零售药店医保刷卡管理制度精选(九篇)

第1篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

一、加强宣传，突出培训

2012年以来，为加强对各定点医疗机构、定点零售药店内部的自检自律行为，从根本上减少违规现象的发生，中心先后四次对“两定”单位医保负责人、经办人员以“以会代训”的形式进行医保政策宣传培训。转发福清市人社局、医保中心出台的七份有关医保政策性文件，要求定点单位要认真执行医疗服务协议，确保电脑传输医保项目及医疗行为的真实性。坚决杜绝冒卡就医取药、串换医保项目、空刷医保卡、分解收费等违规行为。针对持医保卡人员缺乏医保卡使用知识，滥刷医保卡行为，中心向福清市人社局领导汇报拟采取“点对点”宣传方式，以邮政贺年卡形式印制“医保卡使用须知”寄发给参保人员。为帮助稽核人员熟练掌握稽核工作的具体操作程序，着力提高业务水准，中心选派新招录的人员进行医保政策进修培训，为稽核队伍输入新鲜血液。

二、发挥网络作用，掌握稽核主动权

计算机网络系统监控的建立，实现了医疗消费信息的联网，为稽核人员及时发现违规线索提供了强大的技术手段，起到了事先预防，事中控制，事后审核的积极作用。中心通过医保计算机网络系统的日常监控，对违规和不合理的费用及时予以剔除，对门诊单次处方金额在300元以上的进行药品用量审核，对每例出院参保人员医疗费用进行复核，对药店刷卡费用进行核对，剔除男性卡刷女性专用药或女性卡购男性用药等不当购药费用。2012年以来，利用计算机网络共稽核住院、门诊医疗费用17864人次，发出稽核通知书106份，剔除不合理医疗费用（重复收费、超治疗范围、超标收费）46.40万元。

三、专项检查与现场稽核并举，

重拳打击“两定”违规行为

中心自成立以来，已先后批准了54家定点医疗机构、65家定点零售药店。由于总量大，布局不合理，医保定点设置与现有参保人数比例失衡，给经办机构管理带来了极大的困难，也给一些“两定”单位带来了“商机”。一时间“医保卡”成为“银联卡”；用“医保卡”刷购保健品、食品、日用品、化妆品已成为时髦话题；特殊病种的病人成为一些定点医疗机构特别是私立门诊部、社区卫生服务站的抢手对象；有的医疗机构更是肆无忌惮地空刷医保卡，套取医保基金。定点医疗服务协议已成为一纸空文。面对“两定”行业的不规范行为和医保基金的流失，福清市人社局新班子组建后，以加强医保中心管理为抓手，以稽核为手段，重拳打击“两定”违规行为。在福州市医保中心的大力支持下，先后三次对福清市城区“两定”单位进行大规模的专项检查和现场稽核。如在2011年11月16日的现场稽核中，发现某民营医院存在：非法行医、套取医保基金，而在2011年10月份仅门诊医保基金支付就达二十多万元，与该院规模不符；检查中发现同一天有大量相同金额处方，不符合门诊诊疗常规；病人大部分为“高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性心功能衰竭”等医保统筹基金需要支付的特殊病种人员，涉嫌收留医保卡、弄虚作假、套取医保基金；编造处方；管理混乱；部分医生、护士无法提供相关证件；提供药品票据不全等违规行为。根据有关规定，经研究决定对该院停止福清市城镇职工基本医疗保险定点服务，并上报福州市人社局取消医疗机构医保定点资格。

四、畅通举报投诉渠道，提高稽核针对性、时效性

第2篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

暂行办法

日前，为规范全省城镇基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》精神，福建省结合实际出台了《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》，自2013年10月18日起施行。

《办法》规定，福建省城镇参保人员，若因第三人的侵权行为造成非工伤保险范畴的伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但由于第三人不支付或者无法确定第三人的，可由参保人员在医疗终结后，向参保地医疗保险经办机构书面申请，提交导致疾病证明、第三人不支付证明、医疗费用票据等材料，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿。

参保人员发生的相关费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入《办法》的实施范围。

（小 林）

福建省人社厅调研组赴漳州调研社会保障卡

建设情况

8月下旬，福建省人社厅劳动保障信息中心和福建省医保中心组成的调研组由信息中心李念超主任带队，对漳州长泰县社保卡发放缓慢等情况开展调研，省医保中心康建设副主任参加了调研工作。漳州市人社局朱云龙副局长、市医保中心陈坤福主任、市劳动保障信息中心洪永福副主任陪同调研。

调研座谈会分两场进行，一场座谈会于22日下午在长泰县人社局召开，长泰县人社局、县医保中心、县新农合管理中心、中国银行长泰支行领导和具体经办社保卡的人员参加了调研座谈会。会上，参会人员就社保卡发放缓慢问题展开讨论，深入分析了社保卡发放缓慢的原因、明确各部门的任务和分工、落实各环节责任单位和整改措施，以确保社保卡尽快发放到位。第二场座谈会于23日上午在漳州市社保大楼五楼会议室召开，漳州市劳动保障信息中心、医保中心、社会养老保险管理中心、机关社会养老保险管理中心、就业培训中心的各主任和信息科长参加了会议。会议继续就解决社保卡发放进度问题进行了研究和部署，同时李念超主任还介绍了今后我省金保工程二期建设的总体思路，提出构建信息化建设的“六个平台”――社会保险统一的业务平台、全省统一的数据平台、全省统一的网上办事平台、社保卡服务平台、安全保障平台和设备交换平台，通过平台建设为社会保障事业提供坚实的技术支持和保障。

李念超主任在调研中强调，关注民生、保障民生是人社部门的职责所在。推进社会保障信息化建设，是提高保障服务能力的重要举措，是最终实现便民、利民、惠民的重要途径，相关单位一定要高度重视，要从大局出发，加强领导，确保社会保障卡发放相关工作顺利推进。康建设同志在调研中指出社会保障卡建设是一项复杂、庞大的系统工程，相关各部门应协调推进，明确任务和分工，落实措施和责任，想方设法尽快把社会保障卡发放到参保群众手上，要为群众解决最为迫切、最为实际的问题。

（漳州市医保中心）

泉州、福州等地建立城镇居民大病保险制度

今年以来，泉州、福州等地扎实开展城镇居民大病保险工作，将城镇居民参保人员大病高额医疗费用纳入保障范围，切实减轻了参保患者的负担，进一步提高了医疗保障的水平和质量。

根据泉州市《关于开展城镇居民大病保险工作有关事项的通知》规定，泉州市自2013年1月1日起实施城镇居民大病保险。城镇居民参保人员发生的自付高额医疗费用扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用，超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入即进入大病保险。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内的，补助比例为50%；5～10万元（含10万元）的，补助比例为60%；10～15万元（含15万元），补助比例为70%。在一个结算年度内累计获得大病保险最高支付限额为15万元。大病保险资金从城镇居民医保基金中支出，不向参保人员另行收取大病保险费用。

根据福州市《关于建立我市城镇居民大病保险制度的通知》规定，2013年1月1日起福州市建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，福州市城镇居民参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分，10万元以内，给予大病补偿，补偿比例为50%，参保人员个人无需另外缴费即可享受城镇居民大病保险待遇，保费全部从城镇居民医保基金中支出。

