大病医疗保险精选(九篇)
第1篇：大病医疗保险范文
【关键词】商业保险，大病医保
一、商业保险参与构建大病医疗保险制度的动因分析
（一）基本医保制度及其在大病保险方面的问题是商业保险参与构建大病保险的根本驱动力。我国现阶段的基本医疗保险制度主要由三部分组成，一是城镇职工基本医疗保险，二是新型农村合作医疗制度，三是城镇居民基本医疗保险。三种医疗保险制度分别覆盖了城镇职工、农村居民和城镇非就业居民三个不同群体，为实现全民医保奠定了制度上的基础。
现行医保制度在大病保险方面存在的问题：我国卫生总费用占GDP的比重偏低。根据第一次全国经济普查后修订的历年GDP数据测算，我国长期以来一直未达到世界卫生组织在2000年对成员国提出的卫生总费用占GDP比重5%的最低标准（世界水平是10.60%，高收入国家为12.55%，中等收入国家5.83%，低收入国家5.28%.中国仅仅是5.15%），直到2012年，卫生总费用的支付达到2.4846万亿元，占GDP比重约5.1%。卫生总费用是由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。但截至到2012年个人卫生支出的比重依然高达34.90%，政府和社会支出的比重分别为30.40%和34.70%，此数据显示政府预算支出远低于发达国家水平。
现有的基本医疗保险虽然覆盖面较为广泛，但是保障深度远远不够，三种保险都规定了统筹基金支付医疗费用的起付线和封顶线，以及相应支付手段中的自付比例，尤其是在城镇居民保险和新农合保险中，相对于重大疾病的诊断费用规定的起付线偏高，封顶线偏低，无法发挥医疗保险的风险分散和损失补偿作用。
（二）“政府全包”行不通，商业保险应成为其主要补充
医疗保障具有公益性和正外部性，这种准公共物品特性决定了需要发挥政府的强制力和公信力，推行具有社会福利性质的基本医疗保障。政府在医疗保障中的主导地位不可动摇，但是政府主导并不等同于政府全包全揽的免费医疗保障。
首先，基本医疗保险的指导思想是“低水平，广覆盖”，政府保障一定医疗服务范围内一定额度下的医疗费用支出。
其次，政府财力有限，仅依靠国家财政收入覆盖医疗费用支出具有不可持续性，从各国经验来看，过去几十年间大多数国家医疗费用增长率高过国内GDP增长速度。2012年我国卫生费用支出达27846.84亿元，比1978年改革开放之初增加将近252.67倍，而同期国家GDP仅增加141.77倍，数据表明，医疗费用的增长速度远远超出GDP增长速度。
因此，在国家强制力保障基本医疗需求前提下，商业保险具有强大的市场潜力，尤其形成对大病医疗的重要补充。
二、商业保险参与大病保险的优势分析
（一）中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费。2013年4月10日，保监会制定免征保险公司经营居民大病保险业务监管费的通知如下：为了降低大病保险运行成本充分发挥大病保险资金效用，提高大病保险保障水平，保监会同意对保险公司经营城乡居民大病保险业务取得的保费收入免征保险业务监管费。毫无疑问，这极大的促进了保险公司对大病保险的参与性。
（二）商业保险机制灵活、运行效率高、可以较好的克服政府全权负责基本医疗保险经办人员不足，资金有限的问题。商业保险公司是市场竞争主体，人员较为专业，效率较高，有着完整的医疗保险作业流程、评估办法和激励机制，可以降低政府运作成本。在建设医保制度，特别是大病保险制度的过程中，充分发挥市场机制，引入政府部门以外的力量来实现福利提供的多元化是成熟可行的经验。政府在这一转变过程中要明确自己的定位和职责，一是要为普通公民提供最基本的医疗服务保障，保证公共政策的公平性；二是要针对政府在大病保险方面的短板，引入商业保险公司充分参与竞争，把选择权交给市场，发挥市场在医疗资源配置中的调节作用。三是要保证监管力度，通过立法来支持。监督医疗保险在市场中的运转的效果和效率，保证政策的有效性。
（三）利用商业保险的杠杆效应，能够提高居民大病医疗补助的报销水平，实现不同人群在制度上的平等。在政府财力有限的地区，政府购买商业保险合同，利用商业保险的资金放大效应更加有效可行。2010年，湛江市在居民缴费标准不变，政府不增加投入的前提下，充分发挥商业机制的杠杆作用，根据个人缴费的不同档次，通过大病医疗补助，将最高报销金额提高高8万和10万元，同时，还为参保群众提供多元化健康管理服务，如建立专业医疗档案，开展医疗保健知识讲座，提供全国性合作医疗服务网络等，政府财政负担并没有增加，但资金的保障效应却得以放大。
三、商业保险参与大病医保的政策建议
（一）加强政府、医疗机构和保险公司的合作，有效利用医疗资源。高赔付率是阻碍商业保险发展的一大障碍，保险公司应建立涉及医疗行为全流程，全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审机制，规范医疗行为。
