公共事业管理医疗保险精选(九篇)

第1篇：公共事业管理医疗保险范文

2011年全国“两会”期间，全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长杨金生就落实总理“发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用”这一问题，和如何发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务等问题，接受了记者的采访。

我国医疗保障体系存在很多突出问题

杨金生委员首先介绍说，我国医疗保障体系尚在建设和完善的过程中，其存在很多突出问题，比如说保障水平不高、发展不平衡、公平性体现不够充分，基本医疗保险保障水平总体不高，基本医疗保险、商业健康保险和医疗社会救助三个层次保障制度发展不平衡，医疗保障制度的社会公平性体现不够充分等。另外，医疗保障制度行政管理分散，经办能力不足、运行成本较高、运行效率偏低。而且，我国医疗保障制度形态多样，在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，有关政府部门各自为政，比如城镇职工、城镇居民医保由人力资源与社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理,另外还有公费医疗等，这种做法造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。还有不少地区基本医疗保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的现象，无法适应城乡一体化建设、人口流动性增强和建设全国通行的医保制度的发展趋势。

再者，目前我国医疗成本控制机制尚不健全，基本医疗保障经办管理部门缺乏控制不合理医疗费用的动力，过度医疗、过度耗材等医疗资源浪费现象比较严重。据杨金生委员透露，2005年至2009年，我国医疗费用平均增速高出GDP平均增速近7个百分点；据估算，我国医疗费用增长部分的20%～30%，是由于以药养医以及举证倒置、过度医疗等原因导致的不合理支出。这既加重了政府和老百姓的经济负担，又降低了医疗服务的公平性和效率性。

发展商业健康保险，完善医疗保障体系建设

杨金生委员认为，商业健康保险除具有经济补偿和资金融通功能外，更能体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能，能够在推进医疗保障体系建设中发挥重要作用。一是可以提高保障水平，丰富保障内容，满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求；二是可以发挥专业优势，提高医疗保障体系的管理效率和服务质量；三是可以强化对医疗服务行为的监督约束，控制不合理医疗费用支出。

因此，杨金生委员针对发展商业健康保险，完善我国医疗保障体系建设提出了自己的几个观点――

首先，要想完善由三大层次保障制度构成的医疗保障体系，就要从制度和机制上进一步明确三个层次保障制度中政府部门、商业健康保险机构和其他社会力量的地位与职责，按照新医改“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，充分发挥商业健康保险等市场机制作用，体现中央要求的“四个分开”，实现各医疗保障制度的协调发展。特别要在基本医疗保障领域大力引入商业健康保险等第三方管理机制，不断提高商业健康保险参与基本医疗保障管理的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服务水平。

其次是要积极发展各类补充医疗保险，支持商业健康保险机构提供基本医疗保障与补充医疗保险的一体化管理服务。杨金生委员认为，目前与基本医疗保障配套的补充医疗保险制度尚不健全，只有部分地区的部分人群可以享受。所以，他建议尽快完善补充医疗保险制度，丰富医疗保障体系，提高医保制度的多样性，满足不同人群的健康保障需要；同时，明确政府部门在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，将补充医疗保险交由商业健康保险公司承办，实现基本医疗保险与补充医疗保险管理服务上的有效衔接和一体化管理，降低管理成本，提高服务水平。

三是要尽快建立数据信息共享机制，充分发挥基础数据在设计保险产品和保障方案方面的支持作用。杨金生委员说，商业健康保险，尤其是补充医疗保险是与基本医疗保险紧密衔接的，实现诊疗信息、基本医疗保障数据的共享，有利于商业健康保险机构更好地发挥精算技术、风险管控、理赔服务等方面的优势，协助政府完善基本医疗保障方案设计，提高风险控制和服务管理的针对性；同时，有助于商业健康保险机构积累基础数据，夯实精算基础，提高产品服务定价的科学性。他建议尽快建立和完善社保部门、医疗机构和保险公司之间的数据共享机制，为进一步发展完善的医疗保障体现提供基础保证。

最后，政府还要大力支持商业健康保险机构参与医疗服务监督，提高医疗资源利用效率。新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。杨金生委员说，商业健康保险积极地与社保机构和医疗机构合作，在强化医疗行为监督，实现参保群众合理治疗、合理付费等方面已经起到了积极的作用。因此，我们应鼓励商业健康保险机构参与医疗服务监督，发挥商业健康保险机制对医疗服务的制约作用，提高医疗资源利用效率。

推进商业健康保险，实行第三方管理服务

杨金生委员接着说，目前，各级地方政府在贯彻落实新医改方案，加快推进社会医疗保障体系建设方面，逐步引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，形成了一些具有推广价值的典型经验。但是，在新医改实施过程中，也有一些部门认为基本医疗保障体系建设应完全由政府独立完成，忽视市场机制的作用，对引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务还存在顾虑，甚至予以排斥。为更好地贯彻落实新医改方案精神，加快推进基本医疗保障体系的建设进程，杨金生委员提出了自己的几点建议――

第一、按照温总理《政府工作报告》中关于发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用的部署以及新医改方案精神，遵循“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，从政策层面进一步清晰界定政府医保部门和商业健康保险机构在经办社会医疗保险方面的不同职责范围，加快推进政事分开，明确政府职责，积极鼓励和大力引进商业健康保险机构通过多种形式从事基本医疗保障的经办和管理服务，不断提高参与的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高服务水平，增进社会民众的福祉。同时，明确各类补充医疗保险交由商业健康保险机构承办，支持基本医疗保险与补充医疗保险一体化管理等创新实践。

第二、尽快制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，如对商业健康保险机构经办基本医疗保障服务业务，制定不同于一般人身保险业务的偿付能力要求，以及免交保险监管费和保险保障基金等。同时，优先鼓励实力强、服务优、成本低、效率高的专业健康保险公司从事基本医疗保障的经办和管理服务。

第三、完善现行医保基金管理政策，明确允许可以从医保基金中提取一定比例为参保人员投保补充医疗保险或向商业健康保险机构支付委托管理服务费。同时，调整相关财政税费政策，对商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务给予免税的优惠政策或给予一定的财政补贴。

最后，杨金生委员表示，发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务的理念，一是有利于深化行政管理体制改革，促进政府职能的转变。通过引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，建立“征、管、办”相分离的运行机制，将相关政府部门从大量的具体经办事务中解脱出来，集中精力搞好政策研究和监管指导工作，强化政府在制度、规划、筹资、监管等方面的职责，加快推进医疗保障制度建设。这既是加快推进政事分开、加强行政部门建设，促进政府职能转变的需要，也是积极贯彻落实“十七大”关于加快行政管理体制改革，建设服务型政府的具体举措。

二是有利于减少政府在基本医疗保障体系建设方面的投入。政府通过支付较少的成本购买服务的方式，将基本医疗保障交由商业健康保险机构经办管理，能够直接利用商业健康保险机构的管理平台、服务网点、服务队伍、运行机制和专业技术，为参保群众提供医疗风险控制、费用审核报销、健康管理等方面的服务，大大减轻政府在设置经办机构、搭建管理平台等方面的投入成本。

三是有利于提高基本医疗保障管理服务水平。通过积极引入商业健康保险，充分发挥其在产品精算、医疗风险管控、理赔服务等方面的专业优势，既可以加大对医疗机构的监督，降低不合理医疗行为的发生，减轻参保群众的医疗费用负担，缓解医疗费用迅速上升的压力；也可以通过建立保险公司、医疗机构和医保中心三者之间统一的支付平台和直接结算机制，大大简化参保群众的报销流程和理赔手续，大幅提高基本医疗保障制度运行效率和服务水平，更好地将党和国家的惠民政策落到实处，真正形成并实现人力资源和社会保障部制定医保制度，卫生部所属医疗机构进行健康服务，保险机构的健康管理平台实现资金托管的制约监督体系。

