医保审核制度精选(九篇)

第1篇：医保审核制度范文

构建更加公平可持续的医保制度

2014年福建省医疗、生育保险工作座谈会在福州召开。福建省人社厅赖诗卿副厅长出席会议并作工作报告，全面总结了2013年医疗、生育保险工作，深入分析当前面临的形势，对2014年工作进行部署。厅医疗保险处范小艾处长主持会议并作总结讲话。省医保中心陈成武主任就经办机构贯彻落实好会议精神、全面完成全年医疗、生育保险经办工作任务作了发言。

赖副厅长系统回顾了一年来我省医疗、生育保险工作取得的成效。2013年，在省委、省政府的正确领导下，全省医保系统深入贯彻十精神，以“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”为重点，加强精细化管理，提高制度运行质量，各项工作取得新进展。经过大家共同努力，我省医疗、生育保险制度不断完善，待遇水平稳步提高，管理服务能力不断提升，有多项工作走在全国前列。一是在全国先行建立困难企业职工参保补助办法，基本解决历史遗留问题，基本实现参保零上访；二是全面开展居民大病补充保险（全国134个试点城市，仅有65个已经运行）；三是在全面使用药品目录编码基础上，先行建立医保医用耗材编码数据库，规范耗材管理，该项工作影响广、难度大，得到部领导的肯定；四是在全国先行实现省内异地就医实时刷卡结算基础上，建立全省医保关系转移接续平台，为流动就业人员提供便捷的转移接续手续；五是出台医保基金先行支付管理办法，规范基金先行支付，保障参保人合法权益。

赖副厅长指出，我们在看到成绩的同时，也应当充分认识当前工作面临的困难和问题。党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出要“建立更加公平可持续的社会保障制度”，这是社会保障制度建设的核心目标，也是当前及今后一个时期医疗保险制度建设的根本任务，但目前我们的工作在公平和可持续方面还存在不少困难和问题。公平性方面，在实现人员全覆盖、全面落实待遇、完善居民筹资机制等环节需要进一步努力，制度“碎片化”的情况也依然存在。持续性方面主要体现在基金的管理难度进一步加大，管理服务方面也存在改进的空间，这些都需要我们进一步研究解决。

赖副厅长强调，2014年是全面贯彻落实十八届三中全会精神第一年，也是全面深化改革的启动之年，全省医疗和生育保险工作要按照省委、省政府和厅党组的决策和部署，坚持稳中求进，坚持改革创新，加强精细化管理，提高服务水平和质量，扎实做好各项工作。一要巩固扩大医疗保险覆盖面。2014年城镇参保目标是1290万人，其中职工做实715万人，既要保证参保数量，也保证参保质量，从目前在制度上基本实现“全民医保”，向实现“应保尽保”的目标推进，促进医保体系“更加公平”。二要稳步提高待遇水平。2014年，职工和城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例还是分别稳定在75%以上和70%左右，最高支付限额通过多种方式分别达到职工年平均工资和城镇居民可支配收入的6倍。三要强化基金安全监管。要在制度建设、监督机制、日常管理几个方面下功夫，提高基金的使用效率。四要加强医疗服务管理。要顺应医疗服务监管的新形势、新特点，将监控和管理的范围从住院医疗服务延伸到门诊医疗服务，从定点医疗机构延伸到医务人员和参保人员，推进精细化管理。五要提升优质服务。各地要以今年全国人社系统部署开展的窗口单位改进作风专项行动为契机，狠抓窗口规范化、标准化、信息化和人性化建设，全力打造“管理高效、经办便捷、服务贴心、运行阳光”的服务体系。六要在医改中发挥全民医保的基础性作用。主动参与公立医院改革中医疗服务价格的调整，积极参与基层医疗服务体系建设，研究参与社区家庭医生制的推行，发挥支付制度改革的激励约束机制，支持公立医院改革。七要推进生育保险工作。要全面做好扩面、职能整合和待遇落实工作。八要继续加强廉政风险防控机制建设。一方面要坚持用制度管权管事管人，把权力关进制度笼子，另一方面要加强信息公开透明，确保公平公正。

会议安排了分组讨论，与会代表就如何贯彻会议精神、落实好2014年工作任务进行了热烈讨论。会上，龙岩市和福州市还分别就医保智能审核和医保违法行查处工作介绍了经验。各设区市人社局分管领导、医保科（处）长、医保中心主任等40多名代表参加了会议。

（福建省医保中心）

完善制度 加强管理

厦门市不断开创大病保险工作新局面

厦门市在1997年实施职工基本医疗保险制度时，同步为参保职工建立了大病保险制度，采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由厦门市社会保险管理中心作为集体投保人，以参保职工作为被保险人，统一向保险公司投保大病保险，当参保职工发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由大病保险赔付，有效解决了参保职工大额医疗费用报销问题，开创了全国大病保险的先河。2010年，在借鉴职工大病保险运行十多年的经验基础上，厦门又建立了覆盖城乡所有居民的大病保险，解决了参保居民因病致贫、因病返贫的问题。

一是制度设计城乡一体，实现“基本和大病”的无缝衔接。 厦门从2007年以来，不断打破制度分散、管理分立、基金分流的城乡二元结构的医保制度，逐步将城镇居民、未成年人、农村居民和大学生纳入城乡居民基本医疗保险，2009年构建了城乡一体化的全民医保体系，逐步实现了所有参保居民在个人缴费、财政补助、医保待遇等方面的统一。厦门城乡一体化全民医保体系的建立和发展，在管理体制、信息技术、待遇保障等各个方面，为城乡居民大病保险的发展奠定了坚实的基础。2010年7月厦门市委、市政府出台了《完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》，建立城乡居民大病保险制度，将所有城乡居民纳入大病保险参保范畴，实行与职工一样的大病保险制度，实现了基本医疗保险和大病保险在制度设计上的“全覆盖”和“城乡一体化”，有利于参保职工和居民身份转换后在大病保险待遇上的无缝衔接。

二是筹资模式统筹规划，确保医保基金安全运行。2010年，厦门将原来分散设立的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生基本医疗保险基金，统一归并为城乡居民基本医疗保险基金，2011年统一了城乡居民基本医疗保险的筹资标准。通过统一基金和筹资，充分考虑城镇居民、农村居民年龄较大、发病率高，未成年人和大学生年龄较轻、发病率低的特点，扩大基金的调剂范围，增强基金的互助共济能力，确保城乡居民基本医疗保险基金的安全运行。城乡居民大病保险保费，直接从城乡居民基本医疗保险统筹基金支出，参保居民无需额外缴费，不增加个人负担。2013年城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年500元，其中财政补助390元，个人缴费110元，城乡居民大病保险费每人每年10.3元，只占该筹资标准的2%，对基本医疗保险基金不会造成影响。2010-2013年城乡居民基本医疗保险基金和大病保险基金均收支平衡、略有结余，运行平稳。

三是保障范围科学全面，满足大病患者的医疗需求。厦门1997年建立基本医疗保险制度以来，就未设立“特殊病种”，保障范围覆盖所有疾病。大病保险的保障范围和基本医疗保险一样，均不区分具体病种，只要在一个社保年度内，门诊、住院累计发生超过基本医疗保险最高支付限额10万元以上的医疗费用，都纳入大病保险报销范围，这样既避免了参保居民因限定病种而发生高额医疗费用得不到报销，又减轻了保险公司对病种认定审核的压力，确保每一位发生高额医疗费用的参保居民都能公平享受大病保险待遇。将“累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额”作为大病保险的起付线，有利于做好大病保险与基本医疗保险的衔接。

四是结算方式便捷高效，避免“垫支和跑腿”。依托全市统一的基本医疗保险信息系统，参保居民发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的大病保险费用，与结算基本医疗保险费一样，无需提前垫支，直接在厦门市定点医疗机构刷社会保障卡，个人只需支付大病保险赔付之外应由个人自付部分的医疗费用，保险公司支付部分的医疗费用由定点医疗机构先行垫付，保险公司经审核后定期与定点医疗机构进行结算。保险公司还在社保经办大厅设置受理窗口，采用与社保经办机构合署办公的方式为参保人员提供现场服务。异地就医人员在社保经办机构办理医疗费用报销后，当其费用达到大病保险理赔起付标准时，报销材料自动流转至承保的保险公司，保险公司在对参保人员进行身份确认及费用审核后，只须参保人（或委托人）对该项赔付服务签字确认即可，实现了与社保经办服务对接，整个理赔过程实现了“零垫付”、保险费用理赔的“零资料”和“零等待”。