一方面，加强数据共享，集合行业医疗数据资源，构建疾病发生和医疗费用数据库，建立保险公司和医疗机构的数据共享和更新机制；另一方面，鼓励保险公司和医疗机构开展包括股权合作在内的多形式的深入合作，通过保险公司对医疗机构管理的参与，形成两者的利益趋同，真正实现保险公司与医疗机构“风险共担，利益共享”。
（二）制定保险业参与大病医保建设的政策和规范。为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险指导意见》，促进城乡居民大病保险健康发展，保护参保群众合法权益，近日，保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。
参考文献：
第2篇：大病医疗保险范文
1河南省困难群众大病补充医疗保险实践
2014年以来，为了解决困难群众因贫看不起病，因病致贫的问题，河南省焦作市率先开始了困难群众大病补充医疗保险制度的试点，通过政府购买商业精准扶贫附加险的方式为困难群众构筑多层次健康保障机制［2］。2016年12月，河南省人民政府出台了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见》，将这一有益实践推向全省各市县，成为全国健康扶贫的一种新机制。并且入选了当年全国深化改革的《改革案例选编》。
1.1主要内容
大病补充医疗保险制度是在当前城乡居民基本医疗保险和大病保险的基础上，对罹患大病的困难群众发生的医疗费用给予进一步保障的一项补充医疗保险制度，是现有医保制度“普惠”的基础上，对于贫困人口的一项“特惠”制度安排。大病补充医疗保险采取政府购买服务的方式，由商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分离。人社部门负责大病补充保险的政策制定、全面管理及组织实施，财政部门负责基金筹集与拨付，商业保险机构负责具体基金运作与审核赔付。大病补充医疗保险的保障对象为满足建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三个条件之一的河南省户籍贫困人口，实行动态化管理。困难群众大病补充医疗保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接，困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，由大病补充医疗保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充医疗保险由省财政建立财政专账，专账核算，专账管理，实行省级统筹。筹资标准2017年实行每人60元/年标准，其中省、市、县三级按照30%、30%、40%的比例分级承担。筹资标准根据保障对象的数量、财政收入的增长率、社会卫生费用增长率等指标的变化进行调整。其中焦作市作为率先试点城市，延续每人100元/年筹资标准，市县财政按照30%、70%比例分担，2018年开始并入省级统筹，执行省级筹资标准。大病补充保险的报销实行分段支付，原则上医疗费用越高，报销比例越高。2017年全省困难群众大病补充保险设置起付线3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例报销，5000～10?000元(含10?000元)部分按40%的比例报销，10?000～15?000元(含15?000元)部分按50%的比例报销，15?000～50?000元(含50?000元)部分按80%的比例报销，50?000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。以后年度根据筹资标准、保障对象、保障水平和医疗费用的变化进行动态调整。
1.2制度效果
河南省建立的大病补充医疗保险制度是全国范围内的首创，是全民医保体系建设和精准扶贫方式的制度性创新，是全面深化改革背景下卫生体制改革的成功探索，为困难群众织成了多层次医疗保障网，有力地阻断了因病致贫返贫恶性链条。1.2.1切实减轻了困难群众看病就医负担。近年来，随着城乡居民基本医保和大病保险的全覆盖，城乡居民的基本医疗服务需求得到基本保障。但是由于基本医疗保险筹资水平较低，加上目录外的消费，实际报销比例只有约50%左右，而大病保险的起付线为1.5万元，很多困难群众由于达不到起付线，无法二次报销，即使达到大病保险的起付线，也只能提高6个百分点左右。而有了大病补充保险，起付线为3000元，可以将全段就医费用报销比例提高10%～15%，再加上民政救助金和慈善救助金，基本保障了困难群众的看病就医问题［3］。此外，大病补充保险不设封顶线，采取五级分段报销，根据困难群众的就医费用从低到高政策报销比例达30%～90%，使一些患重特大疾病的困难群众得到实惠，避免了发生灾难性的医疗费用支出对一个家庭的造成的毁灭性打击。1.2.2为实现精准扶贫构筑制度保障。河南省基本医保、大病保险是“普惠制”，是针对所有城乡居民的基本医疗保障。