医保定点医疗机构规章制度精选(九篇)

第1篇：医保定点医疗机构规章制度范文

黔府办发[2002]0111号

贵州省人民政府办公厅

2002年12月31日

第一章、总则

第一条、根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、和有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条、本办法适用于贵阳市行政区域内的下列单位（以下称用人单位）、及其职工和退休人员（以下称参保人员）、：

（一）、省级国家行政机关；

（二）、列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关，省人大、省政协机关，省级各派和工商联机关，以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位；

（三）、省高级人民法院、省人民检察院；

（四）、各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在黔单位；

（五）、中央和省级其他事业单位。

在贵阳市行政区域外的上述单位及其参保人员，按属地原则参加当地的基本医疗保险。

第三条、用人单位职工基本医疗保险水平应与财政和参保人员个人的承受能力相适应，并随经济发展作相应调整。

第四条、基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下称统筹基金）、和个人帐户组成，并按照以收定支、收支平衡的原则，分别核算。

第五条、省劳动和社会保障、财政、卫生、药品监督、物价、审计等行政部门按照各自职责，协同组织本办法的实施工作。

省社会保险经办机构具体承办用人单位职工基本医疗保险业务。

第六条、在实行基本医疗保险的基础上，实施公务员医疗补助，建立大额医疗救助制度，逐步建立和完善多层次的医疗保障体系。

第二章、基本医疗保险基金的筹集和征缴

第七条、基本医疗保险基金的来源：用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息及滞纳金、其他应纳入基本医疗保险基金的资金。

第八条、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：

（一）、用人单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数，按7 5%的比例逐月缴纳；

（二）、职工以本人上月工资为缴费基数，按2%的比例逐月缴纳。职工个人缴费基数不低于上年度贵阳市职工月平均工资的60%，不高于上年度贵阳市职工月平均工资的300%.“工资”和“工资总额”按照国家统计部门规定的统一口径计算。

第九条、新成立单位以省编制、人事、财政部门核定的工资总额为缴费基数，新录用人员以人事部门核定的本人工资为缴费基数。

第十条、用人单位中的停薪留职人员，其基本医疗保险费，以单位缴费基数人均额作为缴费基数，单位缴纳部分和个人缴纳部分，由本人全额逐月缴纳，单位代收代缴。

第十一条、用人单位基本医疗保险缴费来源及列支：

（一）、省级国家行政机关、参照试行国家公务员管理制度的单位和省高级人民法院、省人民检察院，其基本医疗保险费由省财政在预算中足额安排，并将费用拨给省社会保险经办机构。基本医疗保险费在“行政事业单位医疗经费”中的“社会保障费”科目中列支；

（二）、由财政全额拨款的事业单位，其医疗保险费由省财政在有关事业费预算中予以安排，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支；

（三）、原由财政差额拨款并享受公费医疗的事业单位，其基本医疗保险费由省财政在预 算中安排适当补助，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支；

（四）、原未享受公费医疗的差额拨款及自收自支的事业单位，其基本医疗保险费由用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支；

（五）、在贵阳市行政区域内的中央行政事业单位，其基本医疗保险费按原渠道列支；

第十二条、用人单位应按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》规定，持相关资料到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续，核定缴费基数和缴费额。用人单位的缴费基数一般每年核定一次。参保人员医疗保险登记事项发生变更时，同时调整缴费基数和缴费额，自调整次月起执行。

第十三条、用人单位提供的资料符合规定的，省社会保险经办机构应在10个工作日内完成登记及缴费申报审核手续。

第十四条、新成立单位和单位新录用人员，应在单位成立、人员录用之日起30日内，到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续。

第十五条、用人单位医疗保险登记事项在发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到省社会保险经办机构办理变更、注销社会保险登记手续。在办理注销登记前，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

第十六条、用人单位分立、合并、转制等，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

第十七条、每月20日前，由用人单位到省社会保险经办机构办理缴费手续。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位或有关机构按月从本人工资中代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。

第三章、统筹基金和个人帐户

第十八条、用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，由省社会保险经办机构分别建立统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占。

第十九条、个人帐户资金，由职工个人缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户部分，个人帐户资金的利息和其他应纳入个人帐户的资金构成。

第二十条、统筹基金，由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分，统筹基金的利息、滞纳金，财政补助和应纳入统筹基金的其他费用构成。

第二十一条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，其30%左右划入参保人员个人帐户。具体划入比例为：不满45周岁的按本人月缴费基数的1 5%划入；45周岁以上按本人月缴费基数的18%划入；退休人员按贵阳市上年度职工月平均工资的4%划入。

第二十二条、个人帐户资金的所有权归个人，可以结转和依法继承。

第二十三条、参保人员工作单位变动，基本医疗保险关系及其个人帐户结余资金随同转移。

第二十四条、基本医疗保险基金当年筹集部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章、基本医疗保险待遇

第二十五条、个人帐户支付范围是：符合基本医疗保险基金支付规定的门（急）、诊医疗费用、到定点零售药店购药的费用。

符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准（以下简称“起付标准”）、以下的住院医疗费用和进入统筹基金支付范围后的个人负担部分，可由个人帐户上年结转资金支付。

第二十六条、统筹基金支付范围是：符合统筹基金支付规定，超过起付标准、并在统筹基金最高支付限额（含最高支付限额）、以内的住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。

第二十七条、参保人员发生的诊疗费用中，属于基本医疗保险基金支付费用项目的，由基本医疗保险基金按规定支付；属于基本医疗保险基金支付部分费用项目的，先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付；属于基本医疗保险基金不予支付费用项目的，基本医疗保险基金不予支付。