（福州市、泉州市医保中心）

漳州市启动厦漳泉社保卡同城结算体系

继厦门和泉州之后，7月中旬漳州市正式启动实施厦漳泉社保卡同城结算体系，依托全省联网信息平台，漳州市城镇职工和城镇居民参保人员可直接持社会保障卡在厦门和泉州就医购药实时结算，无需办理任何其他手续，也不影响原有医保待遇享受。社保卡“同城化”结算给厦漳泉三地参保人员，特别是给经常往返于三地的人员带来了较大的便利，这也标志着厦漳泉基本医疗保险服务“同城化”的初步形成。

（漳州市医保中心）

厦门市：首批45家乡村卫生所正式纳入医保

服务体系

日前，厦门市社保中心与来自岛外四区的20家基层卫生院签订了《镇村卫生服务一体化医保服务补充协议》。自此，厦门市乡村卫生所纳入医保服务正式拉开序幕。

自基本医疗保险制度建立以来，厦门市一直致力于减轻参保人员负担，并努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系，并被人力资源和社会保障部誉为“厦门模式”，率先全国开启了全民医保的序幕。与此同时，通过建立由各级医院、社区医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络的立体化提升，使得基本医疗保险参保人员可轻松享受“家门口”的医保服务。2010年，厦门市建立起城乡一体的居民医疗保险基金管理制度，实现城乡居民医保的统一标准，进一步提高了农村居民的医保待遇水平。为了方便农村居民在家门口的乡村卫生所、社区卫生服务站也能刷社保卡就医，厦门市人力资源和社会保障局多次联合财政局、卫生局等相关部门对全市200多家乡村卫生所、社区卫生服务站进行指导验收，确定了首批45家镇村卫生服务一体化管理的乡村卫生所通过宽带实现了与社保信息系统的实时连接，纳入医保服务体系，农村居民凭社保卡象在大医院一样方便的就医并实时结算医疗费。

镇卫生院对乡村卫生所的人员、业务、药械、信息机绩效考核等方面予以规范管理。乡村卫生所主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治，纳入基本医疗保险范围，实行零差额销售。

乡村卫生所担负着农民群众健康保障的重要责任，不仅为农民群众就近看病取药提供方便，更因乡村医生“土生土长”的地域性特征，更适合农民群众的就医需求。因此，乡村卫生所纳入医保服务体系具有重要的现实意义。据了解，首批45家乡村卫生所将于国庆期间开通医保连线，届时农村居民也可以同其他城镇居民一样，持社保卡到卫生所看病就医，享受国家基本药物优惠的政策。

（林 微）

福安市全力推进职工医疗保险扩面征缴

福安市医保中心不断创新工作方法，深挖扩面资源，有序推进城镇职工医疗保险扩面征缴工作。一是深入企业加大宣传力度。多次深入永辉超市、宴情酒楼、远东华美电机有限公司等企业宣传医疗保险政策，发放宣传材料，努力使各单位认识参加医疗保险的必要性和重要性。二是召开企业员工座谈会。与东方康宁超市等企业员工召开座谈会，解读医疗保险政策。三是多次与劳动监察联手到企业督促按照《社会保险法》的要求为员工参保。2013年1～9月，非公企业扩面72家，职工1428人，征收医疗保险费428.37万元。

（福安市医保中心）

尤溪县扩大门诊特殊病种 提高补偿限额

2013年度的尤溪县城乡居民医疗保险门诊特殊病种扩大到27种，补偿比例和年度限额作了调整，参保人员待遇水平进一步提高。

2013年起，终末期肾病补偿不设年度封顶，16个病种补偿比例调整为80%，11个病种补偿比例调整为70%，年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元；重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元；慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元；糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元；高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元；类风湿关节炎为2500元，胃或十二指肠溃疡为2000元。

参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿，且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。

截至9月中旬，尤溪县城乡居民医保门诊特殊病种已累计补偿13460人次，补偿437.94万元。门诊特殊病种补偿政策的调整，提高了参保人员的保障水平，减轻了医疗费负担，切实让参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担，互助互济功能。

（尤溪县医保中心 魏观）

漳平市医保中心对定点零售药店进行暗访

加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，不断提高定点药店的服务质量，更好地为广大参保人员提供优质高效便捷的服务，是医保中心的工作目标。

第3篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

一周来把药店的要摸索的差不多了，以后出去也知道会去做哪种药了!坚信未来我会很好的，因为我是一个脚踏实地的人，因为我是一个懂得珍惜机会的人。无论是什么样的机会我都会珍惜的，都会锻炼自己的。医药之路不好走，但是我要坚持走下去。相信自己有这个实力，有这个能力。加油，未来的路好长，人生的路更是不平凡，加加油，努力，成就不平凡的人生。

周记二

作为一名医药人员，只学习课本知识，做不到学以致用是远远达不到一个医生的标准的。理论与实践相结合才能造福社会。因此我进入基层在药店实习。零售药房和医院的药房不同，医院药房的药师只需要凭医生处方发药，而零售药店的顾客大多是对药品认识较少的非专业人员。所以销售人员在对顾客销售药品的时，要尽可能的多像顾客说明药品的用途及性能，对每一位顾客负责。我所在的药店经营中药，中成药，西药，非药及一部分器械。

周记三

这周学习的挺多的，让我知道了顾客在药店购药时，因为感冒会买几种感冒药同时服用，这时，我就用我所学的知识向他们说明感冒药多含有相同的解热镇痛药的成分，多药联用有可能会造成重复用药产生药物不良反应，不能用这种大撒网的方式治疗，这时顾客会非常满意的购买任意一种针对性的药品，而且还会认同这种会顾客着想的方法。所以这些很重要，顾客高兴，我也高兴，是很有意义的。

周记四

在药店实习还学到了很多课堂之外的药学知识，比如过桥的就是黄连，因为黄连的根茎的中段细瘦，妆如茎杆，形如小桥，所以称为过桥。当然还有针眼就是半夏，砂眼就是银柴胡等等一些重要的别名。这些都是在药店的中药处方上学习到的知识。

周记五

这周和店长学习了很多关于医药的知识，西药的工作，主要是配合药师和顾客做好配药和发药的工作。大体的了解了药房的工作流程，接触比较多的药物。对药物的药理知识做了进一步的认识。

周记六

要把自己在学校里学到的理论知识联系到实际中去是很难做好的。在实际中，有不同的厂家生产不同的品名但药用相似的药品，但万变不离其宗，所以除了弄懂理论知识外更重要的是在实践中运用这些知识，让这些知识在大脑消化变得更深刻。

周记七

现在企事业单位都为自己的员工办理的医疗保险卡，在配备了刷卡机的药房里刷药十分的方便，但有时间会遇到一些麻烦，如停电导致刷卡机无法使用，顾客的医保科消磁不能使用。这些事情发生后都必须与顾客说明原因并请求原谅所带来的不便。

周记八

在药店当营业员，职责是每天都要负责药品的摆放，清洁整理，标签价码对应，向顾客中确的介绍otc药品，及时介绍药品的功能主治，用法用量，使用禁忌等相关知识，保证用药安全。重要配方坚决执行处方调配制度，西成药凭处方销售处方用药，二者保证按处方来，保证无差错事故。另外负责相关柜台药品质量与养护，以及服务处理工作。商品信息和药品短缺情况要报告店长，并对药品的保质期进行定期检查。因此，要耐心对待。

