人寿保险理赔详细流程精选(九篇)

第1篇：人寿保险理赔详细流程范文

据财政部相关人士介绍说，新拨付的11.7亿元救助资金中，增加了自然灾害生活补助应急资金5亿元，用于四川灾区受灾群众生活安置；安排资金3.5亿元，用于向四川灾区调拨中央储备粮15万吨和中央储备油1.4万吨，保障灾区粮油供应；向甘肃、陕西、重庆、云南四省(市)拨付综合财力补助资金2亿元，用于受灾群众救治、倒房重建、损毁设施修复等；其他救灾资金1.2亿元，用于病险小型水库除险加固及水毁水利工程修复等。

5月19日，保监会召开主席办公会，主席吴定富在听取了前一段时间抗震救灾工作情况汇报后表示，目前抗震救灾已进入关键时期，保险业要认真做好理赔服务，把落实保险条款与履行社会责任结合起来。

20日晚间，保监会披露保险业向地震支付赔款的最新数据，截至5月19日，共接到地震相关保险报案10.3万件，已付赔款1822万元，仅四川省，就接到报案3.74万件，已付赔款1490万元。

巨灾面前，多数保险公司采取了“特事特办”的理赔政策。

已赔付1822万元

前述会议上，吴定富提出，当前保险业抗震救灾的中心任务就是做好理赔服务，维护社会稳定、帮助灾民恢复生产生活。

“各总公司要进一步将业务人员、理赔资金、通讯保障向灾区倾斜，注意协调安排好非受灾地区向地震灾区的支援工作；对地震造成的伤残、失踪、遇难等情况的被保险人，要制订详尽合理的理赔方案，并主动迅速提供保险服务。注意做好对投保人员的普查工作，采取有效的方式，慰问了解客户情况，力所能及地帮助客户解决实际困难。”吴定富强调。

截至5月20日18时，汶川大地震已造成40075人遇难，受伤247645人。各家公司接报案件和公司主动查找核实的保险报案量亦不断增加。

截至19日，保险业共接到地震相关保险报案10.3万件，被保险人死亡4614人，伤残2945人，接受医疗救助2839人，被保险房屋倒塌2.85万间，已付赔款1822万元，比5月18日增加359万元。

其中，人寿保险接报案633件，被保险人死亡596人，伤残9人，接受医疗救助17人，已支付赔款563万元；健康保险接报案460件，被保险人死亡11人，伤残17人，接受医疗救助433人，已支付赔款3万元；意外伤害保险接报案6463件，被保险人死亡3888人，伤残2550人，接受医疗救助2321人，已支付赔款939.9万元。

企业财产保险接报案1731件，已支付赔款165.5万元；家庭财产保险接报案8.95万件，已支付赔款6.4万元；机动车辆保险接报案2716件，已支付赔款5.8万元；农业保险接报案150件，已付赔款1.49万元。

国寿酝酿“5.12理赔指引”

目前，中国人寿 (601628.SH，2628.HK)仍是寿险公司中接报案数量和预估赔款数量最多的公司。

截至20日17时，中国人寿四川、陕西、重庆、云南、甘肃5家分公司共接到理赔报案10259件，预估赔款额为1.44亿元，已赔付金153.84万元，仅19日当天就赔付了51.3万元。

中国人寿业管部副总经理房海燕说，目前上万件报案中，9486件为公司主动核查，另外的773件为客户报案。

“我们遇到的最大难题是，客户的承保资料几乎全部丢失。”房海燕称。

“以前我们是以客户提供申请资料作为理赔的依据，现在则改为以客观事实的准确认定为主要依据，且这个准确认定的工作由保险公司主动完成。换句话说，就是要由我们的查勘人员，帮助客户认定出险的事实，包括对受益人的认定。”

房海燕称，“这种大灾面前，受益人的认定可能是最复杂的，因为有可能受益人和客户一起出险，先后受益顺序、份额如何界定都非常关键，这是我们现在理赔中重点讨论的内容。”

为此，中国人寿在地震后的次日理赔指引方案，对原则性内容进行明确。之后又结合现场理赔情况进行了部分修改，目前已经讨论过两稿，计划于近期修改制订“中国人寿5.12地震理赔服务方案”。

谈到方案的细节，房举例称，在考虑如何主动、尽快获得客户出险名单时，方案中提到，希望将保险公司的灾后理赔纳入政府灾后重建的工作之中，让保险公司能够提供相应的保险补偿。

她预计，这次地震灾害是我国迄今为止，处理保险理赔案件件次最多的一次，其中伤残理赔的量非常大，中国人寿预计将接到几万件次报案，同时，中国人寿提出在灾后较短的时间内相对集中地处理完赔案，并且保证理赔质量的要求。

平安单笔最大赔付150万元

5月20日，中国平安 (601318.SH，2318.HK)消息，旗下平安产险已于19日支付截至目前地震中意外险单笔最大赔款150万元。

平安产险相关负责人称，出险的5名平安客户在四川德阳某建筑工地工作时遇地震不幸遇难，生前投保平安建筑工程团体意外伤害保险(保额30万/人)。17日，平安产险四川绵阳支公司接报案，立即展开查勘核实，办理理赔手续。19日上午10时，在临时搭建的报案棚内，绵阳支公司理赔人员将150万元赔款送达客户家属手中。

此外，针对因受灾导致保单丢失的客户，平安产险、寿险、养老险均提供地震相关案件无保单理赔服务。平安产险也指导四川分公司于5月18日下发《关于地震非常时期特殊理赔服务工作的通知》，明确对地震后意外健康险理赔工作简化的具体流程和对关键工作死亡性质认定和受益人认定的实施细则，补充“地震非常时期保险赔偿金领取承诺书”等特殊时期单证材料，规范地震理赔的特殊运作。

据中国平安提供的最新数据显示，截至5月19日12时，中国平安旗下产险、寿险、养老险合计累计接报案1477起，已支付赔款135.95万元，预估总赔款817.16万元，身故客户145名，伤残客户85名。

截至5月19日下午，来自太平洋保险公司的消息显示，该公司已向地震灾区客户支付保险金370.9万元，其中寿险给付105.9万元，产险给付265万元(包括企财险160万元和校园方责任险105万元)。

另据记者了解，阳光保险集团为地震专项准备2000万预付理赔款。截至19日17时，已组织了近千人全面开展抗灾理赔工作，其中，四川、湖北、河南、陕西、重庆五省市共接到受灾客户理赔报案400余件，已接报案预估赔款1100余万元。

第2篇：人寿保险理赔详细流程范文

在充分了解保险业运营风险的基础上，针对其可能存在重大风险的领域或环节实施重点审计，从而降低审计风险，深化风险导向型审计模式在保险业的应用，切实规范金融保险市场，促进保险业健康、有序发展。目前风险导向型审计模式在保险审计中的应用尚处于探索阶段，审计部门应结合自身条件和审计能力。

一、保险业经营风险分析

（一）社会信用环境差，保险业经营的信用风险高

近年来，各种保险欺诈案件层出不穷，其手段和方式也在逐渐技术化和隐蔽化。以车贷险为例，广东各非寿险公司车贷险平均赔付率高达4546%，个别公司甚至高达8543%。所有开办此项业务的保险公司基本都陷入亏损。从已发生的保险索赔案来看，故意拖欠、蓄意诈骗者居多数。据北京各非寿险公司的保守估计，目前约有20%的车险赔款属于欺诈。因此在全社会信用体系尚未建立之前，信用风险是我国保险业面临的最主要风险。

（二）保险业面临着严重的定价不足风险

主要由保险公司精算水平不高和过度竞争造成。表现为性承保、超出承保能力承保、降低承保条件承保，以赔促保、赠与保险等不规范承保行为。由于定价水平明显偏低，保险收入很难覆盖风险。目前我国财产险、运输险的费率已经远远低于国际市场费率，一些大型项目的保险费率甚至低到万分之一以下。费率过低将使保险公司经营的稳定性受到极大影响。

（三）保险公司的理赔风险依然存在

因缺乏严密的核保制度和管理体系而导致保险资金流失的现象相当普遍，因不能合理定损使保险公司实际履行的责任超出了保险合同规定的责任。

（四）现金流风险即由新业务大量减少和大量保单退保造成的风险。由于资产和负债的长期特性，这类风险对寿险公司的影响远大于非寿险公司。如部分寿险产品大量退保，而新增保费增长缓慢，潜在现金流风险正在加大。

二、风险导向型保险审计的基本思路

（一）风险导向型保险审计模式

在现代风险导向审计模式下，审计风险=重大错报风险×检查风险。注册会计师应当从财务报表层次考虑重大错报风险，审计工作以对重大错报风险的识别、评估和应对为主线。其审计程序首先要求实施风险评估程序，了解被审计单位及其环境，除内部环境外还包括行业状况、监管环境、企业性质以及目标、战略和相关经营风险等外部环境，在此基础上评估重大错报风险，再将识别出的风险与认定层次可能发生的错报联系起来，考虑风险的重大性和可能性，最后确定实质性测试的范围、时间和程序。

（二）风险导向保险审计重点对于风险导向型保险业审计来说，审计的起点是要了解保险公司的经营状况、监管环境以及相关经营风险，在了解其相应信用风险、理赔风险等经营风险的基础上评估重大错报风险，把审计资源集中在可能发生重大风险的环节和区域，如保险定价和保险理赔方面，据以确定实质性测试的相关内容。这种审计方式把保险业的经营风险和战略风险联系起来考虑重大错报风险，有效地提高了审计效率，对金融风险也有一定的遏制作用。