第二十八条、参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录（甲类）、》的药品，其费用由基本医疗保险基金按规定支付；使用《贵州省基本医疗保险药品目录（乙类）、》的药品，其费用先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付；使用属于《贵州省基本医疗保险药品目录》之外的药品，其费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十九条、参保人员门诊医疗费用或购药费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，由个人帐户支付；个人帐户不足以支付的，由本人自行负担。

第三十条、参保人员住院在起付标准以下的费用，由个人帐户上年结转资金支付或由个人自负。起付标准依据医院不同级别定为：三级医院900元、二级医院700元、其他医疗机构500元。退休人员的起付标准按前款标准分别降低200元。

第三十一条、每一保险年度，属于统筹基金支付范围内的参保人员个人累计医疗费，最高支付限额（以下简称封顶线）、为贵阳市上年度社会平均工资的四倍。每一保险年度的封顶线，由省劳动和社会保障行政部门会同省财政部门确定后公布。

第三十二条、每一保险年度，参保人员住院医疗费用超过起付标准至封顶线的部分，个人负担分段累加计算，由个人自负或由个人帐户上年结转资金先予支付，其余由统筹基金支付。

各费用段个人负担比例为：起付标准以上5000元以下部分，个人负担20%；5000元以上10000元以下部分，个人负担15%；10000元以上15000元以下部分，个人负担10%；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%.退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

第三十三条、每一保险年度，规定病种的门诊医疗费，先由个人帐户支付。个人帐户不足以支付的，700元以下由个人负担，700元以上5000元以下部分，个人负担20%；5000元以上10000元以下部分，个人负担15%；10000元以上15000元以下部分，个人负担10%；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%.退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

第五章、医疗服务管理

第三十四条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格确定，由省劳动和社会保障行政部门会同卫生、药品监督部门审定。

省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立结算关系，向社会公布，接受群众监督。

第三十五条、参保人员可在省社会保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店，自主选择医疗机构就诊或零售药店购药，但购买处方药须持有定点医疗机构的执业医师处方。

第三十六条、定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险的政策和规定，建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度。定点医疗机构和定点零售药店应将主要医疗服务价格、部分常用药品价格在醒目位置公布，接受社会监督。

第三十七条、省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门，依法对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。

第六章、基本医疗保险费用结算

第三十八条、省社会保险经办机构对参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，纳入基本医疗保险结算范围按月结算；不符合基本医疗保险基金支付规定的费用，不予支付。

第三十九条、参保人员到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，须出示本人医疗保 险证卡。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，属基本医疗保险基金支付部分，由省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算；其余部分，由定点医疗机构、定点零售药店与参保人结算。

第四十条、参保人员出差期间突发疾病，或因病情需要并按有关规定办理了异地转诊转院手续的，其医疗费用由个人或单位垫付。治疗期终结后，由省社会保险经办机构按规定审核报销。

第四十一条、异地定居的退休人员，因病发生的医疗费用，由个人或单位垫付。治疗期终结后，由省社会保险经办机构按规定审核报销。

第七章、医疗保险基金的管理

第四十二条、基本医疗保险基金必须在省财政部门和省劳动和社会保障行政部门共同认定的国有商业银行建立专户，实行收支两条线管理。基本医疗保险基金专款专用，不得挤占和挪用。

第四十三条、基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金财务会计制度、预决算制度和内部审计制度。统筹基金不足以支付时，由省财政给予补助。

第四十四条、医疗补助经费、大额医疗救助基金分别单独建帐管理，专款专用，不得相互挤占和挪用。

第四十五条、省社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付；省劳动和社会保障行政部门负责对基本医疗保险基金的征缴、支付情况进行监督检查；省财政部门负责基本医疗保险基金的财政专户管理和监督；省审计部门对基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。

第四十六条、省劳动和社会保障、财政部门对统筹基金的收支情况进行监控和预测分析，对出现的问题及时研究解决，重大情况及时报告省人民政府。

第八章、基本医疗保险相关责任

第四十七条、用人单位未按规定办理医疗保险登记或未按照规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障行政部门按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。

第四十八条、用人单位及其职工不按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停该单位人员的基本医疗保险待遇，个人帐户结余的资金可继续使用。

第四十九条、参保人员应自觉遵守、严格执行基本医疗保险的有关规定。对违反规定所发生的医疗费用，由用人单位如数追回，并按有关规定进行处理。

第五十条、定点医疗机构和定点零售药店应按照基本医疗保险规定，向参保人员提供优质医疗服务。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，依据有关规定进行处理；情节严重的，取消定点资格。

第五十一条、省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店或用人单位、参保人员发生争议，按照国家和省的有关规定处理。

第五十二条、省社会保险经办机构及其工作人员违反有关规定，造成基本医疗保险基金损失的，须如数追回，并按照法律、法规及有关规定处理

第九章、附则

第五十三条、按照《国务院关于颁发〈国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法〉和〈国务院关于工人退休、退职的暂行办法〉的通知》（国发〔1978〕104号）、文件办理退职手续的人员，比照退休人员适用本办法。

第五十四条、老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生不纳入基本医疗保险范围，按有关规定执行。

第五十五条、基本医疗保险服务设施范围和支付标准、诊疗项目、用药目录、转诊转院、定点医疗机构和定点零售药店管理，按照省劳动和社会保障行政部门会同相关部门制定的有关规定执行。

第五十六条、本办法所称“以上”包括本数；所称“以下”不包括本数。

第五十七条、省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门根据本办法制定实施细则。

第2篇：医保定点医疗机构规章制度范文

第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[2007]187号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则

（一）坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；

（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；

（四）坚持参保自愿，实行属地管理；

（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；

（六）坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。

第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；

（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。

第三章基金筹集及标准

第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成

（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准

（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。

（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。

（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。

第八条政府补助标准

（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。

（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。

（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级和县（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。