周记九

每天都会把药品多看看，多记记。药品大致可以分为以下几类，大致有非处方药，处方药，保健品，特殊管理药品，常被购买的药品有感冒药，消炎药，胃药等放在方便拿取的位置，标明价码，熟悉管理区域内商品的摆放及分区分类。

周记十

在药店有时没事就和工作人员闲聊时，她们告诉我家庭药品保存的几种好方法。

第一，原封不动药品最好保留原包装，这样便于识别，别于掌握用法，用量。

第二，建立药品档案，建一张药品明确卡，将药品分门别类，可先将储备药品分内服、外用两大类。再按药品名称，用途，用法，用量，注意事项，失效期等制成表单，一旦需要即可查表，能起到方便，安全用药的作用。

第三，避光，西药大部分是化学制剂，而阳光能加速药物的变质储存药物要避光。

周记十一

现在，我已经适应了这里的工作环境，慢慢的融入这个集体里，在店长的关怀下，真的学习了店里的各个工作制度要求和任务，明白了每位工作员的任务和责任以及他们的工作流程，不断提高了自己的专业知识和水平，以丰富了自己的经验，在此期间主要学习的首先认识药，了解药的分类，用途和拿药，虽然药品的种类很多，但是药品的摆放时按类别来的，先是注射液，胶囊，片剂，滴丸等的分类，再次基础上分别按抗生素，心血管，呼吸系统，消化系统，外用，非处方药，计生，医药器材，其他分类。

第4篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

二年左右，河南濮阳的许某和史某到淄博淄川某村卫生室推销一种名叫“蛤芪喘愈胶囊”的哮喘病胶囊。很快获利。见到有利可图，后来干脆自己造药了。主要造的是“蛤芪喘愈胶囊”及“高效骨痛康”，其所用的原料是许某分别从安阳、安徽太和等地购来的活血片、消炎痛、咳克敏、小苏打、维生素B、钙片、布洛芬等十几样成品药，然后再经过加工、装进胶囊。许某所销售的药品均是未经过正规注册手续的品牌，如其编造的“河南健源堂药业有限公司”、“中国濮东高效风湿定制药有限公司”等，经过河南省食品药品监督管理稽查局调查，均非该省的合法药品生产企业，“复方关节炎胶囊”、“咳嗽痰喘胶囊”等也不是合法注册药品。

武汉94家零售药店违规被查处

《楚天都市报》讯 武汉市人社局组织了30个检查小组对武汉市300多家定点零售药店开展了专项稽查，对94家利用参保人社会保障卡售卖生活用品的定点药店，给予暂停医保结算服务资格3～6个月，拒付或扣减医保结算款项，责令限期整改的处罚，并在药店营业场所张贴了暂停通告。对其中经常违规的连锁药店或加盟药店的总店还要追究监管责任。

据了解，去年武汉市出台了《武汉市医疗工伤生育保险定点服务机构和参保人员稽核办法》，对定点零售药店利用参保人社会保障卡，把兜售的生活用品串换为医保药品结算，诱导参保人高价买药后再低价回购套现损害参保人利益；替没有医保服务资格的药店、诊所、医院刷卡结算，甚至盗刷参保人社会保障卡个人账户等违规违法行为做出了明确处罚的规定。

河北禁售6家企业中药饮片

《河北日报》讯 河北省食药监局发出通知，要求省内监管部门加强对中药饮片生产经营的监督管理，立即停止销售和使用标识为广西玉林市祥生中药饮片有限责任公司、广西玉林市华安堂中药饮片有限责任公司、广西玉林市华济中药饮片有限责任公司、广西健一药业有限责任公司中药饮片加工厂、安徽亳州市国苑中药材饮片有限公司、安徽泰源中药饮片有限公司等6家企业的全部产品。

国家食药监总局在检查中发现多起中药饮片生产经营企业相互勾结、违法生产销售中药饮片案件。河北省食药监部门将确定检点，对重点地区，尤其是对中药材专业市场周边的中药饮片生产经营企业加大检查力度，并对发现的线索一追到底。抽检出假的“杜蕾斯安全套”

《华商报》讯 陕西省食品药品监督管理局公布了5款抽验不合格医疗器械，包括电子脉冲治疗仪、假冒的杜蕾斯牌等。

根据2014年全省医疗器械质量监督抽验计划，全省共抽验医疗器械产品556批次，符合标准规定产品551批次，合格率为99.10%。不合格产品中包括标示为桂林乳胶厂生产的“杜蕾斯”牌52mm天然胶乳橡胶（生产批号G31975023）。经核查，此产品并非标示生产企业生产，属于假冒。

另外四款不合格产品包括：深圳市好一生电子科技有限公司生产的好万家牌型号为HYS-1008的低中频电子脉冲治疗仪；标示为杭州华安医疗保健用品有限公司生产的安特卫牌硬头电子体温计；中国苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪（生产批号为201305）；广州市健奥科技有限公司生产的安特卫牌电子体温计。

有伟哥这两个字的药品都是假的

《重庆晚报》讯 重庆市食药监局组织销毁了一批2014年查获的假冒食品药品，大家耳熟能详的红牛、俗称伟哥的壮阳延时药―――万艾可枸橼酸西地那非片均名列其中。

执法人员在璧山区璧城街道马家桥村危险废物处置场，对查获的假冒伪劣食品药品进行销毁。九寨沟小柴胡颗粒、太极葡萄糖注射液、哈慈制药驱虫消食片等知名药品均在其中。

以哈慈制药驱虫消食片为例，假药与真药乍看上去并无不同。“假药的批准文号是黑卫药准字，国内产的所有药品只能是国药准字，没有国药准字就不是正规药品。”

蓝银色相间外包装，露出一颗小小蓝色药丸，这就是万艾可“极品伟哥”100毫克装。下面有一行小字―适应症：用于治疗功能障碍及。

伟哥是老百姓对壮阳药的俗称，主要成分是枸橼酸西地那非。根据相关法律，药品包装上不能出现伟哥字样，如果有，肯定不是正规药品。

整形热背后存陷阱

《济南时报》讯 主刀“医生”无行医资质，“护士”忙卖药，济南警方和食药监部门突击检查蝶蜕变医疗美容医院，其涉嫌使用和销售假药，累计案值达到了2000余万元。济南割双眼皮、隆鼻、换脸型等整容手术量持续攀升，“整形热”背后却存陷阱。

“国家主管部门对整形美容手术严格执行分级制，即使是割双眼皮，也需要执业医师资质。”驻济一家三甲医院整形中心专家高先生透露，仅该院1年之内，因整形失败前来修复的病例就占15%。

“无痛穿耳”，在济南一些饰品店可以看到这样的广告，打耳枪轻轻一射，就能实现。其实根据国家规定，即使是打耳洞这样的项目，因为需要刺破皮肤，也属于医疗范围。很多从事正常美容的会所机构都没有资质，首饰店就更不行了。

在对蝶蜕变医疗美容医院审查中，办案民警发现该医院“医生”许某（男）并不具备任何行医资质，却一直在该医院内为患者实施美容整形手术。

食品药品监管总局曝光11家违法虚假信息网站

国家食品药品监督管理总局网站讯 近期，国家食品药品监督管理总局监督检查发现，11个互联网站（详见附件）虚假产品信息，欺骗误导消费者，严重危害公众饮食用药安全。国家食品药品监督管理总局已将这些违法网站移送有关部门依法查处。为了保护公众用药安全，现将下列11家违法网站予以曝光。

