医保统筹内部管理制度精选(九篇)

第1篇：医保统筹内部管理制度范文

医疗保险的统筹是指在一定的范围内，统一筹划医疗保险基金的征缴、管理和使用。我国的医疗保险可以按照行政区划的层级分为部级、省级、市级、县级甚至乡级等多个统筹层次。我国目前基本医疗保险的统筹层次主要集中在县一级，如果要实现全国统一的社会保险体系，就必须要逐步将基本医疗保险的统筹层次从县级提升到市级，以后再逐步提高到更高层次上。我国的医疗保险统筹层次普遍偏低，这对我国的医疗保险制度的发展有较多负面影响，具体包括以下几个方面：第一，无法发挥医疗保险制度的优势。医疗保险制度与其他保险一样，都是为了在出现投保风险时可以使参保的资金用于弥补风险所带来的损失。但是由于目前我国的医疗保险统筹基本都是从县级开始，而很多县的整体规模较小，参保的职工人数可能才达到几万人，加上县级单位的职工收入水平并不高，整个医疗保险的资金数额非常少，一旦出现因意外事故或者自然灾害等原因造成的大病医疗，医疗保险的资金很难满足实际医疗的需要，无法发挥医疗保险制度的优势。第二，无法解决异地就医的医疗保险问题。按照我国现行的医疗保险制度规定，参保人员只要在非参保统筹地区就医一般就会按照异地就医来认定。由于各个县级医院受到医疗设备和条件等因素的制约，一般只能做到普通疾病的诊治，对于那些病情复杂需要大型医疗设备检查和治疗的疾病没有办法诊治，患者只能选择去其它大型医院解决，这就会涉及到异地就医的问题。但是我国在异地就医问题上还没有出台比较完善的医疗保险政策，很难解决因异地就医而产生的医疗保险问题。

二、完善我国医疗保险市级统筹对策

医疗保险县级统筹存在较多弊端，因此，逐步实现医疗保险市级统筹已经成为完善我国社会保障制度一个非常重要的方面。实现医疗保险市级统筹，是指在一个地市级区划范围内，实现基本医疗保险制度的统一基金、统一政策和统一管理服务。

（一）统一基金

实现基本医疗保险市级统筹的核心内容就是统一基金，具体包括两种形式：一是在全市范围内对医疗保险基金进行统一收支和管理，各个区县只承担部分管理责任，主要管理责任由市级相关部门承担；二是在现有县级统筹的基础上，从各个统筹县区按照一定比例提取调剂金，再由市级医疗保险经办机构同意管理，主要用于弥补各个县区医疗保险基金的缺口，各县区的医疗保险仍然由各个县区的医疗保险经办机构负责管理。虽然在全市范围内对医疗保险基金实行统一的收支和管理可以很好的解决县级统筹存在的弊端，但是受到技术和管理等多方面的限制在短期内很难在全国推行这种形式。因此采取在现有县级统筹的基础上收取调剂金的办法会更实际和有效，这样既不会打乱现有的管理体系，又可以解决县级统筹存在的资金不足的问题。

（二）统一政策

实现医疗保险市级统筹的重点就是要在基本医疗保险政策上统一，具体包括参保缴费标准、参保人员范围、医疗服务项目等多项内容加以统一。其中，最重要的方面就是参保缴费标准的统一。目前，各个地区的医疗保险缴费标准一般采取的是固定保险费率，在职职工以工资数额作为缴费基数，按照不同比例来缴纳医疗保险费用。为了确保低收入参保人员也能享受到基本医疗保险保障，实行全体参保人员的待遇水平同等。但是由于参加医疗保险的人员除了在职职工以外，还有较多灵活就业人员是采用统一缴费基数来参保的，对于这些人来说，实行医疗保险市级统筹后可能会影响到他们的参保行为。因为在县级统筹时，这部分人员的缴费基数参照的是本县社会平均工资，但是在市级统筹后，会参照本市社会平均工资，而城市职工工资收入往往高于县城职工，这样就会增加这部分人员的缴费负担。所以，各个地区可以根据本地实际情况设置不同的缴费基数。

（三）统一管理服务

第2篇：医保统筹内部管理制度范文

一、百色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题

（一）县域经济发展不平衡，统一政策有难度

由于贫困地区的县（区）之间经济发展不平衡，财政支付能力有强有弱。在县级统筹时期，百色市各县（区）自定政策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比例，或是对企业单位和行政事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行政事业单位职工却由财政部门代缴费，财政部门根据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。缴费基数也未认真核对，个别县行政事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等情况。据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财政实际拨款仅为3%-4%之间，财政欠缴医疗保险费严重。根据市级统筹测算，百色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财政认为单位缴费率6%过高，增加财政负担，还担心这笔钱交到市里，自己“吃亏”。这既是困难，也是阻力，但是，政策的统一是实施市级统筹必须解决的首要问题。

（二）统一信息系统建设需要投入，财政支持度不高

原来已建立有信息系统的县，担心系统要升级改造，财政又要投入费用，增加财政负担，甚至坚持要使用原来的系统。未建立信息系统的县，认为地方财政困难，建立系统财政将要投入更大的财力，增加财政支出。因此，各县（区）财政部门普遍对市级统筹持观望和消极态度。

（三）费用管理意识减弱，对基金管理不利

市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，削弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。甚至存在上交多少资金就要申请回拨多少资金的想法，担心自己“吃亏”。县级医疗机构也担心实行市级统筹后，市里就医不算异地了，参保人就医选择范围大，县级医疗机构业务量会减少，影响医院的业务收入。因此，经办机构和医疗机构联合想方设法从市级申请回拨更多资金，以缓解医疗机构的业务收入减少问题。市本级也有部分同志担心市级统筹后，增加工作量，管理难度加大，基金风险系数增大。

二、百色市医疗保险市级统筹管理的措施和做法

（一）广泛宣传，确保市级统筹做到“五统一”

在政策制定和征求意见阶段，百色市加大医疗保险市级统筹管理的宣传，甚至到领导层中进行宣讲，使各级政府领导明白提高统筹层次才能提高保障待遇，让社会各界知晓市级统筹的重要意义。在制定政策过程中，百色市不仅加大对医疗保险政策的宣传力度，还加强与各县（区）政府领导、财政部门面对面的沟通交流，明确参保缴费的权利和义务，消除参保缴费会“吃亏”的错误想法。经过多方努力，最初有阻力的县领导表态“财政再困难，也不能拖欠职工的医疗保险费，不能降低职工应得到的待遇”，顺利解决了统一缴费比例的问题，缴费基数、基金划拨和管理等问题也随之迎刃而解。由于宣传到位，2011年1月，百色市如期启动实施医疗保险市级统筹管理制度，并在政策和业务经办上做到“五统一”，即“统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统”。

（二）积极筹集资金，统一建设医疗保险信息管理系统，实现“一卡通”

百色市本级利用市级统筹医疗保险基金归集到市里统一管理之机，通过市场化运作，采取招标方式，把全市医疗保险基金归集到3家银行开设账户，由开户银行出资建设全市统一的医疗保险信息管理系统，既减轻财政负担，又高标准地按“金保工程”建设了数据大集中的信息管理系统，同时解决医疗保险经办机构部分办公设备陈旧的问题。3年来，3家银行共同出资2600万元，用于医疗保险信息系统建设，统一使用广西壮族自治区人力资源和社会保障信息中心开发的医疗保险信息管理系统，且数据中心设在自治区首府南宁市。全市500多家定点医疗机构和定点零售药店实现实时联网，向参保人发放符合国家标准的社会保障卡，全面实现“一卡通”。

（三）探索实行“统收统支+超支分担”基金监管机制，提高费用管理意识

市级统筹实施后，基金实行“先收再拨”制度，即各县（区）先上划原账户内所有资金，在市级设立各项基金财政专户和收支户，各县（区）仅保留收支户，撤销原财政专户。再由市里根据预算，下拨各县（区）2个月的周转金，用于支付本县（区）即时发生的医疗费用，各县（区）所支出的费用要建立流水账，按月向市级申请回拨资金，并附清单。在管理基金上，既执行“统收统支”，又在后台建立“分账管理”，强化各县（区）的费用管理意识，建立超支分担机制。年末结算时，当年出现收不抵支的，结合征缴任务、付费总额指标和实际支出等情况，先从各县（区）结余资金中调剂，无法调剂或调剂不足的，由市级调剂。对调剂后的超支部分，经与定点医疗机构谈判协商，由医疗机构按比例分担一部分费用，原则上不增加各级财政的负担，严格执行“以收定支、收支平衡”的医疗保险基金筹集和使用原则，确保基金收支平衡。

