慢病管理工作计划精选(九篇)

第1篇：慢病管理工作计划范文

幼儿园2019年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区工作，结合幼儿园教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2019年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任 为加强对慢性病综合防治工作的领导，我园专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全园慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调，负责专门负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确各部门在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。 为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报人民医院及时建档管理。 我园对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面:一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、 心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。

四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。 努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。

第2篇：慢病管理工作计划范文

关键词：人力资源；管理水平；公共卫生机构；核心竞争力

公共卫生机构的管理水平、硬件条件的高低直接影响到公共卫生机构效益的高低，而对这些因素起决定作用的是公共卫生机构的人才。慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、伤害、口腔疾病等）和慢性传染性疾病（结核病、性病、麻L病等）的预防控制、诊疗与疾病管理等工作以及控烟行动工作，根据疾病特点和防治规划要求实施预防-治疗-管理一体化的卫生保健服务。所以，提高公共卫生机构人才水平和加强公共卫生机构人力资源建设和管理对于提高公共卫生机构实力及其效益具有关键性作用。

一、公共卫生机构人力资源管理现状

（一）用人观念落后

目前，公共卫生机构用人观念落后，无法适应新环境下市场变化和人们生活需求。随着市场结构的不同，市场需求也会发生变化，公共卫生机构作为公共的服务单位，需要结合具体的市场环境来实施用人策略，但是，现阶段大部分公共卫生机构，特别是地级公共卫生机构，由于观念落后导致用人效率不高，导致人力资源本身质量不过关，无法建设良好的团队，使得公共卫生机构的管理人员素质普遍偏低，无法发挥管理阶层应有的作用。

（二）管理体制落后

先进的管理体制是提高人力资源管理水平的基础，它不仅可以提高管理人员的管理效率，规范管理操作，而且能够优化资源配置，提高资源利用率，提升公共卫生机构的整体效益。现阶段，很多公共卫生机构的管理体制存在缺陷和漏洞，首先，所制定的管理制度只是对普通员工的管理规则，而缺乏对管理人员自身的管理机制，同时对管理权限和范围没有做出明确规定，使得管理工作混乱，管理效率低下。

（三）培训机制不合理

虽然很多公共卫生机构会对防治人员进行在岗培训或者岗前培训，但是效果并不明显，首先，培训内容不科学。随着医疗技术的发展以及医疗设备的更新，防治人员需要更新自己的知识量，学习新的知识和技能以适应医疗卫生环境的变化和发展。但是很多公共卫生机构的培训内容是公共卫生机构规章制度的学习，对于新技术和新设备的具体操作和应用则不够重视。其次，培训方式落后，大多数公共卫生机构选择的培训方式是课堂式的理论教学然后测试，缺乏实践性，培训效果不明显。

二、提高公共卫生机构人力资源管理水平的具体措施

（一）创新理念，建立优秀领导团队

公共卫生机构管理体系中，优秀的领导团队非常重要，首先是机构领导的选择。机构领导是整个公共卫生机构领导的核心，公共卫生机构的发展、规划以及建设和机构领导自身素质具有直接关系。机构领导素质高，管理能力强，则会促进公共卫生机构的发展，提高公共卫生机构的运行效益。另外，优秀领导团队内需要有一个共同的目标和方向，领导团队内的每个成员都具有专业的水平和优秀的品格。

（二）注重发展，建立高效核心团队

公共卫生机构的核心团队是公共卫生机构人力资源的基础，为了提高公共卫生机构的核心竞争力，需要培养和引进核心人才，建立核心团队。首先，公共卫生机构需要根据实际情况以及发展规划和目标，制定详细的核心团队建立计划。然后反复论证计划的适用性和科学性，明确各个阶段的实施细则。其次，从现有的防治人员中选择有发展潜力的人员进行重点培养，结合公共卫生机构发展目标对人员进行专业化的培训，提高其公共卫生水平和能力。再次，制定相应的招聘计划，为公共卫生机构招聘新型人才，为核心团队输入新鲜血液和新的建设力量，扩大核心团队规模以及提高团队实力。

（三）深化建设，加强管理中间力量

管理阶层中的中间力量指的是中层的领导干部，他们是管理制度的主要执行者，是公共卫生机构基层和核心管理层的纽带，在公共卫生机构管理体系中具有重要的价值和作用。中层干部是公共卫生机构领导层所下达任务的直接执行者，关系到任务的执行效果，所以，提高他们的专业水平和工作能力对于增强公共卫生机构核心竞争力具有重要的意义。首先，对其进行培训，增强他们的领导能力和专业水平，同时要对其进行思想政治教育。中层领导干部需要有较强的责任心和道德品质。其次，在管理过程中，既要对他们的权利进行维护，也要对他们的权力进行限制，明确规定他们的工作范围，制定完善的管理制度，严格规范科室主任的行为、责任和义务。

（四）加强培训，提高普通员工素质

普通的防治人员是公共卫生机构基层的主要组成部分，其素质直接关系到公共卫生机构声誉和公共卫生机构服务水平，所以提高普通防治人员素质修养以及专业水平是提高人力资源管理水平的关键。首先，提高普通防治人员的责任心和自觉性，通过培训教育的形式来提高其思想觉悟，而且相应的管理人员也要做到自律，以身作则，能够起到模范带头作用。其次，提高其专业水平和业务能力，良好的业务能力是普通防治人员提升公共卫生机构形象不可缺少的因素。所以，核心团队人员应该定期对普通防治人员进行培训，提高其专业水平。再次，结合公共卫生机构发展目标和建设规划来制定培训计划，然后对培训计划进行讨论分析，保障计划的适用性，然后按照计划进行培训。最后，建立晋升通道，为表现好，具有潜力的员工提供晋升的机会，鼓励员工积极向上，提高工作热情。