国家食品药品监督管理总局提醒消费者：为了您的健康安全，购买药品应选择正规渠道，并在医生指导下合理用。

虚假信息互联网站名单

序号 具体网址 网站标示名称或单位 网站标示产品名称

1 经典重庆 金海龙胶囊

第5篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

如果有一天，所有的药品零售终端都被大公司掌控，实行连锁化经营，药品质量会不会更有保障？药价会不会更便宜？

今年6月1日，由国家食品药品监督管理总局（下称国家食药总局）的新修订《药品经营质量管理规范》（下称新版GSP）将正式实施。业内一致认为，新版GSP在全面提高对药品经营企业的软硬件标准和要求的同时，也将引发药品零售行业大洗牌。

洗牌之后，谁是大王？很多人认为，大型连锁药店会成为赢家。连锁药店的发展壮大固然会有助于药品安全、药价平稳，可是大型连锁药店真的会笑到最后吗？

并购重组遭遇办证难与地方保护主义

连锁经营是医药零售业的主要形式，也是药企打造销售网络的主要形式。通过连锁经营，药企可以减少流通环节、扩大经营规模、以低价销售来换取更多的市场份额并获得利润。

但是，与遍地开花的单体药店相比，大型连锁药店在整个产业中所占比例不足一半。据广东大参林连锁药店有限公司董事长柯云峰在接受《中国经济周刊》采访时提供的数据：目前中国各类药店总数超过42万家，单体药店数量约占全国药店总数的三分之二。中国排名前三名的药品零售连锁企业合计营业额不足整个市场份额的10%，而美国连锁药店前三强所占的市场份额则超过了70%。

在县级及以下地区，与大型连锁药店的统一管理相比，单体药店在灵活性、稳定性和资金运用上都有明显优势。即使大型连锁药店在规模和资金总量上占据优势，也难以完成并购重组。老百姓大药房董事长谢子龙在接受《中国经济周刊》采访时表示：“主要是政策障碍的问题。”他分析，“药品零售连锁企业所收购的企业与门店的相关经营证照都要重新办理，这个过程往往耗时几个月，造成很大损失。”

在证照办理过程中，地方保护主义也很严重。谢子龙表示：“外地企业在发展过程中会受到药监、工商、税务和医保等多方面限制，市场准入要求与当地连锁及单体药店的标准差异很大，存在不公平、不规范审批的现象。”

由于国家食药总局没有制定统一的指导原则和开店政策，导致各地方药监系统在审批时间、审批数量和准入资格审查等方面标准不一。“即使在同一省的同一地级市，每个县都有着各自不同的标准。”柯云峰指出，“这种做法不利于药品零售市场的自由竞争，容易导致地方保护、暗箱操作等违规现象发生。”

公平，成为大型连锁药店在扩张过程中遭遇的最大问题。“我希望政府能出台具体政策，鼓励大型药品零售连锁企业进行兼并重组，引导行业快速、健康、规范化发展。”谢子龙认为，政府应设置贴息贷款、减免税收或给予财政专项补贴，使医疗服务、配药、购药便利的“一站式”服务措施在社区和乡村能够真正到位。

“医保定点”成无法逾越的障碍

很多大型连锁药店都在拼命往外扩张，但站住脚才发现，医保定点资格是它们无法逾越的障碍。

在药品零售连锁企业收购单体药店后，原药店的医保定点资格将被注销，收购方需重新申报。此时，新门店能否顺利取得资格就存在很大的不确定性。“有的地方规定了需重新开业两年以上才可申请医保定点药店，有的地方受医保定点药店总数的控制，并购后的连锁药店无法继续获得医保定点的资格。”柯云峰介绍说。

对于大型连锁药店而言，商业模式可以复制，定点医保资格却无法共享，这直接影响了大型连锁药店的扩张和销售。谢子龙提出：“我建议由国家食药总局协调相关部门出台简化流程的操作程序，对被收购的门店按标准及时检查验收，符合标准的应继续保留医保定点资格。”

区域差异还存在于医保应收款的结算周期上。“有的地方一个月结一次，有的地方按品种结，部分资金甚至要一年结一次。”谢子龙表示，这极大地加重了医保定点药店的资金周转压力。

“大健康”概念是药店发展的未来趋势，在美国、日本等发达国家，药店更像间超市，可以销售一切与健康相关的产品，从健身器材到护理用品，从健康食品到护肤产品，无所不包。

在中国，传统零售药店主要销售药物和部分医疗设备，江苏、江西、河南等地区的医保部门还对医保定点药店经营非药品下达“限售令”和“禁售令”，一旦在定点药店摆放非药品即按违规论处。谢子龙表示：“这种做法严重影响医保定点药店的多元化经营，使医保定点药店无法在药品屡次降价的情况下从多元化经营中获取利润，限制了药品零售行业的正常发展。”

对此，柯云峰提出，可以对医保定点药店医保支付商品以“医保专柜”的形式进行分区管理，单独结算，区域内不得摆放医疗保险个人账户支付范围外的商品。

“国家可以通过建立医疗保险结算实时监控信息系统，第一时间发现违规刷卡行为，锁定违规证据。”柯云峰表示，“对违规门店及企业应从严处罚，取消医保定点资格，加重违法成本。”

单体药店与网上药店生命力强大

在政府提供财政补贴的情况下，各地基层医疗机构和公立医院改革试点普遍实行“药品零差率销售”，使社区卫生服务中心及试点医院的药品价格普遍比零售药店还要低。

“这在客观上形成了由国家出资推动医疗机构药房与社会零售药店的不平等竞争，给药品零售企业带来巨大冲击。”谢子龙表示，随着县级医院与公立医院改革范围的不断扩大，“药品零差率销售”的实施范围也将进一步扩大，药品零售企业还将面临更为严峻的挑战。

今年年初，中国医药物资协会公布的《中国单体药店行业发展报告蓝皮书》显示，目前中国有27.7万家单体药店，数量上约是连锁药店的两倍。

为帮助单体药店的发展，中国医药物资协会在安徽、湖南和广东等5省建立了单体药店联盟，全国有1/4的单体药店都加入了这一联盟，通过联合采购，提高对药厂的议价能力。

“未来五六年，单体药店在全国药店群体中所占的比例和销售份额都不会出现太大变化，主管部门也不会强制药店走连锁道路。”中国医药物资协会副会长徐郁平在接受《中国经济周刊》采访时表示，“作为协会和药店联盟，我们还是愿意尽力推动他们按照自愿原则走向连锁模式。”

除了单体药店的长盛不衰，新兴的网上药店也展现了强大的生命力。2012年，随着天猫医药馆的上线，京东商城、网上超市1号店都开始紧锣密鼓地运作旗下网上药店。而在此之前，药房网、金象网、开心人网上药店等几大知名医药电商也已初具规模。

中国网上药店理事会最新统计的数据显示，2012年前三季度医药B2C的交易规模达10.9亿元，考虑第四季度为电商促销旺季，2012年全年规模预计将达到16.5亿元，较2011年4亿元的市场规模，同比增长312%。

