保险公司理赔服务的重要性精选(九篇)

第1篇：保险公司理赔服务的重要性范文

【关键词】机动车辆保险；理赔；服务问题；改善措施

一、机动车辆保险理赔

机动车保险理赔是指被保险的车辆在发生保险责任范围内的事故后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为，机动车辆保险人需要履行对机动车辆被保险人支付机动车辆赔偿保险金的义务和责任，这种履行机动车辆保险义务与责任的过程通常称为机动车辆保险理赔，简称理赔。机动车保险理赔涉及到保险合同双方的权力与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。保险理赔一般应遵守"重合同、守信用、实事求是、主动、迅速、准确、合理"的原则。机动车辆保险理赔程序为立案检验、审查单证、审核责任、损失调查、核算损失程度、损余处理、给付赔款以及行使代位追偿权。

二、华安保险公司车辆保险理赔中存在的问题

1.理赔周期太长。从被保险人报案开始一直到得到保险公司的赔款大约要一个月的时间。尽管理赔的流程并不复杂，但是每一步都要花费很长时间，导致的最终结果就是理赔周期过长。理赔周期长已成为车险服务中存在的重大问题，这也造成了很多想要通过理赔得到赔偿金的客户没有得到及时的帮助而造成更大的二次伤害，不管对于保险公司还是被保险人本身，这都是得不偿失的。因此很多车险投保人对华安公司理赔速度都很不满意，，甚至很多投保人认为华安公司只注重承保过程而忽视理赔过程，只注重承保时带来的利益而忽视理赔时客户的需要。

2.审批环节过多。由于审批方式太过老套所以间接导致了审批环节的增多，再加上审核制度本身的局限性，使得理赔申请要在华安公司内部进行层层审批。从车险投保人报案开始，层层的审批也就随之而来。理赔申请手续以及理赔申请书的填写要经过严格的审批，只有审批合格后才能进行下一步，虽然华安公司在健全管理信息系统方面投入了很多资金，但是在审批环节上还是以纸质操作为主，并没有明显的进步，这种方式往往会造成审批的主观性太强和审批不全面等问题，所以下一步为了降低风险就需要再次进行审批，这也就无形之中导致了审批环节的再次增多。

3.信息系统不完善。虽然华安保险公司已经建立了覆盖全公司的管理信息系统，但是满足不了目前的需求，在华安保险公司会经常出现理赔资料流转速度过慢，查询效率过低等问题。保险公司拥有每个投保人的详细资料，但由于公司章程的限制，在现场勘查时都是通过电话来调配勘查人员，这就使得保险合同的内容不能第一时间被勘查人员得知，所以勘查人员在现场时无法对被保险人投保的车型及险种等有足够的了解，这就直接影响了保险理赔的速度，有时甚至会产生不必要的麻烦，遭到客户的投诉。

4.管理制度缺失。华安保险公司采取将车辆承保与理赔分离的管理办法，承保部门可以用保单和承保额来衡量业绩，并且有严格的规章制度，确保了承保过程中的每一步都有章可依。但是理赔部门的情况却不容乐观，在理赔过程中出现了很多问题，由于奖惩机制的缺乏和绩效考核制度的不完善，使得理赔部门的员工缺乏危机感，工作没有动力并且服务态度差以至于造成客户流失的后果。甚至有部分理赔人员凭借经验处理赔案件,主观性和随意性都太大。

三、理赔现状的改善措施

随着车辆保险市场的不断发展，车辆投保人的维权意识也逐渐提高，对车险理赔服务提出了更高的要求，传统的理赔模式已经不适用于当代的保险业，所以对传统理赔模式的改革和完善成为保险业的首要任务，以确保理赔模式适应时展的步伐。

1.提高服务质量。因为车辆投保人对服务质量的要求越来越高，所以在同等的成本条件下，提供更好服务的保险公司就处于有利地位。保险服务包括承保服务和理赔服务，以往保险公司只注重承保服务，忽视理赔服务，使人们产生“重承保轻理赔”的看法，影响保险业的发展。只有重视理赔并且提高理赔的服务质量才能使保险业更快更好的良性发展。

2.提高员工专业素养。目前市面上的车辆品牌不断更新换代并且机动车辆现场查勘定损是一项专业性很强的工作，这也就迫使查勘定损人员必须有更高的专业性并且经常更新专业知识，以适应工作的需要，而现有培养模式无法满足这种要求，所以提高员工的专业素养已成必然趋势。

3.坚持能力与职位想匹配原则。在车险理赔管控诸要素中,人的因素是最重要的,选好人是做好车险理赔工作的前提和保障。因此,管理者要选用业务素质和政治素质较高的人到理赔岗位上来。

