病案管理相关法律法规和规章精选(九篇)

第1篇：病案管理相关法律法规和规章范文

关键词：病历修改 基本信息 规定 制度

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0391-02

近几年来，随着我国卫生事业的快速发展，病历资料的真实性和准确性越来越受到医生及患者的关注。不少患者为了报销医疗费用而需在出院后复制、复印病历，但病历中基本信息的错误填写导致患者被各种类型保险“拒付”，患者只能再次返回医院要求更改个人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律认可范围内修改病历记录已成为医务工作者需认真研究思考的问题[1]。

1 患者基本信息错误常见原因

1.1 患者姓名填写错误，主要是因患者在更换二代身份证时更改名字，但患者本人因长期使用旧姓名已成习惯，而我国又没有相关法律规定患者必须持身份证就医，造成入院时患者自己将姓名登记错误。

1.2 患者籍贯填写错误，有些患者是少数民族，但在填写病历时医生直接填写了“汉族”。

1.3 身份证号填写错误，患者入院时未出示身份证，仅凭印象登记了身份证号，或由于患者病情较急，由家属代为办理入院手续，家属将患者身份证号登记错误。

1.4 家庭住址、单位地址等填写错误，由于入院患者未能重视，潦草填下个人信息。

2 患者基本信息错误不利影响

影响患者各项保险报销，尤其是各种商业保险的报销；影响病案人员正常工作，复印病历时发现姓名有误而产生纠纷；影响医师正常诊疗工作，如相关治疗同意书的签署问题；影响病案质量的提高，等级医院的创建；影响医师正常对患者疾病情况的随访工作[2]等。

3 病案基本信息修改应遵循的规定与制度

3.1 病案修改的法律依据。在卫生部2010年1月22日实施的《病历书写基本规范》的第一章第七条中规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”因此只要医师严格依照规定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法规明令允许的。然而修改病案绝不能混淆于篡改和伪造病案，虽然法律允许修改病案，但严禁篡改和伪造病案。

3.2 篡改及伪造病案的禁止性法律法规规定。对于篡改病案我国法律法规有明确规定，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第三章第十四条：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《中华人民共和国执业医师法》第五章第三十七条：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。”因此修改病案应保持病案真实客观的原则，绝不可更改病案实质性内容。

4 避免患者基本信息错误的对策

4.1 ①配合医保部门，加强宣传实名制就医，在医院设立温馨提示：“请使用真实姓名，主动出示身份证等有效证件”等标识牌。②患者填写“患者就诊信息资料卡”后，工作人员进行信息核对及登记。③患者入院后，在“住院通知单”中要求患者/家属对个人信息进行确认签字，并提出相应的法律责任[2，3]。

4.2 ①加强医务人员培训教育，充分认识患者基本信息的重要性。②医院制定相关制度，对于因责任心不强而发生错误的人员进行相应处罚。③各部门互相监督，互相配合，对患者基本信息层层把关，加强医保卡信息与身份证信息的核对工作。

5 制定严格的更改程序

由患者持有效身份证明提出书面申请说明更改原因住院医师确认证明科室主任审核签字确认医务部门再次审核确认病案室审核无误后方可由医师进行更改书面申请留存在病案中。

对病例中个人信息偏差的修改问题，我国法律还没有明确的规定，各地医院做法不一。为维护病历的真实性、权威性，法律应就如何修正病历中个人信息的偏差进行明确规定。

参考文献

[1] 影妍，杨延斌，徐燕玲.关于病案修改的法律思考[J].中国医院统计，2009，16（3）：271-273

[2] 袁瑞良，邓琼，刘祖华.患者姓名差错2341例原因分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（27）：6689-90

第2篇：病案管理相关法律法规和规章范文

一、加强医务人员的职业道德教育

医务人员的职业道德即医德，是医务人员应具有的思想品质。高尚的职业道德，是防范医疗纠纷的基础。这不仅仅因为医务人员只有良好的医德，才会自觉磨练意志，刻苦钻研业务，从而具有精湛的医疗技术，同时，良好的医德也是调节医患关系、医医关系的杠杆和准则，是执行规章制度的基础。作为一名医务工作者的职业道德首先就应该树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的职业风尚。然而，在市场经济大潮的影响下，一些医疗单位只注重追求经济利益，放弃了对医务人员医德医风的教育和精神文明建设，在医疗单位中出现了诸如红包、回扣、以物代药以及乱收费等行业不正之风，一些医务人员在对待病员的态度上出现冷、硬、顶、气等现象。综观医疗纠纷的起因，几乎每一起纠纷中都涉及到医德医风问题，有一些非医源性纠纷，则纯粹由医德医风问题引起，所以，加强医务人员的职业道德教育，抵制和纠正行业不正之风，使医务人员做到恪守医疗服务职业道德是最基本的要求。首先，应坚决制止红包等不正之风的出现，严肃纪律，以法治医。第二，医疗机构应把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，认真贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立医德考核与评价制度，切实加强医务人员职业道德教育，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神。第三，严禁个别医务人员利用医患关系挑拨离间，激化矛盾，捞取私利。第四，切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为和举止上，讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念。

