慢病督导指导意见精选(九篇)

第1篇：慢病督导指导意见范文

幼儿园2019年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区工作，结合幼儿园教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2019年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任 为加强对慢性病综合防治工作的领导，我园专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全园慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调，负责专门负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确各部门在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。 为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报人民医院及时建档管理。 我园对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面:一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、 心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。

四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。 努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。

第2篇：慢病督导指导意见范文

关键词：慢性心力衰竭;督导治疗;再住院

中图分类号：R541R256文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.031

文章编号：16721349（2015）01008703

慢性心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是大多数心血管疾病的最终归宿，其发病率、死亡率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。临床上观察到许多患者在短期内多次反复住院，一方面显著降低了患者的生活质量，明显缩短了寿命，另一方面又占据了大量人力物力资源，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，如何有效地管理该部分患者、降低再住院率，给广大医务工作者提出了挑战。近几年我科建立出院患者随访制度，加强对慢性心力衰竭患者的长期院外督导治疗，观察到干预组患者的生活质量得到改善，再住院率明显降低，医疗费用明显减少，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2007年―2011年在重庆市丰都县人民医院心内科住院，并确诊为慢性心力衰竭经治疗缓解出院的患者116例，男性59例，女性57例，年龄59.9岁±10.5岁。按照WHO制定的诊断标准确诊为慢性心力衰竭，NYHA分级Ⅱ级～Ⅳ级[2]，其中高血压心脏病22例，冠状动脉粥样硬化性心脏病43例，心瓣膜病21例，甲亢性心肌病7例，扩张型心肌病23例。排除标准：语言交流障碍;因肢体运动障碍长期卧床;肝肾功能不全;低血压;病态窦房结综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞;不接受长期规律服药者。本研究经过医院伦理审查委员会批准和患者及家属知情同意。所有入选病例随机分成督导治疗组（观察组）58例，一般随访组（对照组）58例，两组在年龄、性别、心脏病种类、左室射血分数（LVEF）等方面无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

1.2方法两组患者均参考2007年中国慢性心力衰竭指南指导药物治疗[3]。观察组患者由医生据临床情况制定个体化诊疗方案，包括应用地高辛、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、合理控制血压及血糖、调脂及抗凝治疗等，出院时为患者建立个体化的治疗卡，标注剂量不变的药物与需及时根据病情变化调整的药物，警示使心力衰竭加重的诱因，并建立相应基础信息和随访督导登记本。要求医生每周电话随访1次，患者每月来院复诊1次，若病情加重随时复诊。教育患者进行自我管理（包括饮食、情绪、运动、监测体重和症状），改善生活方式。对照组患者每3月电话随访一次，有症状加重时随诊。

1.3评价指标对两组患者临床资料分析，1年内不良生活方式改变情况、规范服药、年住院次数、年住院总日数、年治疗费用、出院时与观察终点时6 min步行试验、生活质量评分对比及病死率。其中生活质量评分采用明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷表，总共21个条目，各条目的记分采用线形条目记分法进行，分值为0分～5分，总分105分，分值越高，代表患者生活质量越差。

1.4统计学处理采用 SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差

（x±s）表示，比较采用U检验，计数资料均以百分比表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1不良生活方式的改变及用药情况观察组不良生活方式改变明显，在限盐、低脂饮食、适当运动、戒烟、限酒等方面与对照组比较均有统计学意义（P

2.2年住院情况观察组年住院平均次数、年住院总日数、年治疗费用均较对照组比较有统计学意义（P

2.3生活质量评分及6 min步行试验观察组出院时督导干预前6 min步行试验为（297.2±84.5）m，观察终点为（495.9±89.6）m，二者比较有统计学意义（P0.05）;两组观察终点比较有统计学意义（P

3讨论

CHF是常见的严重临床综合征，常为大多数器质性心脏病进展的结局。随着冠脉介入治疗的日益成熟，虽然冠心病病死率在下降，但CHF的病死率仍在上升，据资料显示心衰患者占心血管病住院患者的20%，病死率却占40%以上[4]。尽管大规模临床试验证实β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂具有改善长期预后、降低死亡率的作用，但大多实际收效并不理想，其住院率和死亡率仍然较高。据临床观察，大多患者出院后自觉症状好转，自行减停药物，这种现象主要与医务人员不注重健康教育与心衰缓解期的随访有关，故需在开始治疗前切实做好解释和疾病的宣教工作，向患者及家属说明长期治疗的重要性，增强患者的治疗信心，取得患者及家属对治疗的理解和配合。此外，经济困难是治疗依从低的另一重要因素，在确定治疗方案时应充分考虑患者的经济承受能力，在保证治疗效果的前提下，选择价格低廉的药物也是保证长期治疗的重要因素[5]。因此，对出院患者进行规范化的督导治疗有利于患者接受规范化治疗，预防心功能恶化，尽量减少急性发作，进而减少再住院率，降低社会经济负担，改善预后。

目前CHF治疗包括一般治疗、药物治疗及非药物治疗，第三者为非常情况下的特殊治疗（包括心脏再同步化治疗、积极的冠脉血运重建、左心室辅助装置、植入式心律转复除颤器），但前两者为每位患者的常规治疗，院外是否规范治疗直接影响患者的治疗效果。一般治疗包括去除诱因、监测体重（3 d内体重增加>3 kg提示液体潴留）、调整生活方式（限钠、限水、饮食、营养、休息和适度运动）、心理精神治疗、限制部分药物（如非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB）等。鼓励心力衰竭患者作动态运动，坚持适量运动可以避免去适应状态，改善其生活质量，延长缓解期，降低再入院的发生[6]。药物治疗仍然是慢性心力衰竭的关键治疗措施，临床上常用药物有利尿剂、ACEI、螺内酯、正性肌力药物、β受体阻滞剂5大类药。每位患者每种药物的剂量，是否需同时使用均据个体心功能状态，血压、心率、是否有其他合并症等情况不同而定，而且每位患者药物剂量可能不恒定，需根据患者病情变化，及时调整药物种类及剂量，从而达到改善症状、降低再入院的目的。研究表明，慢性心力衰竭患者治疗的依从性直接影响疾病的发展和治疗效果[7]，药物治疗依从性不好是导致慢性心力衰竭患者再入院的首要因素。因此，对患者治疗进行规范督导，向患者解释所服药品的治疗目的及服药过程中可能出现的不良反应，以及按时服药的重要性，让患者主动参与到治疗中来，可以达到形成良好的治疗依从性的目的。目前， 欧洲心脏病学会已建议心衰患者入组多学科治疗管理计划进而降低患者心衰住院率[8]，更进一步显示了心衰治疗管理的重要性。

