高血压脑出血神经内镜治疗应用

【摘要】目的探讨神经内镜微创精准定位治疗高血压脑出血（HICH）应用价值。方法本院2018年7月至2019年9月采用神经内镜微创精准定位治疗高血压脑出血病人与小骨窗开颅血肿清除术治疗病人各31例，比较两组病人术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后再出血率、术后并发症及术后GOS评分。结果两组病人在性别、平均年龄、术前GCS评分及出血量等方面无差异统计学意义（P>0.05）；术后观察组与对照组比较：①术后72小时血肿清除率分别为（93.26±10.51）%、（92.57±15.38）%，P>0.05；②术后再出血率分别为0、9.68%（3/31），P<0.05；③术后随访3个月时GOS评分分别为（4.29±1.13）分、（3.06±1.04）分，P<0.05；两组术后并发症结果对比差异无统计学意义。结论神经内镜结合精准定位手术方式与显微镜下小骨窗颅内血肿清除术比较，两者均能达到较好血肿清除效果，但前者在术后再出血率、术后GOS评分上更具有优势，且技术上并不增加额外费用，提示神经内镜结合精准定位手术方式值得进一步在临床上推广。

【关键词】高血压脑出血；神经内镜；小骨窗开颅血肿清除术；微创手术

高血压脑出血（hypertensiveintrac-erebralhemorrhage，HICH）是最常见的出血性脑卒中类型之一，其死亡率和致残率较高，严重威胁人类健康，颅内血肿清除术在出血量较多的病例治疗手段中仍占有重要地位[1]。随着微创设备和精准医疗定位技术的不断发展，目前神经内镜精准颅内血肿清除术以及显微外科下小骨窗开颅血肿清除术在HICH治疗中应用较为广泛，能够降低患者传统开颅手术所带来的创伤，同时也取得了良好的治疗效果[2]。本研究拟探讨以上两种手术方式治疗HICH临床效果，并将对比结果整理。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料：

本院2018年7月至2019年9月收治HICH患者行颅内血肿清除术病人，按照手术方式不同分为神经内镜组（观察组）、小骨窗开颅组（对照组），两组病人各31例。其中观察组男24例，女7例，年龄47~68岁，平均58.36±6.46岁；对照组男22例，女9例，平均56.32±5.22岁。纳入标准：①既往高血压病史、符合《指南（2014）》[2]诊断要求；②幕上出血、出血量＞30ml；③手术节点距离发病时间小于24小时。排除标准：①小脑或脑干出血；②存在脑血管畸形或脑动脉瘤；③合并脑肿瘤；④脑疝；⑤凝血功能障碍；⑥血管淀粉样变性。两组手术均由同一组医师完成，术前签署知情同意书、告知手术方式，由患者家属自行选择。

1.2治疗方法

1．2．1对照组：气管插管全麻下进行，术前通过CT扫描三维重建血肿立体结构，根据血肿量横截面面积最大层面制定手术切口，距离血肿区直线距离最近处体表投影位置做约3~4cm弧形切口。电钻钻孔，扩孔后移出骨瓣，骨瓣是否保留根据术中情况定。“十”字切开硬脑膜，经颞中回或侧裂入路进入血肿腔，显微镜下尽可能清净血肿并用双极电凝彻底止血。创腔内留置引流管，常规关闭切口。第一次头颅CT于术后24小时内完成，之后每1~2天复查。ICU监护，根据恢复情况决定是否拔除引流管。

1．2．2观察组：气管插管全麻下施术，CT重建血肿立体结构，结合3DSlicer软件对血肿面积、立体范围、最大层面进行精准定位，制定最佳手术入路。切开头皮后用铣刀制造骨窗，剪开硬脑膜，按照术前入路途径置入内镜导鞘。Storz0°神经内镜直视下清除血肿，活动性出血使用电凝止血，止血纱填充创腔，退出内镜相关装置。除非术野有血性脑脊液，一般不常规留置引流管。头颅CT复查方式同对照组，根据血肿吸收情况拔除引流管。

