慢病的健康管理精选(九篇)

第1篇：慢病的健康管理范文

【关键词】慢性疾病；健康管理；护理干预

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0260-01

据卫生部最新统计数据显示：慢性病导致的死亡人数占中国总死亡人数的85%。在我国大量劳动力丧失或残疾有70%以上是高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等慢性非传染性疾病导致。如何降低慢性病危险因素和控制慢性病患者发病机率保持健康，成为当下人们共同追求的目标。单纯通过药物调控，片面追求血液检查数据，治标不治本，既有局限性又易产生依赖性。因此全社会对慢病的观念应向预防为主转变，而护理干预在此领域发挥着举足轻重的作用。2003年以来，我们通过护理干预对慢性疾病进行有效的健康管理，收到了很好的效果。现将护理体会介绍如下：

1 健康调查

1.1收集服务对象的个人健康信息：

包括个人一般情况、健康状况、过去病史、预防接种史、婚育史、生活方式、体格检查和各项化验检查指标、职业病风险、心理健康状况和家族患病史等。

1.2排查慢性病危险因素，找出能够干预的项目：

年龄、性别、遗传、高血压、糖尿病、血脂异常、超重和肥胖、不健康膳食、缺乏身体活动、吸烟、精神压力过大、过量饮酒等都是慢性病事件的危险因素。除年龄、性别和遗传背景无法改变外，其他危险因素都是可以干预的。

2 降低慢性病危险因素

2.1改善卫生状况

2.2增强自我保健意识

2.3促进健康生活

2.4改善营养状况

2.5改善经济状况

3 护理干预方法

3.1疾病认知干预

通过问卷了解患者及家属对疾病知识的掌握情况，针对存在的问题重点讲解，让患者明确治疗和积极健康的生活方式的重要性和必要性，提高对慢性病有关健康知识的了解，警惕趋向性疾病的早期信号，达到控制疾病危险因素，减少发病机率的目的。

3.2心理干预

在进行药物治疗的基础上，在入院时调查了解患者及家属的担忧、对待疾病的态度，积极沟通帮助其保持良好的心态，解除思想上的顾虑，建立正确的健康观念，达到治疗依从性良好目的。

3.3生活方式干预

3.3.1建立健康的饮食方式：按照高纤维、低热量、低脂肪、低胆固醇、低热量、优质蛋白质的膳食原则，控制饮食的摄入量。严禁暴饮暴食和不规律进食的发生。

3.3.2开据运动处方：根据每个患者的自身情况、耐受能力等制定个性化的休息与锻炼相结合的运动处方，让患者形成良好的生活习惯，保持身心愉悦。

3.4制定个体化的保健计划：

保健计划就是要把检查与管理循环运转起来，彻底改变只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的局面。

3.4.1体检：制定体检项目应该根据服务对象个人的具体情况进行个体化设置，体检时要分析服务对象的患病风险，体检项目中要尽量包括那些具有较大患病风险的疾病筛查项目。

3.4.2评估：健康评估是个体化健康管理的重要环节，通过分析个人健康史、家族史、生活方式、心理状况和体检资料，由专家团队为服务对象提供一系列的评估报告，给予健康指导。

4 护理干预形式

通过多样化的护理干预形式，加强慢性疾病知识普及，让患者及家属逐步接受健康生活理念，采用健康生活方式。

4.1建立慢病档案：记录详细的个人健康信息（如定期体检结果、就诊过程），定期整理和回顾健康档案，动态评估健康状况、疾病的预防干预和疾病发展趋势，开展有效的健康管理。

4.2发放《健康教育处方》，定期整理健康教育宣传栏，随时更新相关知识，让患者更细致了解疾病相关知识与保健指导。

4.3定期组织健康讲座进行医患、护患及患者间相互交流等宣传疾病知识、预防措施及健康生活信息。

4.4开设24小时电话咨询服务，及时地解答病员各种疑问。

4.5定期进行电话随访，提示病员复诊并详细记录就诊情况。

4.6通过网络、短信平台告知季节变化时需注意的保健措施，慢病讲座内容、时间等进行交流。

5 体会

综上，护理干预运用于慢性病患者能增强患者对疾病的认知，建立治疗信心，有效地配合治疗，从而达到达到控制疾病的发展和减少并发症的发生，有利于提高医院优质医疗护理服务，建立新型医患关系，提高个人对健康管理的顺应性和依从性，将医疗保健服务由疾病的诊治向健康维护和疾病预防延伸。

参考文献：

第2篇：慢病的健康管理范文

【关键词】网络模式；社区；老年慢性病；健康管理；应用

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0688-02

目前，我国人口老龄化正在加速，2010年中国60岁以上的老年人约有1.69亿，与此同时，与老年病相关的慢性病也呈日益增长的态势，严重威胁老年人的健康。社区医疗服务机构应积极探索老年慢性病医疗服务，调整服务意识和服务模式，把预防保健、医疗服务、健康教育融为一体，对建立科学、规范、有效的社区老年慢性病管理模式具有十分重要的现实意义。