本临床观察显示，对慢性心力衰竭患者定期随访督导，不良生活方式得到了改善，及时发现病情变化和通知患者来院随诊，及时合理的调整用药，尤其对水肿、感染及时有效地控制，明显降低了再住院率，减少了医疗费用，改善了生活质量。但在对年病死率的观察中提示两组比较无统计学意义，可能与观察时间短、病例数量偏少有关，规范的督导治疗能否降低病死率有待于更进一步的大样本病例的长期随访观察。

参考文献：

[1]戴闺柱，顾复生，戚文航，等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7.

[2]陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：169170.

[3]吴学思.中国慢性心力衰竭指南2007版要点[J].中华内科杂志，2008，47（4）：267268.

[4]李玉珍，张晓华.慢性心力衰竭治疗的新理念[J].中国城乡企业卫生，2008，2：3738.

[5]于利平.改善慢性心力衰竭患者治疗依从性的对策探讨[J].现代中西医结合杂志，2008，17（19）：2984.

[6]Duncan K，Pozehl B.Effects of an exercise adherence intervention on outcomes in patients with heart failure[J].Rehabilitation Nursing，2003，28（4）：117122.

[7]颜冰，金元哲.慢性心力衰竭患者治疗依从性及影响因素分析[J].山西医药杂志，2011，40（6）：567568.

第3篇：慢病督导指导意见范文

一、工作目标

2012年，在全县的卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心、站（以下称基层医疗卫生机构）全面实施基本公共卫生服务项目，圆满完成居民健康档案电子化建设和信息更新利用、健康教育、预防接种、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、0—6岁儿童保健管理、孕产妇保健管理、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管和减盐防控高血压综合干预等工作任务。具体目标为：

1、为居民建立健康档案。纸质健康档案建档率达90%以上，电子档案率达90%以上，健康档案合格率达95%以上，健康档案使用率达30%以上，健康档案确认率达到90%以上。

2、向城乡居民提供多种形式的健康教育服务。健康教育覆盖率达90%以上，城乡居民健康知识知晓率达90%以上，健康行为形成率达85%以上。

3、为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗。0-6岁儿童建证、建卡率100%，预防接种覆盖率100%，常规和基础免疫全程接种率95%以上。

4、0-6岁儿童健康管理。新生儿访视率达90%以上，儿童健康管理率90%以上，儿童系统化管理率达85%以上。

5、孕产妇健康管理。早孕建册率达90%以上，孕产妇健康管理率达90%以上，产后访视率达85%以上。

6、老年人健康管理。老年人健康管理率达80%以上，老年人健康体检表完整率达95%以上。

7、做好传染病和突发公共卫生事件报告和处理工作。传染病和突发公共卫生事件信息网络直报及时率100%，突发公共卫生事件处置率100%，传染病疫情疫点处置率达90%以上。

8、扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和Ⅱ型糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，测血压登记率95%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率100%；慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

9、加强重性精神疾病患者管理。重性精神疾病患者登记建档率达85%以上，建档患者网络直报率100%，随访服务系统化、规范化管理率达95%以上，动态化管理率100%。

10、落实公共卫生监督协管工作。信息报告实行零报告制度，每月一次，发现问题及时报告信息，卫生监督协管信息报告率达到85%，积极协助开展公共场所卫生、饮用水卫生安全、学校卫生监督；对非法行医和非法采供血巡查次数全年不少于4次。

11、落实减盐防控高血压综合干预工作。减盐防控高血压宣传教育覆盖率90%以上，控盐勺干预工具使用覆盖率70%以上，低盐膳食行为形成率80%以上，示范餐厅食堂覆盖率50%以上。

12、创建示范村卫生室覆盖率达30%以上，创建“健康社区”、“健康村居”覆盖率30%以上。

二、主要内容和工作任务

（一）加强信息化建设和管理。在2011年基本公共卫生服务项目信息管理系统建设的基础上，对系统项目内容进行更新、添加和完善，做好信息系统的管理和信息数据利用。探索居民健康信息卡在卫生院和村卫生室的推广应用，方便居民看病就医和开展健康管理信息共享。

（二）强化基层技术培训和指导。2012年，组建县级基本公共卫生服务项目基层责任指导团队，负责技术培训、定期现场指导和督导评估。各卫生院也要组建相应的技术队伍，分片包干、责任到人，负责对辖区村卫生室的培训、指导和考核。每年开展常规技术培训达4次以上，督导检查每季度一次，考核周期为半年和整年，切实提高基本公共卫生服务能力和服务质量。

（三）扎实推进基本公共卫生服务项目

1、以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行信息化管理。

2、进一步加强健康教育工作。按照服务规范要求，针对重点人群（高血压和糖尿病患者及高危人群、老年人、中小学生、家庭主妇、公共餐厅和食堂厨师等），开展多种形式健康教育和健康促进活动，提高健康教育覆盖率、健康知识知晓率和健康行为形成率。一是印发12种以上宣传资料，通过宣传日宣传咨询、入户发放和候诊大厅、门诊摆放取阅等形式，让居民学习了解健康知识；二是面向全体居民、家庭主妇、慢病患者和高危人群等开展每月一次健康知识讲座；三是在门诊大厅、输液室、健康教育活动室等场所设置视频播放器，每天视频播放宣传健康生活方式知识、疾病防控等内容，每年播放音像资料不少于6种；四是收集辖区党政事业单位、卫生工作人员及重点人群手机用户不少于200个，开通并定期接收健康短信，通过转发、口头传播等形式传播健康知识，扩大健康短信利用覆盖面；五是利用各种健康主题日设立宣传咨询站、发放宣传资料等开展公众宣传咨询活动每年不少于9次；六是在辖区村、公共场所设置宣传栏覆盖率达90%以上，定期更新宣传内容，面向居民开展健康教育宣传；七是医务人员提供门诊医疗、入户随访等卫生服务过程中，面对面开展针对性个体化健康知识和健康技能教育，个体化健康教育覆盖率达100%，门诊医疗个体化健康教育率达95%以上，入户随访个体化健康教育率100%。

