慢病居家管理精选(九篇)

第1篇：慢病居家管理范文

关键词 社区 慢性非传染性疾病 健康管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242

社区慢性病健康管理措施

建立组织机构,制定管理制度与岗位职责:根据《四川省社区基本公共卫生服务项目绩效考核标准》及《成都市关于加强城市社区卫生服务工作的实施意见》精神,结合中心工作实际,组建以中心主任为组长、副主任为副组长、职能科室主任为成员的社区卫生服务工作领导小组;制定符合社区卫生服务“六位一体”功能的管理制度与各级各类人员岗位职责,为确保工作有序、有效开展奠定组织基础。

建立慢性病“金字塔”式管理结构:我中心辖12个社区,服务人口5.8万,服务半径约3.6km,属于城郊结合区域。截止目前,已完成对3.4万居民的健康基线调查。结果显示,高血压病、糖尿病是我辖社区最主要的两大慢性非传染性疾病;其中患高血压病者3200人,占已调查居民人数的9.4%;糖尿病1200人,占已调查居民人数的3.5%。针对这一具体情况,中心以一个社区为一服务单元,组建了由全科医生、社区护士、信息管理人员组成的服务小组12个,每一服务小组负责一个社区;小组分工协作,职责明确,全科医生为服务小组责任人。再将12个服务小组划归3个片区组,分别由职能科室主任任组长;中心主任对片区组、服务小组实施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理结构。

加强团队内涵建设,提升整体服务能力。①参加全科医学统一培训,要求培训1次合格率100%。②“请进来,走出去”,多种方式促进学习:邀请疾病预防控制专家来中心授课,分批组织管理人员及业务骨干到社区卫生服务开展较成熟的地区参观学习。③借助科研项目,诚邀专家授课培训:通过与成都市第三人民医院合作,开展成都市“十一、五”重大科技攻关项目――慢性心功能不全防治科研活动,多次邀请专家对医护人员进行高血压病防治知识培训,并走进社区,为高血压病居民及高血压病危险人群开展义诊、健康教育等活动,为慢性病健康管理起到了积极的推动作用。④开展慢性病信息管理培训,要求培训参与率及合格率100%。⑤开展沟通技巧与服务礼仪培训,充分体现以人为本、真诚、温馨、和谐的服务氛围。

统一着装,温馨服务:在入户时,为体现服务的温馨与人性化,弃掉传统的白大褂,统一制作服装、胸卡、服务包,塑造社区工作者新形象。

公示服务人员信息:将各服务小组全科医生、社区护士姓名、联系方式、相片等信息制成材质、规格统一的公示牌,悬挂在所服务社区醒目位置,让居民熟知自己的责任医生、护士,让患慢性病居民掌握自己的家庭医生信息。

加强沟通,工作互动:通过交流与沟通,一方面向居委会干部宣传社区卫生服务的目的与意义,以取得他们的配合、支持与参与;另一方面,应积极参加居委会的各项活动,并主动参与社区卫生发展规划,由此形成了以社区卫生服务为纽带,社区卫生服务机构与社区居委会工作互动、目标一致的工作格局。

开展形式多样的慢性病健康管理:由全科医生、社区护士每周3～5次深入所负责的慢性病居民家中,即以入户的方式,为他们提供服务。全科医生在中心全科门诊接诊时,同时开展临床预防及慢性病管理。对于极少数不易接触到的慢性病居民,以电话访视的方式为他们提供服务。

关注民生,体现惠民:在实施慢性病管理时,对患慢性病的居民尤其是困难人群给予优惠待遇,如就医时免挂号、免体检费、免费查血糖、减免治疗费20%等,这对慢性病管理起到了积极的推动作用,同时也充分体现了党的惠民政策为社区居民真正带来的实惠。

以健康教育促进慢性病管理:为确保慢性病管理扎实、有效,积极开展健康教育至关重要。我们采取组团的方式,每月2～3次深入居民小区,开展义诊、巡诊及健康知识宣讲活动;每此活动前由全科医生与居民组长衔接,以集中组织居民参加;活动现场展示高血压病、糖尿病防治知识展板,向居民发放健康处方、小册子等;活动结束有居民签到、满意度测评及影像资料。并且,中心对12个社区制作材质、规格、内容统一的健康教育专栏,内容及常见慢性病防治知识、科学生活常识等,每季度更换内容1次,深受居民好评。这不仅提高了居民的健康意识,而且积极地促进了慢性病管理。

第2篇：慢病居家管理范文

【关键词】社区慢性病管理；健康档案；家床

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01

【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.