三、风险导向型保险审计策略

（一）防范保险欺诈，创造良好的信用环境

保险公司面临的信用风险主要表现为保险欺诈，审计人员在审计过程中应详细审查保险公司业务中存在的潜在信用风险，避免保险欺诈造成严重损失，从内部控制上降低信用风险。同时联合相关部门对这种违法犯罪行为予以严厉的打击，净化金融保险环境。从外部环境上降低信用风险，以防范金融风险、保护投保人利益为目的。

（二）重点审查违规理赔行为

违规理赔业务直接关系到公司损益，对于国有保险公司来说还涉及到国有资产的保值增值问题，因此应当重点审查。具体可从业务部门的出险通知书入手，审查案件受理办理各环节及时性，有无超《保险法》规定时限。或将账面赔款支出数额与业务日报、赔案核对，查明有无弄虚作假及赔款包干、突击赔付、未出险固定赔付现象。可以根据赔款对象查赔款资金的划拨去向，看有无以赔谋私为保险公司谋福利的问题。通过多种方式来规范保险理赔，从而进一步降低保险业理赔风险。

（三）以“三会一行”的绩效审计为纽带，形成完整的金融监管体系保险业的外部监管，尤其要发挥“保监会”的作用，充分发挥其监督管理全国保险市场、维护保险业的合法、稳健运行的作用。将“保监会”的监管机制纳入保险公司防范金融风险体系中，使内部控制与外部监管有机结合，从而有力防范保险业的经营风险，进而降低审计风险，提高风险导向型保险审计的效率。

第3篇：人寿保险理赔详细流程范文

未决赔款是非寿险公司财务报表上的一项重要负债。为了保证保险公司的偿付能力，保险人在进行会计年度决算时，必须按照已经发生、应当支付但由于种种原因未能及时支付的未决赔款金额的总和，在当年的保费收入中提存足够的支付准备金。我们将这种为支付未决赔款而提存的准备金称为未决赔款准备金(outstanding loss reserve)。

未决赔款包括三部分：(1)已经报告及理算，但尚未支付的赔款金额；(2)已经报告，但未理算的估计赔金，其原因可能是保险公司还来不及定损，或是双方对责任范围或赔付金额尚有争议；(3)已经发生但未报告的估计赔偿金额(ibnr:incurred but not reported)。

一、未决赔款准备金的估计方法

未决赔款准备金对非寿险公司来说是最为重要的负债项目之一，如何科学准确地对其进行估算具有非常重要的意义。为此，国内许多学者都对此做了研究。李中杰、孟生旺和袁卫对未决赔款准备金的估计作了详细的论述，并给出了具体的计算实例。吴清华从未决赔款准备金估算和管理中存在的问题出发，提出了加强未决赔款管理工作的具体措施，张徐和闫建军对我国常用的几种估算方法进行了较系统的评价。下面简要对现有未决赔款准备金的估计方法进行总结。

1.逐案估计法(case-by-case estimating method)。就是理赔人员对已经报告的全部赔案进行逐案分析判断，作出每案赔款额的估计数，然后汇总得出总的未决赔款估计数。基本思想：检查赔偿案件的登记表，由理赔人员对尚未解决的案件进行分析，估计每案的赔款额，加上少数尚未报告的赔偿案件的估计金额，汇总即得未决赔款准备金数额，然后加以适当的修正。这种方法对索赔金额确定、索赔频率较低、个案之间索赔金额差异较大、平均索赔金额难以估算的险种较为适合，如企财保险、火灾、信用保证险等。对其他险种，如机动车辆保险和家庭财产保险，该方法就不一定适合。此方法几乎完全凭估算人的主观判断，而事实上任何案件都要有损失理赔人和当事人的磋商，任何悲观和乐观的人为因素都会造成估计偏差，另外由于还要考虑很多诸如通货膨胀、理赔后果等非人为因素，估计数额也难免有偏差，而且此方法耗时费力工作量大，无法对(ibnr)的未决赔款进行统计。

2.保费比例法。基本思想：就是按照本年度保费总收入的一定比例来估算未决赔款。据了解，目前国内只有个别保险公司采用这一办法，提取比例大概是本年度保费收入的10%左右。用保费比例法的优点是简洁、明了，但是这一方法缺少科学依据，可靠性较差。

3.平均法。基本思想：依据保险公司的历史数据计算出每案赔款额的平均数，再根据对将来赔付金额变动趋势的预测加以修正。这一方法不依据个人主观判断，适用于索赔案多但索赔金额不大的保险业务，这些待决案件的金额大体相同，或其金额有大体相当的配比率，如汽车车身保险。但平均价值法将赔款的持续时间计算在内，所得的平均赔付额随赔款持续时间的变化而变化，因而此法不适合理赔延迟时间较长的险种。

4.赔付率法。基本思想：用该类保险所假定的赔款率来计算最终赔付数额，未决赔款额是从估计的最终赔付额中扣除已支付的赔款和相关理赔费用而得出。如汽车车体责任保险，实践中一般用60%的估计赔付率，最终赔付额是满期保费的60%，再减去已付的赔款及理赔费用的余额，即为未决赔款准备金。这种方法简单易行，但假定的赔付率和实际的赔付率可能有较大的出入，此时按该方法计算出的准备金不准确。由于假定的赔付率和实际的赔付率必然有出入，所以本法无法回避它的自身缺陷。

5.链梯法(chain ladder method)。基本思想：与平均法非常接近，它是在流量三角形(run-off triangle)的基础上最早发展起来的一种方法，它依据流量三角形中的各列的比例关系来外推预测未来索赔数据的值。保险公司将索赔数据（如赔付额、索赔次数、逐案估计值等）按照保险事故发生的年度和赔付额支出的年度进行交叉排列，组成三角形的格式，此表格被称为流量三角形。流量三角形从左下角到右上角的对角钱上的元素代表在每一日历年度的赔付额。

链梯法的基本假设为：不存在外来影响因素，诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化、结算率的变化以及法律规定的变化等等；在出险与其理赔之间的延迟时间上的分配相对稳定，每一案发年的赔款支付方式稳定。

链梯法计算简单方便，而且当实际情况与上述假定吻合时，预测结果较为精确。但是，当实际数据与假设条件不符时，它还存在以下不足：

(1)有偏估计。链梯法要求各变量间是相互独立的，但实际各变量间存在一定的关联性，所以通常得出的估计为有偏估计。

(2)稳健性较差。链梯法对于观察值的变化极为敏感，即便是个别数据的变化，都会对估计结果造成较大的影响。

(3)忽略了外来影响因素。在实用时则必须考虑诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化等因素影响。

为此，研究人员对基本的链梯估算法进行了改进，主要有以下三种形式：

(1)考虑通货膨胀的链梯估算法。用通货膨胀率将所有各年的赔款支出折合为“不变价格”，并依此进行计算；然后将所得各量换算为现值。

(2)改进的链梯估算法。在考虑通货膨胀因素的基础上，再考虑保险公司理赔政策的修改、有关法律规定的变化等，用不同年份的结算率的差别来改进原来的计算。

(3)“伦敦链”直线法。引入线性回归的思想进行赔款额直线的拟合，并据此求出各起始年对应的最终赔款额的估计值。

6.平均赔付额法。链梯估算法虽然进行了许多改进，但它仅仅是根据赔付额数据预测保险公司的未决赔款，而忽略了索赔次数数据，这事实上造成了部分信息的损失。平均赔付额法可以将索赔次数考虑在内。

平均赔付额是指赔付额与索赔次数的比率。平均赔付额模型根据索赔次数不同的统计口径可分为以下两种情形：

(1)ppci(payments per claim incurred)。已发生索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已经发生的索赔（包括已经发生但未报告的索赔——ibnr）。

(2)ppcf(payments per claim finalized)。已结案索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已结案索赔次数。

利用平均赔付额法估计未决赔款准备金时，要求假设不同事故发生年的平均赔付额是相对稳定的。

二、未决赔款准备金估计方法的最新进展

由于未决赔款准备金的估计包含众多的随机影响因素。近年来，在国际精算学界，很多研究人员利用现代概率统计的理论和方法，对此问题进行了深入的研究，如verrall、scollinik、ioannis ntzoufras等在north american actuarial journal和insuran

ce：mathematics and economics等精算学国际一流杂志上，从不同角度对未决赔款准备金的估计作了研究，方法上取得了许多进展。

现有的未决赔款准备金估计方法，如逐案估计法、保费比例法、平均法和赔付率法大都只基于当前已获得的信息，而没有考虑索赔金额未来可能发生的变化，计算方法过于简单。而链梯法和平均赔付额法，虽然采用了一定的预测模型、估计参数的统计思想，但对隐藏在历史数据的信息深入挖掘不够，所以最终的预测结果的误差也较大。

为了充分利用历史数据中的信息，提高未决赔款准备金估计的预测精度，ioannis ntzoufras和petros dellaportas将贝叶斯理论和mcmc(markov chain monte carlo)方法引入了未决赔款准备金的估计，使未决赔款准备金的估计方法取得了重大进展。

贝叶斯思想和方法被大量地引入到精算学中，应归功于buhlmann和straub发表在astin bulletin上的经典论文buhlmann。buhlmann和straub为经验贝叶斯信用方法奠定了基础，这一方法现在仍然被广泛地使用在精算学的各个领域中。

贝叶斯推断的基本方法是将关于未知参数的先验信息与样本信息综合，再根据贝叶斯定理，得出后验信息，然后根据后验信息去推断未知参数。

mcmc方法，可以称得上是对贝叶斯统计的一次革命。它是最近发展起来的一种简单且行之有效的贝叶斯计算方法。mcmc方法主要由metropolis-hastings算法和gibbs抽样组成，其基本思想是；通过重复抽样，建立一个平稳分布为所求后验分布的markov链，从而得到后验分布的样本，基于这些样本再作各种统计推断。它在精算学中的使用越来越广泛，随着新问题的不断出现，mcmc方法的研究也日益增多。