第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。

第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。

第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。

第四章医疗保险待遇

第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。

第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病，下同)和门诊医疗费用两部分。

参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。

18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。

第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。

第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。

第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。

第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间

（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。

（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。

第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。

第五章医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。

第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。

第六章基金管理和监督

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。

城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。

第七章组织管理

第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。

第二十九条劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策；民政部门负责城市低保人员资格的确认工作；教育部门负责组织和督促学校做好在校学生的参保、登记和费用归集工作；残联负责残疾人资格的确认工作；宣传、发改、财政、监察、审计、税务、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第3篇：医保定点医疗机构规章制度范文

医院感染管理是有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全的重要保障，本人在2016年度参加了区卫计局组织的医院感染（以下简称“院感”）管理专项检查，通过对辖区130余家基层医疗机构的现场检查，发现基层医疗机构在院感管理工作中存在一系列问题。现就基层医疗机构院感管理存在的问题进行分析并提出预防对策。

一、基层医疗机构院感管理存在问题分析

1.领导思想不重视

基层医疗机构领导对院感管理的重要性认识不足，缺少健全的院感管理组织，专（兼）职管理人员未配备或配备不全。

2.规章制度不健全

基层医疗机构各项院感和消毒隔离制度不健全；医院重点部门院感管理制度、消毒隔离制度不符合部门特点或特殊管理要求。

3.知识培训不到位

基层医疗机构专（兼）职院感管理人员未接受专业知识岗位培训，对下发的医院感染管理相关法规、部门规章、规范、标准、办法等不了解、不熟悉；民营医疗机构专业队伍不稳定，医务人员接受院感相关知识培训少；医疗机构内院感培训计划过于简单，培训内容未结合实际和院感管理中存在的主要问题进行针对性授课，无培训考核及记录。

4.布局流程不合理

基层医疗机构诊疗区、污物区、生活区等区域未分开，布局流程不合理，标识不清或无；重点科室如手术室的三区划分不明，清与污、人与物通道未分开，甚至共用一个通道。

5.消毒灭菌不规范

基层医疗机构未设合格的消毒供应室，缺少应有的消毒灭菌设施及设备，压力消毒灭菌没有专人负责；消毒液使用不规范，消毒剂种类选择不当，消毒剂浓度不达标，无定期更换制度；使用消毒剂浸泡物品不规范，有的只更换消毒液，对浸泡容器未作清洁灭菌处理；紫外线灯空气消毒不规范；无菌物品、清洁物品、污染物品未分区放置。

6.规章制度不落实

基层医疗机构医护人员诊疗操作时未严格遵守无菌操作原则；一次性医疗用品和消管理不规范，索证不全，进货验收无记录；一次性医疗物品使用后处置不规范，有的未经过毁形、分类处置。

7.手卫生执行不到位

基层医疗机构普遍存在未对医务人员进行《医务人员手卫生规范》的培训，医务人员对卫生洗手和手消毒指征不知晓、执行不到位；洗手设施设备配备不到位，未采用非触式水龙头，未提供抗菌洗手液、免洗手消毒剂、干手设施；诊疗、护理患者时未做到一患者一洗手或手消毒，脱去手套后未及时进行卫生洗手或手消毒等。

8.医疗废物管理不规范

部分基层医疗机构未安排专人负责收集、运送医疗废物；医疗废物暂存地面积不足、未配备相应的设施设备及必要的防护用品，未做到“四防”；暂存地无 “禁止吸烟、禁止饮食”警示标识或标识不规范；医疗废物专用包装袋的厚度、颜色不符合要求，未使用加w桶装放医疗废物；医疗废物袋上未注明产生科室、时间，封扎袋口方法不正确或未封扎；医疗废物回收登记项目不齐全，交接登记不规范。

9.综合性监测不到位

基层医疗机构缺乏必要的监测技术与设施，院感管理人员未开展前瞻性监测、目标性监测工作；一次性无菌物品、消毒灭菌物品的消毒灭菌效果、空气等监测不到位，仅依托区疾病控制中心每年做1～2次。

二、预防对策

1.加强组织管理

提高思想认识，重视院感管理工作，建立健全院感管理组织体系，配备、培养高素质院感管理专（兼）职人员，明确职责，落实责任。

2.健全规章制度

健全院感管理规章制度，要按照《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等有关法规、规范要求，及时制定和完善本单位的院感管理、消毒隔离及重点部门院感管理的规章制度。

3.加强知识培训

加强院感相关知识的教育培训，强化全员对院感管理与控制的意识。医疗机构领导和专（兼）职管理人员每年要接受市级以上医院感染管理知识培训，系统掌握医院感染的法律法规和相关知识，提高管理人员的专业素质；要按培训计划定期开展多形式、多层次的全员培训，使医院感染知识的教育与实际工作紧密结合，全员主动参与院感防控，以保证各项措施贯彻实施，从源头上控制医院感染。

4.调整布局流程

对易发生院感如手术室、消毒供应室、口腔科等重点科室及医疗机构内建筑布局不符要求的区域，要对照部颁院感管理标准，限期逐一整改，张贴醒目标识，检查验收合格后方可正常执业。

5.更新消毒设备

加大资金投入，添置一些必要的设施和设备，如扩建、改建消毒供应室或外送消毒供应中心集中消毒，增设无菌物品存放柜、紫外线灯、消毒液、浸泡消毒的容器等，通过资源合理配备来加强院感染管理工作。

6.遵守规章制度

医务人员应严格执行《医院感染办法》和《医院消毒技术规范》等有关规定；诊疗过程中正确使用和管理各类消毒剂、消毒灭菌设备，加强消毒灭菌工作，严格执行无菌技术操作原则，以有效降低院感的发生。

