医保使用管理制度精选(九篇)

第1篇：医保使用管理制度范文

关键词:新医改；医疗保险管理；对策

面对基本医疗保险政策的不断调整，医疗市场的复杂多变，医疗保险管理者必须紧跟新医改形式的发展，及时调整管理思路，才能确保医院医保工作的开展顺利进行。在此背景下，医院应制定相应具体管理制度，加强对新政策的研究，促使医保管理更上台阶：一是医生逐步增强医保政策的了解、贯彻；二是多层次、多元化的医保制度逐步统一融合；三是医疗保险的管理制度成形，框架确立，体制理顺，流程简化；四是构建“以病人为本”的医疗服务理念，促进医、保、患三方关系和谐。

一、新医改背景下医院发展存在的问题和挑战

1.医保报销政策倾斜导致大量患者流向基层。由于国家不断对基层医疗机构加大投入，基层医疗服务体系不断完善、医疗水平提高，同时新农合和医保报销政策为分流病人到基层医疗机构，引导病人“小病进社区”，按照医院级别越高、报销比例低、自负比例高的原则，进行医保政策的制定，最终导致大量患者流向基层。[1]实施分级诊疗后，新农合患者需先经过基层医疗机构确认是否需要转至上级医院进行就医，未办理转诊手续的患者农合基金降低报销比例或不予支付。

2.竞争主体的多元化促使医疗竞争更加激烈。新医改在推进公立医院改革试点中要求：“出台进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的意见，鼓励社会资本进入医疗服务领域”；医疗保险将符合条件的医院均定为定点医疗机构，引导病人自主选择方便、服务优质、报销比例高的定点医疗机构就诊。受竞争主体多元化及病人分流影响，三级医院围绕医疗服务、医疗质量、收费、技术水平、社会声誉等多方面与其他医疗机构展开了激烈的竞争，以保证病人数量的稳步增加，得到更高的市场份额。[2]

3.医疗保险经办管理分散，政策缺乏整体性及统一性。由于我国各地收入水平、政策差异等因素的影响，我国的医疗保险体系大多还停留在市、县级统筹层次，各地区医疗保险的管理比较分散，缺乏统一性，这使得不同保险的参保人员在看病、报销时出现各种困难和利益的损失或不公平，使医院医疗保险的管理陷入瓶颈。[3]新农合和居民、职工报销分属卫生厅和社会保障部门分管，不利于城乡人口流动，阻碍人才和劳动力无障碍流入，正规就业的流动人口已在就业单位购买了职工保险，而因农业户籍身份，需同时在户口所在地购买新农合，易出现重复参保或者漏参保情况。

4.医保、新农合基金拨付不足导致医院管理难度增大。随着国民经济发展，物价水平不断提高，群众对健康需求水平也不断增加，而医保管理部门拨付给医院的经费往往赶不上需求增加水平，严格的医保费用控制指标使得医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者的高需求，又要考虑医保费用有限的支付能力，同时还要保证医院收入增加，其经营管理难度加大。[4]

5.公立医院财政补助制度失灵。医疗改革推行多年，而公立医院的逐利行为并没有随着财政补助的增加而改变。财政补助在维持公立医院公益性中占有相当重要的地位，但由于补偿机制不健全导致公立医院公益性持续淡化。财政补助占总收入的比重越来越小，使得公立医院运行主要依赖向患者收费，机制上出现了市场化导向，进而造成医疗资源严重浪费，加重患者负担。药品零加成政策的推行后，医院目前赖以弥补亏损的药品加成日益压缩，同时某些营利性较好的项目价格可能逐渐调低，导致医院的运营压力越来越大，医院将会加剧与管理部门的博弈，寻找新的途径增加收入、弥补亏损。药品差价带来的盈余已经不足以弥补医疗业务导致的亏损。[5]

二、医院适应医疗保险改革，逐步深化措施与成效

1.成立监督管理专业委员会。为提高新农合和基本医疗保险的管理水平，建立与完善新农合和基本医疗保险制度，并做好相关病历的审核工作，成立医院监督管理专业委员会。由医务部和医保办组织院内专家不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病历为当月出院的市医保和新农合患者。对是否存在过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为；是否存在不合理或过度使用医用技术/材料行为；是否存在过度检查或滥检查（以临床路径或诊疗规范为基本判定标准）等不合理行为进行检查。

2.建立科室联系人制度，负责新农合和医保相关事宜。为保障新农合重大疾病和常见病按病种付费以及医保总额预算等事宜的顺利进行，医保办与各科室建立联系人制度，科室主任作为第一责任人，指定科室联系人具体负责医保和新农合文件、通知、指标数据的传达，核减项目的反馈，按病种付费的结算以及配合科室主任在科室例会或大交班通报医保、新农合数据等事宜。并定期召开联系人沟通会，通报有关督查信息，就存在问题进行沟通，听取相关意见、建议等。