第2篇：公共事业管理医疗保险范文

关键词:医疗保险;筹资;政府责任

一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业,需要政府从公共利益出发进行干预,承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面:一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限,医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此,市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题,但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外,效率有余而公平不足。如果由政府统一提供,不仅受政府筹资能力限制,还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以,需要政府设计合理的医疗保险制度框架,根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平,选择多元化的医疗保险筹资模式,建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金,提高社会对各种疾病的控制能力,西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性,容易导致需求和供给不足,以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家,三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中,占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构,使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称,消费者无法摆脱对医生的依赖,存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量,抑制医疗费用的上涨趋势,减少医疗资源的浪费,必须对医疗活动进行监管,这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率,增强人们对医疗保险制度的信心,提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1.筹资目标不清,责任不明确。受资金投入限制,现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点,只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求,保障层次低。同时,尽管制定了“广覆盖”原则,城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱,但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是,过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中,医疗服务越来越向富裕阶层倾斜,难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长,医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整,如何变革,以“市场主导”还是以“政府主导”,到目前仍然没有形成一致的意见,以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度,相关主体筹资责任不明确,作为筹资主体的政府过分重视经济增长,忽视对医疗卫生事业的投入,并在医疗机构推行市场化改革,医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源,供求矛盾突出。

2.政府投入不足,城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确,没有建立有效的财政转移支付制度,地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任,却缺乏相应的财力,导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看,政府预算卫生支出所占比例从1990年的25.0%下降到2002年的15.21%,而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38.0%上升到2002年的58.34%,增幅超过20个百分点。可以看出,随着国民经济的发展,政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中,不仅总量偏低,而且城乡投入结构也不合理,用于农村的投入不足总额的20%,城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部,由于主要是以地方财政投入为主,经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3.制度设计不合理,缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的,多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面,都依据正规就业水平设计,不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入,没有工资,要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此,从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小,一方面影响了医疗保险风险分担的功能,另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心,对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数,名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来,名义工资外收入逐渐增加,甚至远远超过名义工资,名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力,以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时,由于不同地区、不同性质;不同体制单位缴费额度不一,体现不出公平原则,相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额,效益好的行业和企业不愿意加入,直接造成保费的流失,影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4.基金管理不规范,老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下,个人帐户的资金所有者是缴费职工,统筹基金所有者是国家,但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构,相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督,医疗保险基金成了一个黑箱,部分地区基金的收支未纳入财政专户管理,基金的收支情况成了一本糊涂账,贪污、挤占、挪用情况屡禁不止,直接威胁到所筹集资金的安全,也为未来的支付埋下隐患。与此同时,目前医疗保险

基金的省级统筹很难实现,统筹层次低,县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高,风险分散化程度低,稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累,形成对有限资源的最优利用,还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题,在职人员既要承担自己的缴费,也要承担离、退休人员的缴费,现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代,这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此,目前医疗保险形式上是统账结合,实 际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来,现有的基金结余将很快被消化掉,基金也会形成比较大的缺口,资金筹集面临的压力会越来越大。

5.宏观管理未理顺,微观监管缺位。从宏观层面看,虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素,但并来建立与之相适应的市场化监管体系,医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门,条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一,还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上,由于已下放了药品经营权和定价权,医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强,医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品,药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系,对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松,很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管,从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出,医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1.明确筹资目标与责任,提供制度框架。首先,应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围,以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次,应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务,特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内,政府也可通过公共采购的方式,从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成,政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上,应对各方责任予以明确,并提供一个制度框架,以保证医疗保险资金筹集的稳定性,建立良好的筹资秩序,克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2.完善政府投入制度,多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度,应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任,调整财政支出结构,调整中央财政与地方财政的分配比例,完善财政转移支付制度,尽可能做到各级财政的财权与事权相统一,解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下,政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策,鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资,包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革,对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离,大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中,应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

第3篇：公共事业管理医疗保险范文

关键词：新医改；医疗保险；监管体系；经办管理难点

新医改赋予了医疗保障机构新目标、新任务和新职能。目前医疗保险机构在业务经办管理服务过程中的基金监管、队伍经办服务管理能力提升等方面仍面临较多的经办难题和管理风险。本文就立足于经办管理的实践经验，将医疗保险经办管理运行中涉及的医疗保险基金监管、医疗保险经办管理难点等方面的问题进行分析，并对存在的问题提出相应的建议。

1医疗保险制度及经办特点概述

最初的医疗保险仅限于职工医疗保障制度，其包括了公费医疗和劳保医疗制度。其经办管理模式为单纯的基金管理和待遇支付，属于实报实销制度。随着经济的发展，两种制度的弊端突显。1998年国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。医疗保险经办管理模式也开启了依据“三个目录”“两个定点”及“一个服务协议”进行服务管理的新管理模式。此后，我国的医疗保险制度逐渐完善。2018年3月13日，《国务院机构改革方案》提请十三届全国人大一次会议审议。决定组建医疗保障局，医疗保障局整合原来划归人社部、发改委、卫计委、民政等部门的医疗保险职能，开启了医疗保险经办管理模式的新篇章。

2新形式下医疗保险经办管理的难点分析

新医改医疗保险经办管理重点由单纯管理医保基金、向参保人支付待遇模式向高效、公平、维护基金安全及保障基金平衡使用的经办管理模式转变。在经办管理过程中医保基金监管、经办业务服务方面的难点突出，医疗保险经办管理工作风险加大。

2.1医保基金监管难点分析

2.1.1不合理医疗费用的监管难点突出医疗保险经办管理机构对定点医疗机构的监管，主要是对定点医疗机构发生的医疗费用合理性做出判断。不合理医疗费用的监管难点表现为，是否属于过度医疗费用和虚假医疗费用。通常通过设立基本药品目录、诊疗目录和医用耗材目录，对医疗服务机构的诊疗行为进行规范。随着电子信息技术手段的推广，各地推行了智能审核监控系统，对医疗费用审核更加全面和智能化。广东省A市在医保治理领域引入智能审核加公私合作的（PPP）模式时间较早，以此作为基金审核、决策支持、医疗质量评价及为参保人服务手段，有效地控制了医疗费用的不合理增长[1]。但这种新新型的智能审核方式，同样无法完全杜绝医患双方通过增加就诊次数，虚构就诊患者、重复用药等套取医保基金情况的发生[2]。根据国家审计署医保基金审计结果显示，2015年下半年和2016年上半年，仅所抽查的省市就有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元；474家医疗机构违规加价或收费高达12.41亿元；个人骗取套取医保基金逾1千万元[3]。

2.1.2参保人过度医疗消费导致基金支付压力形成的监管难点医疗服务属于经营型准公共产品[4]。人们就医过程行为也符合经济人假设模式：一是当医疗保障水平较高时，参保患者就医过程中易出现夸大病情、要求过度医疗的行为；二是现行医保待遇政策实行年初重新累计政策，年末达到用足政策消费金额时，就趋向于消费全部剩余报销额度行为，导致年底医药消费明显增多，在一定程度上造成了不合理医疗费用的增长和医保基金的浪费[5]。在我国，如果医疗保险补偿率提高5%，其他因素不变，则相应的医疗卫生支出将增长7%左右。在“十二五”期间，如果个人支付医疗费用比例从37.5%降到30.0%，那么相应的医疗支出将增长大约10.5%，仅仅因为道德风险的因素将让我国卫生系统多支付2000亿元[6]。

2.1.3异地就医费用监管难点随着经济高速发展，跨区域流动的人口规模逐年增长，异地就医患者数量也随之快速增长。截至2018年9月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为13995家，累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次结算医疗费用256.1亿元，基金支付150.2亿元，基金支付比例58.6%。国家平台备案人数313万人。异地就医监管难点表现为，一方面，异地就医实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，在异地结算过程中有因待遇存在不同。另一方面，各地医疗保险经办管理机构对异地就医备案、报销流程进行了简化，极大方便了参保人。部分参保患者出于自身利益考虑，不愿意采用联网结算而采用现金垫付的结算方式，对其产生的医疗费用真实性及过度医疗行为稽核困难，成为在此新形式下异地就医的管理的难题。

2.2新形式下医疗保险经办管理服务体系面临的难点分析

2.2.1精简的经办服务流程体系增加了经办管理新难点新的医疗保险经办管理模式精简了业务办理手续和流程，提高了业务办理效率，极大方便了办事群众。在经办管理过程中，合理的基金支付管理规程和过度精简的办理流程是有冲突的。精简的审批和报销经办流程，对医疗保险经办管理机制在信息化建设、标准化管理、标准化服务、监督检查管理等方面提出了更高的要求。医疗保险经办机构必须搭建高效、安全的信息化共享平台和完善的监督管理体系，以保障在经办过程中基金支付安全。