二、加强法治教育，增强法律意识

市场经济是法律经济，增强医务人员法律意识、明确医患关系的法律地位及医疗纠纷的法律责任，对有效防范与处理医疗纠纷，有着积极的促进作用。医疗机构及其医务人员在严格遵守国家的宪法和法律的同时，还必须遵守有关的医疗卫生管理法律、法规和规章，遵守有关的诊疗护理规范常规。规章制度是管理科学的结晶，各行各业都有规章制度，临床医疗也不例外，而且因临床工作的复杂多变，其规章制度更详细、更全面。这对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生意义重大。

医务人员要做到守法，必须先做到学法和知法。临床医疗和法学是两个专业性都比较强的学科，医务人员懂医不懂法，对相关的法律知识不甚了解，在日常工作中，法律意识淡漠，不严格按操作规程和技术规范进行检查和治疗，直至出现差错，产生纠纷，才体会到法律意识的重要性。这就要求医疗机构对其医务人员进行法律法规的培训和教育。对医务人员的法制教育和培训，要坚持法制宣传教育和岗位实际工作相结合的原则，提高医务人员的法律意识，使其能够做到严格依法执业，认真贯彻执行有关法律、法规和部门规章，保证各项规章制度落到实处。如查对制度是一项重要的医疗工作制度，认真执行查对制度，可以避免许多医疗过失行为，如给患者用错药物、错治患者、错误输血等。知法能够使医疗机构及其医务人员在保护患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。为了防范医疗纠纷的发生，妥善处理医疗纠纷争议，医疗机构还要加强对医务人员进行《医疗事故处理条例》及其相关法律法规的培训。比如按照《医疗事故处理条例》的规定，患者享有知情权，相应的，医务人员就有告知义务，如果医务人员根本就不知道按照法律规定自己还有告知义务，那何谈履行好告知义务。也许到了因为未履行告知义务而承担法律责任的时候，医务人员还对自己究竟错在哪里充满疑问。所以，知道自己依法应有的权利和义务，是保护权益、履行义务的前提。

此外，也应对病员开展法制教育，提倡就医道德，医疗单位是公共场所，有其正常的医疗秩序，是不容任意破坏的。医务人员除了职业上的特殊性以外，他们与其他公民法律地位是平等的，他们同样有自身合法权益要受到法律保护。有些病员及其家属，缺乏应有的就医道德，稍有不满，就对医务人员出口、大打出手，造成恶劣的影响，扰乱了医疗单位的医疗秩序。对此，也应严格依照法律，对责任者予以应有的惩治，保护医务人员的合法权益。转贴于

三、建立完善的岗前培训和继续医学教育制度

关于医患关系，传统观念认为，医疗工作的“行善”、“行仁”行为，赋予了医生对患者的干涉权（只要医生认为其符合患者最佳利益原则）。医生在医疗工作中，也习惯于表现出“居高临下”、“以我为主”的家长式作风和医患之间的不平等关系。而现代的医患关系，医患之间应是一种平等的民事法律关系，具有契约性，它强调的是医患双方互相尊重与平等，强调患者的自主权应高于最佳利益原则（这对医生的干涉权是一种限制），患者自主权的建立，很大程度上是以要求对病情的知情权、治疗知情权和费用知情权为基础的，这从一个侧面反映了社会的进步，如果我们不能正确认识和顺应这种进步，这可能因此而引发医疗纠纷。所以，医院要对新分配到岗的职工实行上岗前教育，对在岗医师进行继续医学教育。通过不断学习，转变观念，提高认识。教育的主要内容包括：（1）政治思想教育；（2）医疗卫生事业的方针政策教育；（3）医德规范教育；（4）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；（5）当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；（6）现代医院管理和发展的有关内容；（7）最新医学知识，前沿医疗技术等。岗前教育要由院方考核合格者方可上岗。岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来，并在转正前做出评价。在岗继续医学教育实行学分制，要求在岗职工在一定时间（一般以一个聘任期为单位）内必须积满一定继续教育学分。

四、提高医务人员的整体业务素质

医务人员努力钻研业务，不断提高诊疗护理水平是防止医疗纠纷发生的根本所在。医疗是高技术集中的特殊服务事业，医务人员面对的是复杂、繁多的疾病和人体活动不断运动的特殊性。在医学领域中，人们对疾病和人体的研究和认识，还有许多的未知数和变数，这就决定了医疗活动的复杂性和危险性。实践中，不少的医疗纠纷是由于医务人员的诊疗护理水平不高，面对复杂或以外情况不能解决，导致病员发生不应有的损害后果而引起的。

