医学教育的差异看专科医师培训的发展

摘要：伴随医学教育改革取得了较大进展，住院医师培训及专科医师培训制度也逐步完善，促进了我国医疗质量的整体提升。但我国医学教育体制尤其是医学毕业后教育方面还不够成熟，需要不断改进与实施新举措。美国医学教育是西方医学教育的代表，通过对比中、美两国医学教育在发展、现状、体系构成等方面的异同，探讨我国医学教育尤其是专科医师培训面临的问题与挑战，以期对我国专科医师培训有所借鉴和启发。

关键词：医学教育；住院医师培训；专科医师培训

1美国的医学教育概况

美国医学教育已有200余年历史，经过不断完善已经成为医学教育较为成功的典范，被许多国家借鉴以推动本国医学教育改革。美国医学教育实行“4＋4”长学制模式［1］：4年非医学本科教育＋4年医学院系统化医学教育。医学院教育前2年为基础学习，结束时参加美国医师资格考试（USMLE，UnitedStatesMedicalLicensingExamination）Step1；后2年为临床学习，毕业前进行Step2考核；通过Step1和Step2后，申请住院医师培训。住院医师培训通常为3～8年，培训结束后通过Step3，获得基本行医资格。如想成为专科医师，住培结束后需找到匹配的位置，进行1～4年专科医师培训。在美国，包括住培、专培在内的毕业后医学教育由毕业后医学教育认证委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）负责［2］。ACGME负责规范和认证培训，保证培训的环境和质量，培训单位必须符合ACGME认证和受其监督，建立了规范、合理的制度体系［3］。

2中国的医学教育概况

由于社会、文化、国情的差别，中国医学院校的入学门槛比美国低，医学教育体制多样，医生的诊疗水平良莠不齐。不可否认，新中国成立后多种医学教育体制并存，一定程度上促进了医疗行业的发展，但也出现许多的问题，譬如培养时间相对短，医学生知识面狭窄、临床实践能力不足、缺乏一定的人文教育。现阶段我国医学生来自高中毕业生，经过全国统考，根据自己兴趣选择报考医学院，医学院根据成绩录取学生。教育与卫生部门一直探索符合我国国情的医学教育体制，绝大部分医学院校构建了五年制本科以及“5＋3”为主体的标准化、规范化临床医学人才培养体系，少部分院校设立有八年制，培养医学博士［4］。2018年协和医学院试点从北大、清华以及中国科大非医学类专业招收大四学生就读临床医学博士。我国国内医学教育一直在努力寻求建立适合本国国情的教育体系。

3中美医学教育的主要差异

笔者认为，在现阶段中国的医学教育照搬美国的一套是不现实的，必须借鉴西方的医学教育，发展切实符合国情的一套体系。目前，我国医学教育在学校教育阶段与美国相比较，差距正在逐渐缩小，尤其是北京、上海的知名医学院校在生源、课程设置、科研培养、临床实习等方面并不比美国差。中、美两国医学教育体系的差别主要在于毕业后教育，美国医学毕业后教育有一套相对完整和成熟的制度和体系，在住培、专培方面有严格培训方案、标准化流程和严格考核制度，保证了相关培训的质量和效果。我国的医学毕业后教育培养体系还处于探索阶段，相关的制度还不够完善和成熟，大部分的培训缺乏统一的标准。为了逐步完善和加强毕业后医学教育，在住培方面，国家相关部门陆续出台了一系列培训政策和具体执行方案，住培工作逐渐步入正轨［5］。有关住培内容不在本文探讨之内，医学毕业后教育的另外一个重要组成部分———专科医师培训，在我国才刚刚起步，处于试点运行阶段，将是我们探讨的重点。

4专科医师培训的现状

专科医师培训是毕业后医学教育重要组成部分，是在住培基础上培养独立、规范从事专科工作医师的重要途径，在国际医学界有广泛共识和长期实践［6］。经过住培后，再接受1～4年专科培训，成为专科医师。专科培训目的是培养合格、同质化，能独当一面的专科医师，专培是目前大多数专科临床医师的必经途径［7］。

4．1美国专科医师培训概况

在美国，完成住培的医师希望继续深造，可以申请参加专科医师培训项目。以内科为例，完成3年住院医师培训后，通过申请和择优录取的双向选择进入内科专培基地进行培训。培训医师根据自己的专业和兴趣，参考专业的竞争程度及培训基地做决定，顶尖医学院附属医院竞争激烈，大部分基地也是通过住院医师配对系统选择专科培训医师［8］，按照电脑程序做出配对，尽量做到公平和公正。专培医师比一般住院医师的薪酬稍高，收入虽然不算高，但在美国也属于中等偏高水平［9］，一旦成为专科医师，通常薪酬会提高3～7倍。ACGME与医学专业资格认证委员会（TheAmericanBoardofMedicalSpecialties，ABMS）等医学专业机构和组织协同合作，确立各个专业培训的要求和认证规则，为培训基地的认证提供标准，负责组织全美统一的专科医师培训的认证考试［10］。