4.优化管理考核制度。华安保险公司要想在激烈的市场竞争之中脱颖而出就必须要建立一套公平、公正的并且具有很强操作性的考核制度，可以将员工的工资与自身绩效相结合来提高员工的工作积极性和整个理赔队伍的素质。

参考文献：

[1]李谦之.我国机动车辆保险理赔服务问题研究[D].广西大学硕士学位论文,2015.5

[2]侯建华.华安财产保险股份有限公司车辆理赔流程优化研究[D].吉林大学硕士学位论文,2013.5

第2篇：保险公司理赔服务的重要性范文

一、服务水平的现状和存在的问题

一是重视程度不够和理念不清。重业务发展、轻服务提升，或者是重业务发展轻管理和信息化能力提升的观念仍然存在，没有将提升保险服务水平和不断创新真正摆到各级保险公司管理者的重要议事日程。说起提升保险服务，好像就是只有笑脸迎客、微笑服务、吵不还口等老一套的形式。很显然，这种服务的理念是十分浅表和狭窄。

二是信息化水平不高。首先，部分保险公司网站的客户界面不够友好和便捷，网上投保和理赔资料上传速度很慢，甚至根本无法进行，导致客户体验过程的满意度较低。其次，部分保险公司的客户服务手段与信息化时代有很大差距，在投保上部分保险公司没有运用网上投保，而是要保户上门投保并办理相关手续。在理赔上没有运用现代化的传输手段进行照片和资料的扫描上传，而是要客户一趟一趟的到保险公司送理赔材料。再次，在保险赔款的支付上没有运用网上银行和银行卡进行无现金实时支付，而是用现金和支票等传统方法。

三是车险理赔服务尚有很大差距。作为财产保险业的第一大险种的车险，保费占财产保险业保费的70%以上，出险的数量占到财产保险业出险数量的90%以上，面广量大，涉及到千家万户的利益和社会方方面面的影响，近年来由于车险的承保、付款、出单、查勘、定损、理算和赔款支付等一系列环节的速度慢，还硬要客户提供许多难以得到的证明资料，再加上部分保险公司在定损和理算上又七折八扣，出现了车险理赔速度慢和赔付不足等两大问题，导致车险理赔难已经成为保险业损害保险消费者和中国保监会要解决的两大突出问题之一。

四是保险信息化的软硬件投入不足。部分保险公司领导对信息化、大数据和云计算等先进技术和理念认识和重视不到位，在信息化方面的软硬件投入不足，信息化专业人才缺乏，员工的信息化能力不强，以致保险承保、理赔和经营管理不能满足保险业快速发展的要求和客户服务的需求。

二、运用信息化提升保险服务效能的方法

在日益激烈的保险市场竞争面前，保险公司要赢得市场和客户以及获取利润，不仅要为顾客提供满足其多样化、差异化和个性化需求的保险产品，而且还要为客户提供高效优质的保险服务。

一是信息技术的快速发展使保险公司的优质服务成为现实。以计算机技术、互联网、大数据、云计算为基础的信息技术，能够快速地收集、管理、存储信息和形成知识，并且在保险公司内迅速传递和共享。保险公司可以充分利用信息技术手段整合其销售和服务体系，建立起面向市场、贴近保户、功能强大、运转高效的业务处理中心和理赔服务中心，通过承保、理赔、管理、决策等信息化系统，加之人工智能和专家系统等，支撑保险公司的管理者和员工快速完成日常工作和特定任务，以极大地提高员工服务客户的质量和效率。

第3篇：保险公司理赔服务的重要性范文

论文摘要：对于保险服务而言，最为引人关注的是理赔问题。众多保户对保险存在“投保容易理赔难”的印象，严重影响了保险业的健康发展。有效解决理赔难的问题，应从保险公司、客户、保险监管部门、保险行业协会、外部环境等多方面采取措施。

一、保险理赔困难的原因分析

（一）保险公司方面

1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：

（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

（3）核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

（二）客户方面

从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

1.客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

（三）保险监管方面

1.保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。

2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。

（四）保险行业协会方面

保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

（五）外部环境方面

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

2.保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

3.社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。

（一）保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

1.树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。

4.健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

（二）客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

1.了解保险理赔流程。公司的保险条款中有关理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

3.注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。

4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。

（三）保险监管部门应采取的措施

1.转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。

2.提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

（四）保险行业协会方面

1.加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构，提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

（五）外部环境的培育

1.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要，应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

2.加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的快速发展，中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来，其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。

3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。

参考文献：

［1］周道许.中国保险业发展若干问题研究［M］.北京：中国金融出版社，2006.