医务工作是关系人民生命健康的特殊行业，医务人员必须加强自身业务学习，提高业务素质和服务质量，这是减少医疗过失，防范医疗纠纷的关键所在。因为一切医疗过程都是发生在医疗技术基础之上的，没有高超的医疗技术水平，救死扶伤就是一句空话。除医务人员自身应增强学习的自觉性外，作为医院也要对各级各类人员进行业务学习和培训，建立和完善继续医学教育制度，严格考核，开展科研，进行学术交流，团结协作，使医疗水平不断提高，更好地为病人服务。

五、医疗机构应加强服务质量监控，制定防范、处理医疗纠纷的预案

医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专职或兼职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。根据不同的规模和等级，医疗机构具备条件的，可以设置单独的医疗服务质量监控部门，不能设置单独的医疗服务质量监控部门的，医疗机构应当配备专职或兼职人员负责医疗服务质量监控工作，保证责任落实到具体部门，落实到具体人，确保医疗工作正常运转和医疗安全。医疗服务质量监控部门要监督医务人员认真履行工作职责，严格遵守法律、法规和各项规章制度，恪守职业道德。在监督过程中如果发现医务人员的违纪违章行为应当及时纠正和处理。医疗服务质量监控部门或人员应接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉。对于患者投诉的问题，要做必要的核实，对于问题重大，矛盾突出的，还要做好调查工作。如果确实是由于医疗方的原因引起患者投诉的，医疗服务质量监控部门或人员要立即采取措施，告知临床和相关部门及有关工作人员，妥善处理，消除医疗纠纷隐患和减轻损害后果。

另外，医疗机构还应当制定防范、处理医疗事故的预案。除了设立医疗质量监控部门或人员、加强医疗质量监督管理、提高义务人员技术水平、改善服务态度外，医疗机构还应制定切实可行的应急预案。所谓预案是指事前制定的一系列应急反映程序，明确应急机制中各成员部门及其人员的组成、具体职责、工作措施以及相互之间的协调关系，预案在其针对的情况出现时启动。医疗机构制定的应急预案应包括两种：防范医疗事故预案和处理医疗事故预案。在两种预案中应建立相应的工作机制，明确组织机构和人员职责。在防范医疗事故预案中要明确领导机构和承担具体工作的相关部门，分别明确工作职责和工作范围，针对容易引起医疗纠纷的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定各项预防措施；在处理医疗事故预案中也要明确领导机构和承担具体工作的相关部门，明确医疗纠纷发生后各部门的职责和应采取的措施。

六、建立完善的社会监督制度

第3篇：病案管理相关法律法规和规章范文

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实行。《医疗事故处理条例》集中体现了保护医患双方合法的权益、维护医疗秩序、保障医疗安全、适应经济和社会发展需要及促进医学科学发展的宗旨。同《医疗事故处理方法》相比，该《条例》有如下特点：①强调医疗事故重在预防。规定医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生。②明确规定发生医疗事故等民事责任争议的三条解决途径。医患双方当事人可通过自愿协商、申请行政调解、依法诉讼等途径。③扩大了医疗事故的内涵。将医疗机构和医务人员共同作为医疗事故发生的主体，取消了技术事故与责任事故的划分，将医疗事故分级从过去的3级改为4级。④鉴定改由医学会主持，将行政处理与专业技术鉴定分开进行，并且规定建立专家库，以备法院审理重新鉴定时抽选专家。⑤赋予病人更多权利，病人有权复印病历，加大医疗工作的透明度。⑥变补偿为赔偿。《医疗事故处理条例》整整增加了一章内容即医疗事故赔偿，并从11个方面对赔偿做出了具体规定。⑦加大了医疗机构及其医务人员的责任。对医疗机构医务人员违反本条例的规定应给予行政处罚和刑事处罚的情形均做出了规定。根据以上特点，本文结合作者工作经验，总结护理人员应从7方面防范护理纠纷。

1学习法律知识，增强法律意识

随着法律知识的普及和人们法律意识的增强，人们普遍运用法律知识来保护自己的正当权益。近年来，医疗纠纷呈逐步上升趋势，严重影响和干扰医院的正常工作[1]。防范护理纠纷首先要懂得护患双方的权益，护患双方都有公民基本的权益，还有各自“角色”的权益。因此，护理人员必须加强法律知识的学习，增强法律意识，在法律允许的范围内向护理服务对象提供高质量的护理服务，务必要避免超范围操作。在日常护理工作中处处注意收集能够证明护理行为必要性、合理性、安全性、合法性的资料，降低职业风险[2]。