五是创立盈亏动态调整机制，风险责任共担。厦门启动职工大病保险以来，共开展了四轮保险公司承办大病保险业务。起初，由于不断出台医保惠民新政，提高住院报销比例、降低乙类药品自付比例、提高医疗保障水平等因素，造成前两轮的保险公司在承保期间均有不同程度的亏损，影响了保险公司的积极性和良性发展。为此，从第三轮开始，厦门创造性地建立了风险盈亏动态调整机制，在坚持保本微利、略有结余、责任共担的原则上，合理控制保险公司的超额结余和政策性亏损比率。委托第三方审计机构对当年度城乡居民大病保险的直接盈利率或直接亏损率进行审计，若直接盈利率超过一定比例的资金，由保险公司返还给医保基金；若直接亏损率超过一定比例的资金，则由医保基金补偿给保险公司，确保大病保险基金的平稳运行。通过风险调控，促进了保险公司健康运作，保障了大病保险制度的可持续发展。

六是加强大额医疗费联合监管，严格控制不合理开支。社保经办机构依托基本医疗保险信息系统，通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常的大额医疗费用情况，对各种违规行为和苗头做出快速反应，加强大病保险基金的监督和管理。保险公司充分发挥专业化优势，建立专业的医疗审核和巡查队伍，前往医院住院部探望慰问大病患者、调阅病例，开展医疗费用现场稽核，同时通过保险公司建立与医保信息系统对接平台，加强对医疗、医药信息的实时监控。每季度定期召开社保经办机构、保险公司和定点医院三方会议，对大病医疗费构成、医疗消费动态、大病保险基金运行情况、当前存在的问题及可能出现的风险进行分析，及时协商，提出解决方案。通过社保经办机构与保险公司管理互补、联合监管方式，严格审核大额医疗费用的合理性，防止骗保行为和道德风险。

厦门市医疗保险经过十七年的发展，保障水平不断提高，基本医疗保险最高支付限额由最初的4万元提高到现在的10万元，大病保险最高支付限额由最初的15万元提高到现在职工40万元、城乡居民35万元。目前，在一个社保年度内，职工和城乡居民医疗保险综合保障水平分别达到50万元和45万元。城乡居民基本医疗保险政策范围内报销水平门诊达50%，住院达75%，大病保险报销比例也由最初的70%提高到80%，大大减轻了参保人员大额医疗费的经济负担，有效化解了因病致贫、因病返贫的风险，真正实现了“病有所医、医有所保，小病无忧、大病不愁”的保障目标。下一步，厦门市将探索推进大病保险异地医疗费用结算的便利化，减轻大病患者家庭的经济负担，不断开创大病保险工作的新局面。

（厦门市人社局）

龙岩市运用信息化手段提高医保审核效率

随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗待遇逐年提高，医疗需求得到进一步释放，住院、特殊门诊量均大幅上涨，目前龙市市参保人员113万人，两定机构超过300家，而与此同时，医保经办机构却面临人员不足，业务水平参差不齐的问题，医疗监管工作难度加大。为应对日益严峻的医保监管形势，更好的体现医疗保险稽核的公平、公正，规范定点医院、医生的医疗服务行为，规范参保人员的医疗行为，提升医保经办机构的精细化管理水平，完善标准的基础信息库，龙岩市积极探索利用智能化信息手段加强医保审核工作。

一、认真开展可行性研究

龙岩市自2012年8月起就开始与相关软件服务商研究探讨开展医保智能监管合作事宜，并实地考察系统的实用效果，2013年相关软件服务商还根据龙岩市医保数据进行了测试。研究和测试表明，该医保智能监管系统具有几个较为突出的特点：一是具有较为完善的临床知识库。知识库是依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、医学权威刊物、药品说明书等建立的，得到医疗机构和医生的认可。二是系统安装简便、使用安全。医保智能监管系统采用“数据过滤器”，“外挂系统模式”，将医保系统的就诊数据导入该系统即可进行审核，无需对现有医保系统进行大规模改造；对就诊数据抽取后，即与医保系统完全隔离，可保障医保系统信息安全； 建设操作简便、可行。三是系统审核智能高效。系统取数、审核耗时均较短，能够实现对就诊数据的全面实时审核，确保审核效率；对医保定点机构上传的全部医疗费用单据数据进行100%审核；通过经验规则和临床规则交替审核查出违规、可疑和待核实的异常结果。 四是智能审核系统实行服务式的管理。系统的维护人员能根据国家、本地的政策及时调整相关规则，确保各项政策、规定的及时落实。

在认真开展可行性研究的基础上，2013年8月，龙岩市与相关软件服务商签订合同正式开展合作，并开始根据医保业务需求进行医保智能审核系统的本地化改造工作。同年10月起开始试用医保智能审核系统。截至2013年12月底本地化改造基本完成，已通过初步验收，于2014年1月正式投入使用。

二、合理设置工作流程

医保智能审核系统在工作流程上充分考虑了环节、时序的合理化设置，在保障工作质量的前提下充分提高工作效率。龙岩市智能审核系统的工作流程主要包括待审核数据提取、系统自动审核分类、经办人员审核三个环节。审核数据提取环节，系统从医保数据库中获取待审核数据，可以采用自动增量抽取的模式，如果因基础数据总量较小，不能实现增量模式，也可以定期全量获取。系统自动审核分类环节是由系统应用审核规则对数据进行逐一审核，可以自动审核出“违规”“可疑”“待核实”三类单据。一是违规类，是指违反医保审核规定的单据，如：重复收费、超频次、超限额等；二是可疑类，是指违反临床规则及不合理的单据，如：不合理联合用药、超适应症用药、超常规检查等；三是待核实类，这类单据是在审核系统获取电子数据的基础上，还需要两定机构提供相关检查、检验指标、诊断证据等信息，再进行人工确认。经办人员审核环节包括初审、复审和终审三个环节。一是初审，在这一环节，经办人员人工随机对所有单据进行抽审，确认自动审核、自动批量扣款的结果。对于初审结果为违规、待核实的单据，将其作为待复审单据进入下一环节，等待复审人员进行确认。二是复审，这一环节对初审结果为违规、待核实的单据进行复审，如果复审结果同样为违规、待核实的，则生成审核意见书与定点机构进行反馈；定点机构提交反馈材料与说明信息； 审核人员确认反馈信息。复审完成，结果为违规且与定点机构完成确认的单据送终审，此单据作为待终审单据。三是终审，这一环节确认复审结果，生成审核扣除费用表，审核工作完成，终审结果回传。

三、切实保障推行条件

龙岩市采取综合措施，切实保障推行医保智能审核系统的基本条件。一是保障数据规范。审核规则的设定以各类基础数据库为基础，如参保人员信息库，诊断编码库，药品、诊疗、耗材编码库、定点医疗机构信息库、医师库等，因此在不断完善数据库建设的基础上，还应努力确保医疗机构传送数据的规范、完整、准确。二是争取定点医疗机构的配合。系统审核规则的制定及费用初审结果的核实反馈等重要工作需要定点医疗机构的参与和配合才能完成。三是保障维护经费。相关软件服务商智能审核系统与常规的软件项目一次性采购有所区别，采用每年收取维护费的形式，维护经费需长期保障。

龙岩市自2014年1月运行医保智能审核系统以来，该项工作已经取得了初步成效。龙岩市将2014年1～2月发生基本医疗保险费用通过智能审核系统进行筛查，并将筛查出的问题单据金额与人工审核方式发现的问题单据金额比较，智能审核系统筛查的金额是人工方式的27倍，明显提高了审核效率。

（龙岩市医保中心）

强化教育 优化流程

莆田市医保中心努力推进廉洁经办

莆田市医保中心深入开展党的群众路线教育实践活动，强化干部职工党风廉政教育，切实提高工作效率、坚定干部职工为民务实的工作理念。

一是按照莆田市人社局关于开展学教活动的统一安排，同步落实医保中心全体干部职工开展党风廉政和党的群众路线实践教育活动，树立全体干部职工廉洁自律和为民务实的政治意识和责任意识。

二是通过承办第五期道德讲堂和学习讨论防腐倡廉典型案例，从正反两方面上树立干部职工的群众意识、服务意识，坚定拒腐防变的思想信念。

三是完善规章制度，梳理医保工作参保征缴、待遇支付、内部管理等7个方面廉政防控点，对容易产生不正之风的重点业务，加强管理。从制度上的约束和重点环节的防范，达到防腐倡廉目的。

四是简化办事流程，变审批事项为服务事项。把转诊转院、异地就医等原来需要通过定点医院医生、医院医保科、所在单位、医保中心四个环节把关审核的业务，直接改为只要向医保中心备案后即可按规定就医结算医疗费，进一步方便参保群众。