1.老年慢性病患者对社区卫生服务的需求

社区老年人慢性病患病率高、病程长、治愈率低，常伴有合并症，给医疗服务工作和卫生资源的合理利用带来了挑战。老年人群的健康状况决定了他们是社区医疗保健服务需求量最高的群体，对社区卫生服务的需求呈多样化，目前的社区医疗服务模式远远不能满足他们的健康需求。因此，以健康为中心，以需求为导向，大力发展社区卫生服务，为老年慢性病人群提供方便、经济、有效的卫生服务模式已势在必行。

2.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的作用和意义

通过网络模式可以对社区老人慢性病患者提供规范化、信息化、专业化的健康管理，建立起由社区医生、老年人群共同参与的慢病防治体系，有效实现医生、患者在线的互动交流。另外，也利于社区医生统计慢病管理的相关数据，加强社区慢病防治工作。因此，网络模式能为慢性病患者建立一个新型社区卫生服务平台，帮助老年人群更好地关注自身健康，提高生活质量。

2.1 有利于社区医务人员更新服务观念和改变服务模式。老年人是社区卫生服务的重点人群，积极采取有效的干预措施和防控策略，能减少慢性病发病率，降低慢性病危害。社区卫生医务人员应不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，从单纯医疗护理服务向预防为主、促进健康、防治疾病和身心康复转变，从“以病人为中心”的服务理念转变到“以健康为中心”的卫生观念，最大程度地满足社区内老年慢性病患者的医疗卫生服务需求，完善社区医疗服务。

2.2 推行社区医疗保健服务一体化。慢性病对社区老人居民的健康影响日益突出，利用网络技术为社区老年慢性病健康管理提供远程监控并实时诊疗咨询，建立基础信息数据库，逐步建立和完善慢性病监测系统，努力推行预防保健、应急救治与预后康复服务一体化模式，促进老年人的健康，提高他们的生活生命质量，也为社区医疗服务协调发展创造条件。

3.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用

社区老年慢性病网络健康管理能提供患者生命体征等基本信息，根据患者的情况为其提供医疗指导，同时也为老年慢性病患者的医疗保健提供所需的数据。

3.1 完善电子健康档案，信息共享，加强老年慢性病管理。医护人员通过开展健康调查、免费体检、慢性病的普查和治疗、健康宣传等活动，收集和完善社区老年慢性病相关信息，建立电子健康档案，实现信息化管理。社区医务人员全面掌握老年人的健康状况后，有针对性地进行治疗，定期访视检查，指导合理用药，控制病情发展。社区、医院、卫生管理等部门通过信息共享获取健康信息的资料，方便老年人的就诊和医疗管理。随着社区卫生网络逐步建成和完善，社区医生将老年慢性病档案进行归类管理，输入病人或慢性病名称，能立即调出健康档案，了解病史等信息。

3.2 实施健康干预，将慢性病防治关口前移。社区医生通过网络管理对老年人群的健康状况进行监测，主动提供医疗和健康干预，在慢性病高发季节加强相关知识的宣传及健康行为指导，提供切实可行的卫生服务，不断促进社区老年人群强化自我健康管理意识，实现慢性病防治的关口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增强基层医疗卫生服务能力。

3.3 建立社区家庭监护中心，实现远程治疗和监控。通过网络化管理，在社区卫生站设立医疗信息交互平台，实现社区医生与慢病人群间的互动，改变了传统医患模式，尤其是移动通信和互联网技术的飞速发展为远程监护提供了强有力的技术支持。建立社区家庭监护中心，通过网络与老年慢病家庭相连通，将远程医疗拓展到家庭，强化了社区保健职能，对慢性患者进行医疗随访和预防保健、健康饮食等方面的咨询，老年患者可以足不出户就享受到医疗服务，提高对慢性疾病的早期诊断与防治。

总之，以个人健康为核心、管理信息为纽带的网络模式在社区老年慢性病健康管理工作中的应用，增强患者与社区医务人员的互动，实现疾病的早期检测和预防，降低慢性病患者的治疗成本，体现了信息技术在社区卫生领域的应用，提高工作效率、服务质量和管理水平，拓展社区卫生服务功能和信息化建设，有效地促进社区卫生服务可持续发展。

参考文献

［1］ 符定莹.《慢性病和社区健康管理》、《现代预防医学》，2009年第36期.

［2］ 李红梅.《社区慢性病管理》、《心理医生》，2011年9月第200期.

第3篇：慢病的健康管理范文

[关键词] 慢性疾病；管理；健康教育；进展

[中图分类号] R193 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（c）-0165-03

随着社会发展，生活方式随之改变，人口老龄化进一步加剧，疾病谱发生变化，慢性非传染性疾病患病率不断增加，目前我国高血压患病人数已愈1.6亿[1]，已成为公共卫生问题[2]。北京地区老年人群高血压患病率为56.0%[3]。2007年中国糖尿病学术研讨会中提到，糖尿病患病人数已达到3980万，预计到2025年这个数字将超过5930万。冠心病新发病例正以每年75万的速度递增[4]，新发冠心病事件每年达130万次[5]。慢性非传染性疾病已经成为影响人们身心健康的主要因素，其对患者有着长期的影响，甚至是终身的，在此过程中患者的生活质量会有很大的影响。故为提高患者的生活质量，给予其进行健康教育势在必行。通过实施健康教育让患者了解疾病的各项知识及注意事项，改变自身的不良习惯，科学地进行疾病管理，以改善控制疾病，避免慢性疾病进一步发展恶化。

