医学教育病人队伍建设困境及对策探讨

【摘要】随着标准化病人在中国医学教育中应用与推广，越来越多的医学院校及医院认识到标准化病人在医学教育中的优势和价值，但是目前标准化病人的招募、培训、管理和质量评价尚未在国内形成标准化建设规范。目前我国的标准化病人以兼职为主，标准化病人队伍建设中往往面临人员数量与构成、管理体制与成本及教育教学质量等诸多方面的问题。文章通过分析目前我国标准化病人队伍建设的困境，并结合近年来滨州医学院附属医院标准化病人队伍建设经验，为广大医学院校和医院标准化病人队伍建设提出对策，旨在提升医学教育中标准化病人队伍水平和稳定性。

【关键词】医学教育；标准化病人；培训；考核；困境；对策

标准化病人（standardizedpatients，SP）是指经过标准化、系统化培训后，能够准确、逼真、可重复地再现出病例所要求的疾病特征、心理社会特征和情感反应，能够参与完成病史采集、体格检查、沟通交流、人文关怀等临床能力教学和考核工作的人员[1]。SP其经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床症状，发挥扮演患者（如提供病史和体格检查）、充当评估者和教师3种功能[2]。美国、加拿大医学院校将SP广泛用于临床教学、课程评估、技能考核、跨医疗学科交流、继续医学教育和模拟学习过程，可显著提高接收培训者的知识、临床技能、沟通技巧和学习积极性[3-5]。1991年我国引入SP[6]，越来越多的医学院校和医院开展了SP的招聘、培训及应用。滨州医学院附属医院在医学教育过程中已应用SP十余年，但是自2016年作为滨州医学院参加国家执业医师分阶段考试实证研究单位的考点，面对近1000名临床医学专业本科生的临床技能考试中应用SP的问题对本院SP队伍提出了新的挑战，故医院重新启动了新一轮的SP建设工程项目，经过短短几年时间建立了一支百余人的人员稳定的高素质标准化病人队伍。本文通过分析目前我国标准化病人队伍建设的困境，并结合近年来滨州医学院附属医院标准化病人队伍建设经验，为广大医学院校和医院标准化病人队伍建设提出对策，旨在提升医学教育中标准化病人队伍水平和稳定性。

1标准化病人的招募、培训及应用

1.1SP招募

招募到具备较好素质的SP至关重要，可节省培训人力和成本，显著提高培训效率和效果，达到事半功倍的效果[7]。SP招募工作决定了SP队伍的大小、人员素质和稳定性。优秀的SP首先应具有奉献精神、工作热情、团队合作精神、责任心等素质，为此滨州医学院附属医院经过多次调研、论证与沟通，确定与滨州市影响较广且建设规范的社会公益组织—星火公益事业发展中心达成公益合作协议，吸纳公益组织内的志愿者加入SP队伍，为此星火公益事业发展中心成立了专人负责的SP项目组。为扩大SP队伍，也积极吸纳了医院非医学专业背景的行政后勤部门职工参加SP队伍。与此同时，通过在报刊宣传、新媒体推广等形式招募信息，面向社会公开招募SP志愿者。

1.2SP培训

SP培训首先应确认SP对这项工作的认可性，明确角色扮演标准，让SP能够按照标准准确的表演症状与体征，使SP能够理解反馈的目的与原则，能准备的进行反馈，在医学考试中能做出准确的评分与评价。由于有医学背景的SP在病例表演时可能与无医学背景的SP有差异，自觉或不自觉地加入了一些医学术语、自己固有的对疾病体征的认识或医学思维，从而对考生的表现也产生影响[8]，因此SP多选择招募非医学专业背景人员。针对非医学背景SP，培训常分为四个阶段，第一阶段是基础培训，主要包括内容包括标准化病人基础知识、表演基本知识与技巧、医学基础知识培训；第二阶段为能力培训，包括病历摘要分析、关键词记忆、表演演练及反馈评价能力训练；第三阶段为完整模拟演练；第四阶段为模拟实践阶段[9]。SP培训由医院医学教育主管部门组织，遴选了热爱教育教学工作、教学能力强且了解表演知识的临床教师作为SP培训教师，涉及内、外、妇、儿、神经等多个专业，每位SP培训教师均经过SP培训师专项培训。通过培训，使SP了解将要从事职业的职责、意义、前景等，调动SP的学习积极性，培养其责任感；熟悉解剖学基础知识、掌握问诊的内容和技巧、了解体格检查的方法；受训者能逼真地扮演患者、熟悉评估受试者表现的流程、能进行有效的反馈[10]。