【Key words】Community chronic disease management and health files home bed

随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤・・・・・・似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题――社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？

以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。

而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。

在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。

参考文献：

第3篇：慢病居家管理范文

2012年我中心慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合奉化市尚田镇卫生院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会，存在的问题、打算

第4篇：慢病居家管理范文

一、背景

我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为部级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。

二、目标任务

建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

三、工作内容

建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。

四、工作步骤

（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。

（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。

（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。

（四）慢病知识知晓率

1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

（五）健康教育和健康促进

充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。

2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。

3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。

5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

五、监测工作

（一）死因监测

开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。

（二）肿瘤监测

建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。

（三）慢病及危险因素监测

每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。

六、社区慢病诊断

在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。

（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。

七、开展“五进”健康教育与健康促进

（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。

（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。

（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。

（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。

（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。

八、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

九、阶段目标

（一）年

在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。

（二）年

完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。

（三）年

社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。

十、组织机构及其职责

（一）领导机构

成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）职责分工

1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。

2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。

3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。

4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。

5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。

6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。

7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。

8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。

9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。

10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。

第5篇：慢病居家管理范文

【摘要】目的 了解慢性非传染性疾病（简称慢性病）的基本概念、成因、致病因素，采取综合防控措施，提高全民健康生活质量。方法 建立和完善慢性病防控体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病防控综合监测，干预和评估，完善慢性病信息管理系统，探索适合本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。结果 慢性病防控是全民健康长寿的关键，通过开展综合防控干预措施，真正体现了公共卫生的核心价值。结论 慢性病的防控取决于各级政府和领导对公共卫生的重视，决定着公共卫生对策的制定和国家资源的分配和使用。也影响着社会对人民健康价值和公共卫生理论的取向，全民和社会各界对慢性病防控都有义不容辞的责任。

【关键词】慢性病 健康教育和健康促进 防控措施 全社会共同参与 提高生命质量

【abstract】objective to understand chronic non-communicable diseases (hereinafter referred to as the basic concept of chronic diseases)， cause， pathogenic factors， adopt comprehensive prevention and control measures to improve the health quality of life. Method to establish and perfect the chronic disease prevention and control system， strengthen the chronic disease prevention and control the team building， improve the professional technology level and the service ability， to regulate the chronic disease prevention and control in the comprehensive monitoring， evaluation， perfect intervention and chronic disease management information system， explore the chronic disease prevention and control for this area strategy， measures and the long-term management mode. The prevention and control of chronic disease is the key to good health and longevity， through the development of comprehensive prevention and control intervention measures， really reflect the core value of public health. Conclusion the prevention and control of chronic diseases depends on all levels of the government and leadership to the attention of the public health， decided to the public health measures the formulation and countries in the allocation of resources and use. Also influence on people’s health and social value of the theory of public health， the orientation and all circles of society of chronic disease prevention and control are obligatory responsibility.

【Key words】chronic health education and health promotion prevention and control measures for the whole society to participate in improving the quality of life

慢性非传染性疾病是全球致死和致残的首位原因，也是一项刻不容缓的疾病，他是影响全民健康和生命质量的主要疾病，同时，也是可以有效预防控制的疾病。如果控制不好，未来二三十年，全球将出现慢性非传染性疾病的井喷。应高度重视导致慢性非传染性疾病的社会因素，慢性非传染性疾病防控纳入社会经济发展的核心指标，陈竺说，慢性非传染性疾病是社会传染病，各个政府影响重视GDP一样重视慢性非传染性疾病的防控工作将纳入当地经济发展总体规划，建立部门间协调机制，加强社会动员，共同参与。

1 慢性非传染性疾病的基本概念

1.1什么是慢性非传染性疾病

慢性非传染性疾病（简称慢性病）主要是由职业因素和环境因素、不良生活习惯与行为方式等暴露引起的全球化疾病。长期不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。并规范所涉及的慢病重点是指那些发病率、致残率、死亡率高和医疗费用昂贵的，并有明确预防措施的疾病。当前主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性等一组疾病。