本文将列举国内主要健康教育形式及内容，了解目前国内对高血压、冠心病、糖尿病三种慢性疾病患者健康教育现状，分析存在的问题。

1 基本概念

对患者实施的健康教育是一项有评价、有系统、有组织、有计划、有目标的培训，其最终目标是要患者逐步改变自身的不良习惯，养成正确的健康生活习惯，从而改善和控制慢性疾病[6-7]。目前国内健康教育者主要是从事医疗服务的技术人员，在专科医疗机构主要由专科医师和护理人员承担，社区卫生服务机构主要由全科医师、社区护士、防保医师共同承担。实施健康教育可促进社区慢病患者的生活质量得到有效改善和控制，现此工作已经被众多学者及普通人群所关注，政府相关部门也在积极参与其中，使其得以广泛地开展起来[8-11]。唐新华等[10]认为政府相关部门对慢性疾病健康教育的推广力度应进一步加大，使慢性疾病的管理计划得到有效开展，以造福社区居民。

1.1 常见健康教育模式

1.1.1 “知信行”模式（knowledge，attitude，belief，practice） “知信行”模式是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为3个连续过程[12]。即知识―信念―行为。知（知识和学习）是基础，信（信念和态度）是动力，行（促进健康行为）是目标[13]。这是最常见的健康教育模式，用以改变患者不良生活习惯和生活方式。

1.1.2 聚焦解决模式（solution focused approach） 聚焦解决模式中应用于临床心理咨询和治疗的心理干预模式，将干预的关注点集中在与个体共同构建解决方案来达成个体自己期望的结果[11-12]。把解决问题的关注点集中在人的正向方面，并寻求最大化地挖掘个体（团体）的力量、优势和能力[13]。石丽英[14]对门诊慢病患者进行登记注册，并对其实施健康教育，结果显示患者的心理状况均得到改善，依从性明显上升。

1.1.3 “NEW START”健康理念 20世纪80年代，美国韦马研究所的弗农・福斯特博士提出“NEW START”健康理念，即N-营养（Nutrition）、E-运动（ Exercise）、W-水（Water）、S-阳光（Sun）、T-节制（Temperance）、A-空气（Air）、R-休息（Rest）、T-信心（Trust），其目的在于更好地实施特定人群的健康促进[15]。吴一帆等[16]对慢性肾病患者进行干预研究，通过中医及“NEW START”健康理念对患者进行干预，发现其对提高慢性肾病患者的生活质量有重要意义。

1.1.4 健康教育路径 为了满足患者健康知识的渴求，通过护理评估，制订健康教育计划，然后对某一些疾病患者的特定阶段进行健康指导的方法[17]。健康教育路径作为一种新的教育模式，有严格的教育顺序、准确的时间要求，较传统的健康教育更有计划性、连续性，能提高护理质量，减少资源浪费。

1.1.5 其他 如健康促进模式：主要用以解释人们采取或不采取健康行为的原因，认知―感知因素是人们采取和维持健康促进行为的主要动机；程序化健康教育：应用系统方法实施有计划、有组织、有系统的社会活动，促使人们自觉地采纳有益的健康行为和方式，清除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高患者的生活质量[15]；家庭式健康教育方式：根据不同家庭高度个体化指导，不拘形式；个体化目标式健康教育：进行问卷调查，找出患者饮食控制方面存在的问题以及影响依从性的原因，针对问题一对一进行指导等。

1.2 健康教育主要形式与方法

健康教育形式主要包括集体讲授、随诊一对一指导，开通咨询热线，发放知识宣传册、借助新闻媒体网络宣传、利用健康教育橱窗、板报、展板、闭路电视，利用广播、电视、报刊、杂志等大众传媒形式，推行健康教育处方，开展家庭病床的健康教育，组建健康俱乐部，组织知识竞赛、烹调比赛、健身比赛等。

1.3 健康教育内容

主要包括，①一般知识：包括疾病的病因、发病机制、临床表现、分型、诊断标准等；②急性和慢性并发症的临床表现、检查方法、防治手段，应急处理及预防；③营养学的一些基本知识：饮食指导，包括每天的热量、常见食物的热量、口服药物与进食的配合等；④改善生活方式的知识：包括戒烟、限酒，生活规律等；⑤心理指导：保持心理平衡；⑥观测指标检测：包括血糖、血压、血脂等的正常范围；⑦用药指导：包括药物的分类、服药方法和注意事项；⑧自我管理和运动计划：包括自测血压、血糖、制定运动计划、预防感染的基础知识等。

1.4 健康教育时间安排

集体讲授一般为每周1次至每月1次不等，每次授课时间一般为0.5～2.0 h，个体指导随机性强。

2 高血压、冠心病、糖尿病患者健康教育现状

目前健康教育已成为高血压、冠心病、糖尿病患者管理工作内容之一，尤其是社区卫生服务的重要组成部分，是社区卫生服务机构“六位一体”中十分重要的职能。

2.1 高血压健康教育

内容主要涉及高血压的诊断标准、临床表现，高血压的并发症、饮食、运动要求等，烟、茶、酒与血压的关系等基本知识，指导生活习惯的改善、提高服药的依从性、注重心理护理，用药指导、出院指导等。教育形式主要为口头、图文宣传、示范训练、个体与集体宣教等。国宏等[7]在社区对高血压患者实施管理干预，对300例患者进行回顾性分析，通过讲座、高血压知识宣传手册等形式让患者了解疾病知识，取得了明显效果，患者用药依从性及疾病知识了解程度都有明显的提高。唐新华等[10]对高血压患者设置管理计划，根据计划落实健康教育，患者依从性明显改善。