3、加强预防接种管理，巩固免疫预防成果。加强基层专业队伍技术培训，严格落实疫苗冷链管理和预防接种工作规范，推进扩大国家免疫规划工作的进一步落实，确保适龄儿童免疫接种率达95%以上；做好疫苗查漏补种和强化免疫工作，接种率达到相应的要求，建立有效的免疫屏障，控制疫苗可控传染病的发生。做好疑似接种异常反应的监测报告，积极处理疑似预防接种异常反应，防止事态扩大。

4、强化0-6岁儿童健康管理，提高新生儿健康水平。一是新生儿家庭访视。新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行产后访视，了解出生时情况、预防接种情况和新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到县妇保院补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。二是新生儿满月健康管理。新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。三是婴幼儿健康管理。时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。四是学龄前儿童健康管理。为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。五是健康问题处理。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

5、规范孕产妇健康管理，不断推进孕产妇保健工作。一是孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。首先对孕妇健康状况进行评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。其次是开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知，再次是根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。二是孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。首先是孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。其次是对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。三是孕晚期健康管理。首先是督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。其次开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。四是产后访视卫生院、社区卫生服务中心在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。首先通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。五是产后42天健康检查。卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。

不能开展孕产妇和儿童健康管理的卫生院或社区卫生服务机构可委托县妇保院进行管理，具体事宜由双方协商解决。

6、老年人健康管理。一是每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。二是掌握辖区内65岁以上老年人口数量和有关情况，进行健康指导，实行动态管理。每年对65岁以上老年人进行1次健康管理服务的基础上，按照居民健康档案规范做好体检表的填写、更新，做好老年人生活自理能力评估，及时将体检结果告知居民本人，并由居民本人进行签字确认，并录入到电子档案系统中。

7、加强重点传染病和突发公共卫生事件报告和处理工作。加强手足口病等肠道传染病防控，积极落实前置性综合防控措施；加强传染病疫情和突发公共卫生事件信息监测报告，传染病疫情做到月不漏报、无月零缺报，传染病疫情和突发公共卫生事件信息及时报告率100%；加强传染病和突发公共卫生事件调查和疫点处置工作，突发公共卫生事件调查处置率100%，传染病疫情疫点处置率达90%以上，有效控制疫情蔓延，努力降低发病率，力争不出现重症和死亡病例；加强艾滋病、结核病等重点传染病防控，协助专业机构做好现症病人的规范治疗和管理；加强出血热防控，积极协助专业机构做好个案流行病学调查和疫点处置相关工作，有效控制发病率。

8、扎实开展慢性病综合防控工作，巩固慢病示范县创建成果。一是高危人群发现和干预。进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制，二是患者管理。高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固2011年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达50%以上，年内动态管理达10%以上。三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的6.3‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率100%；加强脑卒中和冠心病监测报告，2012年起，各卫生院要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成2012年度基层医疗卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率30%以上。五是做好信息数据的利用。年底（11月30日）将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告，年底考核前一并报县卫生局防保科，作为年度慢病患者管理和慢病监测报告工作质量的评价依据。

9、做好重性精神疾病管理工作。进一步落实重性精神疾病发现登记和建档工作，随时发现新的患者及时进行网络直报；按患病率1%的比率完成辖区85%以上重性精神疾病登记建档任务，确保信息真实、准确，按照管理规范要求，对患者进行系统化管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实，做到规范、系统、动态管理。

10、加强卫生监督协管工作。健全卫生监督协管服务有关工作制度，配备至少2名以上的卫生监督协管人员负责卫生监督协管工作，明确责任分工，负责公共场所、生活饮用水监督协管和协助开展检测工作；负责学校卫生监督协管，指导学校健康教育；负责医疗机构监督协管，对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，定期开展各类卫生监督巡查，发现问题及时报告信息，做好有关记录，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范。实行监督协管工作月报、零报告制度。

11、实施减盐防控高血压综合干预工作。按照《省减盐防控高血压项目实施方案》和《县减盐防控高血压项目实施方案》要求，逐步推进减盐防控高血压综合干预工作的实施，确保阶段性项目工作目标的完成。以讲座、发放宣传资料、宣传栏、视频播放、墙体宣传标语等多种形式大力开展覆盖全县城乡居民的减盐防控高血压宣传教育，覆盖率达90%以上，城乡居民减盐防控高血压相关知识知晓率90%；向城乡居民发放干预工具，家庭覆盖率70%以上，并指导居民正确使用，掌握并接受低盐膳食制作技术，使辖区居民低盐膳食行为形成率80%以上。

三、保障措施

（一）加强组织领导。医改基本公共卫生服务项目是一项重要的民生工程。各基层医疗卫生机构要进一步提高对这项工作重要性的认识，切实加强组织领导，进一步健全完善基本公共卫生服务职能科室，将这项工作纳入整个基层卫生工作的重要内容抓实抓好，确保工作取得实效。

（二）强化督导考核

1、按照2011年国家和省基本公共卫生服务项目和服务规范要求，结合实际，进一步完善基本公共卫生服务项目督导考核标准，建立统一规范的督导考核机制。要建立县级基本公共卫生服务项目基层指导团队，强化专业技术培训和业务指导。

2、各卫生院要进一步明确承担基本公共卫生服务工作的村级单位、服务范围和服务职责，严格落实工作责任，核实本辖区内基本公共卫生服务项目任务量。

3、要严格执行每月一调度，每季度一督导，半年一考核和年度综合考评的“四个一”督导考核机制，推动基本公共卫生服务项目规范、高效实施，确保工作质量和工作效率，卫生局将加大卫生院对村卫生室的督导情况的考核力度。

第4篇：慢病督导指导意见范文

关键词：肺结核；护理；体会

【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0348-02

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵犯多个脏器，其中以肺结核最为常见。除少数起病急骤外，多呈慢性经过。临床表现为低热、消瘦、乏力、咳嗽、咯血等症状。20世纪80年代以来，结核病出现全球性恶化趋势，严重危害人类健康。WHO把我国列为结核病高负担、高危险性国家之一，故结核病是我国重点控制的主要疾病之一，做好防治工作十分重要。下面将肺结核患者的护理体会分析汇报如下。

