大病保险管理办法精选(九篇)

第1篇：大病保险管理办法范文

上不封顶分段补偿

实施城乡居民合作医疗大病保险是建立统一的全民大病保险制度的基本要求。2012年12月，海宁市出台了《海宁市城乡居民合作医疗大病保险试行办法》（下称《办法》），为了保证合作医疗与大病保险工作的衔接与政策统筹，海宁市政府决定，由经办职工团体补充医疗保险的商业保险公司中国太平洋人寿保险股份有限公司（下称“保险公司”）再次接手经办城乡居民合作医疗大病保险，并与海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室（下称“合管办”）签订了《海宁市城乡居民合作医疗大病保险协议》（下称《协议》）。

为了方便群众，《协议》还要求由经办大病保险的保险公司，依托合作医疗信息管理系统经办大病保险补偿服务，并提供大病保险补偿的“一站式”即时结算服务。

为了保证大病保险筹资及报销比例的合理性，海宁市对2003～2012年的合作医疗住院补偿情况进行了调研测算。根据2011年和2012年合作医疗实际住院补偿数据，合管办预测出不同补偿比例的方案资金支出情况，最后确定从人均筹资总额中划转30元作为大病保险资金，这笔资金占合作医疗人均筹资的比例不足5%。并规定，在一个年度内，参保者发生的费用按规定补偿后，对个人累计负担1万元以上的部分提供上不封顶的累进按比例分段补偿，即1万（不含）～5万元，补偿50%；5万（不含）～10万元补偿55%；10万（不含）～15万元补偿60%；15万元以上则补偿65%。

自2013年1月1日大病保险运行以来，报销者实际补偿率和政策范围内补偿率与未享受大病保险时相比，分别提高了11个和13个百分点。其中大病保险单笔报销金额5000元以上的合计469人次，在1万元以上的有168人次，同时全市合作医疗住院实际补偿率达到了59%。

提高筹资降风险

据了解，海宁市合管办按季将大病保险资金划拨至经办保险公司，发生的大病保险补偿金由合管办与保险公司按月结算，结余共享，风险共担。同时，对当年基金有结余的部分，需全额计入风险调剂金；超支时，超支数额在保费收入的3%以内，由商业保险公司承担，超出3%的部分由风险调剂金支付，风险调剂金不足的，则由下一年筹资时统一安排解决。

但海宁市的大病保险制度相较省内其他地区起步较早，难免出现不够周密的设计。海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室副主任郑佩玉告诉记者，设计方案时并未充分估计到实行新政策引发的医疗需求，尤其是重特大疾病患者的反复就医需求。郑佩玉表示，“海宁市大病保险制度覆盖了全市30余万参合人员，2013年大病保险按每人30元的水平筹资，筹资总额为938.07万元。由于海宁市规定的1万元大病保险起付线相对较低，截至2013年12月，共计3703人次1581人享受的大病保险补偿达到892余万元，享受人次、人数分别占总住院人次、人数的12.43%、5.96%，基金支出达到900万元以上，超出了预期支出额度。”

第2篇：大病保险管理办法范文

坚持以“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，把维护全市人民群众健康权益放在首位，在新农合待遇的基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及新农合基金承受能力相适应、覆盖全市农村的大病保险制度。利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量；促进新农合、大病保险与医疗救助的协同互补，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制，切实减轻农村居民大病医疗费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。

二、资金筹集

（一）筹资标准。根据全市经济社会发展水平、新农合筹资标准、农村居民大病发生高额医疗费用情况、新农合实际补偿比及农村居民大病保险保障水平进行测算，合理确定大病保险的筹资标准。2013年我市农村居民大病保险筹资标准确定为每人15元。今后，可根据新农合筹资标准和省农村居民大病保险政策调整，逐步提高农村居民大病保险资金筹集标准。

（二）资金来源。从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金；新农合基金有结余的县（区），利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在提高年度筹资标准时统筹安排大病保险资金，逐步完善新农合多渠道筹资机制。资金实行按季度拨付，在每季度第一个月月底前划拨到位。

（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级政策统筹，全市统一筹资标准，统一待遇水平，统一组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。农村居民大病保险的保障对象为市当年度新农合的参合人。

（二）保障范围

农村居民大病保险的保障范围要与新农合相衔接。参合人因患大病发生的高额医疗费用，经新农合补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障。

高额医疗费用，以经新农合补偿后个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入（2012年农村居民人均纯收入为9850元）为判定标准，按就低原则取人均纯收入为9800元。

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体参照《省新农合大病保险合规医疗费用范围（试行）》。

（三）保障水平

我市农村居民大病保险赔付实行分段按比例赔付。参合人因患大病发生的高额医疗费用，经新农合补偿后，个人负担超出上年度农村居民年人均纯收入（2012年为9800元）以上的合规医疗费用，在20000元以内的部分按50%赔付；20000元以上的按60%赔付。补偿额度暂不设封顶线。

四、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买农村居民大病保险的方式。通过政府招标选定3家承办我市农村居民大病保险的商业保险机构，招标主要包括承办期限、保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办农村居民大病保险，自负盈亏，承担经营风险。

（二）规范农村居民大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序。商业保险公司要根据本实施方案，制定具体的农村居民大病保险赔付方案，依法投标。招标人（市卫生局）应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立超额结余及政策性亏损的动态调节机制，合理控制商业保险机构盈亏率，切实保障参合人实际受益水平。年度资金结余或亏损在盈亏率（盈利率不超过4%，亏损率不超过5%，盈亏率具体由招标确定，盈亏率计算公式：（农村居民大病保险资金总额-被保险人的赔付款-保险项目的管理成本）／农村居民大病保险资金总额*100%。）比例以内的，保险公司自负盈亏；年度资金结余超出盈利率比例以上的部分，转入下一年度新农合基金专户，也可转为下一年度大病保险资金；年度资金亏损超出亏损率比例以上的部分，由招标确定新农合基金和商业保险机构分担比例。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参合人权益的情况，将依法追究责任。