在ioannis ntzoufras和petros dellaportas的文章中，作者将贝叶斯理论用于未决赔款准备金估计问题的四个模型中，在模型的求解中采用mcmc方法。

(1)对数正态模型(log-normal model)。在此模型中，先对流量三角形中的赔付额数据按照通货膨胀率进行折算，然后取对数进行调整，最后，假设所得数据服从正态分布建立模型。在模型的求解中，假设各参数的先验分布为正态分布和伽玛分布，然后利用贝叶斯方法求解。

(2)对数正态多元模型(log-normal multinomial model)。在模型(1)的基础上，对数正态多元模型进一步考虑了索赔次数的信息，假定所求参数服从多元分布。模型的解法与(1)类似。

(3)赔付额的状态空间模型(state space modelling of claim amounts)。状态空间模型也称作动态线性模型(dynamic linear model)，它是由两个方程确定的模型：一方程描述过程的观测如何随机地依赖于当前得到状态参数；另一方程描述状态参数如何随时间变化，表示了系统内部的动态变化和随机扰动。模型通过迭代算法，引入先验分布求解。

(4)平均赔付额的状态空间模型(state space modelling of average claim amounts per accident)。此模型对模型(3)进行了推广，进一步考虑了索赔次数的信息，假定所求参数服从多元分布。模型解法与(3)类似。

以上四个模型，模型(2)和模型(4)要优于模型(1)和模型(3)。因为模型(2)和模型(4)是模型(1)和模型(3)的推广，不仅考虑了赔付额的数据，而且还考虑了索赔次数的信息。在未决赔款准备金估计方法的应用方面，重点不在于数据的拟合，而在于数据的预测，所以，比较模型优劣的一个显著标准是比较模型之间的预测精度。

三、我国未决赔款准备金估计方法研究的建议

1.重视非寿险精算的教育工作。目前，在我国非寿险精算的教育几乎刚刚起步，与寿险精算教育相比，非寿险精算的教育还比较落后，非寿险精算人员也相对匮乏。这种状况与我国非寿险业务在我国保险业中的地位和其飞速发展的形势很不协调。高等院校的相关系所应当给予高度重视，加强非寿险精算的教育工作。在教学中，应强化学生的数理基础，加大在数理方法方面的应用。现在国外精算学研究人员已普遍采用数理模型进行精算研究，没有深厚的数理基础，难以与国际进行交流。

第4篇：人寿保险理赔详细流程范文

关键词：香港保险；自贸区；借鉴意义

中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2016年4月19日

香港保险业历史悠久，发展连贯，行业发展比较成熟，积累了丰富的经验，值得内地保险业学习借鉴。由于内地情况复杂，不可能简单照搬香港保险业的发展模式，但在广东自贸试验区框架下，两地保险业无疑具备较大的公约数，认真研究借鉴香港保险业发展的成功经验，有利于加快自贸区保险创新的步伐。

一、严格核保与宽松理赔的经营理念

保险就是一种承诺，许多险种尤其是人寿保险更是长期承诺甚至是终身承诺，市场经济在一定程度上说是契约经济，保险经营中形成的最大诚信原则实际上与契约精神是高度一致的，而严格核保、宽松理赔的保险经营理念则是契约精神的具体表现形式。市场经济也是法制经济，契约精神需要法律保障其生命力。因此，健全的法规、公正地执法、严格的自律才是正确的保险经营理念产生的环境条件。市场主体严格遵循严格核保、宽松理赔的经营理念，是香港保险业稳定有序发展、树立良好行业形象的重要条件。

（一）降低退保率。退保率是衡量保险业发展是否稳定的重要指标，因为投保人可以无条件退保是世界保险业的通例，保险消费者可以用脚投票来表示对保险人服务的不满意，保险退保是一把双刃剑，是一种双输的选择，退保率过高必然影响保险业的稳定发展。据华夏时报2014年5月24日报道，纳入保监会统计的55家非上市寿险公司2013年的总保费收入为3，557亿元，总退保支出却达到682亿元，而A股4家上市险企的寿险业务2013年总退保金额为1，210亿元，两者相加，2013年寿险业整体退保金额高达1，900亿元，单年退保率高达近13%。而香港保险监理处公布的2014年年报显示，2013年香港个人人寿保单中非投资相连业务和投资相连业务自愿中止比率分别为3.4%和7.8%，按保费比例平均值为4.2%。两地退保率差异十分明显。

（二）减少保险投诉。随着内地保险业的快速发展，保险消费者投诉也呈上升趋势。根据中国保监会的《中国保监会关于2014年度保险消费者投诉情况的通报》，2014年中国保监会机关及各保监局共接收各类涉及保险消费者权益的有效投诉27，902件，同比上升30.62%，反映有效投诉事项29，934个，同比上升32.02%，其中涉及保险公司合同纠纷类投诉24，058个，占投诉事项总量的80.37%；涉嫌保险公司违法违规类投诉5，686个，占比19.00%；如此高的投诉数量，是不正常的，反映了内地保险业的经营理念还停留在过分追求保费规模，而忽视提高服务质量的不成熟阶段。香港保险业由于秉承严格核保、宽松理赔的经营理念，从源头上控制了保险消费者投诉的数量，香港的保险消费者投诉主要集中在医疗保险上，因为医疗保险是索赔频率最高的险种之一，医疗技术不断进步，也不断对医疗保险业务提出新的问题，医疗保险的纠纷较多是情理之中的。除此之外，香港保险投诉的总体水平明显低于内地，这与香港保险业的经营理念是密切相关的。

二、切实保护消费者权益

保险经营和保险监管的最终目的是为保险消费者提供良好的服务，切实保护保险消费者的权益，这一点在香港保险立法和执法中得到了充分体现，这也是香港保险市场规范有序发展的制度保证。

（一）严格行业准入。规范市场行为要从行业准入开始，合格的市场主体是市场规范运行的前提。保险市场主体主要包括保险人、中介人等，香港《保险公司条例》对保险市场主体准入条件和市场行为进行了严格规定。

（二）严格违规处罚。当保险市场主体违反规定时，有严格而具体的处罚措施。香港《保险公司条例》中对使用“保险”等词的限制、保险人违规处罚、保险人违规和保险经纪人违规处罚都有着详细的规定，香港对保险业市场形象的保护非常严谨细致；反观内地，保险市场主体过多过滥，尤其是如果想在网上搜索一家保险公司，搜索结果往往是一大堆不相干的网站地址，让消费者真假难辨，难以获得真正有用的信息。

（三）严格行业自律。香港保险业联会是香港保险业自律组织，于1988年8月成立，其宗旨是推动及促进香港保险业发展。1994年12月正式注册为有限公司，是香港政府全面认可的保险业代表机构。在监管职能上与香港保险业监理处分工合作，由香港保险业监理处负责直接监管承保商的财政实力，而香港保险业联会负责执行符合公众利益的自律监管措施，具体包括促进业界发展、为会员提供服务和促进会员利益、保障消费者权益、对外联系、促进交流和进行行业自律。香港保险业联会下设管治委员会、保险登记委员会、保险索偿投诉局等机构。

三、委任精算师制度――授权专业技术人员行使监管职能

香港实行委任精算师制度，《保险公司条例》第15条规定，每名保险人（如果经营长期业务）须委任一名具有订明资格或保险业监督可接受的精算师，作为保险人的精算师，而当任何上述的委任终结，保险人须在切实可行的范围内尽快作出新的委任。委任精算师根据规定履行下述职责：

（一）产品开发。香港保险市场监管宽松，保险业务发展完全由市场驱动，保险公司可以适应市场状况，快速、灵活地开发市场需要的寿险产品，除少数万能险产品外，产品不需要报保监审批，因此香港寿险产品种类多、创新快、保障范围广。

（二）长期负债厘定。香港保险公司长期业务方面的负债额的厘定，须遵守《保险公司（长期负债厘定）规例》。

（三）偿付能力评估。香港保险公司长期业务偿付能力评估，须遵守《保险公司（偿付准备金）规例》，与内地相比，香港长期业务的偿付能力监管要求较宽松。

四、适度监管

（一）监管主体――香港保险业监理处。香港保险业监管机构是香港保险业监理处，由香港行政长官委任的保险业监督负责，依据《保险公司条例》开展保险业监管工作。香港保险业监理处于1990年6月成立，隶属于香港特别行政区政府财经事务及库务局，下设4个部别，即一般业务部、长期业务部、执法部和政策及发展部。2014年12月底，香港保险业监理处共有110名专业执系人员和40名一般执系人员。

（二）严格与灵活相结合的适度监管

1、严格市场准入。香港规定了严格的保险市场主体准入的条件和程序，对保险人、保险经纪机构的设立程序、控权人和高管资格、开展业务、财务报告、精算调查与报告等都有详细而严格的规定；对保险、保险经纪的资格、从事业务的条件、行业自律也都有明确规定。严格的市场准入是维护香港保险市场秩序的保证。

2、维持在香港资产。为保证保险人履行承担的保险赔（给）付责任。保险业监督可规定任何保险人在任何时间均有相等于其本地负债的全部或指明比例的价值的资产维持在香港，而在施加此规定时，他须顾及该保险人在经营业务的过程中就所承保的受保人风险而作的再保险安排，目前这一比例是80%，主要针对从事一般保险业务的保险人。

3、严格违规处罚。香港《保险公司条例》详细规定了各类保险市场主体的各种违规行为判定标准和具体的处罚措施，包括具体的处罚金额和监禁时间，具有很强的针对性、震慑力和可操作性。除此之外，还制定有详细的行业自律规则，如《保险管理守则》等，能够有效地约束各保险市场主体，规范市场行为。而内地《保险法》对于各类违规行为及处罚措施的规定，往往过于笼统，不便于操作，约束力不强。