［2］孙大俊，张永珠.保险“理赔难”的原因及解决对策［J］.金融理论与实践，2005（11）.

第4篇：保险公司理赔服务的重要性范文

大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。

关键词：

集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险

我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]

一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择

为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。

（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。

（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：

二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容

（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。

（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。

（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。

（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。

（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。

三、具体案例分析

下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]

（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。

（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。

（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。

（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。

参考文献：

［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．

［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．

［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.

第5篇：保险公司理赔服务的重要性范文

关键词：保险公司；网络资源；网络开发

保险公司经营包括承保、核保、投资、售后服务和理赔等环节，也包括公司之间的业务往来与信息共享。其中和消费者产生直接互动、消费者最关心、涉及双方直接利益的环节是承保、售后服务和理赔。提高这三个环节的简易度、运行速度和透明度将有助于保险公司业务量的增长和公司价值的提升。保险公司之间的互动也要依赖网络才能有效地进行。随着网络技术和网民的快速发展，网络已成为保险公司不可离开的工具。但目前保险公司对于网络资源的开发利用程度和网络所能提供的功能尚不匹配。在承保、售后服务和理赔等直接贴近消费者的领域，在保险公司之间的业务共享领域，都须加大网络资源的开发和利用深度。

一、保险承保与网络开发

承保是保险公司经营环节的第一步，是保险商品成交的过程。在此之前，存在着内容广泛、形式多样的保险销售准备工作，包括保险公司自身品牌的宣传，对潜在客户群的开发。保险公司传统的宣传方式是户外广告和电视等媒体广告，对网络虽有利用，但利用不足。而到2006年底，中国网民已达到1.37亿。在门户网站上进行保险宣传，对于提高公司的知名度，争取潜在的客户已具有不可低估的作用。网络宣传的效果从某种程度上说要超过户外广告，因为网络具有开放性，面对的是亿万全球网民，且网民大都具有一定的文化知识，接受新事物的能力强，易于接受保险产品。而户外广告只能面对特定的人群，普及面小。

目前，承保前的网络宣传尚未引起保险公司的足够重视。充其量只是在保险公司自己的网页上宣传。这和人们对网络保险的认识是分不开的。网络保险是在网上成交的保险销售方式。目前虽然呼声很高，但实际效果却不佳，这是由保险商品的特性决定的。保险商品的无形性和消费的不确定性以及人们对风险的投机性，使得现实的面对面的保险销售已非常不易，何况在网络上实现销售？所以许多保险公司对网络保险的热情不高，进而也影响了对网络的开发和利用。然而，较难在网上直接实现保险商品的销售并不等于网上没有销售资源和销售机会。实际上，网民就是一个巨大的潜在消费群。保险的网上宣传将有利于配合现实销售，从而将潜在客户群变为现实客户群。

二、保险售后服务与网络开发

保险公司的售后服务是指保单出售后的风险管理、培训、咨询、续缴保费及其他增进保户与保险公司联系的一系列后续服务。优良的后续服务比承保前的宣传对于公司业务量的增长和价值的提升更为有效。因为人们不仅要看保险公司说了什么，更要看它做了什么。长期以来，国内的保险公司重销售、轻售后服务，这一行为不仅削弱了潜在客户的投保积极性，而且损害了保险公司的声誉，阻碍了保险业务量的增长。保险公司加强售后服务工作已迫在眉睫。保险公司的售后服务包括提供便利的账户查询服务、风险管理服务、业务咨询服务、续缴保费服务和对客户感情投资的其他服务。上述服务通过网络将能方便地提供。如客户的账户查询服务，保户只要在网络系统的终端输入自己的用户名和密码便可随时随地便捷地查询自己账户实有金额、投资金额等信息。又如，业务咨询服务，保户可以在网上在线咨询，也可以用电子邮件咨询，保险公司还可将保户遇到的常见问题归类后置于网页上供客户查询。再如续缴保费服务，现在很多长期寿险保单在承保后，业务员离开公司，而成为孤儿保单。保户每到续缴保费时，只有自己主动办理，从而易产生被冷落的感觉。为了改变这种情况，我们可以开发一种软件，在客户每年该缴保费时，系统自动给经常上网的保户寄发一封电子邮件，问候并提醒其缴费；对于不常上网的保户系统也主动提示保险公司工作人员主动电话通知或寄信通知，或登门拜访。另外在缴费方式上，保险公司可以和网上银行合作，通过网上银行实现支付。这样不但会为客户节省时间，而且免除了客户到银行排队等候之苦。此外，保险公司还可利用网络邮件的群发功能在节日发电子贺卡给客户，增进与客户的感情联系和客户对公司的认同。群发电子贺卡的方式比起传统的邮寄贺卡既节约了时间，也节约了成本。这样保险公司通过网络对客户表达尊重和提供便利的同时，也会赢得客户的信赖，从而有利于稳住老客户群，吸收新客户群。