（四）全面实施付费总额控制指标，确保基金收支平衡

虽然市级统筹之初，费用结算办法明确“总量控制、定额管理、弹性结算、超额分担、结余补贴”的基金结算总原则，但是在实际操作中，基金的“总量控制”仅在年终结算时，商谈各医院的弹性补助比例时作为参考而已，并没有对各医院下达总量控制指标。2011年实施市级统筹的第一年，全市统筹基金当期仍有结余1000多万元，但是2012年统筹基金当期超支8000多万元。经过认真分析，认为基金超支的主要原因：一是按医改政策要求，大幅度提高参保人员待遇;二是起付线过低，没有约束参保人的住院行为;三是各医院的总量控制指标不明确，医疗费用增长过快。恰在这时，人力资源社会保障部、财政部、卫生部下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），百色市根据文件精神，在调整起付标准等政策的基础上，把付费总额控制指标列入2013年服务协议内容，并根据前3年的数据测算，下达每个医疗机构统筹基金付费总额指标，辅以“按服务单元付费+万元以上病例补偿+弹性结算”的复合付费方式。实践证明，实行付费总额控制对有效遏制医疗费用的过快增长发挥了积极的作用。

三、百色市医疗保险市级统筹的效果与思考

（一）规范参保登记和缴费基数，确保基金应收尽收

县级统筹时，由于政策由县里制定，财政供养的行政事业单位医疗保险费缴纳由县财政部门决定，导致行政事业单位的医疗保险费都由财政部门直接拨付到医疗保险经办机构，财政困难的县经常拖欠医疗保险费，财政宽裕的县也拨付不足，经办机构又不能停止行政事业单位职工的医疗保险待遇，形成企业足额缴费、财政长期欠费的“机关吃企业”现象。市级统筹后，所有行政事业单位的医疗保险费纳入部门预算，所有单位必须按时向经办机构申报缴费，且实行计算机联网系统自动控费，最长3个月不申报缴费的，一律由计算机自动冻结社保卡，暂停该单位所有人员的医疗保险待遇，直到足额补缴费为止。同时，狠抓参保扩面和基金征缴，既做到制度全覆盖，又规范参保登记和缴费基数的稽核工作，严格执行国家关于缴费基数的统计口径，全市统一规定最低缴费基数和缴费年限，加强缴费基数的稽核力度，确保基金应收尽收。据统计，2013年全市征缴职工医疗保险基金5.7亿元，比市级统筹前的2010年增长了147.8%。

（二）建立联网互通的信息管理系统，实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题

市级统筹前，有少数县因财力不足，仍采用手工操作。部分县建立了简易的信息系统，发放磁条医疗保险卡，本县内可以刷卡记账，但也无法解决到市级医疗机构就医结算问题。市级统筹后，按照“数据向上集中，业务向下延伸”的工作思路，统一启用金保工程医疗保险信息管理系统，数据库设在自治区人社厅信息中心，实现“数据大集中”，并向参保人发放符合国家标准的社会保障卡。全市500多个定点医疗机构、定点零售药店及市、县（区）经办机构实现实时联网，并与自治区级驻南宁市的4家三级医疗机构联网，实现省、市、县、乡四级联网互通，参保人可以在任何一个定点机构持卡就医结算，方便快捷，真正实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题，受到参保人的普遍称赞。

（三）医疗保险待遇大幅度提高，基金抗风险能力不断增强

实行市级统筹后，提高医疗保险统筹层次，大大提高基金的抗风险能力，参保人获得最大的好处就是待遇大幅度提高，主要表现为“一高一低”，即住院最高支付限额由原来的最高4万元提高到10万元（大额医疗费统筹还有最高限额为20万元的保障，即一个参保年度内，参保人医疗保险待遇提高到30万元），个人自付比例从最高自付30%降到15%左右。据统计，2011年是实施市级统筹的第一年，医疗保险统筹基金支出比2010年增长了82.5%，2012年比2011年增长36.4%。基金支出的大幅度增长，既提高参保人的医疗保障待遇，又消化历年的结余资金。为了确保基金安全运行，百色市从2013年起实施付费总额控制，合理有效地控制医疗费用的过快增长，2013年统筹基金支出比2012年仅增长13.1%。至2013年底，全市医疗保险基金累计结余5.1亿元，基金趋于较安全阶段。由于实施市级统筹管理，县级无需担心基金出风险，全市参保人都可以享受一样的待遇，充分体现社会保险的“大数法则”。

（四）基金收支管理有待进一步完善和加强

首先，加大基金征缴力度。在征收上，由信息管理系统统一征收，从缴费申报至具体征缴，实行全程跟踪监控和分析，并加强实地稽核工作。其次，加强医疗机构监管力度。根据国家和自治区有关文件要求，从2013年起对各定点医疗机构实施医疗保险付费总额控制指标，年初由市级对全市22家二级以上医疗机构下达了付费总额控制和定额结算指标，二级以下医疗机构由各县（区）下达相应指标，并签订医疗服务协议。3年来，结合定点医疗机构分级管理和年度考核等办法，加强对定点医疗机构的监管力度，各定点医疗机构认真履行服务协议，严格控制医疗费用开支。但是，在基金管理上，是完全“统收统支”还是“调剂金”模式，尚在探索之中。百色市采取“统一征收+分账管理+超支分担”办法，即基金统一征收，账目分级分账管理，年末超支分担。根据基金征缴任务和支出预算方案，对当年基金超支的县，先调剂、再分担，调剂部分主要从历年结余资金，分担部分主要由统筹基金与医疗机构负责，原则上不增加财政负担。“统收统支”固然是好办法，但在监管技术和政策尚未完善的地区，执行起来仍有难度。采取“分账管理”和“分担机制”办法，意在树立费用意识和基金管理意识，防止“地方保护”和合谋套取基金，不仅加强县级经办机构职责，也明确医疗机构的“费用共担”意识，引导医疗机构因病施治、合理用药、合理检查，严格控制医疗费用的过快增长，确保基金安全有效运行。

参考文献：

[1]王建文，统收统支式市级统筹的山西实践[J].中国医疗保险，2014（4）：34-36

第3篇：医保统筹内部管理制度范文

［关键词］甘肃省;社会保险;统筹层次

近年来，甘肃省依据国家的相关文件和精神，相继建立了城乡居民基本养老、医疗保险制度，保障范围不断扩大，以居民医疗保险为例，2009年建立城镇居民基本医保，2012年在全省范围内试点推行大病医保，2015年着手探讨门诊统筹，2017年实施城乡居民基本医疗保险合并。可以说，甘肃省各项社会保险制度建设都在稳步推进，人民生活水平不断提高。但是，由于全省各地、县经济发展水平不同，各项社会保险政策在产生之初就存在缴费、补偿、待遇水平的差异，随着人民生活水平的进一步提高，人民越来越关注社会保险的公平性，要求缩小待遇差距，确保基金的安全性以及待遇的合理性。因此，我们必须不断提高社会保险统筹层次，从而扩大基金的调剂运作范围，让所有的社会成员享受同等的经济发展红利。

1甘肃省社会保险统筹层次现状

1.1关于统筹层次

在社保领域，统筹层次主要是指包括社保缴费标准、计发办法、社保基金使用等内容在内的全部社会保险险种在一定范围内的统一设计和统一管理，是民生保障社会化水平的标志，也预示着市场经济的发育程度。一般认为，统筹层次越低，民生保障水平也就越低，基金就只能在一个很小的区域内调剂使用，所以互助共济性不强，基金规模和安全性也较弱。根据国家部署，社会保险建设的阶段性目标是省级统筹，最终是要实现全国统筹，只有统筹层次提高了，社保基金抗风险能力才越强，这样才能保护好市场经济的公平环境，促使劳动力自由流动，形成统一的全国劳动力市场。目前，全国各地都在采取措施提高基本养老保险、医疗保险、失业保险等的统筹层次，以应对老龄化和突发性社会风险。