4、有权干预但较少使用。为监管保险市场规范运行，香港《保险公司条例》赋予了保险监管部门较多的干预权力，但在实施监管活动中，保险监管部门较少使用这些干预权力。

5、准备金评估不制定统一标准。香港的《保险公司（长期负责厘定）规例》，规定了长期负债厘定的方法以未来法为主，应遵循审慎原则，按最优估计假设确定精算因子，要考虑不利因素的影响等，但没有规定具体的厘定方法和精算标准，评估精算师的自由裁量权较大，但因为委任精算师需要对评估结果承担责任，加上建立了定期和不定期的精算调查制度，因而能够保证评估结果符合实际情况。

6、偿付能力要求较低。香港的《保险公司（偿付准备金）规例》，具体规定了偿付准备金的计算方法和标准，属于欧盟偿一代的标准。就长期业务而言，实际偿付准备金即资产超过负债的金额，只要大于规定偿付准备金数额或200万港元即可，宽松的偿付能力要求，不会给保险公司带来偿付能力压力，而保险公司为了避免出现偿付能力危机，其内部控制的偿付能力标准普遍高于监管部门的要求。

（三）未来保险监管发展。香港奉行自由经济制度，尽量减少政府对社会经济活动的干预，香港的保险业监管也体现了这一特点。2015年7月，《2014年保险公司（修订）条例草案》获立法会通过，促成设立独立的保险业监管局，这是香港优化保险业规管框架的重要里程碑，2014年开始着手制定保险业风险为本资本制度，即“偿二代”，预计从2017年开始，分步实施。香港保险业监管呈现出逐步加强的趋势。

主要参考文献：

[1]蔡春林.广东自贸区建设的基本思路和建议[J].国际贸易，2015.1.

第5篇：人寿保险理赔详细流程范文

欧美两个体系针对寿险与非寿险的不同风险因素,规定了不同的边际偿付能力要求。对寿险与非寿险规定不同的边际偿付能力要求原因是：寿险由于保单期限长,资产风险很大,责任准备金必须以预定的利率增值,而赔款波动较小。非寿险则往往因保单期限短,资产风险相对较小,边际偿付能力主要取决于赔付的波动。

1.欧盟对非寿险保险公司偿付能力的监管。欧盟对非寿险业应具有的边际偿付能力的计算方法如下:

以保费收入为基础计算的保费指数或以实际的理赔额为基础计算的损失指数来表示,取其中数值较大者。

(1) 保费指数：

SB=[0.18×min(10Mil.;BP)+0.16×max(0;BP－10Mil.)]×man(;0.5)

其中, SB是保费指数,Mi1一百万欧元,BP为上年度总保费收入, 为自留比例,AWN是净赔额,AWB是总赔付额。上年度总保费收入1000万欧元及以下的部分风险系数取0.18,超过的部分风险系数取0.16,健康保险业可以再取它们的三分之一,即系数取0.06和0.0533。

(2) 损失指数

SS=[0.12×min(80Mil.;ZV)+0.23×max(0;ZV－80Mil.)]×max(;0.5)

其中, SS是损失指数,ZV为过去3年的平均理赔给付额。过去3年平均理赔额小于8000万欧元的部分风险系数取0.26,大于8000万欧元的部分系数取0.23,健康保险可再取其三分之一,即系数为0.0867和0.0767。

欧盟非寿险业边际偿付能力为：SM=max(SB,SS)。

例：欧盟某财产保险公司的上年度保费收入为5000万欧元,过去3年的平均理赔给付额为4200万欧元,自留比率为0.6。

在计算偿付能力时,按保费指数计算的边际偿付能力为：

SB=[0.18×min(1000,5000)+.016×max(0,4000)]×max(0.6,0.5)=492万欧元

按照损失指数计算的边际偿付能力为：

SS=[0.12×min(8000.4200)+0.23×max(0,-3800)]×max(0.6,0.5)=302.4万欧元

即按照损失指数计算的边际偿付能力为302.4万欧元。

按照欧盟对非寿险业应具有的边际偿付能力要求,该公司应具有的偿付能力为：SM=max(SB,SS)=max(492,302.4)=492万欧元。

2.美国的规定。美国对非寿险业应具备的边际偿债能力做了如下规定：

(1)资产风险R0：附属公司的担保与或有债务,根据附属公司的风险资本确定；

(2)资产风险R1、R2：其中指固定收益债券和短期投资风险,指证券、不动产与参股风险,均通过乘以规定风险系数加以计算；

(3)信用风险R3：以分保部分的风险资本的50%及其他应收款项乘以规定风险系数计算；

(4)承保风险R4、R5：其中R4指赔款准备金风险(通过准备金乘以规定风险系数加以计算+R3;R5指承保保费风险,根据公司的平均赔付率和市场赔付率确定。

非寿险公司总的风险资本为：TRBC=

可见,欧美对寿险业与非寿险业分别规定了不同的边际偿付能力要求。

3.不同水平的监管措施。按保险公司失去偿付能力的风险程度, 各国规定了不同水平的监管措施:

(1)欧盟规定三种监管水平：

①1/3SM

②GF

③ARM

(2)美国规定四种监管水平：

①150%

②100%

③70%

④

尽管欧盟监管措施分为三种,美国监管措施分为四个水平,但两者的本质是一致的,都是将保险公司实际具备的边际偿付能力与应有边际偿付能力进行对比。两者差异的不同程度反映了保险公司失去偿付能力的风险程度不一,监管部门据此可以采取相应的行动。

二、我国对财产保险公司的偿付能力监管

我国的保险监督委员会(保监会)2003年3月24日颁布的《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》的规定：财产保险公司应具备的最低偿付能力额度为下述两项中数额较大的一项：

1.最近会计年度公司自留保费减营业税及附加后1亿元人民币以下部分的18%和1亿元人民币以上部分的16%；

2.公司最近3年平均综合赔款金额7000万元以下部分的26%和7000万元以上部分的23%。

综合赔款金额为赔款支出、未决赔款准备金提转差、分保赔款支出的和减去摊回分保赔款和追偿款收入。经营不满三个完整会计年度的保险公司,采用上面①项的标准。

中国保监会还相应地制定了一些处理措施,如规定：偿付能力充足率等于实际偿付能力额度除以最低偿付能力额度。对偿付能力充足小于100%的保险公司,中国保监会可将该公司列为重点监管对象,根据具体情况采取以下监管措施:

(1)对偿付能力充足率在70%以上的公司,中国保监会可要求该公司提出整改方案并限期达到最低偿付能力额度要求,逾期未达到要求的,可对该公司采取要求增加资本金、责令办理再保险、限制业务范围、限制向股东分红、限制固定资产购置、限制经营费用规模、限制增设分支机构等必要的监管措施,直至其达到最低偿付能力额度要求。

(2)对偿付能力充足率在30%到70%之间的公司,中国保监会除采取前款所列措施外,还可责令该公司拍卖不良资产、责令转让保险业务、限制高级管理人员的薪酬水平和在职消费水平、限制公司的商业广告、责令停止开展新业务以及采取中国保监会认为必要的其他措施。

(3)对偿付能力充足率小于30%的公司,中国保监会除采取前两款所列措施外,还可以根据《保险法》的规定对保险公司进行接管。

三、各国保险监管对我国的启示

中国的监管模式基本采用了美国的思想,即日常监管和最低偿付能力监管并重,某些监管指标也借鉴了美国的保险监理信息系统。但是,边际偿付能力的计算模型借鉴的是英国的模型。虽然中国保监会已于2003年初了《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》,提出了衡量保险公司经营管理状况和最低偿付能力的标准,但是,在实践过程中,保险公司并未完全按照《规定》执行,结果造成现有的偿付能力的制度规定和具体做法不能完全适应偿付能力的监管目标和要求,这主要表现在以下几个方面：

1.对偿付能力额度计算方法和规定仍是照搬国外相关法规,缺乏可行的资产认可和实际负债界定制度的支持。

2.没有建立完整的数据库。我国保险业才刚刚起步,没有出现破产或发生偿付能力危机的公司；与此同时,进入稳定经营状况的经营主体却是屈指可数。我国迄今还未建立起较为全面的数据库,有关中国保险公司的财务数据和经营数据难以获得。欲建立预警机制或相关研究,无法获得足够的样本数。

3.没有建立符合保险偿付能力监管的会计制度。目前保险业所遵循的会计制度均是财政部颁布的行业制度,这些制度所依赖的会计假设、会计目标与保险监管会计制度的假设、目标是有差异的。

保险监管的会计制度是保险监管部门根据谨慎原则,基于保险公司停止经营新业务、处于清算状态的假设条件,但保险公司仍然有足够的资产偿付其债务的制度,其核心任务就是如何对保险公司的资产进行评估和认可。它与我国财政部门制定的财务制度有很大的区别。

4.为充分考虑保险公司承保风险的能力。对于资产的流动性问题也未能考虑在内,尤其是对公司的现金流量几乎没有分析,还有诸如经营管理风险等也未加考虑。

5.缺乏一套偿付能力预警系统。公司的偿付能力低于法定偿付能力额度之前,公司财务的各个方面都应有所体现。美国用了两套财务指标体系作为公司偿付能力的预警系统,这些指标在一定程度上能说明公司的一些潜在问题。我国目前缺少这种规范的指标体系,虽然我国在《保险公司财务制度》以及一些保险管理规定中设计了一些财务指标,但这些指标还不能全面的说明保险公司的偿付能力情况,而且指标值正常范围的设定也十分粗略。

6.预警性保险监管不及时,信息披露频率低。财务指标分析是一种静态分析,不能反映保险公司偿付能力风险的变化,可能会丧失及时采取补救措施的时机。当前,我国偿付能力监管的信息建立在每年一次的审计报告、精算报告和公司年度财务报告的基础上,而报告的提交要到第二年度的前6个月内,时间跨度长,指标分析不能动态反映保险公司偿付能力状况。对基层保险机构严重影响到偿付能力的行为更无法及时监控。