1.3SP考核及聘用

标准化病人的考核不仅是对标准化病人工作与能力的评价，也是促进标准化病人进步的方法[11]。SP考核包括日常考核、集中考核和定期考核，首先SP培训教师培训过程中注重观察每一位SP应聘志愿者的表演和能力，了解SP的性格特点以确定胜任的医学专业和工作项目种类；然后SP培训结束后，组织对SP集中情景模拟考核，不仅考核SP是否能胜任工作，而且根据SP应聘志愿者的表现和特点进行再指导和再培训。对于已经应聘的SP，每隔一段时间对其进行工作态度、能力与水平的评估。对于SP考核合格的志愿者，每两年医院组织其进行体检，确保SP身体素质具备工作胜任能力。体检合格者，医院与之签订SP合作协议，明确双方的权利和义务，确保SP队伍管理有依有据。SP协议的签订标志着招募人员被医院正式聘用为SP，在SP工作上服从医院的统一管理和保密等工作原则。

1.4SP应用与管理

SP在医学教育中担任三重身份，即表演者、评估者和指导者。标准化病人通过扮演患者，与教学考核对象共同创造出一个介于模拟与真实之间的临床情境，在表演的同时，通过观察教学考核对象的言行，可依据既定的评分表和评分标准对其进行评价，还可提供直接反馈或是书面反馈，指出其在互动过程中表现良好和有待改进之处，承担评价和指导作用[9]。SP日常管理由医学教育管理部门的专门人员和星火公益事业发展中心SP项目主管共同完成，根据SP的工作胜任能力、性别、工作时间等因素，确定应用的工作项目，目前本院的SP广泛应用于本科生、研究生和规培生医学教育教学工作中，如执业医师分阶段培训及考试、临床技能课程、PBL教学，客观结构化临床技能考试、住院医师病历书写比赛等。

2标准化病人队伍建设的困境

标准化病人作为一种被认可的教学方法，现越来越多地被应用于临床各个学科教学中，并在教学实践中取得良好作用[12]。国内许多院校都在教育教学过程中应用了SP项目，目前我国的SP以兼职和志愿者为主[13]，尚未实现职业化和行业化。在SP队伍建设中往往面临人员数量与构成、管理制度与成本以及教育教学质量等诸多方面困境。

2.1SP能力参差不齐，同质化有待加强

SP来自社会各行业，其年龄、知识结构与经验经历差异较大，对剧本的记忆、理解、表演能力、点评能力的掌握程度均有差异[14]。虽然SP在参加教学与考核前接受了严格的培训与考核，但SP因解读剧本能力不同，对剧本病例的掌握程度不同，导致表演难以实现完全同质性，细节表达方面存在差异。除此之外，由于SP毕竟是健康人模拟患者，有时缺乏临床体征和真实表现，实践过程中凸显的问题也不容忽视，部分SP对病情的表述比较直接，有诱导性，与真实患者还有一定差异[15]。SP表演的表演与评价的差异性直接影响考试考核结果的客观公正性，失去了SP在医学教育特别是医学考试中的价值和意义。