1.2甘肃省社会保险统筹层次现状

目前，甘肃省在基本养老保险、工伤保险方面已经实现省级统筹，要求在全省范围内实施统一制度、统一待遇、统一管理、统一缴费等。以养老保险为例，2014年6月甘肃省颁布《甘肃省城乡居民基本养老保险实施办法》，统一了缴费档次、政府补助、待遇标准，并规定以个人账户累计额除以139按月领取个人账户养老金。同时，研究制定了全省城乡居民基本养老保险省级统筹和省级收支两条线管理办法，甘肃省人社部门成为城乡居民养老保险的主要管理部门。可以说，城乡居民养老统筹基本建立，但信息系统建设和基金全省调剂还需继续研究更有效的方案。此外，甘肃省其他社会保险项目的统筹工作还有很大差距。城乡居民基本医疗保险还没有整合，居民门诊统筹初步展开，失业保险预警制度在各市、县进展缓慢，工伤认定和劳动能力鉴定规范、相关部门自由裁量的余地较大，基金在全省调剂还需要花费更长的时间。

2甘肃省社会保险统筹层次建设中存在的问题

2.1已经实现省级统筹的项目，统筹贯彻不到位

甘肃省目前实现省级统筹的企业职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险以及工伤保险，与真正意义上的省级统筹依旧存在差距。以工伤保险为例，真正的省级统筹应该是各市县出现超额支付时，省级基金应具备填补市县级工伤基金赤字的能力。但是，由于甘肃工伤保险基金规模小，财政支持力度有限，很难对某一地区连年的基金超支进行填补，再加上当省内多个市县都出现工伤保险出超时，省级基金和财政的压力就会剧增，解决的办法只能是省级财政转移支付一部分、当地市县财政支付一部分，但由于甘肃很多市县财政来源单一，最终倒逼基层社保部门减少工伤保险支出数额。产生两种结果，要么是因减少基金支出导致工伤保险失去公信力，造成制度危机;要么就是市县级财政和工伤基金自保自筹，无论哪一种结果，无疑偏离了实质意义的省级统筹。

2.2正在推进省级统筹的项目，统筹内容依旧混乱

目前，甘肃省基本医疗保险少数地方实现了市级统筹，多数地区还处于县级统筹，尽管医疗保险制度、政策标准在全省范围做到了统一规划，但是医疗资源还没有实现标准化建设，基层医疗机构在人力资源、医疗设施、报销流程上差距较大，如有的地区可以即时结报，有的地区需要患者在出院时先行垫付住院费，然后持相关证明和医院结算单据回当地审核，再提交到县级部门复审后报销。另外，有的社会保险项目还没有合并。国家于2016年要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新农合，但目前为止，甘肃省只出台了相关规划，还没有具体的整合方案。再者，有的险种管理机构还没有统一。如省内新农合主要由卫生厅负责管理、城镇居民医保由人社厅管理;失业保险中部分人员失业由人社部门负责、同时就业局也负责一部分人员的就业失业管理。

2.3各地市将地方保护观念带入省级统筹

甘肃省社会保险省级统筹正处在起步阶段，各地相关部门还没有形成制度标准全省统一、基金盈亏全省调剂的观念，各地市对基金收支多采取地方保护、各自为政的态度。根据省级调剂政策，市县级当年社保基金出现结余时应上缴到省级，这是社保基金全省范围内调剂使用的基础，只有当省级基金得到充盈后，才能针对部分地区出现的赤字情况进行调剂。但目前，各地市社保基金超支时，都会要求省级基金补充或财政转移支付，而出现结余时大多不愿上缴，或者只上缴一部分，其他留在地方上形成备用金。这样做会导致省级社保基金规模不断缩小，抵御风险能力降低;同时，市县级的基金结余不断贬值，不能通过专业机构对全省范围的社保基金进行大规模运作，加大了基金保值增值的难度。

2.4基层部门管理水平低，加大了省级统筹难度

甘肃省县级社会保障管理部门工作条件较落后，与市级、省级人社部门在业务上沟通较欠缺，多是简单被动地执行方案、政策，很少总结基层社会保险统筹过程中存现的新情况、新问题;缺乏社会保险专业人才，对省上政策的解读不到位，思想较守旧，不能适应国家更新较快的社保环境;对社会保险基金运营没有清楚的认识，对一些还没有实现省级甚至市级统筹的社会保险项目，基金收支和使用随意性较大，留在地方的基金基本没有具体的管理和运营措施，加之通货膨胀的原因，导致基层社保基金缩水严重。

3切实推进甘肃省社会保险统筹层次的再思考

3.1采取措施，促进社会保险项目实现真正的省级统筹

社会保险的省级统筹，意味着在全省范围内实现制度、标准、机构、管理的统一。甘肃省应对企业职工、居民的基本养老保险的制度规定、管理措施等严格规定，加强监管，实行完全一致的缴费和待遇标准，杜绝随意性，减少经办机构过多的自由裁量权限;应整合人社部门机构设置，增强管理能力和专业性;对于养老保险基金和工伤保险基金，应确定具体负责入市运作的省级机构，明确省政府在这些省级基金运作过程中的角色，积极研究基金运作方案，除把基金存入银行外，可以委托一些成熟的基金公司负责甘肃省社保基金运营，探讨甘肃省社保基金入市的途径和办法，实现保值增值，同时强化基金全省调剂的可操作性;要明确基金全省调剂的规则，一方面要通过基金增值、财政转移支付等方式保证合理、合规地支付社保项目;另一方面要明确基金省级调剂对基层上缴结余，填补赤字的要求，为省级调剂扫除障碍。

3.2适时扩大省级统筹项目范围，提高统筹层次

对于目前还没有实现省级统筹的社会保险项目，如失业保险、医疗保险，甘肃省应及时出台相关文件，如基本医疗保险方面，尽快出台城镇居民基本医疗保险和新农合的合并方案，抓紧实现就诊信息联网，简化报销和审批程序，实现异地就医即时结报，促进制度的统一建设;针对医疗资源出台标准化建设规范，使医疗资源均衡分布，在推行分级诊疗的基础上，提高城乡居民医疗保险的实际待遇水平，落实待遇的统一供给;尽快完善社会保险管理机构设置、整合管理机构职能，将与社会保险相关的养老、医疗、工伤、失业的管理职权统一划归人力资源与社会保障厅，实现机构的统一设置。在制度、管理、待遇等实现统一后，应尽快出台文件提高失业保险等的统筹层次，防止制度规定的滞后性阻碍统筹进程。

3.3减少地方保护，增强省级统筹意识

社会保险省级统筹有利于增强基金的抗风险能力，因此各市县应尽快扭转观念，打破行政区划对社保基金造成的观念分割，消除地方保护，树立以省为单位的基金筹集支付机制，同时，要认识到将基金结余留在市县，将会加大基金贬值的风险。省级人社部门、经办机构应尽快会同财政厅出台社保基金上缴下转的具体办法，规定地方社保基金上缴的强制性，以及上缴比例;对于地方社保基金合理超支的情况，应通过省级或中央财政解决，尽量避免由市县级财政负担，防止地方减少社保项目合理支出的情况发生;对于按规定上缴社保基金结余的市县，省级管理部门应出台相应的优惠鼓励措施，如按规定上缴社保基金结余的市县出现基金合理超支时，可以最多享受1.3倍至1.5倍于上缴资金的财政转移支付;当上缴社保基金结余达到一定年限的给予合理的奖励，当然，具体的奖励标准和转移支付限额应充分考虑社保基金的安全。另外，还要注意加强宣传，通过多种渠道进行社保基金安全教育，让全省上下形成省级统筹利大于弊的观念。

3.4注重社保管理机构建设，提高基层部门管理水平

此前，甘肃省人社厅整合了相关的职能部门，机构设置更加科学合理，基层人设管理部门也应该根据地方需要、根据省级机构设置方案，切实规范基层管理机构设置。改善社会保障管理部门的工作条件:积极参加市级、省级人社部门组织的业务交流，对工作中遇到的执行困难及时处理解决，对新情况、新问题要用有利于实现升级统筹的观念进行判断;积极引进社会保险专业人才，对在岗的社保工作人员加大培训力度，通过宣讲全省上下了解省级统筹的政策目标，实施步骤等;人社、财政、审计等机构应该强化社会保险基金运营，研究投资途径，对社保基金收支加强核算和监督，实行统一标准，做到社保基金应收尽收、各单位应缴尽缴。

参考文献:

［1］杨珂.河南省城乡居民社会养老保险统筹发展研究［D］．开封:河南大学，2013.