（五）完善管理，建立健全管理体制

良好的制度是管理的基础，也是管理的根本要求。公共卫生机构要提高人力资源管理水平，提升自身的核心竞争力必须建立健全的管理体制。首先，公共卫生机构需要完善培训、考核、聘用和薪酬制度，这些制度直接关系到人力资源的利用和分配。其中，培训机制的完善需要建立固定的培训时间、科学的培训模式以及合理的培训内容。针对不同的培训对象所需要的培训方式和内容不同，在管理过程中需要区别对待。其次，公共卫生机构在考核和聘用过程中，需要对相关人员的专业水平、实践能力以及其发展潜力进行综合考虑。

三、实例分析

慢性病分非传染性和传染性疾病，在慢性病的治疗过程中要遵循预防为主的原则，以保证患者的病情得到及时、有效的治疗。深圳市慢性病防治中心，是深圳市卫生和计划生育委员会直属专业公共卫生机构， 是全市公共卫生体系的重要组成部分。中心主要设有慢性病防治科、健康与慢性病管理科、结核病防治科、性病防治科、麻风病防治科、皮肤性病门诊、肺部疾病门诊和四个专业检测实验室等科室，并有慢性非传染性疾病预防与控制学科、结核病防治学科两个深圳市重点学科。开展防治项目近40项，其中慢性病流行病学监测、预防与控制梅毒母婴传播项目、结核病控制项目、慢性病综合防控示范区创建等已成为我市公共卫生服务的“品牌”。我中心同时是华中科技大学深圳同济公共卫生研究院，也是中山大学公共卫生学院研究生培养基地、中南大学研究生培养基地、广东药学院教学实践基地、深圳大学研究生培养基地、广东医学院教学实践基地、桂林医学院教学实践基地。并与欧盟（EU）、 世界卫生组织（WHO）、美国国立卫生研究院（NIH）、香港中文大学等开展合作项目。目前我中心正在进行改扩建，随着硬件、软件建设的不断提高，全市慢性病防治工作必将再上新台阶。

因此， 深圳市慢性病防治中心为了更好的提高人力资源管理水平，以提升其核心竞争力引入了平衡计分卡，其作为一种战略绩效评价及管理工具，在人力资源管理中得到了广泛的应用。在进行慢性病防治过程中，从患者角度、财务角度、学习与创新角度和内部流程角度对慢性病进行治疗和管理，对公共卫生机构的核心竞争力进行考核和评价。通常情况下，要想更好的突出慢性病防治工作，就要求人力资源管理人员知道哪些是管理的重点，使人力资源管理结果能够更好的反映到慢性病防治中心的未来发展之中。平衡计分卡的引用还需要与薪酬及奖励制度相结合，慢性病防治中心属于卫生技术人员密集型产业，慢性病防治效益、质量和公平性都会在一定程度上决定公共卫生机构核心竞争力的高低，从而影响公共卫生机构的经济效益和整体水平。将慢性病防治工作与薪酬及奖励结合在一起，可以更好的激发慢性病防治中心工作人员的热情和积极性，使他们对自身的工作绩效给予更高的关注，从而更好的达到慢性病防治中心构建战略目标，推动慢性病防治中心的科学发展。

四、Y语

通过创新理论、加强人员管理和建设，建立完善的管理体制的方式提高人力资源管理水平，达到增强公共卫生机构核心竞争力的目的。而且，根据公共卫生机构建设水平和目标的不同，需要选择有利于自身发展的措施来进行人力资源管理，从而提高资源利用率，优化资源配置，增强公共卫生机构竞争能力。

参考文献：

[1]汤斐斐，徐恒秋.公立医院人力资源管理现状及对策[J].中国农村卫生事业管理，2013（07）.

第3篇：慢病管理工作计划范文

7成人群处于亚健康状态

“生活中,有很多人认为自己什么毛病没有,挺‘健康’,不需要什么健康管理。大都是在患病之后才感到‘真正需要注意休息’、‘身体健康才是一切的基础’。”市卫生局副局长、公共卫生营养学授衔专家田惠光博士指出,其实这是人们对健康认识的一大误区。所谓健康不是指没有疾病,世界卫生组织公布的健康标准包括身体健康、心理健康和社会适应良好三个方面。我国调查显示,真正符合这一健康标准的人不到15%,患病人群占15%,而70%的人都处于健康与患病之间的亚健康状态。这些人若通过长期努力纠正不良生活方式,可转化为健康状态;但若不管不问将在不知不觉中加入病态行列。

近年来,随着经济的发展,生活水平的提高,人们的生活方式发生了改变,致使我国疾病谱和死因构成发生了明显变化。当前以心脑血管病、肿瘤、糖尿病等为代表的慢性疾病已成为严重威胁人类健康的主要公共卫生问题,并成为医疗费用过度增长的重要原因。我国无论在城市还是农村,慢性病发病率均呈现上升趋势,2002年我国部分城市前10位死因的病种均为慢性病,其构成在所有病死中占了近90%,而这些慢性病造成的“早死”占全国潜在寿命损失的63%。