2.2.2医疗保险经办管理水平需待提高医疗保险的经办管理其实质就是服务管理，从各地医疗保险由政府部门经办管理实践来看，为了弥补政府部门人力不足的情况，经办管理队伍多由政府部门人员、商业保险公司合署办公人员、聘用合同制等多种身份人员构成，造成人员编制混杂，经办能力参差不齐的情况。加之政府部门经费相对不足，对队伍人员建设、信息系统建设等方面投入有限。新形势下，面对服务群体多元化的服务需求，我们的经办管理就要与日益发展的医疗技术水平、电子信息技术水平和人民对不断提高的健康医疗保障需求相适应。显然对医疗保险经办管理队伍水平仅采用简单、固定的服务行业管理服务要求不能适应新时期的要求。

3医疗保险经办管理改进策略

3.1基金监管难点策略

医疗服务项目具有较强的专业性，在交易过程破解医、患、保三者间的信息不对称，成为对医疗机构形成有效监管做到基金合理支付的难点。破解医疗消费过程中的信息不对称，减少不合理医疗费用的产生，对医保基金形成有效监管。一方面应充分利用先进的信息技术手段使医疗消费行为过程透明化，对医疗行为进行有效监管。同时充分发挥“大数据”在医保审核、稽核工作中的效用，可以大大提高医保监管的水平。另一方面加大打击医疗骗保行为，也是对医疗保险基金有效监管的重要手段。首先，加大宣传力度出台对举报和提供协查骗取医疗保险基金有用线索的奖励机制，在社会上形成不能骗、不敢骗及维护医保基金安全也是维护每个参保人自己利益的氛围。其次，健全医疗保险经保障法律体系，联合公安、卫生、药监等相关部门组成打击欺诈、骗取医保基金执法小组，对打击骗取医疗保险基金的行为可以形成违法必究、执法必严的处理程序。

3.2经办管理服务体系改进策略

第4篇：公共事业管理医疗保险范文

关键词：农村低保群体，商业保险，新型农村合作医疗

 

疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。

1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题

农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。

2.商业保险参与新农合的成功经验

商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]

3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想

在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。

4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题

作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。

5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险

尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。

5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制

保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。

5.3完善保险机制，推动模式创新

在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]

参考文献：

[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．

[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.

[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．

[5]姚俊．商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究[J]．农村经济，2008，（7）：99～101.

第5篇：公共事业管理医疗保险范文

结合当前工作需要，的会员“拔山扛鼎”为你整理了这篇2020年医疗保障工作总结及2021年工作思路范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

医疗保障工作事关人民群众健康福祉，是维护社会稳定的重要压舱石。启东市医疗保障局于2019年2月26日正式挂牌成立，标志着启东市医疗保障事业发展翻开了新篇章。在改革创新的新起点上，全系统切实增强责任感、使命感，以人民健康为中心，凝心聚力，干事创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。

一、医保部门组建以来工作情况

（一）实现城乡居民医疗保险并轨整合

根据南通市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》（通政发[2014]62号），结合启东市政府工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》（启编发〔2016〕31号）要求，2016年10月起，原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，2017年起，实现筹资标准统一，经过2年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一，2018年11月，市政府出台了《启东市居民基本医疗保险实施细则（试行）》（启政规〔2018〕8号），标志着从2019年起，城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。

（二）基本医疗保险实现南通市级统筹

根据南通市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主动对接，从2020年1月1日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；切实加大医保征缴目标责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织召开动员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任；针对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查，结合疫情实际情况，在启东政务网站等媒体发出《关于2020年度城乡居民补缴通知》，努力扩大参保覆盖面。截止2020年10月底共参保100.00万人，其中职工医保、居民医保参保分别为22.69万人、77.31万人，今年以来新增参保对象10585人，参保率达98.2%。

（三）医疗保险、生育保险合并实施

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，2020年4月起，按照南通统一部署，医疗保险、生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。截止目前22.69万人的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达12.59万人。

（四）稳步提高医疗保障水平

全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。2020年1-10月，城乡居民医疗保险参保人员中215.49万人次享受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有 206.74万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到83%、72%。

（五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险

为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于2019年12月起正式实施，严格按照南通市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽核等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规范。切实加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，2020年以来，累计受理失能、失智待遇申请2277人，已上门评定2110人，待评150人，目前已有1677人享受居家补贴待遇，955人享受居家服务待遇，1-9月共有27家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收，其中12家居家服务企业，5家照护服务机构纳入照护保险定点范围，让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。

严格按照南通市的“七统一”相关要求，扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有159人参保。

（六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理

一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，实现医保经办高质量发展，制定了《启东市医疗保障公共服务专项治理年工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、服务事项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进“不见面审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化部门协同、上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医（转诊）一件事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算；四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领，落实全面从严治党“两个责任”，扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题党日等活动，持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动党务业务深度融合。加强行风建设，扎实开展思想作风建设，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建设，打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和专业能力培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴南通市医保中心培训学习制度，切实提升医保干部队伍能力。“七一”期间，医保局机关党总支被启东市级机关党工委评为先进基层党组织。

（七）加强镇级医保平台建设

各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社会事务办协同负责，村级组织为基础，政府购买服务专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了19名镇级医保经办人员，在镇便民服务中心开展具体经办业务，推进服务下沉，形成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村（社区），深化服务标准化、网格化、智能化建设，为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。

（八）推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革

1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的试点要求，组织开展启东市医疗服务价格动态调整试点工作，严格按照流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从2020年6月1日起正式实施。同时，密切监测政策执行情况，及时解决各类实际问题，确保社会稳定。

2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进行了大胆探索，取得了较好成效，积累了一定的经验。今年以来，医保部门与卫健委一起商量研究，向南通市医保局汇报，进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通过召开会议、医疗机构调研督查等形式，严格要求，全面推进，进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。

3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作，推动集采工作落地见效；建立健全药品耗材阳光采购机制，持续推进省高值医用耗材联盟带量采购和南通市医用耗材带量采购；严格督查落实，对相关医疗机构的招采情况进行通报。

（九）聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务

1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求，解除新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担；通过优化医保公共服务，率先推行“五个办”制度，确保群众医保待遇享受不断档、服务不断线；通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度，确保防控指挥部实时掌握信息；通过实施“口罩网上预约购买”制度，历时55天、投放口罩86万只，缓解市民口罩难买的问题；通过迅速组织实施阶段性减征职工医保费，为企业减负8000多万元，惠及5400多家企业，全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五个小区关卡，根据上级要求做好相关工作。

2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫基本医疗保障，进一步完善多层次医疗保障体系。2020年，12类特殊困难群体共4.38万人免费参加城乡居民医疗保险，个人缴费部分计1532.93万元由财政全额补贴。二是从2020年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实时享受医疗救助待遇的对象进行梳理核算，及时进行手工结报。三是我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。四是认真抓好医疗救助工作。2020年1-7月，有16.43万人次享受了1507.90万元的即时医疗救助；有632人次享受了86.52万元（2019年度和2020年1-5月）的医疗救助手工结报。2019年度我市共有1327人申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收入等财产经济情况，预计年底前救助费用将发放到位。

3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传月活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议，采取主分会场、视频直播的方式，村居卫生室在内的所有两定机构全部参会；深入市二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲，开展医保政策业务辅导，提升定点医疗机构和医保医师的医保意识；通过启东日报、闹市区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式，营造医保基金监管氛围。二是扎实开展“清源行动”，全面部署经办机构和定点医药机构自查自纠活动，通过集中会议、个别交流、业务辅导等多种形式，指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自查出违规金额2058799.83万元。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家定点药店违规行为进行查处，追回拒付违规金额10.50万元，扣除违约金5.13万元，暂停三家定点药店医保服务6个月；一家养老管理服务有限公司因存在虚记费用的情况，暂停派单6个月，追回违规费用625.00元，同时扣除违约金10000.00元；对六起典型案例在局微信公众号向全社会进行通报；利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡查。

二、存在问题

一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水平迅速攀升，我市60岁以上老年人口比重已经达到31%；癌症等慢性病患病率显著增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因；新设备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升；2020年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度增加，给基金持续平稳运行带来较大压力。

二是监管法律不够健全，查处难度仍然较大。目前，涉及到医保监管的法律主要是《社会保险法》，且大多只是原则性的表述，能够真正落地实施监管的条款较少，导致执法操作难、执行难；医保基金监管人手少，专业人员缺乏，面对全市600多家定点机构，显得力不从心。

三是医保改革难度加大，各方利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多，管理链条长，平衡难度大，特别是医改进入深水区，利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以寻找到各方均满意的改革方案。