2012年中国十大连锁药店

海王星辰 全国门店数超2600家

国大药房 全国零售药店1753家

和平药房 连锁网点（含加盟店）1700 余家

同仁堂 境内外零售门店800余家

老百姓大药房 全国门店600余家

中联大药房 全国药店600家

大参林 全国连锁药店超过500家

金象大药房 全国门店300余家

一致医药 全国门店300家

第6篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

个人账户和统筹基金用处不同

原来恰恰是我们的无知，因为我们更关注八卦而不是政策和法律，结果导致我们很多人都在违法！

那么，现在就来给大家普普法吧！

首先，给大家简单科普一下一个常识，就是我们的医保是由两部分构成的：一个是你个人医保账户里的钱，另一个是你的单位给缴纳到医保统筹基金里的钱。

换言之，你个人账户里的钱，多少还算是你的钱。

但是！那个医保统筹基金里的钱，则属于每一个医保投保人，其目的是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，也是我们大家最后的救命钱！

因此，当你的社保卡内个人余额不足，需要动用这个统筹基金的钱进行报销时，如果这时有人冒用你的社保卡进行报销，那这个人盗用的不仅是你的，而且是大家最后的救命钱！

而且由于历史问题，一些不同职业的退休人员，还存在医保报销比例不同的情况。所以，大家想想看，当一个报销额度有限的A，用报销额度更多的B的社保卡，并不是占了B的钱，而是占了其他所有人的钱。

这也是为什么，在一些地方，当地政府虽然给出了一些规定，允许直系亲属之间可以用彼此的社保卡，但这些规定不仅要求很严格，需要进行专门的登记，而且仅仅局限于你社保卡内“个人账户”的余额。比如广州、深圳、台州等地就有规定：只有你的个人账户有余额时，这笔钱才可以再按照这些地方更具体的规定给你的亲属使用。

明白了上面这些情况，我们再看这次诸暨市发生的案件，就不难理解为什么那对冒用父亲社保卡的母女会入刑了。

案例：浙江诸暨市一对母女，因为父母退休前的工作不同，报销比例不同，所以那位母亲的医保报销幅度，没有父亲的幅度高。

而且，据了解，他们家的经济状况还是不错的。

但是，母亲为了买药时更省钱，就从2011年到2015年这几年里，由自己和自己的女儿，用患脑血栓的丈夫的社保卡，通过公共的“医保统筹账户”给自己报销了总计上万元的药物开支。

这当然就构成了“骗保”的行为，又赶上当地社保局今年在“严打”，结果这对母女就落网了。

然而，法院还是考虑到那位违法的母亲已经75岁高龄，而且她和她女儿积极自首认罪，并积极退赃和缴纳了社保局的罚款，所以从轻进行了判罚，仅仅给二人判了缓刑。而且法院判处的罚金，也都因为二人已经给人社局交了罚款而抵消了，不用再交了。

社保卡被他人使用有隐患

看到这里，有人可能会说，大家不懂法是因为政府没有通知大家。但说实话，各地政府和媒体在社保卡不能给他人用来报销这件事上，做过大量的宣传与报道，可政府做的这些宣传，看到的人却根本没有看八卦和社会新闻的人多。为什么我这么说？因为在各大门户网站、微博和微信上，阅读量最低的，往往是这些给大家普及政策和法律的内容。

再者，你用家人的社保卡去看病，本身也存在着很大的隐患。有网友就曾在知乎网上投诉，他母亲把自己的社保卡给他的爷爷治疗乙肝，结果如今母亲反而因此被医院的系统登记成为了乙肝患者，造成了很大的麻烦。

而且有专业网友还指出，医院社保卡号建立起来的病例信息和病史档案，对复诊和以后的就诊有很大意义，两人混用还怎么区分？

另外，国家之所以制定严格的法律，禁止你的社保卡被他人使用，也是因为过去几年，不断有药贩子通过盗用他人的社保卡大量获得廉价的药物，再拿去卖钱，赚取差价。但是因为之前法律只会处罚开药的医院和医生，导致这些违法行为几乎没有违法成本。

编后语：虽然有些地方可能允许你动用你个人医保账户里的余额，甚至允许你拿这些余额帮家人支付一些开支，但千万千万不要当你社保卡里没有余额时，让家人拿你的社保卡通过“统筹账户”进行报销。否则就是骗保，就是欺诈行为。

而且不要心存侥幸，以为政府管不过来，因为只要抓到你，你就100%要被判刑！

链接：

云南省个人账户（医保卡）的使用范围

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，个人账户基金只能用于支付定点医疗机构发生的门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。这体现了个人账户建立的三个功能定位：一是个人账户基金明确归个人所有，由此鼓励职工缴费参保；二是由个人账户支付“小病”医疗费用，可以控制“小病”道德风险；三是希望个人账户基金有所积累，以减轻参保人老年时期的医疗负担。多年来，个人账户第一、第二个功能基本实现，但第三个功能发挥不足。因此，我省为了进一步提高个人账户资金使用效率，更好的发挥个人账户解决门诊医疗负担的作用，从2009年开始，3次扩展个人账户使用范围，应该说我省个人账户使用范围在全国来看都是比较宽泛的。目前，个人账户支付范围除了在医疗机构门诊支付规定医疗费用外，还扩展到以下六大类：

1、所有“国药准字号”药品（包括医保药品目录外药品）、全部单位或复方中药饮片及药材；

2、“卫消进字号”、“卫消准字号”、”“卫消字”、“卫消证字号”消毒用品；

3、“国食健字号”、“卫食健字号”保健品；

4、“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”医疗器械；

5、原来国家规定不予报销的相关诊疗项目：如一般诊查费、挂号费、疫苗注射、远程可视医疗服务项目、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、眼科准分子激光治疗仪大型医疗设备进行的检查、治疗项目。近视眼矫形术、洁牙、具有治疗或预防作用的眼镜、义齿、义眼、义肢。

6、家庭账户功能。可以支付本人及直系亲属的以下费用：

（1）城镇职工大病补充医疗保险费个人缴费；

（2）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险费缴费；

（3）购买商业补充医疗保险费；

（4）直系亲属在定点医疗机构住院发生的应由个人负担的医疗费用；

（5）直系亲属在定点医疗机构发生的预防接种费。

其中，1-4项属于医保支付范围的物品参保人员可使用医保卡在定点零售药店或医院购买。第5项主要用于定点医疗机构。

（一）欺诈行为的类型

2014年，下发的《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，其中明确规定了基金征缴、支付环节中用人单位、个人、定点医疗机构、定点零售药店的22类欺诈行为。

2、医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

（1）将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的；

（2）冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的；

（3）伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的；

（4）隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的；

（5）其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

（二）欺诈行为的处理

第7篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

【关键词】城镇职工基本医疗保险；个人账户；适用范围；淮北市

城镇职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。国家规定，城镇职工基本医疗保险的统筹账户和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。随着城镇职工基本医疗保险个人账户资金积累规模的扩大及城镇职工对医疗保险多元化的需求，省人社厅原则上就个人账户适用范围做了相应调整。