田惠光介绍说,综观当前主要健康问题的慢性病发生发展的全过程,包括了无危险阶段,出现危险因素,致病因素出现,症状出现,严重并发症出现,劳动力丧失。这一过程的形成往往需经历几年甚至十几年的时间。而防治实践已经证明,期间只要有效干预,控制危险因素,慢性病可以预防。健康管理的根本目的就是通过积极有效的预防服务,阻止疾病的发生,让广大群众不生病、少生病,从而减少医疗费用开支。据美国疾病预防控制中心评估显示,通过实施有效的健康管理,每年可预防近100万人死于慢性疾病;而接受健康管理的单位或个人,医疗费用支出减少了90%,反之增加90%。

迈向健康三步曲

健康评价健康计划采取行动

李先生是一家民营企业的老板,虽然才30岁出头,但由于工作压力大,事务繁忙、应酬不断,生活无规律,不知不觉患上了高血压,忙起来总忘记吃药,治了半年效果不佳,后经人介绍加入本市首家专业从事健康管理服务的机构————市九月九康保中心实施健康管理。该中心先对李先生的工作特点、生活习惯、个人及家族病史等情况进行了详细了解,并对其进行健康体检,作出个人健康评价。随后,中心根据收集到的他的各项健康信息,为其量身定做了从饮食、运动到治疗的一整套健康计划,并为其建立了个人电子健康档案,督促其采取行动,实施健康计划,按时服药、休息和运动。两个月后,李先生感觉身体状况比以前有了明显改善,复查发现各项指标基本恢复正常。

田惠光介绍说,健康评价、健康计划、采取行动是引导人们迈向健康的三步曲。其中,为了对个人健康状况作出健康评价而进行的健康体检,是健康管理的开始,是实施科学健康管理的必要前提;而健康管理的核心,在于为每一个服务对象度身制定出健康计划并组织实施。

健康投资

物质时间行动一个都不能少

田惠光说,影响健康的综合因素中,除了遗传基因、正常生理性衰老外,以环境、文化及饮食、生活习惯的影响最大。世界卫生组织曾宣布“个人的健康和寿命60%取决于自己,15%取决于遗传,10%取决于社会因素,8%取决于医疗条件,7%取决于气候的影响”。美国前10位死因疾病中不良行为和生活方式在致病因素中占70%,其经过30年努力后,心血管疾病死亡率下降50%,其中2/3是通过健康管理使行为和生活方式得到改善取得的。

健康管理的宗旨就是要调动个人的主观积极性,关注健康、投资健康,以适当的预防投入获得超值的健康回报,了解自己患慢性病的危险性,及时采取措施预防并减少慢性病的发生;对已得病的患者,通过有效控制危险因素,预防和减少并发症及致残,提高健康水平和生活质量,并降低个人医疗费用的支出。田惠光说,投资健康不仅仅是物质上的,更多的是个人时间和行为上的投入。参与健康管理的每个人只有按照健康顾问开出的“健康处方”不打折的采取行动,彻底摒弃不良生活方式,才能收获健康硕果。健康管理的真正意义就是让人们为了自己的健康有计划、有目标地行动起来,通过实施个人健康计划,将慢性病控制在发生之前。

健康管理维护健康新理念

第4篇：慢病管理工作计划范文

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

九、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

第5篇：慢病管理工作计划范文

加快“转化医学”建设，

促进医疗转型发展

据了解，转化医学是近两三年来国际医学健康领域出现的新概念。它通过利用包括现代分子生物技术在内的方法，将实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术，同时通过临床的观察与分析，帮助实验室更好地认识人体与疾病、进行更优化的实验设计来促进基础研究，从而最终实现整体医疗水平的提高，帮助患者解决健康问题。转化医学”能为临床诊疗带来巨大价值，例如抗生素的发明使用、各类疫苗的研制成功、医学影像技术的快速发展、人类基因组计划和蛋白质组计划的实施等，都对人类健康医疗事业产生了巨大的影响。

据侯建明主任介绍，转化医学的意义及其价值已引起欧美国家的高度重视并催生战略行动。2003年，美国提出了转化医学发展路线图和多个转化性研究项目，计划从2003年到2012年间每年投资5亿美元用于转化型研究中心的建设；2006年，美国建立了转化型研究中心并开始施行“临床与转化科学基金”。2004年，英国提出“科学和创新投资框架（2004～2014年）”，确立了国家创新研究目标与投资框架。2007年1月，英国成立健康研究战略协调办公室，整合医学研究理事会和国家健康研究所的研究工作，构建英国健康研究新策略，确定研究主题和优先领域，明确提出基础研究新发现转化为新的治疗方法、服务于临床实践的医学研究战略，成立了转化医学委员会。

侯建明主任分析说，在我国，转化医学尚处于起步和探索阶段，与欧美国家相比仍有一些差距，存在一些发展上的问题：医院、科研单位及制药企业之间缺乏有效的对接平台。据统计，目前在生物科技领域，我国取得的约3万项重大科技成果中，平均转化率仅为20%，实现产业化不到5%；高校科技成果转化率不到10%，而医药科技成果的转化率更是不足8%；医院、科研单位和企业之间利益分配方面缺乏沟通和融合，导致相当部分科研成果无法顺利向临床应用转化。部分科研单位和教学医院重“学术”轻“临床”。有些上述机构虽申请到专项的科研基金，但多用于撰写、发表更多的学术论文，而对科研成果如何转化为临床应用的产品和技术关心不够，缺乏相关的举措。各地对转化医学的认识存在差别，发展水平不均，缺乏高水平的专业人才，导致转化中心存在局限性，研究成果的转化率大为减低。

