社会医疗保险的基本原则精选(九篇)

第1篇：社会医疗保险的基本原则范文

现将《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》印发给你们，请结合本地本部门实际，认真贯彻执行。

湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）精神，为保障城镇职工的基本医疗，完善社会保险制度，合理利用医疗资源，促进经济发展，结合我省实际，就全省建立城镇职工基本医疗保险制度提出如下实施意见：

一、医疗保险制度改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障我省城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围和缴费办法

本省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。

我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。

基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6％。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的按6％控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。

三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。

（一）个人帐户的建立与支付原则。

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30％左右。

个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。

（二）统筹基金的建立与支付原则。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％左右；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右；10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。

四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制

各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

医疗保险经办机构负责基本医 疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。

各级劳动和社会保障部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。

五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制

根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和职工医院）和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各级社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。

各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

六、妥善解决有关人员的医疗待遇

离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。

对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60％为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。

七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行

医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。

第2篇：社会医疗保险的基本原则范文

一、改革的指导思想

医疗保险制度改革的指导思想是：围绕建立社会主义市场经济体制的需要，配套推进企业改革和行政机关、事业单位的各项体制改革，从市的实际出发，根据经济发展水平和医疗消费水平，建立一个新的职工基本医疗保险制度。

二、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是：根据用人单位和个人承受能力，建立起保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医险保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

三、实施范围和对象

市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业，集体企业，外商投资企业、私营企业)，机关、事业单位，社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。

四、改革的主要内容

实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费的机制，建立社会统筹基金和个人帐户相结合的职工基本医疗保险制度。

(一)基本医疗保险基金的筹集

基本医疗保险基金是国家为保障职工患病期间的基本医疗需求，由社会保险经办机构按国家有关规定向单位和个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分。

1、用人单位缴费率按上年度职工工资总额的6％缴纳。退休人员在参保时由用人单位为每人按本地区上年度职工平均工资30％的定额标准一次性缴纳。退休人员本人享受终生医疗保险待遇。缴费渠道为：机关事业单位的职工、退休人员按原规定的预算管理形式(财政预算、事业经费、社团收入)按比例拨付和缴纳基本医疗保险费；其它事业单位，从事业经费和收入中列支；企业在税前列支。

2、职工个人缴费按上年度本人工资总额的2％缴纳，由用人单位从工资中代为扣缴。

3、基本医疗保险费的缴纳基数按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。其征缴比例根据国家政策和职工工资收入水平与实际医疗保障水平的提高及物价指数适时调整。

4、基本医疗保险费由社会保险经办机构依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

(二)按照社会统筹与个人积累相结合的原则，建立统筹基金和个人帐户。

1、社会保险经办机构为职工建立个人帐户。职工个人帐户资金包括：①个人按工资总额的2％缴纳的医疗保险费。②从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按30％左右的比例，分年龄段以本人工资为基数划入个人帐户。在职职工：40岁以下按1％、41——50岁按2％、51岁以上按2.5％划入，退休人员按本地区上年度职工平均工资的3％划入。

2、个人帐户主要用于支付个人符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，也可用于住院医疗费个人承担部分，余额可结转使用，但不得提取现金或挪作它用。职工在本市凋动工作，个人帐户随之转移并继续使用，调出本市时，个人帐户资金余额，可退还给本人或随同转移。

3、个人帐户结余的资金，按本年度城乡居民活期存款利率计息，可依法继承。

4、用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人帐户后的其余部分为统筹基金，用于统筹范围内的基本医疗费用。

5、当年筹集的基本医疗保险基金和上年结转的基金本息，按规定计息。

(三)职工医疗费的支付办法

1、职工在定点医疗机构门诊的医疗费，可用个人帐户支付，个人帐户不足的用现金支付。

2、职工在定点医疗机构住院的医疗费，个人先按本地区职工年平均工资lO％左右(三级医院850元、二级医院650元、一级或无级别医院450元)的起付标准自付后，再由统筹基金按医院等级(三级65％、二级70％、一级75％)标准支付，其余部分由个人自付，以鼓励职工到普通医院就诊。当年再次住院的依次降低起付标准。起付标准是可以进入统筹基金支付的“门槛”，其作用是增强个人节约医疗费的意识和增强统筹金的保障能力，随着经济的发展，起付标准作相应调整。

3、按照保障基本医疗的原则，实行医疗费最高支付限额封顶。封顶线为地区上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病救助医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。

4、基本医疗保险用药应严格执行国家和省的基本医疗保险《药品目录》，使用乙类药品，个人先负担10％；国产贵重药品、家庭病床、特殊项目检查治疗、器官移植及转外地医院诊疗，其医疗费，个人先负担20％后，再按规定比例报销。

五、有关人员的医疗待遇

(一)、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，医药费保障办法按办发（)27号文件执行。筹资额每人以本地区上年度职工平均工资为标准由原渠道向社会保险经办机构缴纳，单独立帐管理。

(二)、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可按《关于实行国家公务员医疗补助的意见》的规定，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。

(三)退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，住院费报销比例在职职工提高5％。

(四)、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照本地上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，享受基本医疗保险待遇。

六、医疗费用结算管理办法

(一)、加强电算化管理，建立计算机网络系统，对个人帐户实行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、参保职工门诊时所发生的医疗费，符台基本医疗范围之内的用个人帐户(IC卡)支付。

(三)、职工用个人帐户支付的医疗费由社会保险经办机构定期与定点医院、及定点药店据实结算。

(四)、参保职工住院医疗费，符合基本医疗范围的由社会保险经办机构按定额、定质、定人数的原则与定点医疗机构和药店定期结算。启动初期，不具备计算机网络管理条件时医疗费先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人或用人单位结算。

七、基本医疗保险基金的管理和监督

(一)、基本医疗保险基金由社会保险经办机构负责筹集、管理和支付。要坚持“以收定支，量入为出，收支平衡，略有结余”的原则。要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

(二)、基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挪作它用，也不得用于平衡财政预算，要加强管理，强化监督，确保基金安全。

(三)、财政部门和社会保险经办机构要增强服务意识，建立科学的运行机制，做到基金及时拨付和结算，简化医疗费报销、帐户结算手续，为患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善监督检查制度，建立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等单位的代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况进行审计。

八、加快医疗体制改革，提高医疗服务管理水平

(一)、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡经县级以上卫生和药品监督管理部门批准开业的医疗机构和药店，均可申请承办医疗保险的医疗服务业务，经审查合格，由市劳动保障行政部门颁发基本医疗保险定点服务资格证书。市社会保险经办机构本着方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构作用的原则确定定点医疗机构和定点药店并与之签订服务合同，明确各自的责任权利和义务。

(二)、职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并持有效处方到定点药店购药。

(三)、取得定点服务资格证书的医疗机构和药店，应当坚持“因病医治，合理检查，科学用药，有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。要建立医、药分开核算，分别管理制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。

九、建立大病救助医疗保险和企业补充医疗保险

(一)、为解除职工的后顾之忧，因大病、重病而超过统筹基金最高支付限额(封顶线)以上费用，建立大病救助医疗保险基金，专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用。大病救助医疗保险由社会保险经办机构经办，单位和职工在参加基本医疗保险基础上，按规定同时参加大病救助医疗保险，享受有关待遇。

(二)、为保持一些行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险和大病救助医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险不实行社会统筹。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中

列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

十、组织领导

(一)、加强对医疗保险制度改革的统一领导。市医疗保险制度改革领导小组负责统一领导市城镇职工基本医疗保险制度改革的组织和实施工作。

(二)、市劳动保障部门负责制定医疗保险制度改革实施办法，会同财政、卫生等有关单位，研究制定基本医疗保险病种目录、费用结算办法、诊疗项目、医疗服务设施标准等配套管理办法并监督实施。

(三)、社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和运营，编制医疗保险基金的预决算，做好相应的配套服务工作。