1临床表现

1.1全身症状

多数病人起病缓慢，常有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等结核中毒症状。女性患者可有月经失调、闭经。当肺部病灶进展播散时可有高热。

1.2呼吸系统症状

咳嗽、咳痰：以轻度刺激性干咳为主，或伴有少量粘液痰。合并有细菌感染时，可有脓性痰。咳嗽、咳痰是肺结核最常见的症状。咯血：约有1/3病人有不同程度咯血，少量血痰系因炎性病灶中毛细血管通透性增高引起，中等量以上咯血系因干酪样坏死病变侵蚀造成血管损伤或空洞内的血管瘤破裂所致，大量咯血可引起失血性休克。当有血块阻塞大气道时可引起窒息，病人出现神色紧张、烦躁不安、胸闷气急、紫绀等。呼吸困难：重症肺结核呼吸功能减退时可出现渐进性呼吸困难。结核性胸膜炎大量胸腔积液时，也常有呼吸困难。

2主要护理措施

2.1消毒、隔离

涂阳肺结核病人应住院治疗并进行呼吸道隔离。病室保持良好通风，并每日进行空气消毒。患者在打喷嚏、咳嗽时要用双层餐巾纸捂住口鼻，然后将纸直接焚烧。痰液应进行灭菌处理，在痰杯内加入等量1%消毒灵浸泡1小时后再弃去。食具及痰具也应进行消毒处理。

2.2病情观察

观察发热、乏力、盗汗等全身症状；咳嗽、咳痰、咯血、气短等呼吸道症状，特别是对于咯血病人更应密切观察咯血量、颜色、性状及有无窒息表现；监测生命体征、体重变化；注意痰结核菌、X线检查结果及变化等。

2.3休息

有高热等严重中毒症状、咯血、活动性肺结核等病人应卧床休息，恢复期可循序渐进适当进行活动及体育锻炼，以增强机体免疫功能。

2.4饮食

因结核病是一种慢性消耗性疾病，应重视饮食营养在结核病治疗中的作用。为补充机体消耗及增强修复能力，应多食肉类、蛋类、牛奶等富含蛋白质食物，保证有足够的蛋白质，成人每日为100～200克。食物中并应含有多种维生素及钙质。若病人有大量盗汗，应注意保证有足够的水分。

2.5药物治疗的护理

2.5.1抗结核药

抗结核化疗对控制结核病起决定性作用，护士应向病人及其家属反复强调化疗的重要性及意义，督促病人按医嘱服药，坚持完成规则、全程化疗，以提高治愈率、减少复发；向病人说明化疗药的用法、疗程、可能出现的不良反应及表现，如胃肠道反应、肝损害、听神经损害等，督促病人定期检查肝功能及听力情况。出现不良反应后应及时就医，不可自行停药；观察药物疗效：病人主观症状的改善情况；痰结核菌及X线检查的变化。

2.5.2垂体后叶素

在肺结核大咯血病人应用垂体后叶素时，应注意疗效及不良反应，静脉应用时速度勿过快，否则易引起恶心、心悸、面色苍白等。

2.6痰标本的采集

肺结核患者有间断且不均匀排菌的特点，故需多次查痰，通常初诊患者需留3份痰标本，包括清晨、夜间和即时痰，如无夜间痰，应在清晨痰后2～3小时再留1份痰标本。复诊患者每次需留2份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。

2.7心理护理

了解病人、家属对结核病的认识；有无焦虑、孤独等心理反应；对本病治疗的长期性是否已有充分的心理及物质准备，并应针对他们存在的问题给予指导与帮助。

3健康教育

开展预防肺结核的健康教育，使群众了解肺结核是经呼吸道传播，排菌的肺结核病人是主要传染源，故应做到早期发现结核病人、彻底治愈排菌病人，以控制传染源；做好病人的消毒、隔离工作。病人咳嗽时注意遮掩，禁止随地吐痰，以切断传播途径。做好卡介苗接种工作，以增强机体特异性免疫力。向病人及家属说明结核病是一种慢性病，需有进行长期治疗的思想准备，并说明坚持规则、全程化疗的重要性，指导、督促病人坚持按疗程用药，以获得结核病的治愈。介绍有关药物不良反应的知识，督促病人定期进行肝功能检查等。对结核病人的饮食、休息、活动给以具体指导。并告之病人定期复查X线胸片、痰结核菌等，以了解病情变化。对出现的心理障碍进行疏导。肺结核病人的密切接触者应及时进行胸部X检查，以及早发现肺结核并进行治疗。

参考文献

第5篇：慢病督导指导意见范文

对结核病患者心理健康教育工作的探讨

加大健康教育力度，提高群众对结核病的认识，首先必须根据患者的身体、生理状况及其家属进行必要的健康教育，争取家属互动参与，指导患者家属学会观察病情变化，监督指导患者用药，配合做好护理工作，提高患者服药的依存性。这就需要政府部门、结核病防治机构加大宣传，提高患者对结核病的认识。结核病只有在政府的领导下，动员全社会共同参与，做好结核病防治知识宣传，使群众能正确认识、勇于正视结核病。另外还必须加强肺结核病患者的社会支持系统的健康教育，减轻人们对结核病不必要的恐惧心理，教育患者家属、朋友、同事等为结核病患者提供更多的帮助和关爱。建立和谐的医患关系，使患者对医务人员有亲切感，这是完成心理护理的第一步。在农村地区，人门一般都不太愿意去医院看病，因公立医院手续繁杂（挂号、划价、交费、取药等），还有一部分没有文化的农民相信封建迷信的治疗方法，因此要和患者建立和谐的关系，对患者要以热情的态度及时掌握患者的心理动态，为患者解决身心存在的问题，尽可能满足患者的要求，给患者以鼓励，使其以最佳的态度接受治疗。

提高患者的服药依存性，结核病一旦诊断，就需要较长的时间服药，一般需要6～8个月（短程），疗程长者则需12个月或更长一些时间。所以及时进行结核病和有关疾病知识的健康教育是提高患者服药依存性的重要措施。加强健康教育宣传：对患者和家属进行面对面的教育也称一对一的健康教育，这种方法针对性强，既能让患者提出问题又能因势利导解决问题。采用文字、图画宣传时，要以简单易懂、图文并茂、标题引人注意的文字图画宣传，能使患者在短时间内即可了解到一些主要的防病知识。加强全程督导，坚持直接面视下服药，保证规则治疗，这是WTO推荐的结核病治疗措施，指导患者合理服药及时调整心态，定期家访督促患者按时送痰复查，以便及时了解患者的身体恢复状况。