三、保险理赔与网络开发

获得理赔服务是投保人投保的最终目的，尽管获得理赔的条件是投保人不希望发生的。理赔也是保险公司经营环节的最后一部分。目前，在理赔环节，保险公司与保户发生的争议最多，以致于有人常说“投保容易，索赔难”。理赔中的争议主要来源于双方的信息不对称。有时是保户对保险条款的理解发生偏差，有时是保险公司的营销员因过失或故意误导了客户对保险条款的理解，乃至夸大了条款的保障范围，或者明知被保险人为非可保对象，为了保费收入，仍力劝其投保。除对赔与不赔发生争议外，保险公司与客户间在赔付的时间和金额上也时常发生争议。为减少或避免争议的发生，加强理赔的速度和效果，保险公司可以加大对网络资源的开发与利用，一是把保险条款和投保须知以简明易懂的形式公布在网页上，供投保人随时查询。二是开设在线理赔争议处理平台。保户如果对基层公司的理赔服务不满，可能通过网络平台，反映给上级公司，直至总公司。上级公司或总公司对有争议的理赔事项进行专家会诊，提出明确意见。三是保险公司可以网上设立索赔信息系统，提供索赔的申请服务和所需表格、资料的下载服务。当被保险人遭受保险范围内的事故发生损失时，如生病住院，可以在网上办理索赔申请，保险公司核赔后，也可通过网上银行支付保险赔付款。四、保险公司间的合作与网络开发

在许多场合，保险公司之间都要进行业务合作与信息交流，重复保险、共同保险与再保险是三个保险公司间合作的典型领域。重复保险是多家保险公司共同承保一个基于共同利益的保险标的，保险金额总和大于保险标的价值的保险。在重复保险中，如果保险公司间缺乏信息交流，被保险人极有可能因一次保险标的受损而从多家保险公司获得累计超过其保险标的价值的赔款。倘若真是如此，骗保便会盛行。但保险公司间及时沟通后，被保险人出险就最多仅能获得其损失部分不超过保险金额的补偿。网络技术为保险公司的这种信息交流与信息共享提供了极大便利。目前有的保险公司已经着手利用网络平台构建反重复保险中的骗赔行为体系，如中国人保财险、太平洋财险、平安财险、中华联合财险、大地财险、华泰财险、永安财险等七家保险公司在京分公司2006年11月22采取信息共享方式启动“打击骗赔百日行动”。行动过程中集中各家保险公司的车险理赔信息，与网络技术公司合作，加大力量打击车险理赔中虚假赔案。但保险公司之间的合作仍然存在覆盖范围小的问题。保监会可以组建一个保险业务信息查询平台，全国所有财产保险公司均与该平台连通，该平台涵盖所有公司的所有客户信息。当一家公司遇到客户索赔时，它便可以进入该系统查询该客户有无在其他保险公司重复投保的信息。为了保护各家商业保险公司的秘密，须设立屏闭装置，使得某公司只能看到本公司客户在其他所有公司中的投保信息，但无权查看别的公司的其他客户信息。如果这一系统平台能够建立，将会有效地遏制利用重复保险骗赔的现象。

共同保险是为了承保巨额业务，几家保险公司联合对某一标的进行承保的保险。共同保险要求保险公司在承保前就要共享保险标的的信息。达成共同承保意向的保险公司可将了解到的保险标的的风险状况、承保比例等信息，通过网络相互交流，特别是国内外的保险公司同时承保一项保险标的时，因为相距遥远，更需要通过网络交换信息。

再保险是受承保能力的限制，保险公司在已承保的业务设定自留额后，将超过自留额的部分分保给一家或多家再保险公司。在再保险业务办理中，原保险公司对再保险公司信息的收集、再保险公司对原保险公司信息的收集，原保险公司与再保险公司之间的数据传输，通过内部网络都将变得轻而易举。

当前，网民增长速度很快，上网人数平均每个季度递增8%。网民逐步显现出年轻化、知识化的特征，并且平均收入水平较高。这些网民观念新，乐意选择优秀的保险品种，有利于网络保险业务的开展。网络的发展为保险提供了一个高效、便捷的运行平台。通过网络资源的开发与利用，保险公司必将密切与广大消费者的联系，扩大潜在客户群，增加现实客户群。同时，将促进保险公司运行效率的提高、成本的降低，促进保险公司由传统经营模式向现代电子商务的转型。