1.3疗效评价

指标及统计学方法：统计两组病人性别、年龄、出血量、术前格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS），术后再出血率，术后72小时血肿清除率术后3个月时格拉斯哥预后评分（GlasgowOut-comeScale，GOS：1分-死亡；2分-持续植物状态；3分-严重残疾；4分-中度残疾；5分-恢复良好）。数据以均数±标准差表示，利用SPSS21.0软件分析。计量资料以t检验、计数资料以χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组病人在性别、平均年龄、术前GCS评分及出血量等方面无差异统计学意义（P>0.05）。见表1。术后观察组与对照组比较：①术后72小时血肿清除率分别为（93.26±10.51）%、（92.57±15.38）%，P>0.05；②术后再出血率分别为0、9.68%（3/31），P<0.05；③术后随访3个月时GOS评分分别为（4.29±1.13）分、（3.06±1.04）分，P<0.05。见表2。结果表明，两组手术方式在血肿清除率方面均有较好的治疗效果，但观察组术后再出血率更低且术后随访过程中发现观察组GOS评分高于对照组。两组术后并发症主要表现为肺部感染、上消化道出血等，结果对比差异无统计学意义。

3讨论

HICH的处理方式分为内科保守治疗和外科手术清除血肿，多项研究表明手术可使出血量较大的病人获益[3]。手术最终目的是清除血肿减轻脑组织占位效应，降低颅内压及血肿周围脑组织压迫的同时尽可能减少额外的创伤。微创技术的飞速发展使得不同类型的HICH病人有了更为广泛的治疗选择，然而不管哪种手术方式，均需在术前对血肿的立体结构进行充分评估以降低手术相关副损伤。此外，研究对比发现不规则形态的血肿对HICH血肿周围水肿的扩大有显著影响、加重二次脑损伤并与病情恶化密切相关[4]。因此，术前精准定位对于改善HICH患者预后、降低相关并发症同样至关重要。既往国内外多项研究证实，相对于传统手术方式神经内镜的应用在血肿清除率、术后再出血率方面均有显著优势[5，6]。3DSlicer软件是一款源于美国的开源性影像学处理软件，具有强大的三维重建等功能，通过手机APP增强现实技术可进一步定位颅内病变[7]。为求进一步精准定位、评估血肿立体结构，本研究在术前结合3DSlicer软件进行术前准备工作，结果表明，术后72小时观察组与对照组血肿清除率均有较好的效果，但神经内镜结合精准定位方式可显著降低术后再出血率。HICH术后再出血的发生相关风险因素除了血肿本身特点外，手术技巧也与其密切相关[8]。在临床实际操作过程中发现，术前对血肿精准评估可减少手术中额外探查时间、降低术中血肿残留可能性，同时减少由于探查血肿腔导致的可能存在的副损伤。通过术后并发症统计得知，两种手术方式术后并发症发生主要以肺部感染、上消化道出血为主，差异无统计学意义。结果表明，两种手术方式均安全有效。术后3个月时GOS评分观察组相对较高，在改善患者预后方面更具有优势，表明精准定位结合微创治疗对于HICH术后生活质量的提高具有较大的临床意义。综上所述，神经内镜结合精准定位手术方式与显微镜下小骨窗颅内血肿清除术治疗HICH均能达到较好血肿清除效果且并发症发生率方面差异不明显。但前者在术后再出血率、术后GOS评分上更具有优势，且并不增加额外费用，提示神经内镜结合精准定位手术方式值得进一步在临床上推广。

参考文献

2中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014）[J].中华神经科杂志，2015，48（6）：435-444.

4袁璞，聂文臣.高血压脑出血血肿周围水肿的危险因素分析[J].临床神经外科杂志，2016，13（4）：307-309.

5胡黎，吴崇光，王雷平，等.内镜微创与传统高血压脑出血清除疗效比较[J].浙江创伤外科，2019，24（6）：1221-1223.

7王奎重，郝振强，仇冠中，等.利用3DSlicer软件重建脑表面形态辅助寻找脑内较小病变[J].中华神经外科杂志，2019，35（1）：67-69.

8魏宜功，王诚，刘窗溪.高血压脑出血术后再出血的相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2019，22（19）：2141-2146.

作者：李想 揭园庆 吕尧 单位：浙江省衢州市人民医院