三、2021年及“十四五”工作思路

2021年，医疗保障部门以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的五中全会、省市委全会和国家、省市医保工作会议精神，以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升服务，防范风险，夯实基础，全面推进“五个医保”建设，积极当好全省医共体医保总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范，奋力争当全市医保治理现代化排头兵，努力开创启东医疗保障工作高质量可持续发展新局面。

（一）打造“安心医保”，强化基金监管

一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心，充分利用医保大数据，研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。

二是健全综合监管体系。完善定点机构管理办法，进一步明晰协议管理规范，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率；探索借助第三方力量进行监管，深化多部门联动、信用联动等机制建设，实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。

三是严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动，利用视频监控、数据分析等技术手段，用好用实交叉检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定点实行全覆盖现场检查；完善医保基金日常监管办法，推行“双随机、一公开”监管，规范基金监管执法检查。

（二）打造“精准医保”，强化体系建设

一是做实医保市级统筹。全面落实基本医疗保险市级统筹，进一步夯实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”制度，强化基金统收统支管理，保证基金安全平稳运行；深入实施全民参保计划，重点做好困难群体、在校学生、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，参保率稳定在98%以上；稳步提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%、70%左右，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上。

二是做优基本医疗救助。巩固深化医保精准扶贫，全面落实困难人员参保资助和优惠保障政策，建立完善信息实时对接和“一站式”即时结报制度；全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型救助经办模式，不断增强医疗救助托底保障功能。

三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制，精准梳理落实长期照护保险全流程服务标准规程，探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度，培育发展护理院、养老院等机构和居家服务企业等各类服务主体；积极推进吕四港镇社区照护经理试点，建立护理服务机构、服务人员星级管理制度，提升服务质量，促进服务向基层延伸。

四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充保险，充分放大南通“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效应，构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。

（三）打造“高效医保”，强化改革联动

一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算管理，建好“结余留用、超支分担”机制，引导医共体合理诊治，提高医保基金使用绩效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例达到40%以上。

二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品和医用耗材集中采购使用，督促相关医疗机构全面完成集采签约、约定购量；推广实施“阳光采购”，公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购，做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。

三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改革，按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，探索放大医疗服务价格改革正向效应，发挥在“三医联动”中的导向作用。

（四）打造“阳光医保”，强化优质服务

一是注重经办延伸最前沿。探索建立二级以上医疗机构建立医保服务站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参保查询登记、医保政策宣传，实现经办服务在医疗机构就近办；全面提升镇级医保经办服务能力，进一步下放镇级医保公共服务权力，明确工作流程规范，确保基层服务质量。

二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经办服务、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保惠民政策；强化载体建设，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道，微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌会等互动渠道，全面加大医保政策宣传，形成良好舆论氛围。

三是确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信息化、建设，建立医保经办政务服务评价工作机制，整合医保经办功能，推进政务服务改革，全面落实服务事项清单、办事指南、负面清单、文明用语规范等工作规范，全力推动江苏政务网上办、南通医保APP掌上办，推动数据跑路；完善异地就医直接结算工作机制，大力推进省内及长三角门诊直接结算，全方位对接上海，提升异地就医直接结算质效。

（五）打造“清廉医保”，强化队伍建设

一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建设，进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做优放大“暖心医保”党建品牌，探索建立“医保+党建共同体”，推动党建业务深度融合。

第6篇：公共事业管理医疗保险范文

关键词：医疗保险劳保改革公费药品......

中国城镇职工的医疗保险制度包括适用于国家机关、事业单位工作人员的公费医疗制度和适用于国有企业职工的劳保医疗制度。集体企业职工参照适用国有企业医疗保险制度。

1952年政务院的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度。公费医疗由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。公费医疗核准定额，1961年以前，国家机关工作人员每人每年18元，以后多次调整逐步提高，到1993年，三个直辖市达到206元。由于保障范围的扩大和医疗费用的提高，尤其是医疗费的实际支出大于规定的数额（例如，1964年，规定每人每年为26元，但实际支出为34.4元），国家在医疗保险方面的负担越来越重。1952年制度刚建立时，有400万人享受待遇，到了1995年，享受公费医疗的人数增加到了3400万人，医疗费支出约110亿元。[1]

1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。劳保医疗费用从劳动保险基金项目下支付。1969年以后，劳保医疗费不再在企业之间调剂，实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人，集体企业职工700万人，覆盖职工94%。1995年享受劳保医疗的职工为1.14亿人，占职工人数的76.5%，占城镇从业人员的65.7%，当年医疗费支出约446亿元。[2]在我国经济发展水平低，医疗资源匮乏的情况下，由于享受公费医疗的人员和劳保医疗的人员以及医疗提供者不承担任何经济责任，医疗费用缺乏控制机制，所以他们可以“合谋”使各自的利益最大化，造成医疗费用增长迅速，浪费严重。这种建立在计划经济体制下的医疗保险制度，在经济体制改革和建立市场经济的情况下，必然丧失生存基础，必须进行改革。

1．医疗保险制度的现状

（1）公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一，实践表明比较好的做法是，患者负担一定比例的门诊和住院费用，年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额，超支部分由单位负担。但是，这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度；另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存，例如将医疗费用包给医院管理或者由享受单位管理，从全国来看，多数选择由医院管理的办法。

（2）劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是：实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》，职工大病医疗费用社会统筹是劳保医疗改革涉及到的主要内容，所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种，通过医疗费用由国家、企业和职工三方合理负担的方式，使得职工在患有大病时能够得到医治。到1993年底，全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。[3]大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

（3）现行的医疗保险制度。1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”的改革方向，由此中国城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。[4]在多年试点、总结经验的基础上，1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。决定的内容主要有以下几个方面：

第一，覆盖范围。“决定”将职工医疗保险的覆盖范围统一为“所有城镇职工”，即城镇所有用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等。对于数量庞大的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，是否参加基本医疗保险，“决定”将其权力下放给各省、直辖市、自治区人民政府，这就为城镇职工基本医疗保险覆盖范围的进一步扩大，留下了非常大的发展空间。

第二，属地化管理原则。所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在地区的基本医疗保险。同一统筹地区适用统一政策。基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理和使用。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。这就打破了长期以来机关与企业以及行业之间的界限，将单位保险、企业保险逐步社会化，使单位企业保险转变为社会保险。

第三，统筹层次。在我国目前经济发展水平比较低、财政和企业承受能力有限的情况下，在何种层次上实行属地化管理，是一个比较复杂的问题。于是“决定”对统筹层次作了比较灵活的规定，即原则上以地级以上行政区（地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（县级市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹。决定对于统筹层次的规定，虽然考虑到了各地经济发展水平和医疗消费水平的差异，但是，从我国目前改革医疗保险制度所面临的复杂情况看，在短期内建立职工基本医疗保险制度，对各级政府尤其是统筹地区一级政府来说，是一个非常艰巨的任务和十分严峻的考验。

第四，社会统筹与个人帐户相结合。“决定”将基本医疗保险的筹姿机制从过去的几乎完全由单位或财政缴费改革为由用人单位和职工个人共同缴费，国家财政只负担管理机构的行政管理费用和一些特殊人群的部分医疗补助费，国家还对企业缴纳的社会保险费在税前列支。医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成，用人单位的缴费率为职工工资总额的6%，职工个人缴费率为本人工资的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费，30%记入个人帐户，70%为社会统筹基金，这样个人帐户资金占基本医疗保险基金总额的47.5%，统筹基金占52.5%。各地也可以根据当地个人帐户支付范围和职工年龄结构对比例进行调整。要划定个人帐户和社会统筹的支付范围，分别核算，不得互相挤占。社会统筹的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍。[5]起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人支付，即只有个人帐户用完、而且自己又花费了一定数额的医疗费后，才可以进入统筹基金。起付标准以上、最高支付额以下的医疗费用，在个人承担一定比例以后，从社会统筹基金中支付。超过最高支付额的，自行解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上最高支付额以下个人负担的医疗费用比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

