中医体质学说的运用研讨

“肥人多中风，瘦人多劳嗽”是从望形态外表推知脏腑的特点和气血的盛衰;天未寒而重衣在身者体寒，天已凉而衣着单薄者体热，是通过望其衣着判断体质的寒热。闻诊包括了听声音和嗅气味两方面，是特殊的体质诊察方法。闻诊中通过辨别言语气息之高低、强弱、清浊、缓急等以辨别体质寒热虚实、脏腑的阴阳盛衰。如素来语声高亢洪亮者多为阳热壮实体质，素来语声低微细弱者多为阴寒虚弱体质。通过嗅气味也可以了解体质的寒热虚实，一般气味酸腐臭秽者，体质多实多热;气味偏淡或微有腥臭者，体质多属虚属寒。问诊首先能达到确证体质的目的，如询问现时的表现是一贯性的还是一时性可以判断是否属于体质原因，因为体质具有一定的稳定性;其次通过问诊有助于查找病理体质形成的原因，如疾病、药物等对体质的影响，从而采取适当的治疗措施。切诊包括脉诊和触诊。《伤寒论》27条:“脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”49条:“尺中脉微，此里虚……不可发汗”，50条:“假令尺中迟者，不可发汗，何以知?然，以荣气不足，血少故也。”是从脉象上辨识人的体质。此外，一般肌肤寒冷发凉者，多为阳虚体质;肌肤灼热者多为阳热亢盛体质。可见望、闻、问、切四种诊法中都贯穿有中医的体质观，是中医辨证诊断的重要参考。

体质与疾病的易感性在辨证诊断中的指导作用

《素问•三部九候论》谓:“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实”，已经意识到体质因素在诊断中的意义。不同体质之人有不同的体貌特征，以及不同疾病的易感性。如《医原•湿气论》中说:“金水之质，其人色白而肥，肌肉柔脆，素有寒湿，其体属阴，湿邪不易化热，多属太阴脾土。”“若其人苍赤而瘦，肌肉坚实，素有湿热、肝热，此木火之质，其体属阳，湿邪最易化热，多病阳明胃土。”分别阐述了金水之质易患寒湿，病在脾;木火之质易患湿热，病在胃，两种体质在体貌特征和疾病易感性上的差异对诊断的参考价值。正所谓“一方水土养一方人”，体质会受到长久而特殊的地域环境影响，不同地域的人群存在一定的体质类似性，而地域的差异性，又决定了其对疾病的易感性。这是体质在因地制宜辨证诊断中的应用。正如《素问•异法方宜论》中针对东、西、南、北中五方不同地域阐述了不同地域环境的人体体质与疾病易感性，以及如何因体施治。王琦教授［3］以973项目为支撑建立了“辨体－辨病－辨证诊疗模式”，并指出体质决定着个体对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性，体质还决定着证候的形成与演变，影响疾病的发生、发展与转归，是病、证产生的背景和重要物质基础。李氏等［4］提出疾病的发生是从“未病”到“欲病”到“已病”的演变，亦即常常呈现出“正常体质一病理体质一证候”的动态演变过程。病理体质状态是与发病有密切关系的体质状态，属于体质的病理改变，一定的病理体质类型是相关疾病发生的主要物质基础，是证形成和表现的病理基础，具有发生相关疾病的倾向性，其中所包含的相对稳定的脏腑气血阴阳偏颇则是疾病状态时阴阳失调的内在因素和依据。因此，疾病的发展过程首先是从生理体质向病理体质过渡，再向病证发展的动态演变过程。这一认识强调了体质与疾病的易感性在辨证诊断中的指导作用。

体质学说在临床治疗中的应用

中医诊疗疾病重视三因制宜，“因时制宜”“因地制宜”“因人制宜”，其中以“因人制宜”为核心，“因人”即包括人体体质的差异。正如朱丹溪在《格致余论•治病先观形色然后察脉问证治》中论述道:“凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦……而况肥人湿多，瘦人火多……形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别。”

1体质一定程度上决定了疾病的发生与传变

叶天士认为:“大凡六气伤人，因人而化，阴虚者火旺，邪归营分为多，阳虚者湿胜，邪伤气分为多，一则耐清，一则耐温，脏性之阴阳，由此可知也。”指出发病类型与传变趋势的倾向性与淫邪的性质和体质的类型密切相关。吴德汉在《医理辑要锦囊觉后篇》中说:“要知易风为病者，表气素虚;易寒为病者，阳气素弱……易劳伤者，中气必虚。须知发病之日，即正气不足之时。”阐述了疾病的发生能大致地反映机体体质。现代医家路志正［5］以外感表证为例，论述了体质与疾病转归的密切联系。感冒多随其体质、禀赋不同，而有从阳化热，从阴化寒之变，亦多兼夹为患，故常可诱发咳嗽、哮喘、水肿、痹症等疾病。年高体弱感冒，卫外不固，或病后未复，经常感冒者，则应扶正达邪;素体阴虚，津液不足患感冒者，宜生津增液以资汗源，液足汗自出……不仅说明了发病类型及传变与体质关系密切，并针对不同体质感冒患者进行辨体施治。