另外,公司的实际偿付能力额度不能只考虑总额,还必须考虑资产的风险,而我国目前还没有具体实施任何有关于实际资产的种类及其认可率的文件。如何规定实际资产的认可比率,这是急需解决的问题。

中国在偿付能力额度的监管方式上采取了欧盟的方法,没有采用风险比率。美国的风险资本系统是美国工作小组经8年研究而定的,其计算较为烦琐,且主要以对资产的监控为主,对资产按风险程度进行了详细的分类,中国的实际与此有一定的距离。中国保险投资一直受到限制,保险公司的资产类型比较单一,没有必要过细地划分风险。相反,中国寿险公司的风险更多地体现在负债一方,即各项准备金的足额提取和累积。可见,其他国家和地区若不根据具体情况,直接套用RBC可能会因公司组织形态、会计制度、财务制度等不同而对偿付能力状况造成扭曲。

参考文献:

[1]栗芳:英国对保险公司偿付能力的监管.外国经济与管理,2000年第九期

第6篇：人寿保险理赔详细流程范文

关键词　道德风险　寿险　核赔

道德风险，又称道德危险，是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指：投保人（被保险人）在购买保险时，抱着赢利或（非规避风险）的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段，获取保险理赔金的种种违反社会公德和法律规范的行为。

道德风险行为涉及的保险金给付额高，在寿险核赔中非常典型，容易使保险公司陷入财务和法律上的困境，社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。

1　道德风险行为的表现形式

1．1　投保人、被保险人和受益人的欺诈

在实务中具体表现通常有以下几种：

①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险，并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。

②编造或夸大事故。在事故发生后，以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因、夸大损害程度，以及隐瞒事故的有关重要信息等方式，来谋取保险金。例如，在保险合同生效后两年内被保险人自杀，属除外责任，然而索赔时，投保人一方可能隐瞒实情，以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。

③故意制造保险事故。例如，为取得保险金伪装被第三者袭击，伪装失足溺死、摔死，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装海难死亡、伪装失火死亡，伪装自然死亡，伪装自杀死亡等；采取自残方式谋取保险金，如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。

④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。

1．2　市场营销人员的欺诈

由于保险公司面临着内外双重压力，致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩，可能即使知道投保人投保的动机不正，也故意“视而不见”。另外，有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。

1．3　医疗机构的欺诈

如提供错误诊断，增加治疗费用，延长医疗时间或频率；与被保险人勾结，拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。

1．4　保险公司内部职员的欺诈

主要有：有意错算保险金，挪用差额；拖延保险金给付以自行占用；接受贿赂，不公正地处理投保或赔案，将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。

2　道德风险行为的特点及其影响

道德风险行为属于欺诈行为，具有以下特点：“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多道德风险行为申请的保险理赔，在保单生效后10天以内就开始“出险”；投保金额高，投保险种、份额多，或多家公司投保；投保人提交的理赔申请资料不完整，或有关收据有涂改、变动，甚至有些内容前后矛盾。

道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响：

①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一，其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则，保险合同无效。

②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在，在实际核赔处理时，只能将所有的案件一视同仁对待，详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大，核赔处理的整体效率降低，同时也降低了投保人对核赔服务的满意度，使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难，影响了服务水平的提升。

③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中，既影响了公司自身的发展，又影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间，道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。

3　寿险核赔工作的应对措施

3．1　加强企业内部管理

3．1．1　改进企业内部管理制度

保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检中，如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时，如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔，还可以扩大公司的影响力，树立良好的形象，有利于公司的长远发展。

3．1．2　对营销员实施内部监控

营销员作为保险业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。营销员在开展业务时，可以直接接触投保人和被保险人，通过和客户交流，可以掌握客户的健康状况、生存状态以及投保动机，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理，加强对其业务的审核和控制，可以防止不良保单进入，提高承保质量。

3．1．3　加强核保的风险选择

对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问人和各类核保问卷等方式，来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严，核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件，核赔从宽将只能是对逆选择和保险欺诈行为的放纵，对诚实善良投保人利益的伤害。

3．1．4　加大计算机参与核赔的力度

充分利用网络系统对所有的业务采用集中核保和核赔的方式。具体措施如下：在计算机中设置统一的理赔权限；对各类理赔及各类管理人员均应设置编码及核赔的权限；从案件的接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档均应由计算机全程控制。

为确保赔款案件审定的严谨性，在接案登记后，应由专门人员将报案信息录入到计算机中，若此案未在报案时将信息录入到计算机中，，则各种赔案给付资料均不能由计算机生成。财务部门在支付赔款时，应审核申领人资格，以投保单号或保险合同号查询应付费记录，以计算机打印的付款通知书、付款收据进行付费。所有案件的当前状态均根据理赔案件的进展情况，由计算机在数据表中置入相应的标志。这样既方便了保户的查询，又对假赔案有一定的约束力。同时也避免了同一被保险人出现多次索赔的现象。

3．2　提高核赔人员素质，加强核赔调查

核赔人员是核赔案件处理具体的经办人，是保险人防范业务风险最后程序的关键，他们的核赔理念、职业道德、核赔业务能力、知识水平等综合素质，对核赔处理结果有着直接的影响。

寿险公司应有计划的吸纳医务人员壮大自己的队伍。聘请有经验的医生作为案件的把关人，经其确认后才能进行赔案的处理。道德风险行为者申请的理赔往往不符合医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成。了解这一点，会帮助判断伤害的性质、程度。如该机体是否是自伤（自杀）、诈伤（诈残），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核赔中，保险人处于信息劣势的情况下，更需要核赔人员具有较高的业务能力和综合素质，在仅掌握投保人提供有限的信息情况下，能够较好地判断一个索赔案件的风险，判断是否有逆选择和道德风险存在，以及针对不同情况，采取相应的处理措施。一个具有丰富经验和较高业务素质的核赔人员，在同等条件下，对于识别和防范索赔案件的风险方面会发挥很大的作用。核赔调查是获取信息和甄别信息的重要手段，为核赔决定提供可靠的依据。核赔人员作出核赔决定，不能凭主观的臆断和想象，而要用事实、证据说话。核赔人员根据自己的经验，即使怀疑一个索赔案件可能有逆选择和道德风险的存在，但如果不能取得有力的证据，也无法作出拒绝赔付的决定。

3．3　加强外部协作和同业间协作

对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合，他们是保险人获取信息的重要渠道。如被保险人在医院治疗或病故，对保险人来说，医院就是一个重要的信息渠道；如被保险人发生自杀、意外死亡或他杀等事件，公安部门将会进行处理，并掌握事件的有关情况；如被保险人发生交通事故，交警部门将会处理等等；还有社会保险部门、检察部门、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。

保险同业之间相互协作、相互沟通、相互联系和对客户资源信息的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网，将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。

参考文献

第7篇：人寿保险理赔详细流程范文

一、我国保险会计的发展

我国保险业起步较慢，相关保险行业适用特殊会计规则的研究相对滞后。尽管保险业在中国已经有超过一百年的历史，保险会计理论研究的历史却只有二十余年。主要原因是因为保险业适用特殊会计规则的认知需要以行业的发展为前提，据此才能制定出适合于行业特点并且有利于行业发展的会计规则。

我国的第一个保险行业会计制度是1984年2月份颁布的《中国人民保险公司会计制度》。由于这一时期我国的保险公司还处在起步阶段，所以该保险公司特殊会计制度并没有体现出其应有的作用，而更多的是采用“资金占用总额=资金来源总额”这一计划经济会计原则，突出保险公司在财务会计制度上进行统一计划、分户经营、以收抵支、按盈提奖的财务管理制度。上世纪90年代以后我国保险公司开始转型，外资企业开始涉足中国保险业，1993年的《保险企业会计制度》具有转折性意义，奠定了目前保险业会计规则的理论基础和基本框架；紧接着我国于1999年1月1日正式实行《保险公司会计制度》和《保险公司财务制度》，并且通过2000年颁布的《企业财务会计报告条例》对会计要素进行重新定义，以此为契机推出了针对保险公司和其他金融企业的《金融企业会计制度》。保险业实行专门的会计规则，既是保险业发展的必然结果，也在很大程度上推动了保险业的发展。

随着近年来中国经济的发展，中国保险公司开始进行海外融资和开拓海外资本市场，我国保险行业特殊会计规则面临着新的挑战。新会计制度不仅要立足于国内保险业发展的状况，更应该从全球视角出发，对保险业面临的特殊会计问题比如保险合同确认、准备金计提等实行改革，最大程度地实现国际会计趋同。2007年我国开始执行的新《企业会计准则》尽管适用于所有企业，但是具体会计准则《企业会计准则第25号——原保险合同》和《or="#0000ff">企业会计准则第26号——再保险合同》充分兼顾了保险行业的特殊性，改变过去以保险公司为规范主体的特点，进一步从保险产品属性的角度规范会计规则，基本上保证了中国会计准则和国际会计准则趋同的前提。

二、保险业适用特殊会计规则的原因分析

保险行业会计规则研究是典型的交叉学科研究领域，它既是会计学的一个分支，又要求把会计的基本理论和研究方法运用于保险公司，核算和监督保险公司的各项经济活动。这就要求这一会计规则必须充分兼顾到保险行业的属性，以保险属性与特点为基础来发展和完善保险会计理论。