第五，建立多层次医疗保障体系。“决定”指出，我国医疗保险基金只提供基本医疗，但是在建立具有强制性的职工基本医疗保险的同时，对于一些特定的社会群体，应当根据需要与可能，建立多层次的医疗保障体系来予以满足。首先，为公务员提供医疗补助，以保证原来的医疗待遇不降低。关于事业单位应不应该建立医疗补助制度，有学者认为，由于事业单位经费不完全依靠国家财政拨款，所以事业单位应当根据自己的实际情况，决定是否建立医疗补助制度。[6]其次，允许建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门同意后列入成本。企业补充医疗保险也可以由商业保险公司经办，在这方面厦门市有比较成功的经验，值得参考。[7]再次，保持180多万离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第六，进行医药管理体制的配套改革，使医疗保险改革与医疗和医药体制的改革同步进行。在医疗保险改革的过程中，始终没有解决因药价和服务费的暴涨而导致的医疗费用不断上涨的问题，这是由“以药养医”的医药管理体制造成的。据统计，1978年，国有经济单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到773.7亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。[8]究其原因主要是因为医疗保险改革只针对保险覆盖范围、医疗保险费的筹措、支付方式、管理机构等问题，而没有顾及医与药的管理体制、医疗资源的配置机制、对医疗机构的补偿[9]等与医疗保险密切相关的问题。为此，决定确定了基本医疗服务的范围和标准；提出基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理；建立医药分开核算，分别管理制度，切断医生收入与医院售药收入之间的联系；适当提高医疗技术劳务价格等。

1998年国务院决定颁布以后，医疗保险制度改革在全国推开，到2000年底，全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市出台了实施方案，其中有284个地、市开始组织实施，医疗保险覆盖人数达到4300万。[10]

医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上；将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担，强化了个人的保障意识；使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险；建立了适合中国国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度；实行属地化管理原则，打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限，保证了医疗保险的社会化和公平化，等等，因而改革的成就是巨大的。

2．医疗保险制度的问题及对策

医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为，医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。

（1）医疗保险制度在改革之前实行现收现付的筹资和支付形式，改革以后的医疗保险实行“个人帐户与社会统筹相结合”的筹资模式，即职工个人缴纳的医疗保险费（本人工资的2%），全部记入个人帐户，用人单位缴纳的医疗保险费（职工工资总额的6%）的30%记入个人帐户，70%记入社会统筹帐户。起付标准（当地职工年平均工资的10%）以下的医疗费从个人帐户中支付或由个人支付，起付标准以上、最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍）以下的医疗费，从统筹基金中支付。超过最高支付限额的医疗费用自行解决。（统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位，北京、上海、天津在全市范围实行统筹）。这一改革是不成功的，主要的问题在于：实行个人帐户和社会统筹相结合的集资和支付模式后，个人帐户的积累如果本人由于健康而不用于支付医疗费的话，就可以长期存在帐户中，以至于越积累越多而得不到使用；而生病多的人，个人帐户的钱不够用，甚至总是空帐，而不能从统筹资金中支付。由于从统筹资金中支付也是有限的，所以，不论各地怎么确定个人帐户和社会统筹的缴费比例，这种设计都不能发挥医疗保险互济和共同抵御风险的功能。医疗保险与养老保险不同，老年是人们必经的一个生命历程，而且是人一生中最被动的阶段，所以，人们将老年的风险分摊到在职阶段，即在职期间通过缴纳养老保险费为自己储存尽可能多的养老金，使自己的晚年在没有大的经济顾虑的状态下度过。而疾病是一个不可预测的事情，国家设立医疗保险旨在通过这种带有强制性的共同承担责任的联盟，使所有参加医疗保险的人参与风险调整，即健康的人和生病的人，生病少的人和生病多的人之间进行调整。而且这种强制和调整是公平的，因为谁也不能知道自己会不会生病、会在什么时候生病和生什么样的病，一旦生了重病，负担将落在公众身上。医疗保险之所以是能够从经济上承担风险的联盟，是因为在有人生病的时候，大多数人是健康的和缴纳医疗保险费的。[11]所以，我们需要对已经改革了的医疗保险制度进行再改革，即医疗保险的筹资只能采取社会统筹模式，支付只能采取现收现付方式。

（2）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳医疗保险费。由于退休人员个人帐户没有积累，医疗费用支出又多，个人帐户积累不多的中年职工陆续退休又使得退休队伍不断扩大，所以退休人员的医疗费用占去社会统筹基金的将近一半（1997年为43.8%[12]），这就给医疗保险统筹基金造成很大压力。解决这个问题的最好办法是国家通过财政拨款为已退休人员提供专款专用的医疗保险费补贴，或者进行产权置换，将国有资产的相当一部分划为包括医疗保险在内的社会保险基金，解决老职工个人帐户和资金亏空问题。另外，目前不断增加的失业和下岗职工的基本生活费，养老、医疗、失业保险费都由失业保险机构和再就业服务中心发放和缴纳。在不久的将来，当失业保险制度代替了下岗制度以后，要为失业人员建立基本医疗保险制度，医疗保险费应由失业保险机构按照一定比例支付。

（3）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，各种类型企业的劳动者都要参加基本医疗保险，但是在许多地方，只有具有城镇户口的劳动者才参加基本医疗保险，而长期在城镇务工经商的外来流动人口、有一定规模的乡镇企业的职工却没有参加。还有，许多地方机关事业单位与企业改革不同步或者医疗待遇标准不一，没有体现出公平化的原则，所以需要建立统一的缴费和待遇制度，并进行统一管理。此外，在计划经济时期享受一定公费医疗和劳保医疗待遇的职工家属也被排除在基本医疗保险之外。这些问题也是在今后继续改革时必须考虑和予以解决的问题。

（4）政事分开，建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，机构的事业费由各级财政解决。在机构内部管理体制上，要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。在外部设立了三种监督制度，即各级劳动和社会保障部门以及财政部门的行政监督，审计部门的审计监督，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的外部监督机构，对医疗保险基金的管理和使用进行监督。由于我国的社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门，社会保险的管理和营运不分，国际上普遍采用的以上第三种行之有效的监督方式，在我国无法适用。所以，我国应尽快建立独立于的政府部门的社会保障经办机构，强化外部监督，才能确保社会保险基金的安全性。

[1]陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第77页。

[2]陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第77页。

[3]宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第111页。

[4]陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第101页。

[5]社会医疗保险基金按一定比例筹集决定了基本医疗保险只能承担有限责任，敞开报销是不可能的。镇江市和九江市在试点初期没有确定封顶线，结果有些大病患者一年报销几十万甚至上百万，致使统筹帐户超支。于是根据多数试点城市的经验，将最高支付限额确定为当地年平均工资的4倍。

[6]陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第99页。

[7]厦门市规定社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为4万元。对超出支付限额的医疗费用通过补充医疗保险支付。厦门市职工医疗保险管理中心按每人每年24元的标准（其中个人帐户提取18元，统筹帐户提取6元）在中国太平洋保险公司投了职工医疗险。参保职工发生超过4万元的医疗费，保险公司支付其中的90%，个人承担10%，每人每年由补充医疗保险支付的最高限额为15万元。1997年厦门市参加补充医疗保险的职工23万余人，缴纳补充医疗保险费463万余元，申请索赔313人次，获得赔付的有150人次，其中最高赔付案例为10万余元，如果都能得到赔付，赔付金约为247万元，仍低于554万元的总补充医疗保险基金。宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第131页。

[8]《中国统计年鉴》（1998），中国统计出版社1998年版，第139页。

[9]中国医疗机构的成本补偿来自政府投入、服务收费和药品加成收入三块。长期以来，医疗服务价格偏低，没有体现出医务工作者的技术水平和劳动价值，造成医疗机构成本补偿不足。为此，国家允许医院零售药品，并免征流转税和所得税，销售额全部归医院，于是医生开大处方，开贵重药品，卖药创收，造成“以药养医”的体制。

第7篇：公共事业管理医疗保险范文

1医疗保险及医疗保险制度

医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。其含义包括两个方面：其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段；其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度大致分为两种：一种为自愿保险(voluntaryinsurance)，又称私人保险。保险业务为私人承办，被保险者自愿登记，定期交纳保险费作为医疗保险基金，以享受约定范围的免费医疗服务。开业医生从保险公司领取报酬。另一种为社会医疗保险(socialinsurance)，又称义务保险(compulsoryinsurance)。它一般由政府承办，或由政府委托某些公司承办。发达国家的医疗保险体制由于有周密的行政管理程序，已足以提供强有力的经济支撑，保险覆盖率占其人口的90％以上。