大病补充医疗保险是“特惠制”，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。把建档立卡贫困人口全部纳入大病补充保险保障对象，为贫困人口建立起制度化、常态化、可持续的医疗保障制度，实现了健康扶贫与精准扶贫的有机衔接。通过将大病补充医疗保险纳入城乡居民基本医保结算系统，实现商业保险机构、医保经办机构和定点医疗机构的参保结算数据信息共享，保证困难群众就医的“一站式结算”，从而为困难群众构建起包括基本医疗保险、大病保险、大病补充保险以及医疗救助、医保托底救助、慈善救助多层次的健康扶贫的3+3保障机制［4］。截至2017年10月，河南省有48.4万人次的困难群众享受大病补充医疗保险待遇，困难群众在基本医疗保险、大病保险报销基础上，报销比例平均提高了9.36个百分点，大病补充医疗保险已成为河南省防贫脱贫的重要制度保障。1.2.3创新政企合作保证实施效果。河南省大病补充医疗保险采取政府和商业保险公司合作的方式，是一次公共治理方式的创新。首先是明确承办主体。通过政府购买服务的方式，由通过招标选定的商业保险公司来承办。由省人力资源和社会保障厅会同财政、民政、扶贫等部门制定完善相关政策和管理制度，社会医疗保险经办机构负责日常业务管理和日常考核，具体业务由选定的商业保险公司承办。通过规范合同来明确各方的责任、权利和义务。二是明确风险分担。保险公司要坚持收支平衡、保本微利的原则。对于商业保险公司暂规定了5%的盈利率，进行年度清算时超过规定盈利率的部分转入省级财政专户，清算时亏损的，由商业保险机构在规定盈利率范围内承担亏损，其余部分通过建立风险调节金来进行解决，建立了一种责任和风险的共担机制。三是明确激励机制。建立省级大病补充保险服务质量年度考核保证金制度，年度考核保证金按照当年大病补充保险资金总额的3%预留，根据考核结果返还商业保险机构。四是明确结算方式。河南省城乡居民医保、大病保险、大病补充保险实现“一站式结算”。商业保险机构与统筹地区医保经办机构建立联合办公机制，在当地医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口，最大限度方便困难群众。这种政企合作的管理方式既发挥了政府部门的行政优势，又发挥了保险公司的专业优势，有效提升了大病补充医疗保险的质量和效率。
2我国困难群众大病补充医疗保险的构建
河南省通过在国内率先建立困难群众大病补充医疗保险，通过一系列的政策倾斜和制度创新，打造了精准健康扶贫的“河南模式”，成为我国实施精准健康扶贫的一个成功样本，也为我国构建困难群众大病补充保险提供有益的借鉴。笔者就这一制度在全国范围内推广提出一些设想和建议。
2.1明确保险定位
大病补充医疗保险是政府主办的，针对困难群众的补充医疗保险，明确其保险定位，对于制度的设计具有重要的意义。首先，作为我国精准健康扶贫的重要制度保障，必须明确政府在其中的责任和地位。困难群众资源稀缺，以困难群众为保险对象的疾病保险市场因其利润较低风险难控，保险公司长期以来鲜有涉足，因此在构筑困难群众的健康保障机制中，政府必须发挥主导作用。其次，保障对象确定为建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三类精准扶贫对象。这要求各级医保部分应该会同扶贫、民政部门建立全省的大病补充保险人员信息库并且进行定期报送，实现动态管理。第三，大病补充医疗保险不是城乡居民基本医疗保险和大病保险的拓展和延伸，是解决基本医疗保险不能解决的一部分医疗费用问题，是一项独立的社会保险制度，是困难人群多层次的保障体系重要组成部分。其补充保险的定位要求政府不能大包大揽，必须发挥市场机制，发挥商业保险公司作用［5］。
2.2建立稳定可靠的筹资机制
作为一项补充医疗保险，资金来源主要有3种:参保者个人缴费、从基本医保基金中划转、政府财政资金。由于大病补充保险的保障对象具有特殊性，困难群众作为健康扶贫对象，其在经济上本身就十分困难，个人缴费则更加剧其经济负担，况且可能会出现不理解、不配合、不参与的情况，阻碍制度的实施。基本医保基金有其自身的使命，是按照精算平衡原则筹集起来的基金。随着城乡居民大病保险的实施，各地普遍采取从基本医保当期缴费中划转一定比例资金为其筹资，这使得基本医保基金的平衡已经很难维持。此外，大病补充保险作为一项惠及特殊群体的制度安排，从基本医保中划转资金也会破坏制度的公平性［6］。因此，大病补充保险的资金只能来源于财政资金。各地应根据“财政可承受，资金可持续”的原则合理确定筹资水平，重新整合、分配民政和扶贫资金，优先保证大病补充保险的资金安排，由三级财政按比例负担。
2.3合理确定报销范围和报销比例