侯建明主任说，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》中明确指出，“以转化医学为核心，大力提升医学科技水平，强化医药卫生重点学科建设”。国家卫计委也多次组织国内学术界召开转化医学领域的研讨会。为了更好地利用基础医学资源，实现实验室成果的转化价值，从而为人民健康造福，就如何加快我国“转化医学”的建设问题，侯建明主任提出以下建议：

一要重视转化医学理念，提高各地对转化医学的认识。政府部门可推广及创办此类杂志，通过网络媒介和纸刊读物，报道中国及国际转化医学领域的新进展。报道可为转化医学提供思路的疾病报告以及国际转化医学领域的培训课程和会议信息等等，促进各地转化医学机构对该理念的学习和了解。

二要因地制宜，充分利用教学医院建立转化医学中心，逐步发展为部级转化医学研究机构。据统计，目前我国已建立各类临床和转化医学中心/平台机构等129家，分布于全国21个省、市、自治区的大学院校、三甲医院和国家重点生物医院研究院，研究领域涵盖肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、代谢性疾病等。我国地广人多，病种资源丰富，而各转化中心独立研究难免局限，财力、物力、生物技术水平参差不齐。如今我国各转化医学机构已初具规模，现阶段应汲取美国、英国等国家转化医学研究的成功经验，避免各自为政，建立关联各转化医学研究中心的工作平台，整合研究资源，促进多学科、多部门机构及学者的自觉交叉合作，推动相关的数据共享，逐步形成部级的转化医学研究机构，提高综合实力，实现规范化管理，以获得更加丰富、可靠的科研成果，推动转化医学发展，继而提高疾病的诊疗水平。

三要设立专项基金，完善转化医学管理体制和扶持政策，加强转化医学平台设施建设。国家卫计委应重视建设投入，提供平台建设需要的管理、财政等相关体制政策的配套支持，配套先进的实验室和实验设备；同时设立专项资金投入，平衡企业、医院、科研单位之间的利益分配，以利于科研成果在国家财政的支持下顺利向临床应用转化，适当宣传推广，从而推动基础科研和临床诊疗的相互联系。

四要建设中国特色的转化医学运转模式，必要时政府部门介入管理协调。转化医学的实践中有必要强化学科交叉和团队合作的概念，为改进基础研究和应用领域相分割的局面，少不了行政管理部门的全程介入。通过对各转化医学研究平台的管理，遴选优势项目进入研究平台，根据执行情况，使完成研究的项目退出平台，进入下一阶段的研发，并使下一环节的团队进入平台开展深入研究，合理分配人力、物力和财力资源，有效推进转化医学在我国发展。

五应积极引进和培养转化医学人才，汲取国际的成功经验并展开交流，将先进理念和技术为我所用。转化医学的发展有赖于现在和未来转化医学人才的引进与培养。既要增强基础研究人员对临床知识的重视，又要提供临床医生进入实验室探索基础研究的机会，建立起转化医学从实验室到床边，再从床边到实验室的双向通道。国家应出台相应的教育改革和培训计划，培养具有创新能力的转化医学研究专业的临床医学科学家。临床医学科学家不但要精于医术，还应掌握科学研究的基本方法，在繁重的临床工作中敏锐发现问题，并找到准确的基础研究方法加以解决，甚至还需具备寻找合作伙伴，与企业、政府对话的能力。政府相关部门应当鼓励和提供国内专家和转化医学人才参加国外转化医学培训课程，参与国际交流，引进先进的科研技术和理念。

最后，还要选取一些贴近我国人民健康现状的优势学科为研究重点，取得成果后再逐步铺开。目前我国处于转化医学研究的发展初期，科研团队力量有待进一步发展壮大，因此，侯建明主任建议先从重点专科和主要病种入手，形成研究方向，因地制宜、统筹规划，不但可以合理利用医学资源，为大型医疗机构、企业和高校提供合作平台，也可避免形成不必要的竞争，同时有利于创造出改善人民健康现状的转化成果。

我国慢性病防治工作亟待加强

伴随工业化、城镇化、老龄化进程的加快，心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病、骨质疏松等慢性病发病率呈现快速上升且年轻化的趋势。据国家卫计委公布的资料显示，我国目前确诊的慢性病患者已经超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已经上升至85%。据统计，2013年全球糖尿病在20岁至73岁成人中患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，而其中1.75亿（46%）没有得到诊治。2013年全球共有510万人死于与糖尿病相关的疾病，占所有死亡人数的8.39%。中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位。慢性病病程长、流行广、费用高、致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的公共卫生问题。

据了解，近年来，我国卫生行政部门已采取了许多措施来积极应对慢病高发势头，开展了“中国居民营养与健康调查”，颁布了《慢病管理业务信息技术规范》，并启动“中国健康知识传播激励计划”，努力搭建全民健康教育的战略平台，心血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢病的检测日趋完善，慢病防治工作已取得初步成效。

但侯建明主任表示，他通过调查发现，当前我国慢病防治工作仍面临着严峻挑战，仍存在国民认识不足、防治网络不健全、卫生资源配置不合理等问题。据侯建明主任介绍，百姓对慢病危害的知晓率低。据不完全统计，我国城乡居民对心血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等慢病的知晓率仅为46.01%，其中高血压病的知晓率为30.6%，治疗率为24.7%，控制率仅为6.1%；糖尿病的知晓率为36.1%，控制率为34.7%。此外，部分乡镇老年人口比例高，平均文化程度不高，健康意识薄弱，对慢病的知晓率更加匮乏。因此，许多慢性疾病无法早期诊治，出现一系列并发症，对患者造成巨大伤害甚至死亡，同时也加重了个人、社会的医疗负担。而且，慢病防治的人力、物力、财力仍显不足。我国人口基数大，街道社区多，流动人口多，社区卫生服务的医疗任务繁重；同时，政府拨付用于慢病防治的专项经费少，致使部分社区尚无法配备心电图机、血糖仪、放映设备等最基本的慢病监管、防治和宣教设备，而且从事该项目的专业人员少，工资待遇低，人员流失严重，还有健康检查与干预“脱节”，居民健康档案管理、利用率有待提高。目前，许多社区的居民健康档案不能完全做到电子化管理，对于慢病患者的随访存在缺、漏现象。此外，我国目前虽加大了对慢病的筛查力度，但存在“只检查、不干预”或“重检查、轻干预”现象，使筛查结果异常的人群没有得到及时的后续治疗和疾病宣教。

