医院护理培训考核中个案追踪法的应用
追踪方法学是2004年全新设计的现场调查方法之一，于2006年开始应用于JCI评价中［1］，主要分为个案追踪和系统追踪两大类。追踪法［2］中的个案追踪法是通过跟踪患者就医过程，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。通过追踪，对系统的执行力进行评价，即了解各种管理制度、规范、流程等的执行落实情况。追踪方法学已应用于一些个案护理查房［3］、危重患者护理［4－5］及部分科室的护理安全管理中［6］。在等级医院评审中按照个案追踪法进行评价时，发现不少医院都有相关的制度、流程，但护理人员不知晓;追踪发现医院对护理人员未进行相关培训或培训不到位。针对这种情况，我院及时改变对护理人员的培训考核方法，运用个案追踪法对护理服务过程中涉及到的制度、流程、标准等进行评价考核，取得良好的效果，现介绍如下。
1准备工作
1．1根据我院的护理病历内容确定个案追踪路线图，即体温单、患者入院评估单、医嘱单、健康教育计划单、护理记录单。再根据个案追踪路线图里所涵盖的内容制定“个案追踪考核评价表”，并将表里涉及的所有问题做出标准答案，以供对照学习。
1．2针对护士长和各层级护士进行培训，每个人都能理解并掌握采用个案追踪法进行培训考核的目标、意义。所有护理人员按照个案追踪路线图里的内容和整个路径中遇到的工作标准、流程、规章制度等进行自觉学习，以为某一患者进行服务的过程为主线，遇到什么学什么，做到理论指导实践。
2案例介绍
患者XXX，男，77岁，因反复咳嗽、咳痰伴喘憋40余年，伴发热3d，加重1d，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病3级、高血压性心脏病、低钾血症、低钠血症”于2014年2月24日17:24分收入我院呼吸内科治疗。入院时Braden评分17分，跌到评分4分，疼痛数字评价量表(NRS)评分0分;入院查体:T36℃，P62次/min，R24次/min，Bp100/60mmHg。入院后予病危通知，低盐低脂饮食、绝对卧床、心电监护、持续低流量吸氧，记录24h出入量;布地奈德混悬液4mL雾化吸入、硫酸特步他林雾化溶液1mL吸入、异丙托溴铵溶液2mL吸入治疗，解痉平喘，改善呼吸;注射多索茶碱，口服茶碱缓释片0．1g、盐酸氨溴索分散片30mg平喘;补钾、补钠;静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠;持续微量泵入盐酸多巴胺注射液;口服地高辛片、硝酸异山梨酯片。入院后急查血气分析、血常规、肾功、电解质、血糖示:尿素10．80mmol/L，肌酐81μmol/L，二氧化碳20．80mmol/L，葡萄糖7．31mmol/L，钾3．22mmol/L，钠133mmol/L，氯97．9mmol/L，淋巴细胞百分比11．3%，中性粒细胞百分比83．91%，红细胞3．51×1012/L，血红蛋白114g/L，Ph7．465，PCO228．90mmHg，SO298．8%，PO2128mmHg。2月25日14:00患者体温(腋温)38．5℃，给于温水擦浴后降至36℃。患者入院第3天晚上睡眠6h，入院第4天晨T36．2℃，P80次/min，R20次/min，BP120/80mmHg;协助患者洗漱和进食，定时为患者扣背，促进排痰。
3个案追踪法评价考核过程
3．1利用个案追踪法通过体温单评价考核护士在体温单上，有患者生命体征记录，入水量和出水量记录，大小便记录;患者出现发热，物理降温后体温降至正常。根据以上内容提问护士的问题有:体温(腋温)、脉搏、呼吸、血压的正常值是多少?如何为患者测量?测量中注意哪些问题?高热患者如何护理?物理降温的禁忌部位有哪些?正常成人每日尿量是多少，颜色和性状如何?什么是少尿、无尿和多尿?