五是加大宣传、制订便民措施。开通“E点通”网上申报、开通语音电话16868006、114118-7方便职工办理医保事项，让参保职工、服务对象充分了解医保政策、不用到医保中心前台即可以办理参保缴费和就医结算事情。从增强群众对医保政策、办事流程的知情权入手，方便群众办事，进而达到廉洁行政的目的。

六是加强医保信息系统建设，用科技手段，促进医保业务管理规范化，减少人为主观因素，防范腐败的发生。

（莆田市医保中心）

泉州市泉港区立足便民惠民做好工伤生育保险经办职能整合

第2篇：医保审核制度范文

一、业务收入管理制度的内部审计

首先，内部审计应从内部控制制度入手，审查内部控制、监督制度的健全性、完整性和有效性。按照内部审计工作质量要求，医院应在建立健全《医疗收费管理制度》、《票据管理制度》、《现金银行存款管理办法》、《现金清查制度》、《退费管理制度》的基础上，认真贯彻执行国家卫生部印发的《医疗机构财务会计内部控制规定的通知》精神，完善业务收入管理制度，环环相扣，不留漏洞。其次，内部审计应从业务收入的管理工作制度入手，进行深入、细致的了解，使制度与实际相结合，从而测评管理工作各环节有无存在风险的可能性。测评重点包括：1、授权批准制度。未经授权不得接触收入。同时明确被授权人的权限、责任和相关控制措施，被授权人应在管理权限范围内收费，不得超越权限。2、不相容岗位分离制度。第一，应确定哪些岗位是不相容岗位，例如：收费岗位与各科室内部收费管理岗位、出纳与会计岗位、收费岗位与收入核算会计岗位，收费岗位与票据管理岗位等等。第二，要明确规定各个岗位的职责权限，使不相容岗位之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。医院收费部门可以设置收费岗位，票据管理岗位，业务收入核算会计岗位，出纳岗位，明确各岗位职责，保证各岗位职责相互分离、相互监督、相互制约。3、轮岗制度。科学合理的轮岗制度不但有助于人才培养，促进工作创新，更可以发现漏洞，规避风险。

二、业务收入管理内容的内部审计

医院业务收入包括门诊收入、住院收入，具体分为床位收入、诊察收入、检查收入、药品收入、手术收入等。同时又反映为现金、银行转账、医保转账等形式，因此加强对业务收入管理内容的审计是十分必要的。

首先，医院要严格执行国家医疗服务价格管理规定，按照医院相应等级合理合法的组织收入，严禁分解收费，重复收费，变相收费。同时也应兼顾医院利益，应收则收，不少收，不漏收。内部审计人员要熟悉医疗服务价格，通过向临床医技人员了解医疗服务项目及过程，透彻理解医疗服务项目规范内容。通过与临床医技科室相互配合，落实医院的收费审计监督制度，对科室的合法、合理收费进行监督指导。内部审计要发挥监督检查长效机制。在患者住院期间对发生的医疗费用进行复查审核，发挥“事前监督”作用；对患者出院前进行费用审核，发挥“事中监督”作用；对出院病历进行抽查审核，发挥“事后监督”作用，切实保证患者利益。其次，收入关键控制点的审计监督。第一，收入结算起止时间的审计。医院应明确规定所有门诊、住院收入（包括医保收入和银行刷卡收入）每天结算的起止时间，要求每位收费员严格遵守。审计进行不定期抽查，并做为收费员月底责任考核的依据。第二、收费员备用金的审计。应确定门诊、住院收费岗位零钞备用金额度，并且进行不定期抽查审计，根据医院实际收入情况，随时提出调整备用金额度的审计建议。第三，门诊收入的审计。审计人员要熟悉医院HIS系统与业务收入核算办法。按结算起止时间，将各收费员当日的收入发票的数量、金额进行分类汇总，根据会计汇总的“门诊收费交款表”对“全部”收入―“医保”收入―“转账收入”科目的金额，进行不定期的审核。并且核查与相关医保经办中心、银行等的核对结账情况，对于发生额较大的收入，可直接与医保、银行等相关部门取证、查实。第四，住院收入的审计。对住院收入的审计应侧重于对住院患者预交款的审计。按照结算起止时间，对“预交款汇总表”及预交款收据存根进行审查。

三、票据及印鉴管理的内部审计

医院必须统一使用当地财政部门监制的门诊收费收据、医保门诊收费收据及住院医疗费用结算收据；医院印制的住院预交款收据等，也是内部审计中的重要内容。

在票据审计中，一是抓好申购环节的审计监督。审核票据管理人员，是否根据前期票据使用情况，按品种编制发票购置计划；是否认真验收，并填制“发票申领登记表”；是否详细登记申领的票据种类、数量、起讫号码、申领时间。二是抓好票据领用、核销环节的审计监督。审核收费部门是否按票据品种分别设置“票据领用、核销登记薄”；登记薄内容设置是否科学、合理、完整；收费人员是否规范使用票据，按号码顺序填写；收费项目内容是否真实、完整；票据管理人员是否认真核对领用核销情况；作废票据是否有收费员写明的作废原因，一式几联是否齐全。

印鉴管理审计中，强调收费专用章按编号刻制，并在收费部门备案。每位收费员固定使用编号收费章，专人专管，启用及作废手续完备，并有文字记载及当事人签字。

四、退费管理的内部审计

增收是提高医院经济效益的主要环节，但对退费进行审计监督，堵塞漏洞，防止医院收入流失，也是医院业务收入审计的重要一环。医院应从退费管理制度、退费授权批准制度等方面加强审计监督。各项目退费必须严格执行相关制度，按规定程序退费。办理退费时必须提供交费发票及相关证明，核对原始凭证和原始记录。未经授权，无权办理退费；明确授权范围，金额较大超过科主任权限的退费，必须经主管院长审批。

门诊的药品、检查及治疗退费，相关科室必须写明退费原因，药品处方或检查治疗单，必须经药房主任或检查治疗科室主任出具同意退费证明和原始发票等资料，并确保收费项目、金额相符。住院退费，由审计人员按结算起止时间，在HIS系统下，抽查科室退费明细单，审核签字、退费原因。

第3篇：医保审核制度范文

关键词：医疗保险基金；基数调整工作；探讨

城镇职工基本医疗保险基金征缴管理工作是医疗保险基金管理工作的入口，而医疗保险缴费基数调整工作又是医疗保险基金征缴工作中最重要的一环。如何做好基数调整工作，确保医疗保险费应收尽收，应缴尽缴是摆在医保管理机构面前的重要问题，因为事业单位基数调整工作相对简单，本文主要就如何做好企业性质的参保单位基数调整工作提出了一些粗浅的看法。

一、城镇职工基本医疗保险缴费基数调整口径

城镇职工基本医疗保险缴费基数是参保单位及参保职工个人缴费的依据，缴费基数的高低决定了新的缴费周期(12个月)医保基金征缴额度的大小，是事关医保基金能否足额征缴的大事。因此，如何做好基数调整在整个医保基金管理工作中占有举足轻重的地位。缴费基数核定口径：

1.参保单位“单位缴费基数”核定口径

参保单位的单位缴费基数核定口径：单位缴费基数等于上年度参保单位的单位月平均职工工资总额与上年度年末已参保的在职职工个人月缴费基数之和的较大者，加上退休人员月缴费基数之和。为了缴费基数的精准，应该考虑增加或剔除参保单位当年1-7月份增加或减少人员的缴费基数。

2.参保人员“个人缴费基数”核定口径

个人缴费基数设定了最高、最低缴费限制。参保人员“个人缴费基数”以上年度唐山市在岗职工月社平工资为标准进行最高最低限制，其方法是以职工个人上年度月平均工资为依据，按照市社平工资的60%及300%进行保底封顶。即最低缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的60％，最高缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的300％。

二、缴费基数调整工作的总体要求

(一)确立缴费基数调整原则

近年来，统筹基金支出逐年上升，根据医疗保险基金管理“以收定支，收支平衡，略有结余”的基本原则，确定缴费基数核定的基本原则：实事求是，缴费基数原则上不得低于上年。职工基本医疗保险工作离不开参保单位的支持，与参保单位的经济效益密不可分。为了适应统筹基金逐年上升的趋势，避免一些参保单位故意压低工资水平，弄虚作假行为的发生，确保基金的有效征缴，应确立缴费基数不得低于上年度的原则。唐山是重工业城市，近两年，受国际经济形势的影响，唐山的钢铁、煤炭等企业经济效益下滑，职工工资收入水平呈下降趋势。根据实事求是原则，考虑到企业经营的实际困难，经核准情况属实的，可以允许该企业按照低于上年的实际基数予以缴费，这样既兼顾了实事求是，又可以调动企业缴费的积极性。

