社会医疗保险概论精选(九篇)

第1篇：社会医疗保险概论范文

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

1 引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2 基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1 可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。

3.2 X效率

第2篇：社会医疗保险概论范文

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；x效率?

1 引言?

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。?

2 基本概念?

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。?

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。?

3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析?

3.1 可信承诺?

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。?

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。?

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。

3.2 x效率?

“x-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“x-非效率”。 x低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在x低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在

和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生x低效率。 ?

据x效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。?

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。 ?

4 此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势?

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。?

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用, 实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约, 而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。?

（3）利于政府转换职能, 将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上, 同时降低社会保险运作成本。第一, 借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二, 可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题, 保障了基金安全. ?

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。?

参考文献?

［1］?舍曼•富兰德,艾伦•c•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［m］.北京：中国人民大学出版社,2000.?

［2］?王国军.保险经济学［m］.北京：北京大学出版社，2006.?

［3］?张晓,刘蓉.社会医疗保险概论［m］.北京:中国劳动社会保障出版社,2004.?

第3篇：社会医疗保险概论范文

近些年来，我国医疗安全事件频发，有些甚至升级成为医疗暴力事件，给整个医疗行业敲响了安全警钟。因此，医疗风险防范成为全球医疗界共同探索的热点。本文结合医院开展医疗风险管理的实践，对医疗风险的概念、特点及成因进行简要介绍与分析，提出医疗风险预警系统和风险防范化解机制，旨在健全与完善医疗风险管理机制，促进医院安全、健康发展。

一、医疗风险的定义及特点

医疗风险，是指医疗服务过程中的不确定危险因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性或可能发生的一切不安全事件[1]。医疗风险具有客观永恒性、复杂不确定性、兼容性及危害性等特点[2]，同时，还具有特定的职业特征：

1.风险水平高。首先，服务的对象是人，对于患同种疾病不同的患者，因遗传基因等不同而表现出截然不同的临床表现，具有高度的差异性，同时，疾病会因机体抗病能力的提高改变其原有特性而出现新的变化；其次，医学是一门在实践中而不断发展的科学，医学技术需要不断改进和完善；第三，医务人员本身对疾病的认识、为患者提供的诊疗技术、方法也具有高度的差异性和局限性。

2.后果严重。医疗风险一旦发生后果及其严重，甚至造成死亡的后果。同时也会增加医院和医务人员的经济和思想负担，影响医院和医务人员的声誉，不利于临床医疗工作的开展和医学的发展。

3.风险面广。医疗风险存在于医院各部门、各层次、各种诊疗活动环节中，任何部门、任何环节的管理缺失都可能导致医疗风险。

二、医疗风险的影响因素

导致医疗风险原因概括为五大类：医方因素、患方因素、疾病因素社会因素以及医患间关系因素

1.医方因素。医方因素指医务人员或医疗机构自身的问题，包括医务人员责任心、道德修养、服务意识、诊疗水平；医院制度与规范的执行与落实情况，新技术、新设备应用以及医务人员风险意识。

2.患方因素。患者因素是指患者自身问题引起的风险事件。主要包括患者维权及自我保护意识增强、患者期望值过高、患者存在个体差异，患者对医学知识的了解程度比较片面。而诸如举证责任倒置使患者处于有利地位，往往会由于医生证据不足，导致医疗风险事件发生等。

3.疾病因素

4.社会因素。社会因素包括社会舆论导向错误、新闻媒体的不当宣传、法律法规不健全等导致医疗风险发生，主要以社会舆论导向为主。

5.医患沟通因素。医患沟通因素是指在医疗行为过程中，医务人员与患者之间沟通不充分，对疾病可能出现的并发症等未予以解释，导致误解，引发医患矛盾，造成医疗风险事件。

综上所述，造成医疗风险主要因素为医务人员职业道德、责任心和服务意识，制度与规范的执行和落实，患者自我保护意识及维权，医务人员的诊疗技术水平，医务人员风险意识，新技术、新设备应用。可见，医院管理与医务人员素质被认为是医院因素的两个主要方面。另外，医学科学的局限性及疾病的复杂性，社会舆论的导向及患者及家属期望值过高等因素也是重要的风险因素。这些因素是导致医疗风险的重要因素，在防范医疗风险时应引起足够的重视。为了提高医务人员及患者安全管理、有效防范医疗风险，必需建立健全有效的医疗风险预警系统。

三、医疗风险预警与控制

1.定义。医疗风险预警是指对医疗服务全过程实施动态监测并对一切不安全事件进行分析与预测[3]，是为医疗机构持续发展而建立的一种风险预测警报系统。医疗风险必须在出现偏差之前进行风险因素识别、预警和控制，该系统可事先发现迹象或征兆，警示决策者，提醒其采取干预措施，以实现医疗机构可持续性发展。

2.目标。医疗风险预警机制的目标是根据医疗风险现状，构建符合我国医疗风险状况的医疗风险预警系统和风险防范化解机制，实现医疗风险管理的规范化、系统化和科学化，使医疗风险转换、减轻、避免和接受。