十一、实施步骤

医疗保险制度改革工作是一个系统工程，涉及面广，工作难度大，要分步实施，稳步推进。

(一)、做好《办法》的宣传工作，会同有关部门制定相应的配套管理办法。同时建立计算机网络系统，搞好软件的设计开发，做好医疗保险基金的筹集和个人帐户的建立，各种证册的印制、业务人员的培训、定点医院的确定等各项运行前的准备工作。

第3篇：社会医疗保险的基本原则范文

[关键词]医疗保险欺诈；反欺诈；法律制度

一、中美反医疗保险欺诈立法发展历程

美国的医疗保险制度是一种由私人医疗保险与公共医疗保险组成的混合型医疗保险。自1965年美国国会颁布"2M计划”（医疗照顾计划和医疗补助计划）至1972年，美国参照已有法律的有关条款对医疗保险欺诈规制并授权相关机构进行监管。1972年，美国国会开始为这两个计划制订具体的反欺诈和滥用规定。1977年，《医疗照顾计划――医疗补助计划反欺诈和滥用修正案》被美国国会通过。随后，《1996年健康保险可转移性和问责性法案》的出台为反医疗保险欺诈和滥用新增一些重要的条款。进入21世纪以来美国联邦政府及各州政府针对医疗保险的各种欺诈行为进行的相关立法行为不断深化、涉及范围不断扩大、反欺诈的法律体系也不断完善。

我国在1979年《刑法》实施之初，保险业未摆脱初期发展阶段，保险业务覆盖范围较小，保险欺诈行为也不多见，故《刑法》分则中无保险诈骗这一罪名，对发生的个别案件都按诈骗罪论处。随着我国经济的不断发展，保险业务逐渐为人们接受，保险诈骗案件数量开始增多，特别是一些职业诈骗犯抓住当时法律规定的漏洞进行保险诈骗行为。为打击保险诈骗行为，1995年《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》被全国人大常委会颁布，其中规定了保险诈骗罪。这些规定在我国1997年修改《刑法》时被全部吸纳，并对单位犯罪的具体情形及适用方式进行明确的规定。与刑法相配合，我国《合同法》和2011年实施的《社会保险法》都对保险诈骗行为作出规定。此外，在地方立法层面上，珠海、临沧、楚雄自治州、重庆等地都已制定地方的行政规章来规制可能出现的医疗保险欺诈行为。

二、中美反欺诈原则不同及对我国的启示

（一）反欺诈原则不同

以多年的反欺诈、滥用实践为基础，美国总监察长办公室针对反医疗保险欺诈提出了五项原则：（1）注册（Enrollment）：必须对参加医疗保险计划的医疗服务供方和供应商的资质严格审核，使注册过程透明化并及时进行复审和现场核查。（2）支付（Payment）：应当以市场变化及诊疗的实际情况与现存技术为基础。（3）合规性（Compliance）：医疗服务提供方和供应商采取的措施必须符合相关规定。（4）监督（Oversight）：采用数据挖掘技术检测医疗保险的索赔，监督医疗保险欺诈行为的发生。（5）回应（Response）：必须对已识别的欺诈做出快速反应，实施相应的处罚，并快速填补医疗保险计划的漏洞。

我国现行法律规范字并没有对医疗保险欺诈的基本原则进行明确的规定，但参照已有的立法实践可总结出我国反医疗保险欺诈的基本原则是：（1）客观：按照涉嫌欺诈行为本身进行判断、搜集证据，个人的主观意愿不介入其中，并不受他人的意见影响。（2）公平：是指针对各医疗保险欺诈当事人不因其身份或社会地位的不同而区别对待。（3）公正：基于实际的案情，具体案件具体分析，实事求是，保证有关机构公正、独立地进行处理。（4）合法：是指反欺诈工作的进行要严格依据法律。法律有规定的，要依据法律的规定；若无，则应当遵守相关的国家政策。

（二）对我国的启示

反欺诈基本原则是效力贯穿于反医疗保险欺诈法始终的、指导其他反欺诈制度和规范的根本规则，是克服法律局限性的工具。美国已经确立反欺诈的基本原则，我国虽然在地方立法中已经确定，但是这些地方性法律文件位阶不高，能否成为未来我国相关立法活动的基本原则还未可知，另外在地方性法规中确立的这些原则相对比较笼统在今后的立法工作中应该使它们更具可实践性。因此，我国的立法机关应当尽快明确医疗保险欺诈的基本原则，为《医疗保险欺诈法》的制定奠定基础。

三、中美法律责任不同及对我国的启示

（一）医疗保险欺诈法律责任不同

美国多部法律法规对医疗保险欺诈行为明确规定为较重的处罚。如：《1996年健康保险可转移性和问责性法案》中规定医疗保欺诈者不仅要支付高额的罚金还要被判处十年的监禁。

我国社会医疗保险欺诈行为的法律零星地体现在《民法》、《刑法》、《社会保险法》、《合同法》等多部法律中。如：《刑法》第一百九十八条规定根据诈骗金额及犯罪情节的不同，对实施保险诈骗行为者给予不同程度的刑事处罚。《社会保险法》第八十七条，八十八条则规定社会保险基金被社会保险服务机构（社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等）骗取时所要受到的相应处罚。

（二）对我国的启示

我国可以在将要制定的《医疗保险欺诈法》与《刑法》相结合，针对《社会保险法》中那些是保险欺诈犯罪的各种行为、主体及其社会危害性的不同，在《刑法》中针对各种行为犯罪情节的不同及其刑事处罚进行明确的规定，这样既符合罪刑法定原则的精神，也可以提高反医疗保险欺诈法律的可操作性。另外为了达到减少医疗保险欺诈发生的目的，立法机关还可以通过加大该行为的处罚力度，提高医疗保险欺诈的成本从而减少该行为的发生。从而填补我国在反医疗保险法律上的漏洞，完善反欺诈法律体系。

四、中美反医疗保险欺诈执法机构不同及对我国的启示

（一）反医疗保险欺诈执法机构不同

美国的反医疗保险欺诈的执法机构主要分为：（1）联邦执法机构。共包括联邦调查局、司法部、国防部犯罪调查处、监察长主任办公室、联邦雇员医疗保险计划管理办公室、医疗保险服务中心等。（2）州执法机构。主要包括州保险监督委员会、州保险反欺诈局、医疗委员会、州医疗补助计划欺诈控制部门和州医疗补助计划的专门管理机构。州医疗补助计划欺诈控制部门调查员与其他各州、联邦调查员联合工作。此外，多数州在立法中要求具有一定规模保险业务的保险公司要设立反保险欺诈机构。部分私人健康保险公司与医疗服务中心签订协议后即有反欺诈的责任，可主动提起医疗保险欺诈案件的民事诉讼。

在我国，虽然有多个部门对社会（医疗）保险基金进行管理，但并没有专门的反医疗保险欺诈的机构。社会（医疗）保险的行政监督主要包括中央和地方两个层次。中央层次主要包括中国人民银行、国家税务总局、财政部、社会保险基金监督司等；社会监督则包括全国人大、全国政协等；审计监督则包括审计署和监察审计处等。地方的社会（医疗）保险的监督机构只是在社会监督方面多了社会保险基金监督委员会的监督。我国的社会（医疗）保险监管政出多门，职责界定不清，使得这些部门间的监督工作会有交叉、重叠，一旦社会（医疗）保险基金的监管工作出现问题，部门间可能发生相互推卸责任的情况。

（二）对我国的启示

根据美国的反医疗保险欺诈经验，结合我国就医人员多、跨地区看病、参保、结算等的基本国情，医疗保险基金的跨地联网是大势所趋。因此，我国应该在建立反医疗保险欺诈执法机构，并将相关机构的职责进行明确的划分。其次，在医疗保险的范围内可以让商业保险参与。因为商业化的保险公司拥有极强的专业力量，通过让商业保险公司参与反医疗保险欺诈可建立规范化、标准化、数据化的数据监督系统。最后，“管办分离”也将成为完善我国社会医疗保险监管的另一趋势，医管局的行政管理的专业性与商业保险公司对医务监管的专业性相结合，有助于促使当今社会医疗保险制度的建立。