一、淮北市城镇职工基本医疗保险个人账户概况

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《省人民政府关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》（皖政〔1999〕27号）精神，淮北市出台了《关于印发淮北市城镇职工医疗保险制度改革方案实施细则的通知》（淮政办〔1999〕42号），从1999年10月1日起在全市范围实行社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险运行模式。自参加城镇职工基本医疗保险之日起，医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人账户。职工基本医疗保险个人账户资金由用人单位和个人共同缴纳，是医保基金的一部分，归个人所有。个人账户由个人支配，超支不补，结余滚存，不得提取现金，职工死亡时，个人账户予以注销，余额按规定继承。

2011年10月，安徽省人社厅下发《关于调整城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》（皖人社秘〔2011〕22号），对城镇职工基本医疗保险个人账户适用范围做了调整。规定个人账户用于支付在定点医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用；在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；在定点零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内、外的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；在定点零售药店购买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。淮北市严格执行省厅规定，并未在权限范围内就淮北市实际调整个人账户适用范围。

截止2011年底，淮北市城镇职工基本医疗保险参保人数为41万人，个人账户资金累计结余2.09亿元。个人账户收入呈逐年增长态势，从2007年的6676万元增至2011年的1.94亿元。从个人账户基金支出占个人账户收入的比例上看，则呈逐年下降趋势，2007年一度达到85.02%，2011年已降为63.3%，反之，个人账户基金结余却呈逐年增长趋势。就个人账户支出项目而言，在定点零售药店购药消费占个人账户总支出的主要部分，但该支出比例变化不大，保持在56.6%—69.59之间。（见表1）

二、存在的主要问题

城镇职工基本医疗保险个人账户设计主要出于两个目的：一是体现在医疗保障中的个人责任，即个人要为自己的账户缴一部分费用；二是通过明确个人账户的权属，促使个人主动约束不合理的医疗消费。从功能上讲，支付现时医疗费用是个人账户的直接功能，约束医疗行为是个人账户的间接功能。而现行的制度设计既在一定程度上抑制了个人账户直接功能的发挥，其间接功能亦未充分激活。

（一）个人账户使用范围过窄，抑制了个人账户直接功能的充分发挥。

国家建立医疗保险的目的是对参保人员患病就医发生的医疗费用给予一定的经济补偿，以减免或减轻劳动者因患病、治疗所承受的经济风险。淮北市严格执行国家、省厅政策，现行个人账户资金只能用于本人支付在定点医疗机构就诊或定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准三个目录范围内的费用，以及接种疫苗费用和体检等费用。支付范围过窄抑制了个人账户直接功能的有效发挥，在很大程度上降低了个人账户的使用价值。

（二）资金节余较大，通货膨胀风险无法避免。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。近年来，居民消费品价格一直呈上涨趋势，除2009年消费价格指数（CPI）为-0.9%，2007年为4.7%,2008年为5.9%,2010年为3.3%，2011年为5.4%。2007年至今的负利率时代，使淮北市城镇职工基本医疗保险个人账户资金有较大幅度缩水，职工权益隐形受损。

（三）个人账户资金违规使用现象时常发生且屡禁不止，对账户监管工作构成严峻挑战。

就个人账户的约束功能而言，不仅未能得到充分发挥，甚至起到反向的刺激作用。虽然个人账户属个人所有，但以其支付与个人现金支付有所相同，因为个人账户资金有一部分是单位缴费，且只能用作定向医疗消费，流动性差。职工对个人账户资金的珍惜不如现金，总是想方设法把账户的钱消费掉。此外，由于个人账户管理工作量大，医保经办机构管理成本很高，特别是淮北市现有医疗保险稽查力量不足，造成监督检查的广度和深度不够。参保人又不愿受限制，希望以更灵活方便地使用个人账户资金，持医保卡购买保健品，甚至洗发水、洗衣粉等生活用品的现象屡禁不止。药店受利益驱动，以公开或半公开的方式出售非医保用品，个别药店甚至助参保职工刷卡取现，谋求20%左右的“手续费”。这一制度已受到来自药店和参保人员两方面的挑战，监管难度极大。

第8篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

第一条为进一步加强和规范珠晖区医疗保险定点医疗机构的管理，特制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质并已正常开业一年以上，经珠晖区人力资源和社会保障局审查确定了医疗保险定点资格，与珠晖区医疗保险基金管理中心（以下简称区医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为珠晖区各类医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医院、药店。

第三条珠晖区人力资源和社会保障局制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理珠晖区及全市区范围内医院、零售药店的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由珠晖区人力资源和社会保障局发放定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第四条区医保中心对取得定点资格并经验收合格后的医院实行协议管理。制定的医疗保险服务协议，应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约处罚。签订协议有效期一般为1年。协议到期定点医疗机构应及时续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第五条区医保中心应及时向定点医疗机构通报基本医疗保险政策和变化情况，向定点医疗机构提供及时准确的参保人员信息，按照协议规定结算，向定点医疗机构拨付应由区医保中心支付的医疗费用。

第六条定点医疗机构有义务为区医保中心提供与医疗保险有关的数据资料和凭证，并配合区医保中心采取各种形式查房（如现场摄像等），并有义务向参保人员宣传和解释基本医疗保险的有关政策。

第七条定点医疗机构必须确定一名院领导负责基本医疗保险工作，并建立专门机构和配备专门人员负责具体业务和管理，建立健全与基本医疗保险配套的规章制度，保证基本医疗保险工作的顺利进行。

第八条定点医疗机构应在单位显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌。

第九条定点医疗机构应建立基本医疗保险专用挂号窗口、刷卡窗口、取药窗口和办理医保人员住院服务台，为参保人员就医提供方便。定点医疗机构应将各项医疗收费标准在醒目场所公布，接受参保人员监督。

第十条定点医疗机构必须按照基本医疗保险网络建设要求，自筹资金配备相应的计算机软、硬件设施，严禁实行药品、诊疗项目等二次匹配（即通过人为替换，使得实际使用的药品或诊疗项目等名称与录入电脑名称不符）。

第十一条定点医疗机构诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不断提高医疗服务质量。

第二章定点医院服务管理

第十二条定点医院应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为珠晖区各类（职工医保、居民医保、新农合）医疗保险参保病人（以下简称参保病人）服务；珠晖区医疗保险定点医院必须实行首诊责任制，不得无故推诿参保病人；参保人员投诉定点医院工作人员有违反医疗保险有关规定或态度恶劣的，定点医院应认真查实，按照有关规定严肃处理。

第十三条定点医院必须认真贯彻执行国家卫生部及湖南省卫生厅制定的疾病临床诊断和疗效判断标准、急危重病诊断和抢救成功标准、护理综合质量考评标准和医疗操作常规及病历书写规范，建立医疗、护理、医技质量控制体系及规章制度，按时检查、评估。

第十四条参保人员治疗过程中发生医疗纠纷时，定点医院应及时通知区医保中心，区医保中心可根据医疗事故鉴定结论决定是否支付。凡定点医院诊治参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知区医保中心者，不论处理结果如何，区医保中心都将拒付所涉当次医疗费用。定点医院多次发生医疗纠纷或事故造成严重后果时，区医保中心可单方面解除协议。如为医疗技术，治疗意外造成纠纷，定点医院与病人协商解决，减免病人医疗费用，区医保中心亦相应减免支付。

