保险费，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金；逾期仍不缴纳的由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第四十一条、用人单位及其职工以非法手段骗取、虚报、冒领生育保险待遇的由社会保险行政部门责令退还；情节严重的按规定追究用人单位、当事人及有关人员的责任；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第四十二条、市医保经办机构及其工作人员，有下列行为之一的由社会保险行政部门责令改正；给造成生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。

（一）擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;

（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由生育保险基金支付生育保险金的

（三）、，致使生育保险基金流失的

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的

第四十三条、定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的由市人社局责令改正或由市医保中心按基本医保定点医疗机构考核办法处理；造成生育保险基金损失的要赔偿损失；情节严重的取消定点资格；触犯法律的依法追究法律责任。

（一）将本办法规定以外人员的医疗费用列入生育保险基金支付范围的

（二）伪造病历资料、医学证明、医疗费收据，骗报医疗费的

（三）采取其他手段骗取生育保险待遇的

（四）将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的

（五）医疗服务中有其他违规行为的

第4篇：生育保险范文

第一条保障其在生育期间得到必要的基本生活和医疗保健，为了维护女职工的合法权益。根据《中华人民共和国社会保险法》中华人民共和国妇女权益保障法》等有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下称用人单位）及其职工。

有雇工的个体工商户和与其形成劳动关系的雇员，应当按照规定参加生育保险。

第三条市和县（市、区）人力社保行政部门主管本行政区域内的职工生育保险工作。其所属的社会保险经办机构具体负责办理生育保险业务。

各级卫生、财政、地税、人口和计划生育等部门及工会、妇联等组织按照各自职责，协同做好生育保险工作。

第四条职工生育保险基金实行市本级和县（市、区）分别统筹。

市本级和区、区、区（以下简称市区）实行统一的生育保险办法。

第二章生育保险基金的征缴和管理

第五条生育保险基金由下列部分组成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的利息等增值收入；

（三）生育保险费滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

生育保险基金出现支付不足时，由同级财政补贴。

第六条生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户和机关事业单位的编制外劳动合同制职工（以下简称企业单位），由参保单位每月按照全部职工工资总额0.5%至1%的比例缴纳。

企业单位缴费比例根据生育保险基金收支平衡情况由统筹地区人民政府确定。市本级企业单位缴费比例定为1%。

国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参保单位每月以上一年度全省在岗职工月平均工资与本单位在编职工人数的积为基数，按照0.5%的比例缴纳生育保险费。

第七条生育保险缴费基数参照基本医疗保险基数确定。

用人单位应当向当地社会保险经办机构办理生育保险登记手续，在参加基本医疗保险的同时，一并办理生育保险申报手续。

第八条生育保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

人力社保、财政、税务等部门及社会保险经办机构按照各自的职责分工，加强对生育保险基金的管理，并接受同级审计部门、社会保险基金监督委员会的监督。

第九条用人单位应自行申报按时足额缴纳生育保险费。

用人单位歇业、被撤销、宣告破产或者因其他原因终结的，应当依法清偿欠缴的生育保险费用。

第十条用人单位缴纳的生育保险费按财政部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。

第十一条生育保险基金按规定的利率计息，所得利息一并存入生育保险基金。

第十二条生育保险基金按规定用于下列支出：

（一）女职工产假期间的生育津贴；

（二）因生育发生的医疗费用；

（三）实施计划生育避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用；

（四）国家规定的与生育保险有关的其他费用。

第三章生育保险待遇

第十三条职工享受生育保险基金支付的生育待遇，应当同时具备下列条件：

（一）用人单位及其职工按照规定参加生育保险并履行了连续缴费义务满10个月；

（二）符合法定条件生育或实施计划生育避孕节育手术和复通手术的。

第十四条职工生育保险待遇包括下列项目：

（一）生育津贴（不包括男职工护理假期间的工资）；

（二）生育的医疗费用；

（三）计划生育的医疗费用；

（四）法律、法规规定的其他项目费用。

职工未就业配偶可按规定享受生育医疗费用待遇。

第十五条符合本办法第十三条规定的，按照下列期限享受产假及生育津贴（产假期间工资）：

（一）妊娠7个月（含7个月）以上生产或者妊娠7个月以上早产的，享受90天的产假及生育津贴；

（二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受50天的产假及生育津贴；

（三）妊娠3个月以下流产（含自然流产、人工流产）或者患子宫外怀孕实施手术的，享受30天的产假及生育津贴。

按照前款第（一）项规定享受生育津贴的女职工，还可以按照下列规定享受产假及生育津贴：

（一）分娩时遇有难产实施剖宫产手术的，增加15天的产假及生育津贴；

（二）多胞胎生产的，每多生产一个婴儿，增加15天的产假及生育津贴；

（三）分娩时遇有难产实施助产手术的，增加7天的产假及生育津贴。

第十六条参加生育保险的企业单位女职工，由生育保险基金按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发生育津贴。