2构建尊重、关爱与法制的新型护患关系[3]

据有关部门统计，40%以上的医疗纠纷与医务人员缺少爱心、同情心、责任心以及法律意识有关[4]。病人到医院就诊得不到应有的服务，必然会产生不满的心理反应，在各种医疗纠纷中真正因医疗技术原因而引发的医疗纠纷所占比例并不高，频繁发生且难以解决的往往是医务人员责任心不强、服务态度差强人意造成的。因此，护理人员务必增强对病人的爱心、同情心、责任心、充分尊重病人的权利。多与病人进行沟通，就诊疗护理操作、护理措施、规章制度、医疗费用等方面多些耐心、多做宣传、解释工作，以取得病人的理解与合作。对保管病人的贵重物品、发给病人贵重药品均应实行签字制度。

3严格遵守护理操作规程和质量标准

护理人员要熟练掌握各种相关的诊疗护理常规和规范，并严格遵守，保证治疗、护理准确无误。因为在医疗损害赔偿案件审理过程中，是否遵守临床诊疗护理常规，是否按规范操作，是判断医务人员是否存在过错的最主要证据，护理管理人员应对护理人员采取岗位培训和不定期考核，督促护理人员自觉参与基本功的训练，提高技术水平，这是防范护理纠纷的技术保证。

4保证病历书写质量，保留好完整病案记录

医疗护理文书反应了病人患病和治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录[5]，是法律的证物和法律调解或裁决的客观依据[6]，一旦发生医疗纠纷，护理文书即成为法律上的一种证据。写好病案记录，保证病案质量，是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键。病案是具有法律效力的文件，是医疗机构应对举证责任倒置的最重要证据。一份记录完整、准确的病历，可以有效地证明医务人员每一步医疗行为的必要性与合法性，而且按照《医疗事故处理条例》的规定，病人可以随时复印病历的客观记录部分，所以医护人员应客观、真实、准确、及时、规范地完整记录。而临床护理文件记录作为病案资料的重要组成部分，护理人员应高度重视，严谨记录，并尽量与医生记录相吻合。因不相吻合的记录会降低护理记录的证明效力，或可能成为引发新的纠纷的源头。护理人员应承担，履行妥善保管病案资料的职责和义务，严禁丢失。发生纠纷时，切莫修改病案资料。

5保证急救药品到位、设备完好

对急救药品、设备必须做到四固定：定人管理、定点放置、定量供应、定时核对消毒。确保完好率达100%，保证抢救工作顺利进行。在抢救时要有自我保护意识，避免谈论与治疗无关的话题。

6配合医师履行必要的告知义务

《医疗事故处理条例》规定了医疗机构及其医务人员向病人告知的义务。医疗活动中，护理人员应配合医师认真履行告知义务，注意讲究语言艺术和效果，注意保护病人的隐私权。如果告知对象是家属，则应首先明确他与病人的关系，并履行签字手续。在护理工作中，护理人员要尊重病人的知情权，如使用医疗保险不报销的一次性物品、进行锁骨下静脉穿刺有创操作等，都应先告知病人，以免造成侵权，引发纠纷。

7加强管理

护理管理者要高度重视医疗安全工作，加大管理力度、建立健全各项规章制度，认真实施监督管理。

参考文献

[1] 刘虹.医疗纠纷困扰医院[N].健康报，2002-03-11（1）.

[2] 闫桂环.从护理记录的缺陷看举例倒置存在的隐患[J].护理研究，2003，17（7A）：800.

[3] 王春生.中国护理改革发展现状与未来的思考[J].护理管理杂志，2002，2（3）：1.

[4] 李云.少一分缺陷多一分安全[J].医学与哲学，2003，22（5）：15.

第4篇：病案管理相关法律法规和规章范文

关键词：病历档案 管理 开发 利用

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01

病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。

1 关于病历档案的管理

1.1 建立健全病历档案管理制度

要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。

1.2 提高病历档案管理人员素质

医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。

1.3 完善借阅和复印制度

严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。

借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。

1.4 提高管理质量

医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。

2 病历档案的开发利用

2.1 服务医院管理，提高管理水平

病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。

病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。

实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。

2.2 病历档案信息在医院管理中的开发利用

每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。

2.3 病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用

利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为经济社会发展服务。

通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。

开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。

2.4 病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用

病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。

参考文献

第5篇：病案管理相关法律法规和规章范文

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。

具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近亲属

3、保险机构

4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

申请人提出申请提供有关证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章

（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。

（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。

阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

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第6篇：病案管理相关法律法规和规章范文

[关键字] 护生；法律思想教育

护理工作的特殊性质决定了护理活动具有很高的风险性。在护理工作中，护士必须认真对待每一个病人和每一项操作稍有疏漏，就有可能在护理过程的某个环节上出现问题，导致护理差错或事故发生，使病人遭受不应有的不良后果，构成护理缺陷。护理缺陷不仅会给病人造成组织器官损伤、残疾、死亡等严重后果，而且给医院、科室及当事人带来不可估量的负面影响，甚至承担法律责任。护理行为涉及到法律问题已引起护理界的高度重视。因此，对于即将踏上护士岗位的护生，接受相关的医疗法律安全教育，具有重要的现实意义。