五、中美反医疗保险欺诈的措施不同及对我国的启示

（一）反医疗保险欺诈的措施不同

美国在全国范围内建立保险欺诈数据库（美国保险服务办公室保险欺诈数据库统），是目前全世界最大的保险欺诈数据库。通过数据挖掘技术，为保险欺诈提供便捷的数据查询、分析服务；全美反保险犯罪局也开发了自己的保险欺诈数据库系统。这两个数据库都为全国范围内的反医疗保险欺诈行为提供极大的帮助。此外，美国还开通了反欺诈热线电话，通过电视、报纸、网站等方式对普通民众、医生等进行反欺诈教育、培训。

目前，我国利用的社会保险反欺诈技术手段相对单一、落后，大多采取人工复核的方式。虽然在北京、上海、天津、济南等地已建立该地区的风险信息平台，但其收集的数据范围较窄，数据处理能力也不足。而且我国目前对医疗保险欺诈采取的是消极的事后治理的方式，事前没有积极的预防措施，事中或事后发现欺诈只是采取消极的不予赔偿的方式进行处理。

（二）对我国的启示

第4篇：社会医疗保险的基本原则范文

为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据我省财政、企业和个人的承受能力，为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，现制定如下实施意见：

一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。

基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位，地级统筹有困难的，也可以县（市）级统筹起步，用三年左右的时间过渡到地级统筹。

所有单位及其职工，原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。

三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 ％左右，具体比例，各统筹地区要实际测算，合理确定。

实际测算在6 ％以内的，按实测数确定；确需超过6 ％的，要从严控制，须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员，缴费基数为统筹地区的职工平均工资。

所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费，党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付；其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费，由统筹地区制定缴费办法。

基本医疗保险是国家法定保险，各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。

缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。

四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。具体到每个用人单位，应以职工本人工资收入为基数，并按职工不同年龄段（一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分）确定划入个人帐户的比例，年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额，不应低于在职职工个人帐户（单位缴费划入部分与个人缴费之和）

的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。

五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，由统筹地区根据实际情况确定，大体可分为三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。

统筹基金的年起付标准，原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10％左右，年最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（一般可采取“分段计算，累加支付”

的办法），个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门，要认真研究建立超限额部分的救助机制，化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

对于劳动保障行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。

六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。

社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的，在确保个人帐户基金安全的前提下，也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式，个人帐户基金均不得发给职工本人。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院规定执行，由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门，按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我省相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药，其费用不能在基本医疗保险基金中列支。

定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。凡违反国家规定和合同内容的，要追究有关人员的责任。

各地要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；

要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。省卫生厅、省经贸委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。

八、有关人员医疗待遇离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行办法执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员（含符合国发〔1978〕104 号文规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员在统筹基金支付范围内个人负担医疗费的比例，要给予适当照顾。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省的规定执行。

为了不降低一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4 ％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。

建立城镇职工基本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广大职工切身利益和国民经济的大事，必须积极稳妥地进行。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，保证新旧制度平稳过渡。省人民政府成立山西省城镇职工医疗保险制度改革领导组，由省长任组长，主管副省长任副组长，劳动、财政、卫生、药品监督管理、经贸、体改等部门负责人为成员共同组成，领导组办公室设在省劳动厅，具体负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各地（市）也要成立相应机构，确保医改工作的顺利进行。

第5篇：社会医疗保险的基本原则范文

一、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据我省财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、改革的主要政策

（一）覆盖范围。全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员原则上暂不纳入基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入。

（二）统筹层次。基本医疗保险原则上以地（市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下统称统筹地区）。以县（市）为单位统筹的，将来应逐步过渡到以地（市）为单位统筹，在没有实行地（市）统筹前必须执行地（市）统一方案。省辖市所辖的区要纳入全市区统筹范围，不能以区为统筹单位。

（三）属地管理。在我省行政区域范围内的所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。南昌铁路局、省电力局所属单位及其职工，以相对集中的方式参加南昌统筹地区的基本医疗保险。铁道大桥局五桥处、铁道四局五处、铁道大桥局船管处所属单位及其职工，以相对集中的方式参加九江统筹地区的基本医疗保险。邮电、金融、工商、税务等实行条条管理为主的单位，其分支机构参加所在地的基本医疗保险。其他生产流动性大的企业及其职工参加其法人所在地的基本医疗保险。

（四）缴费办法。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右。各地根据本地实际，在认真测算的基础上确定缴费率。实际测算低于6％的按实际水平确定；实际测算高于6％的要从严控制；职工个人缴费比例为本人工资收入的2％，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经省政府批准后，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

职工月平均工资高于统筹地区上年度职工月平均工资300％的，个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资300％为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于所在统筹地区上年度职工月平均工资60％的，个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资60％为基数缴纳基本医疗保险费。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，行政机关由各级财政安排，财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支，企业在职工福利费中列支。

基本医疗保险费的征缴工作按照国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》有关规定执行。

（五）建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分。一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。职工年龄越大，划入个人帐户的比例越高。退休人员以本人基本养老金为基数，单位缴费划入部分按不低于职工最高划入比例划入，同时按职工个人缴费比例从单位缴费中再划入其个人帐户。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右，最高支付限额控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，个人负担比例随医疗费用的增加，逐步下降。退休人员个人负担比例要低于在职职工。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

（六）基金管理。基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

基本医疗保险基金的筹集、管理和支付由社会保险经办机构负责。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

各级劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗费用也要加强管理，具体办法另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由省人民政府根据国家有关规定另行制定。

职工现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照所在地市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，除此之外，下岗职工应享受在职职工同等的基本医疗保险政策。

工伤医疗费用、生育医疗费用按原渠道解决。

（八）基本医疗保险的服务范围和标准。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等有关部门根据国家有关规定制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。在上述办法没有出台前，各统筹地区可暂沿用现行公费、劳保医疗管理的标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等有关部门，根据国家有关规定，制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。

统筹地区要制定科学合理的、操作性强的医疗保险费用结算办法。

（九）积极推进医药卫生体制改革。在进行医疗保险制度改革的同时，必须认真做好医药卫生体制改革工作，总的要求是：要建立医药分开核算、分别管理制度；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要努力提高医药服务人员的素质和服务质量；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗范围。省卫生厅根据国家有关规定会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

三、改革的步骤

我省城镇职工基本医疗保险制度改革按照精心组织、分类指导、分步实施、年内完成的工作部署组织实施。各地（市）要根据本规划的要求，做好本地医疗保险的调查、测算和研究工作。

九江市、新余市、鹰潭市、萍乡市、宜春地区、上饶地区第三季度要完成实施方案的研制，并报省政府审批，9月出台实施方案。

南昌市、景德镇市、赣州市、抚州地区、吉安地区9月完成实施方案的研制，并报省政府审批，年底前出台实施方案。

为了加强对各地医疗保险制度改革工作的检查、督促和指导，确定南昌市、鹰潭市、宜春地区、上饶地区为省基本医疗保险制度改革重点联系地（市）。

四、改革的组织领导

城镇职工基本医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，且时间紧，任务重，要求高，各级政府要把医疗保险制度改革工作列入重要议事日程，切实加强组织领导。决定成立“江西省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组”，领导小组下设办公室，办公室设在省劳动厅。各地也要建立相应的领导小组及组建相应的办事机构，切实加强对本地医疗保险制度改革工作的组织领导。

第6篇：社会医疗保险的基本原则范文

1952年政务院的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度。公费医疗由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。公费医疗核准定额，1961年以前，国家机关工作人员每人每年18元，以后多次调整逐步提高，到1993年，三个直辖市达到206元。由于保障范围的扩大和医疗费用的提高，尤其是医疗费的实际支出大于规定的数额（例如，1964年，规定每人每年为26元，但实际支出为34.4元），国家在医疗保险方面的负担越来越重。1952年制度刚建立时，有400万人享受待遇，到了1995年，享受公费医疗的人数增加到了3400万人，医疗费支出约110亿元。[1]