2.2 冠心病患者健康教育

内容涉及冠心病分型、临床表现、用药指导、饮食运动要求等。周虹[15]曾研究发现应用“知信行”健康教育模式对患者进行健康教育课明显改变患者的不良习惯，提高患者的遵医行为，促进疾病康复。石丽英[14]采用登记的形式对慢性非传染性疾病进行管理干预，通过长期和患者建立联系以对患者进行健康教育，实施以来效果理想。

2.3 糖尿病患者健康教育

糖尿病健康教育内容：基本知识的指导、心理护理、糖尿病饮食原则、运动指导、用药的指导、定期监测身高、体重指数、血糖、血脂及HbA1c，并发症的监测与预防。对糖尿病患者的治疗和管理绝对不是单一的药物治疗而是“运动、饮食、健康教育、自我监测及药物治疗”的综合管理[18]。王维民[19]运用表格式健康教育法指导患者做口服葡萄糖耐量试验，有效地提高患者配合检查和治疗，融洽护患关系，优于传统健康教育法。

3 存在的不足

调查发现截至2008年，全国省市两级健康教育专职人员共2695人，其中省级616人，市级2079人[20-23]。专职人员文化程度，省级和地市级均以本科（分别是55.24%、35.60%）和大专（分别是27.07%、41.76%）为主。省级和地市级的职称构成均以中级和初级为主。专业构成中，医学背景（公共卫生或临床医学）人员比例约为人员总数的1/2[23-25]。

彭亚珍等[21]在对基层医院开展健康教育工作研究发现，基层医院承担健康教育工作的护士存在诸多不足之处：①护士对护理专业的认识缺乏独立性，缺乏科学的工作模式；②护理人员自身知识水平滞后；③护士的沟通能力欠缺。

现今国内对从事健康教育方面的人才培养还处于真空，全国各高校的健康教育课程还只停留在选修课等形式上，没有作为一个专业来进行培养[26-29]。专业的培养可促进此工作的广泛开展，而缺乏人才培养机制会致使非此专业的医务人员从事此项工作，这给健康教育工作带来一定隐患，实施过程中缺乏专业的力度。而我国现今也缺乏对从事此工作人员的从业资格考核制度及相应的继续教育规范，从事人员多由医生或护理人员担当，人员的素质、专业技能等都差异很大，这些因素都会影响健康教育实施的成果[30-32]。

综上所述，目前健康教育工作已经受到足够重视，模式众多，形式方法多样，内容涉及全面，但健康教育专职人员数量有限，专业技术水平偏低，成为制约健康教育工作开展的主要因素，希望通过多方的共同努力，不断进行职业培训、继续教育等，壮大健康教育人才队伍，建立长效考核评价机制，提高健康教育水平。

[参考文献]

[1] 新华社.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB]. http：// moh. gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507 /200904 /39847. htm，2009-04-06.

[2] 卫生部.全国疾病预防控制机构工作规范[S].2002.

[3] 孙宁玲.老年收缩期高血压的诊断及治疗[J].中国医师进修杂志，2006，29（1）：7-9.

第4篇：慢病的健康管理范文

【关键词】护理干预；老年人；慢性疾病；健康管理

老龄化社会是指60岁以上（包括60岁）的老年人占人口总数的10%或者65岁以上（包括65岁）的老年人占到7%的社会，我国目前已开始由“人口红利”大国演变成为“人口负担”大国。随着疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为影响人群，尤其是老年人健康状况的罪魁祸首。当老年人患有慢性疾病时，社区护理人员在普及健康知识、帮助他们建立健康的生活方式的过程中起到重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年3月起，对社区内患有慢病的120例老年人（60岁以上）进行干预，男性58例，女性62例。年龄在60岁到83岁之间，平均年龄70.33岁。高血压患者占72.5%，87人；糖尿病患者占10.0%，12人；其他慢病患者占17.5%，约21人。20%的慢病患者知道慢性非传染性疾病与不良生活方式有联系，45%的慢病患者不知道，35%的患者不太清楚。

1.2 干预措施

1.2.1 健康教育

针对很多患者对病因的认识不够明确，特开展了关于慢病的类型、成因、预防措施及治疗的健康教育活动，主要以老年人喜闻乐见的方式来开展活动，如请该区疾控健康教育科专家到社区讲课；发放宣传册和画册；鼓励患者参加集体健身活动等。开展健康教育活动的目的在于提高老年人对慢性非传染性疾病的认识、预防和及时治疗。

1.2.2 合理膳食

通过走访调查，了解老年慢病患者的饮食习惯并进行评估。包括：戒烟；合理补钙；按照WHO规定的成人每天的食盐摄入量不得高于6g的标准来控制患者的食盐摄入量；食物的烹饪多采用煮、蒸的方法，少用煎、炸的方法；多食新鲜的瓜果蔬菜等。