（三）承办农村居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办农村居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：经中国保险监督管理委员会批准，保险公司总公司具有开展大病保险业务资质；保险公司总公司同意分公司开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；在市县（区）设有完善的县级分支机构，具备农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；具有医学等专业背景的专职服务队伍；能够提供驻点、巡查、农村居民大病保险业务专项管理、单独核算等服务；最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。

（四）提升农村居民大病保险管理服务能力。商业保险机构承办农村居民大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，依规及时、合理向医疗机构或参合人支付大病保险赔付费用；要合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员和相应的办公条件，专门负责大病保险运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等业务，保证农村居民大病保险及时赔付。

（五）实现农村居民大病保险与新农合补偿“一站式”服务。承办农村居民大病保险的商业保险机构要派驻2-3名以上医学等专业工作人员，与县（区）新农合经办机构联合办公，办理农村居民大病保险赔付业务，协助、参与新农合运行监管。做好农村居民大病保险与新农合补偿的有效衔接，通过新农合结算信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参合人方便、及时享受大病保险待遇。经市新农合经办机构授权，农村居民大病保险可以依托新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等与新农合补偿同步进行。

五、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办农村居民大病保险的监督管理。各相关部门要各负其责，密切配合，切实保障参合人权益。卫生部门作为新农合的招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按保险合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用新农合基金向商业保险机构购买农村居民大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保证医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。新农合经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督；要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通受理渠道，及时处理群众反映的问题。商业保险机构要定期向有关部门提供农村居民大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人医疗费用补偿情况等信息。

六、保障措施

（一）加强领导，精心组织。开展农村居民大病保险工作，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，是深化医药卫生体制改革的重要举措，直接关系广大人民群众切身利益。各级、各相关部门要把这项工作摆上重要位置，加强领导，认真制定方案，精心组织实施，明确工作任务和进度，积极稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。

（二）统筹协调，合力推进。在市医改领导小组的领导下，建立由发展改革、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的农村居民大病保险工作协调推进机制。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

第3篇：大病保险管理办法范文

关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性

在中国经济高速发展的今天，仍然面临着因病致贫、因病返贫的问题。2012年 8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地政府纷纷筹划大病保险制度的具体实施方案。2015年8月，国务院办公厅又了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了要稳定资金来源、提高统筹层次、扩大覆盖范围，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

一、大病保险异地结算的经济可行性

（一）经济发展水平提高

随着经济发展水平的提高，国家对医疗卫生方面的投入不断增加，为大病保险更高层次的发展提供了资金支持。2015年国家统计数据显示，2014年国内生产总值达636138.7亿元、人均国内生产总值达46629元、卫生总费用达35312.4亿元，其中2001～2014年卫生总费用平均增长速度为15.7%。从表1可以看到，2011～2014年我国卫生总费用不断增长，卫生费用占GDP比重也不断增加，为大病保险的异地结算提供了更稳定的资金来源。2014年，杭州市全市生产总值达9206.16亿元、人均生产总值129448元，全市保险收入3204138元、保险赔付1190338元。杭州市经济的发展成为杭州实现大病保险异地结算的基础和保障。

（二）医保基金和大病保险基金保障

随着大病保险制度的不断发展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城乡统筹的社会医疗保险制度，完善了“基本医疗保险+大病保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系。其中统筹基金和大病保险基金成为大病保险异地结算的主要资金来源，各省市相应建立了统筹基金和大病保险基金账户，并进行专项管理。杭州市基本医疗保障基金包括统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和个人账户基金。其中，统筹基金包括职工医保、大学生医保、少儿医保和其他城乡居民医保统筹基金；重大疾病医疗补助资金包括城乡居民医保重大疾病医疗补助资金和职工医保。医保基金的来源包括个人和单位的缴纳，基金的存款利息，政府补贴，法人、公民及其他组织的捐赠和其他收入。医保基金和大病保险基金为大病保险异地结算提供了基本的、稳定的资金保障。

（三）个人账户基金可按规定转移、清算

2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。

个人账户的当年资金除了用于支付医保开支范围内的普通门诊（含急诊）医疗费，还可以在个人账户结余资金的年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息计算在其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。个人账户也可以随参保人员进行跨统筹地的流动而转移，只要按照规定办理个人账户清算和相关的转移接续手续即可。个人账户基金的转移、清算有利于盘活大病保险异地结算资金链，实现大病保险异地结算资金的有序转移接续。

（四）建立基本医疗保险调剂金

2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。

二、大病保险异地结算的社会可行性

（一）居民对大病保险的参与度提高

2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。

（二）大病保险异地结算的社会认同度提高

人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。

三、大病保险异地结算的制度可行性

大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。

（一）大病保险制度日益完善

目前，我国的城乡居民大病保险制度已经基本确立。自2012年《关于开展城乡居民大病保险指导意见》至今，我国的大病保险制度已经逐步确立完善。我国大病保险制度建立的相关文件见表3。

（二）大病保险基金制度日益完善

大病保险基金制度是大病保险异地结算的保障，完善的大病保险基金制度能够给大病保险异地结算提供更加稳定的资金供应和资金转移。杭州市大病保险基金主要来源于基本医疗保险基金的结余和多种方式的筹资。杭州市建立了大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基本医保基金承担10.5元，个人承担4.5元。区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门进行征收并上交到大病保险基金专户。大病保险实现市级统筹前，在大病保险基金产生赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。

（三）大病保险运行机制优化

我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。

四、大病保险异地结算的技术可行性

（一）信息化时代，大数据共享

信息共享是实现大病保险异地结算的基础。搭建信息共享平台有助于实现跨地区、跨机构的信息交换，有助于实现全国范围内的标准统一和信息共享。信息共享能够拓展医保卡的功能和使用范围，即在全国范围内使用统一的医保卡（社会保障卡）。一方面能够强化医保卡账户管理功能和个人身份证明，另一方面也能尽快完善医保卡的电子病历功能，提高参保人健康档案信息的可携带性。另外，在均衡考虑各方利益和合理诉求的基础上，统一信息标准和规范技术要求，确保相关信息系统尤其是医院信息系统和医保信息管理系统能够无缝对接，能够加强医保信息的可传递性。但是，应当注意维护信息系统的稳定性以及安全运行。因为信息平台的共享面越大、信息流量越大，其面临的风险也就越大，必须重点预防信息泄漏或系统瘫痪可能造成的严重后果。

（二）互联网+医疗

互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。

参考文献：

[1]吴海波.大病保险筹资与孔飞机制改革研究[J].中国卫生经济，2014（05）.