大病补充保险主要是解决困难群众看病就医负担重的情况。困难群众的负担首先是由于现有政策的起付线太高，封顶线太低或报销比例偏低，其次是困难群众在看病过程中产生目录外医疗服务和药品，以及陪护、交通、食宿等隐性支出非常庞大。从河南省的实践来看，大病补充保险的保障范围和基本医保一致，即符合三目录的规定，而对目录外的费用不予报销，这无疑从保障水平上大打折扣。因此，大病补充保险的保障范围的确定应该从制度的根本目标出发，不应仅限于目录内的费用，要根据各地区的具体情况展开调查。在研究本地区多发病及重特大疾病治疗费用损失分布的基础上，选择一些惠及面广、总费用可控的病种及治疗项目、药品和耗材，列入该保障范围［7］。同时，各地应结合当地城乡居民大病保险的起付线和封顶线，合理确定大病补充保险的起付线，采取分段报销，费用越高，报销比例越高。
第3篇：大病医疗保险范文
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、 农村 、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给 企业 。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再 计算 ，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的 经济 负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行 科学 分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
第4篇：大病医疗保险范文
1.就医的医院是指定的,并且指定的医院很少,存在着指定就医范围过窄的问题｡有些疾病必须是就地就近马上治疗,而就地就近的医院往往不一定就是医保指定的医院｡为了治病往往就不能到医保指定医院,就不能享受参保待遇,参保者的利益就只好牺牲了｡以舒兰市为例,西部的溪河､白旗､法特､亮甲山4个乡只有白旗医院是医保指定医院,而其它乡有的距此上百里,交通不方便,如果不是急病,当然可以,是急病能来得及吗?另外,舒兰市指定的吉林市上级医院就只有二二二军医院,有些参保者比较信任中心医院和附属医院,有的参保者患癌症后做化疗认为肿瘤医院比较专业｡而到指定医院以外的医院就医,就根本无法享受医保待遇了｡
2.转院手续难办且繁琐｡各家医院在技术力量上各有专长,往往一些疾病指定医院处理不了,或技术力量不让人认可,因此存在着转院问题｡而转院必须多方签字,最后还得签批,许多参保者一致反映手续不是马上能通过的,而患者往往不能等,有时也就只好认了｡这样不但损害了参保者的利益,而且助长了某些签批人的特权,影响很坏｡
3.医保患者用药品种限制过严｡医保用药往往是指定种类,而且都是些比较便宜的药,而治疗需要对症下药,但一些特效药往往不是指定用药｡要么用指定药,但疗效不一定好;要么自费用药,往往自费部分要远远超过医保部分｡
4.报销程序是先垫付后报销,给部分经济困难的参保者带来更多困难｡
为此,建议今后要做好以下几方面工作:
1.医院不必指定｡凡是国家公立的正规医院都应作为医保医院,至少本省范围内的医院,本省的参保者都可以自愿选择｡
2.医保用药不能预先指定,而应尊重医嘱和医院意见及患者病情的需要,至于用药合理与否,应有相应的制度制约医生和医院,而不是预先制约参保者｡
3.应给每位参保患者设立专门账户,每天或每周根据患者支出情况立即审批报销转账,或者是医院和医保部门直接算账｡
第5篇：大病医疗保险范文
【关键词】商业保险；城乡大病补充医疗保险；委托管理模式；保险合同模式
随着社会保障体系的日益完善，我国构建的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系已初具规模，全民医保体系已初步建立。由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象突出。为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国务院于2012年8月下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。这为商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险提供了重要的政策支持。
一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的主要模式及其代表
（一）委托管理模式——新乡模式
2003年，新乡作为全国新农合首批试点，便采用政府组织引导、财政部门管理资金，卫生部门负责具体医疗补助金支付的管理模式进行新农合试点工作，但这种“政府自己办、自己管”的模式存在很多隐患。随后，新乡市卫生局便和中国人寿新乡分公司展开合作，确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制。由此，诞生了“管办分离”的“新乡模式”。
截止到2012年上半年，中国人寿新乡分公司参与新农合经办业务8年多来，累计为2620.31万人次的参合农民提供了医疗报销支付服务，累计支付新农合基金达25.6亿元。其中2011年，新乡市在13个县（区）开展了新农合经办业务，覆盖人群438.6万人，累计新增基金6.4亿元，补助支付704.7万人次，补助金额达617亿元。其中大额补助5.05亿元，补助35.4万人次，小额补助127亿元，补助669.3万人次。