参考文献：

1．中国互联网络信息中心．中国互联网络发展状况统计报告，2007，（1）．

2．七家保险公司联手大力打击骗赔．人民网－国际金融报，2006-11-23．

3．产业观察：中国网络保险业机遇与威胁并存．金羊网—通信信息报，2005-10-26．

4．季玥辰．我国网上保险的现状及发展趋势．金融理论与实践，2006，（7）．

5．鲍洪峰．浅议我国互联网用户的构成对网络保险营销的影响．上海保险，2006，（4）．

6．卓志．我国保险业：回顾、现状与展望．保险研究，2006，（1）．

7．孙蓉、兰虹．保险学原理．成都：西南财经大学出版社，2006．

8．颜清、刘袆．2005年世界保险市场概况及中国近十年保险业务发展情况统计．保险研究，2006，（8）．

9．孟昭亿．论发展我国保险业的关键问题．保险研究，2000，（6）．

10．刘茂山．保险发展学．北京：中国金融出版社，2005．

11．刘子操．保险企业自身道德风险的成因及治理措施．上海保险，2006，（8）．

第6篇：保险公司理赔服务的重要性范文

一、调查情况

（一）总体情况

1、财产保险公司客户满意度情况

对财产保险公司，主要测评客户对机动车辆保险服务特别是理赔服务的满意程度。调查显示，2012年财产保险公司保险服务客户满意度全省平均得分为79.08分，最高为83.19分，最低为75.71分。

对财产保险公司的总体服务感受，72.84%的客户表示满意，21.53%的客户表示基本满意，5.62%的客户表示不满意。通过调查上述对保险公司服务总体不满意的客户，“赔付不及时”占比最高，为62.03%；其次为“赔付金额不合理”，占59.70%；再次为“服务态度不好”，占42.41%（见图一）。

2、人身保险客户公司满意度情况

对人身保险公司，主要测评客户对人寿保险服务特别是销售服务的满意程度。调查显示，2012年人身保险公司保险服务客户满意度全省平均得分为83.91分，最高为88.94分，最低为70.88分。

对人身保险公司的总体服务感受，76.49%的客户表示满意，20.90%的客户表示基本满意，2.61%的客户表示不满意。通过调查上述对保险公司服务总体不满意的客户，“保险责任、免责条款等内容未做出明确说明”占比最高，为65.00%；其次为“退保损失过大”，占44.58%；再次为“投资收益过低”，占37.92%（见图二）。

（二）分项情况

1、销售环节

从财产保险公司看，“保险责任是否如实告知”得分为80.62分，只有76.52%的客户反映业务员在销售车险时告知了保险责任；“投保单是否亲笔签名”得分为89.49分，有88.22%的客户表示投保单为本人签字。说明业务员在销售车险时，相关权利义务明确告知的责任履行不到位，“代签名”问题还一定程度存在。

从人身保险公司看，“保险责任是否如实告知”得分为87.12分，84.33%的客户反映业务员在销售保险时告知了保险责任；“投保单是否亲笔签名”得分为98.37分，在各题目中得分最高，仅有1.41%的客户表示投保时非本人签字；“有无对同业公司进行贬低”得分为94.42分，有3.65%的客户表示存在此类情况。说明“代签名”问题已经不再是销售误导的主要问题，“同业诋毁”现象得到较好改善，“如实履行各项告知义务”有待进一步改进。

2、理赔环节

从财产保险公司看，车险理赔环节问题最为突出，客户反映最突出的问题为“赔付金额的合理性”和“查勘、定损、赔付过程的及时性”，得分分别为71.12分和74.59分，低于全省平均得分，从部分客户反映的“交强险限额”问题和“理赔金额越高越好”的心态看，客户对车险产品的认知度还不够，对理赔实效和理赔责任有更高的期望。“是否向客户索要好处”和“理赔资料是否一次性告知”得分分别为99.58分和93.82分，在各题目中得分最高，说明财产保险公司理赔服务人员在业务素质与职业操守方面逐步改善，得到了客户的普遍认可。

从人身保险公司看，通过对客户不满意因素分析发现，“赔付不及时”和“赔付金额不合理”两个原因对公司满意度影响程度最低，占比分别为20.83%和20.00%，说明人身保险公司理赔服务问题不很突出。

3、回访环节

从财产保险公司看，“车险理赔后是否回访”得分为83.12分，只有79.90%的客户反映公司在理赔后进行了回访，说明保险公司理赔过程的售后服务持续性还有待进一步改善。

从人身保险公司看，“寿险投保后是否回访”得分为93.24分，92.08%的客户反映公司在投保后进行了回访。在四个销售渠道中，个人、专业中介、公司直销以及银行得分分别为96.44分、95.16分、94.68分和87.43分，说明银保业务新单回访还不够到位。