第十五条定点医院收治参保病人住院，如不符合医疗保险规定的病种范围，所发生的医疗费用，区医保中心不予支付。

第十六条定点医院在参保人员办理入院登记手续时一方面应认真核实身份，审查《诊疗手册》的真伪，验证IC卡是否有效，发现证、卡与入院病号不符时，应拒绝办理医保的入院手续并扣留相关证件，并及时通知区医保中心，防止冒名顶替；另一方面必须在医院管理系统与医保前台同时办理入院登记。参保人员入院后，其《诊疗手册》由定点医院各临床科室集中管理。

第十七条定点医院应严格掌握病人入院指征。定点医院不得将不符合住院指征的参保人收入住院、不得分解住院和变相分解住院，对于急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、慢性胃炎及鼻窦炎、慢性阴道炎、宫颈炎、慢性盆腔炎、宫颈息肉等病症除危重病人外原则上先上门诊或急诊留观处理，留观72小时后，根据病情确需住院的再收住院。经治医生在住院病历中要记录门急诊处理情况，否则，未达入院指征的参保人员的医疗费用由定点医院承担。

第十八条定点医院收治参保病人住院应遵循专科专治的原则。定点医院在收治参保病人住院前，除急重症、疑难病例外原则上应在门诊做必要的辅助检查后再收住院，做到专科专治，减轻参保病人的经济负担。

第十九条定点医院应要求参保病人住院期间24小时在床在院，区医保中心定期或不定期组织查房，当次查房不在院不在床者，将通知定点医院终结其住院费用，以当次查房不在床为准，其后发生的住院费用区医保中心不予支付。

第二十条参保病人出院时，定点医院应在《诊疗手册》上详细填写好本次住院治疗及转归情况，定点医院不得以指标控制或人均包干费用为由将未达出院指征或治疗尚未完成的参保病人催赶出院或作自费住院处理。定点医院因出院指征把关不严，导致参保病人因同一种疾病出院28日内再次住院的，区医保中心对上一次的住院医疗费用予以拒付，特殊情况需在办理入院手续前报区医保中心备案。参保人员达到出院指征时，定点医院应及时为其办理出院手续，符合出院指征而参保人拒绝出院的，应及时通知区医保中心，必要时组织院内医疗技术鉴定小组鉴定,对故意拖延住院时间所增加的医疗费用，区医保中心不予支付。

第二十一条定点医院因技术和设备条件有限，对不能诊治的参保病人和因病情需要转诊治疗者，应按有关规定程序办理转院审批手续。

第二十二条定点医院应建立住院费用一日一清单制度，参保人住院期间发生的一切医疗费用，明确列出政策规定病人应支付的自付比例及金额，定点医院必须每日将清单交病人或家属签字，没有清单或没有签字的可视情况2-5倍拒付当日费用。

第二十三条定点医院应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须向参保病人或家属告知并签字认可，方可收费。

第二十四条经有关部门查实定点医院单位、科室、个人非法接受“药品、检查、材料”回扣时，区医保中心将拒付该项目本年度的全部支付费用。

第三章定点医院诊疗项目管理

第二十五条定点医院所使用的人工器官、体内置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必须实行公开招标采购，并将采购情况（包括采购的厂家、品种和招标价格、零售价格、三证等）报区医保中心备案。

第二十六条定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征。不能将一些特殊项目列为常规检查，确需使用特殊项目时，应在病程记录中说明理由。

第四章定点医院医疗保险用药管理

第二十七条定点医院对参保病人使用药品，应严格按省《药品目录》及最新调整的相关政策的规定执行。县级及以下医院存在滥用抗生素、超级用药等现象，经查实将按最基本的标准支付，因滥用抗生素、超级用药而产生的费用由医疗机构承担。

第二十八条定点医院对《药品目录》内的药品配备率要达到85%以上，对质优价廉、常见病及多发病的医保药品应优先配置，保证供应。对于治疗效果相当、成分相同的药物，应选择价格相对低廉的使用。

第二十九条定点医院应认真做好《药品目录》的匹配工作，由于定点医院药品匹配失误而导致参保病人或医保基金多付的费用，由定点医院负责清退。

第三十条定点医院应严格执行药品购销的主渠道，保证用药安全。定点医院为参保病人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此发生的一切医疗费用区医保中心不予支付。

第三十一条参保病人出院，只限带口服药，急性疾病不超过3-7天的药量，慢性疾病不超过15天药量，带药品种不得超过4种，并在出院记录中详细记录。超过以上标准的费用区医保中心将不予支付。

第三十二条定点医院应允许门诊治疗的参保病人，持定点医院医师所开处方到协议零售药店外购药品，不得干涉参保病人的购药行为，外购药品的处方应使用汉字，字迹工整，并加盖定点医院门诊专用章。

第五章定点医院费用审核结算及支付

第三十三条参保病人入出院信息，定点医院应当日登记在册备查，每周变动情况在最末一工作日以电子或纸质文档方式上报区医保中心。入出院信息包括：姓名、性别、年龄、入出院时间、入出院诊断、住院号、病室床号、住院医疗费用等。未按以上规定操作的，区医保中心将不予结算。

第三十四条定点医院对当日出院的参保病人所发生的医疗费用应做到当日结算（节假日顺延）。

第三十五条定点医院应在每月5日前（节假日顺延），将参保病人上月的医疗费用对账单及明细报表报区医保中心,由区医保中心进行审核、结算。区医保中心对参保病人在定点医院所发生医疗费用的审核意见，定点医院应在接到后五日内及时向区医保中心反馈，超过时间不反馈的，区医保中心视同定点医院同意其审核意见并予结算。

第三十六条定点医院按项目付费人次指标最高比例不超过平均住院人次标准费用的原则上每月预结，每季度清算，超出部分予拒付。

第三十七条在审核结算中，区医保中心有权拒付不合理费用，定点医院同类型不合理费用再次发生，区医保中心按不合理费用的2－5倍予以拒付。

第三十八条参保人投诉定点医院拒收符合条件的参保人，区医保中心查实后，除由定点医院承担责任外，每发现一例，扣除当月一例平均住院人次标准费用。

第三十九条如定点医院医疗服务存在冒名顶替、弄虚作假、门诊转住院、挂床住院、延长住院天数等行为，一经查实，区医保中心先拒付违规病例本次所有医疗费用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病历病人按10倍放大拒付，情节严重或近年来多次发生违规现象的，区医保中心可立即暂停执行本年度协议2至6个月，并在下年度签订服务协议时，对各项结算指标下浮一个档次（按医院等级降低5%-10%结算）；违规行为情节特别严重的，区医保中心可提请区人力资源和社会保障局取消其定点资格；涉嫌违反法律的，区医保中心有权向司法机关移交。

第四十条定点医院应保证住院病人全部在院在床。区医保中心以当次查房的人次作为基数，如在院在床率低于95％，则拒付在院在床率以下人次数的平均住院人次标准费用。

第六章定点协议药店管理

第四十一条区定点协议药店采购药品要根据“按需进货”、“择优选购”原则，并应配备和销售国家基本药物。购药途径必须符合国家法律和药品监督行政管理部门的有关规定；药品注册商标、批准文号和生产批号等必须符合国家有关规定；药品包装、标签及说明书符合标准，有厂方检验合格证；进口药品应有《进口药品注册证》和《口岸药检所检验合格报告》复印件，有必要的中文标识。