3.实施。医疗风险预警的实施进程分为风险识别、风险估测和风险评价三个阶段。

（1）风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析，掌握其特征和性质，确定风险类别，分析风险引发的主要因素及风险可能造成的严重后果，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作。例如：通过对运行病历网络实时监控、门急诊、病房现场检查、出院归档前病历的集中检说榷嘀旨觳樾问剑对病历书写是否及时、准确和规范，疾病情诊断是否明确、治疗是否有效等内涵质量进行检查，发现问题及时通知科室整改[4]，在此阶段将潜在医疗风险消除。

（2）风险估测是通过收集大量资料进行研究，运用概率论和数理统计等工具，估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上。如对外科重点监控手术和围手术环节，做到没有明确诊断的不做、没有患者签字的不做、没有术前讨论的不做、没有术前充分准备的不做[5]。

（3）风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要理和处理的程度。

四、总结

在有效的医疗风险管理实践中，广大医院管理者正朝着积极的方向努力。医疗风险预警的意义在于及时、直观地反馈可能发生的风险，便于医务人员和医院管理者在最佳时间采取必要的干预措施，尽可能降低医疗风险发生概率，为患者和医院减少不必要损失。因此，在构建医疗风险预警系统时不仅需考虑多方因素，还必须确保及时、直观、可操作。

参考文献：

[1]韩红星，黄美良.“风险医疗”的概念、特点及在实践中的应用[J].医院管理杂志，2011，18（6）：545.

[2] 杨莉，李顺年，许敏.医院医疗风险的管理研究综述[J].中国医药指南，2012，10 （32） .437 -439.

[3] 徐 伟， 陈洪生，孙心海.医疗风险预警及控制机制探讨，中国医院管理，2014， 34（3）：45-47

第4篇：社会医疗保险概论范文

一、缴费标准方面

一般成人居民每年个人只需缴纳120元即可参加居民医疗保险费,而参加职工医疗保险以2009年为例需缴纳1 104元(其中医疗保险费1 044元,大额补助医疗费60元),扣去划入个人账户部分,缴纳的统筹部分(有的参保人员理解为没病白交的钱)也有700元左右,缴费金额随缴费基数的提高还要不断提高,这对于有些低收入人员也是不小的支出。

二、待遇支付标准方面

参保是为了在患病时能得到较高的待遇,这是参保人员最为关心的因素,这个问题就比较复杂了,从两个方面考虑。

(一)从患病概率和支出额方面

以2009年笔者所在辖区实际住院情况为例。2009年参保人员691人次住院,住院人数为483人,住院医疗费共4 270 878元,人均花费8 842元,见下表:

通过上表可以初步得出以下结论:

1.住院人数:40岁以下的只有4人;41～50岁的有80人;51～60岁的有107人;61～70岁94人;70岁以上的有198人。住院人数即发病概率随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。这符合人老病多的自然规律。

2.住院费:40岁以下人均3 171元,41～50岁人均5 168元,51～60岁的为11 736元,61～70岁6 290元,70岁以上10 090元。住院费随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。

3.51～60岁是个较为特殊的时期,这期间人从壮年要过渡到晚年,即所谓的更年期,住院人数107人,人均住院费11 736元,比70 岁以上人员平均数10 090元还要高1 646元。

(二)从居民医疗及职工医疗报销待遇方面

按现行医疗保险政策,职工医疗保险报销起付线为500元,报销比例分别为:40周岁(含40周岁)以下报65%,满41不满51岁报75%,满51不满61岁报80%,满61不满70岁报85%,满70周岁以上报90%。最高限额为26 000元,同时超过限额的部分可享受大额医疗保险补助待遇,其最高限额15万。

按居民医疗保险政策,成人居民医疗保险报销起付线为200元,在一、二、三级医院的报销比例分别为70%、60%、55%,为简便计算以一级医院70%为例。计算结果见下表:

通过计算比较可以得出以下结论:

1.40周岁以下的,按职工报销比例低。假如果报销额同为1 500元,按职工可报650元,按居民可报910元,两者相差260元,报销额越多差额越大。

2.41周岁以上人员职工医疗保险报销待遇随年龄增加待遇也梯次增加。当报销票据额为2 000元时,61～70岁的职工报1 275元,居民报1 260元,职工比居民多15元;当报销票据额为3 000元时,51～61岁的职工报2 000元,居民报1 960元,职工比居民多40元;当报销票据额为5 000元时,41～51岁的职工报3 375元,居民报3 360元,职工比居民多15元。总之,年龄越大,可报销票据额越大,职工报捎的医疗费比居民越多。

三、综合缴费和待遇支付因素

大致可以认为:

1.成人在40周岁以下时参加居民医疗保险比较合适。

2.成人满41周岁以上的,特别是51周岁以上时由于发病概率高、医疗费发生额大,要尽可能参加职工医疗保险,享受更高层次的医疗保障。当然,这要根据具体的家庭条件而定。

四、几点建议

1.职工是社会财富的创造者,是社会和家庭的中坚力量,保证他们的待遇也就稳定了社会。他们缴费比居民医疗比例高,起付线比居民医疗高,可40周岁以下人员报销比例比居民医疗低,40岁以上人员也是在发生5 000元以上医疗费时才比居民医疗高,不太符合多缴得的原则。所以职工医疗保险的报销比例可以定在75%以上。