从电话调查成功率情况看，本次电话调查总体成功率为37.03%，其中财产保险公司为35.33%，人身保险公司为38.73%，无效电话号码是造成调查成功率较低的最主要原因，说明保险公司的客户信息准确性还不够，特别是银保渠道的客户信息不真实情况较为突出。

4、寿险银保渠道

银保渠道的整体客户满意度偏低。通过对人身保险公司四个销售渠道客户调查的情况汇总分析发现，个人渠道的客户满意度最高，得分为87.96分；其次为保险专业中介渠道，满意度得分为86.77分；公司直销渠道得分85.77分，列第3位；而银保渠道的满意度最低，仅为76.59分。

银保业务占比高的公司客户满意度相对较低。本次调查中，客户满意度得分排名后10位的人身保险公司中，有8家公司的银保业务占比居前10位，占比均在65%以上，其中3家公司银保业务占比在90%以上。

银保渠道在“履行各项如实告知义务”方面较差。在“保险责任及责任免除条款说明”、“投资型产品收益不固定”、“10天犹豫期说明”以及“超过10天犹豫期后退保损失说明”四个问题的调查中，银保渠道得分分别为69.81分、78.55分、78.87分和78.10分，比其他三个销售渠道低12至25分，说明不如实履行各项告知义务仍是银保渠道销售误导的主要表现形式。

（三）保险消费倾向

从财产保险公司看，在调查客户选择保险公司考虑因素中，“公司信誉是否良好”占比最高，为69.60%；其次为“服务是否热情周到”，占65.64%；再次为“理赔手续是否简单”，占60.15%（见图三）。

通过调查上述在选择保险公司时考虑公司信誉是否良好的客户，“从熟人那听说的”占比最高，为51.55%；其次为“是公司的老客户”，占20.56%；再次为“保险公司的业务员推荐的”，占10.31%（见图四）。

从人身保险公司看，在调查客户选择保险公司考虑因素中，“保险产品是否适合自己的保障需求”，占比最高，为81.09%；其次为“公司信誉是否良好”，占74.92%；再次为“服务是否热情周到”，占74.50%（见图五）。

通过调查上述在选择保险公司时考虑公司信誉是否良好的客户，“从熟人那听说的”占比最高，为33.86%；其次为“是保险公司的业务员推荐的”，占31.61%；再次是“银行或邮政推荐的”，占14.61%（见图六）。

从本项调查可见，“信誉”与“服务”是影响客户选择保险公司的重要因素，财产保险公司的客户比较注重理赔服务的质量，人身保险公司的客户更加注重产品的适合性。在客户对公司“信誉度”判断方面，客户通过熟人、业务员等面对面沟通的方式影响最大，而通过媒体的影响因素最低，在“媒体”因素影响占比中，财产保险公司为“3.06%”，人身保险公司为“5.79%”，说明保险业通过新闻媒体的正面宣传还很不够。

二、相关建议

（一）针对关键环节的突出问题治理销售误导和理赔难

在治理销售误导方面，一是强化风险提示，确保如实告知。制定行业统一的业务风险提示语句，做到通俗易懂、简单明了，比如：“明明白白买保险，中途退保有损失”，并通过在销售网点悬挂条幅或电子显示屏等形式加大宣传力度。二是完善保险公司内控制度，要求保险公司完善业务系统，实行客户重要信息强制录入，保证客户联系电话、通信地址等重要资料的真实性、准确性；建立关键信息人工校验复核机制，对于涉及老年人投保等信息，强制要求二次人工核保。三是完善客户回访环节管控机制，制定行业统一的业务回访话术基础内容，制定客户回访工作细化标准。

在治理理赔难方面，一是注重利用信息技术，提高查勘定损的准确性，采用信息定损、估损系统及远程定损系统，实现既可以当场定损，又可以进行网上远程定损，客户和修理厂还可以上网查询定损结果和配件价格、甚至购买配件等功能，提高查勘定损的效率。二是逐步引入非保险业的独立第三方车险定损机构，提高理赔估损定损的公允性。三是注重理赔后及时回访，提高售后服务的持续性。

（二）从主要销售渠道入手严抓服务质量提升

人身保险公司重点抓银保渠道。建议保监会与银监会联合下发监管规定，要求银行机构参照现金储蓄的业务流程，利用银行现有的技术手段，增加对银行柜面销售保险行为实时监控录像的环节，将影音资料作与投保资料一并交由相关保险公司，按照业务档案管理的期限和要求予以妥善保管，并定期开展质量抽检，作为核查销售误导行为的重要依据。