3.成立医保基金合理使用专家组。一是实行临床科室医保和新农合总额预算管理，根据医保和新农合主管部门的考核指标，严格控制各科室医保和新农合相关指标上限，研究讨论各科室医保和新农合总额预算的分配，考核指标的制定。二是根据医保和新农合政策，研究制定符合医院实际的相关管理制度和规定。三是定期组织考核各科室医保和新农合指标完成情况，对存在的问题，提出切实可行的改进措施，督促整改，评价改进效果。四是根据各临床科室上年度收治医保和新农合患者比例、次均住院费用和自付比例情况，将医院当年总量预算按比例分解到各临床科室（院内转科患者的费用分别按照临床治疗科室实际发生费用计入科室预算），年度总量预算由医院统筹调剂。五是将当年医保和新农合主管部门对医院的考核指标，分解到各临床科室，规定各科室每月指标上限，并纳入医保年度考核管理（各医保种类分开执行）。六是为加强对医技科室的管理，规定各医技科室年度费用比例上限（费用比例=医技科室总费用/患者出院费用总额）。七是医保办定期将各科室基金使用情况和指标执行情况以书面形式通报给各科室主任及联系人。科室因新技术、新项目的开展，规模扩大以及特殊情况造成统筹超支和相关指标超过规定比例的，书面材料报医保办并经分管院长签字同意后从调剂基金中补差，特殊病例将不纳入统计范围。八是定期进行一次医保和新农合项目决算，项目包含各科室医保、新农合统筹支出总额和相关指标执行情况等。统筹超支无合理原因的，超支部分按比例从科室奖金中扣除；相关指标无合理原因超过上限的，按比例从奖金中扣除。

4．加强新农合重大疾病和新农合常见病按病种付费的管理。相关诊治科室应合理收治新农合重大疾病和常见病按病种付费患者，努力控制新农合重大疾病和新农合常见病按病种付费患者医疗费用，降低新农合基金支出，减少不必要的检查与用药，在保证医疗安全的前提下，应首选价格相对较低的国产材料，并按照相关要求做好诊治与结算等工作。每季度依结算日期，将新农合重大疾病和常见病结余金额与科室奖金挂钩，结余部分的一定比例由科室支配（院内转科患者的费用分别按照临床治疗科室实际发生费用统计）。对于新农合重大疾病和常见病超支的病例，由医保办定期组织临床专家进行核查，对于产生的不合理费用，由责任医师、治疗组长、科室主任按比例共同承担，属于医技科室或护理单元的不合理费用，由相关责任人承担一定比例；合理超支部分由医院承担。

5.严格执行自费药品签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。一是各科室应本着合理检查、合理治疗的原则收治医保和新农合患者，严格执行医保和新农合基本药品目录及抗菌药物使用指导原则等有关规定，减少辅药品的使用，有针对性的使用抗菌药物，严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，因病情确需使用时，须经患者及其家属签字同意。因未履行签字手续，患者拒绝支付的，由处方医师、治疗组长、科室主任共同承担药品金额。二是各科室在诊疗和服务过程中，须规范收费行为，不得乱收费，不得分解收费、重复收费，不得自立项目收费。因不合理收费而被医保中心或新农合管理中心核减的，由扣费责任人、科室主任或护士长共同承担核减金额。三是各科室因诊疗需要必须使用医用材料时，应首选国产材料，如需使用进口耗材的，应选用价格相对较低的进口材料。因不合理使用医用耗材而被医保中心或新农合管理中心核减的，由管床医师、治疗组长、科室主任共同承担核减金额。四是根据相关政策及要求，由医保管理委员会组织院内专家对出院的医保和新农合患者进行定期或不定期的抽查，对抽查结果进行相应控制，具体如下：（1）若科室对某药品或医用材料使用不规范，合格率低于70%，将暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用1个月；合格率低于60%的，暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用3个月；合格率低于50%的，暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用6个月。（2）若全院对某药品或医用材料使用不规范，合格率低于70%，将全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料1个月；合格率低于60%的，全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料3个月；合格率低于50%的，全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料6个月。（3）若全院对某药品或医用材料的使用年度3次合格率低于50%的，将报请医院药事管理委员会或医疗设备管理委员会停购或限购该药品或医用材料。

6.严格医保限制性药品的审批。对于有明确适用范围的医保药品，在医院管理系统中对适用范围进行提示，医生录入时弹出对话框，如患者的实际情况在该药品适用范围之外的，须经患者或其家属签字后按自费药品使用。医院经过不断的制度建设，从医疗服务流程上、服务环节上精细化设置、规范管理，医院综合管理得到不断提升。医院规范管理才能实现稳健发展，而医院的可持续发展带动了医务人员的积极性，医院规范医疗服务行为，降低医疗费用不合理增长、减少医疗资源浪费、减少诱导需求的发生、用较低廉的成本提供高质量的医疗服务。不断寻找医院新的经济增长点，将医院的医疗保险管理工作落到实处，医疗保险管理工作在医院未来的整体管理中一定会收到显著成效，从而真正减轻患者的经济负担。

作者:吴雪枫 周典 单位:安徽医科大学

参考文献:

[1]刘承志.新医改对改善当前医患关系有哪些积极影响[J].中国医学伦理学，2010，23（6）：56-57．

[2]程伟,刘雅芳,田旭升.医疗改革:效率与公平能否对等[J].医学与哲学，2006，27（300）：28-30．

[3]曾庆鸿.广西城乡基本医疗保险制度衔接问题研究[D].广西：广西医科大学，2011．

第2篇：医保使用管理制度范文

关键词：医院设备； 使用； 维护； 管理措施

中图分类号：D267

一、前言

医疗设备的维修管理作为医院设备管理的重要环节，历来是各医院设备管理的难点，医院设备不仅是医院医疗水平的保障，而且是医院实力的象征。在科学技术日益发展的新时代促使下， 医院医疗设备种类繁多， 从而衍生出对医院设备使用及维护的管理问题。科学、有效的使用医院设备及维护有利于提高医院设备的使用年限， 充分发挥医院设备的价值，因此，医院必须采用合理的管理措施，保证医院设备得到高效应用，推动医院发展。下面， 笔者将在结合医院设备使用及维护的实际情况， 探究医院设备使用及维护中管理措施的优化途径。