1.2.3 心态平衡

健康还包括躯体、心理上的健康和社会适应上的完好状况。老年人随着年纪的上升，很少有人陪伴，心里会产生孤独感，甚至出现抑郁的症状。加之老年慢病患者的身体状况欠佳，更会影响他们的心理状况，而不良的心理状况又会影响着身体状况，从而形成一个恶性循环。社区护士从心理干预着手，鼓励老年人参加集体活动；让老人和家人、朋友多交流，从而获得更多的社会支持和情感支持；增设心理干预热线，老人如果感到心理不舒服、难受，可以拨打心理热线来寻求安慰和帮助。

1.2.4 适量运动

生命在于运动。针对慢病患者开展了多项健身活动，鼓励他们积极参与，每天至少运动一次，每次至少30min。不鼓励老年进行剧烈运动，适量即可。

1.2.5 随访记录

由护士定期提前电话通知该社区的老年慢性病患者带齐自己的病历本、高血压日记、药物记录本资料复诊。建立联系网络，定期电话随访老年慢病患者的血压、是否按时服药、饮食及运动的情况。以便护理人员可以及时了解老年慢病患者的身体状况、和他们建立较好的沟通和信任关系。

1.3 统计数据处理

用Excel整理资料，采用SPSS13.0软件来进行分析，方法有统计描述、卡方检验，P

2 结果

从表1看来，经过干预后，在健康生活方式知晓情况、合理饮食、心态平衡、适量运动和随访后定期就医方面差异有统计学意义，说明经过护理干预，该社区老年慢病患者的身体健康状况有所改善。

3 讨论

据文献报道[1]，我国老年人口绝对数居世界第一，占世界老年人口总量的20%左右。我国已经进入老龄化社会，很多社会问题和老年人健康问题都开始凸显，慢性非传染性疾病成为老年人健康的主要危险疾病。老年人随着年龄的增长，身体各种机能逐渐衰退，加之长期的不良生活方式，患有慢性疾病的概率大大增加。从社区开始做好老年人的健康管理工作非常必要，对改善老年人的不良生活方式和提高他们的健康状况有重要作用。近些年来，我国开始重视社区作为基层医疗机构在整个卫生系统中的重要作用，尤其在初级卫生保健方面，发挥着不可替代的优势。社区护士更是与慢性病患者有着密切地接触，从病例资料的收集、给病患做检查、电话随访等方面与患者直接沟通，因此，通过护理干预，病患会更积极、更配合[2]。

通过此次干预，在健康生活方式知识的普及、合理膳食、心态平衡、适量运动及鼓励患者定期就医方面都有显著性的作用。不良的生活方式势必造成不健康的身体状况。所以，要想改变老年慢病患者的健康状况，必须从改变观念开始。WHO提出的健康的四大基石是合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心态平衡，社区护理人员也是主要从这四方面来干预的，经过随访，效果显著，对老年慢病患者的健康改善起到了很大的作用[3]。

社区护士通过与病患的亲密接触，将知识传播给老年患者，循序渐进地改善他们的生活方式，必定对他们的身体状况有所改善。

参考文献

[1]陈贻.社区老年慢性病的护理干预效果观察[J].健康必读（中旬刊），2013，12（2）：456.

第5篇：慢病的健康管理范文

[关键词] 健康管理；高危人群；体质指数；风险评估

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0162-03

近年来，随着生活行为方式改变和人口老龄化的加速，高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、口腔疾病等各种慢性非传染性疾病（简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势。中国现有确诊慢性病患者2.6亿人，慢性病导致的死亡占中国总死亡的85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%[1-2]。健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务性管理服务，主要根据个人的健康状况，进行健康与疾病的风险评估，提供有针对性的健康咨询和指导，促使管理对象减少危险因素，改善健康。本研究于2010年11月开始采用北京中新惠尔公司的管理软件对研究对象开展膳食与运动量化管理，为期1年，根据研究组量化管理前后体检指标、膳食及运动习惯评估分数的变化情况和研究组与对照组体检指标的比较结果，评估这种膳食及运动量化管理模式的效果，进一步探索促进居民建立健康生活方式的适宜技术。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年6月～2012年6月南油社区健康服务中心管辖内常住居民中年龄在45～69岁，且未进行药物治疗的400例慢性病高危人群为干预调查研究对象。

高危人群为满足下列条件之一者：①收缩压为130～139 mm Hg和（或）舒张压介于85～89 mm Hg；②体质指数（BMI）≥24 kg/m2；③吸烟；④男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；⑤空腹血糖为6.1～7.0 mmol/L；⑥总胆固醇为5.2～6.2 mmol/L和（或）三酰甘油升高（≥250 mg/dl，即2.75 mmol/L）。

1.2 方法

1.2.1 分组

将研究对象随机分成研究组和对照组，每组200例，且组间对象的年龄、性别、BMI、腰围、血压、血糖、血脂及饮食结构、运动情况、吸烟情况差异无统计学意义（P>0.05）。研究组对象接受膳食与运动量化管理；对照组对象继续接受社区健康服务中心慢性病高危人群管理。

1.2.2 研究组管理方法

1.2.2.1 膳食量化管理方法 研究对象通过管理软件平台填写膳食日记，管理软件即可将每次膳食日记记录的食物量转换成能量摄入量；每周填写2次（周三、周日各一次），连续4周后，管理软件即可出具一份膳食营养分析报告，包括详细的膳食营养分析（膳食总能量、膳食能量来源、餐次结构、膳食结构等）和膳食指导。