[2]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨-基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报，2014（03）.

[3]杨涛，王权，王飞，王梓骅.大病保险试点：问题及策略[J].中国保险，2014（10）.

[4]宋占军，朱铭来.大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响[J].保险研究，2014（01）.

[5]卢娜.大病保险中政府与市场关系研究[D].苏州大学，2014.

第4篇：大病保险管理办法范文

为贯彻落实《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（**市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。

一、关于城镇居民参保范围问题

㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。

㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。

㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。

㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。

㈧《暂行办法》所称“本市城镇户籍”，在城镇居民基本医疗保险没有实现全市统筹前，在市本级统筹范围内暂指七区城镇户籍。

二、关于城镇居民参保登记问题

根据《暂行办法》规定，各区政府负责本辖区内城镇居民的参保组织工作。各街道办事处、居委会负责本辖区内城镇居民的参保登记工作。各类学校、托幼机构负责本校（园）学生儿童的参保登记工作。

㈠各类街道居民的参保登记

1、为方便居民首次参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个登记点，每个登记点不少于3个工作人员。

2、凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，均可就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，认真填写《**市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称登记表）。对以下人员，还应附加提供以下有效证件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；

（2）属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；

（3）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；

（4）属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；

（5）属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对象证件。

上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记并缴费；未及时提供补发证件或有效证明的，当年度只能按一般居民缴费并享受待遇。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可有工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

5、对低保家庭、优抚对象、特困职工，应留存相关资料的复印件，同时以上人员的信息登记材料应单独存放。

6、各登记点的参保登记表及相关材料应及时报街道办事处，街道办事处应当认真审核，对不符合要求的登记表及相关材料应退回原登记点重新填写，符合要求的登记表及相关材料，移交街道劳动保障服务中心审核签收。

7、街道劳动保障服务中心负责居民参保登记信息的录入工作，录入时应复核检查，对发现的问题，要及时与信息登记工作人员联系落实解决。信息的录入应与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应分岗设置，确保信息录入工作的准确性。

㈡各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记

1、各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记工作，由所在学校、托幼机构负责集中登记。小学生、幼儿的登记信息应由监护人或学校工作人员协助填写。

2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。独生子女、低保家庭、优抚对象、特困职工的相关证件，应有专人审核。登记工作人员应认真审核，有问题的应及时补充更正，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构负责将参保登记表及相关材料汇总录入，录入时应复核检查，发现问题及时更正，确保信息录入工作的准确性。

4、各类学校、托幼机构将参保登记表汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料就近向社会保险经办机构申报。

三、关于城镇居民缴费业务管理问题

㈠市社会劳动保险办公室负责全市老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童的缴费业务的管理工作，街道劳动保障中心作为城镇居民医疗保险基层收缴单位，街道办事处、居委会协助做好基金收缴相关工作。

市机关事业单位保险办公室负责各类学校、托幼机构学生儿童的缴费管理工作。所在学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童基本医疗保险费的收缴工作。其中，民办或私立学校、托幼机构的缴费管理由市社会劳动保险事业办公室负责。

㈡老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构的少年儿童，不局限于本人户口所在辖区，可到就近的街道劳动保障服务中心办理缴费手续。各类学校、托幼机构按照社会保险登记所属社会保险经办机构办理缴费手续。

㈢城镇居民医疗保险费按年度收缴，每年8月1日至9月30日为缴费期。启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日放宽到**年12月31日。

年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一保险年度缴费，本年度的基本医疗保险费不用补缴。

㈣街道劳动保障服务中心应按规定为参保人办理参保缴费手续，并为缴费人员打印缴费凭据。每保险年度，街道劳动保障服务中心要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

各类学校、托幼机构的学生儿童，于每年度缴费截止后，由社会保险经办机构打印缴费凭据，发给缴费人。

㈤在街道劳动保障服务中心参保缴费的人员，因滞后或中断参保需要办理补缴的，街道劳动保障服务中心应严格审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。市社会保险经办机构要对各区社会保险经办机构、街道劳动保障中心办理补缴的情况进行监督检查。

各类学校、托幼机构的学生儿童，因滞后或中断参保需要办理补缴的，由所在学校、托幼机构向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构应严格审核把关。

㈥街道劳动保障服务中心负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前，街道劳动保障中心应携带本月参保人员变更花名册等相关材料，连同收缴的社会保险费到区社会劳动保险经办机构办理上解手续。

各类学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年9月30日前，携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料，连同微机信息报盘，向社会保险经办机构缴纳学生儿童基本医疗保险费。

㈦社会保险经办机构为全部参保城镇居民统一制作《**市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称“居民医保卡”），由各收费单位发给参保人。

㈧市劳动和社会保险办公室、机关事业单位保险办公室应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心报市财政局。

四、关于城镇居民医疗保险待遇管理问题

㈠住院管理

城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。特殊情况规定如下：

1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体另行制定。

2、根据卫生部门相关规定及临床管理实际，确定14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构（见附件）。

3、参保人凭本人居民医保卡和身份证即时办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校（所、园）证明、参保登记时的供养（监护）人身份证、居委会证明等办理。证件材料不全的，应在住院5日内补办确认手续。

4、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，纳入现行城镇职工住院结算管理体系。

㈡老年居民、重度残疾人员和非从业人员门诊大病管理

老年居民、重度残疾人员和非从业人员的门诊大病病种审定、就诊管理及结算方式等参照现行城镇职工基本医疗保险有关规定执行。特殊情况规定如下：

参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病放化疗等4种实行计账管理的门诊大病，可在定点医院范围内自主选择一家作为本人门诊大病定点医疗机构；其他实行报销管理的门诊大病病种患者，凡享受普通门诊医疗费报销待遇的人员，其门诊大病定点原则上应与本人普通门诊定点一致，特殊情况不适宜在社区卫生服务机构定点治疗的，经本人申请，社区卫生服务机构出具证明，医疗保险经办机构审核同意后可选择上一级定点医院。门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原则上不得变更。