财产保险公司重点抓车险中介渠道。针对车险80%的业务是通过渠道销售的特点，以及渠道存在保险责任告知不到位和代签名等问题的现状，应进一步明确对保险公司因未履行如实告知义务造成的失职行为承担相应的责任，加强对机构的检查和管理，建立有效的机构市场退出机制。同时，进一步推进车商兼业专业化发展，将机构销售车险时的各项责任切实落实到位。

第7篇：保险公司理赔服务的重要性范文

【关键词】车辆保险;车险理赔;PKI;CFCA

1.引言

自改革开放以来，随着我国国民收入的快速提高以及我国汽车工业的不断成长，我国汽车保有量正在不断扩大，车辆保险市场相应的也一直处于高速发展状态。但是，与世界其他国家和地区保险业发展的水平相比，我国车辆保险市场的发展仍显滞后，理赔环节由于信息沟通不畅、工作流程不规范，跑、冒、滴、漏严重，不应赔付的金额累计巨大;查勘调度手段缺乏效率;信息传递延误;理赔效率和客户满意度有待进一步提高;统计决策的支撑缺乏及时必要的数据来源。车险“理赔难”成为困扰车险理赔市场的一大难题[1]。

与此同时，随着传感网络技术、互联网技术的发展，物联网技术作为新兴的物品信息网络，以其巨大的技术优势、市场价值，正成为新一轮经济振兴的核心[2]。

因此，有必要着眼车辆保险理赔业务中准确及时全面地获取理赔信息，将投保车辆标识与关键信息存储、理赔查勘员调度、查勘员现场业务办理，查勘数据高速传输与保险后台业务和理赔支付等各保险业务环节无缝连接。在网络普及的基础上，改变传统车辆保险理赔的业务模式，使车辆保险理赔业务向透明化、智能化方向发展。

2.PKI技术

2.1 基本概念

PKI （Public Key Infrastructure，公钥基础设施）是一个用公钥概念与技术来实施并提供一套安全服务的具有一般通用性的安全基础设施[3]。PKI体系结构提供了一个依靠于可信第三方的身份认证解决方案。

公钥基础设施提供了一个安全框架，使你可以在这个框架下实施各种安全服务。作为网络安全的基础服务平台，它能够为网络通信、网上交易提供普适性的安全服务，主要包括身份认证、数据传输的完整性保护、数据的保密性、数据的公正和时间戳等服务。当网络应用需要提供安全保密解决方案时，基于PKI体系设计是一种较为普遍的技术途径。

2.2 CA认证中心

CA认证中心是PKI的核心执行机构，认证中心所签发的数字证书是PKI的核心组成部分，主要用于完成PKI所提供的安全服务功能，其中包括认证、数据完整性、数据保密性和不可否认性;完成系统辅助功能，如数据公正和时间戳服务。PKI的一切活动都是围绕数字证书的运用进行的。

3.CA的建设模式分析与选择

目前我国CA建设主要包括两种模式，一类是自建PKI模式，一类为面向公共服务的PKI模式。

车辆保险理赔业务网络在系统建设初期，如果采用自建模式构建PKI平台，对资金、人员的要求都相对较高，同时，由于其自身业务属于金融行业，在与银行等其它金融机构信息交互时存在跨CA认证问题，也就是其它金融CA信任关系的建立问题。

由于车险理赔业务的特点，需要和多家银行发生业务联系，因此，我们采用由第三方电子认证服务机构设置的CA中心――中国金融认证中心（CFCA）。CFCA是经国家有关管理机关审批设立的电子认证服务机构，也是《中华人民共和国电子签名法》颁布后，国内首批获得电子认证服务许可的CA之一。作为金融行业权威的第三方安全认证机构，通过数字证书注册机构（RA）向网上用户发放数字证书，为用户网上交易提供信息安全保障。