第5篇：社会医疗保险概论范文

关键词：概率神经网络；核保风险；模型

就我国目前的医疗保险体制来说，其还不够健全，单单是社会保险并不足以构建较为完善的医疗保险制度，因此，还需要商业医疗保险的支持，通过采用商业医疗保险可以构建出一个多层次和多格局的医疗保障体系。但是，商业医疗保险具有较高的风险，针对其进行风险管理也具有较大的难度，我国的相应体制也不够健全，这样就使得商业医疗保险的发展相对缓慢，为了解决这一问题，相关的工作人员也做了大量的工作，不断的提升对投保人患病的可行性预测，工作人员将概率神经网络的患病分析模型应用到该工作中，在很大程度上提升了预测的精确度，使得投保人患病的可行性预测更加的可靠。

1 概率神经网络的构成

就概率神经网络来说，其主要是由隐层以及输出层所构成的，其中，隐层为第一层，在这一层中，主要包括径向基神经元，而输出层则属于第二层，所谓的输出层也就是竞争层。概率神经网络从根本上来说，其可以表示为前馈型神经网络。而在概率神经网络中的径向基神经元则主要是以净输入为主，从这一点来对输入向量与权值向量之间的距离进行有效的测量，另外，也可以依据这一点来对隐层的传递函数进行概率密度的有效反映。

2 实际项目中的风险分析

2.1 相关性检验

应用相关的分析软件，计算得出相应的分子变量，对所计算得出的分子变量进行有效的统计。依据相关的医学专业理论知识可以了解到，统计值的分界线为0.1，以这一分界线为依据，将患有不同疾病的患者进行患病程度的划分，而划分所要依据的变量主要分为年龄、家族病史等。

2.2 概率神经网络的建立以及学习

就相关性分析可以了解到，将划分依据的变量作为相应的输入神经元，针对患者所患疾病的程度的轻重，来对患者的病情进行等级的划分，其中0则代表没有患病，1则说明锁环疾病的程度较轻，2说明所患疾病的程度属于中等，而3则说明患者所患疾病的程度较重。针对概率神经网络进行学习，主要的步骤包含如下：

首先，要对输入向量以及权值向量之间的距离进行有效的计算，所计算出的距离结果就可以表示为两向量之间的相似程度。

其次，将阈值向量与距离输出向量各自的元素进行一一的对应，并将对应的元素进行有效的相乘，在径向基函数非线性映射作用的影响下，对输出的向量进行获取。

在最后，要注意分析出竞争输出层中的权值向量的点，并将其与上一层的输出向量进行有效的相乘，从而可以的出具体的加权和向量值，选出加权和向量值中最大的一个值，将其确定为输出的最终值。

3 模型检验及结果分析

本文主要依据实例来进行分析，并选取了17000条相关的数据作为实际的训练集，其中100条为测试集。依据这1000条测试集来对所构建的概率神经网络进行分析，检验改网络在检测疾病上所具有的能力和准确度，在检验样本相同的情况下，所采用的训练数据样本不同，则网络检测的精确度也会有所不同。具体可见表1。

就上述表中可以了解到，在训练样本的数目增加的过程中，其n能够得到的模型精确度也会更高，然而，虽然精确度会有所提高，但是提高的速度则相对较慢。可以说，这种方式具有一定的优势也有一定的弱点，但是总体来说，其优势较为明显。

4 针对概率神经网络核保风险分析模型的探讨

在目前的各个领域中，概率神经网络都得到了广泛的应用。而在概率神经网络基础上锁构建的核保分析模型，具有学习简单以及模式分类能力强等特点，这就使得其在实际的应用中，具有良好的效果。在该网络结构中，只有两层结构，其中一层为隐层，另外一层就是输出层。在进行计算的过程中，可以忽略对网络权值的更改，这就使得其计算执行的速度相对较快，就本文的实验结果可以看出，该网络结构的建立相对用时较短，能够在最短的时间内构建出已经成型的网络结构，利用该网络结构对所选取的1000条测试集进行分析的时候，所耗费的时间相对较长，而在实际的应用中，其分析的精确度则相对较高，判定的疾病与实际的情况符合率能够高达80%，这就使得风险分析的模型得到了有效的充实，这对于全球性的疾病预测和治疗都有着重要的影响意义。

此外，从保险角度来看，保险公司可以依据模型建立智能化系统，要求投保人在投保时填写个人信息，然后把同疾病相关的信息输入该智能系统，计算出被保险人患病的概率，并将他们进行不同程度的风险分类，对于不同的风险类别制定不同的费率，对投保人收取不同的保费，或者做出拒保的决定。经过一定时期的运营，保险公司将不断积累大量的业务数据和反馈信息.从这些信息中选取数据加入训练集，使训练集样本数更大，覆盖面更广，并减少训练集的错误率，从而完善模型，使得模型对于患病判别的准确性更高。本模型运用Kendall检验选取同疾病相关性较大的6个因素作为输入神经元，但是未给出这些因素对于高血压的具体贡献度，我们可以通过主成分分析和logistic回归给出因素的具体贡献度。