实行报销管理的门诊大病病种，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

㈢学生儿童门诊大病医疗费管理

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病等8个病种。

结算管理：前四个病种实行记帐管理，不实行病种限额，在一个医疗年度内门诊大病不需单独支付一次起付标准；后四个病种实行限额报销管理，一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

㈣意外伤害事故医疗费管理

《暂行办法》中所称“意外伤害事故”，是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。意外伤害事故医疗费纳入基本医疗保险支付范围的具体条件、审批程序和医疗费结算管理办法另行制定。

㈤在一个医疗年度内，老年居民、重度残疾人、非从业人员的最高支付限额10万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病等各项医疗费；学生儿童的最高支付限额12万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病、意外伤害门急诊等各项医疗费。

五、关于城镇居民门诊统筹金与社区医疗服务管理问题

㈠对老年居民、重度残疾人，按照每人每年120元的标准建立门诊统筹金，由参保人自主选择一家社区医保定点卫生服务机构（以下简称“社区医保定点”）作为本人的普通门诊医疗定点单位。

㈡按照“小病在社区、大病上医院”的原则，针对一般常见病、多发病，制定基本医疗保险社区普通门诊药品目录。

㈢老年居民、重度残疾人在本人社区医保定点发生的符合统筹金支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险年度内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。老年居民、重度残疾人在非本人社区医保定点发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

市医疗保险经办机构对在各社区医保定点发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数定额包干预算管理。社区医保定点在每季度结束后10日内，应将本季门诊费用汇总报医保经办机构结算，在预算定额包干标准之内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额部分，不予拨付。市医疗保险经办机构可根据定点人数多少对各社区医保定点预拨适当的周转金。

㈣老年居民、重度残疾人应当与本人选择的社区医保定点签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》。服务协议一年一签，期满可续签或转签。在协议期内，因特殊原因要求变更定点单位的，原则上应满一个季度后再办理变更手续。

㈤实行家庭医生联系人制度。社区医保定点应当将具备家庭医生联系人资质的在岗医师予以公示，由老年居民、重度残疾人自主选择一名作为自己的家庭医生联系人，并在服务协议中注明。老年居民、重度残疾人要求变更家庭医生联系人的，社区卫生服务机构应当予以办理。

社区医保定点应当为家庭医生联系人配备相应的助理医护人员，家庭医生联系人代表社区医保定点为老年居民、重度残疾人及其家庭提供预防保健、慢性病干预、出诊巡诊、双向转诊以及办理门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等服务。

㈥医保社区医疗服务实行首诊制度。老年居民、重度残疾人患病首先在本人社区医保定点就诊，因病情需要转诊的，社区医保定点应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人社区医保定点补办转诊手续。

㈦双向转诊管理。

1、社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院、科室和接诊的转诊医师，并向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。家庭医生联系人要填写双向转诊记录单和转诊卡，帮助联系转诊医院，必要时护送转诊。

社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。

2、医保住院医疗机构在接收社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，建立接收转诊病人的“绿色通道”，为转诊病人在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务，做好接诊病人的院内分诊。接诊经治医生在进行诊断治疗期间，有义务接受社区经治医生的咨询，将病人的治疗情况反馈给社区，并根据社区经治医生的要求和病人需要提供相应的检查。

当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区医保定点继续治疗，按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理。转诊时，经治医生应当填写双向转诊记录单回执，说明处理过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续进行治疗和康复指导。

㈧社区管理考核。

社区医保定点应当不断提高医务人员素质，切实保证医疗服务质量。对一些疑难杂症要举行定期不定期的集体会诊，必要时外聘专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误，防止医疗事故发生。

社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得对参保人设定人均报销定额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

第5篇：大病保险管理办法范文

关键词：大病保险 争议 商业保险

中图分类号：F840.613

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保险政策历程简述

1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。

纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要为商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本医保总体上存在经办机构网点不足，经办人员数量和能力不足，经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准，如服务网点数目和医学专业背景人员配备量，通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务，能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时，降低政府成本。第二，有效监管医疗机构和患者的医疗行为，控制飞涨的不合规医疗费用，是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用；凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核；凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三，商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验，全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴，商保机构承办大病保险是可行的。第四，政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求，可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而，在政策初现和推行过程中，争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有：第一，社保经办机构具备经办大病保险的能力；第二，商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作，商保机构会从中渔利“占便宜”；第三，商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异，更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。

3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”，学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”（PPP项目/公私伙伴民营化合作）。学者认为界定大病保险的性质至关重要，这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题，应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点：第一，大病保险属于商业保险还是社会保险？按照既有概念，报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是，政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二，大病保险真是“市场化运作”吗？持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理{3}，是市场化/民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则{4}，不能称之为“市场化运作”。

三、大病保险实施过程中的突出问题分析

1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则，商保机构和政府共同承担经营风险，以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明，商保机构微利难得，亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲，2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额亏损2.47亿元。2014年半年大病业务收入38.93亿元，利润总额仅为500万元。{5}业务亏损的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隐性医疗需求爆发，医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面，医疗报销费用随之增长。第二，合规医疗费用管控风险只增不减，违规医疗费用管控难度大。第三，承办价格不合理。招投标中，政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等，商保机构擅长的精算分析很难实现，科学合理的经营成本和赔付预测难以获得，由此得来的投标报价等不合理。与此同时，为争夺市场份额，商业保险公司不惜一切，无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。

2.筹资机制单一。事实上，抛开大病保险基金来源争议，寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用，使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观，微利很难，亏损不小。同时，社保基金的承受压力也在加大，社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是，多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道，如何筹集充足资金，怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。

3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题，也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一，商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中，商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二，商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三，以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表，一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下，监管困难的原因。

4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式――公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断，商保机构争相挤入大病保险市场。由此，为了将业务揽入囊中，不计成本，恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前，大病保险市场中国人寿一家独大，人保财紧随其后，两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区，以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”，形成了实际的垄断。在招投标整个过程中，政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门，集中采购机构或委托采购机构，或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险，也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。