4.基于CFCA的车险理赔业务系统的分析与设计

4.1 系统模型

根据选择的CFCA，将数字证书嵌入到车险理赔业务系统中。如图1所示，车辆保险理赔业务系统主要包括以下几个部分：

图1 车险理赔业务系统架构图

（1）车辆信息卡

固定于参加保险的车辆中，内置电子标签，用于存储车辆、客户、保险等详细信息。

（2）理赔员身份卡

保险公司颁发给具备理赔资格的车险理赔员，作为理赔员的身份凭证。

（3）理赔终端

由理赔员进行现场理赔业务处理时使用的手持终端，具备现场拍照、文字录入、车辆信息卡信息读取、无线数据传输等功能。

（4）密码服务器

公司内部配置的密码服务器，提供数据的签名/验签功能。

（5）CFCA认证系统

为保险公司提供证书和PKI的一些相关服务。公司与CFCA相结合，使用数字证书的技术来保证车辆保险理赔业务中的身份安全性。

（6）数据传输子系统

支持理赔现场与保险公司之间的双向数据传输，系统通过3G无线网络服务实现。

（7）保险理赔后台业务系统

与CFCA系统和密码服务器结合，根据数据传输子系统上传的现场数据，用来处理用户身份验证、理赔信息处理、车辆信息卡生成、数据加密等业务操作。

4.2 系统工作流程设计

本文提出的车辆保险理赔业务系统，将CFCA的功能嵌入到保险公司理赔系统中，采用基于PKI的安全传输通道。对车辆保险理赔业务系统进行详细的设计。

图2 车险理赔系统工作流程

移动车辆保险理赔业务流程：

如图2所示，车辆保险理赔业务系统为车险用户实现移动理赔的工作流程如下：

（1）出险客户到保险公司报案，保险公司客服中心的内勤人员接到报案后，根据客户的事故情况，判断是否符合第一现场查勘条件。此时内勤人员根据工作经验和理赔规定来判断出险客户的事故情况。

（2）若符合第一现场查勘条件，生成固定格式的“报案信息”，然后向定损网点查询空闲的查勘员和理赔终端机，并向查勘员发送该客户的详细信息。

（3）空闲的查勘员得到通知后，带着自己的身份卡和空闲的理赔终端机到达客户出险的地点后，使用身份卡通过理赔终端的认证后登陆终端，身份卡为保险公司内部发放给理赔员的身份识别证件，通过身份认证系统确认理赔员身份。

（4）理赔员通过认证后进入终端，由终端的RFID阅读器自动获得事故车辆的电子标签RFID号，亦可通过手工输入车牌号获取事故车辆的理赔信息、信用记录和理赔专家信息库中相应的理赔规范。

（5）此时，查勘员主要的工作是查勘事故车辆，拍照，对车辆受损情况进行核定，并和出险客户交涉后填写理赔申请书。

（6）通过理赔终端的安全传输系统，基于移动互联网将理赔申请书和照片上传到保险公司中心系统，等待中心系统的核损或者重大事故会商。

（7）中心系统的核损员根据现场信息、理赔规范和工作经验对提交来的申请进行快速核审，对情况简单的车险进行系统理赔，然后查勘员现场核实赔付情况，提高客户的满意度。

（8）最后公司的稽核人员查理赔单数据库，搜寻可以的理赔案件，并形成报表供高层分析决策处理。

5.总结

本文结合PKI原理，设计了基于中国金融认证中心（CFCA）的车险理赔业务安全体系。将CFCA功能组件集成，为保险公司内部提供函数接口，对车辆信息卡、车主个人基本信息等通读采用认证根密钥，实现车辆信息卡在任意读卡器上通过认证后的通读，实现快速理赔业务的同时，提高了理赔业务系统的安全性。

参考文献

[1]杨文明.论汽车保险理赔服务[J].保险研究，2004（7）.

第8篇：保险公司理赔服务的重要性范文

人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了做为一名保险从业者的伟大，尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端，从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在问题，有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。结合多年的从业经验，我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。

一、“理赔难”产生的根源“理赔难”这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、人管理方面的失误是最主要的。

1、保险公司经营指导思想存在的问题从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至令，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。

2、对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的人处罚力度不够。由于保险人的收入由其承揽的业务量决定，人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。

二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法从理赔工作来看，“理赔难”常见类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。

1、投保人未如实告知类指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。

因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的人员，人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定，保险人在授权范围内的行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的情况告知了人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。

2、业务员未明确说明类保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。

3、虚假理赔类随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。

三、解决“理赔难”的几点建议在我8年的从业经历中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。

1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。2004年12月11日以后，我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。

2、提高保险人的从业标准，建立保险人诚信体系保险人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。

第9篇：保险公司理赔服务的重要性范文

论文摘要：对于保险服务而言，最为引人关注的是理赔问题。在众多保户心中，对保险存在“投保容易，理赔难”的印象，严重影响了保险业的健康发展。笔者拟从保险公司、客户、保险监管部门、保险行业协会、外部环境等角度入手，逐一分析不同因素对保险理赔的影响，并在此基础之上，提出了对应的解决措施，以期望对保险理论与实践有所裨益。

一、导致保险理赔困难的原因分析

1保险公司角度

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。

1保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

2客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。

客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。

3保险监管部门应采取的措施

转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。

提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

4保险行业协会方面

加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

5外部环境的培育

加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。

充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。

参考文献：

1周道许，中国保险业发展若干问题研究（M）,北京：中国金融出版社，2006

2孙大俊，张永珠,保险“理赔难”的原因及解决对策(J)金融理论与实践2005,(11)