（二）保险合同模式——湛江模式
2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，实现了医疗保险制度城乡一体化。此外，湛江市政府还决定从个人缴费中拿出15%，投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险，将城乡居民个人最高报销限额（包含基本医疗和大额补充医疗两部分）从1.5万元分别提高到5万元和8万元，当时参保人数约为563万人。这便是彼时引起轰动的“湛江模式”。随着“湛江模式”不断成熟，报销限额逐年提高。2012年，湛江市城乡居民参保人数为637万人，医保覆盖率达到98.7%。经调整，城乡居民个人最高报销限额也分别提高到16万（一档缴费30元）和18万（二档缴费60元）
人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。
二、委托管理模式和保险合同模式的比较分析
委托管理模式是一种第三方管理模式，是政府服务外包的一种方式。保险公司只提供经办管理服务，但并不承担任何风险。将商业保险引入城乡大病补充医疗保险，一方面能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。同时借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。另一方面，可以降低道德风险，规范医疗行为，改善医疗环境。保险公司经过多年理论研究和实践摸索已经形成了比较成熟的减少道德风险损失发生的技术，因此，保险公司在处理医疗领域道德风险问题上具有较大优势。保险公司可以通过动态预警、实时监控、秘密巡查、诊疗干预等专业技术手段，降低道德风险，规范过度的医疗行为。
保险合同模式是保险公司基本按照商业保险模式运作，商业保险公司承受全部的经营风险，面临着医疗保险市场逆向选择和道德风险的困扰。以保险合同模式交给保险公司经办后，亏损由其垫付，能够大大减轻由此造成的财政压力，可以确保保险政策的持续性。在这种方式下，保险公司在支付合同约定的医保待遇后，结余部分将成为保险公司的利润收入。但是对于基本医疗保险而言，釆用保险合同模式经办不符合国家社会保险基金管理的规定，因为社会保险基金必须要遵循专款专用原则，基金只能用于给付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本医疗保险釆用保险合同模式委托给保险公司后，可能会造成基金流失。同时，自负盈亏的保险合同模式也会给保险公司带来一定的风险，因为保险公司的根本目的就是盈利，如果长期无利可图甚至亏损，势必影响保险公司的积极性，因此，应该在税收政策等方面给予商业保险公司适当的优惠以作激励。
综上所述，从本质上讲，委托管理模式只要求保险公司提供专业技术，而不承担任何风险；而保险合同模式则是由保险公司经营政府保障计划型保险产品，自负盈亏。因此，笔者认为，大病医疗保险需因地制宜，委托管理和保险合同两种模式各有千秋，选择哪种模式经办医疗保险关键要看险种、资金运营情况以及各地放政府的经济发展水平等因素。
三、结语
商业保险公司参与城乡大病补充医疗保险是我国医疗保险制度改革的必然趋势，也是我国惠及民生的重要内容。商业保险参与城乡大病补充医疗保险不仅有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设，还可以更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用，从而提高基本医疗保障的水平和质量。在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取的政府主导、商业保险机构承办的方式，这是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合我国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新。
第6篇：大病医疗保险范文
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜单位名称 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位地址 ｜ （区县） ｜
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｜执业许可证号码 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位开户银行及账户｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