(二)建立缴费基数调整领导小组

缴费基数调整工作工作量大，时间又紧，仅仅十几天的时间。笔者所在的唐山医保管辖着3800多家参保单位，截至2014年底参保人数达91万人，在每年的基数核定工作中，都会出现往年没有遇到的新情况，新问题。为了确保基数调整工作顺利完成，确保医保基数核定工作准确规范，在工作中医保经办机构应该建立缴费基数调整领导小组，负责新情况新问题的处理工作，以免延误。

(三)建立初审加复审的缴费基数核定制度

缴费基数核定审核工作量较大，又涉及大量的统计、财务报表，审核需要慎之又慎，以防出现纰漏。为此医保经办机构应该建立基数核定初审加复审制度，明确初审、复审专管员的职责。担任初审的专管员要对参保单位上报的每一份资料、报表进行全方位审核，不放过每一个环节及疑点，担任复审的专管员要在初审的基础上对重点突出的问题着重审核。对于无法确定的问题要上报领导小组予以解决，确保基数核定合规合理，准确无误，应收尽收，应缴尽缴。

三、基数调整的组织实施

(一)严格按照医保缴费基数核定流程做好核定工作

为了做好基数核定工作，实现基数核定公开、公正、准确、合规的目标，确保经办人员掌握尺度的一致性，医保经办机构应该制定医保缴费基数核定流程，明确参保单位需上报的审核数据、资料、报表以及经办人员审核的重点、难点及注意事项，明确需留存的各种申报资料。医保经办人员要严格按照《基数核定流程》予以审核，确保基数核定合理、合规、做到该纳入基数的必须纳入，不能少报、漏报、瞒报、错报，做到基金应收尽收，应缴尽缴，为医保基金的正常运转提供有力的资金支持。

(二)制定缴费基数调整计划

1.时间安排

要想做好基数核定工作，需要安排好各参保单位审核的具体时间，明确每一家参保单位初审、复审经办人员，避免基数审核的混乱，确保基数审核工作按照时间安排有序进行。

2.制定好基数调整说明

医保经办机构可以根据每年基数核定的实际情况，组织制定《城镇职工医疗保险缴费基数调整说明》。各参保单位专管员及医保经办人员要认真学习，掌握工作要求、重点以及与往年的不同点，做到基数调整心中有数，审核工作井然有序。

(三)重点问题的处理

1.对缴费基数下调的单位

应该履行逐级审批上报基数调整领导小组的规定，坚持审批后再办理基数调整业务。对于其他出现的特殊问题，经办人员也要服从大局，做到逐级审批上报，不能擅自处理，以确保基数核定的公正性。

2.参保单位申请核减工资总额情况的处理

对参保单位提出的核减工资总额的项目，需凭单位提供的有效资料进行确认。在基数核定工作中，我们发现主要有以下几种情况：借调、反聘等医保关系不在本单位且已参加职工医保的人员，若这部分人的工资已纳入现单位工资总额，可凭职工社保卡复印件从工资总额中剔除。劳务派遣人员依据《劳务派遣协议》和财务资金往来票据进行核减。

参考文献：

[1]人社部.关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知.

第4篇：医保审核制度范文

关键词：内部审计 医院内部控制 作用

医院作为我国特殊的事业单位，国家近几年加快了医改的步伐，这给医院内部控制带来了新的挑战，医改的深入使得医院内部审计工作变得十分重要。内部审计作为内部控制的关键部分，在保护医院资产完整、会计信息真实、提高医院管理水平方面发挥了重要作用。

一、医院内部审计对内部控制的作用

内部审计是内部控制的不可或缺的一部分，与外部审计相比，内部审计是在熟悉医院内部情况，在资料获取和操作上相对容易。医院通过内部审计可以对医院涉及财务收支的经营活动的合规性进行审计，减少差错的发生，杜绝因财务管理不规范引起资金损失，可以正确处理好社会效益和经济效益，最终实现综合效益的提高。其对内部控制的具体作用表现如下：

（一）利于推动医院内部控制工作的开展

医院内部审计是为内部控制服务，在内部控制过程中，要制定符合内部控制的审计程序，并对内部控制政策、目标与所需完成的任务进行监督，在监督过程中发现内控中存在的问题能够及时提供科学的建议，推动内控工作沿着正确方向发展。此外，内部控制不是静止不变的，是随着经济、国家政策需要而不断发生变化的过程，这必然会对医院内部控制工作不断进行调整，调整中问题较多，需要加强内部审计工作，才能及时发现内部控制中存在的突出问题，并结合问题进行分析研究，不断完善内控制度，从而推动内部控制工作的开展。

（二）利于规范和落实医院内控工作

内部审计实质是内控的监督手段，其职能发挥作用的大小关系重大。在监督方面，内部审计主要对涉及医院收支、病房扩建、员工增加、药品购买等方面进行监控，同时也加强对医院各个职能部门进行审计。在审计手段上，不仅要进行内部审计，还要对内部控制制定目标的落实情况进行监督，考察医院各部门内部控制执行力度情况，通过审计从而可以使医院财务内控管理工作在国家新财务制度下运行，确保医院内控制度的落于实处。

（三）利于提高医院服务质量

针对目前我国医院看病难、看病贵、部分医院服务态度恶劣的现状，相关公立医院在内部控制方面对涉及上述问题费用方面制定了管理办法，而内部审计能够很好对内部控制中关于手术治疗、药品收费问题进行监督落实，杜绝个别医院违规乱收费等问题发生，同时能够对内外科临床诊断过程进行有效监督，规范临床医生行为，利于提高服务质量，提升医院的服务病人水平。

二、医院内部审计工作的问题和内部审计的调整

（一）医院内审存在的问题

内部审计工作是一种约束机制，在健全内部控制、改善医院财务管理方面发挥了巨大作用。但是随着新医院财务制度的印发，我国医院内部审计工作在老问题未解决的同时出现了新问题，不利于我国内控工作的开展。

（二）医院内审模式的调整

鉴于上述医院内审中出现的问题，结合新医院财务制度，对内审模式应进行调整。新医院财务制度创新包括对药品收支进行核算、计提风险基金等，同时在核算方面要求更加规范，医院的收支状况要如实反映医院现状；此外，在新医院的财务制度中，预算管理尤为突出，在预算管理中根据预算的分类要不断创新审计方法，加大医院财务监督。为此，医院内审人员应该根据新的要求，对原有工作做出调整，扩大审计范围，取得医院领导支持，提高自身能力，从而开展专项审计，发挥内部审计作用。

三、结合新医院财务制度发挥医院内部审计对内部控制的作用

医院内部审计在内部控制中作用较大，然而在新医院的财务制度下必须针对现有内部审计问题对医院内部审计工作进行改善，从而发挥内部审计对内部控制的作用。具体政策如下：

（一）加强内部审计认识，扩宽审计范围

针对目前部分公立医院已建立内部审计机构但审计范围有限的现状，医院审计人员需要熟悉新医院财务制度内容，并与旧的财务制度进行比较。通过比较可以针对新的财务需求对医院内部审计工作进行调整，在内审工作重点上要结合新医院财务管理主要任务要求，加强对编制预算、节约成本、成本控制的审计。此外，要全面了解内部审计工作实质，内部审计工作不仅要适应新的医院财务制度要求和不局限于医院财务管理工作，还要扩大审计范围，把医院内部控制内容全部纳入内部审计范围，从而对内部控制进行有效监督，督促内部控制工作的落实。

（二）提高内部审计部门处理能力

针对新医院财务制度的印发，医院审计人员负担更大，要综合医院具体财务情况合理增加审计人员。在人员配置上，应该打破事业单位门槛和内部招聘的惯例，积极通过公平竞争的方式引进专业审计人才，提高审计机构审计水平；同时，审计人员要实行竞争上岗或轮岗的方式，给审计人员以压力，促使审计人员增强学习能力，及时掌握最新医院财务动态，从而不断根据财务变化而调整审计方式。如新医院财务制度中关于成本核算的要求，成本核算按对象分为科室、医疗服务、病种成本、床日等核算。其中科室核算还可以分为临床服务类、医疗辅助类、医疗技术类和后勤类，在进行成本核算审计时，要对不同的成本核算分类进行重新划分，调整审计方式，从而提高成本审计工作的效率和保证成本核算真实可靠。此外，在财务人员结构上，要处理好年龄结构问题，增加审计工作中年轻员工的比重，从而利于增强审计部门活力，为做好内部控制工作起到保障作用。