1.各科课程增加有关医疗法规内容

由于目前我国护理专业课程设置没有专门的独立的医疗法律课程，为增强护生的法律意识，可把与护理职业相关的医疗法律法规安排在各有关公共课、专业基础课和临床课中进行讲授。如，《法律基础知识》是护生必修的一门德育课，护生通过学习宪法、行政法、民法、经济法、诉讼法中与学生和护士职业关系密切的有关基础知识，初步做到知法、懂法、守法，增强法律意识，树立法制观念，提高辨别是非的能力；《护理概论》可学习“护理工作中潜在的法律问题”、“职业护士管理办法”、“医疗事故处理条例”、“医疗事故技术暂行办法”；《基础护理技术》可学习“医疗机构病历管理规定”；在《临床护理》中，讲授传染科护理时，学习“传染病防治法”，讲授儿科护理时，学习“母婴保健法”；《药物学基础》可学习“药品管理法”和“管理办法”、“品管理办法”等。

2.强化制度意识和法规教育

为了使护生在实习和以后的工作中能自觉遵守法律、法规，从法的角度来审视护理行为，防范护理纠纷，并能用法律武器维护自身的合法权益，学校有必要在护生实习前，对护生进行全面的医疗安全强化教育，通过岗前教育，使护生进一步明确自己应具备的条件、行为、规范及法律身份，以及如何处理医疗护理纠纷等。先集中组织护生学习医政法中的护理法规、有关的法律规范及规章制度，如《医院护理工作人员职责》、《药品管理法》、《病区管理制度》、《医疗事故处理条例》、《实习管理规定》等规章制度，分析护理工作中存在的潜在法律问题，分析当前医疗市场形势等内容。组织差错事故典型案例讨论活动，进行分组讨论，要求人人参与，使每一位护生都能从中汲取经验教训。讨论结束后进行考核、评定。针对日常生活或学习中表现出的缺乏耐心、情绪不稳定、操作粗糙、做事粗心大意、有焦虑胆怯情绪的学生，予以具体指导，尽可能消灭发生差错的诱发因子。

3.加强行为规范及护理基本功训练

护理操作的准确、规范以及护士的言行举止都会影响到病人的身心。护士行为不规范，业务生疏，技术不过关均是发生护理缺陷的重要原因。因此，实习前必须对护生进行护士行为规范训练，对护生所学过的有关基础护理操作进行系统的强化训练，使护生的行为逐步规范化，常用护理操作技术准确、熟练。通过强化训练，增强护生的职业信心，消除部分护生遇事紧张、恐惧、束手无策等心理问题。护生临床实习时，能够很快进入护士角色，可有效防止护理缺陷的发生。

3.1重视临床带教老师的选择

要求带教老师有5年以上的临床经验，大专以上学历。对带教老师进行专业知识及法律、法规知识的考试，成绩优异者才能承担临床带教工作。

3.2带教中贯穿法律知识的讲解

3.2.1带教老师结合临床强化护生的法律意识：带教老师结合实际，一方面讲专科的理论知识及各面规章制度，另一方面讲如果不按照规章制度去做就有可能出现的法律问题。结合具体案例使护生切实体会到认真负责的作风是防止一切责任事故的关键。

3.2.1带教老师在临床护理操作过程中强化护生的法律意识：带教老师在进行临床护理操作过程中，教会护生严格遵守各项规章制度和护理操作规程。工作中还要有严谨的作风和慎独精神，即使是面对一个昏迷的病人在无亲友陪伴的情况下，也要严格完成每一项护理操作，遵守每一项操作规程。

3.2.3向护生讲明精湛而娴熟的操作技术的法律意义：如果护士静脉穿刺技术不熟练，在抢救老年危重患者时因静脉穿刺几次不成功不能及时进行输液给药，延误抢救时间，就会影响抢救效果。新的监护仪不会使用，看不懂外文说明书，将会影响医疗质量。护士的这些不足都会引起病人和家属的不满意，甚至发生护理纠纷。

3.2.4让护生明确护士职责：护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题及时请教、汇报，不擅自处理，在工作上不应感情用事。

3.2.5努力培养护生忠诚老实、实事求是的报告意识：带教老师以身作则，教育护生在临床护理工作中一旦发生错误，不论问题大小、轻重立即报告医生、护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效补救措施，把不良后果缩小到最低限度。