2国外医疗保险制度发展模式

国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度主要有以下几种模式：

2．1社会保险模式

德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制(义务)性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如德国、荷兰、哥斯达黎加等，它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。

在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险，如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。

德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医生费用上涨的趋势得到了抑制，达到了社会收入再分配。但由于规章制度不完善以及传统习惯势力的影响，其在控制总费用方面的效果不太理想。

2．2商业保险模式

美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业的医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不干予，也不补贴。60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群(退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等)提供医疗费用补助，因此，政府的经济负担很轻，没有全面的国家疾病保险制度。

这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，明显体现着贫富差距，因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因此其公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。

2．3全民保险模式

加拿大自20世纪60年代开始推行社会医疗保险制度，与德国的传统模式相比要简化很多。这种公共医疗保险的主要特点是：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体内容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于依靠地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

不过，加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦政府和各级省政府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政拨款，让病人交纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争，以及进行机构改革，提高效率等。

与加拿大以税收备用金为主的保险模式不同，英国医疗保险财源主要由国家提供，即政府通过税收提供免费服务(覆盖人口的87％)，但由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务，因此有少部分人群(12％)还拥有一些特殊专科范围的私人保险。

2．4储蓄保险模式

新加坡从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的上缴比率为职工工资总额的40％，雇主和雇员分别缴纳18．5％和21．5％。实施保健双全计划，即大病保险计划。新加坡的这种保险模式是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。

2．5社会主义医疗服务保险模式

社会主义医疗服务保险模式主要是指前苏联、朝鲜以及前东欧一些社会主义国家实行的对居民全部免费医疗服务的模式。其主要特点是：卫生经费主要来源于国家预算拨款，使全体居民无论收入高低均能享受免费医疗服务。这种模式在一定的历史时期确实体现了社会主义制度的优越性，但是，随着各国政治和经济形势的变化，尤其是市场经济的不断渗透，它所导致的一系列负面影响日益凸显，如国家负担加重、卫生资源浪费加剧、服务质量差等，有的甚至已经到了严重制约其卫生事业发展的地步。因此，各国都面临着不得不加大改革、谋求新的出路的严峻局势。

从以上几种主要的医疗保险模式可以看出，各国政府都把实施基本医疗保险作为一项基本的社会保障和现代国家的卫生保健通行制度，由政府组织实施，是公民享有的基本权利。但是每种模式都有其独特之处，而且即使同一模式下，不同的国家，不同的社会制度下也都具有各自独特的运行方法。正确分析并把握其利弊，对于我国正在推行的医疗保险制度的改革定会有积极的帮助。

3我国的医疗保险体制改革与发展

我国20世纪50年代初建立起的机关事业单位公费医疗和企业劳保医疗制度，对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立以及国有企业改革的不断深化，这一带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度正在显示出越来越多的缺陷，如医药费用由国家和企业负担过多，缺乏稳定充足的资金筹集渠道；企业与企业之间经营效绩不同，单位与单位之间具体情况不同，职工享受的医疗待遇苦乐不均；卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理，运行成本高；医药费用支出方式不合理，药品浪费严重，等等。它越来越难以解决职工的基本医疗保障问题，亟需改革。

根据中央确立的医保改革、卫生体制改革、药品生产流通体制改革“三改并举”的原则，国务院1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，此后，我国城镇职工医疗保险制度改革在各地迅速展开。其特点是：低水平——保险待遇水平与经济发展水平相一致；广覆盖——覆盖城镇所有用人单位及其职工；共同负担——医疗保险基金由单位与职工共同负担；统帐结合——基金经费筹集、管理与使用实行社会统筹与个人账户相结合；坚持属地化与社会化管理，实行多层次保障。在起步较早的北京、上海、深圳、广州等地，已逐步建立起新的基本医疗保险制度，通过制度建设和体制创新，协调社会保险机构、医疗卫生机构、用人单位和职工个人等多方面的权利和义务，促进医疗卫生资源的合理配置和优化组合，力争在为城镇职工提供医疗保险服务的问题上，用较低的社会成本支付实现较高的社会公共效益。

截止到2001年底，全国90％以上的城市都已启动医疗保险，参加基本医疗保险的在职职工从1998年的1510万人增加到2001年的5471万人，离退休人员从369万人增加到1815万人。2001年全国基本医疗保险基金收入达384亿元，基金支出244亿元，累计节余253亿元。

尽管各级卫生管理部门对这项工作十分重视并付出了很大努力，在不长的时间内取得了一定的成绩，但是应该看到，在推进基本医疗保险制度的改革中还存在着相当多的问题，如覆盖范围太小，报销比例不大导致职工热情不高，医疗服务提供者缺乏费用控制的积极性。同时在实际操作中还存在着明显的地区差别和行业差别等。因此，我们必须保持清醒的头脑，正确认识我们所处的特殊时期，不断解决工作中出现的各种问题，使这项制度逐步走向成熟和完善。

4分析

4．1建立适合中国国情的基本医疗保险模式

我国目前还处于社会主义初级阶段，人口基数大。要做到既能为所有职工提供必要的医疗保障，又要把有限的医疗卫生资源尽可能公平地分配，就只能保证公民享有基本的”医疗服务，而不可能像一些发达国家那样，由财政出资确保公民的多层次医疗服务。如加拿大医疗福利费占GDPl0％，政府能够保证全民免费医疗。我们所推行的基本医疗保险制度则反映出国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一，即保险费由单位和个人共同缴纳，这种分担机制体现了政府必须承担的保障公民基本医疗权利的责任以及个人也必须承担的相应的经济责任。

4．2健全机制，规范管理，加强监督

统账结合(社会统筹与个人账产结合)的费用筹集模式要求在实际操作中，要建立有效合理的服务、管理和监督机制，以保证这一制度的实施。

要健全统筹基金的监督机制，强化基金的监督管理。统筹基金和个人账产要划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。建立社会保险经办机构各项财务制度，设立由有关专家参加的基金监督组织。统筹金报销封顶，有条件的企业交补充保险金，鼓励发展商业保险，实行满足多层次需求的医疗保障制度。

4．3扩大受保覆盖面，统一管理

职工基本医疗保险必须覆盖城镇所有用人单位和职工，包括机关、事业单位、城镇国有、非国有企业，不管效益好坏，都要参加。打破公费和劳保界限。在城镇全体职工的覆盖范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇、统一社会化管理。

4．4强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

第8篇：公共事业管理医疗保险范文

部分城市开展城乡医疗保险制度整合的先期探索

整合后，医疗保险制度层次有高有低，以统筹层次、制度框架内医疗保险种类为出发点，将制度整合方式归纳为以下两类。

1三合一大统一模式

2008年，东莞市率先将职工医保、居民医保、新农合医保三项制度整合为一。制度设计打破户籍、身份、就业与非就业限制，改变了城乡割裂状态，实现了城乡医疗保险制度无缝对接［4］。整合后，医疗保险制度呈现出“筹资规模统一、缴费渠道多元、医保待遇一致”的特征。筹资比例统一为全市上年度职工月平均工资的3%;住院统筹基金支付比例达80%以上，年度最高支付限额达20万元。东莞市以“循序渐进、小步快走”的方式较快地实现了农村与城市医保制度一体化，参保覆盖面进一步扩大，基金共济能力增强，并充分顺应了参保者公平、可持续发展的内在诉求。表2是根据《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》(东府［2008］51号)、《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知》(东社保［2009］86号)、《关于调整我市基本医疗保险待遇标准的通知》(2011年7月4日)等相关文件整理。

2二合一渐进模式

2009年，天津市将居民医保与新农合医保整合为城乡居民基本医疗保险，与城镇职工基本医疗保险制度共同构成了天津市基本医疗保险框架。从有利于城乡统筹规划管理的角度出发，天津市将两项基金并网结算，由人力资源和社会保障局统一管理。考虑到城乡的现实差距，城乡居民基本医疗保险的缴费标准划为三档，参保者按选择的档次享受对应的报销待遇(详见表3)。天津在整合城乡医疗保险制度时，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定不同筹资标准。从参保群体来看，城镇职工基本医疗保险的参保群体是行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业(以下统称用人单位)及其职工和退休人员;城乡居民基本医疗保险的参保群体是具有本市户籍或学籍的未成年人、在校学生以及未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以在两个险种间自由选择。筹资渠道方面，城镇职工基本医疗保险由单位、个人共同缴纳，城乡居民基本医疗保险由个人、财政补贴共同承担。待遇支付方面，职工医保和城乡居民基本医疗保险的参保者均可享受门(急)诊、住院的医保待遇，但统筹基金的支付标准有所差别，职工医保参保者待遇支付水平普遍高于城乡居民医保(详见表4)。无论是东莞的三合一大统一模式，还是天津的二合一渐进模式，都是在紧密结合本地经济发展水平、充分考虑城市化发展进程及原有医疗保险制度的基础上分阶段、分步骤进行的，具有示范意义。

