医院经济合同管理提质增效策略探究

1背景

提质增效是“公立医疗机构经济管理”的要求，也是医院向质量效益型模式转变的前提和保证。随着医疗行业的发展，医院越来越重视质效管理，致力于高品质、精益化地提高医院的竞争力，促进医院可持续发展。经济合同管理作为医院经济活动业务层面内控活动之一，随着医院的发展，签订的经济合同与日俱增，在审计过程中发现合同审核花费时间较长，折返较多，或未能按照规定在指定时间内完成合同签订等问题，对后续合同执行造成较大的影响，难以匹配业务发展需求，鉴于此，内审部门决定以内审思维结合精益方法，对合同审核流程进行了系统、全面的剖析，以实现合同质量的提升，适应医院的发展需要。内部审计，是一种独立、客观的确认和咨询活动，它通过运用系统、规范的方法，审查评价组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进组织完善治理、增加价值和实现目标［1］。内部审计已从以往的合规导向型向增值导向型模式转变，旨在通过运用审计手段、方法，与各部门积极配合沟通，帮助单位增加有效的价值。精益管理源于精益生产。1996年，詹姆斯·沃麦克和丹尼尔·琼斯在其著作《精益思想》中对精益生产进行了进一步的归纳、总结与创新，并将其生产管理方法运用到制造业之外的其他领域，从而促使管理人员重新思考企业流程，消灭浪费，创造价值［2］。在医院中使用精益管理是为了从患者和员工的角度出发构建完善的管理系统，不断培养员工解决问题的能力，在每一个环节消除浪费，让价值流流动起来，拉动医院的资源，创建持续改进的文化，为病人、员工、医院持续创造价值。

2方法步骤

2.1项目对象

以某三级医院设备部门、基建部门、采购部门等部门送到医院内审部门的2019年、2020年的采购合同为样本合同。项目明确了合同审核时间是指由医院收到采购中标通知书至与对方当事人完成签订所花费的时间。

2.2项目方法

2.2.1流程图法。此处的流程图法是以内审的流程图法结合精益的价值流图法，以图解的方式描述内部控制诸因素及价值流中产生的浪费，直观显示内部控制全过程及关键控制点、浪费点，提出加强改进的意见和建议。2.2.2穿行测试。内审人员选择代表性的业务，根据既定的合同审核流程执行，以观察被审计部门的合同管理活动，合同、文件、记录等文书资料，实地查看被审计部门审核处理过程，记录共性问题。2.2.3无结构式访谈法。内审人员在进行对审核流程的测试过程中，同时就工作人员对合同管理的熟悉程度、遇到的问题，希望如何改进等进行访谈。2.3.4鱼骨分析法。通过内审人员与业务部门共同头脑风暴，从不同角度找出存在问题的影响因素，按相互关联性进行排序、归类及整理分析，然后选取关键元素以形成鱼骨图。

2.3现状与目标

2.3.1现状。根据医院经济合同管理制度的规定，万元以上的合同均须经联签后方能与对方签订，经济合同审核须先由承办部门拟定合同，填写经济合同审核表，一并提交至承办部门负责人、采购项目需求部门、财务部门、审计部门进行会审，回顾性调查2019年审核的合同样本277份，发现合同审核的时间从7d至62d不等，平均21d，一次完成率62.45%。2.3.2目标设定。2020年4月1日至2020年12月31日止为项目实施时间，以季度为改进周期，经过持续改进，至第四季度合同审核时间平均缩短为12d，一次完成率提高至85%。