［2］王敏.我国基本养老保险适度统筹层次研究［D］．呼和浩特:内蒙古大学，2013.

［3］黄子平.甘肃省农村社会养老保险问题研究［D］．兰州:西北师范大学，2011.

［4］郑功成.中国社会保障30年［M］．北京:人民出版社，2008:376.

［5］刘雯晶.进一步提高我国基本养老保险统筹层次的思考［J］．价格月刊，2008，379(12).

第4篇：医保统筹内部管理制度范文

一、审计监督新内容：基本医疗保险基金的筹措、使用及管理

我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。

1.基本医疗保险基金的筹措。根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹措机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职IT资总额的6%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下：

2.基本医疗保险基金的管理与使用。根据国务院《决定》，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在中国人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设医疗保险基金收入“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。

3.医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。基本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系到国家和企业的经济负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为重要。

二、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法

如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金审计的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题：

1.建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立审计共同建立基本医疗保障基金审计的“网络化系统。”

基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要政府审计、内容审计和独立审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。

首先，基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。机关事业单位的基本医疗保险的经办机构管理费绝大部分来源于国家财政拨款；企业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，政府对所要进行宏观调控并进行财政专户管理，同时，要加大政府审计监督的力度。充分发挥政府审计监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的收缴，同时，要对基本医疗保险基金的使用情况进行监控，强化政府审计的职能作用，就应当设立社会保障审计机构，并分设养老保险审计、失业保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成为政府审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不仅是高素质的专业人员，同时又要具备医药卫生方面的专业知识，还要熟悉有关社会保障方面的法律法规等。

其次，医疗保险事业机构的内部审计应当充分发挥其作用，使医疗保险事业机构内部审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。由于医疗保险事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，因此，医疗保险机构的内容审计应当是一项独立、客观的鉴证和建设活动，它的目标在于增加医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平，从而达到对医疗保险基金的有效管理。因此，医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中重要的“监督网络”。

同样，在整个审计监督系统中，独立审计同样发挥着重要作用。随着我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。因此，社会保障基金的保值增值问题自然会提出。对于社会保障基金的有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个人和国家的负担。随着社会保障体系的完善，政府会越来越重视各项基本保险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构以及投资运营的社会保险基金的审计监督，很大程度上要由独立审计来完成，而且独立审计的作用会越来越重要。

通过以上分析我们不难看出，对职工基本医疗保险基金的审计，应当发挥“团队精神”，建立基金审计的系统网络是十分必要的。

2.职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。

职工基本医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行：

（1）职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本方法，同时，应缴职工医疗保险费金额＝上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。

（2）职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。

（3）基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时，要充分发挥政府审计监督的强制性，联同独立审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的科学性和有效性。应重点审计如下内容：①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；②基本医疗保险基金收入专户存储情况；③基本医疗保险基金个人帐户情况；④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。

（4）职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险经济补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，影响了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此，对基本医疗保险费支付审计应重点针对以下几方面：①医疗费支付办法的有效性；②医疗费开支范围；③医疗费支付标准；④医疗费支付结构，⑤医疗机构服务质量；⑥医疗费控制效果等。

（5）基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计：①结余基金的安全性；②结余基金规模和结构是否合理；③结合基金营运、投资的合规性；④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

3.基本医疗保险基金EDP审计方法的探讨。“EDP”意为“电子数据处理”。EDP审计就是对EDP信息系统的审计。随着计算机技术的普及，利用计算机进行职工基本医疗保险制度改革的同时，职工基本医疗保险基金筹集、使用和管理的信息系统，在财政部门、社会保障部门、基本医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下，正积极研制开发、并逐步投入使用，预计不会很久，社会保障基金管理网络将会建成。EDP审计和审计网络化都会给职工基本医疗保险基金审计带来影响和使其有更大的发展。但同时，更多的问题也会摆在我们面前：计算机网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化，同时，还存在着审计受被审计单位提供资料的限制、审计安全性受到威胁和审计人员素质制约等。这都会给基本医疗保险基金审计带来一系列问题，所以就需要在审计系统建立的同时，考虑着手解决这些问题。

在建立基本医疗保险基金EDP审计系统时，应重点考虑以下几方面因素：

（1）基本医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关。

（2）审计人员的计算机专业知识水平。因为，基本医疗保险审计人员要能驾御计算机这一工具，如审计人员这方面整体水平有限，则考虑使用者的素质能否适应审计系统水平要求。

（3）提高基本医疗保险审计系统的安全防范能力。

第5篇：医保统筹内部管理制度范文

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。

5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

3．加强费用控制，引入医保一体化改革。为减少对社会医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于需方，可采用传统的起付线与费用共付的方法，但由于存在供方主导需求的问题，单方面的需方控制显然不能抑制医疗费用的上涨，还应对供方进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、促进医疗技术合理利用及引入更有效的医疗模式，如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。为有效遏制医疗费用的不合理支出，可试行医保一体化的改革。一是通过市场竞争来改善医疗服务机构的行为，建立一种鼓励医生在保证医疗服务质量的前提下积极控制医疗费用的机制。二是借鉴商业保险公司的做法，对住院病人建立医疗费用偿付标准体系。

4．强化独立监管，保证服务质量。政府对医疗保险干预的重要内容之一是对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。为实现这一目标，应建立一个独立的专业化监管机构，并严格保证监管机构的独立性。对医疗保险基金运营的监管是监管机构的重要任务之一。首先是监督医疗保险基金治理结构建设，以保证参保人的利益不受损害。其次是监督医疗保险基金的内控制度建设，督促其建立内部稽查与审计监管相结合的互查核实制度和信息网络系统。监管机构的另一重要任务是对医疗服务活动的监管，包括建立健全医疗行业的法规和标准，建立医疗质量监测、评估和控制体系等。

第6篇：医保统筹内部管理制度范文

第一章 总则

第一条 企业离休干部医疗保障工作实行社会集中统一管理，并坚持特事特办原则，保证落实党和国家对离休干部的医疗保障政策。

第二条 企业离休干部医疗保障工作贯彻“老同志在制度规定范围内的医药费用，应实报实销”的精神，其专项统筹医疗费按规定标准由企业和财政共同承担。

第三条 本办法未实施前企业离休干部所发生的医疗费、异地安置在我市的离休干部和离休干部供养的直系亲属，不属于本试行办法执行范围。

第二章 医疗管理

第四条 公费医疗管理部门行使企业离休干部医疗保障的管理职能，负责企业离休干部专项统筹医疗费的审核、支付、结算等具体管理工作。

第五条 企业离休干部专项统筹医疗费纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，并建立健全预决算制度和内部审计制度。财政、审计等部门应对收支、管理情况进行监督、检查。

第六条 市属企业的离休干部都要参加社会统筹医疗管理，个别远离市区不便纳入地方统筹管理的企业、我市异地安置的离休干部和离休干部供养的直系亲属的医疗保障工作，继续由单位按原办法自行管理，所需资金由原渠道解决。

第七条 企业离休干部的日常医疗事务管理工作，按市政府办公厅《转发市公费医疗委员会关于改进办理医疗证手续的请示》（穗府办〔1984〕43号）精神，实行系统归口管理。

第八条 参加社会统筹医疗的离休干部建立个人台帐，即公费医疗管理部门按要求将离休干部的个人资料输入电脑，由投资主体或上一级主管部门统一到公费医疗管理部门领取医疗证和记帐单，办理有关医疗手续。享受人员就诊时，须同时使用医疗证和记帐单。所发生的医疗费由医院按记帐单要求填写，每月连同医院的报表送公费医疗管理部门审核后输入电脑，作为与医院、财政结算的依据。

第三章 资金筹集

第九条 企业离休干部统筹医疗费由企业、财政共同承担，采取企业缴费为主、财政适当补贴的办法，所需费用，企业的从管理费中列支。

第十条 市属企业离休干部统筹医疗费采取一次性缴费的办法，具体为：各单位按2001年离休干部的实有人数每人一次性缴交统筹医疗费5．5万元，财政另每人补贴1万元。市专项统筹医疗费不足时，由财政予以解决。

