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高血压性脑出血术后并发癫痫护理分析

关键词:脑出血;癫痫;护理

高血压脑出血为因高血压因素产生的脑实质内出血情况,属于长时间的动脉硬化以及高血压引发的颅内小动脉破裂出血[1]。高血压脑出血具有发病急、进展快的特点,具有较高的致残率以及致死率,对患者的生活质量、生命安全产生严重影响,也给家庭以及社会造成较大的经济负担。高血压性脑出血少数患者可能并发癫痫,可能与出血影响脑皮层,导致脑皮层异常放电导致癫痫。目前关于高血压脑出血后早发性癫痫的发生机制认识尚浅,仅有研究推测该并发症的发生很有可能与皮层局部缺血、占位效应以及红细胞裂解产物刺激有关[2]。患者在术后大多会遗留不同程度的肢体及语言功能障碍。因此恢复期的护理变得尤为重要,采取有效的护理措施能促进患者早日康复。本科成功救治了一例高血压性脑出血出血并发癫痫的患者。现将护理体会总结如下。

1病例介绍

患者男,39岁,3周前无明显诱因突发意识障碍,呼之不应,伴呕吐,大小便失禁,不伴抽搐,紧急当地行头部CT示:基底节出血,破如脑室,后急送本院急诊,紧急行气管插管,以脑出血收入本科NICU。并急诊在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+暂时性气管切开术”,术后给予脱水、营养神经、抗感染、营养心肌、抑酸、护肾、维持水电解质平衡及对症治疗。术后1d患者神志昏迷GCS4T分(E1VTM3),留置颅腔引流管一根,血压高,平均血压为177/100mmHg,予以0.9%氯化钠30ml+佩尔泵20mg以4ml/h微泵泵入,血压控制在130/80mmHg左右,术后6d患者神志昏迷,GCS4T(E1VTM3)分,CSF提示屎球肠菌感染,痰培养提示鲍曼不动杆菌感染,予以万古霉素及泰能控制感染。术后8d患者突发抽搐,全身强直状态,给予0.9%氯化钠250ml+丙戊酸钠注射针剂(汉非)800mg静脉滴注,0.9%氯化钠50ml+力月西30mg以4ml/h微泵泵入。术后9d~13d仍每天抽搐6次~7次,汉非停用,更换为0.9%氯化钠50ml+德巴金800mg以4ml/h泵入。术后18d患者GCS7T(E4VTM3)分未见抽搐,血压平稳。术后23d患者GCS9(E4VTM5)分,CSF培养和痰培养均为阴性。术后31d患者GCS10分,术后38d患者拔气管插管,GCS11(E4V2M5)分,应家属要求回当地医院康复治疗,遵医嘱予以出院。

2护理

2.1患者病情的动态观察

24h予以心电监护,氧气吸入,密切监测生命体征,呼吸、心率,血氧饱和度,动态观察意识、瞳孔变化,高血压脑出血的患者更注意的是密切观察血压的变化。患者术后第1d血压波动在177/100mmHg,遵医嘱给予0.9%氯化钠50ml+佩尔泵30mg以4ml/h持续静脉泵入,控制血压在138/83mmHg,术后1周持续静脉泵入佩尔泵,后改为鼻饲管注入倪福达缓释片20mgQ12h,血压收缩压控制在140~120mmHg左右,舒张压控制在60~90mmHg左右。

2.2一般基础护理

保持室温22℃~24℃,勤通风换气,落实基础护理,保持床单元干净整洁,营造舒适的睡眠环境,患者术后机体消化大量蛋白,代谢快,易出汗。给予擦浴,勤更换衣裤,落实三短九洁(头发短,胡须短,指甲短:颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、手足、会阴、肛门清洁)。