4．2我国专科医师培训的发展

长期以来我国缺乏专科医师培训制度，多数采取“传帮带”模式，导致医生的业务能力参差不齐，在一定程度上影响我国医疗卫生整体水平［11］。为提高我国专科医师的水平，早在2004年国内制定了18个专科的专科医师培训标准，2006年专科医师培训工作在一线城市部分医疗机构进行了试点研究［12］。前期探索工作不仅促进了住培制度的建立，也为推出专培试点制度提供了重要的实践依据。2015年12月，原国家卫生计生委、国务院医改办等八部委联合《关于建立专科医师规范化培训制度试点的指导意见》；2017年6月，启动了神经外科、呼吸与危重症医学（PCCM）以及心血管专科试点［13］。专科医师培训试点期间培训模式是“5＋3＋X”，即在5年医学本科教育和3年住培基础上，再进行1－4年专科医师培训［14］。拟通过专培试点，为在2020年在全国范围初步建立专科医师培训体系，形成完整的毕业后医学教育制度打下基础［15］。

5我国专科医师培训存在的问题与挑战

目前国内专培尚处于试点阶段，笔者所在单位于2017年入选国家首批专科医师培训基地，所在科室为PCCM专科培训基地，专科基地现已招收两届学员，在学员管理、培训等方面积累了一些经验。对比美国的专培体系、结合自身的经验，笔者认为在培训体系及制度建立方面，目前主要存在以下方面的问题：专培基地准入与建设方面。在专培基地准入方面，不同的专科基地虽有着不同的准入标准及认定细则，但由于目前专培工作尚处于试点阶段，专培管理办法尚未完善，不同地区专培基地的硬件、软件参差不齐，导致各准入基地的水平也不尽相同。而在基地的建设方面，由于各基地建设水平不齐，各基地的师资、病种、临床实践均不一致，对专培重视程度也不同，导致专培培训水平差异大、培训效果也有不同程度的差别。专培学员的招生及管理方面。现阶段各专培基地均有各自的招生简章，但从目前已招收的学员情况来看，培训对象水平良莠不齐，学员的基本情况相差较大，不同的学员有不同的学历、不同的职称、不同的从医经验、不同的科研及临床能力、不同的职业认知等。同时，专培学员中临床、科研经历与学历构成比较复杂，本身素质、专业水平良莠不齐，也增加了专培学员日常管理的难度。除此之外，专培现行政策对参加专培的学生激励不足，例如多数专培学员认为培训期间的薪酬待遇水平普遍较低，一定程度上降低了专培学员参与的热情，进而导致专培工作难以顺利开展。专培考评体系方面。考评是专培的关键环节，直接决定了培养的质量和水平。一个合理的、不断完善的专培考评体系是专科医师成长和进步的必要条件，也是国内外医学教育界不断探索的课题。临床考评体系的构建、量化体系的形成是专培考核工作的难点，如何建立行之有效的培训考核体系，是高质量专培的困境之一。目前我国专培的考评体系过于简单，部分基地甚至通过手册填写、考试考评及笔试代替考核与评价；而且大部分考评重心一定程度上还停留在记录诊治多少患者、完成多少临床操作等基本要求上，对职业素养、人际沟通能力等方面重视不够。专培师资方面。专家建议专培教师须承担过住培工作，且需参加试点专科的师资培训，培训合格后持证上岗。遗憾的是目前相关部门尚未有明确的师资培训标准出台，师资培训的内容、学时也尚未明确。因此，目前师资的准入不严格，存在较大随意性。众所周知，专培师资的标准要求必须高于住培师资标准，专培学员的临床、科研能力、医德医风、职业素养等方面很大程度上依赖专培教师的重视程度和指导方式。由于现行师资制度不完善，管理不严格，监管不到位，导致师资水平参差不齐、部分教师责任心不强。