3．2利用个案追踪法通过医嘱单评价考核护士在医嘱单上除了静脉用药和口服药物外，还有特级护理，持续低流量吸氧，雾化吸入，心电监护，急查血气分析，血常规和离子血糖，根据医嘱单内容提问护士的问题包括:医嘱查对制度、用药后观察制度、危急值报告制度与流程、低流量吸氧的氧流量与氧浓度、吸氧的操作流程及注意事项，吸氧的并发症有哪些、特级护理的标准是什么、雾化吸入的目的、操作流程、注意事项与并发症是什么，心电监护仪的操作流程、突然黑屏的处理方法，如何设置各参数上下限，红细胞、白细胞、血小板的正常值，血糖的正常值和危急值等。
3．3利用个案追踪法通过患者入院评估单评价考核护士患者入院评估单中除患者的一般信息外，还包括语言表达、意识精神、皮肤完整性、饮食、过敏史、视力情况、听力情况、活动休息、吸烟饮酒、既往史、家族史、入院宣教等内容，其中异常的有上述患者每天睡眠5h，间断入睡，吸烟40年。因此可考核提问护士的问题有:患者入院流程、入院宣教的内容，促进患者良好睡眠的护理措施、吸烟的害处以及如何对患者进行宣教等。
3．4利用个案追踪法通过健康教育计划实施记录单评价考核护士健康教育计划单内涵盖了入院须知、用药观察指导、环境管理、相关检查的方法和注意事项、疾病相关知识教育、安全防范措施包括防压疮、防跌倒、坠床等。因此可考核提问护士的问题为:入院须知的内容，患者用了哪些药物、主要作用和不良反应，对患者采集了哪些标本、采集方法和注意事项，患者进食何种饮食、如何才能保证给患者提供丰富的营养，Braden评分的内容有哪些、防范压疮的护理措施有哪些，如何评估患者跌倒、坠床，防范的护理措施有哪些。3．5利用个案追踪法通过护理记录单评价考核护士可根据护理记录单里记录的护理内容提问护士相关知识，如泵吸的操作方法和注意事项，吸痰的目的、操作方法、注意事项和并发症，重点观察患者哪些内容，对患者异常呼吸如何护理，患者神志包括哪些内容，慢性阻塞性肺疾病的护理常规、高血压的护理常规各是什么。
4考核结果
对本案例的追踪考核结果显示，责任护士对体温单、患者入院评估单、健康教育计划单里的内容基本掌握;但对医嘱单和护理记录单内不掌握的内容较多，例如血糖的危急值，红细胞、白细胞、血小板的正常值，特级护理的内容和标准，心电监护仪突然黑屏的处理，血气分析里的项目和正常值，患者所用药物的作用和不良反应等，对护理常规与操作规程的掌握不全面，有的地方不准确。
5个案追踪考核中发现的问题
5．1护理常规、操作规范、流程等与医院的实际情况不符通过对本案例的追踪考核发现，一方面由于强调按等级医院评审要求的规章制度、规范、流程开展护理工作，大家照搬照抄套用，没有结合自身医院的实际情况，转化成实用的方法、技术和措施，片面追求满足医院评级需要;另一方面，由于护理工作往往是通过经验积累或口口相传完成的，许多护士对于医院的各项规章制度、规范、各种操作流程等缺少记忆和实践，造成理论与护理实践的脱节。
5．2护理人员的学习方法和护理理念有待改变通过对本案例的追踪考核发现，第一周期等级医院评审注重医院规模，大型设备，资料准备，片段式的提问和检查，没有要求、指导医院加强内涵管理和过程管理，对评审所发现的问题也不进行追踪及持续有效监管，使得各个医院对护士的培训缺乏针对性，流于形式，护理人员在工作中机械记忆可能考查的内容，被动工作，仅注重完成工作量，不能按医院评审要求采用相应的护理模式，仍然采用功能制护理模式对患者进行护理。
5．3护理人员“三基”知识与专科知识不扎实通过对本案例的追踪考核发现，护理人员对基本知识、基本理论、基本技能掌握不全面、不准确，实际工作与理论要求有一定差距。许多护士的专科知识往往是通过口口相传或经验式手把手教导获得。
5．4护理人员不明白什么是护理程序，对护理内涵缺乏了解护理程序是现代护理的核心，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思维方法;护理人员所提供的服务是一种连续的全程服务，在病程上贯穿疾病预防、治疗和康复，在时间上贯穿患者入院、住院、出院和出院后整个过程。通过对本案例的追踪考核发现，护士的护理思路仍然以执行医嘱为中心，对患者进行片段性护理，很少考虑患者的个体需求。
5．5护理人员主动学习意识较差通过对本案例的追踪考核发现，医院没有建立起根据护士工作量和工作质量的完善程度进行绩效考核的管理机制，常常出现护士干好干坏一个样的局面，导致许多护理人员的学习积极性不高。
6改进措施
6．1根据具体情况完善相应的护理制度、规范、流程、常规，确保可操作性医院应根据自身具体情况，完善相应的护理制度、流程、规范、常规，补充原来没有的、口口相传的规范［7］、流程，修订操作性不强和过时的护理制度、流程、规范、常规等，对实际工作中发现的不妥制度等进行随时修改，定期统一修订、完善，使各种护理制度、流程、规范等更具操作性。
6．2采用个案追踪法对护士长进行考核培训护士长是医院护理质量持续改进的关键人物之一，决定护理工作的执行力，护士长的理念和能力直接影响护理人员的综合素质，影响护理人员对各项规章制度、流程、规范等的理解和掌握。通过采用个案追踪法对护士长进行考核培训，提高其业务水平和综合素质，才能带领护理人员共同提高，取得更好的成绩。
6．3将个案追踪考核法纳入护士培训工作的常态管理运用个案追踪法，对护理服务过程护士对相关知识、制度、流程等知晓情况进行考核评价，能为护士在日常工作中更好地落实护理制度、规范、流程打下良好的基础。运用个案追踪考核法对护理人员业务进行培训，对不断提高护理工作质量将起到事半功倍的效果。综上所述，个案追踪考核法作为一种新的护理人员培训考核方法，可使培训工作更具针对性，保证了理论与实践的紧密结合，有利于转变护理人员的工作理念，培养正确的临床思维，提高护理工作能力;有利于护理人员正确理解和运用护理程序，在患者入院到出院的整个过程中，遵章守规，按照规则办事，注重细节管理，实施个性化护理服务，丰富护理内涵，提高护理质量，促进护理学科的发展。
作者：芦金萍 单位：兰州大学第二医院