2.3癫痫发作的护理要点

患者术后第8d突发癫痫,全身强制,牙关紧闭,立即将头偏向一侧,保持呼吸道通畅,从嘴角塞入压舌板防止舌咬伤,遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注。给予0.9%氯化钠50ML+力月西30mg以4ml/h持续静脉泵入,以控制癫痫的发作。患者癫痫发作时,床档处放置软枕,以防肢体受伤,切勿强行搬动肢体。使用镇静药物后,加强对呼吸和血压的监测。高血压脑出血突发癫痫可能与出血影响到大脑皮层,导致异常放电有关[3],待患者生命体平稳后急诊复查CT,显示颅内并未出血。

2.4特殊药物治疗的护理

患者使用降压药时,观察血压、心率的变化。使用抗癫痫药物时,观察呼吸的变化。使用甘露醇应快速静脉滴注,注意血压的变化,注意观察尿量,监测电解质及肝肾功能的变化,如有异常及时告知医生,进行处理。

2.5并发症的观察及护理要点

2.5.1术后出血、脑水肿的护理抬高床头15°~30°,使用病床量角器准确抬高床头,密切观察意识,Q1h观察生命体征,记录心率、呼吸、脉搏、血氧保护度,准确记录意识和瞳孔变化。保持颅腔引流管的通畅,密切观察引流液的量和颜色,遵医嘱控制引流液的速度和引流量,遵医嘱使用脱水药,给予20%甘露醇125mQ6h(按照9∶00~15∶00~21∶00~03∶00时间执行)静脉快滴。

2.5.2多重耐药菌的防控措施患者术后第6d痰培养提示鲍曼不动杆菌感染,立即行床边隔离,手腕带粘贴多重耐药性(multi-drugresistance,)MDR专用蓝色标识,床旁备隔离衣、备专用听诊器、体温计、手消毒剂、血压计、带盖垃圾桶套双层黄色医疗垃圾袋。接触患者前后严格落实手卫生,护理操作时穿隔离衣,严格遵守无菌操作原则,护理交班本和白板落实交班。遵医嘱使用0.9%氯化钠250ml+万古霉素1000mgQ8h静脉滴,合理掌握抗生素时间,在使用甘露醇30min后血脑屏障开放为最佳状态,抗生素通过率最大,有助于预防和治疗中枢神经系统感染,并定期反馈痰培养结果。

2.5.3气道的管理患者术后痰液粘稠度为Ⅱ度,遵医嘱给予0.9%生理盐水5mL+氨溴索30mg+爱全乐2mg+布地奈德1mLq6h进行雾化吸入,持续0.45%氯化钠气道湿化。按需吸痰,每次吸痰不超过15s。气管切开护理应严格遵守无菌操作原则,保持气切喉垫干燥,气切底座给予水胶体透明敷贴预防贴覆,避免底座摩擦损伤气切处皮肤,观察气切系带松紧是否适宜,以放入一指为宜,观察气切处皮肤有无分泌物,切口有无红肿,定时给予扣背排痰,此外给予电动排痰仪每日3次排痰,根据肺部解剖,注意排痰顺序,从背部的下方至上方,从腋前线至背心依次排痰。

2.5.4预防深静脉血栓查患者D-2聚体,并做双下肢血管彩超,未发现深静脉血栓,测量患者腿围选择合适的抗血栓弹力袜,采用梯形枕抬高下肢,早晚40°温水泡脚,增加血液循环,做肢体被动运动如踝泵运动。每日饮水量保持2000ml.每日2次电动足泵治疗,预防血栓。

2.5.5预防压疮给予波动式气垫床,协助患者定时翻身扣背,保持床单元整洁干净,观察皮肤受压情况,对于受压部位,压疮好发的枕部,骶尾部,足跟等部位,给予新型压疮预防保护性贴,如美皮康有边骶尾型、足跟型、或异性敷料,保持肢体功能位摆放。