1.2慢性非传染性疾病的特点

1.2.1病因复杂，发病与多个行为因素有关；

1.2.2潜伏期较长，没有明确的得病时间；

1.2.3病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；

1.2.4很难彻底治愈，表现为不可逆性。

1.3慢性非传染性疾病的成因

武汉大学公共卫生学院郭毅教授7月8日公布的一项研究成果表明：肥胖、超重是导致脑血管病、冠心病、高血压等人类慢性非传染性疾病的一个主要原因。

据介绍，以郭毅教授为首的课题组在湖北省12个县市随机抽取了2811位年龄大于35岁的居民进行面访，其中男性1420人，女性1289人。从这项研究看，湖北省肥胖、超重状况目前在全国处于中等水平。

2011年七月二十七日上海市政府政府新闻会上 ，市卫生局李忠阳局长介绍了《上海市健康规划（2011-2020）》的编制情况，目前本市居民的主要死因是慢性非传染性疾病。

调查显示：男女性别间肥胖、超重患病率没有差别，但男性45至54岁、女性55至64岁人群中，肥胖、超重的患病率高；不同文化水平人群中，肥胖、超重群体患病率随文化程度的提高而上升，大专文化程度以上人群最高；不同职业人群中的肥胖、超重群体患病率存在明显差异，农民最低；不同家庭经济收入人群肥胖、超重患病率也有很大差异，月收入在3000元以上的人群患病率高，低于1000元的人群则最低。

1.4慢性非传染病有哪些危险因素

1.4.1遗传因素　与遗传基因变异有关

1.4.2环境因素　年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。

1.4.3精神因素 精神紧张、情绪激动及各种应激状态。

2 慢性非传染性疾病成为中国主导疾病

中国卫生部于2011年7月7日上午公布的最新全国卫生服务调查结果显示：过去10年，我国居民中患病人数增加，但去医院看病的人数却明显减少，有近一半的患者不到医院就诊。

本次调查显示，排除季节性影响，我国年患病人次为50.8亿，比10年前增加了7.3亿人次。其中多为高血压、糖尿病和脑血管病等常见病和多发病。由此看出慢性非传染性疾病，成为我国城乡居民的主导疾病。

与此同时，居民对医疗服务的利用率却明显下降，也就是说，到医院看病的人数在减少。目前，我国居民年就诊人次为47.5亿，比10年前减少了5.8亿人次。在这些患者中，约有一半的人到医疗机构就诊，35.7%的人采取自我医疗，没采取任何治疗措施的占13.1%。许多居民在生病后不去医院就诊，而是跑到药店购药，采用自我药疗。专家分析，发生这一变化的主要原因是医疗服务费用的增长速度超过了人均收入的增长，医疗卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。专家指出，居民自我医疗比例的增加，表明人们更加关注健康知识与疾病预防，自我治疗能力在增强。在15岁以上的被调查者中，有47.2%的人能自己主动获取健康保健知识。还有过去10年，我国城乡居民吸烟率和饮酒率持续下降，与此同时，主动参加锻炼的人数在不断增加。本次调查显示，走路、慢跑和太极拳类形式成为居民主要的锻炼方式，他们平均每次锻炼时间约在50分钟左右。

另一方面，过去的10年，“看病贵”成为百姓关注的话题。此外，医疗保障覆盖水平不高也是患者就诊率降低的原因之一。调查发现城市拥有各种医疗保险人口的比例到92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗，2.9%拥有其他医疗保险。

3 关注慢性非传染性疾病的成因与干预

慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据世界卫生组织报道，慢病是全球致死和致残的首位原因，慢病导致了全球疾病负担加重。我市居民的健康也同样面临着慢病的威胁，据2011年5月28日在重庆举行的第二届中国慢病预防控制管理论坛会内容。其中在我国人群死亡构成中，慢性病已上升至85%，以上2010年北京调查资料显示居民因慢性病死亡的占总死亡人数的90.36%。论坛通报了一份由卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心共同完成的中国慢病报告指出，我国正面临严峻挑战。全国第三次死因调查显示位于前四位的死因为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病，均属慢性病。我国人群死因构成已从1973年的53%上升至85%以上，每年约370万人因为慢性非传染性疾病死亡。