二、医院设备使用及维护管理中存在的问题

医院设备使用及维护管理过程中主要存在以下几方面的问题：

首先，缺乏相关信息管理制度， 导致相关设备检查、维修的信息混乱。需要设备检修信息时，寻找十分困难，增加其工作量，使得工作效率低下。其次， 缺乏相应的管理人才，目前，诸多管理人员存在综合素质低等问题，加之其对设备的相关性能、使用方法、型号等内容缺乏正确的认识，导致管理工作效率难以提高，影响整个管理工作质量。

最后，缺乏设备使用方法的指导，诸多医院设备操作使用较复杂，由于缺乏相关设备使用培训，导致医院医生及相关工作人员难以有效发挥其作用，影响工作正常运行。

三、探究医院设备使用及维护中管理措施的优化途径

（一）完善医院设备档案管理制度

医院设备管理档案制度是实现高效管理医院设备使用及维护的基础，为后续工作的开展提供便利。医院设备技术档案包括设备型号、生产日期、制造商、性能、保质期、 保修卡以及售后服务等。对于检查维修档案应包括购买时间、厂家、维修检查时间、问题状况、解决措施等。总之，为保障医院设备更好地投入使用，必须完善医院设备管理档案制度。在信息化时代促使下，网络技术得到长足发展，医院设备管理档案制度课借助计算机，以新的管理手段，提高管理效果。通过将设备管理数据、信息等编入计算机，借助计算机的统计功能， 达到有效统计医院设备使用率、完整度以及保修率等，致使医院相关管理人员时刻掌握医院设备的运作情况，为更新医院设备提供依据，保障医院各项工作有序开展。

（二） 健全医院设备使用管理制度

医院设备使用管理制度是实现高效管理医院设备使用及维护的动力，是提高医院设备使用期限的保障。医院设备具有复杂性强、综合性高等特点，操作较困难，因此，为高效发挥医院设备的价值，必须注意以下几方面的内容：

第一，在设备安置成功后，在安装工程师的讲解基础上，充分了解设备的结构、性能、原理、正确使用方法以及使用过程中应注意的问题。在安装工程师的指导之下，要求相关人员进行实际操作，进而提出不明白的地方，熟知设备操作流程。

第二，在安装工程师初步讲解的基础上，医生以及相关工作人员积极学习设备的专业知识， 充分掌握设备的功能，为实际操作打下坚实基础。医院通过组织相关技能培训，促使相关

工作人员熟练掌握操作技巧，为实际操作提供保障。针对大型精密设备，需安排专人管理， 制定使用规程，使用设备的相关工作人员必须经过充分的知识、技能培训并通过相关考核方可使用。

第三，做好日常管理工作，包括定位放置、定人保管以及定期检修等。例如，设备使用前，检查电源、电压以及相关指数是否发生异常。设备使用后，做好设备清洁卫生工作，并仔细填写使用记录。针对某些价值特别高的设备，必须为其提供良好的工作环境，使其充分发挥作用，并且注意防潮、防尘等问题，避免其因管理不善导致设备发生故障，影响其正常运转，造成医院巨大损失。

总之，使用过程是设备管理的关键环节，必须注重这一过程中的设备管理。在充分发挥其作用、价值的基础上，延长设备使用年限，推动医院医疗水平提高，带动医院不断发展。

（三）建立维护工作管理制度

维护工作管理制度是实现高效管理医院设备使用及维护的保障，是增加设备使用期限的有效措施，是医院管理工作的重要组成部分。其主要作用在于保证医院设备处于最佳工作状态。因此，在医院设备使用情况的基础上，合理使用设备，通过科学手段，更新维修技术，提高医院设备使用率，达到提高医院设备综合性能的目的。

医院设备维护工作主要包括定期检查、维修记录、故障排除以及性能和安全性的检测。其中设备维修包括计划维修和故障排除两方面内容，计划维修即定期对医院设备进行检查、维修，故障排除即发生故障后， 直接针对故障进行维修。日常保养包括三个等级的保养， 即日常保养、一级保养和二级保养。日常保养是基础保养方式，是相关人员对设备表面的卫生清洁以及是否正常正常运作进行勘察。一级保养是清洁设备内部卫生，对局部性能进行检查并合理调整设备的运行状态。二级保养属于预防性保养的一种，是在维修人员和设备使用人共同参与的前提下，对设备主要部件进行检查，保障其工作效果。目前，“重使用、 轻保养” 的观念存在于诸多医院中，导致医院设备发生故障的频率增加， 致使维修费用不断增长， 迫使设备使用年限降低。针对如此情况，必须引导相关人员意识到保养的重要性，主动进行医院设备保养，为医院各项工作开展提供便利，从而增加设备使用寿命，为医院带来更大的经济效益，达到维护工作管理的效果。

四、小结

总而言之，医院设备是医院医疗水平的保障，是医院发展程度的标志。因此，必须重视医院设备使用及维护中的管理，通过完善医院设备档案管理制度，健全医院设备使用管理制度，建立维护工作管理制度，达到设备使用及维护管理效果，充分发挥设备的价值，为医院带来更大的经济效益，促进医院不断发展。

第3篇：医保使用管理制度范文

关键词 基本医疗保险费用 管理法制化

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：

我国现在已经建立的基本医疗保险的三种模式及经费保障

我国现在已经建立起了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合基本医疗保险三种社会公益性质的基本医疗保险制度。三种形式由于保障程度不同，资金来源也不同，还处于初级阶段。