1.2.2.2 运动量化管理方法 研究对象通过管理软件平台填写运动日记，并佩戴康动运动能耗监测仪（简称：康动仪），监测每天运动消耗的能量，每周上传一次运动监测数据到互联网。

1.2.3 对照组管理方法

通过社区宣传咨询义诊活动、发放健康教育宣传资料、门诊就诊和家庭访视等途径，普及健康知识，每年随访一次，监测血压、血糖、体重及高危行为改变情况。

1.2.4 资料收集

1.2.4.1 膳食、运动资料 研究组：研究对象通过管理软件平台填写膳食和运动日记，每周上传运动监测数据。管理员通过互联网后台，每周查看膳食和运动日记、运动监测数据，每月查看并导出膳食及运动分析报告（包括平均每日能耗、达标天数、累计活动时间、累计能耗、脂肪消耗最佳步频）。对照组：分别于研究起点及1年后在社区健康服务中心通过问卷评估形式收集膳食及运动资料。

1.2.4.2 体格检查 收集所有研究对象在研究起点和1年后的2次体检资料，包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂。每次体检指标测定方法相同。体检数据由管理者统一录入管理软件。

1.2.5 效果评价

①饮食结构改善：管理前饮食结构不合理者管理后趋于合理。饮食结构改善率=管理后饮食结构改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。②运动改善：管理前不运动或运动强度不够，管理后运动加强。运动改善率=管理后运动加强的人数/研究组或对照组总人数×100%。③BMI改善：管理前BMI≥24 kg/m2者在管理后BMI值下降。BMI改善率=管理后体重改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。④腰围改善：管理前男性腰围≥90 cm，女性≥85 cm者管理后有所下降。腰围改善率=管理后腰围改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。⑤血压改善：管理前血压为130～139/85～89 mm Hg者管理后有所下降。血压改善率=管理后血压改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。⑥血糖改善：管理前空腹血糖在6.1～7.0 mmol/L者管理后有所下降。血糖改善率=管理后血糖改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。⑦血脂改善：管理前总胆固醇水平或三酰甘油水平管理后有所下降。血脂改善率=管理后血脂改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。

第6篇：慢病的健康管理范文

关键词：慢性病；基层；健康管理；现状；对策

慢性病防治是国家基本公共卫生服务项目之一，基层医疗卫生机构承担了该项目的重要职责。慢性病健康管理作为慢性病防治的重要组成内容，近年来有了较大的进步，但仍存在一些问题[1]。本文主要针对基层医疗机构在承担慢性病健康管理中的现存问题进行分析，并提出针对性的措施，旨在提高基层医疗机构慢性病健康管理的效果。

1现状分析

1.1制度和人员配备不足 慢性病的健康管理首先要有充足的专业技术人员，并在完善的制度、规范、工作流程的指导下，方可取得较好的健康管理效果[2]。然而，目前我国大多数基层医疗机构，一方面其慢性病管理的制度虽然也较为丰富，但制度的完善性和制度的执行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匮乏是导致基层医疗机构慢性病健康管理效果不佳的一个重要原因。其主要体现在人才本身的不足以及基层医疗机构难以留住专业技术人才，一些经培训合格、具有一定慢性病健康管理经验的临床医生往往流动性较大，导致基层医疗机构慢性病健康管理工作多由护理人员开展。

1.2慢性病的发现不科学 及早的发现慢性病患者是实施健康教育的第一个环节，目前多数基层医疗机构都不能及时发现慢性病患者，多数患者待确诊时即已有多年慢性病病程[3]。此外，众多慢性病患者如高血压、糖尿病患者的确诊不科学，部分患者仅一次测量血压或血糖值偏高便被误诊为高血压或糖尿病，不符合慢性病诊断标准。另外，35岁以上首诊免费测量血压在大多数基层医疗机构均已实现，但血糖的免费监控尚未普遍开展。尤其是对高危人群的发现，多数基层医疗机构均未开展相关监测工作。如脑卒中高危人群的定期监测，其具有更高的专业性，而部分基层医疗机构难以开展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常见的慢性病如高血压、糖尿病、风湿病等，健康教育的主要目的是为了提高居民防治慢性病的基本医学常识，提高患者自我保健意识和能力。多数基层医疗机构均能够做到为患者宣传相关知识，如每年10月8日全国“高血压日”和11月14日世界“糖尿病日”等，几乎随处可见相关宣传内容。但宣传内容形式较为单一，多数均以宣传单、宣传册的形式发放给慢性病患者，而未能对其进行相关解说；缺乏足够的多媒体宣传和教育，且部分宣传内容的针对性较差，导致患者难以理解。

1.4慢性病患者健康管理不规范 规范化的健康管理是指对每位慢性病患者进行每年4次以上的随访、用药指导、生活质量评估及一次以上的免费体检[4]。但目前大多数基层医疗机构均没有做到上述要求。还有部分农村外出务工农民，无法接受完整的随访；以及部分行动不便的患者也不能如期进行随访，导致随访仅为电话随访形式，缺乏对患者病情的直观掌握，导致对慢性病患者的健康管理不够规范。