高血压患病率10年上升了73%，且发病年龄提前。人群中与慢病相关的主要行为危险因素暴露水平升高，成年男性吸烟率保持在较高水平，初次吸烟年龄有低龄化趋势，人们对被动吸烟有害健康还没有足够的认识。从我市居民营养调查结果看，居民营养水平全面提高，但膳食结构不合理，谷物类食品摄入减少，动物类食品摄入增加，特别是城市居民脂肪摄入所占总热能比超过世界卫生组织规定的理想比（30%）的上限。成年在职人员参加体育锻炼少，生活中半数以上的人静坐时间在5小时以上，人群中超重、肥胖检出率逐年上升。

针对这一情况，在慢病的防控干预显得特别重要，由于慢病往往具有共同的危险因素，因此，在日常生活中，只要改变不良行为，选择健康的生活方式，戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动，保持心理健康，就能防止或减少多种慢病的发生。慢病诊断容易，定期进行健康检查能及早发现慢病，通过及时治疗，促进康复，减少并发症和伤残的发生，以提高生活质量。

4 慢性非传染性疾病的控制是体现公共卫生的核心价值

公共卫生疾病预防是国家一项公共事业，属于国家和全体国民所有，做好公共卫生工作需要国家和社会的共同努力。因为公共卫生是公共事业，所以无论是从宪法中的规定，理论上的阐述，还是从实际操作的角度来看，各级政府都负有保障和促进公众健康不可推卸的责任。政府不但领导着公共卫生专业队伍，决定着公共卫生对策的制定和国家资源的分配和使用；也影响着社会对健康价值和公共卫生理论的取向，以及国家对公共卫生法规的制定。因此，全体民众和社会各界对公共卫生都有义不容辞的责任。四项基本公共卫生任务，其中一项就是预防和防控疾病与伤残；在这里。疾病包括急性传染病，慢性非传染性疾病，先天性遗传疾病等。疾病预防控制是首要、慢病防控是群体长寿的关键。

5 慢性非传染性疾病综合防控措施

5.1总目标。

尽快组建慢病防控机构，职责是承担所辖区的慢性病防控工作。同时在市、区（县）及其以下各乡镇卫生院、区直医疗机构、社区医疗服务机构、民营医院、个体诊所组建相应的慢性病综合防控机构和示范区。

通过政府主导，社会参与，多部门合作行动综合防控，开展健康教育和健康促进，早诊早治，疾病规范管理，减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病防控工作。

5.2工作目标。

建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病防控综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。探索适合于本地区的慢性病防控策略，措施和长效管理模式。

5.3主要指标（参考）

5.3.1知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

5.3.2健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

5.3.3慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

5.3.4慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.3.5慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

5.4建立示范区工作内容

示范区可根据本指导方案提出的基本内容，因地制宜，创新确定本地区的工作内容。

5.4.1收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

5.4.2建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病预防控制相关信息。

5.4.3广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

5.4.3.1当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

5.4.3.2区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

5.4.3.3社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

5.4.3.4学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.4.3.5政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

5.4.4深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

5.4.4.1政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，

鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

5.4.4.2推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

5.4.4.3政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

5.4.4.4创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

5.4.5重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

5.4.5.1各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

5.4.5.2各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

5.4.5.3对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

5.4.5.4在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

5.4.6加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

6 保障措施

6.1组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。

6.2经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

6.3政策保障。政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

6.4能力建设。加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。

建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

7 督导与评估

示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。

上级卫生行政部门定期或不定期对示范区进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导及评估结果进行通报。

参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》，制定本地区慢性病综合防控示范区工作实施及督导考核方案。

8 验收与管理

鼓励各地积极开展慢性病综合防控示范区工作。按照自愿、逐级申报的原则，对各级卫生行政部门推荐的示范区，将按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（附件）组织考核评估，考核合格者可参照国家示范区标准结合实际情况命名为国家慢性病综合防控示范县（市、区），并予以公布。