城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险. 这种保险制度经费来源主要是个人缴费和单位缴费，这里的单位包括机关、事业单位和企业单位。机关和事业单位缴纳的费用因纳入财政预算，一般不存在问题，主要是企业单位可能存在问题。

城镇居民基本医疗保险。

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。这部分经费来源主要是政府补助没有法定标准，政府根据财政收入情况每年确定，具有不确定性。

（三）新农合医疗保险的总称为新型农村合作医疗保险，也有简称为“新农合”。是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 这种医疗保险经费政府部分还是一种补质，也要看当地政府的财政收入状况，所以没有固定的保障。

基本医疗保险经费管理中存在的问题

（一）制度上存在着严重的不公平。我国目前公益性质的医疗保险有三种形式，而除了城镇职工医疗保险政府承担了大部责任外，其它两种形式政府只是补质，报销比例有一定的差距。作为基本医疗保险制度，应该对每个人的保险都是一样的，这才叫基本医疗保险。

经费筹集没有法律保障。基本医疗保险资金的来源主要有政府财政支出、企业缴纳、职工个人缴纳、城镇职工缴纳、农村集体筹集和农民个人缴纳。作为职工基本医疗保险费用政府承担的部分是没有问题的，但对于城镇居民和新农合政府筹集的部分没有法律保障，要靠政府财政收入情况决定。企业缴纳的部分要看企业的经营状况和企业负责人对职工的态度。企业经营不好，可能不能按时给职工上缴基本医疗保险费用。有的企业特别是私营企业，根本不愿意给职工上缴医疗保险。所以，将来可能造成医疗保险费用的短缺。

管理人与使用人严重分离。作为基本医疗保险费用的管理人政府部门对医疗过程中所产生的费用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。医院在医疗过程中，往往全面检查、开大处方、虚开药物等现象，小病大治，无病也收院治疗，大大增加了基本医疗费用的支出。

三、基本医疗费用法制化管理的具体措施

（一）制定基本医疗保险方面的法律、法规，使其有法可依。作为管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。几种管理方式中，只有法律方式具有强制性，并且没有变通性。所以，只要条件成熟，就应该采用法律的方式来管理社会事务。经过多年的试行后，现在通过立法来管理基本医疗的条件已经成熟。我们应该尽快建立基本医疗的法律体系，规范各职能部门的管理权限和责任、规范基本医疗费用的筹集、使用、报销程序。通过法律来管理基本医疗费用的问题，可以从根本上保障基本医疗费用筹集可靠，使用得当。例如，我们可以通过立法，将企业应该缴纳的部分纳入税收，增设医疗保险税目，按照企业的增值部分上缴一定比例的基本医疗税，这就从根本上保障了职工的合法权益。在城镇居民、新农合方面，法律应该规定政府从上年税收中提取多少作为基本医疗保险费用，使政府应该承担的责任固定化。

（二）依法建立基本医疗管理体系。作为管理，首先要建立与之相适应的高效的管理体系，要责任、权利明细，管得住、放得开。而我国现得的管理制度是分离的，政府无法对使用费用的医院具体管理，因些造成医疗费用的滥用。要管理好基本医疗费用的筹集、使用，可以建立以政府为主，药品生产厂家、医院的股份制集团公司，负责资金的筹集、使用和管理。通过企业集团化管理，可以合理配置资源，使有限的资金发挥更大的效用，才能使各方利益得利平衡。

（三）依法建立公益性质的基本医疗服务单位。药品生产厂属于企业性质，现在的医院通过改制后基本属于经济实体，那么它的经营理念就是利益最大化。而我们的基本医疗保险是属于社会公益性质的，是服务性质的，不是追求利润的，所以，我们必须重新建立适应基本医疗保险性质的社会公益的药品生产厂和医院。现在药品的利润太高，有的销价是成本的几十倍、上百倍，大部分基本医疗保险费用就这样流入利益集团手里。国家应该考虑建立国有的基本药物生产厂家，限定利润空间，向公益医院提供药品。建立公益性质的医院，首先从社区入手，建立国有性质的服务于基本医疗的医疗单位。医疗单位的管理人员和医生，可以纳入公务员的管理范畴，属于服务性质的，人员可以通过公开招聘，建立社会服务的公务机构，这样才能真正解决以药养医。

（四）改革现在的报销制度，实行基本包干的法定制度。现在的报销制度是住院报销制，没有住院的不能报销，这种方法存在严重的问题。一个小病，为了报销，也得去住院，而一住院往往上全部检查，检查费用高达上千元到数千元，加上床位费等，无形中扩大了医疗费用的报销幅度。既然是基本医疗保险，那么可以实行一个幅度，一年之类，在一定幅度内报销。这些不但能减少住院所产生的增加费用，还能使受保人自觉节约，监督医院用药。如果实行现在的报销制度，那么，受保险人就不管用了多少钱，往往叫医生开好药，开新药。对于特殊情况，有的长期生病的和重大疾病的，可以另行参加其它医疗保险，这部分保险，采取本人、国家、社会等共同筹集，以解决特殊情况，不属于基本医疗保险范畴。

医疗制度改革是世界难题，但我们只要不照搬外国的，按照中国国情，走自己的路，坚持社会主义性质，坚持全民平等共享的原则，坚持基本医疗保险的社会公益属性，就能够找到解决这国基本医疗保险的办法。加上法律的管理，我国的基本医疗制度必将健康发展。

参考文献：

[1] 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.国发[2007]20号[S].