四、思考与设想

1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫，因病返贫”现状的政策设计，不论其是否是一项制度安排，不论其本质属性几何，不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题，它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠，成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视，各地积极推进落实，学术界密切关注研究的良好施行环境中，将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程，促进社会公平。

2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究PPP模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。

注释：

{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。

{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。

{4}熊先军，这算哪门子市场化.中国医疗保险[M]，2014（10）

{5}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{6}国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[E].2012

{7}国务院医改办.关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号）[E].2014

{8}国务院办公厅.关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号）[E].2015

参考文献：

[1] 熊先军.这算哪门子市场化.中国医疗保险[J]，2014（10）

[2] 吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究.中国卫生经济[J]，2014（5）

[3] 孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析.医学与社会[J]，2015（2）

（作者单位：山西大学 山西太原 030006）

第6篇：大病保险管理办法范文

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保险政策历程简述

1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（国办发[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。

纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要为商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本医保总体上存在经办机构网点不足，经办人员数量和能力不足，经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准，如服务网点数目和医学专业背景人员配备量，通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务，能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时，降低政府成本。第二，有效监管医疗机构和患者的医疗行为，控制飞涨的不合规医疗费用，是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用；凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核；凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三，商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验，全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴，商保机构承办大病保险是可行的。第四，政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求，可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而，在政策初现和推行过程中，争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有：第一，社保经办机构具备经办大病保险的能力；第二，商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作，商保机构会从中渔利“占便宜”；第三，商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异，更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。

3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”，学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”（PPP项目/公私伙伴民营化合作）。学者认为界定大病保险的性质至关重要，这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题，应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点：第一，大病保险属于商业保险还是社会保险？按照既有概念，报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是，政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二，大病保险真是“市场化运作”吗？持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理{3}，是市场化/民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则{4}，不能称之为“市场化运作”。

三、大病保险实施过程中的突出问题分析

1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则，商保机构和政府共同承担经营风险，以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明，商保机构微利难得，亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲，2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额亏损2.47亿元。2014年半年大病业务收入38.93亿元，利润总额仅为500万元。{5}业务亏损的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隐性医疗需求爆发，医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面，医疗报销费用随之增长。第二，合规医疗费用管控风险只增不减，违规医疗费用管控难度大。第三，承办价格不合理。招投标中，政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等，商保机构擅长的精算分析很难实现，科学合理的经营成本和赔付预测难以获得，由此得来的投标报价等不合理。与此同时，为争夺市场份额，商业保险公司不惜一切，无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。

2.筹资机制单一。事实上，抛开大病保险基金来源争议，寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用，使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观，微利很难，亏损不小。同时，社保基金的承受压力也在加大，社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是，多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道，如何筹集充足资金，怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。

3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题，也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一，商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中，商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二，商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三，以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表，一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下，监管困难的原因。

4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式――公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断，商保机构争相挤入大病保险市场。由此，为了将业务揽入囊中，不计成本，恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前，大病保险市场中国人寿一家独大，人保财紧随其后，两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区，以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”，形成了实际的垄断。在招投标整个过程中，政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门，集中采购机构或委托采购机构，或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险，也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。

四、思考与设想

1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫，因病返贫”现状的政策设计，不论其是否是一项制度安排，不论其本质属性几何，不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题，它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠，成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视，各地积极推进落实，学术界密切关注研究的良好施行环境中，将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程，促进社会公平。

2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究PPP模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。

注释：

{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。

{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。

{4}熊先军，这算哪门子市场化.中国医疗保险[M]，2014（10）

{5}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{6}国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[E].2012

第7篇：大病保险管理办法范文

第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。

第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。

第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。

劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。

财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。

第二章医疗保险费的征缴

第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。

第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。

在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。

在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。

第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。

用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。

军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。

第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。

第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：20*年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。

具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。

第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。

第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。

依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。

第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。

第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。

第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。

第三章统筹基金和个人医疗帐户

第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。

用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。

第十七条当年统筹基金由下列各项构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；

(二)统筹基金的结余及利息；

(三)按规定收取的滞纳金；

(四)政府资助金；

(五)合法收入。

第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：

(一)在职职工个人缴费的全部；

(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；

(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。

第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。

从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：

(一)35周岁以下为1％；

(二)满35周岁至45周岁以下为2％；

(三)满45周岁至退休前为2．8％；

(四)退休人员为5．1％。

第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。

参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。

社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。

第四章医疗保险费用的支付与结算

第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。

第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。

基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。

市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。

第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。

个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：

(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；

(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；

(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；

(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。

第二十五条门诊特定项目包括下列范围：

(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；

(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；

(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；

(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；

(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。

(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。

第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：

(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。

(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。

参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。

第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：

(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。

(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。

(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。

第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。

(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。

家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。

第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。

参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：

(一)自杀、自残的(精神病除外)；

(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；

(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；

(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；

(七)按有关规定不予支付的情形。

第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。

(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。

第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。

参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。

第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：

(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。

(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。

(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。

(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。

(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。

(六)其他付费方式。

第五章就医和医疗保险服务管理

第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。

承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。

根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。

第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。

第六章城镇职工其他医疗保障

第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。

第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。

用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。

对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。

在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。

第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：

(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。

(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。

在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。

参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。

重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。

企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。

企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。

符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。

第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。

第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章医疗保险金管理和监督

第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：

(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；

(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；

(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；

(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；

(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；

(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；

(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；

(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；

(十)国家、省和本市规定的其他职责。

第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。

医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。

第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。

第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。

第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。

第八章其他规定

第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。

第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。

第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。

第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。

第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。

第五十八条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。

第九章法律责任

第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。

第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。

第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；

(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；

(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；

(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；

(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；

(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。

有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。

第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)不按处方药物、剂量配药的；

(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；

(三)将处方药物换成其他药品、物品的；

(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。

有前款所禁止的行为情节严重或者责令限期改正仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店的资格。

第六十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直，接负责的主管人员和直接责任人由劳动保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者地税部门负责追回：