第十一条 破产企业，其离休干部的统筹医疗费按《破产法》有关规定在离休干部安置费中列支，以每人5．5万元标准一次性缴纳，不足部分由接管单位或投资主体解决。

第十二条 本试行办法实施前已关闭、财产已变现的企业，其离休干部的统筹医疗费参照第十一条破产企业的缴纳办法执行；本试行办法实施后关闭的企业，其离休干部的统筹医疗费从国有净资产变现收入中，按每人5．5万元标准一次性缴纳，没有国有净资产可供变现或变现收入不足以提留、缴纳的，由接管单位或投资主体解决。

第十三条 改制企业，原企业离休干部的统筹医疗费由改制后的新单位负责缴纳；改制后不负责管理离休干部的，必须按第十一条中破产企业的办法缴纳统筹医疗费。

第十四条 个别确有困难的企业，其离休干部统筹医疗费由其投资主体或上一级主管部门统筹缴纳。

第十五条 凡参加社会统筹医疗的企业，必须向市委老干部局一次性缴交统筹医疗费，纳入市财政专户，以便及时核发医疗证，滞后缴交的，从缴交后次月起，列入统筹医疗范围；不缴纳或没有按上述规定缴纳的，不列入统筹医疗范围。

第四章 医疗待遇

第十六条 参加社会统筹医疗的离休干部的医疗保障待遇，按现行公费医疗管理制度的规定执行。凡享受优诊医疗待遇的离休干部，可选定三家综合性定点医院；享受门诊优先医疗待遇的离休干部，定点医院可选定两家综合性医院和一家中医院。急诊、抢救可不受定点限制，但必须是公费医疗挂钩的定点医疗机构。

第十七条 参加社会统筹医疗的离休干部每年由市委老干部局、市卫生局组织一次健康体检，所需费用统一由市财政安排。每年体检工作结束后，由市卫生局将人数和标准报市财政局统一结算。

第五章 组织实施

第十八条 由市委组织部、市委老干部局、市财政局、市卫生局、市公医办等部门组成联合小组，及时研究解决离休干部医疗统筹工作中出现的新情况、新问题；妥善处理统筹医疗费筹措、使用、管理、监督以及对离休干部服务等问题；切实加强企业离休干部医疗保障工作的指导、管理和监督。

第十九条 市属企业必须按规定认真做好统筹医疗费的缴交工作，不缴纳或没有按规定缴纳而造成离休干部医疗待遇政策不落实，其责任由企业、投资主体或上级主管部门主要领导负责。

第二十条 各级老干部工作部门要做好离休干部社会统筹医疗保障政策的宣传、解释工作，及时向管理部门反映离休干部的意见和要求，积极为离休干部提供各项优质服务。

第二十一条 各定点医院应坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、保障基本医疗、避免浪费”的原则，严格执行公费医疗管理制度的有关规定，建立健全医疗费支出审核管理制度。凡违反规定，超标准、超范围开支的医疗费，由其定点医院负担。

第二十二条 离休干部要珍惜党和国家给予的荣誉，自觉地、模范地遵守和维护有关医疗管理制度，配合有关部门共同将党的政策落到实行。

第六章 附则

第二十三条 由财政核拨补助、经费自给（收支两条线管理）、企业化管理事业单位离休干部的医疗保障工作，按本办法执行。

第二十四条 各区、县级市根据本试行办法的原则，结合本地的实际情况，尽快制定本地区企业离休干部医疗保障试行办法。

第7篇：医保统筹内部管理制度范文

一、目标任务

按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的原则，在全州范围内实行城镇职工医疗保险州级统筹（以下简称“州级统筹”），进一步提高城镇职工抵御疾病的风险能力和健康水平，保障城镇职工医疗保险需求，实现州级统筹“五个统一”，即：政策标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一。

二、基本原则

按照以收定支、收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂、风险共担的原则，统一本统筹地区（州、市、县、行委）城镇职工基本医疗保险缴费基数、缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。

三、统筹层次和范围

城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，统一政策，基金分级筹集，统一管理和使用。统筹范围包括、市，、、县，、、行委。

四、基金筹集和管理

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依照《州人民政府关于印发州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（政〔〕1号）和大额医疗补助及公务员医疗补助有关规定执行。

（一）缴费基数

城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。

1、基本医疗缴费标准

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度在职职工工资总额的6%，职工个人按上年度在职职工工资总额的2%缴费。

退休人员个人不缴费，由用人单位按每人每年800元缴费。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定和缴纳。（依据政〔〕1号）

2、大额补助标准

城镇职工大额医疗费，由个人按每人每年90元缴纳。（依据政办〔〕115号）

3、公务员补助标准（含事业单位）

公务员医疗补助费由机关事业单位按在职职工和退休职工上年度工资总额的4%和5%分别缴纳。（依据政〔〕144号、州政府届三十二次常务会议纪要和政劳社〔〕161号）

（二）基金筹集方式

1、城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗基金、大额补助基金、公务员补助基金三部分组成，各市、县、行委医疗保险经办机构按自然年度统一征缴后，上解至州城镇职工基本医疗保险基金专户。

2、各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各市、县、行委经办机构上解至州城镇职工医保专户。

3、城镇职工基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由州人力资源和社会保障部门提出调整方案，报州人民政府批准后实施。

（三）基金管理

1、城镇职工基本医疗保险基金以州为单位统筹，实行“收支两条线”管理，各市、县、行委医保经办机构统一上缴职工医保基金，统一管理、单独列帐、单独核算，实行报账制。

2、基金实行专户专账管理。设立基金专户，专户储存，专账管理。医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离，管用分开。

3、基金使用由各级医保经办机构审核，向上级部门提出支付申请，经上级部门审核无误后，再提交银行直接将资金转入下级经办机构的银行账户进行支付。

4、严格执行省财政厅、原劳动保障厅制定下发的城镇职工基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。

五、补助范围和标准

（一）补助范围

城镇职工基本医疗保险补助范围以住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。参保人员在保险年度内且在规定的定点医疗机构就医，药品及诊疗项目符合基本药品目录、诊疗目录的费用纳入补助范围。超出城镇职工基本药品目录和诊疗项目的费用，以及在省内非定点医疗机构就医发生的费用不予补助。

（二）补助标准

1、门诊个人账户：

个人账户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余基金也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。

个人账户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人账户结余随之转移。无继承人的个人账户结余并入社会统筹基金。

个人账户以上年度职工工资总额为基数，按年龄段，以不同比例划入个人账户，35岁以下按0.5%，36岁至45岁按1.5%，46岁以上按2.5%，退休人员按每人每年400元划入。

2、住院医药费用

住院统筹基金主要用于支付住院费用，实行起付线、补助比例、封顶线控制。

起付线：省级（或三级）定点医疗机构第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州级（或二级）定点医疗机构第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；县级（或社区卫生服务中心、一级）定点医疗机构第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由个人承担。

补助比例：住院医药费用在起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至6万元，在职职工个人负担9%，退休人员个人负担7%；6万元至9万元，在职职工个人负担8%，退休人员个人负担6%；9万元至10万元，在职职工个人负担7%，退休人员个人负担5%；

封顶线：城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为一个年度内起付标准以上医疗费用累计为10万元。

3、大额医药费用

城镇职工大额医疗费用为参保人员在一个年度内的住院费用最高支付限额为10万元至20万元的医疗费用,个人承担20%，大病医疗补助基金支付80%。

4、公务员医疗补助费用（含事业单位）

公务员医疗补助4%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金4%比例，全部划入医疗保险个人账户，主要用于支付享受公务员医疗补助人员的门诊医疗费和住院医疗费用个人负担部分。

公务员医疗补助5%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金5%的比例缴纳，专款专用、单独建账、单独管理、单独核算。主要用于支付：（1）公务员每人每年应缴纳的大额医疗补助基金由公务员医疗补助费里支付；（2）特殊病种门诊费的医疗补助在《州关于特殊病种门诊费在统筹基金报销试行办法》（政劳人〔〕94号）规定的基础上，符合特殊病种目录中（一）、（二）、（三）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至8000元；符合特殊病种目录中（四）、（五）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至2500元；（3）符合基本医疗保险规定，住院医疗费用进入统筹基金支付后，个人承担的部分（不含起付线、完全自费部分），由公务员医疗补助费给予补助，具体补助标准为：在职人员补助50%，退休人员补助55%。（4）城镇职工大额医疗补助费用，在本年度内出现缺口不足支付时，由公务员医疗补助基金支付。