[2] 财政部 人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知.财社[2008]116号[S].

[3] 社会保险基金会计制度.财社字[1999]60号[S].

第4篇：医保使用管理制度范文

    论文摘要:对医保基金被娜用、套取和骗取的现象，文章提出了国家集中管理医保基金、制定基本医疗保险制度，用计算机程序进行管理和建立监管单位、制定监管制度等方法，用于解决医保基金的浪费现象。

    医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金既有国家资金又有个人资金，所以它既有维护社会稳定促进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r，2004年年末，全国参加基本医疗保险的人数为1.2亿人。近几年，在党中央、国务院的指示下，推出了城镇居民基本医疗保险、城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗，使医疗保险的范围逐渐增加。在2007年1月22日至23日全国新型农村合作医疗工作会议上，中央决定2007年将全国新型农村合作医疗覆盖全国80%的县，2008年基本上覆盖全国县市区。就是说，医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用提出一些粗浅的看法。

    一、医保基金存在的问题

    医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计，我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。从2008年以前的各种报显示，浪费医保基金主要有三种情况:

    1.医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质，随意娜用医保基金，认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用，影响了国家惠民德政工程的实施。例如，2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。

    2.执行医保救治的医疗机构，侵占医保基金。有些不法的医疗机构，为了本单位的利益，制作假病例、假结算单，骗取医保基金。

    3.不法分子和医保刷卡药店相互勾结，骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后，国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象，很少看到医保基金大量损失的报道，但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。那么，怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费呢。笔者认为，建立科学规范的管理方案是非常必要的。所以，要完善医疗保险制度，规范基金监管和使用。首先要制定医疗保险制度和基金使用规范，然后使用网络计算机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者就这一问题发表一些粗浅的看法，以供抛砖引玉。

    二、改进管理医疗保险资金的方法

    1.从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可以指定一个由国家管理的银行，专门存储医保基金。各地医保管理部门都要在国家指定的银行开户，全部医保基金都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金，都要通过另一个部门的审核，审核人要严格执行制度规定。如果不能严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社保基金的现象发生。

    2.制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后，按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序，用计算机程序控制和规范医保基金的使用。

    医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标尺，势必会造成某方面的利益受到损害，或者三方面都有怨言。比如，八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗，完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不顾浪费，使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上，就出现了“反正也是公费医疗”这样的小品，来讽刺国家利益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保险。当时，国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗款无力拨付，医疗机构也受到了损失;公费医疗和劳保医疗的参保人员过去看病全是报销，而且不分花费多少都一律由公费或劳保报销，而改成医疗保险后不但要自费一部分，而且超出一定限度的费用要完全自费，所以他们也都受到了损失。

   如上所述，由于公费医疗和劳保医疗浪费严重，财政不堪重负，所以近十几年来，公费医疗和劳保医疗进行改革，变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益为中心，以节约医保基金为目的。比如，实行住院起付金制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度等等。虽然，公费医疗浪费现象受到了扼制，国家利益得到了保障，医保基金不但不超支，还有所结余。但是，由于起付金的存在和百分比报销，使得参保人小病不能用上医保基金;又由于上限封顶，大病使用的医保基金犹如杯水车薪，不能真正解决苦难。所以，医疗保险又呈现出“小病不给治、大病治不了”的局面。长此以往不利于社会和谐。所以，制定规范的尺度，用计算机进行管理和控制，使医保管理部门按章支付、医疗单位按规定救治、参保人按律享受医保，是医保基金使用的有效途径。主要方法如下:

    (1)按照基本医疗的原则，编制一整套的基本医疗的程序，并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时，如果所选项目属于基本医疗，计算机自动通过，并且计算机自动记人医疗保险账户，款项由医保基金支付，患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗，计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”，这时患者需要交自费现金，才能使计算机通过这个项目，患者才能得到该项目的治疗。

    (2)医疗保险的基本医疗程序要与医疗保险定点单位的计算机网络程序、物价部门的控制程序融为一体。要将医疗保险定点单位的收人、支出，药品、物资的购、销、存和财务总账等财务活动业务都编制在程序中，并且适合医疗保险的定点医疗单位会计管理和财务管理的需要;要将政府物价等部门需要限制和检查的内容也编制在程序中。这样就可以使医疗保险、医疗保险定点单位和政府物价检查部门使用同一套程序，一次输人.多方使用，使各个方面都无机会套取“医保”资金，并且享有平等的权限。

    (3)医疗保险计算机程序要全国统一。全国使用统一的基本医疗保险程序，并且建立全国统一的医疗保险病历网站，每个医疗保险定点单位都必须定期将本单位治疗的“医保”病历输人全国统一的医疗保险病历网站中。这样就可以全国比较，有利于基本医疗程序的不断完善。

    (4)参加医疗保险的人员全国统一编号。医疗保险实行实名制，以身份证号作为病历号。并且将参保人员的身份证存储在医疗保险网站中。因为，身份证号是每人唯一的，这样参保人员无论到什么地方就诊，都可以得到同样的待遇。并且，全国使用一种管理软件，医保管理单位在为去外地就医的患者报销时，就不必一一计算了。只要从医疗保险网站上下载就可以了。省去了大量计算的繁琐和误差。

    3.为医疗保险监管机关设置基本医疗保险程序计算机检查功能。对各个医疗保险管理单位、医疗保险定点银行、医疗保险定点单位的基本医疗保险计算机程序和拨款、筹资和审批程序进行检查监督。再制定出奖惩措施，按律奖罚。