整合城乡医疗保险制度的路径选择及建议

1整合城乡医疗保险制度的路径选择

通过对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的比较可知，两者的制度设计同为政府推动、财政补助、个人自愿参保，待遇水平则主要以“保基本”为主，这就为制度衔接提供了有利的条件和良好的基础。有鉴于此，将新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险先行整合为城乡居民基本医疗保险制度，在此基础上设定其与职工基本医疗保险的有效衔接途径，是实现城乡医疗保险制度一体化的优选之路。

2整合城乡医疗保险制度的建议

（1）加强顶层设计

国家应尽快出台基本医疗保险城乡统筹和一体化管理的指导意见，对城乡统筹的基本原则、主要内容、管理主体、实施步骤等方面予以明确。制度设计以保障的公平性、有效性为出发点，打破城乡二元分割结构，逐步缩小城乡间的保障差距。各级政府在制度整合时要充分考虑参保者的经济承受能力，并与当地经济发展水平相适应。经济发展较快的地区统筹步子可以迈得大一些;经济基础薄弱的地区则不宜一步到位、一刀切。特别是有的地区，制度框架下存在职工医保、居民医保、农民工医保、灵活就业人员医保、新农合医保等多个险种，在设计新制度时更要深入研究、缜密设计、综合平衡、稳妥推进，使统筹后的医疗保险制度易衔接、可持续。

（2）建立公平、动态的筹资机制

筹资的统筹衔接是制度统筹发展的核心内容。整合后的基本医疗保险制度仍应以“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为原则。首先要对城镇居民和农村居民的缴费标准加以科学测算，制度对接时的缴费标准就低不就高，不额外增加参保者的经济负担。其次要建立“政府主导、稳步增长、合理分担”的筹资机制。明确政府责任，对弱势群体、困难群体加大补助力度。根据基金运行情况稳步提高基金筹集水平，合理分担基金筹资比例，避免超出财政支付能力陷入严重的发展困境，出现发达国家的“福利化”问题［6］。

（3）优化支付方式，合理确定待遇水平

整合城乡医疗保险制度的最终目的是消除城乡居民医疗保险待遇的不平等，实现“病有所医”。当前参保人群的医疗需求进一步释放，人口老龄化加剧，慢性病患病率增高，基金运行的风险点日益增多。因此，要结合筹资水平合理确定给付标准，响应“新医改”要求，优化制度结构，使整合后的待遇标准就高不就低。探索与商业健康保险公司合作，建立多途径的补偿方式;进行总额预付改革，增强医保在产业链中的话语权;开展门诊统筹，引导参保人员“小病进社区”，多管齐下稳步提高城乡居民的医保待遇。

（4）理顺管理体制，整合信息资源

第9篇：公共事业管理医疗保险范文

【关键词】改革开放 社会医疗保障体系 历史演进

【中图分类号】K27 【文献标识码】A

十一届三中全会以来，随着国家经济体制逐步由计划经济向商品经济、乃至社会主义市场经济体制转变，依附于经济基础上的各项工作开始展露新的生机。国家经济体制的这种变化深深影响着各个领域的改革与发展，医疗保障制度概莫能外。公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度都是以计划经济制度为背景建立起来的，与改革开放后的历史进程是不吻合、不配套的。

十一届三中全会后，城市医疗保障制度的初步改革

城乡二元结构是制约中国医疗保障体系建设的重要因素。城乡医疗保障赖以生存的基础、体制结构发生了翻天覆地的变化，城市在全面展开经济体制改革，农村实行制度难以为继，必然导致依附于二者之上的医疗保障体制运营困难。

城镇公费医疗、劳保医疗制度的困境与改革。公费医疗和劳保医疗费用的超支与浪费一直是两制度的顽疾，在经济社会环境和国家政治环境发生重大转变时，传统的医疗保障体制更显露出其缺陷。医疗保障制度的改革，一方面是这一体制自身运行暴露出来的弊端，导致不得不采取必要的措施来满足群众健康需求；另一方面则是经济体制改革的浪潮倒逼医疗保障领域进行革新，换句话说，是新的经济体制对旧有医疗保障制度提出了挑战。

1984年10月，中央全面经济体制改革的纲领性文件《中共中央关于经济体制改革的决定》。一些企业和地方从20世纪80年代初起，“率先自主开始了对原医疗保障制度的改革”，改变了职工医疗费用的负担方式，“实行医疗费用与职工个人利益挂钩”成为改革的重点。①同样自80年代开始，城市医疗保障“在原有制度框架中引入对供需双方的制约机制”②，一是对医疗机构的行为进行控费管理、节约医疗费用，二是适当规定医疗中的个人自付比例，以防“小病大治”。为此，卫生部、财政部印发了《关于医院实行按成本收费试点情况和今后意见的请示报告》的通知（卫计字[82]第259号），强调医院实行按成本收费，这“对解决当前医院的资金困难，起了积极的作用”。卫生部、财政部于1989年8月了《公费医疗管理办法》，该《办法》比较详尽地规定了“享受公费医疗待遇的范围”，并对公费医疗的资金使用办法也作出了相应的管理约束。

改革开放后，卫生事业由福利性事业开始向具有“生产性效益”的事业方向转变。随着国家在城市经济体制改革中强调“简政分权”，职工劳保医疗制度的改革就被企业提上日程。1985年以后，部分地区和行业推进了由“企业办保险”向社会保险转变的进程。③1988年，医疗制度改革研讨小组成立。1989年，国务院推进“加快社会保险制度的改革”，在四个城市开展医疗保险制度改革试点，分别是丹东、四平、黄石和株洲。④1992年9月7日，《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》颁布，按照“以支定筹、略有结余”的原则，该《意见》规定统筹的层次为县（市）统一筹集，并明确了统筹的范围。可以看出1990年代初期的医疗保障制度改革显现出社会统筹的发展方向。

邓小平于1992发表了著名的“南方谈话”，为进一步解放思想、推进改革开放起了重要作用。《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》于中共十四届三中全会通过，该《决定》明确提出了城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。以此为契机，城镇医疗保障制度改革由社会统筹试点走向了统账结合的发展阶段。1993年10月，劳动部开始对职工医疗保险制度改革进行试点，实行“职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳”的筹资办法，用人单位缴费“不超过职工工资总额的10%”，“职工个人缴费，先从本人工资的1%起步”，随经济发展和工资增加而提高。至此初步实现了由单一的大病统筹基金向大病统筹基金、单位调剂基金和个人专户金三金组成的医疗保险基金的转变。

依据《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改分[1994]第51号）的要求，镇江市和九江市进行了医保试点改革。1996年，在总结“两江”试点的基础上，国务院在全国选取了50多个城市进行扩大试点。改革的重点仍然是围绕社会统筹和个人账户相结合而开展。

1997年，《关于卫生改革与发展的决定》颁布，明确“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。《决定》提出，在搞好试点工作的基础上，“基本建立起城镇职工社会医疗保险制度，积极发展多种形式的补充医疗保险”。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）出台，这标志着“实行了将近半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度，被新的职工基本医疗保险所取代”。⑤《决定》明确提出了“基本医疗保险”的概念，表明政府只对医疗保障承担有限责任，这相比于公费医疗和劳保医疗制度是一项重大的理论突破，改变了“近50年雇主全面保障制度”⑥的思想禁锢。从1998年城镇职工医疗保险改革开始，我国试图逐步建立一个多层次的医疗保障体系：以社会统筹和个人账户相结合的职工基本医疗保险制度为基本核心，同时发展补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险作为辅助。尽管此次改革实现了许多历史性的突破，但改革必然触动一部分人的利益，之前参加公费医疗和劳保医疗的职工对“实行统一的有限保障”⑦有看法。但无论如何，中国开始进入真正意义上的社会医疗保险阶段。