参照国家慢性病综合防控示范县（市、区）实行动态管理，对命名的示范区（县）进行定期考核，考核不合格者，将限期改进，超出改进期限仍未达到要求的取消其部级示范区称号。

第6篇：慢病居家管理范文

关键词：社区； 慢性病管理；

前言

随着我国经济发展步伐的加快，人们物质生活水平不断提高，我国逐渐步入老龄化社会，使得我国患有慢性病的人群明显增多。慢性病对人们的危害巨大，如果防治不及时，将会对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。开展社区卫生服务是防治慢性病的最有效途径。在社区及社区的家庭开展慢性疾病的预防具有明显优势，社区与社区内的家庭将成为慢性病防治工作的最好平台。社区开展慢性病防控工作，是一项长期且艰巨的任务。通过社区卫生服务，有效地对慢性疾病进行防控，为慢性病患者提供全程的、全面的、针对性的医疗服务。而目前我国社区慢性病管理仍然存在许多问题，这些问题导致社区慢性病防控工作开展受到阻碍，本文针对慢性病管理存在的问题进行探讨。

慢性病管理存在的问题

首先是社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。

人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。

各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。

对策

社区慢性病防控管理工作应当防控结合，加强对慢性病患者治疗与管理，同时做好慢性病相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施积极有效的干预，可以使慢性病的患病几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应扩大到慢性病高危人群。

3.1 加强健康教育和健康促进活动

各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。

3.2 建立完善的上下级医院转诊制度

建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。

3.3做好技能培训

首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。

3.4建立上下级医疗机构筛查机制，

对35岁以上初诊病人首诊测血压、测血糖的制定进行筛查，提高慢性病筛查的真实性。根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。

3.5细化分工

将公卫人员慢性病管理工作细化分级，根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。建立“医”“防”结合机制。

3.6 实现社区居民自我健康管理

开展社区慢性病控制工作一定要明确其主要目的是什么。在防控工作中做到目明确、全员参与、增强意识、积极提高。在开展社区慢性病防治工作中一定要明确开展工作的目的，制定完善的计划，通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案。社区卫生服务中信服务人员要针对患者及高危人群制定合理的膳食计划，给予健康指导，培养患者及高危人群良好的生活习惯。在社区宣传栏相应的板块中添加关于健康生活习惯的相关知识，提倡健康生活，宣传合理饮食、合理搭配饮食结构，养成良好的运动习惯，有效的对慢性病进行自我健康管理。

4.结语

随着我国经济发展速度的加快，以及我国人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁我国群众健康，同时也是我国群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控。

参考文献

第7篇：慢病居家管理范文

关键词：慢性病；危险因素；患病率；分析研究

1资料与方法

1.1一般资料 选择余杭区瓶窑镇窑北村26岁以上的常住居民为调查对象。采用二阶段分层随机抽样方法进行。随机抽取3000户；然后对抽到的每户，随机抽取1人，年龄≥26岁，共抽取2600人。

1.2调查内容 对抽取的研究对象进行身体情况调查，具体的调查内容包括一般情况、家庭情况、主要慢性病的患病情况、慢病家族史、吸烟、饮食情况、体格检查、空腹血糖等。

1.3方法 要《2011年中国慢性病及其危害因素监测工作手册》为准则，规范调查方法，由考试合格的调查员，对调查者进行统一的诊断、调查，并对调查者逐一询问进行体检和实验检测[1，2]。

具体的操作：①入户问卷调查，询问家庭情况，有无慢性病遗传史、个人文化水平、饮食习惯、自我锻炼情况。②采用规范的水银柱血压计测量血压。③空腹采血，并采用纸片快速法测定血糖，血清总胆固醇（Tc）、甘油三酯（TG）测定用全自动生化分析仪，采用同一批号试剂。④身高、体重等体格检查要严格规范。

1.4 判定标准 ①超重：24.kg/m2≤体质指数，肥胖：体质指数≥28.0.kg/m2，②高血压：有高血压病史或者本次测量空腹血糖≥7.0mmol/L，或者服糖后2h内血糖≥11.1mmol/L[3]。③经常锻炼：7d之内不少于3次体育锻炼，每次时间标准为30min。