结束语

在任何的国家当中，医疗保险都占有重要的地位。我国目前为了能够将医疗保险体系发展健全，开始将商业医疗结合到社会医疗保险体系中，从而使得我国建构出了一个较为多层次以及覆盖面较广的医疗保障体系，但是，商业医疗保险本身就有较高的风险性，因此，要想能够使得医疗保险事业可以得到长足的发展，就需要有效的保障投保人患病可能性预测的真实性和可靠性，尽可能的提升预测的可行性，并且积极的构建概率神经网络，利用该网络进行投保人所患疾病的检测，其检测的准确率可高达80%，具有实际可操作性。

参考文献

[1]陈永灿，陈燕，郑敬云，高千红.概率神经网络水质评价模型及其对三峡近坝水域的水质评价分析[J].水力发电学报，2014（3）.

[2]莫剑冬，徐章遂，米东.应用概率神经网络诊断自行火炮发动机的故障[J].测试技术学报，2010（1）.

[3]阮炯等.神经动力学模型方法和应用[M].北京：科学出版社，2012.

第6篇：社会医疗保险概论范文

【题目】广东医疗保障体制的优化探析

【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论

【第一章】 【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议

【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献

一、基本概念界定与研究理论基础

（一）基本概念的界定。

1．社会保障制度。

社会保障是以国家为主体，利用法律为保障，关注于收入再分配这一基本手段，为社会公众提供保障的机制的总称。它的责任主体是国家或政府，对象是全体社会成员，它既是一种社会行为、一种社会经济制度，也是一项社会事业和社会政策。世界各地所构建的社会保障制度有着很多的不同点，整体呈现出了多元化发展趋势，总的来说，社会保障制度主要包含：社会救济、社会保险和社会福利三部分[14]。

2．医疗保障制度。

医疗保障属于社会保障的范畴，是一个国家在参考保险原则的基础上，为解决居民的看病问题而设置的医疗保险基金制度。这种制度属于医疗保险事业筹资机制，是带动社会保险制度发展的的重要制度，也是当前应用较为普遍的费用管理模式。2017 年 10 月 18 日，同志在报告中指出，全面建立中国特色医疗保障制度[15]。我国医疗保障体系坚持低水平、广覆盖的原则，以城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度为主，同时还有各种商业保险作为补充。针对保障体系的空白阶段，国家也设立了救助措施，实现了对多层级医疗保障体系框架的构建，为我国人民的基本权益提供了保障。医疗保障制度经过漫长的历史演变，在全世界各个国家，已经形成了与各国各地，经济、社会和卫生事业发展相适应的模式。该领域的专家对各国各地医疗保障模式的研究也不尽相同，他们有不同的分类标准，本文在经过综合比较后，倾向于将各国各地的的医疗保障制度分类如下：国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和个人储蓄医疗保障模式四种。

因而，本文所理解的医疗保障制度定义，是在现行的医疗保险制度应该在基本医疗保险的内涵上，从医疗费用和医疗项目两个方面来确定，目的是确保基本医疗保险基金收支平衡，确定医疗服务的范围和标准。但从运行的角度来看，在中国基本医疗保险包含的范围较广，除了特别的医疗服务项目外，几乎都可以被纳入到被保障的范畴。这种制度主要是参考我国人口基数多，分布范围广的特点，想要尽可能地保护所有的城镇职工可以享受基本医疗服务，但这种广覆盖的方法并不科学合理。随之而来的是道德风险的加剧和财政压力的增加，造成医疗费用的持续上涨，医疗资源的过度使用，损害了国家福利[16]。

（二）研究的理论基础。

1．福利经济学理论。

庇古的《福利经济学》中对福利经济学理论进行了详细的论述。庇古认为,经济福利的增大取决于国民收入总量的增加幅度[17]。想要提升国民收入总量，首先要实现对生产要素的合理配置，其中最需要予以关注的就是对劳动力要素的配置。在关注这一内容的前提下，他提出政府要对劳动者的劳动环境、获得的补助等予以关注，利用物质上的保障使劳动者在面临养老问题或者是疾病问题时得到应有的服务。另一方面参考边际效用递减规律，穷人的货币收入边际效用较大。国家如果能够提升所得税的门槛，并实现富人多缴纳税额，将征收的部分向失业者以补助的形式提供，并利用社会救济等多种方式，实现资产在人民内部转移，实现收入均等化，将会使整个社会的福利水平提高。

而医疗保障制度的兴起与福利经济学息息相关，医疗保障制度的好坏，关系到到全民健康，关系到民众的福利，更对一国的经济政治起到至关重要的作用。

2．国家干预理论。

凯恩斯在其着作中对有效需求理论进行了介绍，并强调了国家干预的基本思想。他提出经济出现波动的原因主要在于有效需求的不足。而有效需求不足又是基于边际消费递减规律导致消费过低造成的。为了增加有效需求,实现充分就业,政府应积极千预经济,采取扩张性的财政政策,扩大政府开支。他主张利用扩大社会福利等方式对国民收入分配进行调整。而政府用于社会福利保障方面的财政支出是扩大消费需求的有效方式，因为消除贫民窟、限制工时立法、实行最低工资法等方法提高了社会的保障水平,有助于提高低收入者的收入,从而提高了居民的有效需求。凯恩斯有关由政府承担起私人和市场无法承担的老年救济、失业保障等社会责任,以及国家参与社会保障管理,使得国民收入再分配的宏观经济理论，成为战后西方国家制定经济政策的主要理论依据[18]。