(一)减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；

(二)不按规定审核用人单位、职工的缴费工资基数，以及违反医疗保险金使用管理规定，造成医疗保险金损失的；

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的。

有其他法律、法规和规章禁止行为的，依法追究行政或者刑事责任。

第六十七条劳动保障行政部门及其工作人员不履行本办法规定的监督检查职责或者、、的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第8篇：大病保险管理办法范文

一、实施大病保险的重要性分析

我国提出，到2020年，实现人人享有基本医疗服务的目标。目前，我们建立起了基本的医疗保障体系，而大病保障也是这个体系中的重要组成部分。它是患者在享受基本医保报销后，需个人负担的合理医疗费，再给予报销50%以上。这对于解决群众切实困难，防止因病致贫返贫现象，构建和谐社会具有重要意义。具体来说有以下几点：

一是有利于加快全民医保体系的建设。对于我国的医疗保障体系而言，其是以基本医疗保障为主，辅之以商业健康保险和多种补充保险，基本覆盖城乡全体居民。大病保险主要是以基本医疗保障为基础，进一步保障大病患者的高额医疗费用，能够有效衡量国家的医疗保障水平。大病保险的实施需要对基本医疗保障功能加以延伸与拓展，是国家对大病患者高额医疗费用进一步保障的创新性举措。从而完善全民医保体系，在制度层面健全社会安全网。

二是有利于促进医疗卫生体制的持续深化改革。要想保证医疗卫生体制改革的深化，需要加强制度建设，提高质量，从医疗、医药和医保等方面进行重点改革，实现全民医保，促进医疗和医药的改革。大病保险的实施能够有效引入商业健康保险专业的优势（大病保险是采取政府主导，由商业保险机构承办），对支付方式的变革加以强化，促进为医疗和医保的改革创造良好的条件，提高保障水平，有效解决病患的困难，增强医改的向心力和凝聚力，推动医疗卫生体制的持续深化改革。

三是坚持执政为民、以人为本的必要要求。近几年国家出台的改革政策，尤其是医保政策，都是坚持以人为本，可以说，以人为本的理念已经深入人心，而医改的深化，尤其是大病保险，是其实践的重要体现。目前医改取得了一定的成效，但是我国仍未从根本上解决群众看病就医问题，大部分群众因病返贫和致贫的问题较为突出。党和政府一切工作的根本目的就是发展好、实现好和维护好最广大人民的根本利益，因此需要坚持以人为本，维护群众的健康权益，解决群众最直接和最关心的利益问题。大病保险的实施能够巩固党的执政地位，体现党的宗旨，有效解决群众因病返贫和致贫问题，是坚持执政为民、以人为本的重要体现。

二、实施大病保险的基本原则

实施大病保险的基本原则，其主要可从以下几个方面加以分析：

一是坚持机制创新、因地制宜的原则。实施大病保险的过程中需要对其工作方法加以明确，在实践中不断完善，坚持因地制宜和机制创新的原则，结合具体实际的情况制定科学的实施方案，认真研究问题的解决方案，保证工作的顺利实施。例如，有的地方根据当地实际，大病二次报销的比例甚至超过了50%。

二是坚持持续发展、责任共担的原则。对于大病保险而言，其保障水平需与财政承受能力、医疗消费水平和经济社会发展相适应，从而强化社会互助共济的作用与意识，形成保险机构、个人和政府共同承担风险的机制，保证收支的平衡，合理预测，规范运作，从而加强大病群体的保障力度，保证社会的和谐和公平。

三是坚持专业运作、政府主导的原则。该原则主要是对大病保险的实现方式加以强调，只有强化政府主导，才能有效解决群众因病致贫返贫问题，在监督管理、基金筹集、组织协调和基本政策制定等方面发挥着重要的作用，有利于保障人民群众的看病就医。相较于一般的商业保险而言，大病保险是对医疗保障制度的发展和丰富，是政府履行职责和实现医疗卫生服务目标的重要体现。此外，政府对大病保险加以购买，由商业保险机构加以承办，将机构的专业优势加以充分发挥，促进保障水平和运行效率的提高。

四是坚持统筹安排、以人为本的原则。实施大病保险的过程中坚持以人为本，需要维护人民健康权益，以此解决群众的大病医疗费用分担，保证基本医疗卫生制度的全面落实。同时需要做好大病救助、大病保险和基本医疗保障等制度的衔接，形成保障合力，促进保障效益的提高。

三、实施大病保险的主要措施

一是采取由政府主导，由商业保险进行承办。

建立大病保险需要向商业保险机构进行购买，即大病保险是由商业保险机构加以承办。首先需要对政府的责任加以明确，将政府的主导作用加以充分发挥，由政府制定大病保险的结算管理、报销比例和范围、筹资标准以及核算方法等基本政策，并且政府可通过招投标的形式对商业保险机构加以选定。其次需要对商业保险机构的责任加以明确。商业保险机构需要提高大病保险服务与管理的水平及能力，积极与医疗机构合作解决不合规的医疗费用，以此减轻患者的就医负担。最后需要对大病保险的定位加以明确。与商业保险相比，大病保险主要是由政府主导、商业保险机构承办的特殊保险业务，是基本医疗保障制度的延伸与拓展。因此在对商业保险机构的盈利率加以控制时，需要具备明确的方法与要求，将保本微利和收支平衡的原则加以真正体现。

二是所需资金由城镇居民医保、新农合基金中划出。

大病保险实施所需资金的额度与比例和从新农合基金与城镇居民医保中加以划出，如果有基金结余则利用结余基金，若没有或不足则可在城镇居民医保等统筹时加以解决，不需再向居民个人收取费用，从而减轻居民的就医负担。一般而言，不同地区的经济发展水平不同，医疗费用水平与居民收入也不同，导致大病保障的筹资标准存在较大的差异性，因此我国不需统一规定具体的筹资标准，只要结合各地的实际情况，对其进行合理测算后则可确定。当然在实际确定过程中，需要结合筹资能力、大病保险目标水平、基本医疗报销情况、高额医疗费用情况等，认真比较多种方案，从而合理确定。