第四十二条区定点协议药店购进的药品，应根据原始凭证，严格按照规定，逐批验收，并有完整、规范的验收记录。药品储存按要求分类陈列和存放，不同性质的药品不得混存，混放，室温及环境要求符合有关规定。

第四十三条柜台陈列药品应明码标价，价格符合物价政策规定。

第四十四条区定点协议药店销售人员应熟悉所售药品的性能、规格、价格，正确介绍药品的用途、用法、禁忌及注意事项。处方配药必须经药师审核，签字后方可发药，并保存处方两年以上备查。

第四十五条区定点协议药店不得有下列行为：

1、在药店内摆放和经销日常生活用品和食品类物品的；

2、不按处方剂量配药的；

3、向参保人员销售假药、劣药及过期药品的；

4、擅自更换或代用处方所列药品；将处方所列药品换成非准字药、保健品、其他药品等行为的；

5、违反国家、省药品价格政策，造成不良影响的；

6、违反国家其他有关法律、法规和政策行为的。

出现上述违规行为除放大3-5倍拒付相关违规费用外，若违规行为一般，未造成影响的，暂停协议6-12个月；违规行为较重，造成一定影响的，不再续签协议3-5年；违规行为严重，社会影响恶劣的，永久退出协议零售药店管理。

第四十六条区定点协议药店应在每月5日前，将参保人帐户消费额报送区医保中心，由区医保中心进行审核、结算，并按时拨付已结算费用。

第四十七条区定点协议药店必须及时对刷卡信息进行录入和传输，保证参保人的当日费用当日录入，当日传输给区医保中心，并保证信息录入的准确性。

第七章附则

第四十八条本办法由珠晖区人力资源和社会保障局负责解释。

第9篇：零售药店医保刷卡管理制度范文

但柏煜的演讲主题却是转型――当传统医药零售企业遇到互联网思维，而且对康复之家如何布局O2O分析得头头是道。会后，《二十一世纪商业评论》记者找到柏煜，聊起一个立志做苏宁国美的企业怎么会出现在带着互联网和创业标签的会议上，柏煜有点无奈地笑着说：“国美苏宁？那是过去的想法了，我们早就不提了。以后要多混互联网圈。”

双重困境

2004年，柏煜拿着4万元在北京友谊医院门口开了康复之家第一家店，店面面积只有30平方米；第二年，在北京安贞医院门口开了第二家面积不到100平方米的店……在扩张到30多家店的时候，拿到A轮融资；扩张到70多家店面时拿到B轮；康复之家最鼎盛时期在全国20多个省市开设了300多家直营店（包括药店的店中店），用柏煜的话说。“那会儿眼看着就要一路奔上市了。”

如果康复之家真的成功上市，可能就不会有2016年柏煜在36氪会议上的转型演讲了。和“国美苏宁”形成的巨大反差是，柏煜用两个困境解释康复之家上市梦想的戛然而止：互联网时代实体零售连锁的困境、医药器械零售连锁的特殊困境。

2012年，天猫医药馆的开馆启动了医药电商的快速爆发。网络时代对很多创业者来说是前所未有的机遇，但对康复之家这样的传统企业来说可能就是灾难。电商时代到来后，实体渠道面临的管理体制冗长僵化、辐射面积小、房租人工成本高等问题已经是老生常谈的问题，尤其是医疗器械更是低频购买产品，其实很不利于实体店模式。

但令许多人想不到的是，本该是相辅相成的药品和器械，医疗器械公司和药房却处在一个博弈的状态，比如政策上，全国大部分省份的药房这一年开始可以刷卡消费，器械店不能享受这个政策。再如，只有有网络经营资格的药店可以上网销售医疗器械，而医疗器械店不给颁发网络销售许可证。简单来说，专营医疗器械的公司不允许网上销售，兼营医疗器械的药店可以通过申请网上药店牌照开展器械的网上销售。

柏煜说，2012年到2014年是康复之家最艰难的两年，这两年本来是电商的黄金期，但自己却受制于没有网络经营资格，没办法上网销售产品；反过来，实体店遭受电商挤压，遭遇关闭潮。那两年康复之家就像是在走钢丝，但幸运的是一直没倒掉，撑到2014年收购了德开大药房，才解决了药房的掣肘问题。

但即便可以在网络销售了，柏煜也并没觉得轻松，线上销售的价格更透明，也比线下更低，但给平台的扣点、仓储、运营成本、运费、人工也都不能少。更重要的是，到了线上，又多了新的竞争对手。

线上水货的灰色地带也造成了压力。以京东上的呼吸机为例，他们售卖的行货价格和康复之家这样的正规军差不多，但可以私下售卖水货，而且水货还可以不通过京东而是淘宝交易，规避了销售的提点和账期。飞利浦一台顶级呼吸机的行货价接近2万元，但水货的价格只要一半，还可以不开发票。由于量大加上运营成本低，灰色地带的医疗器械商反而比康复之家这样的正规军日子滋润。

组织变革

现实已经非常明确了，并不是从线下搬到线上就能解决问题。柏煜在2014年组织自己和所有下属，不停学习电商与O2O的文章，给康复之家全体人员换脑子。

柏煜给康复之家定了三个战略方向：第一，商品结构调整，从卖标准产品线向重服务的商品在转移。今天，康复之家店内标准化的商品比重有所下降，反过来，重服务的商品在提升，比如呼吸机这类前期需要试戴，需要专业人员指导，后期有持续消费耗材（呼吸面罩）的产品。第二，开展租赁业务。2015年开始，康复之家启动了租赁业务。选出那些客单价高、使用周期短的刚性需求的产品，租赁给顾客。为了解决消毒的问题，康复之家引入了日本最大的康复辅具租赁服务商的拆解洗消体系，做到了产品可以循环清洁消毒。第三，输出服务，康复之家从2013年开始组建一个覆盖全国30个城市的售后服务工程师的队伍。刚开始这个队伍只服务于自己的顾客，后来逐渐开始帮助厂家解决熟地化的售后服务。今天，已经有100多家生产企业将售后服务交给了康复之家。

简而言之，就是从过去的单纯产品售卖到增加服务的比重。目前，一个公司负责医疗器械线下连锁，一个公司负责基于慢病管理的医药电商业务，一个公司负责医疗器械租赁。柏煜坦言，从业务角度看这不一定是最合适的选择，但符合资本的要求，比如资本希望投电商项目却并不希望实体店捆绑在里面。

因为早期的愿景是对标苏宁国美，所以康复之家此前的组织结构也是“沃尔玛式”的：CEO、运营总裁、连锁管理部总监、各地分公司经理，其中还有一层和分公司经理平级的连锁店督导，其职权比分公司经理高一层，该组织结构在实体零售时代是合理的。转型互联网和服务后，康复之家直接去掉了两个层级：把运营总裁和运营总监合并成一个职位、一个人，督导的定位是服务而不是发号施令。

在减少层级的同时，柏煜也让康复之家的采购模式转变成为顾客导向型。以线下连锁为例，过去的运营模式是总部选品，选完签订合同、采购，再分发到各个大区，等于“有什么卖什么”。而改革的目标在于“想卖什么卖什么”。除了标配产品的常规采购外，门店可以根据顾客的需求直接报到总部进行个性化采购；个性化产品如果卖得好，又可以推广复制成为标配产品，这就形成了以门店为核心的采购体系。