3.2.6教会护生具备科学的工作态度：护士服务应周到、热心，但要严格遵守科学的方法，保持科学的工作作风，不接受病人或家属的无理要求，不受其封建迷信干扰。

4.发生严重差错事故的处理方法

第一，不要惊慌失措，应立即向带教护士或护士长汇报，本人不得隐瞒事实真相，以便及时采取有效抢救措施，减少或消除病人的痛苦或不良反应。

第二，对造成事故的药品、器械及各种原始资料等，不得擅自涂改、隐匿、销毁。医院会派专人妥善保管，准备鉴定。

第三，承认过失要实事求是，不是自己的责任不能违心承认，但也不要指责别人。

第四，要及时报告学校主管实习的老师，由学校和医院一起联合调查，妥善处理。

第五，有关方面协商不能解决的，用法律手段维护自己的合法权益。

5.讨论

5.1加强护生法律意识的现实意义

5.1.1通过综上所述，护生能自觉地遵守各种规章制度，不仅很快地掌握了护理技术操作和专业理论知识，而且还懂得了作为一名护士应有精湛而娴熟的技术和护理专业知识的重要性。

5.1.2护生能主动地将相关知识运用到临床工作中。

5.1.3护生懂得了护理文件的法律效应护生懂得了临床护理记录不仅是衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。因此，护生能按照护理文件书写规范的格式和内容认真填写，护生的责任心加强了。

5.1.4护生能严格执行医嘱，执行查对制度

护生懂得医嘱通常是护理人员对病人施行治疗和护理措施的依据，一般情况下护理人员应一丝不苟地执行医嘱，但如发现医嘱有明显错误，护理人员有权拒绝执行，并向医生提出质疑和申辩［1］。

总之，在临床护理带教中对护生加强法律意识的培养，针对其在不同阶段的心理状态给予恰当的心理指导和管理，使护生法律意识明显增强，始终以最佳的心理状态进行实习，有效提高临床带教质量。

第7篇：病案管理相关法律法规和规章范文

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.

第8篇：病案管理相关法律法规和规章范文

一、指导思想

以科学发展观和安全发展理念为指导，坚持“预防为主、防治结合”方针，紧紧围绕《__市贯彻落实国家职业病防治规划（20__-2015年）实施意见》规划目标，认真贯彻《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规，结合全市职业病危害治理总体部署，在开展职业病危害治理行业中扎实开展职业卫生管理规范化企业创建活动，推进企业职业病防治主体责任落实，提升职业卫生管理水平，预防、控制和消除职业病危害，保护劳动者健康及其相关权益。

二、工作目标

通过开展创建职业卫生管理规范化企业，树立一批职业卫生管理有序、控制科学、防治效果明显的职业卫生管理先进典型。通过示范创建，典型引导，促进用人单位职业卫生管理规范化、制度化和科学化，促进职业卫生管理制度建立完善，工程与人员防护措施到位，用人单位职业卫生主体责任落实。

三、任务范围

今年在全市化工、建材、机械、医药、家具、制鞋六大行业全面推行职业卫生规范化企业创建。重点在上报确定的85户（见附表）企业中开展创建工作，各区市县、经开区确定的创建企业创建成功要达90％以上。

四、创建标准

依据《__市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》（见附件2），在六大行业重点是85户企业开展职业卫生管理规范化企业创建活动。考核内容为：机构队伍建设、规章制度与操作规程建立公布、工作场所管理、劳动者防护、事故及应急救援等5个大项目、20个子项目（含5个否决项），总计100分。参加创建企业在没有被否决项否决的前提下，总评分达到85分（含本数）以上的，可确定为“职业卫生管理规范化企业”。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年2月份）

各区市县、__经开区要组织相关企业及监管人员认真学习职业病防治法律法规规章以及《__市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》，提高思想认识，掌握考核标准，确定创建企业名单，制定创建实施方案，指导相关企业全面做好创建准备工作。

2013年2月20日前，参加创建企业将《创建职业卫生管理规范化企业基本情况表》（见附件1）报当地区市县安监局、经开区安监局审查。

2013年2月28日前，各区市县、__经开区确定参加创建的企业名单，并报市安监局备案。

（二）创建实施阶段（20__年3月至2013年8月）

各地安监部门要督促指导企业认真对照创建考核标准，结合重点行业职业病危害治理工作，认真查找问题，全面进行整治，广泛开展创建活动。

全市职业卫生管理规范化企业创建活动，按照“确定参创企业—动员部署—企业制定创建方案—成立创建领导小组—对照标准找差距—制定措施抓整改—企业自评—区市县安监局（__经开区安监局）验收确认的程序进行。