2.4原因分析

通过流程图法、穿行测试观察、访谈等方法认真梳理审核合同过程中发现的问题并分类汇总后，运用与鱼骨头进行分析具体原因并整合:2.4.1合同审核管理缺失。制定的《经济合同管理制度》虽明确了合同签订、履行、变更、解除等方面的要求及各部门的管理职责，但不够完善，缺乏具体的审核工作指引及合同文本规范指引，且制度的知晓率低，导致承办部门各自负责，合同文本多样式，文本不规范，提交资料不齐全，一次通过审核率低。2.4.2合同审核流程不顺畅。合同审核流程繁琐:对方当事人拟定合同→合同承办部门核对→对方当事人确认盖章→快递纸质合同至单位→合同承办部门收件送审→财务科审核→主管部门审核→审计部门审核→审核意见归集修改→返回对方当事人。涉及退回修改的，需重新审核。其次，合同审核时间长，合同审核涉及多个部门，各部门审核有先后顺序，一个部门未审核完成或占用时间过长就会影响后续部门审核，影响整个合同的审核效率。2.4.3内审效率有待加强。一是因合同种类多，涉及业务广，内审人员既要懂得运用审计方法，又要具有法律、审计、采购、财经、设备、工程、信息等多方面的专业知识，由于审计部门成立时间较短，合同审计工作指引欠细化，内审人员由其他部门抽调组成，对于合同审核需要的各方面知识有所欠缺，知识储备及实践经验不能满足合同审核需要，内审人员需从实践过程中不断学习掌握知识技能，导致合同审计耗时较长。二是合同数量繁多，不仅逐年增长，且不论金额或重要性，都必须在签订合同前经过审计，时有出现合同批量报审现象，审计人员配备不足，在兼顾专项审计的同时，需应付常规审计，造成审计时间长原因之一。2.4.4关键岗位综合能力有待提高。医院合同经办人的风险意识薄弱，条理性欠缺。合同交由对方当事人拟定，对合同拟定时间没有作出具体要求，缺乏跟踪落实，导致拟定时间过长，甚至超出合同规定签订时间。在拟定合同过程中，由于不够重视或专业知识缺乏，对合同条款约定不全面或审核不严谨，返回修改率高。2.4.5合同审核信息化落后。合同审核缺乏信息系统，如没有建立合同管理信息系统，合同审核信息系统及合同审计信息系统等，整个审核过程均用纸质合同人工传递审批，合同台账紧靠Excel电子表格人工登记，未能实现信息共享，导致合同信息在各部门之间传递不通畅，审核效率低下，信息化内控环境有待强化。

2.5改进措施

2.5.1统一主要经济合同模板。审计部门联同合同经办部门规范合同的格式内容，主要从合同的缔约方的名称或住址、标的、质量、数量、价格或报酬、履行期限、地点和方式、权利与义务、验收、违约责任、解决争端的方法等十二方面的内容分别拟定了设备类、基建类、总务类、信息类、耗材类等货物及服务十大类合同通用模板，并关注风险条款，提高合同的规范性，从而提高合同审核效率及合同质量，降低合同履行风险。2.5.2优化审核流程。合同审核时间过长主要是由对方先拟定，主管部门确认服务内容时长、审计发现不符合要求退回等，鉴于这些主要原因，审核流程改为由经办部门与业务主管部门采购前以通用模板为基础拟定好标准的合同模板，采购完毕，经办部门按照原定的标准合同模板结合采购结果进一步完善合同内容，并以电子形式通过院内OA同步发至业务主管部门、财务部门及审计部门进行审核，经办部门根据审核意见进行修改，与对方当事人达成一致意见后，再行签订纸质合同。整个流程中的各大环节从原来全流程纸质审批变更为信息流程审批，大大节省了折返的时间，提高了工作效率，增强了合同审批质量。2.5.3突出审计重点。鉴于审计人力资源配置的有限性，通过以2019年的合同审计发现的问题作为潜在风险因素，从不同业务类型的经济合同及不同类别审计发现的问题进行分析(见表1)［3］，发现医用耗材类、服务类、总务物资合同中发现问题较多，分别占37.04%、27.16%、10.49%。审计发现问题数量占该类合同的比例较高的依次是信息类、医用耗材类、服务类合同，说明医用耗材类、服务类的合同在合同审计发现问题占比及频率均高，是需要重点关注的高风险合同。同时，从合同建立、审核及签署等方面的风险角度归纳问题，发现流程执行欠规范占69.76%，合同条款不清晰占13.58%，合同内容不正确占11.73%，合同签署欠合规占4.32%，其他问题占0.61%，对此，审计部门通过定位高风险合同，总结合同审计发现的频发性问题，加强关键信息关联和细化，投入更多的审计力量，运用1+N的审计模式，集中解决此类合同的常发问题，把高风险经济合同降低风险，提升审计质效。2.5.4规范审计评价标准。针对合同审计工作指引欠细化等问题，为使内审人员在合同审计方面更具操作性，审计部门根据《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国合同法》及医院的采购法、合同管理办法等规定，从合同的有效性、完整性、规范性及合法性等多方面，确立了合同审计要点的“5个一级指标、21个二级指标、34个三级指标”为基本架构的合同审计评价体系，加强合同审计的标准导向。同时，设定不同类别合同审核完成时限及审核流程。如5万元以下的合同以备案的形式完成，5万至20万以简易审核流程，1天内审核完毕，20万至200万以下的合同，3d内审核完毕，200万以上的合同，1周内审核完毕。2.5.5强化管理机制。首先，完善经济合同管理配套机制。内审部门以会议的形式组织业务部门，共同进一步解读《经济合同管理制度》，明确各部门的管理职责任务，解难答疑合同管理过程中遇到的问题，共同商讨解决方案，达成共识;完善合同审核跟踪机制，落实第一责任人，理清各岗位职责，制定每个环节的操作标准要求。其次，加大培训力度，合同经办人是合同审核的第一关口，要做好合同文本拟定、核实合同主体资格的合法性及技术条款、服务内容的准确性，审计部门根据关键岗位人员的风险意识、执行力情况及其办理合同审核遇到的困难及审核过程发现的问题，进行梳理总结，针对性地开展了合同管理培训，对合同的时限要求及注意事项、实质性条款风险把控为重点培训内容，一一讲解。二是内审部门对审计人员内外培训相结合，在内，每星期对合同审计发现的问题进行总结并分析原因，头脑风暴共同制定解决方案并实施改进，每月进行科室业务学习，梳理审计法律依据，逐步提高审计专业技术水平。在外，把审计人员送出去，参加审计培训，创新审计思维，总结不足，不断创新合同审计管理工作，使内审工作更能适应医院高品质的发展需求。