一直以来，国家这双无形的手对医疗保障制度的干预和调控力度是非常强大的，近年来，国家融合了医疗服务和药品价格管理、药品招标采购政策制度等，目的是为了促进三医联动，有利于深化医改，强化全民医疗保障制度的建设。

3．外部性理论。

外部性的概念是由马歇尔和庇古提出的，主要是指个体的经济活动和行为会影响到社会其他成员，而自己不会承担因这些影响带来的成本和收益。从公共卫生服务类型来看，传染性疾病、妇幼保健等都有着较强的外部性，这些卫生服务消费会为整个社会带来好处，但是从实际情况来看，这些产品的消费力明显不足。比如人们都知道注射乙肝疫苗可以减少自己患病几率，但是仍旧会以侥幸态度对待，不愿主动注射疫苗[19]。

纵观医疗保障理论的发展,可以发现各理论流派在西方国家实践中，在不同时代都发挥着重要作用。从本质来看是西方国家为了调节在某一时段的经济、社会矛盾而采取的调整措施。随着经济的发展，医疗保障的理论的越来越多样化，新理论是旧有理论的回归、修正或综合。

（三）医疗保障制度对社会经济发展的影响。

医疗保障制度属于社会保障制度的范畴，该制度能否有效落实不仅影响到了个人权益的保障情况，也会对整体社会发展趋势产生影响。随着人口老龄化趋势的加剧，健康问题成为了公众关注的主要问题，且随着家庭结构的转变，家庭养老压力的加大，更加要求医疗保障制度要积极发挥作用，促进社会的长期稳定发展。

1．医疗保障制度对社会的影响。

医疗保障制度是消除社会风险、维持社会安全的稳定器。医疗保障制度与医药卫生事业有着紧密的联系。医疗服务是医疗保障功能的具体体现形式。同时医疗保障在购买服务的过程中也能够有效促进医疗卫生事业的发展。一方面，医疗保障体系将会持续完善，为国民健康提供资金保障，而这些资金会利用服务购买的方式成为医疗机构的收入，为医疗事业的发展提供资金支撑；另一方面直接推动了我国医疗保健事业的发展。医疗保健事业对提升人民身体素质，维护居民身体健康发挥着积极作用。医疗保障机构作为代表人民利益的机构，在购买医疗服务过程中发挥着监督、引导作用。在这种权利分配模式下能够形成外部制衡局面，实现对医疗服务的规范，促进改革活动的继续进行，实现管理水平的整体优化。同时医疗保障制度也能够为受损失的社会成员给予必要的物质支持，提升这部分社会成员的安全感，有利于消除社会不稳定因素，维护社会秩序。

2．医疗保障制度对经济的影响。

第7篇：社会医疗保险概论范文

中国的社会保险制度在从先前以企业为基础的劳动保险、社会化管理的社会保险，发展到当前逐步完善的养老保险、医疗保险、失业保险和工伤保险以及生育保险等多险种社会保险体系，其覆盖逐步涉及越来越众多的人群。根据《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》公布的统计数据，2012年中国五项社会保险(不含城乡居民的社会养老保险)基金收入为2．89万亿元，相对2011年增长0．48万亿元，增长率为20．2%，基金支出为2．21亿元，相对2011年增长0．41万亿元，增长率为22．9%，参保人数为13．37亿人次，相对2011年增长1．20亿人次，增长率为9．9%。从这些数据不难发现，中国社会保险各险种有了较快的发展，但其增长呈现出非平衡的状况。本文即是从参保人数、基金收入和基金结余增长三个维度对中国养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险发展的同步性进行实证比较分析。

二、中国社会保险发展的历年数据比较

通过对不同时期社会保障政策在数量方面的统计分析，可以将各个国家的社会保障政策划分为四个不同的发展阶段。第一，济贫阶段，其特征是构建那些以年老者、疾病者以及孤儿等特定弱势群体为防护核心的社会保障体系。第二，社会保险阶段，其特征是重点和主要解决那些工薪劳动者们的后顾之忧，其表现是出台一系列相关法律和法规等。第三，系统全面发展阶段，其特征是各个国家建立起与本国情况适应的特色社会保障体系。第四，改革完善阶段，其特征是将主要精力放在如何筹集、分担以及支付社会保障基金等方面。从本世纪开始，中国各社会保险在参保人数、基金收入和基金节余方面也经历了明显的变化。

(一)参保人数

中国社会保险中养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的参保人数2001年分别为14183万、7630万、10355万、4345万、3455万;之后逐年上升，2012年分别达到30427万、53641万、15225万、19010万、15429万。总体来看，五大险种参保人数是逐年增加的，其中医疗保险的参保人数增加最多，其绝对数也最大，其次是养老保险和工伤保险。其具体的情况。