1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。劳保医疗费用从劳动保险基金项目下支付。1969年以后，劳保医疗费不再在企业之间调剂，实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人，集体企业职工700万人，覆盖职工94%。1995年享受劳保医疗的职工为1.14亿人，占职工人数的76.5%，占城镇从业人员的65.7%，当年医疗费支出约446亿元。[2]在我国水平低，医疗资源匮乏的情况下，由于享受公费医疗的人员和劳保医疗的人员以及医疗提供者不承担任何经济责任，医疗费用缺乏控制机制，所以他们可以“合谋”使各自的利益最大化，造成医疗费用增长迅速，浪费严重。这种建立在计划经济体制下的医疗保险制度，在经济体制改革和建立市场经济的情况下，必然丧失生存基础，必须进行改革。

1．医疗保险制度的现状

（1）公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一，实践表明比较好的做法是，患者负担一定比例的门诊和住院费用，年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额，超支部分由单位负担。但是，这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度；另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存，例如将医疗费用包给管理或者由享受单位管理，从全国来看，多数选择由医院管理的办法。

（2）劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是：实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用统筹的意见》，职工大病医疗费用社会统筹是劳保医疗改革涉及到的主要内容，所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种，通过医疗费用由国家、企业和职工三方合理负担的方式，使得职工在患有大病时能够得到医治。到1993年底，全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。[3]大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

（3）现行的医疗保险制度。1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立主义市场体制若干的决定》，明确提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合” 的改革方向，由此城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。[4]在多年试点、经验的基础上，1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。决定的主要有以下几个方面：

第一，覆盖范围。“决定”将职工医疗保险的覆盖范围统一为“所有城镇职工”，即城镇所有用人单位，包括、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等。对于数量庞大的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，是否参加基本医疗保险，“决定”将其权力下放给各省、直辖市、自治区人民政府，这就为城镇职工基本医疗保险覆盖范围的进一步扩大，留下了非常大的空间。

第二，属地化管理原则。所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在地区的基本医疗保险。同一统筹地区适用统一政策。基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理和使用。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。这就打破了长期以来机关与企业以及行业之间的界限，将单位保险、企业保险逐步社会化，使单位企业保险转变为社会保险。

第三，统筹层次。在我国经济发展水平比较低、财政和企业承受能力有限的情况下，在何种层次上实行属地化管理，是一个比较复杂的问题。于是“决定”对统筹层次作了比较灵活的规定，即原则上以地级以上行政区（地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（县级市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹。决定对于统筹层次的规定，虽然考虑到了各地经济发展水平和医疗消费水平的差异，但是，从我国目前改革医疗保险制度所面临的复杂情况看，在短期内建立职工基本医疗保险制度，对各级政府尤其是统筹地区一级政府来说，是一个非常艰巨的任务和十分严峻的考验。

第四，社会统筹与个人帐户相结合。“决定”将基本医疗保险的筹姿机制从过去的几乎完全由单位或财政缴费改革为由用人单位和职工个人共同缴费，国家财政只负担管理机构的行政管理费用和一些特殊人群的部分医疗补助费，国家还对企业缴纳的社会保险费在税前列支。医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成，用人单位的缴费率为职工工资总额的6%，职工个人缴费率为本人工资的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费，30%记入个人帐户，70%为社会统筹基金，这样个人帐户资金占基本医疗保险基金总额的47.5%，统筹基金占52.5%。各地也可以根据当地个人帐户支付范围和职工年龄结构对比例进行调整。要划定个人帐户和社会统筹的支付范围，分别核算，不得互相挤占。社会统筹的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍。[5]起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人支付，即只有个人帐户用完、而且自己又花费了一定数额的医疗费后，才可以进入统筹基金。起付标准以上、最高支付额以下的医疗费用，在个人承担一定比例以后，从社会统筹基金中支付。超过最高支付额的，自行解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上最高支付额以下个人负担的医疗费用比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

第五，建立多层次医疗保障体系。“决定”指出，我国医疗保险基金只提供基本医疗，但是在建立具有强制性的职工基本医疗保险的同时，对于一些特定的群体，应当根据需要与可能，建立多层次的医疗保障体系来予以满足。首先，为公务员提供医疗补助，以保证原来的医疗待遇不降低。关于事业单位应不应该建立医疗补助制度，有学者认为，由于事业单位经费不完全依靠国家财政拨款，所以事业单位应当根据自己的实际情况，决定是否建立医疗补助制度。[6]其次，允许建立补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门同意后列入成本。企业补充医疗保险也可以由商业保险公司经办，在这方面厦门市有比较成功的经验，值得。[7]再次，保持180多万离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第六，进行医药管理体制的配套改革，使医疗保险改革与医疗和医药体制的改革同步进行。在医疗保险改革的过程中，始终没有解决因药价和服务费的暴涨而导致的医疗费用不断上涨的，这是由“以药养医”的医药管理体制造成的。据统计，1978年，国有单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到773.7亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。[8]究其原因主要是因为医疗保险改革只针对保险覆盖范围、医疗保险费的筹措、支付方式、管理机构等问题，而没有顾及医与药的管理体制、医疗资源的配置机制、对医疗机构的补偿[9]等与医疗保险密切相关的问题。为此，决定确定了基本医疗服务的范围和标准；提出基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理；建立医药分开核算，分别管理制度，切断医生收入与售药收入之间的联系；适当提高医疗技术劳务价格等。

1998年国务院决定颁布以后，医疗保险制度改革在全国推开，到2000年底，全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市出台了实施方案，其中有284个地、市开始组织实施，医疗保险覆盖人数达到4300万。[10]

医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上；将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担，强化了个人的保障意识；使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险；建立了适合国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度；实行属地化管理原则，打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限，保证了医疗保险的社会化和公平化，等等，因而改革的成就是巨大的。

2．医疗保险制度的问题及对策

医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为，医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。

（1）医疗保险制度在改革之前实行现收现付的筹资和支付形式，改革以后的医疗保险实行“个人帐户与社会统筹相结合”的筹资模式，即职工个人缴纳的医疗保险费（本人工资的2%），全部记入个人帐户，用人单位缴纳的医疗保险费（职工工资总额的6%）的30%记入个人帐户，70%记入社会统筹帐户。起付标准（当地职工年平均工资的10%）以下的医疗费从个人帐户中支付或由个人支付，起付标准以上、最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍）以下的医疗费，从统筹基金中支付。超过最高支付限额的医疗费用自行解决。（统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位，北京、上海、天津在全市范围实行统筹）。这一改革是不成功的，主要的问题在于：实行个人帐户和社会统筹相结合的集资和支付模式后，个人帐户的积累如果本人由于健康而不用于支付医疗费的话，就可以长期存在帐户中，以至于越积累越多而得不到使用；而生病多的人，个人帐户的钱不够用，甚至总是空帐，而不能从统筹资金中支付。由于从统筹资金中支付也是有限的，所以，不论各地怎么确定个人帐户和社会统筹的缴费比例，这种设计都不能发挥医疗保险互济和共同抵御风险的功能。医疗保险与养老保险不同，老年是人们必经的一个生命历程，而且是人一生中最被动的阶段，所以，人们将老年的风险分摊到在职阶段，即在职期间通过缴纳养老保险费为自己储存尽可能多的养老金，使自己的晚年在没有大的经济顾虑的状态下度过。而疾病是一个不可预测的事情，国家设立医疗保险旨在通过这种带有强制性的共同承担责任的联盟，使所有参加医疗保险的人参与风险调整，即健康的人和生病的人，生病少的人和生病多的人之间进行调整。而且这种强制和调整是公平的，因为谁也不能知道自己会不会生病、会在什么时候生病和生什么样的病，一旦生了重病，负担将落在公众身上。医疗保险之所以是能够从经济上承担风险的联盟，是因为在有人生病的时候，大多数人是健康的和缴纳医疗保险费的。[11]所以，我们需要对已经改革了的医疗保险制度进行再改革，即医疗保险的筹资只能采取社会统筹模式，支付只能采取现收现付方式。