第5篇：医保使用管理制度范文

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，20*年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全*区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对*区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。*区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

第6篇：医保使用管理制度范文

论文摘要:对医保基金被娜用、套取和骗取的现象,文章提出了国家集中管理医保基金、制定基本医疗保险制度,用计算机程序进行管理和建立监管单位、制定监管制度等方法,用于解决医保基金的浪费现象。

医药卫生事业关系亿万人民的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金既有国家资金又有个人资金,所以它既有维护社会稳定促进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r,2004年年末,全国参加基本医疗保险的人数为1.2亿人。近几年,在党中央、国务院的指示下,推出了城镇居民基本医疗保险、城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗,使医疗保险的范围逐渐增加。在2007年1月22日至23日全国新型农村合作医疗工作会议上,中央决定2007年将全国新型农村合作医疗覆盖全国80%的县,2008年基本上覆盖全国县市区。就是说,医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用提出一些粗浅的看法。

一、医保基金存在的问题

医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计,我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。从2008年以前的各种报显示,浪费医保基金主要有三种情况:

1.医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质,随意娜用医保基金,认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用,影响了国家惠民德政工程的实施。例如,2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。

2.执行医保救治的医疗机构,侵占医保基金。有些不法的医疗机构,为了本单位的利益,制作假病例、假结算单,骗取医保基金。

3.不法分子和医保刷卡药店相互勾结,骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后,国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象,很少看到医保基金大量损失的报道,但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。那么,怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费呢。笔者认为,建立科学规范的管理方案是非常必要的。所以,要完善医疗保险制度,规范基金监管和使用。首先要制定医疗保险制度和基金使用规范,然后使用网络计算机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者就这一问题发表一些粗浅的看法,以供抛砖引玉。

二、改进管理医疗保险资金的方法

1.从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可以指定一个由国家管理的银行,专门存储医保基金。各地医保管理部门都要在国家指定的银行开户,全部医保基金都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金,都要通过另一个部门的审核,审核人要严格执行制度规定。如果不能严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社保基金的现象发生。

2.制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后,按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序,用计算机程序控制和规范医保基金的使用。

医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标尺,势必会造成某方面的利益受到损害,或者三方面都有怨言。比如,八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗,完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不顾浪费,使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上,就出现了“反正也是公费医疗”这样的小品,来讽刺国家利益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保险。当时,国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗款无力拨付,医疗机构也受到了损失;公费医疗和劳保医疗的参保人员过去看病全是报销,而且不分花费多少都一律由公费或劳保报销,而改成医疗保险后不但要自费一部分,而且超出一定限度的费用要完全自费,所以他们也都受到了损失。

如上所述,由于公费医疗和劳保医疗浪费严重,财政不堪重负,所以近十几年来,公费医疗和劳保医疗进行改革,变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益为中心,以节约医保基金为目的。比如,实行住院起付金制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度等等。虽然,公费医疗浪费现象受到了扼制,国家利益得到了保障,医保基金不但不超支,还有所结余。但是,由于起付金的存在和百分比报销,使得参保人小病不能用上医保基金;又由于上限封顶,大病使用的医保基金犹如杯水车薪,不能真正解决苦难。所以,医疗保险又呈现出“小病不给治、大病治不了”的局面。长此以往不利于社会和谐。所以,制定规范的尺度,用计算机进行管理和控制,使医保管理部门按章支付、医疗单位按规定救治、参保人按律享受医保,是医保基金使用的有效途径。主要方法如下:

(1)按照基本医疗的原则,编制一整套的基本医疗的程序,并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。

医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时,如果所选项目属于基本医疗,计算机自动通过,并且计算机自动记人医疗保险账户,款项由医保基金支付,患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗,计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”,这时患者需要交自费现金,才能使计算机通过这个项目,患者才能得到该项目的治疗。

(2)医疗保险的基本医疗程序要与医疗保险定点单位的计算机网络程序、物价部门的控制程序融为一体。要将医疗保险定点单位的收人、支出,药品、物资的购、销、存和财务总账等财务活动业务都编制在程序中,并且适合医疗保险的定点医疗单位会计管理和财务管理的需要;要将政府物价等部门需要限制和检查的内容也编制在程序中。这样就可以使医疗保险、医疗保险定点单位和政府物价检查部门使用同一套程序,一次输人.多方使用,使各个方面都无机会套取“医保”资金,并且享有平等的权限。

(3)医疗保险计算机程序要全国统一。全国使用统一的基本医疗保险程序,并且建立全国统一的医疗保险病历网站,每个医疗保险定点单位都必须定期将本单位治疗的“医保”病历输人全国统一的医疗保险病历网站中。这样就可以全国比较,有利于基本医疗程序的不断完善。

(4)参加医疗保险的人员全国统一编号。医疗保险实行实名制,以身份证号作为病历号。并且将参保人员的身份证存储在医疗保险网站中。因为,身份证号是每人唯一的,这样参保人员无论到什么地方就诊,都可以得到同样的待遇。并且,全国使用一种管理软件,医保管理单位在为去外地就医的患者报销时,就不必一一计算了。只要从医疗保险网站上下载就可以了。省去了大量计算的繁琐和误差。

3.为医疗保险监管机关设置基本医疗保险程序计算机检查功能。对各个医疗保险管理单位、医疗保险定点银行、医疗保险定点单位的基本医疗保险计算机程序和拨款、筹资和审批程序进行检查监督。再制定出奖惩措施,按律奖罚。