7.执行手卫生规范

手卫生对获得性医院感染控制起关键作用，而洗手是最简便有效地预防和减少医院感染的重要措施[1]。要按卫生部《医务人员手卫生规范》要求，对所有医护人员进行手卫生的培训，严格掌握洗手、手消毒指征、洗手流程；要提供规范洗手的设施设备，配备快速手消毒液，定期督促和检查，促使医务人员养成良好的洗手习惯，有效提高医务人员洗手依从性，以达到预防和控制医院感染的目的。

8.加强医疗废物管理

基层医疗机构要根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律、法规，制定本单位医疗废物安全管理相关制度；实行医疗废物分类管理，专人专车专管，各项流程均符合规范要求；专职人员做好个人防护，每年进行健康体检，必要时进行乙型肝炎等严重传染病的免疫接种；院感管理（专职人员）定期督查，并将检查结果与考核相挂钩。

9.开展相关监测

应根据实际情况开展医院感染和消毒灭菌效果监测，认真做好监测记录；应按照《医院感染监测规范》对各科室特别是院感管理的重点科室、重点环节、重要部位、高位因素进行检查和监测，总结、分析、查找问题，有的放矢地进行整改；在开展综合性监测的基础上结合实际开展目标性监测，有利于掌握院感发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体分布及耐药性特点等情况，为院感控制提供科学依据，杜绝医院感染的暴发流行。

10.加强督导监管

卫生行政部门要依法加强管理，健全督导组织，强化区疾控中心知识培训、消毒效果监测等督导作用；局卫生监督所应加强对基层医疗机构，尤其是民营医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所院感管理的监督检查，提高基层医疗机构医务人员的院感意识和无菌观念，有效地预防和控制医院感染的发生，给患者创造一个安全、放心的医疗场所。

三、总结

院感管理是医疗机构医疗安全管理中的重要内容，是医疗护理质量的综合体现。通过加强院感组织管理、健全规章制度、加强知识培训、调整布局流程、更新消毒设备、执行手卫生规范、加强医疗废物管理、开展相关监测、加强督导监管，可有效预防和控制医院感染的发生，确保医疗质量和医疗安全。

第4篇：医保定点医疗机构规章制度范文

第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。

第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。

第二章组织管理

第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。

第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。

第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。

第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。

第十条州医疗保险管理局的职责；

（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；

（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；

（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；

（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；

（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；

（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。

第十一条县医疗保险管理局的主要职责；

（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；

（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；

（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；

（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。

第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：

（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；

（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；

（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。

第三章参保对象及权利和义务

第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。

已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。

第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。

第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。

第四章基金筹集

第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。

（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：

18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。

（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。

（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。

（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；

随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。

第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。

第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。

第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。

第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。

第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。

事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。

第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。

第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。

第五章基金管理

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：

（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。

（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。

（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。

第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。

第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。

第六章医疗费用补助

第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。

（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。

（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。

（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。

（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。

（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。

第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。

第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。

第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：

（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。

（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。

（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。

（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。

第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：

（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。

（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。

（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。

（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。

（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。

（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。

（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。

（八）计划生育服务项目费用。

第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。

第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。

第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。

第七章医疗服务管理

第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。

第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：

（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；

（二）经医疗保险管理局审核同意的；

第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。

第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。

第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。

第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。

第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。

第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。

第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。

第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。

第八章考核与奖惩

第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。

第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。

（一）诊治、结算弄虚作假。

（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。

（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。

（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。

（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。

（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。

（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。

（八）开虚假疾病证明的。

第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。

（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。

第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。

（一）在办理参保手续时，损公肥私的。

（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。

（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。

第九章附则

第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。

第5篇：医保定点医疗机构规章制度范文

济南市人民政府令（第201号）

《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

谢玉堂

二二年十月十四日

第一章、总则

第一条、为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条、市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条、本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章、基本医疗保险基金

第五条、基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条、基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

第七条、经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条、用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。

基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条、基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）、当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

（二）、上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。

个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条、用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章、基本医疗保险待遇

第十三条、统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

第十四条、本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%.第十五条、本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条、每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条、本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

（一）、35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

（二）、35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

（三）、45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%.职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。

第十八条、在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%.退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条、参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条、参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条、参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条、参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条、因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条、参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条、经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条、参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章、医疗服务管理

第二十七条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条、参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条、物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章、管理和监督

第三十二条、用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条、医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条、建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条、劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条、市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章、罚则

第三十八条、用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条、参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

第四十一条、当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第6篇：医保定点医疗机构规章制度范文

济南市人民政府令（第201号）

《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

谢玉堂

二二年十月十四日

第一章、总则

第一条、为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条、市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条、本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章、基本医疗保险基金

第五条、基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条、基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

第七条、经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条、用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。

基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条、基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）、当年筹集的部分，按照 银行活期存款利率计息；

（二）、上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。

个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条、用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章、基本医疗保险待遇

第十三条、统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

第十四条、本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%.第十五条、本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条、每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条、本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

（一）、35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

（二）、35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

（三）、45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%.职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。

第十八条、在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%.退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条、参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条、参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条、参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条、参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条、因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条、参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条、经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条、参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章、医疗服务管理

第二十七条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条、参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条、物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章、管理和监督

第三十二条、用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条、医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条、建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条、劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条、市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章、罚则

第三十八条、用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条、参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

第四十一条、当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第7篇：医保定点医疗机构规章制度范文

第一条　为保障企业职工的基本医疗，建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，根据国家有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条　本办法适用于本市行政区域内城镇的国有企业、县以上集体企业、私营企业、外商投资企业等各类单一或混合型经济所有制企业职工（指企业所有从业人员，下同）和离退休人员。