2013年8月底前，各参加创建企业对照考核标准完成自评工作。并将自评结果填入《职业安全健康管理规范化企业考核表》中（见附件4），并将《考核表》报送所在地安监局。

（三）考核验收阶段（2013年9月至10月）

9月20日以前，各区市县安监局、__经开区安监局组织专家并成立考核组，结合职业病危害治理验收工作，对参加创建企业的职业卫生管理工作进行评定。总得分达到85分（含85分）的，可评为“职业卫生管理规范化企业”，由各区市县安监局、__经开区安监局进行确认并颁发标志牌。

六、工作要求

（一）加强组织领导。开展职业卫生管理规范化企业创建活动，是贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《__市贯彻落实国家职业病防治规划（20__-2015年）实施意见》的实际行动，是促进企业落实职业病防治主体责任的有效措施，是企业提高职业卫生管理水平的有效途径。各区市县安监局、__经开区安监局要高度重视，积极主动组织开展创建活动，落实专人，精心组织，制定方案，抓好落实，确保创建活动顺利开展。

第9篇：病案管理相关法律法规和规章范文

【关键词】 病案管理； 防范措施； 医疗纠纷

Discussion of Prone Links to Medical Disputes in the Medical Record Management and Preventive Measures/HU Gui-xing.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：127-128

【Abstract】 Objective：To investigate and analyze the medical record management in medical dispute link and preventive measures.Method：Strengthen the control of medical record quality and the management of the medical record link.Result：Incidence of medical disputes in 2012 was 2.55% （51/2000）， it was significantly lower than the 7.50% in 2011 （150/2000）， the number of legal knowledge in 2012 was 1458 cases，it was more than 560 cases in 2011， the satisfaction rate of patients was 94.75% （1895/2000） ，it was significantly higher than the 60.0% in 2011 （1200/2000）， the differences had statistical significance（P

【Key words】 Medical record management； Preventive measures； Medical disputes

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.060

随着社会的不断发展和进步，信息技术也在飞速发展，卫生信息化程度在逐渐提高，在很多医院都实现电子病案系统来采集病案资料[1]。但是，目前电子病案还不具备相关的法律效力，因此，很多医院实行纸质病案和电子病案同行的双轨制病案管理。在对纸质病案进行保管时，同时对电子病案进行收集和管理[2]。然而，在这样双轨制的管理下，增加了工作人员的工作难度和强度，同时也给医院医疗安全带来很大的隐患。此外，随着我国法律的不断完善以及人们维权意识不断增强，导致医疗纠纷事件不断增加。对于如何减少和控制医疗纠纷事件的发生，本院从病案管理方面进行着手，目前取得了一定的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析总结2011-2012年本院病案管理的相关资料，此次研究对象有2000例患者，其中男1200例，女800例，年龄21～60岁，平均（36.0±2.5）岁。

1.2 调查方式 通过查阅资料的方式对每年出现的医疗纠纷事件进行登记，同时分析发生的原因。狭义的医疗纠纷就是指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的医疗康复服务或者病案记录过程中，出现了不良后果或者病案信息错误，由此产生异议而引发的争议。

1.3 预防措施方法

1.3.1 增强医务人员法律意识 加强对医院工作人员的安全教育和法律法规的学习，可以通过讲座和视频以及黑板报等方式进行宣传[3]。可以通过定期进行讲座，开展法律知识竞赛活动，增强大家的法律知识。定期地进行安全教育活动开展，将一些典型的医疗纠纷案例进行深入分析和讲解，同时让大家认真总结和查找相关的原因，进而意识到病案管理的薄弱点，有效地预防和避免医疗纠纷的发生。

1.3.2 狠抓病案历书写质量 在医院里，病案的质量是医院医疗质量和管理水平等的综合表现。因此，要及时、准确、科学规范地记录好每一份病案，对预防和减少医疗纠纷具有非常重要的意义。

1.3.2.1 完善相关规章制度 医院要建立相关的病案书写规范，出台相关的规章制度，对病案进行严格管理，实行奖罚制度[4]。

1.3.2.2 建立健全相关组织 成立病案质量管理小组，由各科室的一把手任组长，下设成员。对医院的病案进行不定期地检查和管理，对存在的不足进行指出，同时对各科室的病案质量进行评比，提出相关的整改措施，实行严格的奖罚制度。

1.3.2.3 提高医务人员业务素质水平 加强对医务人员的技能和业务知识培训，提高其病历书写能力，强化业务人员的责任意识，将病案书写纳入到年终考核中[5]。

1.3.3 突出病案环节质量管理

1.3.3.1 升级电子病案书写系统 将医院的旧电子病案书写系统进行及时的升级和更新，同时增加时效提醒功能[6]。对各个环节都设置相关的时限，同时设置超时提醒功能。实行病案修改权限，只有上级医师能够修改下一级医师病案的权限。实行电子签名制度，对不同文件之间的复制和粘贴实行屏蔽，避免和防止出现不同病案之间出现任意复制的情况。