(二)基金收入

中国社会保险中养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的基金收入2001年分别为2489亿元、384亿元、187亿元、28亿元、14亿元;之后逐年上升，2012年分别达到20001亿元、6939亿元、1139亿元、527亿元、304亿元。总体来看，五大险种基金收入是逐年增加的，其中养老保险的基金收入增加最多，其绝对数也最大，其次是医疗保险和失业保险。

(三)基金结余

中国社会保险中养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的基金结余2001年分别为168亿元、140亿元、30亿元、12亿元、4亿元;之后逐年上升，2012年分别达到4439亿元、1395亿元、688亿元、121亿元、85亿元。总体来看，五大险种基金结余是逐年增加的，其中养老保险的基金结余增加最多，其绝对数也最大，其次是医疗保险和失业保险。

三、平稳性检验与HP滤波分解

(一)参数、数据处理

为分析中国社会保险发展的平衡问题，分别选取养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的参保人数、基金收入、基金结余三个维度来衡量各社会保险发展的同步性状况。以上参数数据采取2001年至2012年的年度数据，考虑到检验的方便性，在实际分析时对以上时间系列数据取自然对数。其资料数据来源于中国人力资源与社会保障部官方网站(数字人社)公布的统计数据并经整理。对于以上自然对数系列分别以YANGL(养老保险)、YIL(医疗保险)、SHIY(失业保险)、GONGSH(工伤保险)、SHENGY(生育保险)和rsh(参保人数)、shr(基金收入)、jy(基金结余)表示。各具体时间系列以它们的交叉组合表示，如YANGL_rsh表示养老保险的参保人数时间系列等。

(二)平稳性检验

对以上不同组合的时间系列分别进行ADF平稳性检验各社会保险的原系列都是不平稳的(不显著)，其一阶差分系列则是在各自相应的显著性水平下是都是平稳的(显著)。考虑到原系列是原始数据系列经自然对数处理后得到，其一阶差分系列即为各自的增长率系列。将各社会保险的一阶差分系列另外分别命名为养老保险增长率、医疗保险增长率、失业保险增长率、工伤保险增长率、生育保险增长率，分别以VYANGL、VYIL、VSHIY、VGONGSH、VSHENGY表示。各具体增长率时间系列以它们的交叉组合表示，如VYANGL_rsh表示养老保险参保人数增长率时间系列等。

(三)循环要素分析

通过Eviews统计软件分别从各社会保险参保人数增长率、基金收入增长率、基金结余增长率三个方面进行HP滤波趋势分析。假设Wt是包括趋势部分WTt和波动部分Wct的时间序列，即Wt=WTt+Wct，t=1，2，…，T则HP滤波就是将WTt从Wt中分离出来。其中波动部分Wct是循环要素，也称为缺口。也就是Wct=Wt－WTt，t=1，2，…，T。根据各社会保险年度时间系列HP滤波分析对参数的设定，分别进行参保人数增长率、基金收入增长率、基金结余增长率趋势部分和波动部分的估计。

1．参保人数增长

各社会保险参保人数增长率的HP滤波分解分别，各社会保险参保人数增长率的趋势(Trend线)既有向上增长的(如，养老保险、失业保险、生育保险)，也有比较平缓的(如工伤保险)，还有向下减少的(如医疗保险)，这说明各社会保险参保人数增长的速度是有差异的。同时，各社会保险参保人数增长的缺口(Cycle线)的变化也是存在差异的(既有正缺口，也有负缺口)，其中养老保险、医疗保险、失业保险是从较高的正缺口向下波动变化的，而工伤保险、生育保险则是从负缺口向上波动变化的。各社会保险基金收入增长率的趋势(Trend线)既有向上增长的(如，养老保险)，也有比较平缓的(如失业保险、工伤保险、生育保险)，还有向下减少的(如医疗保险)，这说明各社会保险基金收入增长的速度是有差异的。同时，各社会保险基金收入增长的缺口(Cycle线)的变化也是存在差异的(既有正缺口，也有负缺口)，其中医疗保险、失业保险、工伤保险是从正缺口开始波动变化的，而生育保险、养老保险则是从负缺口(或接近零位置)波动变化的。

2．基金结余增长

各社会保险基金结余增长率的趋势(Trend线)既有向上增长的(如失业保险)，也有比较平缓的(如工伤保险、生育保险)，还有向下减少的(如养老保险、医疗保险)，这说明各社会保险基金结余增长的速度是有差异的。同时，各社会保险基金结余增长的缺口(Cycle线)的变化也是存在差异的(既有正缺口，也有负缺口)，其中养老保险、医疗保险是从较高的正缺口向下波动变化的，生育保险则是从较高的负缺口向上波动变化的，而工伤保险、失业保险则分别从正缺口(或零缺口)附近开始波动变化的。