第三条　企业职工医疗保险遵循以下原则

（一）医疗保险责任由国家、企业和个人共同承担；

（二）医疗保险水平应当与生产力发展水平相适应；

（三）医疗保险实行企业管理与社会管理相结合；

（四）保证基本医疗，正确引导医疗消费，鼓励节约，克服浪费，强化对医患双方的约束机制，实现医疗费用的良性循环。

第二章　医疗保险基金的筹集

第四条　医疗保险基金由社会医疗保险统筹金、单位医疗保险调剂金、个人医疗保险帐户金（以下分别称社会统筹金、单位调剂金、个人帐户金）三部分组成，由企业和职工个人共同缴纳。单位调剂金和个人帐户金由企业管理。

第五条　企业按在职职工上年度工资总额的10％提取医疗保险费，从福利费中列支；离退休人员的医疗保险费按实际使用额在劳动保险费中列支；职工个人在增加工资的基础上，按本人上年度工资总额1％缴纳医疗保险费（离退休人员个人不缴纳医疗保险费）。上述费用按下列比例分别划入社会统筹金、个人帐户金和单位调剂金：

（一）社会统筹金。在职职工和离退休人员由企业分别按上年度本企业工资总额的3％和离退休费用的8％计提，于每季度第一个月10日前向所在区（市）社会保险机构缴纳。

（二）个人帐户金。个人缴纳的医疗保险费由企业代扣，全部记入个人帐户；企业提取的医疗保险费分别按下列基数和比例记入个人帐户：

1、45周岁以下的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的3％计提；

2、45周岁及其以上的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的5％计提；

3、退休人员，每人每年按上年度本企业人均退休费用的8％计提。

（三）单位调剂金。在职职工的单位调剂金为扣除社会统筹金和个人帐户金后的金额部分；离退休人员的单位调剂金由企业据实列支。

第六条　企业应当按规定预缴半个月的社会统筹金，作为医疗保险费用统筹的周转金。

第七条　企业破产时，应当按有关规定清偿欠缴的医疗保险费。

第八条　社会统筹金支付发生困难时，财政予以支持。

第三章　医疗保险待遇

第九条　职工和退休人员的医疗费，先从个人帐户中支付；超过个人帐户额度的部分，从单位调剂金中支付。从单位调剂金中支付的医疗费，在职职工和退休人员本人需按下列比例负担：

（一）门诊医疗费：在本单位医院（保健站）或经本企业同意到定点医院就医的，个人负担10％；到其他社会医疗机构（不包括私营医院、个体医疗所）就医的，个人负担20％。

（二）住院医疗费：在本企业医院（保健站）或经本企业同意到定点医院住院的，个人负担10％；经本单位批准到其它社会医疗机构住院的，个人负担20％；在非本企业医院住院的，个人还要负担10％的床位费。

（三）上述医疗费中的高新仪器检查治疗费，个人负担30％。

第十条　职工和离退休人员患病或非因工负伤，属下列疾病之一，并在季度内累计医疗费超过3000元以上的部分，按本办法第十二条规定由社会统筹金负担：

（一）恶性肿瘤手术治疗、放疗、化疗的；

（二）各种急性器官功能衰竭；

（三）慢性肾功能衰竭，进行透析疗法的；

（四）消化道大出血；

（五）大手术治疗范围内的病种；

（六）甲类传染病；

（七）严重的精神分裂症；

（八）重症肝炎；

（九）肺心病急性期；

（十）脑溢血、脑梗塞急性期；

（十一）急性脊髓炎；

（十二）肝硬化有严重并发症的；

（十三）严重糖尿病酮症酸中毒；

（十四）急性心肌梗塞；

（十五）其他疑难病症。

第十一条　下列各项费用不列入社会统筹金负担范围：

（一）未经批准在非定点医院就诊的医疗费；

（二）不属于医疗保险经费报销的自费药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品；

（三）挂号费、出诊费、特护费、新生婴儿费（保温箱）、住院电器费；

（四）就医路费、急救车费、会诊费（交通费）；

（五）医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等；

（六）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用；

（七）未经社会保险机构批准组织的各种体格检查、各类保健、预防服药等费用；

（八）器官移植源所需费用。

第十二条　用社会统筹金支付的医疗费采取分档计算累加支付的办法拨付：超过3000元至5000元的部分拨付90％，超过5000元至10000元的部分拨付85％，剩余部分由企业和个人各负担50％；超过10000元的部分拨付80％，剩余部分企业负担90％，个人负担10％。职工个人负担的医疗费年度内超过本人上年度工资收入30％的，超过部分由企业和社会保险部门各负担50％。

第十三条　老红军、离休人员、二等乙级以上革命残废军人的医疗费除应当用社会统筹金支付的部分外，其余部分从单位调剂金全额报销。

职工患国家规定的甲类传染病的医疗费，应当先从个人帐户金列支，个人帐户金不足的分别由单位调剂金和社会统筹金按比例全额报销。

市 级以上劳动模范、先进工作者和部队军以上单位授予战斗英雄称号，并仍保持荣誉的，其个人负担的医疗费按职工及退休人员个人负担标准的50％执行。

第十四条　职工和离退休人员初次在社会统筹金中报销医疗费的，企业应当提供该职工的病历、医疗费支出台帐和全部医疗费单据及住院费用清单，并填报医疗费用拨付审批表，于次月15日前到企业所在地社会保险机构结算；两次以上的结算，须提供病历和新发生的医疗费单据及住院费用清单。

第十五条　职工和离退休人员住院治疗需预付押金的，由本人垫付；本人垫付有困难的，企业应当给予解决。

第四章　医疗保险基金的管理

第十六条　职工医疗保险基金中的个人帐户金和单位调剂金，由企业统一管理、分别使用。市南、市北、四方、李沧四区（以下称市内四区）的社会统筹金由市社会保险机构管理，其他区（市）的社会统筹金有所在区（市）的社会保险机构管理。