机关事业单位女职工生育的，由用人单位按照有关规定发放产假工资，不再享受生育津贴，经费仍按工资渠道列支。

第十七条生育保险医疗服务范围按照职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录等有关规定执行。

第十八条女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发生的医疗费用（包括产前检查费、产前筛查费、接生费、药费、手术费、床位费、产后访视费、治疗费等），由生育保险基金按照定额标准进行补偿。生育医疗费用在定额标准以内的，按实支付。超过定额部分，由职工个人负担。

职工因计划生育施行国家、省规定的避孕节育手术和复通手术的医疗费用〔包括放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术（含药物流产）、引产术、绝育及复通手术等医疗费用〕，由生育保险基金支付。

女职工参加基本医疗保险的，在妊娠期、分娩期、产褥期因生育引起并发症的医疗费用，符合基本医疗保险规定开支范围的，由基本医疗保险按规定支付。

生育医疗费补偿定额标准及补偿办法由人力社保、财政、卫生行政部门共同制定。

第十九条职工生育和施行计划生育手术的医疗服务由定点医疗机构和县级以上计划生育技术服务机构（以下统称为定点医疗服务机构）承担。定点医疗服务机构的管理参照市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十条符合本规定第十三条规定的职工应在产后或术后3个月内向指定的生育保险经办机构申请享受生育保险待遇。申请时需提供下列材料：

（一）本人身份证；

（二）计划生育管理部门出具的计划生育证明；

（三）医疗机构出具的生育医学证明；

（四）用人单位与劳动者签订的劳动合同（或者聘用合同）。

受委托代为申领的被委托人，需提供申领人出具的委托书和被委托人的身份证。

第二十一条经办机构应当自受理申请之日起20日内，对申请人的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受待遇，并予以一次性计发；对不符合条件的，应当书面告知。

第四章法律责任

第二十二条用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，按照《社会保险法》第八十六条规定，由地方税务机关责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第二十三条用人单位或职工以非法手段骗取生育保险待遇的，由人力社保行政部门责令退回骗取的生育保险金，按照《社会保险法》第八十八条规定处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条社会保险经办机构或其工作人员违反本办法，有下列行为之一的，由人力社保行政部门责令其限期改正；给生育保险基金、单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员、直接责任人依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）未按规定保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况记录的；

（二）擅自增收或者减免用人单位应缴生育保险费的；

（三）无故延期拨付或者擅自增加、减发、停发生育保险金的；

（四）、、，致使生育保险基金流失的；

（五）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的；

（六）其他违反法律、法规行为的。

第二十五条定点医疗服务机构违反有关规定，给生育或施行计划生育手术的职工造成损害的，由社会保险经办机构向其提出警告，并责令其限期改正。拒不改正或造成严重后果的，由人力社保行政部门给予批评，直至按约定取消其定点医疗服务资格。

第五章附则

第5篇：生育保险范文

监管责任落实

虽然运行成本较低，但监管主体间的协调成本高，同时由于缺乏相应的权力责任主体，容易造成“多龙治水，多龙不治水”的怪现象。信息管理技术落后由于全国各地经济发展水平层次不一，导致各类硬件设施建设进度不一，而不同地区基础设施的不同，又导致了各地的数据不同，从而给全国统一的生育保险信息化管理带来了麻烦，还加大了用人单位日常事务性管理成本。基层检查力量薄弱，社会化管理水平低在劳动保障监察机构方面，基层力量薄弱，一些县级劳动保障监察机构只有1～2名监察员，有的还身兼数职，难以有效开展执法工作。生育保险社会化管理水平较低，在经费管理上多数地区采取由经办机构将女职工生育津贴和生育医疗费用按定额标准返还企业，再由企业支付给职工的定额结算办法。这不仅增加了企业的事务性负担，甚至还使个别企业出现私自克扣女职工生育津贴的现象。