为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，侯建明主任在今年的全国“两会”上建议：

首先要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容。加强政府领导，建立多部门齐抓共管的工作机制，采取一系列有效的政策和干预措施，遏制慢性病上升的势头。根据《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》精神，制定切实可行的慢性病防治实施方案和防治评价体系，并将评价结果纳入绩效考核管理，扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群。建立以卫生行政部门为主导、以乡村和社区为基础、以居民为中心的，将预防、医疗、保健、康复、健康管理融为一体的，以高血压、糖尿病、肿瘤、精神卫生等为重点的慢性病综合防治服务模式；研究出台有利于慢性病防控和行为改变的政策措施；规范开展慢性病综合防控示范区创建工作等。

其次应积极开展全民健康生活方式行动，普及健康生活行为。建议在全国范围内大力推广全民健康生活方式行动，进一步扩大全民健康生活方式的覆盖面，帮助公众提高健康意识，实现自我管理。充分利用电视、网络等传媒，深入基层、农村开展慢病防治健康宣传，引导公众特别是缺乏运动的中年高危人群、影响全家营养摄入的家庭主妇、可塑性较强的少年儿童等重点人群，早诊断、早治疗，并实现自我管理，节约医疗资源，减少不必要的医疗开支。

另外，还要加大慢病防治经费投入和慢病管理队伍建设。建议政府加大对社区慢病防治的经费投入，逐步完善社区卫生服务机构慢病防治相关设备，同时增编岗位、施行财政补助，吸引医学专业人才到社区卫生服务机构工作。此外，应充分发挥各地三级甲等医院的优势，对社区、基层医生进行培训，及时传输国家关于慢病的治疗指南，鼓励三甲医院的青年医生下基层交流，协助基层卫生服务机构快速提高医疗水平，更好地为公众服务。

同时，还要建立并合理利用健康档案，搭建社区慢性防治平台。政府应加大卫生信息化投入，在社区建立居民慢病管理的电子档案，完善对患者病情的监测和记录，并逐步实现社区与医院之间的数据传输和网络交换，将医院和周边社区卫生服务机构链接，构建成一个电子大医疗网络系统，加强对患者的疾病管控和及时干预；这也有利于医院专科医生定期对慢病患者进行阶段性随访和调整治疗方案，指导基层全科医生对患者的专科治疗，最终实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”，使得有限的医疗资源利用最大化。

侯建明主任说，最后我们还需要重视对慢病患者的心理健康干预。据统计，约七成的慢病患者存在不同程度的心理障碍，或多或少地出现对疾病、对社会的不良情绪。这些不良情绪一方面来自于对疾病的错误认识，另一方面则是无法约束自身行为，无法改善不良生活习惯。对疾病的过分担忧或过分轻视都有可能造成疾病的不良结局。为此侯建明建议，卫生行政部门、医疗机构和社区卫生服务机构除了对疾病本身的诊治和管控之外，还应设立慢病患者的心理咨询窗口，帮助患者正确认识自身病情，减轻心理压力，调整不良情绪。

规范和扶持民营医院发展

记者了解到，近年来，国家通过将非公立医疗机构发展列入医疗机构设置规划、支持社会资本发展高端医疗服务、落实社会资本办医各项优惠政策等措施，助推民营医院快速健康发展。民营医院在补充公办医疗资源不足、促进基本公共卫生服务均等化和方便患者就医等方面发挥了积极的作用。但是，通过长期深入的调查，侯建明主任认为，民营医院仍面临着很多问题和困难。

侯建明主任指出，民营医院规模总体较小，整体实力不强。民营医院无论是规模、床位数、还是业务量等，都无法与公立医院相比，科研创新能力弱，竞争力不足；提供一般技术服务的多，拥有名专家和品牌特色技术服务的少；专业学科重叠设置，百姓需要的中医、康复、精神、儿科、皮肤病、老年病等则很少。

民营医院人才结构不合理，队伍极不稳定。民营医院引进人才难，留住人才更难。大部分民营医院的医技人员是由公立医院退休人员和学历层次较低的人员组成，中间层次技术骨干少，且人员流动性大，具有执业医师证书的年轻医务人员一有机会就流向公立医院。

而且，民营医院容易出现违法违规行为，面临信任危机。由于法律法规不健全、违法成本过低、监管不到位和急功近利经营模式等原因，一些民营医院出现了虚假宣传、乱收费、开大处方、谎说病情、滥检查、雇佣“医托”、恶意骗取医保等经营乱象，使民营医院的形象和信誉严重受损，以致病源少，面临很大的生存压力。

此外，民营医院还存在着税收优惠期过短的问题。3年优惠期后，很多民营医院还未从经营性亏损中摆脱出来，就要面对较高的税收，以致在与公立医院的竞争中处于劣势。医师多点执业政策执行不到位，真正申请多点执业的医师非常少。民营医院没有纳入全省医保联网，跨地区不能实现医疗费用刷卡直报，且很多地方对民营医院开具的税务发票不予报销，把一部分病源挡在民营医院的门外。