第十七条　个人帐户金的所有权归个人，个人帐户金年终有节余的，可结转下年度继续使用。职工变换工作单位或失业的，个人帐户金应随之转移；无法转移的或职工和退休人员出国定居或死亡的，应当将个人帐户金的余额退给本人或其亲属。

第十八条　市内四区社会保险机构于每季度最后一个月25日前将当季收支兑除结余的社会统筹金上缴市社会保险机构，其他区（市）自行管理。

第十九条　社会保险机构按社会统筹金征缴数额的2％提取管理费，市内四区由市社会保险机构统一提取和管理，其他区（市）自行提取和管理。

医疗保险基金及按规定提取的管理费不计征税费。

第二十条　医疗保险基金的征缴和管理，应当接受财政、审计等部门和工会的监督。

第五章　职工医疗保险的管理和监督

第二十一条　青岛市劳动行政主管部门是全市企业职工医疗保险的行政主管部门。

市和各区（市）社会保险机构，具体负责企业职工医疗保险的业务工作。

第二十二条　企业应当建立健全职工医疗保险档案，确定专人负责职工医疗保险的日常管理，做好本企业职工医疗保险的有关工作并接受劳动行政主管部门和社会保险机构的监督检查。

第二十三条　社会保险机构根据企业和职工的分布状况，确定部分医院作为社会统筹医疗的定点医院，实行定点医疗制度。

除社会统筹医疗外，企业可以自行确定医疗定点医院。

第二十四条　社会保险机构和企业应当各个定点医院签定有关医疗服务范围、项目、收费结算方式等内容的合同，明确各方的权利和义务。定点医院超出规定的医疗服务范围、项目和收费标准，职工、企业和社会保险机构可不支付医疗费。

第二十五条　卫生、劳动、物价等有关行政主管部门和社会保险机构，应当对定点医院和销售药品的单位进行资格认定，制定医疗诊治技术规范、医疗收费标准、医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准，并定期修订。

第二十六条　各医疗单位应当加强对医务人员的职业道德教育，抵制和纠正医疗工作中的各种不正之风，提高医疗质量，改善服务态度，合理检查治疗和用药、降低医疗费用。

第二十七条　各定点医院对定点医疗的职工和离退休人员门诊治疗应当开双处方，住院治疗结算时应当附医药费、治疗费、床位费、高新仪器检查治疗费等明细清单，否则职工、企业或社会保险机构可以拒付。

第二十八条　职工和离退休人员应当凭《企业职工医疗保险手册》到定点医院治疗；如确需转院治疗的，应当由定点医院出具证明，经所在企业同意。

第六章　罚则

第二十九条　企业拒缴、无故拖欠或少缴社会统筹金的，由社会保险机构责令限期补救，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并暂缓其在统筹金中报销医疗费用；滞纳金并入社会统筹金。

第三十条　定点医院违反医疗规定和医疗合同，除按医疗合同的规定处理外，情节严重的，取消其定点医院资格；对直接责任人由有关部门给予相应行政处分。

第三十一条　企业无故不按规定报销医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。

企业和职工弄虚作假、虚报冒领医疗费的，由劳动行政主管部门给予批评教育、追回冒领的医疗费，并按冒领金额的2倍处以罚款。

第三十二条　社会保险机构拖期支付、少付、漏付医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。其工作人员、、造成医疗保险基金损失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　附则

第三十三条　本办法所称工资总额按国家《关于工资总额组成规定》执行；私营企业、外商投资企业按从业人员实得工资计算；无法确定工资总额的，按社会平均工资确定。

第三十四条　企业职工因工伤、职业病发生的医疗费按工伤保险的规定处理。

第三十五条　本办法具体执行中的问题，由青岛市劳动行政主管部门负责解释。

第8篇：医保定点医疗机构规章制度范文

你们《关于省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法》闽劳社［2000］249号）悉，经研究，原则同意《福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险实施办法》。

为确保医疗保险办法顺利实施，请你们根据省里制定的有关配套文件，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法，认真做好实施前的各项准备工作，加强领导，精心组织，于今年下半年组织实施。

附：福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政［1999］15号）精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本实施办法。

第一章 总则

第一条 医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第二条 建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：

（一）基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；

（二）省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策；

（三）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

（五）基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支付和管理；

（六）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

第二章 基本医疗保险实施范围及对象

第三条 本实施办法适用于下列用人单位及其职工：

（一）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工（包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位）；

（二）养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工；

（三）依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。

上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。

铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费。

职工个人缴费：职工个人按其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。

第五条 个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％。

工资总额的构成以国家统计局规定的为准。

第六条 用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。

第七条 基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。

第八条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。

用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

用人单位缴费确有困难的，应提前1个月向省医疗保险基金征缴机构提出申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为1个月，特殊困难的，最长不超过3个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利息。

第九条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时应按用人单位实际退休人数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。

第十条 用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。

第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立

第十一条 基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。

第十二条 省医疗保险管理中心依照国家标准GB11643－1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。

第十三 条 基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。

基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分；个人账户利息。

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：

（一）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1％划入；

（二）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2％划入；

（三）退休人员按本人月退休金额的5％划入。划入退休人员个人账户的月金额低于35元的，按35元划入。

个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人账户结余资金划归统筹基金。

第五章 基本医疗保险基金的支付

第十四条 基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在定点零售药店购药。

第十五条 参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。

第十六条 年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12％。

年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。

统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或个人现金支付。

年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年6月30日前，向社会公布。

第十七条 参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。

职工个人具体负担比例为：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 医院级别 ｜ 三级医院 ｜ 二级医院 ｜ 一级医院 ｜