2对策

2.1加强制度和人才队伍建设。慢性病的患病率有逐年增高的趋势，必须给予足够的重视。首先应加强制度建设，全面推进慢性病的防治工作，确保国家相关卫生政策得以落实；同时建立起完善的考核制度，约束相关医护人员，促使其树立更强的责任心。其次，应加强专业人才队伍建设，为更多的专业医生创造更好的深造机会和发展机会，为其能够留在基层发展提供平台。

2.2加强慢性病的筛查。慢性病的筛查对于慢性病的确诊十分重要，是慢性病健康管理的一个重要环节。如高血压和糖尿病患者，并非仅凭一次测量血压或血糖异常，需按照标准的慢性病诊疗规范，同时还应结合患者的生活方式、家族史等给予综合判断。加强慢性病的筛查工作首先要摸清患者的基础资料，随后对其开展定期的、针对性的监测，如对35岁以上的人群实行首诊血压、血糖制度，为慢性病的筛查提供参考[5]。

2.3充实慢性病健康教育知识和内容。慢性病的健康教育是健康管理的重要内容。对于基层医疗机构发现的慢性病患者，应结合其年龄、文化程度等进行针对性的医学常识宣教。健康教育内容应浅显易懂，最好为科普性读物，避免专业性词汇，同时内容应生动，并具有可读性。此外，还应定期为患者开展专题讲座，增强广大慢性病患者自我保健意识和水平。

2.4规范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一项长期的过程，需要基层医疗机构大力探索适合自我实际情况的管理模式，加大对慢性病的健康管理工作，为慢性病的健康管理制定更加切合基层实际情况的制度、规范和流程。

3讨论

慢性病防治工作是一项长期的任务，基层医疗机构在慢性病健康管理中起着不可替代的作用。鉴于前文所述，基层医疗机构在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影响了慢性病健康管理的效果。综合全文，为解决基层医疗机构在慢病防治中的突出问题，必须建立健全相关制度，充实人才队伍，加强慢病筛查，并规范慢病管理工作。

参考文献：

[1] 韦明娟.基层医院如何开展健康管理[J].中国卫生质量管理，2012， 19（6）：105-106，111.

[2] 景玉芝，樊立坤，张兴平，等.基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨[J].中国医药指南，2013，（8）：367-368.

[3] 孙停曹.福州市鼓山镇高血压患者自我健康管理俱乐部实施效果评价[D].福建中医药大学，2011.

第7篇：慢病的健康管理范文

【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

第8篇：慢病的健康管理范文

一、   指导辖区建立健全居民健康档案和慢病专病档案，

全面做好慢病基础信息收集和利用工作。

指导社区卫生服务中心主动出击，在人群密集场所设置体检站，结合农村合作医疗保险健康查体、职工查体、学生查体等查体工作的开展，建立和完善居民家庭档案和个人健康档案。对辖区内高血压、糖尿病患者建立专病档案，并根据实际工作的开展情况，及时更新档案，居民健康档案建档率、慢病建档率逐年提高。为政府制定慢病防治工作计划、措施，进行卫生决策提供科学依据。

二、规范重点慢病综合管理工作，在疾病管理上下工夫。

慢性病管理上水平。

根据我市实际，中心调整充实了慢病防治队伍，专门成立了慢性非传染性疾病防制科，积极指导两区成立相应机构，各乡镇也充实了人员，年初及早召开了由各区分管主任、慢病科长、各乡镇卫生院分管院长、慢病科室负责人参加的全市慢病防治工作座谈会，明确了工作目标，建立了市、区、乡镇（社区）三级慢病防控网络。通过加强管理能力和业务能力两个层面的培训力度来提高管理队伍的服务能力和水平。为规范慢性病人管理工作，制定下发了《莱芜市高血压防治工作方案》、《莱芜市糖尿病防治工作方案》，积极督导落实好35岁首诊测血压制度，利用各种体检工作机会和组织专业人员深入社区免费筛查等多种形式，及时发现血压和血糖异常的人员进行登记和复诊，指导社区卫生服务中心对确诊慢病患者开展定期随访，进行规范管理，慢病规范管理率、慢病控制率均达到国家要求目标。积极指导各区开展脑卒中、冠心病、肿瘤检测管理工作。

二、 完善慢病检测工作，丰富健康教育手段，强化行为

危险因素干预工作。

积极深入开展死因监测工作，4月份对各区疾控中心和二级以上医院死因监测报告工作进行全面督导，对工作中存在的问题积极与各单位分析，找出问题症结，及时提出整改措施，从4月份，坚持死因监测月分析报告制度，对全市死因监测工作内容和工作质量进行分析，对存在问题的单位将结果发送至分管领导的手机或邮箱，使死因监测工作质量大大提高。在建立健全健康教育网络的同时，积极推动健康教育五进活动，广泛开辟健康教育阵地，结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、健康生活方式日等主题宣传活动，深入持久的开展健康教育讲座和咨询，有针对性的对健康人、高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促进策略，革除活动不足、膳食不合理、吸烟酗酒等陋习，倡导健康生活方式，减少慢病危险因素的暴露，达到控制慢病的目的，同时积极做好干预效果评价，为科学有效的控制慢病提供依据。