（三）增强内部审计的权威性

医院内审工作是否具有权威性关键在于医院领导对内部审计的认识和重视程度。新医院财务制度实施以来，医院领导应提高对内部审计工作的了解，正确认识内部审计与内部控制的关系，理顺内部审计对内部控制的作用，通过制度把内部审计工作确定下来，同时要树立榜样，以身作则，树立审计工作的权威性，做到上行下效，把医院各部门工作纳入监督中。此外，要强化审计人员责任意识，审计过程中要斩断利益关系，做好监督记录，发现问题及时上报，起到弥补内部控制漏洞的作用。

（四）规范内部审计工作

第5篇：医保审核制度范文

民营医院进入医疗服务市场，形成多元资本投入卫生事业，丰富了卫生资源配置，弥补了国家对卫生投入的不足；引进了竞争机制，向社会提供多元化服务，满足了不同层次消费人群的医疗服务的不同需求。民营医院作为国家医疗卫生体系的一个有机组成部分，使卫生事业的发展步入了良性发展轨道。然而民营医院在其经营过程中也存在一些自身问题，如内部控制机制不健全。本文对如何加强民营医院内部控制提出了几点思考。

一、医院内部控制的主要内容

内部控制作为医院管理的一个有机组成部分，是科学与技术迅猛发展以及管理理论与管理水平不断提高的产物。医院要在激烈的竞争中求生存，再发展，就必须建立和完善合理有效的内部控制制度。在内部控制制度中，内部会计控制是一个主要的组成部分。内部会计控制是指单位为了提高会计信息质量，保护资产的安全、完整，确保有关法律法规和规章制度的贯彻执行等而制定和实施的一系列控制方法、措施和程序。

建立相应的内部控制制度的主要内容包括：货币资金、实物资金、对外投资、工程项目、采购与付款、筹资、销售与收款、成本费用、担保等经济业务的会计控制。它是内部控制的核心，可谓是重中之重。

医院制定内部控制制度的基本目的在于：保证组织机构经济活动的正常运转，保护医院资产的安全、完整与有效运用，提高经济核算(包括会计核算、统计核算和业务核算) 的正确性与可靠性，推动与考核医院各项方针、政策的贯彻执行，评价医院的经济效益，提高医院经营管理水平。内部控制贯穿于医院经营管理活动的各个方面，只要医院存在经济活动和经营管理，就需要加强内部控制。

二、目前民营医院内部控制中存在的问题

建立和完善医院内部控制是加强医院经营管理，提高医院经济效益的重要途径。目前民营医院内部控制依然是管理中的薄弱环节，依然存在很多问题。

（一）对内部会计控制的认识不足

表现在对内部会计控制的认识落后于现实需要，认为内部会计控制只是形式上的东西。多数医院的内部会计控制为事后补救控制，导致内控成本较高，收效甚微，使内部会计控制失去效力。要把事后控制转变为事前控制是急待解决的问题。实际上，只有医院内部会计控制制度健全、有效、执行彻底，医院的社会效益和经济效益才会大大提高。

（二）医院内部会计控制制度不健全

医院的内部会计控制制度是医院根据国家会计法律、法规、规章及制度的规定，结合本单位业务管理特点和要求划分的，旨在规范单位内部会计管理活动的制度和办法。但目前一些民营医院并没有建立内部会计控制制度，有的虽然建立了看似较完善的内部控制制度，但仅是形式上将各种规章制度汇总在一起，缺乏相应的执行和考核制度，未能充分起到规范会计行为，提高会计信息质量的积极作用。

（三）内部会计控制人员素质不够，不能适应岗位要求

据了解，民营医院现在大多是未经正规培训的内部会计控制人员，很多在职的内部会计控制人员在责任心上、技能上和行为方式上都不能达到实施内部会计控制的基本要求，常对内部会计控制的程序或措施理解不到位。

（四）内审部门只强调监督职能，忽视服务职能

目前内部审计部门的工作仅限于对本单位财务收支的起始性和合法性进行查证和监督，其主要工作都集中在财务领域，而未深入到经营和管理领域。没有将工作重心从以前的财务收支审计转移到管理审计、效益审计上来，还以“监督”为主，很少考虑如何为单位增效，内审工作处于被动地位，无法满足新时期医院内部管理的需要。

三、解决民营医院内部控制不足的对策

（一）建立科学完善的会计控制机制

一个设计良好运行有效的内部会计控制制度能够做到：会计事项相关人员的职责权限明确；重要经济业务事项的决策与执行的监督程序明确；财产清查范围、程序明确；实施内部审计的办法与程序明确。从而达到规范单位会计行为，保证会计资料真实完整、堵塞漏洞、消除隐患，防止并及时发现错误及舞弊行为，保证单位资产的安全完整，确保国家有关法律法规和单位内部规章制度贯彻执行的目标。

为此要理顺关系，建立科学的组织结构。完善的内部会计控制应该是一种全方位、多层次、顺序递进的多重会计控制防线。

1.授权控制

是指在某项财务会计活动发生之前医院各级工作人员必须经过授权和批准才能对有关的经济业务事项进行处理，未经授权和批准，这些人员就不允许接触这些经济业务。授权批准控制可以保证单位既定方针的执行和限制。这一控制方式使经济业务处理的有关人员能够相互制约，使经济业务在发生时就得到了控制，是一种事前控制。

2.分工控制

是指对不相容的职务必须分工负责，不能由一个人同时兼任。在实际工作中杜绝记账人员、保管人员、经济业务决策人员及执行人员没有很好的分离制约，出纳兼复核、采购兼保管等现象。

由于内外部环境及医院经营业务和发展前景的不确定性，内部会计控制也应随着单位环境和风险的变化而变化，即内部会计控制是一个动态的发展过程。各单位应根据自身的特点选择适合本单位的内部会计控制方式，设计出适当的内部会计控制制度，为法律法规的遵循、财务报表的真实可靠及经营活动的效率效果等内部会计控制目标的实现提供合理保证。实践证明，有效实施了会计控制的医院在财务管理上产出了更多效益，有利于保障医院各项业务活动的开展。

（二）完善会计控制制度

1.加强医院预算控制

预算控制的实行可以有效扭转医院轻事前控制的现象。预算控制系统组织由预算编制、预算执行、预算考核等构成。预算控制的内容可以涵盖单位经营活动的全过程，包括筹资、融资、采购、生产、销售、投资、管理等诸多方面。预算由各预算单位组织实施并辅之以对等的权、责、利关系，由内部审计部门负责监督预算的执行，通过预算的编制和实施，检查预算的执行情况，比较、分析组织内部各单位未完成预算的原因，对未完成预算的计划项目采取改进措施。医院财务部门要根据医院发展的总体目标及上年度医院经营情况，编制本年度财务预算及季度、月度计划，并定期对预算执行情况进行控制、汇总和分析，及时反馈预算的执行情况，对实际发生额与预算的差异要及时查找原因，以便调整及进行重点控制。

2.加强对医院财产安全的控制

这是指为了确保医院财产物资安全完整所采用的各种方法和措施。在实际操作中财产安全控制方法和措施有： （1）经济业务发生以后必须立即记账，特别是现金、银行存款等业务。做到日清月结，防止现金被挪用，并保证现金的筹划与周转；（2）对于财产物资的管理必须实行永续盘存的方法，随时反映财产物资收入、发出和结存情况；（3）建立定期和不定期的财产清点制度，保证财产物资账实一致，财产物资不论是发生盘盈还是盘亏，都要查明原因，并追究该项财产物资管理者的管理责任。

3.建立成本核算控制制度

在医院成本管理上，医院应转变观念，树立医疗成本意识。医院应当建立成本费用控制系统，建立成本、费用控制中心，科学地制定成本控制标准，分解成本指标，考核业务科室指标完成情况，并与职工个人的利益挂钩，落实奖罚措施，提高医院成本竞争能力，实现医院成本的最小化，向成本管理要效益。

（三）加强对相关工作人员的控制

坚持以人为本，加强医院文化建设，完善内部会计控制环境。在内部会计控制中，控制环境是最基本的构成要素，而人又是控制环境中的重要因素。因此，单位应加强对人力资源的管理与控制。要严把入门关，选好人，单位的人事部门和用人部门应共同对应聘人员的素质、能力等有关情况进行全面的测试、调查、试用，以确保受聘人员能够适应工作要求。