1.5分析方法 所有数据均采用SPSS13进行数据统计，计量资料以（x±s），采用t检验，P

1.6 质量控制 对本次调查人员进行专业培训，严格控制执行调查程序，确保调查数据的准确和意义。

2 结果

2.1研究对象基本情况 城乡社区共调查26岁及以上居民2600名，其中城市居民924名，农村居民1676名。男性1019名，占39.19%；女性1581名，占60.80%。26～59岁1721名，占66.19%；年龄≥60岁879名，占33.80%；初中文化水平849人，占32.65%；大专以上1017人，占39.11%；高中文化水平719人，占27.65%；文盲15人，占0.57%。

2.2慢性病患病率 本次主要调查高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三脂血症、高低密度脂蛋白血症病等慢性病，患病率分别为16.3%、5.8%、5.36%、2.13%、0.7%，具有差异性统计学意义，即P

2.3 慢性病危险因素流行现状 调查对象中，慢性病危险因素依次为：超重肥胖、饮食结构不合理、缺少锻炼、高盐、饮酒，危险因素发现率分别为：42.34%、87.23%、47.57%、21.13%、27.98%。见表2。

3 讨论

随着经济的发展，人民生活水平的不断提高，慢性病的发病率也随之提高，严重的影响城镇居民健康正常的生活。城镇居民慢性病已成为当今社会公共卫生关注的重点问题，为了有效的预防和控制慢性病的发病率，我们要对城镇社区居民慢性病情况和危险因素流行现状进行分析，进一步为制定慢性病相关防止措施提供科学依据。今后我们要通过社区卫生服务，积极开展健康教育，减少慢性病患病危险因素。

参考文献：

[1]王慧敏.知己健康管理改善老年高血压患者不良生活习惯的研究[J].护士进修杂志，2011，24（23）；123-124.

第8篇：慢病居家管理范文

【摘要】目的：探索社区卫生服务中心家庭医生实施慢性病预约门诊的方法和效果。方法：以上海市闵行区七宝社区卫生服务中心对七宝社区某小区居民为对象，开展慢性病高血压预约门诊服务，推行家庭医生责任制，试行1年，观察对比其实施前后高血压患者对相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率。结果：通过社区规范化治疗干预管理1年后，高血压患者相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率等均在90%以上，比干预前具有显著的改善。结论：社区实行慢性病预约门诊有利于高血压患者病情的监测，能有效提高高血压患者对相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率，对居民的健康具有重要意义。

【关键词】社区卫生服务中心；家庭医生；慢性病；预约门诊

随着社区卫生服务的不断开展，卫生服务的内容、服务的方式也不断变化，内涵不断加深。社区卫生服务在社区慢性疾病的防治中有着举足轻重的作用[1]。慢性疾病防治以社区为范畴，以病人为本，全科医生依靠地理和人文优势，有效地掌握社区慢性疾病病人的病情，及时为他们提供医疗保健服务，同时利用电脑化管理使得管理人能够根据电脑的提示按时进行访视，并将访视情况输入电脑后及时进行评估，动态掌握病人的病情变化，及时提供合理的生活、饮食指导和服药督导[2]。现上海市闵行区七宝社区卫生服务中心对七宝社区某小区全体居民（约1100人），开展慢性病高血压预约门诊服务，推行家庭医生责任制，取得良好的管理疗效，现报道如下：

1对象及方法

1.1研究对象

上海市闵行区七宝社区卫生服务中心，以上海市闵行区七宝社区某小区全体居民（约1100人）为服务对象，开展慢性病预约门诊服务，推行家庭医生责任制，其中慢性病以高血压为例。其中排除：合并有严重心肝肾功能不全、脑卒中后遗症或恶性肿瘤的高血压患者及不愿合作者。

1.2方法

2011年7月至2012年7月期间，制订高血压慢性病社区预约门诊具体实施方案：

以社区为基础，以小区为单位，由全科医生（即该小区的家庭责任制医生）对小区居民进行健康管理。全科医生在管理初与所管理的小区居民签订契约，并以统一问卷调查居民的一般情况、家庭资源、健康状况等，将所得信息均录入居民电子档案，对15岁以上签约居民均测量血压，筛选出高血压者和既往有高血压病史的所有居民都列入重点管理。责任医生根据高血压患者的分层及血压随访情况进行动态健康教育、生活方式干预和药物治疗，并结合家庭管理和患者个人管理，同时责任医生通过发放管理手册进行监测。在管理前后通过统一问卷及电子档案记录调查高血压患者相关知识的知晓率、健康行为、血压控制、并发症和靶器官损害等情况的变化。