认识及实施不到位

第6篇：生育保险范文

职工享有生育保险报销是由用人单位为其购买了生育保险，并且缴费累计达12个月，职工生育时才可以享有生育保险报销。

个人是不可以购买生育保险的，必须由用人单位为其购买。

【法律依据】

第7篇：生育保险范文

答：用人单位及其职工，无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，进城务工的农村居民，有用人单位的被征地农村居民，在广西设立的外国，香港、澳门和台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，在广西用人单位依法招用的外国人、港澳台人员，应当按规定参加职工基本医疗保险。

一至六级残疾军人按规定参加职工基本医疗保险。

问： 职工医保个人账户可以支付哪些医疗费？

答：个人账户可以支付门（急）诊医疗费、定点零售药店购药、统筹基金起付标准、医疗保险应由个人自付的费用、疫苗费用、体温计、血糖试纸、血压计、轮椅、健康体检、直系亲属参加居民医保的费用、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费、参加大额医疗费用统筹和大病医疗救助保险等应由个人缴费的部分。

问： 申请办理门诊特殊慢性病有哪些手续？

答：参保人员患有冠心病、高血压病（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗的，可以申请办理门诊特殊慢性病。

参保人员持代办医院疾病诊断证明书、患者近期有关病史的小结性材料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。

问： 职工医保住院治疗报销比例是多少？

答：统筹地区内住院治疗实行分类报销。

（1）甲类医药费：在职人员、退休人员分别报销85%、90%；

（2）乙类医药费：在职人员、退休人员分别报销75%、80%；

（3）丙类医药费（500-5000元）：在职人员、退休人员分别报销65%、70%；

（4）丙类医药费（5000元以上）：在职人员、退休人员分别报销50%、55%。

问： 异地安置退休人员等如何办理异地就医手续？

答：异地安置退休人员（指离开参保统筹地区长期跨省或在北部湾经济区外异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员）、长期在北部湾经济区外异地工作或异居住（3个月以上）人员需在工作或居住地就诊的，应按以下规定办理异地就医手续：

（1）参保人员可选择3家长期工作或居住地的城镇基本医疗保险定点医疗机构作为就医的医疗机构，并按规定向参保地社会保险经办机构审核备案；未经社会保险经办机构审核备案的，按转诊转院规定降低统筹基金支付比例。

（2）参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险统筹基金不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用。

（3）参保人员返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案。

问： 哪些人员应该参加城镇居民基本医疗保险？

答：下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。

（1）城镇未成年居民，包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。

（2）成年居民，不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

（3）在校学生，在广西所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。

问： 城镇居民门诊医疗享受什么待遇？

答：（1）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。

（2）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

问： 城镇居民住院治疗报销比例是多少？

答：统筹地区内住院治疗实行分级报销。

（1）一级以下定点医疗机构报销85%；

（2）一级定点医疗机构报销80%；

（3）二级定点医疗机构报销70%；

（4）三级定点医疗机构报销50%；

（5）经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用5000元以下的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）5000元以上的，统筹基金支付30%。

问： 住院治疗个人起付标准是多少？

答：年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

问： 哪些单位应参加生育保险？

答：国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或者雇工，应当按照属地管理原则参加生育保险。用人单位按规定缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

问： 生育保险待遇有哪些？

答：生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费。

第8篇：生育保险范文

1.生育保险参保人员和企业基本情况：生育参保人数、参保率、单位的覆盖面等情况了解，现在是社保负责这块登记、缴费的业务，数据这块可以向社保调取，在12月底，登记、缴费业务将会归于咱们医保，数据调取会容易。

2.生育保险定点医疗机构服务情况：a.门诊产检费用是没有实时结算，手工报销，门检对应医疗机构范围是全市范围，甚至全国，统计较困难。b.全区生育保险定点医疗机构住院实时结算情况：丰台有分娩住院实时结算资格医院共12家，其中三级医院7家，二级医院5家；12家分娩实时结算医院所对应的是在丰台住院分娩的人员，而手工报销是对应在本区参保人员，统计参数不一样。这一块的应对措施是优化系统，进行信息互联互通。

（2）优化和完善审核系统

生育申报系统孤立，自成小体系：生育系统是没有和基本医疗系统并入，4月1号前生育手工报销全是手工填写申报，9月1号才全部开始报盘，开始数据化、网络化，并且，现在还没有走流转系统，所有的退单全是手写，下一步，会走流转系统，然后进一步应该是上智能审核系统，实现无纸化审核。

（3）规范申报流程和及时更新常见问题目录

咨询台电话咨询大部分都是关于生育的问题，其次，是受理处的咨询服务，也常常需要审核人员去回答；加大宣传，及时发现反馈审核中的常见问题，并做成“常见问题”，在公众号或形成问题展板，及时告知。