（四）建立审计监督制度，有效发挥审计作用

内部审计既是内部控制的一个部分，也是监督内部控制其他环节的主要力量。在内部控制的监督过程中，内部审计发挥着越来越重要的作用。内部审计通过监督控制环境和控制程序的有效性，监督医院的内部控制是否被执行并及时反馈有关执行结果的信息，帮助医院更有效地实现预期控制目标。内部审计是强化内控制度的一项基本措施，内部审计工作的职责不仅包括审核账目，还包括稽查、评价内控制度是否完善和考核单位内各组织机构执行其职责的效率。内部审计不仅要独立、客观、全面审查医院各项经济业务，了解、监督、测试、评估医院内部控制制度是否合理、健全、有效，确定有关经济资料的真实性、正确性、业务活动的合规性和效益性，评价内部控制目标是否完成，而且要及时向管理层揭示、 反馈医院当前经营管理工作中的主要风险、薄弱环节与制度缺陷，并提出相应的改进建议。

内部审计是单位内部控制系统中一个特殊的组成部分。保证内部审计的相对独立性，对于内部控制制度的有效实施起着非常重要的作用。内部审计机构应加强其独立性和权威性，使其独立于有关部门的经济活动之外，对经济活动进行审核检查，对内部控制制度的功能和效果进行评价测试。其作用不仅在于监督内部控制制度是否得到执行，它还帮助管理部门监督其他控制政策和程序的有效性，对单位的各种财务资料的可靠性和完整性及资产运用的效率性进行考核，为改进内部控制制度及时提出建设性意见和建议，并向医院最高管理层提出报告。在监控过程中，内部审计可以促进控制环境的建立，为改进控制制度提供建设性建议，为组织成功地达到所需要的内部控制水平提供服务。从而保证医院内部会计控制制度更加完善严密，并且有效发挥内部审计的服务职能。

第6篇：医保审核制度范文

一、城市医疗救助审计反映的主要问题

（一）政策宣传不深入，大众知晓率低

城市医疗救助工作开展以来，各地民政部门、街道办事处、社区采取多种形式对医疗救助政策进行了宣传和讲解，但从近两年的审计结果来看，大众对医疗救助制度的知晓度、了解度仍十分有限，救助对象多是在社区的帮助下被动接受救助，缺乏自主申请和利用医疗救助的意识。最直接的表现就是各社区间的发展不平衡，一次救助，最多的社区有200至300人，最少的还不到30人。另一方面，医疗救助定点医院也没能完全履行宣传义务，有些救助对象是在出院后才了解医疗救助制度，错过了第一时间享受医院同步结算，延误了救助时效。

（二）救助标准偏低、资金使用率不高、结余较大

按照民政部、财政部等四部委联合出台的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》规定，到2011年，各地累计结余的资金一般应不超过当年筹集基金总额的15%。在实际运行过程中，由于医疗救助偶然性强、忽然因素多、可控难度大，各地区一般都采取较为稳妥的策略――以“宁余勿缺”为原则，审核救助对象高标准，确定救助额度低要求。这样就形成了一个恶性循环：当年资金结余大，来年资金分配少，政策制定更谨慎，救助水平总在低水平徘徊。

（三）专项资金使用不规范

城市医疗救助资金的使用，是整个医疗救助制度的重中之重，但在实际使用中常存在以下问题：1、重复享受救助。一次住院，救助对象既在医院享受同步结算，又使用原始票据在民政部门申领一次性医疗救助。2、累计享受救助超标准。其一，救助对象既在定点医院住院享受同步结算，又在民政部门申请一次性救助，两项累计超出规定的全年封顶线；其二，救助对象单独享受住院同步结算或一次性救助累计超出全年封顶线。3、计算基数含糊不清，救助标准模棱两可。有些救助对象提交的申请资料中，住院票据不合规，仅为收费清单，不能清晰的反映本人实际支付的自付费用，民政部门在核算一次性救助时没有正确的计算基数，个别人员就趁机钻空，提高救助标准、“人情”救助时有发生。

（四）审批程序不严，档案资料不完整，申请、发放不公开

在医疗救助的审批、审核中，社区工作人员很少按规定入户核查，不少个人医疗救助审批资料存在问题：一是档案资料不完整；二是申请人和被救助对象南辕北辙；三是家庭成员收入基本情况填写不明。而且有些社区不执行公示程序，没有按国家规定的“政策公开、资金公开、保障对象公开”，将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督。

（五）救助程序相对复杂，救助对象选择受限

一次性医疗救助，群众需先筹集资金看病、再经医保报销，最后由个人提出申请、社区把关、街道办事处复核、民政部门抽查审批后发放。从审计情况看，笔者所在地区每半年组织一次性救助一次，受助群众在审批结束两个月以后才能拿到救助资金，有的甚至更长。另外，由于城市医疗救助定点医院多为辖区医院，救助对象只能在定点医院住院才能获得救助，如果其所患疾病定点医院看不了或者没有相应的专科，就必须履行转诊程序才能够到其他非定点的、级别更高、专业更对口的医院住院，这样就产生了两种极端：要么为了治疗放弃医疗救助，要么违规享受医疗救助。就目前的审计结果来看，后者居多，但两种情况都不利于医疗救助制度的健康发展，一些亟需救助的贫困家庭无法得到及时、有效的救助，使得救助显失公平。

二、开展城市医疗救助审计应做好以下几方面工作

（一）重视审前调查，提高审计工作效率

凡社保资金制度都具有很强的政策性和制度性，加之城市医疗救助的属地管理，因此，审前调查显得尤为重要。通过调查，收集相关法规、政策、制度，摸清资金的来源渠道、使用范围和总体情况，掌握资金收支管理的整个流程，了解资金管理部门的内部控制制度、部门之间的协调制度；从而明确审计思路，把握审计方向，确立审计重点，规划审计时间，保证审计人员有充足的时间深入社区广泛调查，掌握第一手资料；同时，确定能否采取交叉审计的方式，将有关联的审计项目一并开展，从而拓宽审计视野，多方向揭露问题。在今年的审计中，我们就尝试将低保审计与城市医疗救助审计同时开展，将两个项目的数据进行关联，资料交叉审阅，在审核救助对象身份、救助资金标准方面，取得了突破性的成效。

（二）突出审计重点，做到“六个必须”

对于城市医疗救助资金，容易存在问题的是使用环节，所以要将审计重点放在直接受益人的审计上。1、医疗救助对象档案资料必须查看，看其是否真实、完整，是否存在弄虚作假的问题；2、医疗救助对象人数与实际发放补助金人数必须验证，看其是否一致，是否存在虚报人数骗取上级补助资金问题；3、救助资金的补助标准必须核定，看是否符合国家及当地规定；4、救助对象提供的疾病诊断证明书、门诊住院病历必须审查，看申请者所患疾病是否属本地规定救助的病种；5、就诊医疗机构必须核实，看救助对象所住医院是否是当地政府规定的医疗机构；6、有关部门报销凭证必须复核，看各项医疗保险可支付金额、单位报销金额，是否按按规定进行扣除。

（三）利用先进手段，实施计算机审计

城市医疗救助制度的执行和资金的管理涉及民政、社区、医院等多个部门，财务和业务数据量大，传统的手工审计很难查深查透，通过计算机辅助审计对数据进行采集、筛选和分析，查找线索疑点，不仅可以提高工作效率、保证审计质量，还能有效地降低审计风险。

（四）审到胸有成竹，狠抓外延调查

如果没有线索，延伸调查无异于大海捞针，使用计算机对城市医疗救助的财务和业务数据进行筛查后，能够带着问题下社区，将有效地减少工作时间，及时发现问题。首先，摸底调查。通过社区详细了解抽查对象家庭收支情况和患病情况；其次，入户核查。深入到抽查对象家庭中，通过问询和实地观察，全面核清申请家庭实际情况，确保核查信息客观准确；最后，核对申请档案。确定受助对象是否符合医疗救助的各项规定。

（五）着眼制度完善，促进规范管理

审计不能仅局限于查错纠弊，应当在如何保证资金不出问题或尽量少出问题上发挥作用，要从管理上、制度上揭示存在的困难和问题，尤其是社保资金，只有从根本上规范管理，才能切实发挥其改善民生、保障民生的效益，实现审计目的最大化。针对救助资金使用过程中的薄弱环节，从加强管理角度进行分析研究，查根源、找对策，提出建议。以审计报告或审计建议的形式，及时向党委、政府或有关部门反映情况，促进相关部门出台相应惠民政策、健全内部控制制度，推动医疗救助管理的规范化、制度化，服务社会保障体系的完善。

三、促进完善城市医疗救助管理的审计建议

（一）积极整合资源，加大宣传力度

借用广播、电视、报纸、网络等多种渠道，强化大众媒体的宣传力度，多角度、全方位的开展政策宣传。加大对基层工作者的培训，并引导其实施主动服务、广泛宣传，提高贫困群众的医疗救助知晓率、扩大受益面，让更多符合医疗救助范围的对象得到及时救助。