第7篇：大病医疗保险范文
关键词:社会基本医疗保险医疗费用控制商业保险病案审核
随着“新医改”的大力实施，我国社会基本医疗保险实现了“保基本、广覆盖”。2014年，总理在 《政府工作报告》中指出，我国全面基本医保体系初步形成，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。2012年，国家六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，从国家的层面允许商业保险公司参与国家社会基本医疗保险，充分肯定了商业保险公司在社会基本医疗保险中的补充作用，开启了大病保险在全国范围内推广的序幕。商业保险公司在积极探索大病保险的业务实践中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太仓模式”等业务典范。大病保险开办以来，开展地区参保群众自付比例降低，医保报销比例的普遍提高。然而，如何合理控制医疗费用风险，保障医保统筹基金收支平衡，同时实现商业保险公司的 “保本微利”，让医疗机构和参保群众满意。国内外依据公平合理与有效性，存在采取政府委托经办的方式第三方医疗费用审核的方式控制医疗费用。政府委托经办采取商业保险公司风险运营模式，在该模式下建立起医疗费用控制的激励约束机制，使得商业保险公司在盈利性动机下能主动介入医疗服务提供方的诊疗行为，达到更好的费用控制效果。在我国，医保稽核部门对医院医保病案的审核主要采取日常稽查、专项稽查和专家审核等形式。商业保险公司在参与基本医疗保险的大病保险社保经办工作的同时，为医保部门提供医保政策宣导、医疗巡查、理赔实时结算、医疗保险精算、健康知识宣教等服务，并且在此基础上提供社保住院病历的专家病案审核服务专项稽查控制医疗费用。本文介绍商业保险公司运用医疗专家资源通过专家审核住院病案的形式第三方协助控制大病保险医疗费用。
一、主要做法
专家审核是监督医疗行为、控制医疗费用的重要手段，即通过三级医院副主任医师以上职称医疗专家对从医保定点医院调取的归档住院病历进行审核的形式监督医院的医疗行为。医院病案具有法律权威性，医疗专家具有医学权威性，两者结合的专家审核形式能够得到医疗机构和社会的普遍认可。
商业保险公司在承办大病保险工作的同时，运用签约医院的医疗资源，通过整合省会城市三级医院医疗专家队伍，对市县一、二级医疗机构的住院病历抽样进行医疗行为审核，发现病历中存在的不符合规范的诊疗行为，向医保部门汇报专家病案审核分析结果，警示医疗机构的医疗行为，协助医保部门监督管理定点医疗机构。
图1专家病案审核流程示意图
专家病案审核工作的运作流程为：第一，市县级医保的稽核部门调取病案。医保稽核部门每季度抽样调取当地一、二级医院的有倾向性住院病案，交由商业保险公司与医保部门组成的医保联合办公室人员。第二，由大病项目医保联合办公人员初步整理。联合办公室是由医保部门和承办大病保险的商业保险公司共同组建的专门从事大病保险项目经办工作的联合办公部门。联合办公室对医保稽核部门调取的病历原件进行逐页复印，保证不遗漏任何化验单、护理记录、病程记录等主、客观信息，再将整理好的病案复印件交商业保险公司。第三，商业保险公司组织医疗专家病案审核。商业保险公司将病案初步整理后，送交省会城市三甲医院副主任医师以上医疗专家对调取的病案做审核，之后对专家审核内容做整理分析，制作病案审核分析表格，在表格中整理出不合理医疗行为的种类，统计不合理医疗费用，在此基础上撰写病案审核工作汇报小结。第四，反馈医保部门协助医疗监管。商业保险公司将专家病案审核结果定期汇报给医保稽核部门，配合医保稽核部门根据医保定点医院相关管理规定，对当地医院做医疗行为管控，合理控制医保基金费用支出。
二、具体工作举例
医疗费用病案审核主要包括五个方面：病人医保资格、合理检查、合理用药、合理收费及其他，每个大项再细分具体审核内容。参与审核的医疗专家根据审核内容要求进行审核。
2012年1月至2013年12月，笔者所在部门共计对全省21家医院的215份医保住院病历进行了审核，涉及医疗费用1247万元，审核出不合理病历161件，占比74.9%，审核出不合理医疗费用106万余元，占比8.5%。其中，2013年度共审核病历77份，涉及医疗费用374万元，审核出不合理病历58份，占比75.3%，不合理费用38.9万元，占比10.4%。
2013年审核的58份问题病案主要有以下五个方面情况：
一是不合理入出院。4份病历降低入院标准，其中的3份病历将可在门诊做的手术安排了住院治疗，1份病历可以入住普通病房的安排了入住重症监护病房； 2份病历延长住院时间。1份病历住院期间有外出，但住院明细中显示治疗仍在进行，疑似挂床住院。
二是不合理检查。9份病历过度检查；1份病历重复检查；5份病历检查缺失，手术前缺失必要的细胞学检查，手术后切除标本没有送病理，违犯了医疗原则。