6完善我国专科医师培训的措施及建议

对于在专培基地准入与建设方面存在的问题，可在参考国内住培的成功经验的基础之上，适当借鉴美国的专培经验，建议如下：①首先实行专培基地准入的动态管理，定期对专培基地进行考核，对不同区域的基地实行末位淘汰制；②必须加强基地（医院）对专培工作的重视，建立完善的组织管理体系，基地必须成立毕业后教育委员会，负责协调人事、薪酬、待遇等事宜，同时接受主管部门的监督和评估；③加强专科基地管理，建议实行主任负责制，负责基地申报、建设，学员培训，协调轮转科室培训工作；④各专科基地要利用高效教学资源为学员设置理论课程，结合网络信息化提高培训效率。在专培学员的招生方面，必须坚持贵精不在多的原则。为保证专培学员质量，必须建立科学、公平、公正、透明、严格的招生标准。笔者所在的PCCM基地招生对象为完成住培拟从事呼吸与危重症医学专科临床工作的医师或者具备呼吸中级及以上职称进一步提升专业水平的医师，招录工作主要包括报名、审核、考核、录取等程序。考核环节由中国医师协会教育处协同PCCM专科基地统一组织实施进行，PCCM基地组织安排笔试（理论基础知识考核）及面试（临床综合能力和英语能力），笔试和面试成绩各占50％。基地最终根据综合成绩及双向选择的原则，确定学员的录取。通过上述一系列的标准化的程序，在公平、公正的基础上，择优录取，尽量保证培训学员的质量。在学员管理方面，首先完善激励机制，保证培训期间的薪酬，通过专培后的医师在职称晋级、评优等方面给予倾斜；其次主管部分可以探索将专培与学位挂钩，如将专培和博士培养相结合，如果专培工作能够实现医教协同发展，既能保证教学质量，也能鼓励更多医师参与到专培当中来。在学习管理方面，建议应用现代化网络平台，实现对学员实时、数字化、全方位管理。如PCCM专培目前使用的信息平台（PCCM平台）是一个对专科培训过程进行综合管理的系统，涵盖专培大纲管理、科室轮转、教学大课、临床操作、教学查房多个功能模块。系统具有严谨完整的师资、医师评价记录，实时可查的教学进度管理。为了方便学习和沟通，利用视音频协作技术建设在线教学查房系统，记录教学过程，留存格式化数据，为后期学习行为分析打基础，加强学员对于专培的重视程度以及提高学习的积极性。在考评体系方面，应尽快建立各专科培训质量管理体系，有效衔接住院医师规范化培训。在建立考核标准时可以适当借鉴美国的六大核心职业能力要求：病人照顾、医学知识、基于时间的学习与自我完善、人际沟通能力、专业精神、基于系统的实践。结合我国当前实际情况，建立统一、科学的标准化考评体系，加强对指标的量化，使其具有科学性和可操作性。所谓标准化即构建由岗前培训、出科考核、年度考核、结业考核等组成的多层次、全方位、多角度考核体系，各基地同一专科统一考核标准、流程、方式，做到公平、公正、客观考核每一学员。做到与美国类似，无论在哪一家医院培训，通过专科资格认证考试，专科水平大致相同。在执行过程中，遵循进行多种方法、多种类型的考核原则，实行全程质量监控，注重过程评价与总结性考核评价相结合，定性考核与定量考核相结合，开展多层次评价与考核。在考评体系中体现出重视职业道德、人际沟通能力、伦理学和医学相关法学方面的内容。我们应充分认识到，只有建立科学合理的考评体系才能真正做到以考评促进专培的质量。在专培师资建设方面，需建立合理、科学的师资准入标准与退出机制。首先应加强对培训教师的培训与考核，力求精炼，注重实效，主管部门要加强监管，督促培训医院保证带教教师参训，培训教师只有认真参加了相关主管部门组织的培训并通过考核才能由协会发放师资培训证书。其次，建立师资库，明确师资责任，加强对教学质量的监测，对专培教师实行动态管理，对于不符合带教标准的教师要进行处理甚至取消师资资格，而对于优秀的教师要在绩效考核、职称晋升、年度表彰方面给予倾斜，调动教师的积极性和责任感。

7结语

专培工作是医学毕业后教育的重要组成部分，是培养高素质专科医学人才的必经途径，构建专培制度是深化医药卫生体制改革的重要举措，对于医教协同完善我国医师培养体系、整体提升临床医疗水平和质量、打造健康中国具有重大意义。我国专培工作刚刚起步，许多方面还不够完善，但专培工作的开展必须遵循医学教育和人才成长规律，借鉴国外先进经验，积极探索，在医教协同、培训政策、基地管理、考核体系、师资管理等方面勇于创新开展试点。笔者希望通过对比中美两国的医学教育差异，分析我国专培教育的现状和存在问题，为我国建立一套完善的专科医师培养机制提供参考。我们相信随着专培工作的不断实施新举措，不断发现问题、解决问题，持续改进，必将形成适合我国国情的完备专培体系。

作者：唐海英 刘佳 毕俭 谭晓燕 毛靖伟 单位：大连医科大学附属第一医院