四、周期性阶段确定与同步性比较

(一)社会保险发展周期性阶段确定

对HP滤波分解中的循环要素Wct取一阶差分，并命名为ΔWct，当ΔWct≥0时，表示相应的参数变量处于发展的加速度期间，即处于周期增长的繁荣阶段，当ΔWct＜0时表示相应的参数变量处于发展的减速度期间，即处于周期增长的衰退阶段。通过对各社会保险参保人数增长率、基金收入增长率、基金结余增长率取一阶差分，看一阶差分系列的实际值是负数还是非负数来判定其所处的发展阶段。

1．参保人数增长

在2001年至2012年间，各社会保险参保人数发展处于繁荣阶段的年数是28年(带“√”年数)，处于衰退阶段的年数是32年(带“－”年数)。在2002年、2009年各社会保险参保人数增长同时处在衰退阶段，这可能与1998年东南亚金融危机以及2008年全球金融危机对中国经济的影响有关，而2003年各社会保险参保人数增长同时处于繁荣阶段。

2．基金收入增长

通过Eviews统计软件计算出各社会保险基金收入增长阶段。在2001年至2012年间，各社会保险基金收入发展处于繁荣阶段的年数是35年(带“√”年数)处于衰退阶段的年数是25年(带“－”年数)。在2009年各社会保险基金收入增长同时处在衰退阶段，这可能与2008年全球金融危机对中国经济的冲击有关，而2011年各社会保险基金收入增长同时处于繁荣阶段。

3．基金结余增长

通过Eviews统计软件计算出各社会保险基金结余增长阶段在2001年至2012年间，各社会保险基金结余发展处于繁荣阶段的年数是26年(带“√”年数)，处于衰退阶段的年数是34年(带“－”年数)。在2009年、2012年各社会保险基金结余增长同时处在衰退阶段，这可能与2008年全球金融危机的影响以及2012年中国对通货膨胀宏观调控后经济增长趋缓有关，而2011年各社会保险基金结余增长同时处于繁荣阶段。

(二)社会保险发展的同步性比较

1.同步性概率计算

在进行社会保险发展同步性概率检验时，分两大步骤:第一，判断整体社会保险发展所处的阶段，整体社会保险发展所处的阶段以各社会保险处于繁荣阶段与衰退阶段年数总和中最大者为准，如果处于繁荣阶段的总年数大于处于衰退阶段的年数则表示整体社会保险发展处于繁荣阶段，反之亦然;第二，分别以各社会保险与整体社会保险发展阶段相同的年数去除整体社会保险所处发展阶段的年数。其比值即为各社会保险的同步性概率

2．同步性概率比较

通过逐项计算，各社会保险参保人数、基金收入、基金结余方面发展的同步性概率可以看出:对于参保人数增长，工伤保险发展的同步性概率最大(衰退阶段)，其次是失业保险和生育保险，然后是养老保险，最后才是医疗保险;对于基金收入增长，生育保险发展的同步性概率最大(繁荣阶段)，其次是医疗保险，然后是失业保险和工伤保险，最后才是养老保险;对于基金结余增长，失业保险和工伤保险发展的同步性概率最大(衰退阶段)，其次是医疗保险，然后是养老保险，最后才是生育保险。

五、结论及政策启示

(一)结论

第一，中国各社会保险各个维度的发展并非总是处于发展的繁荣阶段，也并非总是同步的。对于各社会保险参保人数增长来说，从2001年至2012年的12年中处于衰退阶段的年份比处于繁荣阶段的年份多，其中工伤保险发展整体处于衰退阶段的年份最多，医疗保险发展整体处于繁荣阶段的年份最多;对于社会保险基金收入增长来说，12年中处于繁荣阶段的年份比处于衰退阶段的年份多，其中生育保险发展整体处于繁荣阶段的年份最多，养老保险发展整体处于衰退阶段的年份最多;对于社会保险基金结余增长来说，12年中处于衰退阶段的年份比处于繁荣阶段的年份多，其中工伤保险与失业保险发展整体处于衰退阶段的年份最多，生育保险发展整体处于繁荣阶段的年份最多。第二，中国社会保险各个维度的发展并非总是处于发展的繁荣阶段，也并非总是同步的。对于社会保险参保人数增长来说，从2001年至2012年的12年中处于衰退阶段的年份比处于繁荣阶段的年份多，其中工伤保险发展整体处于衰退阶段的年份最多(同步性概率为25%)，医疗保险发展整体处于繁荣阶段的年份最多(同步性概率为12%);对于社会保险基金收入增长来说，12年中处于繁荣阶段的年份比处于衰退阶段的年份多，其中生育保险发展整体处于繁荣阶段的年份最多(同步性概率为26%)，养老保险发展整体处于衰退阶段的年份最多(同步性概率为11%);对于社会保险基金结余增长来说，12年中处于衰退阶段的年份比处于繁荣阶段的年份多，其中工伤保险与失业保险发展整体处于衰退阶段的年份最多(同步性概率各为23%)，生育保险发展整体处于繁荣阶段的年份最多(同步性概率为15%)。第三，总体来看，各社会保险发展都有自己的特点。对于养老保险，参保人数与基金结余增长加速的年份最多(即发展最快)，基金收入增长加速的年份最少(即发展最慢);对于医疗保险，参保人数与基金收入增长加速的年份最多(即发展最快)，基金结余增长加速的年份最少(即发展最慢);对于失业保险，基金收入增长加速的年份最多(即发展最快)，基金结余增长加速的年份最少(即发展最慢);对于工伤保险，基金收入增长加速的年份最多(即发展最快)，参保人数与基金结余增长加速的年份最少(即发展最慢);对于生育保险，基金收入增长加速的年份最多(即发展最快)，其次是基金结余(即发展较快)，参保人数增长加速的年份最少(即发展最慢)。第四，中国各社会保险发展的周期性并不完全吻合，其发展的水平也存在差异。这是中国社会保险体制和政策双重作用的长期结果，在短期内是很难完全解决的。这也造成需要制定不同的针对各自发展周期性阶段的社会保险政策与措施，同时商业保险在各自保险领域的补充作用也不可忽视。