四、加大慢性病防控知识宣传力度，营造慢性病防控工作良好氛围

第9篇：慢病的健康管理范文

关键词：慢性病管理；干休所；管理现状

慢性病是不具有传染性，病程时间长，长期积累形成疾病形态损害的一类疾病总称，包括糖尿病、各种心脑血管疾病（脑卒中、冠心病、高血压等）、肺气肿、恶性肿瘤、精神病等，具有病程时间长、病因复杂、社会危害性高等特点[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心脑肾等各种重要脏器出现损害，影响其正常的劳动能力、生活质量，且病程长，患者需长期就医、服药，医疗费用高，在增加家庭、社会经济负担的同时，还增加患者的心理负担[3，4]。依据老龄化社会的国际标准，我国于2000年已开始迈入老龄化社会[5]，随着老年人数量的激增，各种慢性病的发生率、病死率均逐年升高，成为一个重大的公共卫生问题。因此加强慢性病管理工作迫在眉睫，本文将探讨某干休所退休人员慢性病管理现状。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选取本干休所45位干休所退休人员，其中男性5例，女性30例，年龄在61～74岁，平均（68.1±5.1）岁；其中老干部5例，其他退休人员40例。

1.2 方法 采取问答式调查问卷，调查和统计老干部的慢性病分布状况、健康档案建档状况、接受规范化管理情况。

1.3统计学方法 本文数据采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以x±s形式表示，计数资料以百分率形式表示。

2结果

2.1慢性病分布状况 45例退休人员中，糖尿病15例（33.3%），高血压26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），脑血管疾病11例（24.4%），慢性支气管炎25例（55.6%）。

2.2慢性病管理状况 45例退休人员中，28例已健康建档（62.2%），其余17例尚未建档退休人员中，10例有建档意识（22.2%），7例认为建档可有可无（15.6%）。

28例健康建档退休人员中，17例接受规范化管理（37.8%，28/45）。

3讨论

慢性病为现代文明病或者生活方式疾病，该病的发生与人类长期的不良行为、生活方式、周围环境息息相关[6～8]。慢性病患者往往会终身带病，需要终身治疗，患者需主动地适应环境、症状以及生活的变化情况，所以慢性病患者不仅需要获得相应的治疗，还需要得到连续性的支持、帮助、咨询、教育等各种服务。开展慢性病管理工作，旨在正确地指导患者进行疾病康复。由本干休所的研究数据显示，目前健康建档数量仍然未达100%，接受规范化管理的退休人员偏少，其管理存在的问题值得探讨。

3.1慢性病管理存在的问题

3.1.1退休人员健康管理意识差 由于这一代的退休人员对新事物的接受能力偏下，往往认为只需要自我管理，平时自我监测疾病的发展即可，认为不需要进行规范化的管理工作，导致部分老年人认为健康建档可有可无。

3.1.2慢性病管理宣传力度不足 因为对社会的宣传力度不足，没有向退休人员灌输足够的慢性病管理的重要性、意义等，导致其对慢性病管理的认识不深，部分退休人员不愿意配合管理工作。

3.1.3缺乏专业性管理团队 目前慢性病管理团队主要由慢性病医师兼职完成，大部分医师日常工作中还要承担繁重的临床工作，导致慢性病管理不够细致、不够专业。且部分管理人员对慢性病管理的服务内容不甚了解，没能正确地宣传慢性病管理的实际意义。

3.1.4政策未完善 目前我国仍处于慢性病管理的发展阶段，具体的法律法规尚且没有完善，政策扶持不足，导致慢性病管理相关机构执行不到位，退休人员对慢性病危害性、危险因素等的知晓率偏低。一些扶持政策只是从宏观角度指导，但缺乏具体的执行方案，管理薄弱。

3.2慢性病管理问题的解决方案

3.2.1加大宣传力度，提高退休人员健康管理意识 应定期举办慢性病防御知识、治疗知识、健康建档、慢性病管理重要性等相关讲座，且可通过派发传单、粘贴海报、微信平台等加强宣传力度，让广大退休人员主动地参与健康建档和接受规范化管理工作，使慢性病管理落到实处，有效地监测、控制疾病的发展。

3.2.2加强慢性病自我管理 通过加强健康教育工作，使退休人员获取正确的慢性病基本知识、保健技能，使其形成自我管理意识，提高自我管理能力，实现自我监测、自我管理，达到医师监控管理、退休人员自我管理相结合的效果。

3.2.3建立专业化管理团队 应一个专业性管理团队，团队成员包括临床执业医师、经验丰富护士、公共卫生管理人员，日常工作中由专业的公共卫生管理成员主要负责病情调查、追踪，使管理团队能够有足够的时间、精力来完成管理工作，不断地细化管理，提高管理的有效性。

3.2.4加大政策扶持 国家相关部门、地方政府部门应不断地完善慢性病管理体系，建立监督机制，使管理人员落实慢性病健康宣传和教育，完善健康建档、高危人群筛查等政策，并提供足够的预算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。

综上，本干休所退休人员慢性病较为常见，但健康建档、规范化管理偏差，存在多种慢性病管理问题，应针对存在的管理问题，提出合适的解决方案，以提高慢性病管理效果，有效地延缓慢性病继续发展，提高生活质量。

参考文献：

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[5]王俐虹，肖成汉.我国慢性病管理存在的问题及对策[J].中国药物经济学，2013，12（z1）：369-370.

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