1998年后，医疗保障制度的确立与完善

1998年后城镇职工基本医疗保险继续稳步发展，但针对于城镇职工医保之外的非就业人口，国家开始试点实行城镇居民医疗保障。由此，我国在完善城镇职工基本医疗保险的基础上，开始逐步建立起以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，与此同时，社会医疗救助开始发展，新型农村合作医疗加快推进，⑧这成为构建社会主义和谐社会在社会保障领域的重要方面。在这一历史阶段，经济社会发展承袭中共十五大的精神，经历中共十六大、十七大两次具有重大意义的代表大会，宏观背景下的新一轮医药卫生体制改革呼之吁出。

城镇职工基本医疗保险制度的完善。随着城镇职工医保制度的出台，国家有关部门陆续颁布了若干配套政策，对定点医疗机构、基本医疗用药范围、基本医疗保险支付标准、定点零售药店等方面进行了规定。

为保证基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费的征缴顺利进行，国务院于1999年1月了《社会保险费征缴暂行条例》。《条例》中明确规定了基本医疗保险费的征缴范围，换句话说，规定的是医保基金的筹资来源。同年年中，为实现社会保障类基金良性运行、维护参保者的合法权益，财政部、劳动和社会保障部还印发了《社会保险基金财务制度》（财社字[1999]60号）以规范社会保障类基金的管理，约束政府相关部门的管理行为，提升经办机构的管理水平。

随着国有企业的改革，如何解决下岗工人的医疗保障问题成为影响社会稳定的重要问题。劳动和社会保障部对灵活就业人员缴纳的医疗费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一治理。灵活就业人员纳入基本医疗保险，一方面扩大了基本医疗保险的覆盖面，使得更多的人群受益；另一方面减轻了经济体制改革的障碍，维护了社会稳定。

根据国有企业改革的进程、混合所有制、非公有制企业发展的新情况，混合所有制、非公有制经济组织从业人员开始纳入基本医疗保险范围（详见劳社厅发[2004]5号文），客观上扩大了基本医疗保险的覆盖面。另外，从参保者个人来说，基本医疗保险的权利得到了保障，健康风险得以分担。最后，从经济社会发展来看，为新兴人群提供基本医疗保障是一个国家顺应时展潮流、履行政府社会责任的表现。

医疗救助制度的兴起。中国农村建立医疗救助制度首次被提及，是在中共中央、国务院2002年颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中，该决定明确了对农村贫困家庭实行医疗救助，实施以大病补偿为主、及对贫困家庭参加合作医疗给予资金补助的形式。2003 年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号），医疗救助受益人群是：农村五保户，农村贫困户家庭成员及政府规定的贫困农民；基金的筹集主要依靠财政拨款和社会各界自愿捐助，中西部贫困地区则由中央财政通过转移支付方式给予适当支持。随后，三部委再次发出了《关于加快推进农村医疗救助工作的通知》，为把农村医疗救助制度落到实处起了积极作用。

按照《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，从2005年开始，各省、自治区、直辖市部分县（市、区）将用2年时间进行试点，随后，再经过2～3年时间，在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。医疗救助政策是基本医疗保险制度的有益补充，为保护城乡弱势群体起着保障作用。同时，医疗救助与社会医疗保险制度、补充医疗保险和商业保险共同构成了我国现代医疗保障体系。

城镇居民基本医疗保险的起步。2003年突如其来的“非典”疫情不但暴露了中国公共卫生的脆弱性，而且使得本来已经打算在财政增长的基础上加大投入卫生事业的中央决策层更加坚定了发展卫生事业的决心。2004年，卫生部公布的“第三次国家卫生服务调查”中提到：中国城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村为79.1%。与此同时，“政府财政投入份额偏低，药品收入份额偏高，群众和医院处于经济利益的对立面，医患矛盾突出”。⑨2005年，国务院发展研究中心的课题报告更是“一石激起千层浪”，将医改的话题推至民众舆论的“风口浪尖”。我国城镇职工基本医疗保险制度自1998年开始建立，新型农村合作医疗制度试点于2003年启动，加之城乡医疗救助制度的建立，可以说我国基本医疗保险的覆盖率有很大的提升，城乡医保受益人群大幅度增加。但城镇非就业人员仍然没有获得相应的制度安排，这与基本医疗保障覆盖城乡的目标是不相称的。2007年7月，国务院发文（国发[2007]20号）对城镇居民基本医疗保险试点的时间和范围进行了具体部署：2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年试点城市争取达到80%以上，2010年在全国全面推开，并逐步覆盖全体城镇非从业居民。

至此，我国覆盖城乡的基本医疗保障体系的成果开始逐渐显现。由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、社会医疗救助制度及新型农村合作医疗制度共同构成的基本医疗保障体系为实现全民医疗保障体系奠定了坚实的基础。2003年以来，医疗保障改革的步伐迅速，我国已基本实现“单位保障的劳保医疗向社会医疗保险转型”⑩，医疗保障的改革国家经济转型的大趋势，有力支持了国家从计划经济体制走向市场经济体制的历史转变。医疗保障覆盖面的扩大，一方面使得居民医疗负担得到了实质性的减轻，特别是“大病统筹”使得居民“因病返贫、因病致贫”的现象有所缓解；另一方面增加了患者就医时的选择权，在一定程度上促进了医疗机构之间的竞争，推动了医疗服务体系的改革。新的医疗保障体系注重国家和个人责任相结合的责任机制，健康费用的分担由之前的“国家财政包办”走向国家、社会和个人相结合的机制。“政府补贴、用人单位或者雇主缴费、受保障者个人缴费，共同构成了医疗保障制度的财政基础”，个人在自身健康权上负有相应的义务。

2009年至今，全民医保体系的建设与完善

2009年，中国启动了新一轮的医药卫生体制改革，按照“保基本、强基层、建机制”的原则，医疗保障体系的发展逐步走向了制度化的轨道。截至2013年底，新型农村合作医疗的参保人数已经超过8亿人，全国共有2489个县（市、区）开展了新型农村合作医疗，参合率为98.7%。根据人力资源与社会保障部的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，截止到2014年末，参加职工基本医疗保险人数28296万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为31451万人。由此可知，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合，覆盖人数已经超过了13亿人。在一定意义上，应该说我国全民医保体系已经基本形成。在医疗、医保、医药三医联动方向上，医保对于医疗的补偿机制是近年来改革的重点领域。一方面，基本医疗保险必须满足并释放群众的就医需求；另一方面，对医疗机构的补偿和控费机制也须进一步强化，这要求医保改革中必须提升自身的精细化管理水平。所以说，医保支付制度的改革成为近年乃至相当长时期内我国医保改革的重点。当然，在以扩大基本医疗保障范围为引擎的全民医保体系推进过程中，政府发挥了重要作用，特别是中央和地方政府对城镇居民医保和新农合的补助更是彰显了国家兜底“保基本”的驱动力。

综上所述，可以说社会医疗保障体系的发展，特别是城市社会医疗保障制度的基本确立是先于全面启动的新医改而实施的医疗改革。一方面，医保体系的完善为启动新医改奠定了坚实的基础和可借鉴的经验；另一方面，医保体系建设的进一步完善本来就是新医改的重要内容。在此意义上，可以说我国城市医疗保障制度逐步实现了从计划经济时代的公费医疗及劳保医疗制度走向现代医疗保障制度。

（作者单位：中国医科大学附属第一医院，中国医科大学人文社科学院；本文系辽宁省哲学社会科学规划基金项目和辽宁省教育厅科学研究一般项目的阶段性成果，项目编号分别为：L12CGL017、W2015400）

【注释】

①③张琪，张捷：《覆盖城乡居民的中国医疗保障制度改革30年：回顾与展望》，北京市社会科学界联合会、北京师范大学：《2008学术前沿论坛・科学发展：社会秩序与价值建构―纪念改革开放30年论文集（下卷）》，北京市社会科学界联合会、北京师范大学，2008年11月。

②⑥⑦葛延风，贡森等：《中国医改问题・根源・出路》，北京：中国发展出版社，2007年，第101页，第102页。

④《国家体改委1989年经济体制改革要点》，国务院批转，1989年3月4日。

⑤仇雨临：《医疗保险》，北京：中国劳动社会保障出版社，2008年，第396页。

⑧《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，中国共产党第十六届中央委员会第六次全体会议通过，2006年10月11日。

⑨王绍光，樊鹏：《中国式共识型决策：开门与磨合》，北京：中国人民大学出版社，2013年，第79页。