(二)政策启示

第8篇：社会医疗保险概论范文

关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

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[2]张俊杰,李满威.社会医保机构内部控制体系研究[J].会计之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市医疗保险基金审计优化研究[D].长沙:湖南大学,2019.

[4]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策[J].投资与合作,2021(9):155-156.

[5]谭琳.新医改背景下的医院财务信息化管理[J].工程技术研究,2018,3(1):189,235.

[6]时永哲.医疗保险基金管理类事业单位内部控制问题研究[D].长春:吉林财经大学,2016.

[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.

第9篇：社会医疗保险概论范文

我国城镇居民基本医疗保险参保对象仍不够全面，特别是贫困人群，一定程度上弱化了城镇居民基本医保制度最需要服务的部分，当这一部分人员都参与到保险制度内的时候，被弱化的需求就会被凸显出来，给本来就有所负担的制度带来运行上的压力。加之我国现阶段资金统筹层次不高，仅仅在大部分省会级城市实现了市级统筹，在欠发达地区还是以县级统筹为主，抗风险能力弱，补偿比例跟不上政策预期，就会导致恶性循环:城镇居民参保率低带来保险基金筹集不足，然而为了增加保险制度的抗风险能力和整个制度的正常运行，主管机构只能增加参保费用，或降低补偿费率，这样更会打击城镇居民的参保热情。

2完善我国城镇居民医疗保险的建议

2.1加强流行病防控，扩大保险覆盖面积

依据概率论与数理统计中得相专业数学知识，可以看出，承保个体的风险发生的相对独立性会对整个保险制度的风险控制有较大影响。比如，在流行性疾病多发的时候，传染疾病会使得一个地区较多人群同时患上流行性疾病，造成连锁反应而带来实际的赔款金额大大多于预期的赔款金额。再根据大数法则提供的科学理论依据表明，参保人员数量越多越全面，实际赔款金额与预期支付赔款金额就越接近。基于以上原理，为了增强城镇居民基本医疗保险基金的抗风险能力，各级卫生主管单位应首先处理好流行疾病突发的风险控制，降低传染病可能带来的大面积连锁反应，增强承保个体发病的相对独立性，同时加大宣传力度，不仅要加强城镇居民对城镇居民基本医疗保险制度的理解和认识，更要加强各级政府本身对城镇居民基本医疗保险包含人群的概念清晰，进一步扩大城镇居民医疗保险对象的范围。

2.2逐步取消人账户制度，提高统筹层次和流动性

由于我国城镇居民基本医疗保险对象的特殊性，如学生考大学、考研究生和长期城镇失业人员外出务工所带来的较大流动性，给各级政府对参保个人流动时候的统筹能力带来了很大考验。到2015年年初，仅有海南、重庆、天津等几个省和直辖市实现了省一级统筹，大部分地区在县级、市级统筹规划层面上仍停留在探索阶段，这些地区的人口流动性带所来的风险抵御能力较弱，还很多地方并没有完全消除个人账户，参保者就可以在药店和医院进行本应排除在城镇居民基本医疗保险制度以外的消费，这极大地违背了城镇居民基本医疗保险制度设计的初衷和原则，所以各级政主管单位应尽早消除个人账户直接消费的漏洞。当不同统筹地区间发生人员流动时，直接将流动人员的账户资金统筹到所在地，再根据所在地的城镇居民基本医疗保险水平多退少补，为提高统筹层次和抗人员流动风险加强保障。

2.3加强基金监察，降低基金运行风险

我国社会医疗保险基金的监管主要由内部监督完成，这给我国社会保障基金的透明监管留下了隐患。在内部基金监督方面，各级政府主管部门应在充分利用医疗保险经办机构内部各部门之间、上下级之间相互协调和制约关系的基础上，根据阳光医疗保险基金财政制度的规定，明确稽核部门的职责，采取上对下、交叉检查等形式，由独立部门检查社会医疗保险基金收支的凭证是否可靠，各项费用结算办法是否科学。同时应大力加强社会监督，由于社会监督的各成员所处位置不同，切身利益不同，所实行的监督往往更有效，探索成立医疗保险基金监督管理委员会并建立和完善社会医疗保险基金信息公布制度，将基金的基本运行资料数据，通过合法程序，定期由新闻媒体向社会公布。

3小结