三是不合理用药。23份病历存在药品适应症与临床诊断不符合或无关的情况；12份病历延长无故延长用药时间；5份病历用药品种过多、不必要的联合用药；26份病历抗生素使用不合理；2份病历存在贵重药品使用无指征、未让患者填写知情同意书等药品管理问题。
四是不合理治疗。11份病历存在服务过度的问题，提供了疾病非必需的治疗手段；2份病历在手术中使用了不必要的耗材；2份病历服务不当。
五是不合理收费。3份病历存在超标收费的问题；15份病历涉及重复收费、未按实际使用乱收费的问题。
三、结束语
现有审核的方式有逐单审核和抽样审核，商业保险公司的专家病案审核是第三方审核机构的抽样审核。在作者2013年参与的病案审核工作中，已经有医保部门根据公司提供的专家审核的结果，结合其他审核情况，与被审核医院做具体沟通，对问题严重的医疗机构，采取了扣除违规费用并收取违约金的处理。如果此项工作能够推广，将是对医疗费用监管的一个新的有效途径。
参考文献:
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[2]刘黄梅.成都市社会医疗保险业务委托商业保险公司经办下的医疗费用控制[D].西南财经大学.2012：22-25
[3]陈琳，刘玉秀，杨宝林，等.593例医保患者住院费用分析[J].医院管理杂志，2004，11（2）：189-191
[4]杨琳，赵军，杜清香.浅析病案的证据作用[J].中国病案，2014，1：34-35
第8篇：大病医疗保险范文
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
第9篇：大病医疗保险范文
关键词：大病救助 大病保险 衔接
建立健全科学有效的大病医疗保障体系是当前我国医疗改革的一个重要目标。自2012年国务院颁发大病救助与大病保险试点的指导意见后，我国关于解决大病患者经济问题、减少城乡居民灾难性支出问题取得了阶段性成果。2015年4月21日和7月28日，国务院先后颁布了《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（〔2015〕30号）（简称：《全面救助意见》）和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（〔2015〕57号）（简称：《全面保险意见》）。这两个通知文件分别提出要全面实施大病救助与大病保险，并对实施的内容和框架做了进一步的规范。自2012年大病救助与大病保险试点开始，关于两者如何做到有效衔接的问题在运行中逐渐显现，亟待探索和研究。
一、大病救助和大病保险实施衔接的必要性
《全面救助意见》和《全面保险意见》的，意味着中国包括基本医疗制度、大病保险、大病救助、慈善救助、商业补充医疗保险在内的大病医疗保险体系的逐步确立。其中，基本医保、大病保险和大病救助是主要是政府承担保障义务的医疗保障制度（注：大病保险虽然是由商业保险公司承保，但是其资金是从城乡居民基本医疗保险中划拨出来的，因此它也看作是政府的医疗保障制度）。而大病救助和大病保险作为基本医保的补充医疗保障，他们在实施衔接的过程中存在诸多问题。例如，在关于“大病”的界定上，目前有三种界定方式：一是按费用；二是按病种；三是费用结合病种。目前，大病救助是按病种界定的，而大病保险是按费用界定的，两者之间存在概念衔接上的不一致问题。再例如，大病救助与大病保险在保障对象上也有很大不同，大病救助的适用对象主要为“最低生活保障家庭成员和特困供养人员”等等，而大病保险则适用于城乡基本医疗保险的参保人员，因此两者的覆盖面呈现了部分交叉的局面。此外，大病救助与大病保险在保障水平、结算时限等等方面都存在着衔接上的问题。
二、大病救助与大病保险衔接中的困难
1.在“大病”概念界定上的衔接。《全面救助意见》在关于“大病”的界定上，没有就之前的试点指导意见的内容作出改变，即仍然沿袭了“医疗费用高、社会影响大的病种”这种笼统的说法，优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围。由此可以看出，大病救助在实施中是以具体病种为标准进行救助的。而在《全面保险意见》明确提出了“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”由此我们可以看出，大病保险是以高额医疗费用为标准的。这两者关于“大病”概念界定的区别直接导致了保障对象上的不一致。因此，在未来如何根据不同地区的情况用费用结合病种的方法来界定大病救助中的重特大疾病，实现大病救助与大病保险的科学有效衔接，仍然是一个重大难题。
2.在保障对象上的衔接。大病救助的保障对象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。大病保险的保障对象是城镇居民基本医疗保险参保人、新农合参保人。根据国家统计局的数据显示，2014年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保总人数超过13亿，参保率均在95%以上。其中，全国新农合参保人数7.4亿，参合率达到99%，这意味着几乎所有人都参加了基本医疗保险，如果达到了大病保险的起付标准，即可享受到大病保险二次报销的政策。但是大病救助的保障范围较窄，许多因病致贫的重症患者因为审核条件不过关被挡在了大病救助政策的大门外。但是如果同意大病救助与大病保险保障对象的范围，那么地方政府由于支付大病救助资金带来的财政压力也会因此而大幅度提高。
