医院病种的成本核算实践探索

摘要：按病种付费是医疗服务收费制度改革的重要内容之一，可以在很大程度上弥补按项目付费的不足，有利于控制医疗费用不合理增长、提高医保资金使用效益。如何确定病种收付费的标准是实施按病种付费的重点和难点，为此建立了病种成本核算模型，以弥补现有病种成本核算方法的不足。

关键词：医疗服务收费制度改革；按病种付费；病种成本；成本核算

按服务项目付费是目前我国医疗服务付费的主要方式，其主要弊端是：医疗费用增长难以控制，导致医保超支严重、管理成本较高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。”按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学制定每种疾病的定额支付标准，即某种疾病的患者从入院到出院，整个治疗过程发生的就医费用，包括各类检查、检验、治疗、住院床位、护理、手术麻醉、卫生材料、药品等费用以及患者入院前在门诊发生的与此相关的费用，都有统一支付标准。按病种付费可以在很大程度上弥补按项目付费的不足，对控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担、规范诊疗行为、提升医院的运营管理和核算水平都有重大意义。

一、如何确定病种收付费的标准

公立医院不以营利为目的，“以收定支、收支平衡”是公立医院预算编制的重要原则。因此，本文认为公立医院的病种收付费标准宜采用以成本为基础的保本定价法，即：病种价格=病种成本。因此，实施按病种付费应开展病种成本核算工作，明确医院治疗该病种所消耗的成本。病种成本核算不同于产品成本的核算。产品成本核算以生产过程为基础，可以从机器设备、员工素质等多个角度去管控，实现生产过程的标准化，从而使成本更容易核算，标准化生产过程下的成本也可视为标准的成本水平。但是医疗过程具有很大的不确定性，不同医院的诊疗水平也存在差异，建立标准化诊疗流程难度较大。对此，国家从2009年开始大力推行临床路径管理，以循证医学证据和指南为指导促进疾病管理、规范医疗行为、提高医疗质量。临床路径将患者从入院到出院需要做的检查、检验、治疗项目以及使用的药品、材料都进行了规范，是解决医疗过程标准化问题的有效手段，所以按临床路径治疗病种的成本可以视为病种的标准成本,病种收付费标准可以参照临床路径管理下的病种成本水平予以确定。

二、如何确定病种成本

纵观我国几十年来病种成本核算的历程，总的来说，理论多于实践，整体进展缓慢。主要原因：一是受患者的年龄、病情、并发症、配合程度等诸多因素的影响，医疗过程复杂且不确定，导致病种成本核算难度较大；二是现有的制度、准则没有给出明确可操作的病种成本核算方法，无论是项目成本叠加法还是作业成本法，对任何医院来说实施起来都难度不小；三是病种成本核算涉及的数据面广量大，对信息系统的依赖较强，许多医院的信息没有实现互联互通，数据获取比较困难；四是在现有的医保支付体系下，即使医院能核算出病种成本，也不能按实际成本获得相应的补偿，所以医疗机构开展病种成本核算的动力不足。现有的病种成本核算方法包括项目成本累加法、作业成本法、费用成本转换法等，这些核算方法有的过于复杂，实施难度很大，有的还停留在理论阶段，没有可以参考的成熟经验。为此，本文提出基于全成本二级分摊的病种成本核算模型（见图1）：病种成本=Σ同一病种的病例成本/同一病种的病例数病种的病例成本=医疗成本（病房成本、手术麻醉成本、ICU成本）+医技成本（检查、检验、治疗）+单独收费的药品、材料成本医技科室包括CT室、放射科、检验科等。从医疗过程来看，临床科室是诊疗的主体，但医技科室以不同的方式为临床科室（患者）提供服务，所以既具有对外提供服务的公用性，又具有科室的相对独立性，其项目成本核算相对容易操作，对成本的管控也有现实意义。和医疗服务项目相比，医嘱项目更符合完整的医疗过程，因此，可以采用以医嘱项目为单位，核算医技科室的项目成本.医疗科室是指临床科室的病房、手术、麻醉、ICU等直接参与患者治疗的科室，这些科室涉及医疗服务项目较多，项目成本核算难度较大。根据不同科室的特点，采取一定的方法将科室成本直接分摊至患者（见图3、表2）。表2医疗成本主要分摊参数设置药品成本直接计入患者的病种成本，药剂科的成本采用收入比例分摊至临床科室，作为临床科室的全成本数据进行分摊，病房成本以患者的严重程度和住院时间为参数进行分摊。手术室、麻醉科是为手术患者服务的，手术、麻醉成本以手术时间和手术难度系数为参数进行分摊。ICU科室的资源消耗除了与患者入住ICU的时间相关，还与患者的危重程度相关，在分摊ICU成本时，可以采用ICU住院时间和表示患者危重程度的数据为参数进行分摊。