2.2SP剧本选择经常受性别、年龄等因素限制，人员构成有待多元化

SP工作临时性和机动性较强，要求SP时间充裕，方便调度。这种工作性质导致SP队伍中退休人员多且有积极主动参与意愿。但许多剧本仍需要中青年SP扮演，如扮演新生儿患者的父母等，导致医学教育活动中选择SP受限，甚至有时只能由中老年SP扮演年轻患者的场景。因剧本与SP人员不匹配的情况，导致随机抽取剧本考试难以实现。

2.3SP以志愿服务为主，队伍稳定性有待加强

SP的工作特点和薪酬待遇导致SP尚未形成行业化和职业化，主要以兼职为主。SP志愿服务的工作特点增加了SP队伍的不稳定性，经验丰富的SP常因个人或家庭原因终止志愿服务工作，导致医学院校和医院再次投入大量人力、物力、财力重新组织招募，致使SP无法积累工作经验，提高工作水平，也限制了SP在医学教育中的应用。多数医学院校和医院的SP数量较少，难以满足医学人才培养的需求，而且SP队伍的不稳定性不仅严重影响了SP队伍的持续发展，也因其培训成本相对较高，造成教学资源的占用和浪费。

2.4SP应用范围受限，投入产出比有待提高

基于医学教育教学内容的专业性和特殊性，SP所能表演的疾病种类有限，而且SP扮演的都是典型病例，而临床所见患者的症状并非都是典型的。目前，SP在临床教学和考核中多用于病史采集、医患沟通、情景模拟训练等方面。模型模拟辅助教学仍然是临床技能培训及考核的主要方式，如妇科检查、产科检查等。因此，与SP项目投入的精力相比，SP的应用范围相对狭窄。

3标准化病人队伍建设的对策

3.1与社会公益组织合作，提升队伍稳定性

社会公益组织是以社会公益事业为主要追求目标的社会组织，具有志愿性和公益性属性，组织成员热爱公益事业，富有爱心，具备一定的组织性和纪律性。SP项目与社会公益组织合作，可以增强SP队伍的稳定性。本院自重新启动SP项目以来，与滨州市星火公益事业发展中心签订公益合作协议。根据SP参加医院医学教育情况统计，医院119名SP中，来自星火公益事业发展中心成员多达59名，占队伍总人数的49.6%。SP队伍中93人参加过医院医学教育活动和医学考试，其中星火公益事业发展中心成员44名，占47.3%，连续三年参与医学教育活动和医学考试的32人中，星火公益事业发展中心成员15人，占46.9%。数据表明，公益组织的凝集力和向心力，保证了SP队伍的稳定性，支持和推动着医院SP项目不断发展。

3.2严格考评机制，提高表演同质性

对已聘用SP坚持定期与不定期的培训原则。不仅对医学教育过程中具体教学内容组织SP开展专业培训和严格考核，确保SP表演的稳定性和标准化；同时加强临床教师和培训考核对象对SP的考评机制，及时将考评结果反馈SP，改进SP表演方式与水平，力求表演贴近临床与剧本实际。加强对SP的工作态度、数量与质量考核，对多次爽约的SP取消聘用。

3.3加大投入，提高SP参与积极性

提高医学院校和医院领导层对SP项目的重视充分认识SP在医学教育中的优势，为SP发展提供经费与制度保障；对SP工作量进行绩效管理，表现优异者给予表彰奖励；给予SP充分的人文关怀，不仅要求SP工作人员充分尊重SP，同时对SP工作给予充分的认可，并在各个层面提供力所能及的保障和服务，如购买人身保险、定期体检、便民就医服务、节假日问候等，提高SP归属感。

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[15]马肖容，王玲珠，马盼，等.创新型临床技能考核评价体系的核心要素——OSCE中标准化病人的应用实践和管理探索[J].中国高等医学教育，2015（3）：48-49.

作者：孙晓彤 张晓敏 周荣佼 周超 孙聪聪 安强 单位：滨州医学院附属医院医学教育中心