3.在补偿顺序上的衔接。一般而言，大病救助是在大病保险二次报销的程序实施之后进行的。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对医疗卫生服务的利用。新农合（城镇居民医保） 起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题的关键在于，如果个人自付费用没有达到大病保险的起付标准，那么大病保险的报销条件就不成立了，由此又导致了大病救助的政策无法进行。因此，建立灵活的保障程序十分必要。这样就不会出现两种保障制度同时失效的局面。
4.在结算方法上的衔接。在门诊这一块，只涉及到基本医疗保险和大病救助，而这两种医疗保障方式都是即时结算的，因此较为简单。但在住院这一块，引入了大病保险，而大病保险是以个人累计自付费用为计算依据的，因此，结算方法变得复杂起来。对于大病救助政策适用群体来说，如果一个患者在一年内多次住院，每次在基本医疗保险后给予大病救助，那么，就会降低他的个人累计自付费用，这将会出现两种情况：一种情况是使实际的个人累计自付费用降低到大病保险的起付标准以下，使大病保险的条件变得不可行；另一种情况是降低了个人累计自付费用后，即使仍然超过大病保险的起付标准，也降低了大病保险的报销比例。这是因为，大病保险是按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。大病保险支付方应该本着实现投保人利益最大化的原则，衡量哪种结算方式的实际报销比率最大，再予以报销。
5.在“一站式”服务上的衔接。目前，大病保险原则上实行市（地）级统筹。然而，基本医疗保险和大病救助主要是以县（市、区）为统筹单位。《全面救助意见》指出，“做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现‘一站式’信息交换和即时结算，救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。”大病救助与大病保险统筹单位的不同，直接导致了整个医疗保障体系的信息共享不畅的问题。《全面保险意见》指出，“鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。”这意味着，鼓励两者的统筹单位都上升到省级，实现整个医疗保障体系的信息共享，从而高效快速及时地为大病患者提供医疗补偿，是十分必要的。
综上所述，可以得出以下结论：第一，大病救助与大病医保关于“大病”的概念界定存在显著差异，大病救助按病种，大病医保则是按费用标准来衡量；第二，两者的保障对象不同，符合大病救助条件的患者几乎都是基本医疗保险的参保人，也几乎都是大病保险的参保人，但不是所有大病保险参保人都符合大病救助的条件；第三，两者的补偿顺序不一定必须遵循“先保险后救助”的原则，要根据实际情况灵活机动；第四，两者的结算方式上存在差异，关于是否同步和怎样同步问题需遵循参保人利益最大化原则；第五，两者的衔接在实现信息共享上存在阻碍，一同上升到省级统筹范围有利于实现“一站式”服务。
三、大病救助与大病保险衔接上的建议
1.尽快实施对“大病”概念的统一界定。从目前各地医疗工作和不同医疗保障环节工作的试点经验来看，关于“大病”的概念界定存在显著差异，影响了医疗保障工作的进展，从而使大病救助资金的量化分析难度加大，不利于政府的预算工作，也不利于对患者实施跨地区救助。从各地工作积累的经验来看，采取费用为主、病种为辅的方法最为科学，能够实现医疗保障工作的公平和效率原则。
2.明确大病救助制度定位，完善筹资模式。大病救助作为继基本医疗保险、大病保险之后的最后一道保障网，对进一步提高大病患者的医疗保障水平具有重大意义，而大病救助能否在前两道保险后发挥“托底”功能，关键在于大病救助制度的定位以及大病救助专项资金的多少。只有明确制度的定位，完善筹资模式，投入充足的资金，才能让大病救助工作有明确的目标和资金保证，才不会导致“限制条件过多、补助力度不足、救助对象局限”的问题。
3.提高统筹层次，鼓励省级统筹。目前大病救助的统筹单位是县（市、区）级单位，存在着抗风险能力不强等问题。大病救助与大病保险都应进一步提高统筹层次，鼓励省级统筹。这不仅对实现医疗信息分享、促进不同医疗保障环节的有效衔接具有重大作用，同时也能显著提高医疗保障工作的抗风险能力、提高筹资能力、完善投资渠道，从而在极大程度上保障人民的医疗问题。
参考文献
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