三是加强对商业保险机构和医疗机构医疗行为的监管。只有严格监管大病保险制度的实施情况，才能使其持续稳定运行。当然在实际监管过程中，需要将商业保险机构的优势加以充分发挥，有效防控医疗费用和监督医疗机构的医疗行为，保证患者的利益，提高医疗服务的水平和质量。此外，需要积极监督商业保险机构，建立承办大病保险的奖惩与考核机制，加强处罚与监管的力度，严肃查处违法违规行为，向社会公开大病保险年度收支情况、结算效率、支付流程、报销水平、筹资标准以及与商业保险机构签订的协议情况，接受社会和群众的监督。

第9篇：大病保险管理办法范文

    一、实施范围和对象

    （一）本实施意见适用于本市海曙、江东、江北、镇海、北仑区行政区域内的已参加职工基本养老保险的城镇所有用人单位（包括在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构）及其职工、退休人员（包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职手续的人员，下同）。

    （二）已参加本市职工基本养老保险的城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者应按规定参加住院医疗保险。

    （三）失业职工可自愿参加住院医疗保险。

    二、参保手续

    （一）已参加本市职工基本养老保险的用人单位和个人，按照与本市基本养老保险管辖相对应的原则，办理基本医疗保险申报手续。

    已参加本市以外职工基本养老保险的用人单位随带《社会保险登记证》正本到市级医疗保险经办机构（以下简称医保机构）办理基本医疗保险申报手续。

    （二）用人单位在接到医保机构的参保通知后，应在1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续；新建单位应先办理社会保险登记，并在招用人员1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续。

    （三）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工可在医保机构公告后2个月内到所属的医保机构办理住院医疗保险申报手续。

    办理手续时，城镇个体工商户及其从业人员应随带身份证、《养老保险手册》和《营业执照》（副本）；自由职业者应随带身份证和《养老保险手册》；失业职工应随带身份证和《失业职工登记证》。

    参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）解除或终止劳动合同、聘用合同的，应在解除或终止劳动合同、聘用合同后1个月内，到所属的医保机构办理参加住院医疗保险手续。

    （四）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。

    失业职工未在规定时间内办理参保、续保手续的，须在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。

    （五）用人单位发生增加、减少人员时，应在1个月内到所属医保机构办理人员增减手续。

    城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工，发生中断参保、人员退休或死亡时，本人或亲属应在1个月内到所属医保机构办理手续。

    三、医疗保险费的筹集

    （一）用人单位申报基本医疗保险缴费基数（以下简称缴费基数），应按国家统计局规定列入工资总额统计口径的项目计算职工工资。

    已参加本市职工基本养老保险的用人单位在职职工，其缴费基数应与养老保险缴费基数一致。

    重大疾病医疗救助金（以下简称大病救助金）的缴纳标准为每人每月5元。

    （二）企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称为按企业缴费的单位），按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，并按本单位参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金。

    （三）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者按全市上年职工社会月平均工资的5．5％缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。

    失业职工在领取失业救济金时或领取失业救济金期满后未重新就业的，凭有关证明，可以全市上年职工社会月平均工资的60％为缴费基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。

    （四）国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关、事业单位及其他参照国家机关缴费的事业单位、社会团体（以下统称为按机关缴费的单位）及其在职职工的医疗保险缴费由4部分组成：

    1．在职职工个人按本人缴费基数的2％缴纳，由用人单位按月在其工资中代扣代缴，用于划入基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）；

    2．用人单位按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中缴费基数之和的5．5％用于划入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），3．5％按规定划入个人帐户；

    3．用人单位按参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金；

    4．用人单位按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定，缴纳公务员医疗补助金（以下简称公务员补助金）。

    （五）按甬政发〔2000〕34号文件规定理顺劳动关系的有关人员的医疗保险缴费办法：

    1．在2004年12月31日前到达法定退休年龄、选择由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或再就业服务中心按这类人员缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费（缴费基数按甬劳〔1998〕217号文件规定的养老保险缴费基数），并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一。

    2．在2005年至2009年期间内达到法定退休年龄、选择由企业按规定缴纳基本养老保险费和医疗保险费的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或原企业上级单位，按自办理参保手续的次月计算至法定退休年龄的月份数，以本市上年职工社会月平均工资5．5％的标准（缴费基数按每年环比递增10％计算）缴纳住院医疗保险费，加上大病救助金，可一次性移交给医保机构。这类人员的个人帐户由企业或原企业上级单位负责建立和管理；企业或原企业上级单位也可与个人签订协议，一次性发给个人，今后门诊医疗费由个人自付。

    3．在再就业服务中心的企业下岗职工，由再就业服务中心以全市上年职工社会月平均工资的60％为基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一。

    4．企业改制时，企业主体不复存在或未被改制后企业吸纳的人员，符合上述第1、2项年龄条件的，可按相对应的办法处理。

    （六）参保人员办理退休手续时，其基本医疗保险实际缴费年限与视同缴费年限之和不足15年的，对按企业缴费的单位，须由单位（自由职业者、失业职工由个人）以办理时全市上年职工社会月平均工资的5．5％标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳大病救助金，方可享受退休人员住院医疗保险待遇；对按机关缴费的单位，须由单位按规定的标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳公务员补助金和大病救助金，方可享受国家机关退休人员基本医疗保险待遇。

    基本医疗保险视同缴费年限指《暂行规定》施行前，社会保险机构核定的养老保险视作缴费年限加上养老保险实际缴费年限。

    （七）参加住院医疗保险的企业改制、破产、歇业时，其主体不复存在的，以不低于改制、破产、歇业时全市上年职工社会月平均工资7．5％的标准，另加大病救助金，按改制、破产、歇业时退休人员实际年龄计算到75周岁的月份数，由企业一次性足额提取退休人员的医疗保险费。提取的医疗保险费用于建立个人帐户，由企业或原企业上级单位负责建立和管理，大病救助金部分可一次性移交给医保机构。