心理健康教育的几点体会

满足患者生理需要的主要护理措施为加强对患者进行饮食指导，护理工作人员应及时告诉患者及家属，结核病是一种慢性消耗性疾病，饮食方面的营养与结核病痊愈有着较大关系，应注重饮食营养补充。对患者进行排痰管理，在患者中宣传结核病的传染性，具体的传播途径以及消毒隔离的重要性，除此之外还应让患者积极行动起来，注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽以及打喷嚏时应遮住口鼻，对患者咳出来的痰应作消毒处理。

第6篇：慢病督导指导意见范文

根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》及《灵宝市市基本公共卫生服务项目实施方案》，结合实际我镇成立了阳平镇基本公共卫生服务项目领导小组，制定了《阳平镇基本公共卫生服务项目实施方案》，对基本公共卫生服务项目，定标定责到人，明确责任，各项目实施责任人制定了各自的工作方案及项目运行计划并能规范化运行。

二、健全制度，严格培训，规范行为

院统一制定并印制了《基本公共卫生服务工作手册》200本，发放到每位职工和乡医手中。各项目实施办公室制定了相关制度并上了墙，组织有关人员认真学习。为了规范国家基本公共卫生服务项目管理，6月25日我院特邀市局专业人员组织全院职工及各卫生所乡医，就《国家基本公共卫生服务规范》的内容进行了专题培训，通过培训，使所有村医都基本掌握了国家基本公共卫生服务规范的各项内容，为在我镇顺利实施基本公共卫生服务项目，更好地为广大居民的健康提供服务奠定了良好的基础。

三、九项国家基本公共卫生服务项目布置和进度情况

1、建立居民健康档案

国家基本公共卫生服务项目中，居民健康建档是基础，我们组织各项目实施人以妇女、儿童、老年人、慢性病人、精神病人等人群为重点，在自愿的基础上，通过组织下乡入村体检等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，做到了健康档案内容详实、填写较规范。截止目前已经为10664人建立了居民健康建档。我们将在11月下旬到12月份对全镇一、二中学生全镇幼儿园托幼人员安排进行体检。

2、健康教育

针对健康素养基本知识和技能、慢性病防治及辖区重点健康问题等内容，各项目责任人都能通过进村、上街宣传，为辖区居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。截止目前，在主要街道设置健康教育专栏4块，版面更新4次，开展下乡健康教育视频播放宣传次，开展公众健康咨询活动6次，举办健康知识讲座12次，发放各类宣传印刷品15万余份。通过各项目责任人的共同努力和不断的进行健康指导和干预，很大程度上改变了一些群众的不良卫生习惯，真正做到疾病从预防开始。

3、预防接种

为适龄儿童免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理国家基本公共卫生服务项目预防接种工作的重点任务。为了做好此项工作，我们再一次确定了疫苗接种点，各接种点都具备了《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。6月份对预防接种的人员（具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格），进行了预防接种专业培训。

（1）、冷链运转工作顺利完成了10次冷链运转工作，应接种儿童14450人，实种儿童13370人，接种率93%。其中:基础免疫接种儿童10232人，实种儿童9574人接种率94%。卡介苗应种475人，实种471人，接种率99%；新生儿HBV应种乙肝疫苗应种1813人、实种1755人，接种率97%，及时接种率100%；脊灰糖丸应种2199人、实种2107人，接种率96%；三联疫苗应种2195人、实种2089人，接种率95%；麻疹疫苗应种880人，实种841人，接种率96%，A群流脑疫苗应种1739人，实种1428人，接种率82%；乙脑疫苗应种931人，实种883人，接种率95%。加强免疫应种4218人，实种3796人，接种率90%，其中脊灰糖丸应种547人，实种503人，接种率92%；三联疫苗应种804人，实种736人，接种率91%；二联疫苗实种199人，实种159人，接种率80%；麻腮风疫苗应种724人，实种683人，接种率94%；A+C群流脑应种832人，实种711人，接种率85%；乙脑疫苗应种837人，实种752人，接种率90%。甲肝疫苗应种278人，实种252人，接种率91%。

（2）、卡、证、册资料管理2010年，我镇继续强化村级卡、证、册管理工作，充分利用每月冷链运转后，对村级计划免疫工作进行考核，全年共对辖区32个村级接种点联合监督检84次。有力的保证了卡、证、册填写的及时性、完整性、准确性。至今，共建卡475人、建证475人、建册475人，录入微机475人。

（3）、麻疹查漏补种及强化免疫工作

为了控制麻疹疫情在我镇的流行，我镇在2010年5月26日至6月2日组织防保站人员和镇区5个接种点的人员对镇区和周边3个行政村的所有儿童进行拉网式排查，共排查阳平镇区和周边3个行政村，7个年龄组（时间从2003年1月1日出生至2010年出生的所有儿童），共排查儿童743人（不含托幼机构目标儿童）（其中2009年10月16日以前出生为664人，2009年10月17日至2010以后出生的为79人），在册儿童本地漏种儿童22人,流动儿童215人；摸底新发现本地儿童22人，流动儿童105人；其中需接种1剂次215人，需接种2剂次61人，合计337针次。

为切实履行我国政府向世界作出的到2012年中国消除麻疹的庄严承诺，根据《2006－2012年全国消除麻疹行动计划》和《2010年全国麻疹疫苗强化免疫活动方案》的要求，阳平镇在镇政府、卫生院的统一领导下，于2010年9月11—20日对8月龄至14周岁儿童开展了麻疹疫苗的强化免疫接种工作。全镇8月龄至14岁儿童（即1995年10月1日至2009年12月31日出生儿童）应种为7477人（其中本地儿童6695人，外地儿童782人），除有禁忌症的儿童未及时开展接种外，全镇实际接种7119人（其中本地儿童接种6351人，外地儿童768人），接种率为97、6％，实现了上级要求的95％的目标。