（2）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳医疗保险费。由于退休人员个人帐户没有积累，医疗费用支出又多，个人帐户积累不多的中年职工陆续退休又使得退休队伍不断扩大，所以退休人员的医疗费用占去统筹基金的将近一半（1997年为43.8%[12]），这就给医疗保险统筹基金造成很大压力。解决这个的最好办法是国家通过财政拨款为已退休人员提供专款专用的医疗保险费补贴，或者进行产权置换，将国有资产的相当一部分划为包括医疗保险在内的社会保险基金，解决老职工个人帐户和资金亏空问题。另外，不断增加的失业和下岗职工的基本生活费，养老、医疗、失业保险费都由失业保险机构和再就业服务中心发放和缴纳。在不久的将来，当失业保险制度代替了下岗制度以后，要为失业人员建立基本医疗保险制度，医疗保险费应由失业保险机构按照一定比例支付。

（3）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，各种类型的劳动者都要参加基本医疗保险，但是在许多地方，只有具有城镇户口的劳动者才参加基本医疗保险，而长期在城镇务工经商的外来流动人口、有一定规模的乡镇企业的职工却没有参加。还有，许多地方机关事业单位与企业改革不同步或者医疗待遇标准不一，没有体现出公平化的原则，所以需要建立统一的缴费和待遇制度，并进行统一管理。此外，在计划时期享受一定公费医疗和劳保医疗待遇的职工家属也被排除在基本医疗保险之外。这些问题也是在今后继续改革时必须考虑和予以解决的问题。

（4）政事分开，建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，机构的事业费由各级财政解决。在机构内部管理体制上，要建立预决算制度、财务制度和内部审计制度。在外部设立了三种监督制度，即各级劳动和社会保障部门以及财政部门的行政监督，审计部门的审计监督，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的外部监督机构，对医疗保险基金的管理和使用进行监督。由于我国的社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门，社会保险的管理和营运不分，国际上普遍采用的以上第三种行之有效的监督方式，在我国无法适用。所以，我国应尽快建立独立于的政府部门的社会保障经办机构，强化外部监督，才能确保社会保险基金的安全性。

[1] 陈佳贵主编：《社会保障报告（1997-2001） 》，社会出版社2001年版，第77页。

[2] 陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001） 》，社会科学文献出版社2001年版，第77页。

[3] 宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第111页。

[4] 《关于职工医疗制度改革试点意见》没有明确社会统筹与个人帐户如何结合，所以，在各地试点中就出现了各种结合方式，具有代表性的模式是：（1）镇江、九江模式。医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完之后，再由个人付年工资的5%，然后从社会统筹帐户支付。在社会统筹帐户支付时，个人要承担一定的比例。由于个人帐户基金数额有限，社会统筹自付的比例又比较少，因此，在个人帐户支付完了之后，很快进入统筹帐户，形成无论大病小病都从统筹帐户支付的情况。（2）深圳模式。实行三个层次的保险模式：有常住户口的职工，参加综合医疗保险，门诊医疗费从个人帐户支付，住院费从统筹帐户支付；有暂住户口的职工，参加社会统筹，不建立个人帐户，住院费从统筹基金中支付；离休人员和二等乙级革命伤残军人，不缴纳医疗保险费，门诊和住院费用全部实报实销。由于个人帐户至少占基本医疗的50%，因此人们要消费比较多的门诊医疗费用，只有在住院时才能从统筹帐户支付，所以这种模式只适合深圳这样年轻化、移民多、收入高的城市。（3）海南模式。采取个人帐户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作。个人帐户用于门诊医疗和住院期间按规定应由承担的医疗费，统筹基金用于大病住院费用。个人帐户使用IC卡管理，只能用于医疗，不能提取现金，节余滚存使用。这种模式使得个人帐户由个人掌管，节余可以抵付住院自付费用，死后可以依法继承，增强了职工对小病的自我保障意识。统筹基金支付设封顶线，有利于转移和分散医疗风险。但是，这种模式会使得经常生病的人，尤其是慢性病人和因大病而花费医疗费多的患者负担过重，而使身体比较健康的人个人帐户积累过多。参见陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001） 》，社会科学文献出版社2001年版，第154——163页。

[5] 医疗保险基金按一定比例筹集决定了基本医疗保险只能承担有限责任，敞开报销是不可能的。镇江市和九江市在试点初期没有确定封顶线，结果有些大病患者一年报销几十万甚至上百万，致使统筹帐户超支。于是根据多数试点城市的经验，将最高支付限额确定为当地年平均工资的4倍。

[6] 陈佳贵主编：《社会保障报告（1997-2001） 》，社会出版社2001年版，第99页。

[7] 厦门市规定社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为4万元。对超出支付限额的医疗费用通过补充医疗保险支付。厦门市职工医疗保险管理中心按每人每年24元的标准（其中个人帐户提取18元，统筹帐户提取6元）在中国太平洋保险公司投了职工医疗险。参保职工发生超过4万元的医疗费，保险公司支付其中的90%，个人承担10%，每人每年由补充医疗保险支付的最高限额为15万元。1997年厦门市参加补充医疗保险的职工23万余人，缴纳补充医疗保险费463万余元，申请索赔313人次，获得赔付的有150人次，其中最高赔付案例为10万余元，如果都能得到赔付，赔付金约为247万元，仍低于554万元的总补充医疗保险基金。宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第131页。

[8] 《中国统计年鉴》（1998），中国统计出版社1998年版，第139页。

[9] 中国医疗机构的成本补偿来自政府投入、服务收费和药品加成收入三块。长期以来，医疗服务价格偏低，没有体现出医务工作者的技术水平和劳动价值，造成医疗机构成本补偿不足。为此，国家允许零售药品，并免征流转税和所得税，销售额全部归医院，于是医生开大处方，开贵重药品，卖药创收，造成“以药养医”的体制。

[10] 林嘉：《社会保障法的理念、实践与创新》，中国人民大学出版社2002年版，第223页。

第7篇：社会医疗保险的基本原则范文

[关键词]“新农合管理条例”，社会保险法，初级医疗保险制度，“基本医疗保险条例”

[中图分类号]D912．29　[文献标识码]A　[文章编号]1004—4175（2012）06—0126—05

[作者简介]孙淑云（1966-），女，山西永济人，山西大学法学院教授、硕士生导师，主要研究方向为社会法。

2007年4月至2010年10月，社会保险法在全国人大常委会三年四审过程中，相关新型农村合作医疗制度有关（以下简称“新农合制度”）筹资和保障水平初级性的问题、管理“单飞”和粗放性的争议、与城镇居民医保制度整合的部门利益博弈，使得社会保险法仅在24条和26条对新农合作了原则性规定，授权国务院制定“新农合管理条例”。据悉，由卫生部起草的“新农合条例”已上报国务院法制办审议；与此同时，人社部正起草“基本医疗保险条例”。同属基本医疗保险的城乡“三大板块医保”制度，由两个部门分割起草行政法规，就明显暴露出影响新农合立法的诸多争议远未解决。近年来，相关新农合立法的研究多集中于关注立法体例、新农合与城镇医保管理整合等“策略”问题；至于为何要制定“新农合管理条例”？制定什么样的“新农合管理条例”？如何制定“新农合管理条例”？缺少针对性、全方位的研究，而这正是制定“新农合管理条例”必须回答好的问题。

一、为何要制定“新农合管理条例”