（三）补助方式

在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行定点医疗机构记账制。参保人员凭城镇职工医疗保险本及卡在定点医疗机构就诊住院后，按城镇职工医疗保险规定在定点医疗机构记账，只收取个人承担的费用。由定点医疗机构每月编制汇总报表向各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构申请统一支付，各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后定期结算。

在本统筹区域以外定点医疗机构就诊，实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、医药费用明细清单、转院手续等）到所辖医保经办机构申请、审核、支付。

六、医疗服务管理

按照资源共享、分级利用、加强管理、强化考核的要求，实行全州统一的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，实行定点医疗机构、定点药店统一管理，执行统一支付标准，统一考核办法。

（一）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由各市、县、行委人力资源和社会保障部门，按照便捷、优质、低廉的原则，经医保经办机构审核后，审批确定为本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，并签订定点医疗机构服务协议，确定双方的权力和义务，建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。

（二）充分发挥社区卫生服务作用，实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保职工所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。

（三）加强定点医疗机构监督和管理。各市、县、行委医保经办机构要严格落实定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。

（四）定点医疗机构要严格遵守职工医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

七、信息网络管理

建立统一的医疗信息管理系统，信息共享，逐步建立全州统一的医疗保险信息网络系统，统一应用软件，实现全州政策统一和待遇统一，做到监督、管理、服务相一致，逐步实现全州城镇职工基本医疗保险“一卡通”的目标。

八、机构管理

按照精简、效能的原则，加强经办机构的管理和服务能力建设，充分发挥市、县、行委、乡（镇）级经办机构的重要作用，建立健全科学合理的绩效评价体系，考核激励机制，提高经办机构管理服务水平和能力。

九、工作要求

州级统筹工作是一项复杂的社会系统工程，在州委、州政府的支持和关心下，各级政府和有关部门要切实加强领导、统筹安排、有效实施，确保管理到位、操作规范、基金安全、群众满意。

第8篇：医保统筹内部管理制度范文

关键词：异地就医 出院结算 报销

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2014）10-118-01

一、异地就医结算模式的现状

随着我国经济发展和社会转型的加快，人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。然而，由于目前我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。现阶段，异地就医的病患，在出院结算时，只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通的患者，可以享受出院后即时报销，而大部分患者都要先行全额垫付医疗费，然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式，不但手续繁琐，报销周期过长，而且给患者带来很大的经济压力；再者，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会偏低，个人负担加重，使得就医成本提高。可见，这是一种“劳民伤财”的异地就医结算报销模式。

二、异地就医即时结算存在的问题

1.医保政策和待遇不统一。由于各地经济发展水平、医疗发展水平不平衡，不同地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异，也对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高，居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应，发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此，身份不同，地域不同，医疗保障水平也不同。

2.基本医疗保险统筹层次过低。各项医保，特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，多数省份、地方的统筹层次停留在地市，甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限，近年来随着人口流动迁徙矛盾日益凸显。

3.信息化建设不统一。主要体现在两个方面：一是无统一的编码。在患者治疗过程中，哪些属于医保报销范围，有着三个不同的目录：规范哪些疾病能报销的病种目录，说明哪些药物能报销的药品目录，以及诊疗和服务设施目录，不同地区的这三项目录存在着差异。二是信息化过程中发展不平衡，省级和部级的基本医保信息平台的建设相对落后。异地就医特别是跨省就医难以解决网络程序对接的问题，只能依据跨省定点协议按政策进行手工结算，虽然一定程度上解决了病人就医报销的问题，但一方面是异地就医起付线较高，报销比例比本地低；另一方面增加了结算人员工作量，手工结算影响工作速度和效率。

4.异地就医管理实施成本高。目前，我国的经办机构在对异地就医的管理上更多的还是停留在人工服务的模式上，相比于其他相关的比如个人账户、财务管理方面的完全实现了计算机化、自动化的工作而言，我们在异地就医的管理上，其人工成本和管理成本的费用还是偏高。且异地就医报销所需要的全部的各项医疗收费数据和资料全部都是人工审核和处理，工作量十分巨大，工作效率和质量就难以得到保证。有些大型公立医院与省外部分县市实现点对点联网，每一个点要开通一个接口，网络的建设和维护大多由定点医院来负责硬件软件的建设，后期的数据更新维护，对于医院来说，都是一笔很大的开支。

三、解决异地就医即时结算难题的路径

1.以省为单位，建立省级医保结算平台。异地就医即时结算难点，最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销，省外的大型医疗机构也可以通过省级平台进行衔接、结报。以后逐渐实现省与省之间跨省结算，再向全国推广，形成一个遍布全国的医保报销系统。

2.统一全省“三项目录”。省内各统筹地区使用统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，同时使用统一的部分支付比例，统一的特殊医用材料项目、起付线、最高支付限额和挂钩比例，达到同一笔医疗费用，无论在任何统筹地区发生，其政策内、外金额均保持不变的目的。

3.提高统筹层次，实行城乡统管，减少异地就医总量。据粗略统计，从县级统筹提高至市地级统筹，异地就医量减少80%。因此，化解异地就医的最实际最省力的办法是提高医疗保险统筹层次，实行城乡一体化管理体制。提高统筹层次至市级乃至省级，实行城乡统管，可以在不增加医疗卫生资源条件下，增加供给，提高利用率，有效解决异地看病问题。

4.完善异地就医托管机制。在经过国家有关部委出面组织有关于异地就医问题的若干措施之后，我们需要在全国范围内择优选择部分经济基础雄厚，异地居住人员比较集中的地方，作为试点地区，各试点地区之间应该加强交流与合作，就异地就医托管的内容、职责、合作方式等等各相关方面进行磋商，以期尽快地达成共识，尽快地在各试点地区开始试行。在试行了一段时间之后，相关部门要在充分地总结各试点地区经验的基础之上，进一步完善和修改异地就医托管办法。

异地就医结算服务管理工作是一项长期而艰难的工作，同时又是一项切实解决异地就医参保患者困难的惠民工程。异地就医即时结算的顺利实施，需要各地社保管理和经办机构及医疗卫生管理机构和定点医疗机构需共同努力，将异地就医难点转化为医疗保险制度建设的一大亮点。

参考文献：

[1] 李自红.现行医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析.经济师[J]，2013（11）

[2] 冯秀琴.浅析异地就医管理存在的问题与解决对策.医药前沿[J]，2012（32）

[3] 乔丽君，姜新毛，沈娟.基于精益管理下的医院全成本核算体系构建.经济师[J]，2012（6）

[4] 刘玮玮等.基本医疗保险中异地就医管理研究.中国卫生经济[J]，2011（6）

第9篇：医保统筹内部管理制度范文

引 言

十八届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《十三五规划建议》），《十三五规划建议》中首次提出了健康中国的建设理念，内涵之一便是要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，并促进医疗资源向基层、农村流动。这体现出未来5年我国政府将更加注重农村医疗卫生服务提供的质与量，同时《十三五规划建议》还强调“十三五”期间要建立起更加公平、更可持续的社会保障制度，医疗保险方面要致力于推进城乡居民医保制度整合，可见作为保障我国7亿多农村居民基本医疗卫生服务获得权的主体制度安排――新农合制度将会在接下来的5年里发生重要的改革、调整和完善。