侯建明主任认为，应积极规范和扶持民营医院，使其尽快发展壮大，形成与公立医院相互促进、良性竞争、共同发展的格局，不断完善医疗卫生服务体系。针对上述问题，他提出了以下建议：

首先，我们要控制小、多、散重复投资，倡导“专、精、优”。在制定、修订区域卫生规划和其他医疗卫生资源配置规划时，要按照“服务上水平、规模上等级、质量上档次”的原则，对民营医院的数量、规模和布局进行科学规划，统一布局。优先鼓励举办康复、精神、妇儿、中医、护理、社区卫生服务机构等供需矛盾突出的医疗保健机构、特需医疗服务机构。一方面控制“小、多、散”的医疗机构设置，一方面鼓励发展规模较大或是一些专科特色明显、可以满足百姓需要的医院，引导有条件的民营医院向高水平、高技术含量、社会信誉良好的大型医疗集团发展。

其次，完善法律法规，提高违法成本。建议修订《执业医师法》《护士管理办法》《医疗机构管理条例》及其实施细则，增加“不遵守医疗技术规范的行为，如不写病历、不开处方、开大处方和做一些与疾病无关的检查等情况；出租及外包科室、恶意诊断、讲座行医、医托等行为”的条款和罚则；并借鉴国际上将虚假广告列为违法犯法行为的做法，进一步修订《广告法》《医疗广告管理办法》，加大虚假医疗广告处罚力度，提高违法成本，有效约束违法违规行为。

侯建明主任说，在上述措施的基础上，我们还要完善监管体制，促进民营医疗市场的规范发展。一是建议由卫生管理部门牵头，联合药监、工商、税务、物价、技术监督、医疗保险及行业协会等部门，建立民营医院管理委员会，增强管理效能。二是加大监管及对违法违规行为的处罚力度。重点加强对民营医院医生资质、医疗行为、医疗设备、药品准入管理及执业行为的监督。三是健全管理机制。进一步完善民营医院执业信息公示、诚信评价、不良行为记分和医师定期考核等制度。完善医保、新农合定点医院动态监管机制和年审制，从药价到诊疗全部与管理中心联网，卫生部门等可以有效监控其诊疗行为，避免过度诊疗、虚开药品等违法违规行为。四是建立有效的社会监督机制，通过投诉热线、信箱举报等形式，方便群众监督，并设立社会监督委员会，聘请社会监督员，加强对民营医院依法行医、诚信办医等方面的监督。五是建立和完善民营医院行业协会，开展民营医院咨询、评估、审计、服务等，逐步建立信用登记、信用评估、风险和预警管理等民营医院信用评价机构和管理制度。

此外，还要引导加强内部建设和管理，促进民营医院的可持续发展。要建立长效的人才引进机制，重点关注学科带头人和专业技术骨干，吸引具有扎实医学基础、精深临床专业理论、丰富实践经验的重点人才，有计划地吸收应届优秀大学毕业生和研究生。鼓励员工以人力资本出资入股，形成人力资本产权，并建立完善的人才培养体系，全面提高专业技术人员的医疗水平和创新能力。强化诚信优质服务，加强内部管理和医德教育，坚持把社会效益、维护群众利益、提高医疗水平、服务意识、构建和谐医患关系放在首位，用服务优、疗效好、价格低来遏制诚信危机。要着力改善科研软硬件，积极争取科研立项和课题；也可加强同科研能力强的公立医院之间的联系、协作，共同承担科研课题，提升医生的理论水平和业务素质。

第6篇：慢病管理工作计划范文

根据国家卫生部《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》、《各级疾病预防控制中心基本职能》、《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》和市、县编办的有关文件，县疾控中心在县委、县政府和县卫生局的领导及上级疾病预防控制机构的指导下，履行如下工作职责：

1、拟定和指导实施全县急慢性传染病、慢性非传染性疾病、职业病、地方病等疾病的预防控制规划、计划、实施方案、工作规范、标准、防制对策与技术措施。并对实施情况进行质量控制和效果评估。

2、建立突发公共卫生事件应急处理运行机制，指导和参与调查处理全县发生的重大传染病疫情、新发传染病、群体性不明原因疾病等突发公共卫生事件。

3、开展对影响人群生存环境卫生质量及生命质量的危险因素和食品、职业、环境、放射、学校卫生等卫生学监测、评价，组织开展健康危害因素干预。

4、对全县急慢性传染病、地方病、寄生虫病、慢性非传染性疾病、职业病、公害病、学生常见病及意外伤害等发生、分布和发展的规律进行流行病学监测、分析和预测、预报。

5、组织开展全县免疫和规划免疫预防接种工作，负责免疫预防的技术指导、效果监测与评价，预防用生物制品的计划、订购、供应及冷链系统的监测与使用管理。

6、拟定健康教育工作规划、计划与实施方案，开展健康教育和健康促进工作。

7、拟定全县消毒杀虫工作规划、计划和技术措施，组织开展病原媒介生物和消毒杀虫工作效果监测与评价。

8、负责全县传染病疫情等突发公共卫生事件及有关公共卫生信息的收集、分析、报告、管理工作。

9、承担卫生监测检验、预防性健康检查、健康相关产品的卫生质量检验、鉴定工作。

10、负责对新建、改建、扩建建设项目的选址、设计和竣工验收的卫生学评价工作。

11、指导和参与社区卫生服务、初级卫生保健和改水改厕工作。

12、向社会提供相关的预防保健信息、健康咨询和预防医学诊疗等专业技术服务。

第7篇：慢病管理工作计划范文

一、工作目标

(一）总目标

建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。

(二）具体指标

1、完成活动的自我管理小组逐年增加。

2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。

自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%

二、工作内容与要求

1、各镇（街道）卫生院（医院）根据各村卫生室（站）慢性病患者随访管理工作开展情况结合该村（社区）慢性病患者对健康知识的需求，建立高血压和/或糖尿病患者自我管理小组，每个小组15人左右。