三、我院病种成本核算结果

我院较早实施临床路径管理。2016年出院患者15.1万人，其中55%实行了临床路径管理，共涉及337个病种，科室覆盖率100%。2016年医院平均住院日7.7天，住院药占比21.6%，出院患者均次费用11652.79元，在山东省三级医院中处于较低水平。我院从2017年国家公布的320个病种中选取有一定代表性、技术优势突出的60个病种以及日间等7个分支病种，实施病种成本核算，共涉及病例5835个,其中完成临床路径的病例3261个。在67个病种中，纳入临床路径管理的有47个，将执行临床路径的病种均次成本与全部病种的均次成本进行对比发现，34个执行临床路径的病种均次成本低于全部病种均次成本，其余13个执行临床路径的病种均次成本与全部病种均次成本的偏离不超过3%（见表3）。可见，临床路径对成本的管控具有较好成效。在研究样本中，包含6个日间病种，日间手术的病种成本明显低于非日间手术的病种成本。可见，日间手术可以大幅节约医疗资源，降低医院的成本和患者的费用。但是患者费用的降幅整体低于医院成本的降幅，这主要是按项目付费造成的，所以在实施按病种付费的过程中，应适当考虑日间病种与非日间病种的差异，制定合理的日间病种收费标准。

四、政策建议

临床路径为疾病的治疗提供了标准化流程，过程的标准化决定了成本的标准化。2009年卫生部（原）将临床路径管理作为医改措施之一向全国之后，2010年又组织开展临床路径管理试点，至2017年共制定下发了1212个临床路径。国家卫生计生委要求，至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按临床路径管理。所以就全国范围来看，已经初步具备了基于临床路径的病种成本核算。本文提出的病种成本核算模型将病种成本分解为医疗成本、医技项目成本和单独收费的药品、材料成本，对不同的病种，只需根据临床路径及相应的成本水平对医疗成本、医技项目成本和药品、材料成本的结构进行调整。医院可以将其作为病种成本核算和收费指导，规范诊疗行为，提高社会效益。医保部门可以参照此模型，制定按病种付费标准，对医疗机构实施有效的监管。按病种付费是医疗服务收费制度改革的重要内容之一，为此，国家应全面推广临床路径，优化以成本为基础的病种收付费标准；加强对按病种付费模型的研究与完善，推进病种费用的精细化测算；将病种付费模型纳入医保政策，可以选择先试点再铺开的方式进行。研究结果显示，三分之二的病种成本高于病种费用，反映现行的收费政策与成本水平相背离。对医院来说，要加大成本控制力度，采取有效措施降低成本；对政府来说，可以参照临床路径下的标准病种成本水平制定合理的定价标准，引导医院实现盈亏平衡，同时完善价格调整政策，合理体现医务人员的知识价值和劳务价值。

参考文献

[1]张超群,于丽华，赵颖旭，等.以病种历史费用为基础的单病种定价方法实证研究[J].中国卫生经济,2012,31(8):39-41.

[2]武广华.病种质量管理与病种付费方式[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[3]柴冬丽,吴幼斐，张仁华.医院病种成本核算方法比较研究[J].中国卫生经济,2011,30(12):81-83.

作者:胡文杰 刘明 徐俊英 鞠红霞 梁珂 谢龙涛 王纯涛 单位:济宁医学院附属医院