    （八）参加本市基本养老保险、无用人单位为其缴纳大病救助金的退休人员，应与社会保险机构签订协议，委托社会保险机构在其个人基本养老金中按月代扣应缴纳的大病救助金。

    （九）企业缴纳的住院医疗保险费和大病救助金在劳动保险费中列支，其余在福利费中列支。

    （十）基本医疗保险费、大病救助金和公务员补助金采用预缴办法，按现行税收征管范围（已参加本市基本养老保险的企业或个人按养老保险地税征收渠道）由各级地方税务部门按月征收。用人单位应在每月23日前缴费，各级地方税务部门应在每月25日前将缴费情况反馈医保机构。

    用人单位因特殊情况确实不能按期缴纳医疗保险费的，须提前到市医保机构办妥手续。欠缴期间应计算利息，视欠缴时间长短，按银行同期存款利率计息，利息并入统筹基金。

    上述各类缴费中，住院医疗保险费、大病救助金以及市级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入市级社会保障基金财政专户，区级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入区级社会保障基金财政专户。

    四、医疗保险待遇和费用结算

    （一）参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费（可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目医疗费除外，下同）按以下办法支付：

    1．按企业缴费的单位，其参保人员的个人帐户由单位建立并管理，参保人员的门诊医疗费按单位规定报销结算；

    2．按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户由各级医保机构统一管理，参保人员的门诊医疗费中，可由个人帐户和公务员补助金支付的部分，由各级医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。

    （二）参保人员在定点医疗机构住院（包括急诊留院观察、设立家庭病床，下同）发生的医疗费和可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目（以下表述为特殊病种门诊）医疗费按以下办法支付：可由统筹基金、大病救助金支付的部分，由市医保机构与定点医疗机构进行结算；可由所属医保机构统一管理的个人帐户和公务员补助金支付的部分，由所属医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。

    （三）参保人员住院发生的医疗费，统筹基金起付标准（以下简称起付标准）为：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元；特殊病种门诊医疗费的起付标准为年度内累计1600元。

    起付标准计算方法：

    1．急诊留院观察或急诊留院观察后直接住院的，起付标准均按一次计算。

    2．住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，应补交起付标准的差额。从高级别医院转往低级别医院时，已发生的医疗费，超过低级别医院起付标准部分不再退还；低于低级别医院起付标准的，本次住院起付标准按低级别医院计算。

    3．住院期间跨年度的，起付标准不另行计算。

    4．设立家庭病床的医疗费每半年作为一次住院费用计算，半年内设立家庭病床一次或一次以上，起付标准按一次计算，超过半年后起付标准重新计算。

    5．设立家庭病床以后住院的、出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。

    （四）统筹基金支付计算办法：

    参保人员每次在定点医疗机构住院和年度内特殊病种门诊医疗费，起付标准以内部分，由参保人员承担；起付标准以上部分，根据年度累计医疗费，由统筹基金与参保人员按一定的比例分担。

    年度内住院医疗费累计（含起付标准费用）在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％，），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。

    年度内特殊病种门诊医疗费累计在1600元以上部分，由参保人员承担20％，统筹基金支付80％。

    年度累计医疗费是指：年度内参保人员因病住院或特殊病种门诊，发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的所有医疗费（转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，先由个人自付的10％部分除外）。

    （五）参保人员住院和特殊病种门诊医疗费（含起付标准费用），年度内累计在全市上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由参保人员承担10％，大病救助金支付90％，15万元以上部分的医疗费，统筹基金和大病救助金不再支付。

    （六）参保人员住院跨年度的，年度内住院医疗费在4月30日前一次性计算，5月1日起按新年度有关规定执行。

    （七）参保人员办理退休手续后，其医疗费个人承担部分的比例从次月起调整。

    （八）用人单位或个人中断缴费的，从中断缴费的次月起，统筹基金、大病救助金、公务员补助金停止支付有关医疗费。

    （九）参保人员从参保生效之日零时起，所发生的医疗费按医疗保险有关规定支付，参保生效前发生的医疗费由原资金渠道支付。

    五、违反医疗保险有关规定的处理

    （一）用人单位违反财务、统计有关规定，使得缴费基数无法核定的，可暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，由医保机构暂按全市上年职工社会月平均工资的110％确定缴费基数。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳住院医疗保险费后，由医保机构按照规定结算。

    （二）参保人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十二条规定处理：

    1．将本人的医疗保险证、卡供他人就医、记帐的；

    2．冒用他人医疗保险证、卡就医、记帐的；

    3．违反基本医疗保险用药规定，在定点医疗机构、定点零售药店重复、超量配药的；

    4．符合出院条件，定点医疗机构开具出院通知书后，仍不愿出院的；

    5．弄虚作假或证、卡遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的。

    （三）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十三条规定处理：

    1．擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；

    2．采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；

    3．诊治不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；

    4．违反基本医疗保险用药规定超量开药，利用工作之便串换药品的。

    （四）劳动行政部门、医保机构工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十四条规定处理：

    1．工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

    2．贪污、挪用医疗保险基金的；

    3．利用职权和工作之便索贿、受贿、徇私舞弊的；

    4．擅自减、免或者增加用人单位应缴纳的医疗保险缴费基数的。

    六、其他

    （一）企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位职工的个人帐户和补充医疗保险具体办法，按市政府办公厅《关于印发宁波市建立企业职工基本医疗保险个人帐户及补充医疗保险指导意见的通知》（甬政办发〔2000〕136号）执行。

    （二）国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关及事业单位和参照国家机关缴费的事业单位、社会团体等其他用人单位的个人帐户建立和管理及公务员补助具体办法，按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定执行。

    （三）基本医疗保险基金、大病救助金、公务员补助金的支付范围和标准，另行制定具体管理办法。

    （四）参保人员转外地就医、异地安置就医管理以及特殊病种门诊、家庭病床设立、零星医疗费用报销等办法另行规定。

    （五）参保人员的工伤医疗费（包括工伤旧伤复发医疗费）、生育医疗费不在基本医疗保险基金中列支，已实行工伤、生育社会保险的，按工伤、生育社会保险办法支付；没有实行的，按原资金渠道支付。

    （六）用人单位参加基本医疗保险后，其职工的家属、子女医疗待遇仍按原规定执行，由原资金渠道支付，国家、省、市有新规定的，按新规定执行。