2.5.6营养护理术后第1d遵医嘱留着胃管,观察有咖啡渣液体300ml.给予胃肠减压,遵医嘱给予护胃、抑酸、止血等治疗。术后4d未见咖啡渣引流液,见草绿色胃液。为避免患者误吸,经另一鼻孔留着鼻空肠管,根据每公斤(患者65KG)体重25~30Kcal计算每日所需热量1625kcal,给予肠内营养乳剂(TPF-D)500ml,3次/d,鼻饲泵加温至37°匀速小剂量从20ml/h鼻肠管泵入,根据胃残留量和患者消化吸收情况酌情调节鼻饲速率至100ml/h。并每班回抽肠液和胃液,观察有无消化道出血和腹泻情况,并监测患者前蛋白和总蛋白,和皮下褶皱,动态评估患者营养吸收。

2.5.7康复护理2.5.7.1肢体功能训练患者生命体征平稳时,除实施急性期康复护理内容外,还应进行坐位与立位平衡训练、移步训练、手功能训练等,以及抓握,拿东西等[4]目的是锻炼肢体的灵敏度,卧床时应保持肢体功能位,避免肌肉挛缩。2.5.7.2中医康复治疗联合康复科,由专业康复技师进行针灸理疗刺激肌肉收缩,并每日进行高压氧舱治疗,帮助促醒。2.5.7.3步态及平衡训练分为坐位、站位及移步平衡,坐位时是加强对腰背肌控制训练[5]。站立位训练时患者应遵循3个30s,先躺30s,患侧下肢负重后坐30s,缓慢站立30s,每天重复运动几次。移步训练重点在重心移动及膝关节的活动,避免损伤,应循序渐进,逐步借助助行器行走,最后离开助行器主动移动身体。2.5.7.4吞咽功能护理。气管切开带管时间长影响着患者吞咽功能[6],嘱患者进行反复唾沫吞咽实验,用棉签蘸冰盐水刺激腭弓,并嘱患者进行鼓腮吹气等系列动作,指导其锻炼面部肌肉,训练吞咽能力,为早期拔胃管做充足准备。

2.6心理护理

脑出血患者临床表现多为神经功能受损,如偏瘫、失语等疾病打击患者很容易出现消极心理,加上治疗时间长,费用高,给家庭带来负担,因此医护人员要加强患者和家属的心理疏通工作,积极开导,给予正能量,满足患者的合理要求。

3小结

高血压脑出血是脑外科临床比较常见的疾病之一,并且近几年来年龄趋于年轻化。随着人民生活水平的不断提高,脑血管病的发病率逐年增高。脑出血是一种高致残率、高死亡率,严重危害患者的生命健康和生活质量的疾病,高血压脑出血术后并发癫痫的患者并不常见,本案例证明,综合、有效的护理辅助措施对疾病的治疗十分必要,发病后对病情的密切观察和生命体征的监测,癫痫发作的护理、并发症的护理、多学科的合作,明显提高了患者的存活率,并且缩短了患者住院时间,促进了患者的早日康复。

参考文献

[1]周冬梅,李映晖,丁涟沭,等.个性化护理干预对类风湿关节炎患者遵医行为的影响[J].中华现代护理杂志,2015,21(31):3741-3744.

[2]李晓乾,孔新兴,王宝艳,等.高血压性脑出血发病的相关因素分析[J].广西医学,2016,38(01):43.

[3]皇甫留杰.脑出血后早发性癫痫发作危险因素分析[J].内科,2015,10(06):829-830,770.

[4]吴桂莲.高血压脑出血患者的康复护理探讨[J].当代护士(上旬刊),2018,25(09):36-39.

[5]迪晓霞,王栋毅,李鑫铭,等.平衡仪训练对脑卒中患者运动功能的影响[J].卒中与神经疾病,2018,25(06):704-706.

[6]郑雪玲,赵慈瑾.1例脑出血术后吞咽、肢体功能障碍患者合并多重耐药感染的护理[J].当代护士(中旬刊),2019,26(04):120-122.

作者:李月婷 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院

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