制定“新农合管理条例”，前提是对新农合制度及其上位法社会保险法有一个清醒的认知和判断。我国立法机构在总结基本医疗、养老、工伤、失业、生育等五项保险制度十多年政策试点的基础上，出台了社会保险法，其立法遵循了“先基本法、后精细化”的路径。按常识，作为基本医疗保险项目三大板块之一的新农合制度，应该纳入“基本医疗保险条例”来调整。但是，社会保险法在“基本医疗保险条例”之外，还授权国务院制定“新农合管理条例”，这表明新农合制度的具体规范还有其特殊性和专门性。

新农合是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。基于我国城乡二元社会保障制度建设的路径依赖，2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出改革传统农村合作医疗制度，建立新农合制度，并规定了新农合制度框架。2003年，新农合“试点”开始在全国推进。此后，新农合制度的操作办法由卫生部等各部委③、各省、市、统筹县（市）在“试点”中对中央政策予以“细化”和“创新”，最终形成了由三、四层政府政策文件构筑起来的，制度弹性化、政策地方化、“摸着石头过河”的“初级”社会保险制度。新农合在试点探索中不断“试错总结”、“渐进成长”的事实表明，新农合制度建设成就只是阶段性的，当下的新农合制度只是制度框架定型，仅仅实现了制度的全民覆盖，而具体的参保人制度、筹资制度、待遇制度和管理制度等基本构成要素和关键环节都有待完善。

（一）参保主体范围不确定。新农合政策将参保主体称之为“农民”，并以户籍作为农民身份和参保主体范围确定的标准。这种基于城乡二元户籍制度的认定标准，在实践中遭遇了城乡经济社会一体化加速转型，工业化、城镇化、农业现代化发展产生了农民工、失地农民、返乡农民等特殊主体，新农合政策努力将他们纳入参保范围；与此对应的是，城镇职工医保和城镇居民医保政策基于保险的大数法则考虑，也纷纷将上述主体纳入参保范围。这些交叉的政策规定，在城乡医保管理分割下，卫生、人社部门各自为政，信息系统不统一，为完成参保率任务互争参保资源，造成城乡居民重复参保。有媒体报道，我国1亿城乡居民重复参保，财政重复补贴120亿元。

（二）筹资调整的非制度化。新农合筹资通过“政府财政补贴形成了低收入和无收入农村居民参加社会保险的缴费能力，由此创新了社会保险的运作模式。”但是，筹资组合中，农民筹资和政府补助各交多少，并无保险精算依据，采取了“低水平起步、定额缴纳，逐步探索增长”的策略。2003年新农合制度试点之初，国务院暂定人均筹资水平最低为30元，其中，农民缴纳1／3，政府四级财政补助2／3。随着我国财政收入连年增长，特别是社会主义新农村建设开始，中央政府相继五次提高了财政补助标准，已由最初的20元，增长到2012年的250元；与此同时，农民的缴费额也增长过三次，由10元增长到2012年的50元。2012年，农民缴纳保险金占比变为1／6，政府四级财政补助比例变为5／6。这种筹资调整的非制度化，农民筹资与财政筹资增长的非均衡化，增长幅度的随机性，不仅脱离基本医疗保险筹资与经济增长、与农民收入增长相衔接的动态增长机制的要求，还缺乏筹资调整决策的法律保障机制。

（三）保障待遇的非基本性。保基本是社会保险的基本特征。新农合作为一项社会医疗保险制度，要保障参保农民享有“基本医疗”，即指“在农民患病时，能得到提供给他的、能支付得起的适宜的治疗技术，包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等”。低水平的、非精算化的筹资决定了新农合医疗保障水平也是低水平起步，粗略给付农民医疗保障待遇，并且，新农合的基本药物目录、基本诊疗服务等“基本医疗服务包”的容量较城镇医保小，“绝大部分地区对新农合的报销范围做了较大限定，很多药品和诊疗服务都未纳入报销范围，因而参保农民只能利用基本医疗中的‘最基本服务’”。2004年，“各地试点，住院费或大额医疗费用报销一般占总费用的30％左右。”“2009年虽然政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40％多”。2012年卫生部明确的目标是50％。世界卫生组织提出，一个国家的个人卫生支付比重降到15％～20％才能够基本解决因病致贫和因病返贫。所以，新农合的待遇支付远远保障不了参保农民的基本医疗需求，充其量只能是“大病补助”。

（四）管理的“单飞”和粗放性。基于对计划经济时期传统农村合作医疗管理的路径依赖，以及对新农合社会保障属性定位的摇摆，卫生部门被赋予新农合经办和医疗服务管理的双重责任，并单设组织体系、信息系统和决策体制。由于新农合发展迅猛。以及参保人数的庞大，凸显经办资源短缺，许多地方就“临时抱佛脚”从卫生部门借调人员抵挡，致使不少地方没有居于“第三方的经办机构”，“而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办于一身，自拉自唱，既当会计，又当出纳。”

（五）与城镇居民医保制度整合模式的多样性。新农合制度构建的2002年，正是“我国城乡二元结构改革的分界点，之前为城乡二元结构加强甚至固化时期，之后城乡进入加速转型时期，减轻城乡二元结构。”在城乡加速转型期，嵌入二元经济社会结构的新农合制度的设计和运行，都遭遇了加快城乡一体化体制机制建设的严峻挑战。一些地方政府，遵循城乡经济社会一体化加速的客观需求，自觉探索城乡医保制度的整合。但囿于地方政策的探索的局限性，整合模式多样。据中国卫生经济学会的调研结果，分部分整合模式、完全融合模式。完全融合模式又分四种行政管理模式，一是由卫生部门管理，如浙江的嘉兴市；二是由人社部门管理，如天津市；三是第三方独立管理，如成都市医保局在行政上既独立于卫生部门，也独立于人社部门；四是合作管理，由卫生部门和社保部门合作管理，社保部门负责医保基金的征缴，卫生部门负责对医疗机构的监管和基金结算，如江苏镇江。这些地方试验的探索和创新，无疑顺应了时代的要求。但是，各种整合模式利弊兼有，加之卫生部门和人社部门利益博弈，何种管理模式有利于新农合，成了久议不决的问题。

二、制定什么样的“新农合管理条例”

那么，该制定什么样的“新农合管理条例”？社会保险法24条授权国务院制定“新农合管理条例”，表明“新农合管理条例”属于实施社会保险法的行政法规。自然，“新农合管理条例”的制定，要与上位法保持一致。与此同时，新农合与城镇两项医保制度被统一纳入基本医疗保险体系中，“新农合管理条例”的制定，当然还得与社会保险法的“综合实施细则”——“基本医疗保险条例”相协调；同时，还得强调自身的特色与着力点。

（一）“新农合管理条例”要与社会保险法一致。新农合的基本框架和基本内容符合社会保险的全部特征，但是，新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度、管理制度等仍未定型。所以，将未定型、初级性的新农合制度提升为正规的缴费型社会保险制度，是社会保险法为“新农合管理条例”明确的方向。

1　“新农合管理条例”的制定应以社会保险理念为灵魂。“在社会保障制度建设中，建设制度的理念是否科学，往往是社会保障制度设计优劣的决定性因素，而制度设计的好坏又决定着技术方案的有效性高低。这是建设社会保障体系的一条基本逻辑。”同样，运用社会保险理念指导新农合制度的设计及技术方案的选择，是理性制定“新农合管理条例”的首要任务。

纵观当代世界尤其是先进国家的社会保险制度，可以发现，社会连带、互助共济、社会契约、社会共同责任是社会保险制度的基本价值理念。社会连带、互助共济的理念，要求新农合应最大限度地扩大覆盖人口；同时，“还意味着在正常情况下，政府只能在互助共济共同体的范围内，调整费率和给付，既不能挪用、侵占参保者的共有资金，也不该随意注入财政资金。在参保者共有资金和财政资金之间，应当建立防火墙。”所以，新农合制度应修正筹资的制度缺陷，具体包括三个方面，一是统筹层次升级并扩大参保人口；二是在基本医疗筹资总额确定的基础上，厘定农民的保险缴费额和动态增长机制；三是确定政府财政补助在新农合基金中的比例及其动态增长机制。