新型农村合作医疗制度从试点到推广已10年有余，作为我国基本医疗保险制度的三支柱之一，新农合为广大农村居民提供着以大病统筹为主的基本医疗保障，改变了自1978年旧农合瓦解以来农民医疗保障的真空状态，使看病难、看病贵的问题得到缓解，农村医疗卫生服务的公平性和可及性逐渐提高。诚然，我们在看到制度成效突显的同时，更要进一步关注新农合制度的公平性、可持续性以及在城乡一体化发展的大背景下如何与城镇居民基本医疗保险制度有效衔接和整合等问题。通过研究我们会发现有关新农合的诸多问题中尤以制度属性界定为起点及首要关键。模糊的制度属性界定将直接影响今后新农合制度的可持续发展并导致制度实践中的一系列问题和矛盾：是合作医疗，还是社会保险？是大病统筹还是门诊统筹？是自愿参保还是强制参保？如何防止重复参保？如何科学合理地定位“保基本”？如何实现城乡统筹范式下新农合的调整与完善等等。与以往的实证分析和规范分析不同，本文通过学理分析，深入挖掘新农合制度的社会保险属性，指出现行的某些“合作性”的制度设计已经不利于制度的可持续发展并提出新农合终向社会保险转变的发展建议。

一、合作医疗与社会保险制度概念辨析

社会保险和合作医疗是医疗保障的两种主要模式，此外还有以英国NHS为代表的国家保障模式、以美国管理式医疗为代表的商业保险模式以及以新加坡保健储蓄账户（Medisave Account）为代表的自我储蓄模式。从学理上看，合作医疗与社会医疗保险存在很大区别：

1.合作医疗是民间主导的社区公共品，而社会医疗保险是政府主导的社会公共品；前者强调社区互助共济，后者强调社会统筹。合作医疗通常以社区成员筹资为主，适当辅以政府补贴，形成医疗基金在社区成员的范围内进行互助共济以应对疾病风险，其管理机构和运营模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社会医疗保险讲求政府、雇主和雇员的三方筹资，以保险理论中的大数法则为基础形成医疗基金并在政府的主导下实现社会统筹，通常政府既是政策制定的主体，又是政策执行的主体。

2.关于统筹层次，典型的合作医疗是以社区为统筹层次，即合作医疗仅限社区内的居民参与和享受[2]。如我国计划经济时期的合作医疗以农村生产合作社为单位，由内部社员参加和受益，最大的合作社以乡为单位，通常是“村办村管”“村办乡管”“乡办乡管”等较低层次的统筹管理模式。而社会医疗保险在“大数法则”的指导下，通常统筹层次比较高。最低要以县（市）为单位进行统筹，理想状态是省级统筹和全国统筹。

3.从保障内容和保障水平上看，典型的合作医疗是一种社区医疗筹资计划，属于小额保险计划[3]，资金规模有限，一般重在保障初级医疗卫生服务。通常将公共卫生、预防保健与医疗保障捆绑在一起，旨在推进落后地区医疗卫生服务的公平性和可及性。社会医疗保险因为具有相对比较高的统筹层次，覆盖范围广，所以医保基金规模比较大，保障内容以大病统筹为主并逐渐向门诊统筹延伸。一般而言社会医疗保险的保障能力往往要高于合作医疗。

4.关于参与方式，合作医疗以自愿参加为主，而社会医疗保险通常以立法的形式强制参保，以防止逆向选择问题的出现。

综上，合作医疗是通常以社区为统筹范围、以社区居民为参保对象，自愿参加的医疗保障项目。具有资金规模小、覆盖人群有限、重点保障初级医疗卫生服务等特征，虽存在一些局限，但却是发展中国家以及落后地区，尤其是农村社区解决医疗保障问题的典范。从历史上看我国计划经济时期的农村合作医疗是典型的社区合作医疗模式，它是在农村合作社运动的基础上，依靠集体经济和个人筹资为农村居民提供基本医疗保障的一种社区医疗互助保障制度，其实质是一种低水平的农村集体福利事业[3]。与社会医疗保险不同，合作医疗更像是一种集体医疗保障制度。传统合作医疗的成功离不开特定与复杂的历史因素的促成，即集体经济的扶持、爱国卫生运动的推动以及以赤脚医生为主力军的农村初级医疗卫生服务递送体系将合作医疗这项事业推向了顶峰。

二、新农合试点中的合作医疗定位

2003年我国开始新农合制度的试点，在相关文件中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗作为对传统农村合作医疗的传承和重建，仍然延用合作医疗的名称，缴费标准低并适当辅以集体和政府补贴，结合自愿性原则吸引农民参保。这使得新农合制度诞生之初便具有了明显的传统合作医疗的烙印，虽然为了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度设计及制度试点都有着十分明显的合作医疗定位，当然从历史唯物主义的角度看，任何制度变迁都有其路径依赖的规律，这在新农合试点最初也有一定的合理性和必然性。

1.新农合并未要求农民强制参保是出于特定的政策考量。我国自2000年开始试点减征或免征农业税的惠农政策，2003年在全国推广农业税费改革。2006年1月1日，国家正式通过立法全面取消农业税，终结了沿袭两千年之久的一项传统税收。结合全面为农民“减负”和“工业反哺农业”的发展方向，自愿参保原则更能防止农村居民产生集资摊派感。此时的新农合制度在筹资机制上选择自愿原则也是在宏观政策背景下所做出的权衡。此外，自愿原则还与农民的参合意愿相关。1998年全国卫生服务调查结果显示，愿意参加合作医疗者仅占51%，不愿意参加合作医疗的农民群众仍占相当比例[4]。1978年后，合作医疗制度走过了一个愈加艰难的历程。各地农村多次尝试恢复重建，几经起落，由于缺乏稳定的筹资来源，春办秋黄的现象频繁多见。为了打破信任危机的瓶颈，新农合在筹资机制设计上采取自愿原则并强调政府财政扶持是为了赢取更多农民的制度认同和制度信任。

2.继续延用“合作医疗”的名称，是源于20世纪60-70年代传统合作医疗取得的突出成绩，以及农民对合作医疗的普遍认同。但继续沿用合作医疗的名称是否就意味着要继续延续传统农村合作医疗的性质，这点并没有进行深刻的论证。相反国内学者从不同的角度纷纷对新农合和传统农合进行对比研究，提出了对新农合制度属性的思辨。“新时期农村健康保障制度的重塑不能简单地恢复当初的合作医疗。应该顺应已经变化的市场环境，构建与当前的市场经济改革大环境兼容的基本健康保障制度”[5]。“传统农村合作医疗的成功依赖强大的政治动员、人民公社基层组织和计划经济下低成本的医疗递送体系。目前中国重建合作医疗制度的努力正处在十字路口。国家有两种选择，一是继续在社区医疗筹资的框架中寻求制度的完善；二是逐步将合作医疗转型为国家福利，而社区只在服务递送方面扮演补充的角色”[3]。

可见，出于历史因素和制度惯性，新农合试点之初其制度设计难免是对传统合作医疗的复制和延续，但随着制度试点的推广和农村社会经济环境的发展变化以及农民医疗保障需求的变化，新农合制度也在与时俱进地不断调整和完善――制度中某些合作医疗的属性在渐渐褪去，而社会保险属性却在愈发的凸显。

三、新农合的社会保险属性分析

虽然沿用合作医疗的提法有一定的历史考量和合理性，但是新农合却具有明显的社会保险属性，与传统农村合作医疗相比，制度的性质已经发生了本质的转变。

（一）政府主导和财政扶持

政府主导突出体现在政府财政被定位为制度的主要筹资主体。新农合在2003年开始试点时首次明确强调中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗保障问题而进行大规模的财政投入，2014年各级财政对新农合人均补助标准已经达到320元。此外政府主导还体现在新农合的经办和管理机构上。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，具体负责新农合定点医疗机构的筛选和监督、药品和卫生服务的监督管理、基本医疗服务的界定等工作。可见与传统农村合作医疗不同，新农合由中央和地方政府领导，由卫生部门主管，已经是一项政府主导的社会公共品，与社会保险的政府主导原则相契合。

（二）大病统筹与门诊统筹

为防止因病致贫，新农合初始重在大病保障，其统筹基金主要用于住院费用和门诊大病的报销。与传统合作医疗注重初级预防保健不同，新农合旨在增强农民抵御大病风险的能力。随着筹资水平的不断提高，针对大病统筹所带来的受益面窄和制度满意度低的问题，新农合又探索了家庭账户模式。根据多年试行情况，家庭账户存在基金的互济性差、补偿力度差以及基金沉淀等问题。为了提高新农合基金的使用效率，自2008年上半年开始探索大病统筹加门诊统筹的模式，扩大农民的受益面。所谓门诊统筹，即将参保人的门诊治疗费用纳入医保报销，由医保统筹基金和个人共同支付门诊费用。与家庭账户模式不同，门诊统筹改变了目前参合农民在门诊阶段由家庭账户基金支付或者由个人自费支付的做法，实现了门诊阶段的互助共济，进一步减轻就医压力。门诊统筹是对大病保障的发展和延伸。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区支付比例提高到50%以上。可见新农合的保障定位已经不再是延续传统合作医疗的初级医疗卫生服务，而是逐渐向多元化和高水平的大病统筹和门诊统筹过渡。