退单高，特别是报盘系统上线后，为了规范经办人的报盘行为，要求退单问题，虽然退单会增加，但可以规范申报流程。

（4）在日常审核中提高对欺诈骗保行为的警觉性

生育欺诈骗保工作主要在2个方面：一是定期对医疗机构生育保险费用异常情况开展专项检查工作，发现违规行为，及时追回违规费用，并将检查结果及处理情况报市中心，去年12月，我们科对全区生育保险项目付费产科出血>500ml支付情况做了专项检查，发现有1.篡改病历行为2. 按项目付费上传项目与诊断不符3.手术耗材使用数量与病例不符，4.超量开药情况；5.靠项目付费情况，6.生育报销产科出血>500ml的次均费用高。

二是参保人方面，主要在于冒名就医，手工审核，主要是通过材料的审核，对是否冒名就医无法通过材料判断，只能通过骗保的举报、投诉案例；可以加强对医疗机构的管理，加大日常监督检查力度；推动举报奖励制度落地，规范举报处理流程。

（5）督促定点医疗机构加强自我管理

严格按生育及卫计等相关规定，及时准确维护三大目录库，规范诊疗行为，加强病案管理；

第9篇：生育保险范文

关键词：生育保险；基本医疗保险；制度合并

世界上大多数发达国家将生育保险与医疗保险合并管理实施，并且生育是医疗开支的重要组成部分。1883年德国《疾病保险法》把生育保险列为为疾病保险的一部分。学术界曾把基本医疗保险、工伤保险和生育保险统称医疗险，并且三种社会保险具有比较大的相似度。同时，在“社保一卡通”的今天，也需要生育保险和基本医疗保险的制度整合。随着中国社会保障水平的提高和统筹层次的上升，生育保险和医疗保险合并实施将有利于降低制度碎片化程度和更好地促进社会保障制度的可持续发展。2015年，国民经济和社会发展第十三个五年规划明确指出，中国将逐步实施基本医疗保险和生育保险的合并，开始了生育保险和基本医疗保险合并实施探索的进程。2017年1月，国务院出台《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，2017年6月底前启动针对河北省邯郸市、山西省晋中市、辽宁省沈阳市等12个市的试点，涉及统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理等多个方面的试点内容，试点各省也逐步落实开展试点方案。

1生育保险和基本医疗保险合并实施面临的困境与问题

由于生育保险和基本医疗保险制度设计、发展水平、覆盖层次、参保人数等方面存在差异，两个险种在制度合并过程中会产生衔接问题。同时，生育保险和基本医疗保险的制度合并不仅是管理系统的合二为一，还应包括筹资方式、基金积累、待遇给付以及相关政策的一体化运作。从立法先行角度，中国尚未出台规范生育保险和基本医疗保险的法律法规以及拥有法律效力的政策文件。2010年出台的《中华人民共和国社会保险法》并未对生育保险和基本医疗保险的制度合并问题作出相关明确具体规定。因此，若两个险种进行制度合并，部门责任归属、基金征缴管理、待遇给付标准等制度施行的基本问题缺乏法律规范和保障。同时，《企业职工生育保险试行办法》《女职工劳动保护规定》等生育保险政策法规与基本医疗保险政策法规存在较大程度的不配套，这阻碍了两险积极有效的合并实施。从覆盖范围和社会统筹角度，生育保险的覆盖人群主要是城镇职工，且并未覆盖所有的用人单位，因此覆盖面较窄，生育保险和基本医疗保险统筹层次主要为县市级统筹，并且在同一地区也存在明显不一致现象。影响了了生育保险和基本医疗保险制度整合的进程、效率和效果。此外，生育保险和基本医疗保险基金统筹并未提上日程，基本医疗保险基金足以应对生育保险的各项开支，两险合并具有基金统筹上的可行性。从费用支付方式角度，采用定额支付方式的生育保险与采用按项目付费方式的基本医疗保险存在较大差异，生育的医疗费、女性产假期间的生育津贴和男性生育陪护假及津贴的支付与报销与基本医疗保险暂时无法匹配等都是生育保险和基本医疗保险制度衔接所面临的问题。在全面实施二孩政策的当下，社会保障制度的内部整合迫切需要将生育保险和基本医疗保险进行制度合并实施，这不但有利于优生优育、提高人口素质，更有利于促进社会公平和减轻孕妇及其家庭经济负担，以促进家庭幸福和人口素质水平的提高。

2生育保险与基本医疗保险制度合并的对策建议