（4）甲型H1N1流感疫苗及其它疫苗接种

为应对常见传染病流行，维持医疗卫生服务系统，公共服务系统的正常运转，我镇为在校学生进行甲型H1N1流感疫苗接种，共接种3571人，并为32个村级养殖户接种甲型流感疫苗3704人。共计接种7275人。开展了水痘疫苗接种工作。共接种儿童636人；完成了阳平辖区6-15岁儿童乙肝疫苗查漏补种工作。乙肝疫苗应接种6636针次，实际接种5604针次，接种率84%；开展了流感疫苗接种工作。共接种3岁儿童792人份，3岁以上儿童及成人3180人份，

4、传染病防治

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合市防疫站结防科对结核病人进行治疗管理，截止11月份，乙类传染病例报告例，丙类传染病例报告例，及时报告传染病人例，转诊结核病人例，管理病人例。为传染病的防控起到了积极的作用。

5、儿童保健

为了很好的为0—36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。我院妇幼医生于10月份到三门峡参加了为期3天的国家公共卫生服务规范培训。通过培训，使每个参加培训的人员明确了目的，掌握了《规范》标准。截止目前，0-36个月儿童建册344册，2010年出生344人，访视344人。

6、孕产妇保健

按照灵宝《基本公共卫生服务项目实施方案》规定，每年至少为孕产妇免费开展5次孕期保健服务和2次产后访视。对孕妇进行一般的体格检查及孕期营养、心理健康等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。截止11月，各项目责任人已对所有孕产妇进行健康管理，孕产妇建档479人，早孕建册411人，早孕建卡率85、5%，产前健康管理率100%，产后访视率100%。

7、老年人健康管理

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导是老年人健康管理的主要内容。在居民健康建档的一开始，我们就将老年人作为了重点人群来健康管理。截止目前，65岁以上老年人登记在册3912人，建立档案2531人，对建立档案老年人全部进行健康服务管理，管理服务率达65%。通过健康知识宣传65岁以上老年人都能自愿接受体格检查。

8、慢性病管理

慢性病管理，主要是对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。截止11月份，各项目责任人已登记管理高血压患者1566人，登记管理糖尿病患者197人。

9、重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理，我们的主要任务是对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。截止目前，共为辖区69人精神病患者建立档案。

四、加强督导、相互交流，共同提高

基本公共卫生服务工作开展以来，院领导对此项工作十分重视，多次对项目工作进行了督导。

7月1日，启动基本公共卫生服务下乡调查体检活动。院领导亲自带领体检工作队20余人进驻桑园开展调查体检工作。

8月4日，召开下乡调查体检工作协调会，对体检项目组合进行了重新调整：八项重组为四组，即血型血糖组、一般状况组、脏器功能组、症状生活查体询评组。同时，对人员安排、物品器械管理做了严格要求。

9月份，院班子成员就九项基本公共卫生服务项目工作的开展情况进行了全面检查，及时发现了项目工作中存在的问题，并给予及时的纠正，促进了项目工作的健康运行。

11月份，院成立了基本公共卫生服务督导小组，对我镇公共卫生服务项目工作进行了全面督查，督导人员对开展公共卫生服务项目以来所做的工作给予了肯定，同时，也发现了存在的一些问题。院要求要把好事办好实事办实，把档案要建成活档，更好的服务于广大人民群众。

目前存在的主要问题：

我镇公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从目前情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：

1、组织功能发挥不到位。三级公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，各项工作镇村联系不够，衔接不密切、配合不默契在一定程度上影响了工作质量。

2、措施不够扎实。各责任人虽然积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别同志认识不够，工作流于形式，没有结合自身实际制定出有效的实施方案，对村卫生所的指导力度不够，部分责任人的管理指导人员业务水平不高，很难起到有效的指导和督导作用。

3、健康档案资料填写不规范、个别健康档案资料填写不够规范，健康档案内容空项，错误较多，存在较多逻辑错误。

4、工作力度有待加强。从检查中发现个别医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比率不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然和居民健康建档同步进行了，但是，登记不详细，管理不到位；三是健康教育讲座的次数不够，版面没有及时更换，健康教育内容和形式单一，资料整理不全。

第7篇：慢病督导指导意见范文

1．1资料来源

北京天桥社区卫生服务中心、北京陶然亭社区卫生服务中心、北京方庄社区卫生服务中心及北京房山城关社区卫生服务中心建立社区居民的健康档案共466份，其中60岁以上老年人体检结果352份，社区内小型事业单位体检结果114份，对以上档案进行分析。

1．2调查方式

采用问卷调查的形式，了解以上四个社区卫生服务中心及北京友谊医院、北京同仁医院、北京佑安医院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就医费用，了解这些患者及医务工作者对于慢性肝病社区管理的认识及与三级医院之间合作转诊的态度及影响因素。

1．3分析方法

根据调查结果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病负担及对慢性肝病社区管理的意愿和认识。结合慢性脂肪性肝病在社区中的发病情况，就慢性肝病社区管理的可行性进行分析。

2结果

2．1脂肪肝患病率

结果显示，352例60岁以上老年人脂肪肝的患病率为33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心脑血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。这些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血压，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂异常。在小型事业单位中，脂肪肝的患病率为13．5%，这些患者中，24．5%的患者合并高血压，91．2%患者合并血脂异常。

2．2问卷调查结果

共完成调查问卷970份，其中慢性肝病患者800份，社区医师170份。慢性肝病患者有效回答问卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。

2．3治疗及花费情况

慢性乙型肝炎患者月均花费为994．2元。其中，85%以上的患者接受正规抗病毒治疗。脂肪性肝病患者月均药费花费为279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均药费为165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均药费681．2元。

2．4患者接受社区管理意愿

调查结果显示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社区管理，16．4%不同意接受社区管理，26．4%的患者没有明确回答。在脂肪性肝病患者中，这三种患者的比率分别为80．9%、14．2%和4．9%。在这些患者中，有大约85．6%的患者希望通过社区医师判断患者是否需要转诊至三级医院，98．2%的患者希望由三级医院安排患者回到指定社区医院就诊，并与社区医院医生共同管理患者，尽可能于社区完成治疗，必要时再回三级医院看病。