2辨体－辨病－辨证三结合的辨证思维体现了中医的整体观

徐灵胎在《医学源流论》中谈到“夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加有天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中而于人之气体迥乎相反，则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同，而后轻重、缓急、大小、先后之法因之而定。”其中强弱之气、阴阳之性、地域南北、性情刚柔、筋骨坚脆皆为体质的内容，体质不同，虽感受同一邪气，发生的病证则不同，其治则治法也迥然有别。国医大师郭子光教授善治心血管疾病，在谈到其诊疗经验时提到，心血管疾病在针对疾病的共性病机气虚血瘀进行补气活血外，还要充分考虑到患者的体质特点:体质虚寒者加炮附子、北细辛散寒止痛;阴寒内热之人常加酸寒的白芍益阴止痛;气虚体质的人，则常重用炙甘草甘缓益气止痛。历代医家在疾病诊治中，都有意无意地应用了辨体施治的体质观，辨体指导辨证，不辨体质误投误治会延误病情甚至导致病情加重，重视辨体与辨病、辨证相结合，为临床提供新的诊疗模式，即在临床上突破单一“证”的认识层次，形成丰富多元的视角，充分发挥中医学整体观，达到更好的治疗效果。

体质在养生保健中的应用

《灵枢．百病始生》说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”感受外邪能否发病决定于体质强弱。基于王琦教授提出的“体质可调”论，体质学说在中医养生保健中的应用有独特的意义。通过分析不同体质状态及其分类特征，选择相应的养生保健方法，对各类偏颇体质进行调节，使机体达到阴平阳秘，精神乃治，可有效预防各类疾病的发生发展，从而长生久视颐养天年。何炫在《何氏虚劳心传》中说:“上工治未病，如劳神者常养其心，劳倦者常补其脾，多怒者常养其肝血，多饮者长清其肺热……”对不同体质提出了不同的治未病的原则和方法，这可作为体质纠偏的治则治法。现代医家黄海涛［6］在总结温病体质学时讲到王玉生探讨叶天士“先安未病”的学术思想时，提出根据体质的虚实，实者可先行泻法，驱邪以“先安”，虚者应先行补法，扶正以“先安”。即及时依据体质的偏差给予调治，治未病，达到强壮身体的效果，与何炫之说有异曲同工之妙。匡调元专篇中详述了与体质相应的养生保健食疗;王琦教授针对九种体质分型，概括了其各自的患病倾向、调养方式(包括饮食、生活起居、运动及药物调节)，是针对体质开展中医养生保健的重要参考。此外，国内临床研究偏颇体质与糖尿病、糖耐量异常相关性［7］得出阴虚质、阳虚质、痰湿质3种偏颇体质在高血糖人群中的分布、变化规律与2型糖尿病(T2DM)的发生发展具有内在相关性。从中医体质入手，通过调整高度相关的偏颇体质，早期干预高血糖，同时配合生活方式管理，将有助于提高T2DM的防控效果。

2009－04－09，中华医学会正式了《中医体质分类与判定》标准，并在全国范围内进行了21948例流行病学调查，显示出良好的适应性、可行性，为临床诊疗中充分结合体质学说提高中医药疗效提供了可能。在此基础上，越来越多的学者医家深入研究体质学说，应用了基因组学、蛋白组学及新近的代谢组学等系统生物学的策略与方法开展中医体质研究。如谭从娥［8］等利用基因表达谱芯片技术发现免疫系统反应特别是MHC－1I类分子介导的抗原加工及提呈过程的异常可能是肾阳虚证发生的主要免疫机制。吴斌等［9］应用代谢组学技术研究生理性肾虚证，筛选了34个与生理性肾虚证密切相关的谱峰，并鉴定了13个代谢物，发现生理性肾虚进程中存在明显的代谢差异，总黄酮(EF)能明显地改变生理性肾虚进程中的代谢物轨迹。

展望

随着科学技术与生物技术的不断发展，会有更多学者在总结前人经验基础上应用先进的科学技术，进一步认识体质、研究体质，分析生理体质转变为病理体质直至发病的动态演变规律，未来有望通过中医对体质的调护与纠偏，达到"治未病"的养生目的，把中医体质理论更好地继承发扬。（本文作者：单位：）