（二）创新工作方式，降低资金结余

结合本地区当前实际情况，增加救助形式，实现医前、医中、医后各个环节全涵盖；进一步扩大医疗救助对象的范围，有条件的地方可以适当扩大救助群体；逐步降低或取消医疗救助的起付线，合理设置封顶线，提高救助对象的救助比例；尝试对流动人口实施医疗救助；根据病种探索分类救助办法；不断提高医疗救助工作实效，逐步降低专项资金结余率。

（三）健全监督机制，增强救助透明度

严格医疗救助的申请、审核、审批制度，切实做到“救助名单、救助原因、救助金额”三公开、“社区调查、街道审核、民政审批”三公布，及时向全社会公示申请和获取救助的家庭，广泛接受群众监督，提高社会对医疗救助工作的认知度；同时建立医疗救助责任制和责任追究制度。

（四）加快网络平台建设，推广即时结算服务

尽快在全国范围推行“一站式”式医疗救助服务，做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度之间的衔接，进一步减轻贫困群众医疗负担，提高贫困群众医疗保障水平。

第7篇：医保审核制度范文

货币资金是医院进行医疗服务活动不可缺少的物质条件，是医院资金运动的起点和终点。由于货币资金是医院资产中流动性最强、风险最高的一种资产，它的增减变动与医院医疗活动及药品与器材供应过程息息相关。因此，要对其加强审计和控制。

一、医院货币资金的审计

（一）医院内部控制制度的审计

1.审查医院岗位责任制度。会计、出纳、收费员、核算员、稽核员的岗位职责要严格划分清楚，以便互相牵制，严密手续，堵塞漏洞。2.审查医院程序控制制度。经济业务是否严格按照申请、审核、复核、支付的程序办理货币资金业务，重大货币资金的支付是否实行集体决策。3.审查医院的预算控制制度，通过年度预算对医院的收支进行总体控制，对预算执行情况定期分析、研究。4.是否加强对银行予留印鉴的管理。财务专用章由专人保管，个人名章由本人或其授权人员保管，严禁一人保管支付款项所需的全部印章。

（二）医院货币资金收入业务的审计

医院日常的货币资金主要来源于门诊收入、住院收入、其他收入、以及病人预交费、往来款项、财政补助收入及专项资金拨入。收入业务是否正确，要以收入手续是否严密为重点。认真审查原始凭证，从货币资金的流入点审查，从中发现收入的问题。

1.审查是否严格执行国家结算制度的有关规定，应通过银行结算的业务是否收取了现金。2.审查有无套用结算账户现象。如利用医院的银行账户办理业务，以现金换取转账支票或通过银行汇款。3.审查有无挪用现金的现象。每天取得的货币资金是否设专人核对其准确性，入账是否及时。4.审查有无采取偷梁换柱的方法，两次填写发票，一大一小，从中窃取现金。5.审查有无销毁收据进行贪污的现象。清查医院已使用过的收据是否有缺本缺页的情况；核对是否如数入账；有无异常现象，查明原因。6.审查现金或支票送存银行情况及银行收账情况，防止有的单位将收入款不入银行存款账，却挂应收账款，日后将应收账款转为坏账。有的将正常业务收入取得银行存款记入往来账，等到时机成熟，贪污挪用。

（三）医院货币资金支出业务的审查

要做到“四审四看”：一审支付申请，看是否有预算、有合同、有理有据、专款专用；二审支付程序，看审批程序、金额、权限是否正确，审批手续是否完备；三审支付稽核，看稽核工作是否到位；四审支付办理，重点审核药品、耗材、设备、基建维修等项目支出，看是否按审批意见和规定程序、途径办理，是否及时登记现金和银行存款日记账。

1.审查有无违反结算规定，将应通过银行转账结算的经济业务支付了现金。2.审查有无不按审批程序支付现金现象，如出纳人员私自支付现金。3.审查有无单位和个人套取现金的问题，将不属本单位经济往来的款项转到本单位账户套取现金。4.审查支付现金的凭证是否符合制度规定，单据是否有涂改、挖补、刮擦等痕迹。5.审查有无虚报冒领，重复支付的现象，如报销出差补助天数，可用车票往返时间、住宿天数核对。6.审查有无虚构伪造单据、窃取现金的贪污行为。审查购物发票时，一定要注意验收手续是否齐全。7.审查因公借款是否符合制度规定。8.对银行存款支出凭证的审查，主要审查医院签发的支票及银行划拨的款项情况。每一笔银行存款的重大支出必须事先提出用款申请并经主管人员的审批，支出只能用于事先核准的用途和目的。付款单位是否和发票出据单位的签章相吻合。

（四）医院库存现金审计

清查库存现金，一般采用盘查法，由被审单位的主管会计和出纳员在审计人员的监督下进行盘点。应注意以下事项：

1.清查库存现金，应采取突击抽查法进行，以防临时抵补凑数，搪塞漏洞。2.清点库存现金时，如发现差错，要立即查明情况和原因。3.发现白条、不合法凭证抵库存及账外“小金库”时，要认真查明原因及来源和用途；盘点现金时要同时盘点有价证券。

（五）医院银行对账及客户对账的审计

每月至少进行一次单位与银行的对账。对于未达账项，要核对银行调节表，并使未达账项在下期银行对账单中得到证实；对于登账错误，应查明原因，及时予以调整处理。同时单位与客户之间的对账，每年至少核对一次，确保货币资金支付合理，回收及时、足额。

通过对货币资金审计，提出一些货币资金控制的方法。

二、货币资金的控制制度

（一）制定货币资金内部控制目标

1.货币资金的安全性。通过良好的内部控制，确保企业货币资金安全，预防被盗窃、欺诈和挪用。2.货币资金的完整性。即检查企业收到的货币是否已全部入账，预防私设小金库等违法行为出现。3.货币资金的合法性。即检查货币资金取得、使用是否符合国家财经法规，手续是否齐备。4.货币资金的效益性。通过报告本期货币资金收入、支出、结存情况，对下期货币资金的流入、流量进行预测和推算，合理调度货币资金，使其发挥最大的效益。

（二）实行货币资金的预算控制

货币资金预算提供了控制医院日常大额货币资金流动的主要依据，也是评价医院对货币资金管理成绩的考核标准和重要手段。目前大部分医院都实行了部门预算、国库集中支付制度，增加了资金运行的透明度。专款专用，从制度上、管理上防止挤占和挪用现象的发生。

（三）实现不相容职务相互分离控制

理顺财务管理关系，建立职务分工控制制度，从组织机构设置上确保资金流通安全。建立内部监督制约机制，资金管理人员要实行不相容职务相互分离制度，合理设置收费员、核算员、出纳、会计及相关的工作岗位，职责分明、相互制约，确保资金的安全。

对于重要货币资金支付业务，应当实行集体决策和审批，并建立责任追究制度，有效防范货币资金被贪污、侵占、挪用。

第8篇：医保审核制度范文

关键词：医疗保险；基金；监管；使用效率

近年来，医疗保险基金的监管失利，出现违规挪用，非法占有的情况越来越多。为了杜绝违规行为，必须加强对医保基金的监管，全面提高基金的使用效率。

一、医疗保险基金监管的重要性

人力资源和社会保障部、财政部于2011年联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对进一步加强基本医疗保险基金管理、提高基金使用效率等问题提出了具体要求，可见医保基金的监管任务十分重要。面对广大医保的收益群众，基金的监管能够保证医保支付的合理化和规范化，能够保证群众的医疗负担得以缓解，保证医疗单位能有更为方便的资金管理渠道。同时，当前监管不利的情况时有发生，必须要对整体基金收缴和支付过程全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。另外，要以服务群众，监督内部制度为主，力求不断完善整体医疗保险工作体系，从信息管理、制度管理到监督管理，形成一条龙式的主动控制程序，以便更好地为参保人员护航。

二、医疗保险基金监管的要点分析

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，要从制度入手，抓好五个环节：一是财政管理。基金财政管理必须保证基金的财政专户地位，不得被挪用。二是内部控制。内部控制是从总体上控制基金管理的关键，其建立能够保证基金存在更为安全的环境之中，有足够的审计能力。三是基金地位的确定。必须考虑到基金的地位问题，必须有完整和安全的管理通道。四是加强人员管理。对管理资金的人员必须要实行全面的单位内部监督，要实行问责制度，将管理人员的责任明确，发现问题及时处理。五是加强基金保险的审计工作。除了外部审计之外，应该建立相应的内部审计部门、审计制度、审查程序。六是争取更多层面的社会监督。社会监督能够使得基金的管理更为公平公正。