保险业适用特殊会计规则的原因有多个方面，从保险行业的特殊性看主要分为三个原因，即保险行业宏观意义、保险产品的无形性和未知性以及保险运营资金链的反向性。首先，保险业顾名思义就是通过转移公众的风险从而自己承担风险并且通过大量风险的集合内部消化和平衡风险。因此它具有很强的社会意义，公司运营的好坏直接影响着公众的利益和社会的稳定，如果保险公司破产或者倒闭，负面影响将使广大被保险人利益和社会公众利益受到损害，带来社会福利损失和影响社会稳定。普通企业会计制度无法保证保险公司保持应有的偿付能力。

其次，保险产品是一种无形的产品，它以经营特定风险为前提，以集合大量风险单位为条件，以大数法则为数理基础进行保险赔付，风险的无形性决定保险产品的抽象性。由于保险公司在保单的有效期限内无法准确预知事故发生概率和造成损失程度的大小，因此保险产品的经营相对于其他行业而言更具有不确定性。如果保险公司执行普通企业会计制度而没有兼顾行业特点，其会计数据将无法满足基本会计准则的谨慎性原则，也无法为报表使用者进行经济决策提供有用的信息。

最后，保险运营资金链有别于传统制造行业。对于传统制造业，资金链表现为先支后收，即成本发生在前，收入发生在后。保险运营的逆向性表现在先收后支，保险产品定价在先，成本即保险理赔发生在后，因此保险公司在计算利润过程中需要采用特殊的程序和方法。一般企业所适用的存货周转率、固定资产周转率等并不适用于保险企业，为了正确评估保险公司的运营，不仅需要对保险会计进行详尽的披露，而且必须单独界定保险企业财务指标，增加赔付率、退保率等特定指标。

由此可见，保险会计所适用的会计规则必须有别于一般企业。保险规则既要考虑会计的一般特点，又必须充分体现保险业的特殊性；既要考虑保证保险公司的偿付能力要求和保护投保人利益，又要兼顾保险公司本身的盈利能力和股东权益；既要考虑我国保险业现行的发展特点，又要兼顾国际会计制度的趋同性。

三、保险属性对保险会计规则的影响

尽管保险业适用特殊会计规则成为全球性的认知，但是极少有学者关注其产生的具体原因。本文将影响保险业适用特殊会计规则的主要保险属性归类为4性，即时间关联性、利润射幸性、产品无形性和大数平衡性。该部分重点分析以上四类保险属性，并结合其特点分析其对会计制度的特殊要求和影响。

(一)时间关联性

时间关联性是影响保险业会计制度最主要的保险属性，其表现为保单的出售一般都横跨一定的时间，公司运营的优劣与时间的关联十分密切。这一关联性引出了会计学上的两大基本问题，即保险公司资产账户投资科目类的确认和负债类责任准备金的计提。

保险公司在签署保单的同时向保户收取保险金，承诺在未来一段时间里对保险合同约定条件下对投保人进行保险赔付。从收取保费到支付理赔之间，保险公司完全可以将该部分保费收入进行再投资，通过同业拆借或者购买金融工具等形式获取收益。保险公司的投资类科目成为保险会计资产负债表中资产方的重中之重。另外，由于目前市场上大量的人寿产品引进了投资的概念，许多保险公司出售投资连接账户人寿保险中包含了保户有权利参与分红的投资，如何在财务报表中科学合理地反映这一部分保户投资，成为保险会计制度中的特色之一。

责任准备金的计提是我国目前保险会计制度规范的重点，这也是保险经营时间关联性使然。尽管大部分财产保险合同都为短期合同，但是其合同的有效期不同于保险公司的会计年度。因此保险公司在年终会计报表上有必要对保费收入进行调整，提取未到期责任准备金。此外，由于保险公司处理理赔需要相应的时间，保险会计年度报表为了客观反映保险公司的运营状况，有必要对保险事故已发生已报案或已发生未报案的保险赔付计提准备金。对于人寿保险合同和健康保险合同，该类合同的有效期间往往超过一年，收入补偿和发生成本之间存在着较长的时间差。对该类合同计提责任准备金是会计制度谨慎性原则的要求，也是为了保证保险赔付，从而更好地为投保人提供服务。

(二)利润射幸性

利润射幸性是指保险公司的利润的高低很大程度上受自然灾害和意外事故的影响，保险行业利润周期的震幅很大，随机性很强。利润射幸性这一特点决定了保险会计计量方法的特殊性，即会计确认和计量必须运用特殊的方法和假设，保险会计必须与精算密切联系。

在确认非寿险保费收入时，保险人应当按照保险精算确定的金额，提取未到期责任准备金，作为保费收入的调整项目；在非寿险保险事故发生时，保险人应当按照保险精算确定的金额，提取未决赔款准备金，计入当期损益；在确认寿险保费收入时，保险人应当按照保险精算确定的金额，提取寿险责任准备金、长期健康险责任准备金，计入当期损益。与其他行业会计制度相比较，保险会计中凸显了精算的重要性，实现精算与会计的资源共享。此外，利润射幸性引发了保险会计中对巨灾准备等会计问题的探讨，针对目前众多学者对巨灾准备确认负债或者所有者权益的分歧，利润射幸性的会计要素界定成为未来解决这一分歧的主要途径。

(三)产品无形性

产品无形性是指保险商品的构成要素在很多情况下是抽象和不可见的，一般情况下投资者很难凭借外在的直观感受获得对保险商品品质的准确判断。产品的无形性使得保险会计的披露制度远远复杂于其他行业。

保险公司产品的无形性加强了市场交易信息的不对称性。一般的投资者和债权人很难简单地从会计信息中获得保险公司相关风险评估、产品定价等详细信息。为了帮助报表使用者获得有效的信息，保险公司的财务报表较其他行业财务报表而言必须披露更为详细的信息，以识别和解释承保人财务报表中因保险合同而产生的金额和相关风险。除此以外相关的信息还必须帮助报表使用者理解源于保险合同的未来现金流量金额、时间和不确定性。

(四)大数平衡性

大数定理是保险运营的基础法则。大数平衡性是指保险公司承保的风险单位越多，风险在内部平衡的可能性就越大，保险总赔付相对于保费总收入而言就越小。大数平衡性给保险会计提出的挑战是，如何在保险会计中使用单一评估法和综合评估法。

保险的大数平衡性为会计实践中采用综合评估法提供了可能。单一评估法是指对会计要素的计量采用单独分开计价(比如针对每个保险合同或者每个风险的评估)，综合评估法是指通过简易的方式对多个合同或者多个风险进行综合评估计价。保险会计中综合运用了这两种方式，比如我国保险公司当前适用的会计制度中对准备金充足性测试中综合运用了整体测算、按产品大类测算和按照个别产品测算等多种方式。保险公司既可以按公司所有产品品种计算应补提的整体准备金差额，也可以选择按照产品大类分别计算各产品大类应补提的准备金差额或者按照个别产品分别计算各产品应补提的准备金差额。大数平衡性客观上增加了保险会计计量方式的选择性。

四、由保险属性确立保险会计规则的意义

我国2007年开始执行的新企业会计准则包括了适用于生物资产、保险和石油天然气开采等特殊行业的会计规则，这主要是由各行业的特殊行业属性使然。尽管我国新企业会计制度与国际会计准则实现了基本的趋同，但是现行的会计制度仍然与国际会计准则存在着不少差异，趋同程度有待进一步提高。

第8篇：人寿保险理赔详细流程范文

一、加强寿险公司偿付能力监管的重要意义

偿付能力指企业在债务到期时的偿还能力。保险公司以风险为经营对象，考察其偿付能力时不仅要求资产能完全偿还负债，还要超过负债一定程度，即必需拥有一定的偿付能力额度。因此，保险公司的偿付能力实际是发生超过预期的赔偿或给付时应具有的补偿能力空间。据此，寿险公司偿付能力监管有两个层次，第一层主要采取定性手段对寿险经营各环节进行严格控制以确保寿险公司资产始终大于负债。第二层是寿险公司必须具备与其业务规模相适应的最低偿付能力额度。从以上定义还可看出，寿险公司偿付能力监管离不开对寿险公司资产和负债的有效评估。实际上，寿险公司偿付能力监管是一项复杂的系统工程，除资产和负债的谨慎评估外，还包括寿险公司费率审核、资本金最低要求、保证金和盈余分配的相关要求，各项责任准备金提取标准和法定最低偿付能力额度的制订以及寿险资金使用控制等诸多内容。

做好寿险公司偿付能力监管意义重大，也有一定难度。寿险公司的资产中自有资本比例很小，大部分都是对被保险人的负债。被保险人生、老、病、死、残等保险事故的风险虽可依生命表、疾病表或残疾表给出估计，但合同的长期性却使寿险公司的负债总额难以准确把握。由于存在信息不对称，投保人无法正确评价寿险产品，也无法充分了解寿险公司财务状况，要树立公众对寿险公司的信任，必需加强对寿险公司偿付能力的监管。最后，寿险公司承担着人身风险事故发生后赔偿或给付保险金的责任，其经营状况不仅关系自身利益，还会影响千家万户。作为重要的机构投资者，寿险公司缺乏偿付能力还会对整个金融体系和社会经济稳定造成冲击。因此，尽管世界各国寿险监管的模式和方法不同，核心都是对寿险公司偿付能力的监管。

目前，提高和改善寿险公司偿付能力已成为我国寿险业面临的核心问题。2002年，寿险公司保费收入达2275亿元，已占总保费的74.5％。随着国民经济的发展和人民群众收入水平的不断提高，加上人口规模的扩大、人口老龄化和社会保障制度改革的深入，今后中国的寿险业仍将保持快速增长的势头。但是，长期的粗放经营、投资渠道的严格限制和积累的利差损已使部分寿险公司的偿付能力面临考验。目前，业务的高速增长已使部分成立时间早、业务规模大的寿险公司在资本充足率方面出现缺口。因此，在我国当前进行寿险公司偿付能力监管方法的研究，除了有重要的理论价值外，还有一定的现实意义和迫切性。