2．5社区医师参与管理意愿

在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他们在平时工作中最常遇到的肝病。

3讨论

3．1慢性肝病社区管理的必要性

调查结果显示，脂肪性肝病在社区人群中患病率很高，特别是60岁以上的老年人，达到35%左右，且90%以上合并高脂血症;脂肪性肝病患者且常合并心脑血管疾病、高血压及糖尿病。根据对高血压、糖尿病等慢性疾病社区管理工作的结果，对于脂肪性肝病患者的社区管理是很有必要的。调查结果显示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均药费分别为994．2元和279．3元。以此计算，慢性乙肝患者的年平均费用约11940．4元。而据之前的统计，慢性乙肝患者每年直接和间接医疗费用为20477元，代偿期肝硬化患者为36323元，失代偿期肝硬化患者为36757元，肝细胞癌患者为38267元，其中失代偿性肝硬化和肝癌患者的直接医疗费用是其年人均收入的3～4倍。显然，这些接受正规治疗的患者的药品消费明显低于之前的统计数字。这是因为，接受正规抗病毒治疗的患者，通过抑制病毒复制，减缓病程进展，防治或延缓肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的发生。这样，不仅改善患者预后，还可能减少今后的医疗费用。以此对慢性乙肝患者进行长期慢病管理，监督指导其用药与治疗十分必要。目前，对于脂肪性肝病尚没有有效的治疗药物，其治疗方法主要为戒酒、控制饮食和增加运动、减轻体重。绝大多数患者服药后并未获得治愈，部分患者的肝功能实验室指标稍有好转，但停药后，实验室指标依旧如前。而对于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制饮酒，则所有治疗均无效。可见，如果对于酒精性脂肪性肝病患者进行有效的戒酒督导，不仅可以获得满意疗效，还可减免药费负担。所以，对于脂肪性肝病患者的治疗，重在管理，而非用药。这需要社区医师的长期管理和宣教。综上所述，对于慢性乙肝患者，社区管理可帮助患者获得正确治疗，从而减慢病情进展，减少并发症的发生，从而保持和改善患者的生产生活的能力和治疗，从长远角度看，可以减轻患者的经济负担。对于脂肪性肝病患者，特别是酒精性脂肪性肝病患者，社区管理可以督促患者改善生活方式，进而真正控制疾病的进展，同时大大减少现有的不必要的花费。

3．2慢性肝病社区管理的可行性

3．2．1大部分患者希望在社区接受管理和治疗，并在病情需要时再转至三级医院就诊

根据我们的调查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社区医生的管理。可见，大多数患者有接受慢性肝病的社区管理意愿。同时，85．6%～98．2%的患者希望建立社区医院与三级医院的密切联系和转诊制度，并在随访治疗过程中由医生判断并协助转诊。这样不仅有利于患者管理，还可以有效缓解“看病难”的问题。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益。这样看来，大多数慢性肝病患者主观上希望通过社区卫生服务解决看病及病情监测，这种要求与医改方向完全符合。因此，无论从患者本身还是从医改大环境看，实行慢性肝病的社区管理都具有主观上的可行性。

3．2．2社区医院具有完成慢性肝病管理的基本条件

从医院设备上看，各级社区医院正在加强硬件设施建设。目前，各个社区卫生服务中心都在建立患者的电子健康档案，这就为慢性肝病社区管理提供了有力保障。此外，社区卫生服务中心可以完成血液生化、常规、甲胎蛋白、心电图、B超等检查。以上检查基本可以满足社区管理的需要。因此，从硬件条件来看，可以在社区完成慢性肝病的管理且不需要购买额外的仪器设备。从人员情况看，绝大多数社区医生愿意参与慢性肝病的管理。在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他们在平时工作中最常遇到的肝病。对于慢性乙型肝炎，我国、欧洲和美国肝病学会都为患者制订了详细的随访计划和时间，对于病情稳定的患者完全可以在一段时间内于社区进行随访，定期与肝病专科医生进行沟通。社区医师欠缺的是专业知识，因此需对他们进行相关专业知识的培训，使其能够满足相应卫生服务的要求，将基本医疗卫生服务落到实处。本次研究中，在四个社区卫生服务中心开展了对部分医师的相关培训，使社区医生对于以上两种慢性肝病有了基本的认识，为完成对慢性肝病患者的管理进行了准备。在未来的工作中，我们会继续协助这些医生管理患者，并完善现有的转诊制度。同时，我们与社区医生共同制定的以上两种慢性肝病监测和转诊的规范，可以有针对性的指导社区医生的工作。综上所述，从患者角度看，大部分慢性肝病患者希望获得社区医师的管理指导;从社区医院的角度看，社区医院基本具备了完成常见慢性肝病管理的物质条件，社区医生在愿意参与这些患者管理的同时还接受了专业知识的培训，这使得社区医院从软件和硬件两个方面初步具备了完成慢性肝病管理能力。可见，对这两种常见慢性肝病进行社区管理具备一定的可行性。

3．3慢性肝病社区管理需要解决的问题

虽然慢性肝病社区管理具备了必要性和一定的可行性，但同时还存在比较多的问题和困难。

3．3．1社区居民健康档案还不够完善和健全

社区居民健康档案的建立，为社区医疗单位与各层次医疗机构及医疗保险机构进行网络连接提供了良好的基础，为患者健康信息共享提供了系统资料。更重要的是这些资料为了解人群健康、发病趋势奠定了可靠的基础，对预防疾病、提高人群健康素质提供了依据。慢性肝病社区管理是以居民的健康档案为基础，对于有相关疾病的患者进行管理。目前，各个社区开始建立居民的电子健康档案，但各个地方起步时间和完成水平有很大差异。即使是一般的体检资料也不够全面。这就为慢性肝病社区管理带来了不便。因此，应加快居民健康档案的建设，特别是脂肪性肝病，可以借鉴“四大慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)”社区管理的经验，由于许多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通过对这些病例的筛查，掌握部分脂肪肝患者的情况。

3．3．2社区医生对于常见慢性肝病的认识尚有不足，应完善专业知识的培训

通过调查，我们发现部分社区医生还不了解常见慢性肝病的诊断、治疗和药物副作用等问题。这会直接影响管理的质量和患者的预后，是决定管理是否成功的关键，因此，应该下大力气做好医师的培训工作。此外，对超声医师也要进行培训。