三、医疗保险基金监管的具体对策

第一，建立基金预警系统。基金预警系统应该包括基金的预算预警、核算预警、收支平衡预警系统。建立预警系统，首先，要确定预警程序，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，再分别核实个人账户与统筹基金具体收支预算。其次，预警系统的建立应该有专门的信息通道，保证各项预警警戒问题能最快传递给医疗保险机构的最高管理组织，并形成统一的监管制度，保证信息的完整和真实，利用计算机核算结算系统、网络监督等来实现。例如，《盐城市医疗保险内部控制管理制度（试行）》文件中就对基金管理的信息披露制度进行了明确规定：根据“依法披露、突出重点、真实有效、促进和谐”的原则，医疗保险信息披露内容包括：一是多层次医疗保障政策体系。二是参保扩面情况。三是医疗保险基金征缴情况。四是医保基金收支结余管理情况。五是落实“两定”协议医保定点机构管理情况。六是医疗保险信息化建设情况。七是医疗保险经办能力建设情况。八是防止医疗欺诈情况。九是医疗保险纠纷处理情况。十是医疗保险工作宣传和课题调研情况。这种信息披露制度的规定对基金预警系统的建立十分有利。

第二，建立全面的审计监管系统。审计监管系统主要就是指内部审计系统的监管建立。一般来说，审计监管系统的建立应包括：一是了解需要审计的内容，并设计审计程序报告书。二是进行侧面取证，使得审计工作在开展之前就有足够的准备。三是提出审计报告，并征求被审计部门的意见。四是出具《审计意见书》和做出审计决定。五是被审计部门对审计决定如有异议，可以申请审计复议。六是进行系统化的审计工作，保证有部门人员和外部门人员的参加，有条件的可以请外部审计人员参加，实现审计工作的公正性。

第三，加强对定点医疗机构的监督考核。可以建立相关的《医保监管办法》按照合法性与合理性原则，对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时，必须认真核验参保人员的医保凭证。

第四，加强对参保人员的就医管理。加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为要严肃处理，例如，某参保职工为“门特”病人，2010年12月至今年3月放化疗期间，在定点医院就诊时，多次、超剂量套取抗肿瘤药物，而接诊医生未按规定书写“门特”专用病历，也未认真核对病人用药情况，造成其囤积药物希罗达47盒2万多元，统筹基金支付1.4万多元。经调查核实后，明确违规责任，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

总之，医疗保险基金的监管应该重视建立基金预警系统，建立全面的审计监管系统，加强对定点医疗机构的监督考核，加强对参保人员的就医管理，全面实现对医保基金的妥善管理。

参考文献：

1、张冬妮.职工医疗保险基金管理的难点与对策[J].中国水电医学,2008(6).

第9篇：医保审核制度范文

关键词：新形势；县级；医保；资金审计

中图分类号：F239.45 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）033-000-01

随着医院医保体制的改革，对医保资金审计与管理的要求也随之提高。目前县级医保资金审计工作中还存在着审计管理体系落后、医保资金征收及支出缺乏监督、医院内部财产核算不力等问题，这些问题在很大程度上制约着县级医保工作的未来发展。接下来笔者结合在靖州县审计局的工作经验，首先指出县级医保资金管理工作中存在的主要问题，然后针对这些问题提出相应的完善策略，希望能有助于改善和加强当前的医院医保资金审计工作。

一、当前县级医保资金审计存在的主要问题

医疗保险基金相对于其他社会保障基金而言，涉及领域多、专业性强、操作难度大。我国的医疗保障制度起步较晚，并且存在各地进展不平衡等情况，县级及以下地区医保资金审计工作较为落后。

（一）县级医保资金审计体系落后

县级医保资金审计体系落后，缺乏有效的控制与管理。首先，医保审计体系落后，主要体现在县一级审计机关在对医保经办机构进行审计时，由于权限限制往往只能采集到财务数据而难以获取电子业务数据，很容易导致审计结果的片面性。其次，部分地区医保资金审计还停留在只对缴费情况的审查上，而对医保资金管理其他方面的审计相对缺失。例如，对医保经办机构内部制度建设、医保基金支出情况等方面审计的缺失。最后，由于审计人员业务素质参差不齐，特别是缺乏计算机审计人才，因此无法将采集的业务数据导入AO或SQL Server数据库，更谈不上用SQL语句进行关联分析，最终难以将问题查深查透。

（二）医保资金征收及支出缺乏监督

医保资金征收及支出缺乏监督会出现以下几方面问题：首先，存在不及时缴纳医保以及职工医保单位（财政）部分缴费不足的现象，导致统筹基金长期挤占个人账户赤字运行。其次，一些民营企业存在未按相关政策给职工缴纳保障较高的职工医疗保险而是根据员工户籍分别缴纳缴费相当较低的城镇居民医保或新型农村合作医疗保险。再次，在后台报账结算过程中，如果医保对象人为伪造住院资料及结算票据，并且未能及时发现的话，会导致医保基金造成一定的损失。

（三）h级医院内部财产核算工作不力

县级医院内部财产核算不力主要有以下几方面原因：第一，社会医疗保险报销与县级医院资金管理方法不一致，并且医疗保险参保人可在出院时直接进行医疗结算，这样会直接导致医院的大量资金被占用。第二，目前还有部分地区，主要是县级及以下地区，依然采用收款收据的方式收取保险费以及现金收付形式收取社保资金，这在管理上很容易出现漏洞，给一些不法分子造成可乘之机，带来严重后果。

二、关于加强县级医保资金审计工作的对策探讨

解决县级医保资金审计中存在的问题势在必行。我们要因势利导、因地制宜地根据县级医保资金审计工作中存在的问题，有针对性提出完善县级医保资金审计工作的策略和措施。

（一）创新医保资金管理体系，优化计算机审计程序

在医保资金审计过程中应充分利用计算机审计方法，对医保资金管理体系进行创新和加强。首先，可以利用计算机软件帮助审计工作人员审计医保资金管理中存在的问题，我们可以先从数据库采集数据，然后运用SQL语言对其进行比对，通过数据挖掘，找寻出医保资金管理中存在的疑点，然后逐一核对落实。其次，可以利用计算机数据分析的方法对医保资金的数据进行审计。审计时可以为数据分析查询设置相应的查询条件，也就是利用计算机对数据进行有针对性的分析和查询。例如，针对医院同一病人多次重复入院或办理假的出院手续等方法套取医疗保险费，通过使用计算机程序审计就可以发现这些虚拟收入、重复参保等问题。医保资金的计算机审计方法既可以提高县级医保资金审计工作的质量和效率，又可以减少工作人员的工作量。

（二）规范医保审计监督系统，加强医保审计监管

加强医保审计系统的监管应该从以下两方面进行改进：一方面，应当强化医疗保险审计的独立性和权威性。审计部门业务保持独立性，才能确保审计结果的权威性。另一方面，应不断规范医保资金管理与审计的操作流程，并落实到实际的流程和岗位职责中去，并健全审计局内部一系列相互联系，相互制约的审计管理制度和措施，对资金审计管理监督实施效果进行评估，针对监督盲点、弱点及时提出改进建议。

（三）明确审计中分工及职责，优化日常管理路径

县级医院资金管理是个长期动态的过程，县级医院应将规范化管理贯穿与日常工作。而防止县级医保资金核算不力的方法之一是明确和细化管理中的分工与职责。首先，县级医院应当将具体工作与责任落实到个人，并将分配情况记录在管理系统中。其次，要规范县级医院的资金管理方法，并使之与社会医疗保险接轨，这样就可以使得资金管理更加方便，还可以减轻核算人员的工作量。最后，可以对医院财务工作人员进行培训，提升医院的资金管理工作人员的素质。同时，县级医院的财务部门可以在遵循国家财务相关法律法规的基础上，根据自身的发展状况，对其所拥有的资产进行分类核算与管理。

三、结语

综上所述，现阶段县级医保资金审计工作仍存在一些问题，而且这些问题或多或少的制约了医保资金审计工作效率以及质量的提升。加强新形势下县级医保资金审计，规范审计操作，提高服务水平，促进医保事业健康发展，意义重大。基于此，笔者针对县级医保资金审计中存在的问题提出了几点促进医保资金审计工作开展的措施，希望可以为医保资金审计未来的发展提供一些帮助，并以此促进我国社会主义和谐社会的构建。

参考文献：

[1]罗光平.浅谈如何搞好公立医院内部审计工作[J].经济师，2014（2）.