二、影响寿险公司偿付能力的风险因素

要做好寿险公司偿付能力监管，首先要了解到底有哪些因素会影响寿险公司的偿付能力。通过分析，我们认为，威胁寿险公司偿付能力的风险主要有：

（一）定价不准。寿险产品定价不准，实际的死亡率、投资收益率和费用率远超过当初的预期，会对寿险公司的偿付能力造成压力。

（二）准备金不足。如果因为对未来风险的估计错误，提留的责任准备金与实际承担的保险责任不匹配，必然影响到寿险公司偿付能力的实现。

（三）投资收益率太低。投资收益达不到预期，寿险公司就无法兑现承诺，这在仍以固定利率产品为主的寿险公司中表现得尤为突出。

（四）自有资本不足。自有资本越充足，寿险公司自留风险的额度越高，扩充新业务的能力越强，相反，自有资本不足，不但影响寿险公司的业务发展，还严重侵蚀寿险公司的偿付能力。

（五）业务增长过快。对寿险公司来讲，业务增长过快，由于新契约费用增加和责任准备金提存压力，会影响寿险公司经营和财务状况的稳定，严重时还会影响公司的偿付能力。

（六）再保险安排不当。再保险是寿险公司降低和分散风险的一个重要手段，再保险安排不当，当遭遇灾难性损失时必然会影响到寿险公司的偿付能力。

（七）经营管理不善。盲目开发并大量销售风险较大的产品，核保策略或理赔处理不恰当等都会使寿险公司的赔付和保险金支出增加，导致亏损并严重影响偿付能力。此外，寿险公司内控制度不严导致的费用超支，资产管理、精算和财务人员的缺乏，甚至对销售人员等中介的选择不当等都会影响寿险公司的财务稳定性和偿付能力。

（八）资产负债不匹配。寿险公司负债的规模和期限往往不容易确定。如果寿险公司的资产负债不匹配，资产结构不合理，固定资产比例过高，就会严重影响资金的流动性。此时，即使寿险公司的资产是超过负债的，也无法履行保险赔款和保险金给付的责任，很难说它仍然具有偿付能力。

除了以上诸因素外，虚增资产、呆坏账过多、企业的重大变化、严重的保险欺诈、市场波动、法律变更和整个政治经济形势的变化等因素都会直接或间接地危及寿险公司的偿付能力，而要做好寿险公司偿付能力监管工作，必须从监督上述影响因素着手。以上的分析实际上是确定寿险公司偿付能力监管工作主要内容的客观依据。

三、发达国家寿险公司偿付能力监管的成功经验

从发达国家对寿险公司偿付能力监管的经验和实践看，要实施有效的偿付能力监管，必须有健全的法律、法规体系，完善的精算、会计和财务报告制度，当然也离不开先进的监管技术和方法。

发达国家都很重视与寿险公司偿付能力监管有关的法规体系建设，并总是试图通过不断修正以适应变化了的市场。这些法律法规主要涉及寿险公司法定最低偿付能力额度、寿险公司资本金及盈余分配、寿险资金投资运用、寿险公司财务会计、寿险公司不同业务偿付能力标准的差异、偿付能力监管的人力和组织保证等。由于各国国情不同，寿险业历史长短不一，有关寿险偿付能力监管法规也呈现出不同的风格，表现出所谓的英国体系、澳大利亚体系和北美体系等。

发达国家对寿险公司偿付能力监管工作中，大量合格的精算师和完善的精算制度发挥了非常重要的作用。寿险偿付能力监管的实质是监督寿险公司承担的风险是否控制在其能承受的范围之内，而准备金和法定偿付能力标准的制定、负债的谨慎评估等都离不开精算师的工作。在偿付能力监管的各种规定和制度等的建立过程中，精算师是最活跃的因素，正是他们卓有成效的工作，对整个寿险公司偿付能力监管工作才能做到与时俱进，不断紧跟寿险业务发展的需要。此外，发达国家的经验表明，建立符合保险特点的保险会计制度，是偿付能力监管得以有效实施的前提，而科学规范的报表体系和完善统一的财务报告制度，则是保险监管机构搜集寿险偿付能力监管有关信息的基础。

在发达国家对寿险公司偿付能力监管中，各种先进技术和创新方法的广泛应用也是一个显著的特征。在美国，利用最新的计算机和网络技术在监管部门和各寿险公司间建立了一个强大的电子数据信息系统以保证寿险偿付能力监管的早期预警系统能够及时准确地搜集到所需的各类财务数据。在寿险公司偿付能力不足的监控过程中，各种标准值和比率的确定则离不开各种统计理论和决策技术的支持。

此外，发达国家对寿险公司偿付能力监管的经验还表明，建立并完善保险保证金制度是非常必要的。多年来，发达国家中形式多样的保证金制度在寿险公司失去偿付能力时保障投保人和债权人的利益、维护社会稳定等方面发挥了非常积极的作用。在寿险偿付能力监管过程中，监管部门能够做的只是在他们失去偿付能力之前对其进行整顿，或在他们尚有足够资产偿付其债务时进行清算。当寿险公司丧失偿付能力时，为了避免完全由投保人和索赔人承担寿险公司无力偿付造成的损失，各种保险保证基金和投保人保护基金才是真正有效的保障机制。

当前，由于经济全球化和市场自由化的影响，在发达国家的寿险市场上，放松监管的呼声很高，监管机构越来越侧重于对寿险公司偿付能力额度的监管，弱化对费率、条款、资金运用等方面的管制。此外，寿险公司的跨国经营也给偿付能力监管工作带来了一定的困难。最后，金融一体化趋势的出现使得发达国家寿险偿付能力监管工作变得更加复杂和困难。但是，发达国家对寿险公司偿付能力监管的有效措施，特别是上述几方面成功的经验对于我们做好这方面的工作无疑是很好的借鉴。当然，要实现对寿险公司偿付能力的有效监管还有赖于一个稳定的社会经济环境和成熟的保险市场。

四、我国寿险公司偿付能力监管的薄弱环节

在我国保险业的发展过程中，对寿险公司偿付能力的监管一直受到政府的高度重视。1995年颁布的《保险法》中就对偿付能力监管有明确的规定。1998年保监会成立后制订的《保险公司管理规定》又对寿险公司的法定偿付能力额度、低于法定偿付能力额度的处理办法做出了详细的规定，除了最低偿付能力额度外，我国对寿险公司偿付能力的监管手段还包括资本金最低限额、严格的费率监管、投资渠道管制和保险保证金以及保险保障基金制度等，对寿险公司资产和负债的评估也受到保险监管部门的严格控制。2001年，保监会制订了《保险公司最低偿付能力额度及监管指标管理规定》，对长期寿险和短期人身险最低偿付能力要求进行了细化，还给出了寿险公司业务、财务和投资收益及信用等方面的监测指标，经过一年多的试用，于2003年3月正式颁布了《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》，标志着我国寿险公司偿付能力监管框架基本形成。即便如此，与发达国家相比，我国对寿险公司偿付能力的监管无论在法律、法规体系还是具体的监管技术上都还有很大的差距，突出表现在以下几个方面：

（一）有关寿险偿付能力监管的相关法规还不健全

现有的法规和相关规定较为简单、死板，缺乏超前性，更缺乏科学性强的操作和技术指南。有关寿险公司资本充足率、寿险资金的投向及资金的变现能力等方面还缺乏一些基本的规定和要求，而这些都是需要高度重视的影响寿险公司偿付能力的重要因素。

（二）会计制度和财务报告制度不健全

目前我国还没有建立符合偿付能力监管要求的保险会计制度，根据目前保险业所遵循的会计制度做出的财务报告并不能满足寿险偿付能力监管的需要，某些中资寿险公司内部的财务管理和会计制度甚至无法保证其能够向监管部门及时提供准确、客观的财务信息。此外，目前我国还没有一套科学的为寿险公司偿付能力监管提供必要信息的报表体系和财务报告制度，有关偿付能力财务指标的信息披露也做得较差。

（三）精算制度不健全、精算基础薄弱

到目前为止，国内的寿险公司，特别是中资寿险公司仍然缺乏具有国际水准的高级精算师，整个中国精算师团体还显得很年轻。精算师职业资格的认定、精算组织的建立和各项精算制度的完善等都还处在尝试阶段。由于缺乏独立的精算评估机构对寿险公司偿付能力和财务状况进行专业的审计和评估，外部对寿险公司的偿付能力评估缺乏可靠的基础。

（四）监管力量不够、监管技术落后

目前保监会对寿险偿付能力监管的力量还较弱，可利用的方法和工具也较少，监管水平还有待提高。高素质的监管人才队伍是寿险偿付能力监管工作取得成功的关键，而监管部门还很缺乏既熟悉偿付能力监管政策，又精通寿险精算和保险会计业务的专门人才，同时，监管技术也不够现代化，信息技术等高科技手段的运用较少，这些都制约了整个寿险偿付能力监管工作的效果。

五、加强我国寿险公司偿付能力监管的政策建议

（一）提高法定偿付能力标准的科学性，增加资本充足要求

影响我国寿险公司偿付能力的因素非常复杂，但保监会在新出台的《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》中制定法定最低偿付能力标准时却采取了简单和更便于操作的模式，将最低偿付能力额度设定为寿险责任准备金和死亡风险保额的一定比例，寿险公司偿付能力监管预警指标的制定中也有类似的问题。今后，在应用的基础上要不断总结经验，在有条件的时候对现有的标准进行修订，使其更具科学性。此外，我国目前除了在寿险公司的设立阶段规定有开业所需的最低资本金要求以外，对于开业以后寿险公司的资本是否充足缺乏具体的标准。为此，应尽快制订出台对寿险公司资本充足性的最低要求，提高寿险偿付能力监管工作的效率。