2、开展活动有固定的地点，可选择村卫生室和村委。有黑板、挂图、宣传资料、血压计、腰围尺等基本的配备，确定专业的指导医生，拟定培训知识和技能等。

3、慢性病患者自我管理小组每2个月开展活动1次。活动前公布活动内容和时间安排。活动结束前，每人制定1项实施自我管理的简单行动计划，下一次活动时介绍行动计划实施情况及存在问题。通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理措施逐步得到实施。

4、自我管理小组活动应教学相长、寓教于乐、以教促行，尽量做到既有知识培训又有理解交流，既有组员互动又有医生点评。小组活动时间每次不少于60分钟，组员平均出勤率不低于80%。

5、自我管理小组活动应建立台账，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等资料。

三、实施步骤

1、统一认识

建立社区慢性病自我管理小组是慢性病综合防控示范区创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

2、组织培训

区疾控中心负责对乡镇卫生院开展师资培训，乡镇卫生院对自我管理小组组长进行培训；培训内容包括高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

3、组建队伍

村（居）委会在社区公开区域张贴公告，发邀请函（见附件1），接受报名，推荐组长。并对组员的基本信息进行登记（见附件2）。

4、开展小组活动

活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性，活动前进行基线问卷调查，6次课程结束后开展终期问卷调查（见附件3），评价患者行为危险因素改变，血压、血糖控制等情况，慢性病自我防治知识和技能提高。

5、总结

做好活动记录（见附件4），及时上报活动开展情况，进行经验交流，以求慢性病管理工作更好的开展和提升。

四、职责分工

各镇政府、街道办、村（居）委会：负责辖区慢性病患者自我管理的组织、发动工作，在活动场所、活动经费等方面给予支持，推动本地慢性病患者自我管理小组开展活动。

区卫生局：负责全区慢性病自我管理工作的组织、协调和监督。

区疾控中心：负责对全区各镇（街道）开展慢性病自我管理工作的相关业务培训指导、效果监测及评估。

各镇（街道）卫生院（医院）：由卫生院慢病管理责任人负责该工作，对辖区内各慢性病患者自我管理小组长进行培训，对辖区各村（社区）开展慢性病患者自我管理工作进行督导，并接受区疾控中心的业务督导和考核。

第8篇：慢病管理工作计划范文

【关键词】护理程序个体化健康管理

1健康管理的理念

根据现代“生物、心理、社会”医学模式定义的健康标准，运用管理学理论和方法，旨在提高社会健康意识、改善人群健康行为、提高个体生活质量的有计划、有组织的系统活动过程，就是健康管理[1]。健康管理是要将科学的健康生活方式传导给健康的需求者，变被动的健康维护为主动的管理健康，更加有效地保护和促进人类的健康。针对个人实施的健康管理就是个体化的健康管理。个体化的健康管理是以一定层次的健康需求为前提，完善的医疗机构为支撑和较高的支付能力为保证的医学服务，是以个人行为、生活方式、预防保健、慢病管理为重点的、全面的、连续的和一对一的健康服务过程。

2一般资料

我院谊侨楼是国内首批涉外医疗单位，为适应社会生活和医疗市场的变化，丰富医院服务的内容和内涵，2000年谊侨楼成立了“贵宾中心”，积极探索个体化健康管理，坚持“以人为中心”、“预防为先”的服务理念，依托医院强大的医疗服务技术资源和谊侨楼优美的就医环境，运用现代生物医学和信息化管理技术，建立客户关系管理体系，实施医疗健康管理服务。

护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对客户进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。它是一种系统地解决问题的方法，分五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。我们将护理程序的五个步骤应用于健康管理，收到了良好的效果。截止到2007年7月我们共对325名客户进行了个体健康管理服务，这其中有会员制式的客户，也有医院固定、长期的忠实客户。此项工作不但为医院创造了良好的经济效益，也给医院优质服务品牌的建立带来巨大的社会效益。

3具体做法

3．1评估即收集资料，建立电子健康档案

3．1．1收集客户的一般资料：包括姓名、性别、年龄、职业、身高、体重、籍贯、家族史、生活方式（包括饮食习惯、运动情况、兴趣爱好、吸烟、饮酒等）。

3．1．2收集客户的生物医学指标：主要是通过给客户进行全面、细致的体检和从客户的病历资料收集客户的血压、血、尿实验室检查、B超、心电图、脑血流图、脑电图、X光拍片、CT、磁共振等检查结果、住院病历资料等。将客户的检查结果按照时间分类存档，并建立完善的电子健康档案。

3．2资料分析，健康评估

把收集的资料汇集、归纳起来，由医生对客户进行健康评估，也称为疾病预测，是综合个人生活行为、生理心理、社会环境等诸多因素的前瞻性、个体化的定性与定量相结合的分析。个体化的健康管理以健康人、亚健康人和慢性病人为主要对象，我们的健康评估主要针对以下几个方面。