｜住院和门诊 ｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基层医 ｜

｜特殊病种费用 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 疗机构） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜起付标准－5000元 ｜18％｜16％｜15％｜13％｜ 10％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜5000元以上－10000元 ｜15％｜14％｜12％｜11％｜ 8％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜10000元以上－20000元 ｜12％｜11％｜10％｜ 9％｜ 5％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜20000元以上－最高支付限额 ｜10％｜ 9％｜ 8％｜ 6％｜ 4％ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

退休人员个人负担比例为职工的68％。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。

第十八条 统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。

第十九条 用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管理中心按规定比例补记职工个人账户。

第二十条 长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。

参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条 参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体管理办法另行制定。

第二十二条 职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。

第二十三条 除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。

第二十四条 企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。

第二十五条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由省人民政府拨付专款解决。

第六章 基本医疗保险医疗服务的管理

第二十六条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。

第二十七条 凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构和零售药店均可向省劳动和社会保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书。

第二十八条 省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，建立健全各项管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。

第三十条 省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。

第三十一条 省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局、药品监督局等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至取消基本医疗保险定点资格。

第三十二条 省劳动和社会保障厅要成立由有关专家组成的省、部属驻榕单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险管理中心的合法权益。具体办法另行制定。

第三十三条 参保人员持省医疗保险管理中心发放的医疗保险IC卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人账户支付的医疗费用、药品费用。医疗保险IC卡管理办法另行规定。

第七章 基本医疗保险基金的管理和监督

第三十四条 基本医疗保险基金纳入省级社会保障财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第三十五条 省医疗保险管理中心负责本实施办法范围内的基本医疗保险基金管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。

省医疗保险管理中心的事业经费由省级财政预算解决。

第三十六条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第三十七条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险基金利息收入（不含个人账户利息），并入统筹基金。

第三十八条 用人单位应主动配合省医疗保险管理中心做好基本医疗保险的管理，定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向省劳动和社会保障厅及有关部门投诉。

第三十九条 省劳动和社会保障厅可根据社会经济发展、职工工资水平、基本医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险的缴费率、个人账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经省人民政府批准后实施。

第四十条 省劳动和社会保障厅、省财政厅要加强对基本医疗保险基金的监督管理；省审计厅要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；省社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。

第八章 妥善解决有关人员的医疗待遇

第四十一条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。

第四十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅另行制定，报省人民政府批准后执行。

第四十三条 进人再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照福州市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。

第四十四条 机关、事业单位的辞职、辞退人员和已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向省医疗保险管理中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。

第九章 补充医疗保险和商业医疗保险

第四十五条 参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由省医疗保险管理中心统一办理商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。

在参加基本医疗保险的基础上，符合规定条件的用人单位可以为其职工建立补充医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高参保人员医疗保障水平。具体管理办法另行规定。

用人单位建立补充医疗保险或参加商业医疗保险在其职工工资总额的4％以内部分，从职工福利费中开支，也可以从工资结余和公益金中开支。企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第十章 附则

第9篇：医保定点医疗机构规章制度范文

第一条根据《xx省人民政府转发民政厅等部门《关于xx省城市医疗救助试行办法的通知》和省民政厅等《关于新增xx市等×××个县（市、区）为城市医疗救助试点单位的通知》精神，结合我市实际，制定本试行办法。规章制度

第二条城市医疗救助的指导思想是:坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党中央、国务院关于改革和完善城镇社会保障制度的有关精神，从实际出发，通过多渠道筹措资金，建立城市医疗救助制度，切实帮助城市贫困群众解决因患重大疾病医疗费用负担过重和基本医疗服务的困难和问题。

第三条在正式启动城镇居民基本医疗保险试点工作之前，城市医疗救助暂时与新型农村合作医疗相衔接，城市医疗救助对象和农村困难家庭同样享受双重医疗补助，补助因患大病住院和特殊门诊病例所发生的大额医疗费用，实行城乡医疗救助一体化。城镇居民基本医疗保险试点工作启动后，城市医疗救助工作与新型农村合作医疗脱钩，再与城镇居民基本医疗保险衔接。

第四条实施城市医疗救助制度应遵循下列原则：

（一）实行属地管理。

（二）实事求是，因地制宜。

（三）多方筹资，多种方式。

（四）量力而行，与我市经济社会发展水平和财政支付能力相适应。

第二章医疗救助对象

第五条现阶段救助对象为具有我市城镇居民（含自带口粮）户籍的下列贫困群众：

（一）城市居民最低生活保障对象（含城镇五保对象）。

（二）重点优抚对象和革命“五老”人员。

（三）社会福利机构收养的“三无”人员（即无劳动能力、无生活来源、无法定抚养赡养义务人）。

第三章医疗救助范围和标准

第六条城市医疗救助范围主要是将医疗救助对象纳入当地农村合作医疗和补助因患大病以及特殊门诊病例所发生的大额医疗费用。城市医疗救助比例、最高补助标准和特殊门诊病例补助标准等参照《xx市农村困难家庭医疗救助试行办法》。

（一）城市医疗救助对象参加xx市新型农村合作医疗，享受新农合同等住院补偿标准，所缴纳的每人每年个人缴费（包括各级财政补贴部分）由城市医疗救助基金资助支付，专款专用。住院报销补偿不足部分由市财政统筹解决。

（二）医疗救助对象当年在新型农村合作医疗规定范围内的住院费用（市合作医疗中心审核认可），按合作医疗报销金额的×××给予救助。“五保户”和社会福利机构收养的“三无”人员在xx市范围内的定点医院的住院治疗费用，经“双重报销”（即新型农村合作医疗报销和医疗救助报销）后的总额占住院费用总额仍不足×××的，按救助×××的标准给予补足。医疗救助对象的年度个人合计救助总额封顶线为1000×××元。