（二）加快精算制度建设和中国精算师的培养

为配合我国寿险偿付能力监管系统的建立和完善，应加快寿险精算制度的建设和中国精算师的培养工作。中国保险行业协会下设的精算工作委员会应尽快完善中国精算师资格的考试和认可制度，配合相关高校和寿险公司培养出更多合格的中国精算师。同时，还应加强精算制度建设，如尽快完善精算报告制度，加强各种精算技术标准的制定，在现有寿险公司精算负责人制度的基础上建立寿险公司首席精算师或委任精算师制度，使其能够真正担负起寿险公司精算方面的领导工作并承担相应的法律责任。

（三）建立完善的财务报告制度和科学详细的报表体系

各种财务报告是对寿险公司偿付能力监管的基础。监管部门必须尽快提出寿险公司财务报告编制的参考标准和要求，并在此基础上建立一个完善的财务报告制度。当然首先要做的是改变目前国内寿险公司业务及财务状况不公开的弊端，增加其透明度。此外，还应进一步完善已有的偿付能力监测指标体系，加强对寿险公司经营风险的早期预警。这样才能在寿险公司发生偿付能力危机之前就进行干预，将因寿险公司偿付能力不足所造成的影响和损失降到最低。

（四）建立并完善寿险公司的信用评级制度

寿险公司的信用评级是在全面分析寿险公司面临风险和公司实际财务状况的基础上，对寿险公司偿付能力做出的综合评估。对寿险公司进行信用评级，能使公众对寿险公司的偿付能力有一个客观了解，也有助于监管机构对寿险公司偿付能力进行监管。在国外的寿险市场上，一些著名的信用评级机构如贝斯特公司（AMBestCompany）、标准普尔（S&P）和穆迪（Moody‘s）等的保险评级对寿险公司改善其偿付能力状况起了积极的推动作用。在我国，监管机构也应尽快引进或支持建立相应的保险评级机构，这对监管机构的工作是一个很好的补充。

（五）尽快实现保险监管数据的电子化

近年来，由于计算机和网络技术的广泛应用，发达国家的保险监管效率，特别是监管数据的搜集效率大大提高。如美国的NAIC建立了一系列与偿付能力监管有关的数据库，各州的保险监管部门以及其他的数据使用者可通过计算机网络直接获取信息。这些数据库在寿险公司偿付能力监管方面起到了独特的作用。当然，要在我国的寿险偿付能力监管工作中建立一套电子化的监管数据库，首先必须要有统一的财务报告制度，即只有标准化的信息才能实现电子化，此外，还要建立保监会与各寿险公司之间的网络连接和信息交换的协议，以保证信息交流的顺畅和防止上述信息被不当使用。

（六）重视寿险公司资产与负债的匹配

在寿险偿付能力监管工作中，除了保证寿险公司的资产始终超过其负债和维持一定的偿付能力额度外，如何最大限度地实现资产与负债的匹配也是一个非常重要的问题。有足够偿付能力额度的寿险公司，并不意味着一定能够及时履行保险金给付责任，即不一定具备所谓的技术偿付能力。而目前我国对寿险公司偿付能力监管中却缺乏这方面的监管措施。为此，建议监管部门在分析寿险公司的偿付能力时，必须采用现金流量测试等手段对寿险公司资产负债匹配情况进行监督。

（七）加强对外资寿险公司偿付能力的监管

随着我国加入WTO以后寿险市场的进一步开放，如何对外资寿险公司分公司、子公司和直接设立的外资寿险公司的偿付能力进行有效监管成为一个非常现实和复杂的问题。除了根据外资保险公司管理条例和各种偿付能力法定标准对上述机构的偿付能力进行动态监督外，还应该加强对其与母公司之间的资金往来的监管，更要关注其母公司或控股公司在国际市场的资信程度和财务状况。

（八）加强保险保证金和保险保障基金的制度建设

在一个自由竞争的市场上，总会有寿险公司失去偿付能力或遭遇破产的厄运，为此，必须建立专门保护破产寿险公司被保险人利益的专项基金，健全保护投保人利益的安全网。我国虽在《保险法》中规定保险公司按其注册资本总额的20％提取保险保证金，但没有规定如何使用该基金对发生偿付能力危机的寿险公司进行救助。保险保障基金的提取也没有考虑各寿险公司的规模和风险程度的大小。上述基金的投资运用也没有专门的机构来统一管理。为此，在今后的寿险偿付能力监管工作中，应进一步加强保险保证基金和保险保障基金的制度建设，以使我国寿险偿付能力监管体系更加完善。

第9篇：人寿保险理赔详细流程范文

【关键词】 保险合同 准备金 会计计量

一、保险合同准备金概述

1、保险合同准备金的涵义

保险合同准备金是指保险公司为了履行保险合同上的规定，对其事故所支出的保险赔偿基金。政府部门为了保障保险客户利益不受侵害，其保险合同准备金均以保险立法的形式存在。一般情况下，保险合同准备金包括寿险责任准备金、长期健康险责任准备金、未到期责任准备金以及未决赔款准备金。

保险人应当在资产负债表日计量保险合同准备金，以如实反映保险合同负债。寿险保险合同准备金包括寿险责任准备金、长期健康险责任准备金，分别由未到期责任准备金和未决赔款准备金组成。非寿险保险合同准备金包括未到期责任准备金、未决赔款准备金。

所谓保险责任准备金，是指保险公司为了承担未到期责任和处理未决赔偿而从保险费收入中提存的一种资金准备。是保险公司按法律规定为在保险合同有效期内履行赔偿或给付保险金义务而将保险费予以提存的各种金额。保险责任准备金不是保险公司的营业收入，而是保险公司的负债，因此保险公司因有与保险责任准备金等值的资产做后盾，随时准备履行保险责任。

2、保险合同准备金的特点

现行保险合同准备金具有三大特点，即估计性、不确定性以及未来性。

（1）估计性。精算假设是保险公司经营原理的显著特征，其主要表现在预期费用率、预期利率、预期死亡率以及退保率，而保险合同准备金主要依据保险公司经营原理进行计量，因此，其计量核心为计算假设，所以，保险合同准备金计量具有明显的估计性特点。

（2）不确定性。不确定性是保险合同准备金的主要特点，其主要表现在两个方面：一方面是保险公司各项经营业务存在着不可控风险，其诸多风险难以预防；另一方面是在保险业务中，其事故发生概率和损失大小无法预计，现行依据精算结果计提保险合同准备金，其将存在较大的不确定性。

（3）未来性。与其他投资不同的是，保险投资是个“收入确定先于成本确定”的运作过程，这种运作机制条件下，造成保险责任准备金只有在经营业务完成后才能够进行准确核算，这种行为严重违背了会计要求。所以，保险公司需要根据确认保险合同准备金负债的金额实现其收入确认。

二、保险合同准备金计量因素

我国现行保险公司保险合同准备金计量因素包括未来现金流、货币时间价值以及边际，以下将针对于其因素做出详细阐述。

1、未来现金流

未来现金流包括两个部分，即由保费收入引起的现金流出和因保险事故发生产生费用赔偿引起的现金流出。通常情况下，保险合同的未来现金流具有三大特征：一是仅针对于现有保险合同，与未来合同无关；二是致力于无偏的基础之上，分析现金流量的金额、时间和不确定性等相关信息；三是有效反映计量日所有而获取的信息。

2、货币时间价值

货币时间价值是指在一定的投资时期内，货币所增加的价值。货币时间价值大小主要取决于折现率的择选，我国现行保险合同折现率具有三种选择：一是特定资产的预期收益率。由于相当一部分保险合同负债的现金流与特点资产收益率没有直接关系，以至于该方法难以准确反映出保险合同负债的特点；二是保险产品设计时的预期利率。该方法极易造成保险合同准备金负债与公允价值计量资产错配，究其原因在于其负债不能够随着市场利率发生变化；三是当前市场可观测的市场利率。该方法不仅与现值计量属性保持一致性，而且还有效缓解了上述两种方法的薄弱环节，但在该方法使用过程中，应切实防止折现出现锁定行为。

3、边际

边际是指为确保保险合同准备金计算项目的平衡，而附加和调整的项目。现行保险公司具有两种边际，即风险边际和剩余边际。

（1）风险边际。为了补偿保险人承担的估计现金流低于最终现金流的风险，保险公司开展风险边际。现行保险公司的三种风险边际方法，即置信区间法、分位数法以及资本成本法，此三种方法均在不同程度上推进了风险边际目标的实现。着眼于实物角度上来看，保险公司风险边际具有以下特征：一是未来现金流量的概率区域分布与风险调整金额呈现正相关；二是未来现金流量的发生频率与风险调整金额呈现负相关；三是保险覆盖期间与风险调整金额呈现正相关。

（2）剩余边际。保险公司为消除保险合同准备金在初始计量日产生的首日利开展剩余边际工作。其判定保险合同是否具有首日利得的方式为：未来现金流入现值与未来现金流出现值和风险调整值的差，若差为正，则表现为保险合同中存在首日利得，若差为零或负，则表现为保险合同中无首日利得。

三、保险合同准备金潜在的问题

保险合同准备金潜在的问题主要表现在两个方面，即投保人行为和保单取得成本。

1、投保人行为

保险公司投保人行为可以划分为两种形式，包括有利投保人行为和不利投保人行为。有利投保人行为是指投保人行使保险合同期权时，能够为其带来净收益的行为；不利投保人行为是指投保人行使保险合同期权时，对其造成净损失的行为。保险公司投保人行为存在问题主要表现在：一方面是投保人过于注重长期合同，忽视了短期合同，将导致现金流入的可行性较大，不利于将其确认为无形资产；另一方面是有利投保人不能够正确区分净收益的来源，以至于对其资产的确认存在着较大的冲突。