1.3.3.2 实施网上监控 病案质量管理小组对病案实行网上监控和抽查，对发现的问题要及时进行修改和报告[7]。同时定期进行评比和公布，与科室的考核直接挂钩。

1.3.3.3 严格病案归档前把关 当病案到达病案室之后，病案管理人员要对各项检查进行仔细检查，同时对缺项和病案首页缺陷及时地退回到相关的科室，将相关的问题对科室和个人进行反馈并纠正。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 病案管理结果比较 2011年医疗纠纷事件为150件，医疗纠纷发生率为7.50%（150/2000），2012年医疗纠纷事件为51件，医疗纠纷发生率为2.55%（51/2000），由此可见2012年的医疗纠纷发生率明显低于2011年，比较差异有统计学意义（P

2.2 工作人员的法律知识熟悉和患者的满意度情况比较 2012年法律知识掌握人数1458例明显多于2011年的560例，患者的满意度94.75%（1895/2000）明显高于2011年的60.0%（1200/2000），比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

在医院中，护理病案是完整病案的一个非常重要的组成部分，同时也是医疗行为过程和医疗质量的表现，也是一项非常重要的法律依据[8]。目前，很多医院只注重病案的质量，而没有对护理病案进行重视，进而导致医疗纠纷事件不断发生，并且呈现增加的趋势。

为了减少和控制医疗纠纷事件的发生，医院目前采取了一系列的预防措施，加强对护理人员的职业道德培训，增强护理人员的责任意识，加强护理人员岗前培训和基础护理教育。提高护理人员的病案书写能力，强化其对病案重要性的认识，有效地避免护患纠纷的发生[9]，主要措施包括如下。

3.1 化解医疗纠纷及处理法律案件 随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

3.2 提高医院全方位管理档次 医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

3.3 对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训 病案首页是一项非常重要的组成部分，其中的相关信息也是法律的重要依据[10]。但是，在很多医院进行病案录入的过程中，仍然存在对患者的名字和出年年月等信息录入错误的问题。同时出现填错血型和药物过敏空白或错误以及输血品种、出院诊断、科室主任没有签名等情况。在病历书写规范中，明确规定要客观、准确、真实、及时、完整地进行病案书写。因此，这些都是导致直接发生医疗纠纷的关键因素，同时与法律紧密相连，需要引起相关领导的重视。为此，要对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训，强化录入人员的责任意识，控制病案首页录入的质量。

3.4 专门重点管理 对重要人物、医疗纠纷、疑难病例、死亡病例、危重抢救病例、引用新技术等病案进行专门管理，设立专门档案，对其进行重点管理。同时对其的相关原因进行分析和总结，为医院领导决策提供方向，进而减少和控制医疗纠纷的发生[11]。

目前，大多数医院还采用纸质病案和电子病案共存的双轨制病案管理办法。所以，在两种病案共存时，需要将二者的内容保持一致。在对纸质档案进行归档之前，病案管理人员要对病案信息的完整性进行检查，同时进行及时地整理和归档以及上架等处理，要做好防虫、防失窃和火灾等工作。在对电子档案进行管理时，要防止病毒的侵蚀，做好备份工作。

总之，在逐步实行病案双轨制管理和医疗纠纷逐渐增多的情况下，要增强医院的法律意识，同时加强对病案的管理，能够有效地减少和避免医疗纠纷的发生。

参考文献

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[2]刘召平，于莉莉，李霞，等.病案信息误致医疗纠纷败诉的原因分析[J].实用医药杂志，2011，28（10）：948-949.

[3]段燕，热沙来提，潘宜敏，等.医疗纠纷处理中病历封存的管理[J].中国病案，2012，13（9）：36-37.

[4]陈雪辉，曾小军，杨燕媚.提高病案、医疗管理质量有效防范医疗纠纷的发生[J].黑龙江史志，2010，1（17）：55-56.

[5]冷冰.浅谈举证责任倒置对我国民事诉讼的影响-以医疗纠纷诉讼为例[J].科技信息，2010，27（33）：405.

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[7]祝彬，鲁静.医疗纠纷防范机制的构建途径[J].南京医科大学学报（社会科学版），2010，55（1）：14-17.

[8]何丽春.浅谈市场经济条件下解决医疗纠纷的策略[J].中国伤残医学，2010，18（3）：169-170.

[9]苏继才，赖冬梅.规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键[J].现代医药卫生，2010，26（18）：2861-2862.

[10]赵倩，劳海彬，王海永，等.电子病案监管防范医疗纠纷[J].中国病案，2010，11（9）：11-12.