社会契约、社会共同责任理念是互助共济的基本工具和方法，在社会保险契约和社会共同责任承担下，受保障对象通过与社会团体以及各种中介机构之间的契约来完成社会保险基金的筹集、运营、管理和发放。遵循这一理念，应肯定新农合政策将新农合基金定位为“民办公助的社会性基金”；并设计培育参保农民团体的具体规范，推动农民代表积极参加新农合管理委员会和监督委员会，完善农民参保者通过农民团体参与新农合基金的筹集、管理和监督各个环节。

2　“新农合管理条例”的制定要以社会保险的基本原则为依据。社会保险的基本原则集中体现社会保险法的理念，是新农合管理条例的内核。新农合管理条例的制定，要以社会保险的基本原则作为其规范设计的依据，细化和完善新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度和管理制度。

贯彻社会保险的“筹资社会分担、以支定收、收支平衡原则”，要求新农合筹资总额要保险精算，多元筹资分摊，并据以确定筹资待遇标准，以保障新农合筹资和待遇支付方案的科学性；遵循社会保险的“强制性原则”，要求法定新农合的筹资标准和多元筹资比例，并法定征收、法定用途，以保障新农合制度的稳定运行；依据社会保险的“基本生活保障原则、与经济发展水平相适应原则”，要求新农合待遇支付要保障农民的基本医疗需求，但筹资和待遇水平要与经济发展水平相适应，以保障新农合制度的可持续，并切实推进“公平原则”在新农合制度中实现。

（二）“新农合管理条例”的制定应与“基本医疗保险条例”相协调。“基本医疗保险条例”是包括城乡“三大板块”基本医保制度的“综合性实施细则”。“新农合管理条例”只是新农合从初级医保向基本医保升级的“过渡性、专门性实施细则”。二者的具体内容将会有明显不同，在强调不同点基础上，“新农合管理条例”要与“基本医疗保险条例”相协调。

“基本医疗保险条例”针对社会保险法中比较原则的规定，对三大板块医保制度做出全面具体的规定，主要内容包括：一是规定基本医保的参保主体包括城乡所有居民，细化基本医疗保障权、基本医疗保险法律关系、参保主体的权责义等具体规范；二是打破参保者城乡界限，设计与三大医保筹资水平相适应的、层级性、可选择性的筹资、待遇支付的统一制度框架，并明确三大医保制度整合的决策机构、决策程序、整合时间，以及整合的区域利益、阶层利益平衡；三是规定三大医保制度管理体制统一，将相关行政执法职责具体化、行政执法程序具体化、行政处罚奖励幅度具体化；四是规定医保经办服务的权责义等具体规范；五是专有名词术语的解释等。

“新农合管理条例”是规范新农合从初级医保向基本医保过渡的“专门实施细则”。其主要内容一方面要保持新农合制度的整体框架，不能将新农合制度推倒重来，要注意保持新农合制度的稳定性和连续性；另一方面要与现行城镇医保制度衔接的基础上，规定新农合筹资升级、保障待遇升级、与城镇医保参保人制度对接、与城镇医保管理整合的具体操作办法。

（三）“新农合管理条例”的着力点。新农合制度的“初级性”正是“新农合管理条例”的着力点。为此，“新农合管理条例”的制定，在追求制度基本框架和基本内容完善的基础上，应围绕“新农合制度的初级性”给力，设计新农合由“初级”社会医疗保险上升到“基本”医疗保险的“过渡”管理办法，要确定初级医疗保险制度升级的方向、原则，筹资和待遇调升、财政补贴增加、与城乡医保管理整合的制度化办法。

三、如何制定“新农合管理条例”

“新农合管理条例”和“基本医疗保险条例”作为社会保险法的具体实施办法，本应在2011年7月1日社会保险法生效之前颁布。之所以迟迟不能出台，其重要原因是卫生部门和人社部门对城乡医保管理权的争夺，以及对两个“条例”的分割起草。可见，“新农合管理条例”的制定，既要理性选择立法主体，还要和“基本医疗保险条例”统筹制定。

（一）“新农合管理条例”的立法理性。“法律制度构建者的理性是问题的关键，立法者走行政机构立法路线、专家立法路线、还是专家与群众相结合的立法路线是法律能否理性的重要环节。”新农合制度由卫生部的政策为主构建，由于政策形成天然具有偏狭性，缺乏民意参与。当下，若将起草“新农合管理条例”的重任赋予卫生部门，一方面，卫生部作为政府部门，已习惯于政策指导制度的定式思维，很容易将任意伸缩的政策规定与农民的医保权利对接，再度造成农民医保权利的破碎和非系统性；另一方面，卫生部门代表医疗服务机构和医保经办机构的利益，很容易将立法本身作为权力“圈地”的契机，难以顾及社会信息的参与和反馈，甚至立法过程亦甚为机密。加之，“新农合管理条例”的制定微观上涉及多元当事人利益，中观上关涉基本医疗制度、基本药物制度，宏观上还得与城乡_体化体制机制建设衔接。这些复杂问题，有些属于医保专家、医疗专家、财务专家所能企及，有些需要中央顶层设计解决根本性、方向性问题，有些则需要法律专家进行制度建构。此外，广大农民参保者、新农合经办机构、医疗服务机构在现实境遇中更能反映法律制度是否理性，“新农合管理条例”的制定，应增加民主元素，开放公众参与机制。所以，“新农合管理条例”制定，应当走立法机构、专家和社会相结合的道路，而不能走行政集权的、随意的立法线路。

第8篇：社会医疗保险的基本原则范文

第一条 为保证城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员流动就业时能够连续参保,基本医疗保障关系能够顺畅接续,保障参保(合)人员的合法权益,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发【2009】6号)的要求,制定本办法。

第二条 城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,不得同时参加和重复享受待遇。各地不得以户籍等原因设置参加障碍。

第三条 农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的,由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的,可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险,并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续。

第四条 新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后,由就业地社会(医疗)保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续,按当地规定退出新型农村合作医疗,不再享受新型农村合作医疗待遇。

第五条 由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员,可凭就业地社会(医疗)保险经办机构出具的参保凭证,向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请,按当地规定参加新型农村合作医疗。

第六条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业,新就业地有接收单位的,由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加新就业地城镇职工基本医疗保险;无接收单位的,个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续,按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第七条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的,由新就业地社会(医疗)保险经办机构通知原就业地社会(医疗)保险经办机构办理转移手续,不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的,个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转,个人账户余额(包括个人缴费部分和单位缴费划入部分)通过社会(医疗)保险经办机构转移。

第八条 参保(合)人员跨制度或跨统筹地区转移基本医疗保障关系的,原户籍所在地或原就业地社会(医疗)保险或新型农村合作医疗经办机构应在其办理中止参保(合)手续时为其出具参保(合)凭证,并保留其参保(合)信息,以备核查。新就业地要做好流入人员的参保(合)信息核查以及登记等工作。

第九条 参保(合)凭证由人力资源社会保障部会同卫生部统一设计,由各地社会(医疗)保险及新型农村合作医疗经办机构统一印制。参保(合)凭证信息原则上通过社会(医疗)保险及新型农村合作医疗经办机构之间传递,因特殊原因无法传递的,由参保(合)人员自行办理有关手续。

第十条 社会(医疗)保险和新型农村合作医疗经办机构要指定窗口或专人,办理流动就业人员的基本医疗保障登记和关系接续等业务。要逐步将身份证号码作为各类人员参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的唯一识别码,加强信息系统建设,及时记录更新流动人员参保(合)缴费的信息,保证参保(合)记录的完整性和连续性。

第十一条 社会(医疗)保险和新型农村合作医疗经办机构要加强沟通和协作,共同做好基本医疗保障关系转移接续管理服务工作,简化手续,规范流程,共享数据,方便参保(合)人员接续基本医疗保障关系和享受待遇。