（三）准强制性参保

关于参保方式，各地新农合的实施方案大都要求自愿参保。虽然是自愿原则，但为了提高覆盖率，新农合在推进过程中已经具有一定的准强制性或隐性强制[6]。首先，自愿参保不是以农民个人为单位，而是以家庭为单位进行团体筹资，家庭成员要么全部参保，要么全部不参保。当家庭成员的参保意愿被团体绑定之后，个人选择的空间已经被限制的很小了。其次，农民参保还受到了行政力量和社会动员的推动。为有效地推广新农合制度，实现制度积极稳步地上升，参合率经常与地方政绩相挂钩，因此各地政府大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派、强迫乡镇干部代缴等简单粗暴、强迫命令的做法”[1]，以行政手段保证稳中有升的参合率。另外还运用社会动员的方法加强宣传引导，通过召开村民大会和村干部上门收缴等行政干预方法吸引农民参加新农合。农民参保不全是基于自身对医疗保险项目的需求，广覆盖中不乏“被参保”的现象。

（四）统筹层次

医疗保险的统筹层次主要指统一征缴、统一管理和使用医保基金的属地范围的高低，一般可分为全国、省、市级、县级甚至乡级等5个统筹层次。根据2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。目前，除安徽、广西、湖南等几个省的个别乡外，全国范围内的新农合基金基本上实行的是县级统筹模式[7]。随着新农合制度的成熟发展，尤其是国务院出台了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》以后，各地根据实际情况开展了提高新农合统筹层次的探索和实践。根据疾病风险理论和大数法则，随着统筹层次的提高和统筹人数的增加，疾病发生的频率愈加稳定，疾病损失的幅度愈加稳定，从而更加有利于提高待遇水平和提高医保基金的安全性。新农合突破了传统合作医疗的农村社区统筹，以县级统筹作为起点，逐步向市级统筹过渡，并结合医保城乡统筹的努力，力求构建起更加公平和可持续的制度。

（五）充足供给

最后，从保障目的角度分析，我国传统农村合作医疗的实施目的是为了保证当时缺医少药的农村地区能有医疗服务的充足供给。保健站是生产合作社的一部分，赤脚医生和赤脚护士通过集体经济获得供养，为村民提供近乎免费的基本医疗服务。传统农村合作医疗属于典型的医疗卫生服务提供体系，而新农合属于医疗费用补偿机制，具有社会医疗保险的内涵。与社区合作医疗不同，社会医疗保险是为了弥补参保人因疾病风险所带来的收入损失，保障方式是货币补贴或收入扶持，即对所发生的医疗费用或由疾病造成的收入损失进行一定的补偿。可见，新农合已经实现了从医疗服务递送体系到医疗费用补偿机制的转变。

综上，我们可以判断，虽然《意见》将新农合定位为“农村居民医疗互助制度”，但是新农合已经具有某些社会保险的内涵。与传统农村合作医疗相比，已经更加具有社会保险的性质。尽管仍坚持着“自愿原则”“集体扶持”低水平的保障等等，但新农合已经可以被视作社会医疗保险的一种初级形式。随着农村经济的发展和农民可支配收入的增加，以及结合我国社会保障城乡统筹的大趋势，新农合的社会化程度会逐渐提高，并日渐发展成为一项覆盖7亿农民的成熟的社会医疗保险制度。

四、发展方向：“合作医疗”向“社会医疗保险”过渡

通过学理分析我们会发现新农合制度已经具有十分明显的社会保险属性，但目前这项制度在合作医疗和社会保险之间的模糊定位导致实践中的一系列问题和矛盾。例如新农合因循合作医疗自愿参保之原则，却在实践中出现逆向选择和部分农民参合意愿不高的现象，进而影响新农合筹资的可持续性和保障能力的提升。为应对这个问题，各地又在试点中探索出了以家庭为单位参保，以及村干部动员参保的办法，虽然在一定程度上保证了参合率，但细思这种准强制参保的做法已然偏离了合作医疗的自愿参保原则，即问题的解决是通过新农合向社会医疗保险制度迈进来实现的。又如，为了适应社会经济发展新阶段下农村居民医疗需求的变化，新农合摒弃了传统合作医疗“村级统筹”和只“保小病”的做法，逐渐提高到县市一级统筹，同时既有大病统筹又有家庭账户，并逐渐将家庭账户规范为门诊统筹。这些制度细节的调整使新农合制度逐渐与社会医疗保险制度靠拢，而且在表现形式上逐渐与城镇居民基本医疗保险趋同，诚然这其中有国家和政府大力推进城乡一体化背景下整合城乡基本医疗保险制度的政策感召，但更多的也是新农合出于制度理性所作出的现实选择。可见问题的源头是新农合制度属性界定不清，而解决之道往往是以社会保险的原则重新规范制度。

总之，新农合正处在一个摇摆期，是困于路径依赖和制度惯性延续合作医疗的固有传统和固有理念，还是彻底转变为社会保险制度，这将影响新农合今后的制度走向。笔者认为新农合应逐渐蜕变为社会医疗保险。计划经济时期的农村合作医疗能够取得举世的关注和巨大的成功，然而位移到现在的农村社会却不一定能再铸佳绩。纵观世界各国成熟的社会保障制度，或是将农村居民与普通国民一样纳入国民保险体系，或是为农村居民单独设立福利制度，无论何种做法均采用社会保险的模式。在接下来的“十三五”期间，我国仍将在医疗保障领域继续深化改革，重点之一即是扎实推进全民医保体系建设，届时整合城乡基本医保将会被推上日程，政府也在努力酝酿制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制的改革方案和试点意见。在城乡统筹的大背景下，我们应抓住历史机遇，将新农合真正转变为农村居民基本社会医疗保险制度，总体上讲，要构建起一个政府主导、农村居民强制参保的制度，资金来源上以农民年收入为基数，按比例缴纳医疗保险费，同时政府给予必要的财政扶持；改变以户籍所在地参保的做法，换以居住地参保；重点保障基本医疗需求，实施大病统筹与门诊统筹相结合，逐步提高统筹层次；在制度设计上逐步与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相契合，以期在接下来的“十三五”期间顺利实现城乡基本医疗保险的衔接和整合。

具体而言，转变主要体现在以下几个方面：

1.强制参保。经过10余年的试点推广，广大农村居民对新农合的制度信任度和制度认同感逐渐上升，参保自觉性提高。强制参保的时机基本成熟。

2.明确权利义务相对等的原则，农民参保缴费的同时国家各级财政要给予适当的财政补贴。基本上世界各国都对农民参保给予财政支持。财政补贴体现对弱势群体的扶持，也顺应我国工业反哺农业、城市带动农村的发展战略。

3.完善新农合补偿机制，将大病统筹与门诊统筹相结合。为提高新农合基金的使用效率，拓宽制度的受益面，切实保障农民的基本医疗需求，在住院统筹之外还要积极落实门诊统筹。这也是进一步巩固新农合制度建设成果、增强新农合制度可持续的关键举措。

4.改变以户籍所在地参保的原则，实施按居住地或工作地参保的办法，旨在避免重复参保以及流动农民参保缴费易获得待遇难的情况，同时也是顺应“十三五”期间深化户籍制度改革和提高社会保障制度对流动人口的适应性之客观要求。

5.新农合向社会医疗保险转变也会对整合我国碎片化的医疗保险制度起到示范的作用。综观新农合今后的整体发展思路，短期看要尊重中国仍处于社会主义发展初级阶段以及城乡经济社会二元差别长期存在的客观现实，通过建立新农合筹资的稳定增长机制、提高统筹层次、共享发展成果、提高待遇水平等等举措不断缩小新农合与城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的制度差别；长期看，随着我国城镇化水平的整体提高，逐渐合并城乡二元的医保制度为普惠性的国民基本医疗保险制度。