3．2．1个人行为、生活方式的健康评估。包括吸烟过度、酗酒、运动量少、饮食习惯不良、睡眠障碍、情绪问题、心理疾病等等。使亚健康的人群了解自己患慢性病的危险性，及时改变生活方式，减轻精神压力，采取预防措施，减少慢性病的发生。

3．2．2疾病预测方面的健康评估。如血糖指标偏高，有家族史，体重又偏重的客户，评价为高血糖高危人群。如甘油三酯指标偏高，评价为高脂血症高危人群。

3．2．3慢性病管理方面的健康评估。如糖尿病患者糖尿病足的危险性评估，高血压患者脑出血的危险性评估、脑中风患者的康复期评估等等。

3．3针对个体，制定健康计划

在整理和分析资料进行健康评估后，与客户进行沟通，根据客户不同年龄层次，不同职业特点，不同生活环境，不同文化，不同个性特点制订个性化的健康计划。

3．4实施健康计划，管理健康

健康计划制定后，就要按照计划进行健康管理。为适应医院管理信息化的需要，我科在客户关系管理基础上为健康管理专门设计了一套管理系统，通过互联网给客户发送温馨提醒的短信和健康教育小知识和客户进行有效沟通，并为客户建立终身的电子健康档案，客户不仅在门诊检查可以随时调出健康档案，在我科住院同样可以通过系统调出客户以往的病史资料、个人资料，为客户制订有效的诊疗计划，达到科内资源共享。我们为客户做个体健康管理主要从以下几个方面开展。

3．4．1慢性病和疾病康复期、稳定期的管理，支持、参与急性期、专科病、康复医学的诊治与管理。

3．4．2制定、实施定期全面的健康体检计划。

3．4．3行为校正，如戒烟帮助，限制饮酒，饮食指导，睡眠作息等。

3．4．4生活干预，如饮食指导，运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度指导，合理营养。

3．4．5心理支持，如个性分析、心理疏导、缓解压力等。

3．4．6开展定期健康教育。

3．4．7鼓励客户建立个人的健康管理日记。

3．5评价健康管理效果

进行健康管理和干预后，定期与客户沟通，评价健康管理的效果，总结分析过程中出现的问题，评价整个计划的合理性和可操作性，并对健康计划做出相应的修改。保持整个健康计划是一个动态的、循环的过程，使每个客户在健康管理的过程中健康的知识和理念得到不断的提高和完善。

我科对客户的健康管理追踪主要通过健康管理系统对客户制定个体化的日程表进行一系列追踪回访，包括给客户发送短信了解客户的健康和生活情况；发放健康调查表和意见调查表收集客户的日常情况、意见；定期组织客户进行专项健康维护课程等。并通过系统的设计对各级人员规定使用权限，由上一级人员督导、评价追踪回访的效果，根据客户的具体情况对日程表和健康计划进行修改。

4讨论

通过运用护理程序实施个体化健康管理，我们体会到健康管理的工作变得更加规范，便于操作，同时也卓有成效，受到了客户的一致认同。做为健康管理者，应以多种形式来帮助客户采取行动实现个人健康管理计划的目标。调动个人的保健积极性，配合我们的健康管理措施来达到关注健康、投资健康、改善健康的目的。

第9篇：慢病管理工作计划范文

随着生活节奏的加快，患病的人越来越多，慢性病人更是具有普遍性、长期性的特点。它可能会使人生道路发生变化，情绪改变、生活不便、角色改变……心理学家认为：慢性病人具有改变行为、促进健康的巨大潜力。为了调动慢性病人的主观能动性，加强对疾病的管理，从而提高生活、生命质量，因此我们提倡慢性病人的自我管理。社区卫生服务站就承担着慢性病人自我管理技能的培训工作。现将我社区卫生服务中心站进行慢性病人自我管理培训后的经验总结如下。

1 注重师资力量队伍的建设

为了提高“慢性病人自我管理”培训效果，中心特请专家首先对慢性病人的责任医护人员进行专项培训，进一步提高医护人员业务水平，经考核合格后，由成绩优秀的人员作为“慢性病人自我管理”培训班的培训老师。

2 培训的方式

集体授课根据疾病类型分类，由2位经过培训的老师带领，每次30位病人参与，6个星期，每个星期一节课，每节2.5小时。6节课循序渐进，各有侧重点。强调互动方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题的技巧，促进互动支持。要求每位慢性病人用最少两星期时间体验任何新学到的东西，制定及完成每周的行动计划。

3 培训的内容

3.1 疾病的治疗管理：如用药指导、饮食指导、运动指导（指导柔韧性活动、增强肌肉力量的运动、增强耐力或有氧活动）、并发症的防治、自我监测，定期随访等。

3.2 心里适宜：告知患者心理作用一定能帮助我们轻松处理症状！积极处理和应对疾病所带来的各种情绪，如恐惧、悲伤、挫败感等。可投入于引人入胜的活动，如看电影、园艺、阅读时能长时间分散注意力，忘记症状的存在。同时叫患者注意：需要在长时间的分散注意力活动之间进行休息，以免活动过度。积极处理和应对疾病所带来的各种情绪，如恐惧、悲伤、挫败感等。

3.3 社会适应：建立和维持在工作、家庭和朋友中的新角色。

4 动态管理

中心规定授课后由责任医护人员负责动态管理：如慢性病人的电话随访、家庭探访；询问执行情况；患者病情控制情况等。中心要求每位责任人员24小时开通手机，以便随时答复慢性病人在实施计划过程中出现的疑问、困难。慢病科每月对患者进行评估，以测评疾病的防控情况。