第十二条 各省、自治区、直辖市要按照本办法,并结合当地实际制定流动就业人员基本医疗保障登记管理和转移接续的具体实施办法。

第9篇：社会医疗保险的基本原则范文

现将《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》印发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。进行城镇职工医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。积极推进城镇职工医疗保险制度改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现。各地区、各部门要高度重视这项工作，加强领导，采取有力措施，保证医疗保险制度改革工作的顺利进行。

辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见

为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，加快建立城镇职工基本医疗保险制度，促进全省社会保障体系的建立，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，结合我省实际情况，制定《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》。

一、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。

二、改革的主要内容和政策

（一）基本医疗保险覆盖范围

基本医疗保险是政府为保障用人单位和职工利益，所采取的一种强制性社会保险。全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各市政府决定。

为增强医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，提高社会管理服务水平，并兼顾地区间经济发展和医疗消费水平的差异，我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。在辽宁省行政区域范围内的所有城镇用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在市的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

（二）基本医疗保险费的来源和缴费比例

职工基本医疗保险水平，只能根据国家、用人单位和个人的实际承受能力确定。为明确用人单位和职工的责任，增强个人自我保障意识，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各市要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，一般控制在职工工资总额的6％左右。实际测算在6％以内的，不能提高到6％；确需超过6％，须报省劳动厅、财政厅审核。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。

（三）建立基本医疗保险统筹基金和个人账户

为了既发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用，又增强个人节约医疗费用意识和自我保障能力，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。社会统筹，就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。个人账户，就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费的30％左右划入个人账户，具体比例由各市根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。单位缴费划入职工个人账户部分以职工本人工资收入为基数。

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

（四）统筹基金和个人账户支付范围及标准

为明确责任，避免统筹基金透支个人账户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。各市可根据实际情况，确定统筹基金和个人账户管理和使用的具体形式。

各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。采取按费用划分统账支付范围的，起付标准可按年度累计发生医疗费用的一定金额确定；采取按门诊和住院划分统账支付范围的，可以对每次住院设定起付标准，在一个年度内多次住院的，起付标准可以依次降低。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。

（五）基本医疗保险基金的管理和监督

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，必须切实管好用好基金，保证基金的安全、合理、有效使用。

1.各市财政部门要会同医疗保险机构，将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡预算。要制定切实可行基本医疗保险费的缴纳办法，采取有力措施确保基本医疗保险基金收缴率。坚持量入为出，确保基金收支平衡。

2.各市要建立健全基本医疗保险基金预决算制度，做好预算的编制、审批和执行工作，认真分析检查基金的预算执行情况，发现问题及时提出解决措施，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。

3.各市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。各地应本着精干高效的原则，合理确定医疗保险机构的人员编制、经办机构的人员经费和公用经费预算，确保及时拨付，并要建立医疗保险结算计算机管理系统。

4.各级劳动保障和财政部门，要加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。各市须设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

5.省财政厅要根据财政部《职工基本医疗保险基金财务制度》和《职工基本医疗保险基金会计核算办法》，结合我省实际情况，制定基本医疗保险基金财务制度实施细则，明确基本医疗保险基金管理和结算的具体政策和办法，加强基本医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效益。要认真做好培训工作，提高财会人员素质。

6.基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

（六）有关人员的医疗待遇问题

离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员和老红军的医疗管理办法由省政府另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。各市对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。用人单位缴费划入退休人员个人账户的比例，应高于划入在职职工个人账户的比例。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，并按规定比例划入个人账户。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。

为了不降低一些效益好、医疗待遇较高的行业和企业职工的医疗消费水平，允许行业和企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

三、医疗卫生体制改革

职工医疗保险制度改革必须与医疗卫生体制改革配套进行。只有搞好医疗卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的过快增长，才能为职工提供良好的基本医疗服务，保证职工医疗保险制度的顺利建立。因此，必须加快推进医疗卫生体制的改革。

（一）确定基本医疗保险的服务范围和标准确定基本医疗保险基金能够承付的医疗服务范围和标准，是保障职工基本医疗需求的关键。省劳动保障行政管理部门要根据国家制定的基本医疗保险服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，组织有关部门制定相应的实施标准和办法。

（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理为有利于促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量，在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制。职工可选择若干个不同级别定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方在若干个定点药店购药。由劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构、定点药店资格审定办法。各市社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。各市药品监督管理部门按照国家制定的定点药店购药药事事故处理办法，负责处理购药药事事故。

（三）建立医药分开核算、分别管理制度为有利于保护患者利益、建立合理的医疗机构补偿机制、推进药品流通体制改革，对医疗机构要进一步加强经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理制度，促进医疗机构合理用药，减轻患者负担。要合理提高医疗技术收费价格，体现医术劳务价值；要合理确定降低药品收入占业务收入的比例，药品销售收入交上级主管部门统一管理，合理返还；要建立医疗部门用药由卫生部门统一采购的制度，以控制药品价格，保证药品质量；要建立对医疗机构合理补偿机制，应该由政府补偿的，各级政府要及时足额补偿。

（四）深化医疗机构改革，转换经营机制紧密围绕“以病人为中心”开展医疗机构的各项改革，建立有责任、有约束、有竞争、有活力的运行机制。要重视医疗服务管理，制定并严格执行各种医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化；要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量。要加快和深化人事制度改革，减员增效，引进竞争机制，专业人员要竞争上岗，大力压缩行政后勤人员。

（五）调整医疗机构布局，优化卫生资源配置医疗服务模式的改革方向是，“大病”进医院，“小病”在社区。实施区域卫生规划，要与职工医疗保险制度改革同步，建立和发展具有中国特色的社会卫生服务体系。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，优势互补，资源共享。对不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构实行关、停、并、转，拓展社会需求的新的服务领域。提高卫生资源的利用效率，以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。

四、工作进度和要求

按照国务院的要求，全省要在1999年底前初步建立起城镇职工基本医疗保险制度。各市在1999年上半年务必完成各项基础性工作，9月底前完成实施方案和有关配套性政策的制定，并报省政府审批。省政府将本着成熟一个批准一个的原则，审批各市的实施方案，从10月份开始陆续实施。

医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系国民经济发展和社会稳定。为做好这项工作，省政府要求：

1.要提高认识，统一思想。各市政府必须高度重视这项工作，要列入重要议事日程，加强领导，明确由一名主管市长专门负责抓医疗保险制度改革工作；要认真学习领会党中央、国务院关于医疗保险制度改革的方针、政策，提高认识，坚定搞好职工医疗保险制度改革的信心和决心。

2.要健全机构，明确职责。医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、情况复杂、时间紧迫、难度很大。要确保今年内完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务，必须有坚强的组织领导，健全的机构，高素质的干部队伍和明确的职责。省政府已将原分散在有关部门的医疗保险管理职能统一划转到省劳动厅。各市要按照辽编发〔1999〕7号文件要求，尽快统一本市医疗保险行政管理职能，务必于4月底前确定机构、编制、人员，明确职能，做到领导、机构、人员、工作四到位。

3.要精心组织，周密部署。医疗保险制度改革是一项系统工程。要着眼于职工基本医疗保险制度创新和机制转换，促进医疗保险服务和管理的社会化、制度化。各市要深刻理解和掌握医疗保险制度改革的主要任务、基本原则和政策措施，尽快组织力量搞好调查研究、科学测算等项基础性工作。要在广泛听取各方面意见的基础上，精心研究，反复论证，抓紧制定符合国家要求，又切合当地实际的具有可操作性的基本医疗保险制度改革方案。在改革过程中，各市要妥善处理好新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险制度平稳出台，顺利实施；要以积极的态度，采取有效措施妥善解决困难企业参保问题，以保障困难企业职工的基本医疗；要制定强有力的基金征缴政策法规，努力提高基金收缴率；要注意研究解决改革中出现的重点、难点和热点问题，推动城镇职工基本医疗保险制度的尽快建立和实施。