2.6控制监督

此阶段主要是落实跟踪整改，内审部门建立持续监督改进机制，促进医院不断完善管理制度及流程，提高人员工作综合技能。(1)合同审核效能监控。每月对合同审核周期实施效能控制监督，对超期未完成审核的进行督办提醒，对业务流程滞后的实施预警纠偏。(2)监督考核控制。每月对无客观原因，经办人修改耗时超过3个工作日的通报预警，并实施整改［4］。(3)培训控制。每月对合同质量问题进行通报，并组织培训学习;每季度完善工作标准及审计指引。(4)跟踪整改。内审部门对于发现问题提出整改意见，建立整改清单，督促主体部门落实整改，达到合同审核提质增效的效果。

3结果

3.1合同质量提升

合同质量无论从合同文本齐全性、合同审批及合同签署完整性等方面的不合格率还是从合同风险事项发生频率均有所下降。项目实施9个月期间内，合同存在问题数量同比下降了5.59%。

3.2审核效率提高

合同审签退回的次数越少，合同审核的效率就越高。通过每季度一次统计分析，发现合同审签的一次性完成率逐步提高，2020年第四季度合同审签一次性完成率为92.83%，目标达成(见图2)。

3.3成本节约

通过审核流程改造，找准工作重点，充分节省了流程的时间成本及人力成本。审签所需的时间越短，时间成本越低，分配效率越高，合同审核时间从原来的7d至62d不等，平均21d，缩短为10d(众数)，规定时间完成审签提升了10.3%，大大节约了时间成本。因流转效率提高，信息获取通畅，合同文本规范，工作人员减少了反反复复的沟通确认、来回修改、呈送、审批合同等折返，降低了无效人力成本的产出。合同审计工作标准化，重点关注重要项目及关键结点，审计人员能高效的发现问题并作出审计建议，有的放矢，提升了合同审计效率及质量，更多审计力量向其他重要专项转移，提高了岗位创造的价值。

3.4风险防控体系更完善

通过改进措施，风险监督机制、内部控制环境人力资源建设、职责分工控制、审核控制、授权控制等方面均有所完善，加强了合同管理流程中各环节的风险防控，降低了风险的发生。如项目实施后，合同文本拟定，工作人员直接在原有的合同模板填上空缺的内容，降低了出错的风险;经过刻意的培训后，工作人员的专业水平、协调沟通能力、解决问题能力、风险防控意识，工作责任心及积极性等都有了较大的提升，各部门沟通更密切，各司其责，减少了工作环节出纰漏或不细致等风险。

3.5持续改进

合同审核信息化建设仍需加强，缺乏合同管理信息系统。如在合同管理实现完全的信息管理，与其他系统实现对接，共享数据，合同上传，逐级审核、条款修改、合同台账、合同进度查询等功能都能在电脑或手机完成，全程在线处理，将会大大缩短审核时间，同时通过信息系统监控，更有效规避内在风险，加强合同质量管理控制，精准把握审核关键控制点［5］。这是需要后面继续加强的方面。内审部门以增值型审计为导向，采取参与性审计方式，在发现问题的同时，运用精益等多种方法去解决问题，此种全价值链的精益审计模式值得应用到医院各经济活动中，协助医院打好提质增效的攻坚战，确保医院的经营始终平稳高效低成本运行。

作者:陈晓丽 单位:东莞市第八人民医院 东莞市儿童医院