1.2.3统计学数据分析全部数据采用SPSS15.0建立数据库进行统计与分析。概率检验采用x2检验，P

2结果

通过社区规范化治疗干预管理1年后，比较干预研究前后及不同管理方式组的相关指标，干预后高血压患者相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、压控制良好率等均在90%以上，比干预前具有显著的改善。具体见表1

3讨论

我国是一个人口大国，随着人口老龄化的加快，人民生活永平的不断提高，对医疗保健提出了更高更新的要求。2I世纪的医疗服务行业，不仅要求救死扶伤、减少病痛、促进康复.而且要求预防疾病、促进健康；不仅要求减少伤亡、延长生命。而且要求提高生命质量、提高健康水平。因此，大力培养适合我国国情的高素质家庭医生，以满足广大人民群众对医疗保健的需求[3]，是一件迫在眉睫的大事。

原发性高血压病是常见多发的心血管疾病，也是冠心病和脑卒中的重要危险因素，控制高血压是降低心、脑血管疾病发病率，致残率和病死率的最有效措施[4]。近年来我国居民的高血压患病率呈持续增长趋势，将高血压管理纳入社区卫生服务工作内容。基层现已成为防治高血压的主战场，基层医生成为高血压防治的主力军。

由本次研究可见，对社区高血压病人进行人-机结合管理模式[5]，针对不同的人群采用不同的干预措施，经过与病人进行面对面交流和知识传授，结合临床专科治疗控制高血压，并将个人相关资料及时输入电脑，电脑会根据危险因素，血压值等自动进行分级、分层，拟定干预或治疗方案，这样家庭医生可以通过电脑查询每位高血压病人的病情、诊疗过程、管理效果评价、高血压等级评估、管理注意事项等指标，从而更加系统、科学、连续地管理病人，提高管理效率。同时家庭医生对医从性良好的人群采用个人自行管理和家庭管理，管理者给他们发放管理手册并定期进行监测，这体现了管理的灵活性和多元性。

参考文献

[1]张平.长宁的实践——社区卫生服务发展的组织与制度创新[J]上海：上海人民出版社，2008.

[2]陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，14（12）：3959.

[3]ZhangJ.YuKF.Whatstherelativerisk？AmethodofcorrectingtheoddsratioincohortstudiesofcorllnlOlloutcomes[J].JANA，1998，280：1690-1691.

第9篇：慢病居家管理范文

“有一切R社区慢性病综合管理系统”开发以“维持”和“控制”为核心目标，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术作为支持平台的慢性病管理关键技术。通过这个管理系统，将大大促进社区人群的体力活动水平、增强平衡膳食和体重管理意识，研究个体和群体健康状况及慢性病危险性评估方法，探索降低危险因素水平、控制肥胖和血压的有效方法，逐步建立长期可持续发展的社区慢性病综合防治模式、工作机制及评价系统。

系统自2004年推广以来，理念先进、管理过程标准、操作简单、功能齐全、参与费用低、更新维护及时等特点，经数千名基层医务工作者、近百所社区中心／站及地市卫生局参与使用后得到好评。特别是浙江省心血管病防治研究中心为在基层医院中贯彻落实卫生部2004年10月颁布的《中国高血压防治指南》(实用本)及实施卫生部《全国高血压社区规范化管理》五年计划、配合本省《高血压社区综合干预信息化管理规范》的实施、最大限度的提高基层医生对高血压防治的专业水平、更快更新高血压防治知识所采取的结合“有一切R社区慢性病综合管理系统”在全国首创社区规模化、规范化、信息化管理模式在2006年全国高血压防治现场交流会中受到来自全国各地的代表赞誉。

“有一切R社区慢性病综合管理系统”平台是现代健康管理和疾病管理理念与尖端IT技术相结合的网络互动平台，也是基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统。是社区居民、社区医生、各级专家、卫生行政管理人员交流、互动的信息平台。系统为社区卫生服务中心提供包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中在内的社区健康管理规范化、信息化、专业化支持，通过系统可以更为简捷的建立起由专家、社区医生、社区居民共同参与的立体化慢病防治体系。还可以更规范、更权威、更便捷的进行慢病管理的相关数据统计。