3．3．3关于患者的隐私问题应给与充分重视

在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者时，可能会发生妨碍患者隐私的情况，特别是前者。由于国人对于乙型肝炎的不正确认识而导致歧视患者的情况应特别注意。我们考虑，部分不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者正是出于对隐私泄露的担心。对于这类患者不能采取简单的工作方式，应在取得患者同意的情况下，建立患者的健康档案再对患者进行主动访视。在访视过程中对患者病情进行严格保密。这同样是影响管理结果和成本效益的关键，需要对社区医生严格要求。

3．3．4完善社区基本药物的配置

目前，所有抗乙肝病毒的药物均未在社区医疗机构中使用，影响患者在社区医院就医。实际上，完善基本药物制度同样是医疗改革的重点，应使有效的抗病毒药物进入基本药物目录，不仅可以解决“看病难”，还可以缓解“看病贵”。不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社区目前没有治疗慢性乙肝的药物。

4结论

第8篇：慢病督导指导意见范文

一、工作目标

根据我县城乡一体化建设要求，县卫生局*年卫生工作安排，城乡社区卫生服务体系建设为今年卫生工作重点。结合我县实际，力争在今年全县建成城乡社区卫生服务中心25所，社区卫生服务站105个，并逐步达到标准化建设要求。城乡社区卫生服务机构设置合理，政策配套落实、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，建成3个示范城乡社区卫生服务中心、6个以上示范社区卫生服务站，居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗，社区居民对社区卫生服务满意率明显提高。

二、工作原则

（一）政府主导，加快建立方便可及的社区卫生服务网络。坚持社区卫生服务中心由政府举办，在区域卫生规划指导下，根据服务人口和服务半径，充分整合利用现有卫生资源，通过结构和功能改造，建成社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体的服务网络，努力使辖区居民可及综合、连续、有效的社区卫生服务。

（二）整体推进，不断提高社区卫生服务机构的服务能力。正确引导，加强培训，切实转变机构工作人员的服务理念，加快社区医、护人员知识结构由专科为主向全科转变；积极完善实施，加强纵向联系，努力提高机构处理公共卫生和基本医疗问题的能力；建章立制，加强管理，确保社区卫生服务的安全、有效供给。

（三）突出重点，努力实现社区卫生服务机构的基本功能。坚持防治并重的原则，加快转变服务模式，实施主动服务，推行社区责任医生制，规范开展传染病防治、预防接种、妇女儿童系统管理、主要慢性非传染性疾病管理等工作。切实发挥社区卫生服务机构在公共卫生和基本医疗服务体系中的网底作用。

三、工作职责分工

各单位要加强领导、各司其职、深入社区、开展卫生服务工作。

（一）卫生行政主管部门：负责制订并实施社区卫生服务规划，根据行政区划以及服务人口、服务半径，合理构建社区卫生服务网络。各乡镇设置社区卫生服务中心，以各村卫生室为基础设立社区卫生服务站，实现中心和站的一体化管理。

（二）疾控、卫监和妇幼保健机构：负责下达的各项工作任务；对各社区服务中心责任医生布置工作；收集、分析、上报各类数据资料；督查考核预防保健、健康教育、医疗康复等服务质量。

（三）县级医院：负责对社区中心人员业务培训、技术指导，定期到社区中心、站进行义诊服务，按照双向转诊，做好接纳社区转诊病人的治疗及康复后的转诊工作。

（四）社区服务中心：负责“社区卫生服务中心”挂牌。拓展乡镇卫生院工作职能：疾病预防、保健、基本医疗、康复、健康教育、计划生育“六位一体”。摸底调查，建立社区居民健康档案：以农合基本数据为基础，发动村卫生室或联络员，根据标准健康档案表，完成居民健康档案的电子和文本档案建立；以农合慢性病为基础，加上残疾、年老人群形成康复人群档案。人员分工：防疫医生负责疾病预防和健康教育，妇幼医生负责保健和计划生育，助理执业医师以上的人员负责基本医疗和康复。计划生育由于部门分割，目前只需掌握基础数据和开展适当计生技术服务即可。彻底改变“坐堂行医”，深入村、社，和村卫生室人员一起，走进社区，按照分工开展工作。每月每人深入村社和社区不得少于5天。

（五）社区服务站：负责配合好社区服务中心责任医生工作，对本辖区内居民人群健康情况的分析、监测等。制定社区卫生服务工作计划、工作任务、工作规范，各项工作台帐清楚完整；服务站医生原则上为社区责任医生，社区责任医生职责明确，主要是开展预防保健、全科门诊、上门巡诊、健康教育、随访咨询、家庭病床、康复护理以及公共卫生信息收集报告、卫生监督协管等工作。社区责任医生每年应对辖区居民常规免费上门巡诊随访服务和健康教育。

四、工作内容及要求

（一）卫生信息管理：根据规定经常性收集、整理、统计和上报辖区疾病预防妇幼保健等有关卫生信息，建立和管理健康档案，开展社区诊断，有完整的门诊日志、出诊记录，并有专人负责保管归档。

（二）健康教育：普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助社区居民逐步形成有利于维护和增进健康的行为方式。

（三）传染病防治及预防接种：负责疫情监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。

（四）慢性病非传染病防治：开展高危人群和重点慢性非传染性疾病筛查，实施高危人群和重点慢性非传染性疾病病例管理。

（五）精神卫生与心理咨询服务：实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。

（六）妇女保健：提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健及更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。

（七）儿童保健：开展新生儿保健、婴幼儿保健及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。

（八）社区康复与老年保健：进行家庭访视，为老年人提供针对性的健康指导。

（九）计划生育技术服务与生殖保健。

（十）制度建设与社会效益：通过社区卫生服务来了解病人的需求，实现社会、病人、医院三赢。

第9篇：慢病督导指导意见范文

关键词：基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

中图分类号：R473.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-203-01

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

一、基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；

②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；

③缺乏对慢性病患者的持续随访；

④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；

⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2.对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

二、针对管理问题制定相应管理措施

1.基层社区卫生服务管理的干预措施

①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；

②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；

③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；

④制定慢性病三级预防工作计划；

⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。

⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.组织管理流程分析

依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

3.操作技术流程分析

要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

4.督导监管流程分析

对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

5.信息收集流程分析

在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预。

三、结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：

[1]叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.