第7篇：医保使用管理制度范文

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。

【关键词】

医疗保险；精益管理；环节控制

精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。

1具体做法

1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。

1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系

1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。

1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。

1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。

1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。

2创新医院医疗保险环节控制

2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。

2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。

2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。

2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。

3促进医院医疗保险精益管理的对策

3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。

3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。

3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。

3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。

参考文献

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［2］吕键，祖洁琛．最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务方式［J］．中国医院管理，2009，29（6）：24－27．

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第8篇：医保使用管理制度范文

关键词：城镇职工；医疗保险基金；风险防控；策略

引言

城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险制度不可或缺的一部分，城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险专门解决城镇职工看病就医医疗保险制度，关系到人民群众能否正常看病报销的基本医疗服务。我国从创建城镇职工医疗保险制度以来，对保障职工的合法权益，确保城镇职工的生病就医的医疗报销，对于职工的生活水平和健康发展都发挥关键作用，

一、城镇职工医疗保险基金现存的问题与不足

（一）医保欺诈现象频发医患关系令人堪忧

近年来医患关系紧张，医疗体系中骗取医疗保险基金的骗保现象频频出现，致使医保基金无形的流失。部分医疗保险定点医疗机构，某些医院只是为了自己的经济效益，对于一些患者伪造证明材料或通过其他非法手段骗取社会保险基金的情况置若罔闻，甚至有些医疗工作者擅自将可报销药品改为不可报销药品，从中赚取非法收入，此类的频发严重阻碍我国城镇职工的医疗保险基金健康发展，造成一定的支付压力。例如：一些参保人员在住院期间故意验厂住院时间，通过反复检查和治疗等恶意方法违反医疗保险基金的报销原则，并在医保定点药店购买除药品以外的生活用品和化妆品，致使城镇职工医疗保险基金的严重流失，急剧加大保险基金的风险问题。

（二）过度医疗继续增长，支付风险普遍存在

在实际的治疗过程中，过度医疗情况普遍存在于各级医疗机构中，并持续不断引起人民和社会的关注。过度医疗是指医疗机构或医务人员有意违背临床医学规范和标准，故意延长治疗时间和住院时间，其实根本没有治疗价值和住院必要，只是为了徒增医疗消耗和骗取医疗费用，这种恶劣行为不仅违背社会道德，也是医疗法律法规明令禁止的行为。基于自身的健康问题考虑，患者面对诊治住院更加倾向于选择较昂贵的药品和治疗，在诊疗过程中有可能诱导参保人员过度消费，或者延长住院时间以保证身体完全康复，医疗保险费用自然而然的随之增长或产生过度费用的支付，致使医疗保险产生额外资金的消耗，医保基金支付风险也会普遍存在。从一定程度上来说，医疗保险基金的费用支出速度远远超出收入的增长速度，反映出社会普遍关注的问题医保基金的支出与人们的生活是不相符的，并没有收入水平的增长而下降，明显这与医疗费用的上涨有直接关系，医疗费用支出的增长导致医保风险的越来越多，这些问题防控解决策略迫在眉睫。

（三）统筹机制有待完善，管理制度不够科学

由于我国城镇职工基本医疗保险制度处于初步发展时期，医疗保险体制存在问题和矛盾凸显，管理制度工作的相关问题也逐渐暴露。由于我国逐渐步入老龄化社会，社会人群参保率较低，基金的积累性在持续萎缩，然而政府的给予的资金太少，某些应参保单位拒绝参保，故意拖延保费，谎报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平持续萎靡不振。由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，这给参保人员必须使用现今缴费较高的医疗费用，这对于低收入者和体弱多病者带来一定的经济困扰。医疗职能部门因历史上遗留的财政问题较多，医疗卫生管理体制也不能适应飞快发展的经济社会，保险基金管理体制的改革也是步履唯艰。医疗基金保险没有完善的科学监督体系，缺乏第三方参与监管，有效的促进医疗基金保险管理机制的完善。

二、城镇职工医疗保险基金风险防控策略和建议

（一）降低医保基金风险

提高基金使用效率针对医保欺诈现象频发和过度医疗的现象频发，导致城镇职工医疗保险基金的风险积聚，必须运用互联网数据信息技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，利用信息资源共享机制，规避隐藏的风险，能够有效的降低基金运行风险，促使医保、医疗、医药数据和参保者的信息资源共享，资源信息更加透明化，促使参保者更加信任医务人员和医疗单位，缓和医患双方的关系。运用互联网技术实现智能审核方面，全面启动医保智能审核，医疗保险智能辅助审核系统在定点医院按照设置具体明确的规则运行，实现智能审核、精细审核，规避医保基金风险，提高医保基金使用效率。随着互联网技术在医保基金风险防控的运用将会大大降低医保基金的问题与矛盾，确医保基金的使用安全，将会大大提高医保基金的有效性，促使医保基金的和谐发展。

（二）优化保险基金管理制度

加强对保险基金的管理对我国而言，城镇职工医疗保险基金正处于快速发展时期，应该优化保险基金管理制度，加强对保险基金管理，这是防控城镇职工保险基金风险的主要环节。由于城镇职工医疗保险的复杂性，必须采取多种措施管理和防范风险，对医疗消费涉及到的每一方和医疗消费过程的每一环节，都应建立相应的监督管理和制约机制。一是加强相关法律法规的制定。有关部门要严格遵守《城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，遵循管理办法的规定的医疗报销的流程，资料初审、系统核实、专家复审申报规范流程，建立全省统一的门诊特殊疾病医疗补助报销目录库，确保规范用药，审核合规。二是要真正能够控制住医疗费用的不合理增长，必须着眼于需求与供给以及基金管理方面，处理好各种不同利益集团不同社会群体之间在医疗投入上的利益矛盾磨擦，着手建立形成符合发展需要的科学的管理制度。三是加强对定点医院、药店等相关场所的管理。根据试点情况可以发现，在全省建立一种科学的医疗保险统筹协议制度，是一种较为科学的方法。通过对定点医院、药店签订关于诊断、药品销售等的协议，加强医疗准入管理，能够有效地保证医疗的规范化。四是建立医疗机构定点信用等级管理制度。针对不同信用程度的医疗机构或是药店，采取一定的评级办法，针对群众反映良好的机构采取一定的激励措施，提高医疗行业发展的水平。