（三）对因病需要住院但由于无人照顾原因无法住院的“五保”对象生成的医疗费用（以定点医院出具的票据为准），救助金额按医疗费用总额的×××标准给予救助，“五保”对象门诊医疗费用年度救助不超过600×××元，“五保”对象年度门诊和住院救助总额不超过封顶线。

（四）重点优抚对象和革命“五老”人员的住院费用经“双重报销”（同上）后，再按规定由重点优抚对象和革命“五老”人员医疗补助基金中给予医疗补助。

（五）对患恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、脑出血脑血栓、心肌梗塞、系统性红斑狼疮等特殊门诊病种（凭定点医院出具的医疗诊断书为准），医疗救助对象当年累计门诊费用达×××元以上，且不再有其它方面救助的，其当年门诊医疗费用超出×××元的部分（以定点医院出具的票据为准），按×××给予救助。当年累计救助总额原则上不超出500×××元。

（六）对患有尿毒症（肾功能衰竭）、白血病、癌症等重大疾病病种（以卫生医疗部门出具的医疗诊断书为准）每例增加一次性救助×××元，一次性救助额不计算在封顶线范围内。

第七条下列情形发生的医疗费用不属于本项医疗救助范围：

（一）新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录标准支付范围以外的费用。

（二）因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等所发生的医疗费用。

（三）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用。

（四）因镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等所发生的费用。

（五）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用。

（六）《xx市新型农村合作医疗管理暂行办法》及有关文件规定的其他不属于合作医疗补助范围的情形。

第四章医疗救助的申请、审批程序

第八条医疗救助对象在办理完合作医疗报销手续后，向市民政局申领并填写《xx市城市家庭医疗救助申请表》，如实提供当年度患大病的医疗诊断书、新型农村合作医疗管理机构或新型合作医疗定点医疗机构出具的医疗费用总额收据及合作医疗中心出具的报销凭证（加盖出具单位公章）、必要的病史材料，社会帮困情况证明等，凭xx市《城市家庭医疗救助证》、《xx省城镇居民最低生活保障金领取证》或《五保供养证》、《优抚对象定补证》、《革命五老人员定补证》和个人身份证明申请医疗救助。市民政局对上报的申请材料在×××个工作日内复核完毕。对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将批准意见通知申请人；对不符合条件的，应书面通知申请人，并说明理由。

第九条医疗救助资金由市民政局直接发放。

第五章医疗救助服务

第十条医疗救助对象的定点医疗机构为xx市新型农村合作医疗定点医疗机构，定点医疗机构按照合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供热情周到的医疗服务。

第十一条医疗救助对象在定点医疗机构住院期间，院方对其住院床位费、护理费给予减收×××的优惠；大型设备检查费、手术项目费用给予减收×××的优惠。定点医疗机构不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第十二条医疗救助对象患疑难重症需转到本市之外的公立医疗机构就诊时，按xx市实施合作医疗的有关规定办理转院手续。

第十三条承担医疗救助的定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。

第六章救助基金筹集和管理

第十四条市财政部门应建立城市医疗救助基金。医疗救助基金主要通过省、xx市、xx市本级财政拨款和社会各界捐助等渠道筹集。

（一）市财政负责筹集救助对象每人每年不低于×××元标准的城市医疗救助基金，根据规定由省、xx市、本级财政三级负担，本级财政应分担的部分列入年初预算。城市医疗救助基金中，一部分用于缴纳救助对象每人每年个人缴费部分，其余用于医疗救助专项基金。(

（二）社会各界对城市医疗救助捐助的资金。

（三）城市医疗救助基金形成的利息收入以及其他资金。

第十五条市财政局应在社会保障基金专户中建立城市医疗救助基金专账，并按照社保障基金专户管理有关规定，对各项来源的基金收入和支出实行专账核算、专项管理。市民政局应设立城市医疗救助基金专账，用于办理资金的核拨、支付和发放业务。

第十六条城市医疗救助基金管理按《xx省财政厅、民政厅关于印发xx省城市医疗救助基金管理暂行办法的通知》要求，基金实行专项管理，单独核算，专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用。基金的利息收入应及时转增医疗救助基金，年度医疗救助基金有结余的，应全额结转下年度继续使用，不得抵扣下年度本级财政应列支的资金；年度救助基金出现缺口的，可由市财政负责调剂。

第十七条民政、财政部门根据年度医疗救助基金的筹集和使用情况，可适时对“起助线”、救助比例、“封顶线”、一次性补助额等作相应调整。

第十八条民政、财政、监察、审计等部门要加强对城市医疗救助基金使用情况的监督检查，定期向社会公布医疗救助基金的筹集和使用情况，接受社会监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。

第七章组织实施

第十九条市政府成立“xx市城乡贫困家庭医疗救助试点工作协调小组”，负责指导和协调全市城市和农村困难群众医疗救助工作。协调小组下设办公室，办公室挂靠市民政局，负责承办协调小组的日常工作。

第二十条民政部门负责牵头和管理城市困难群众医疗救助工作，研究拟定城市医疗救助的政策规定和实施细则，建立健全城市医疗救助管理的各项规章制度，认真组织实施。

第二十一条财政部门会同民政部门制定城市医疗救助基金管理办法。财政部门根据审定的用款计划，及时将医疗救助基金拨付到位并定期组织检查监督。

第二十二条卫生部门应加强对提供医疗救助服务的卫生医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量。

第二十三条有关单位、组织和个人应当如实提供所需情况，配合医疗救助工作的规范有序进行。

第八章附则