（三）健全医疗保险统筹机制

建立合理的筹资机制健全筹资机制既是创设城镇职工医疗保险基金防控体系的基础，也是城镇职工医疗保险制度创设的重要组成部分。从我国的医疗保险制度中可以得知，医疗保险筹资是由政府、企业、个人三方承担的，城镇职工医疗保险是以单位缴费为主，个人缴费为辅，主要还是由用人单位和个人两方承担。承担医疗风险的责任不应只是国家和企业，职工个人对自己的健康更应负起直接的责任。所以，要创建“以支定收，量入为出，略有结余”的原则来筹集医疗保险基金，提高统筹基金的管理效率。一是建立健全统筹基金的监督管理机制。监督管理主要包括形式的监管和内容的监管。在队医疗保险和医疗服务监管过程中，要着力进行监管形式的创新。比如在实际中可以开展定点医疗诊断机构的层次管理，可以对所在区域医疗机构实行层级划分，可以分为5A级、4A级、3A级、2A级、A级，对不同层级的医疗机构或是药店实行不同程度的管理策略，这样可以加强群众医疗保险的运用科学性和有效性。二是加强对区域医疗机构筹资的监管。医疗保险作为当前解决群众就医难题的一种重要方式，确保合理科学的筹资监管机制非常必要。一般来说，目前先进的做法一般为建立全省统筹的医疗统筹、报销统筹、诊断统筹、药品零售统筹等体系。要设立由各方代表及专家参加的基金监督组织，履行监督职能。同时以省为单位，加强全省范围内医疗机构专项检查、定点机构检查，尤其是民营性质的医疗机构、药品零售场所的监管，能够有效防止医疗保险资金的科学运用，防止资金流失、套用、浪费等不合理的医疗行为。这样，只有对医疗统筹基金做到公开、公正、高效的管理，防止被其他不良社会机构或管理机构和不法之徒的违规使用、挪用、套用，才能切实降低医疗保险的运行成本，保障医疗保险的缴纳者的合法权利。

三、结语

针对医保欺诈现象频发、医保欺诈现象频发和管理制度不够科学等三方面的问题，必须运用互联网技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，规避医保基金的风险，以此促进医保基金的有效性，创设医疗保险基金科学管理制度和统筹机制，加强对保险基金的管理，推进医疗体系的改革深化，有效促进人民群众的健康。

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第9篇：医保使用管理制度范文

全民医保时代的到来，将医院带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 无医嘱收费 漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。

1.2 不合理用药 在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。

1.3 未执行医保限用药 医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。

1.4 未按病种开药 医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。

1.5 报告单未归档 患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性治疗”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。

2 改进对策

2.1 强化制度管理 切实可行的规章制度是保证新生事物健康发展的必要前提。

我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。

2.2 重视医保人员专业培训 医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。 转贴于

2.3 合理用药、合理收费 一是医院的医疗管理部门要加大力度严格执行处方规定，杜绝“大处方”、“人情方”的出现，每出现一次就查处一次；二是严格执行抗生素药物分级管理制度，要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。医院每星期对抗生素的使用情况都进行分析并公布，整体上减少患者医疗总费用，降低医保次均费用、同时也降低了医保对抗菌药物这方面的拒付额度。

2.4 利用办公网络标示限用药品 我们在办公自动化网络系统中建立药品字典库时，就对每一种限用药品进行提示性标示，医师在开医嘱时很容易分辨出医保用药。如遇到药品限用范围比较极限，而病人的病情必须使用时，医师必须争取患者及家属的同意并签自费用药同意书。医院医保科将对出院的病历进行二次审核，对于多收费、重复收费的给予剔除；漏医嘱的或对病历书写不完整者及时返回给医师补充完整，同时根据病情对限用药品做好结算时对应信息的调整。

2.5 把好收费窗口第一关 收费处对特殊病种的医保刷卡患者进行认真核对，如有超时间、超药量者不予受理，及时返还给医师立即修改后再给予录入。医保科的工作人员每月对特殊门诊处方进行检查，对搭车用药、搭车诊疗和超病种开药、诊疗者给予上报机关，酌情处理。

为了让医保患者配合医保消费，减少医患矛盾，让医疗消费者了解医保政策和就医的各种相关规定，使医保人员在诊疗前充分认识医保费用信息。我院在门诊大厅利用电子显示屏，把医保信息用大屏幕显示在醒目位置，供医保就诊人员参考。

2.6 搞好与医保管理中心信息互通 医保管理中心是终末医疗费用审核、结算、支付管理机构，他代表所有参保者与医院进行医疗费用结算。我们医保科每月都与医保管理中心进行有效沟通，针对医保拒付问题和医疗过程中出现的各种问题进行交流。对拒付部分与临床科医师进行讨论分析，对不合理拒付部分及时与医保管理中心协商，减少拒付挽回医院损失。