社会保险基金管理法律规制与实践

摘要：社会保险基金管理的目的是为了保障社会保险基金的安全运行和参保人合法权益的有效维护，基金管理主要涉及基金的征缴、支付、管理运营及监督等各环节。本文从基金管理安全运行的角度对我国社会保险基金管理的法律规制进行了探讨。社会保险基金管理在运行中主要存在法律规制不完善、管理体制不健全、基金监督不到位等情况，严重影响了社会保险的持续运行和稳定发展。本文提出了完善立法体系、健全管理体制、强化监督机制的法律规制建议，切实维护参保人的合法权益。

关键词：社会保险基金；反欺诈；法律规制

一、社会保险基金的特点

（一）强制性

社会保险基金在我国社会保险法律制度的物质保障地位，决定了强制性不仅是社会保险制度的特点，同时也是社会保险基金的突出特点。强制性意味着社会保险基金从征缴到支付、管理运行及监督等全过程都是以国家强制力为后盾，严格按照法律的规定进行。只有社会保险基金的强制性得到有效保障，才能确保社会保险资金来源的稳定可靠，进而保障社会保险基金的安全、持续运行，也使得作为基金管理人的保险人具有了一定的生产资料，最终实现社会保险基金的保障目的。基金的强制性特点，在一定程度上扩大了公权力适用的范围，缩小了私权适用的自治空间，这也是社会法保障公民基本权益所要求的。有学者坦言：“今天，个人在经济上的保障，与其说依靠自己的努力以及由他们自己采取的预防措施，更多地靠的是某个集体、国家或社会保险公司所提供的给付。因此，对许多人来说，私法规则的意义已没有‘社会法’规则的意义大了。”①

（二）专用性

我国《社会保险法》第64条第2款规定：“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。”社会保险基金的关键用途在于支出的特定性，即专款专用，不得作他用。社会保险基金管理的目的是为了应对将来可能发生的社会风险，其主要用途在于社会保险待遇的及时、足额支付，保障社会保险权利人的基本权益。社会保险还具有其他应对社会风险的用途，比如，工伤保险和医疗保险基金对第三人侵权造成伤病的先行支付行为，工伤保险基金还有用于工伤预防及康复治疗的费用支出。有些社会保险基金的支出具有长期性，如养老保险需要参保人缴纳较长时间的费用才能依法从社会保险基金中领取养老保险金，但该基金在将来是必须要支出的费用。社会保险基金在管理运行中尽管基于保值增值的考量，需要进行一定的投资运营，但其最终的目的是为了社会成员基本权益的有效保障及社会保险事业的持续发展。社会保险基金的专用性，对于受益人范围的特定性及基金的安全运行具有重要意义，也更为社会成员所信任和认可。

（三）平衡性

社会保险基金的收入来源相对固定，给付对象相对确定，尽管其不以盈利为目的，但仍需保持基金收支的自我平衡，如此才能保持社会保险制度的持续运行。社会保险基金要实现收支的自我平衡，一般需要通过参保人缴纳一定的社会保险费用以维持其支出，政府的兜底补贴通常只作为辅助资金保障。社会保险基金实现自我平衡的意义在于：一是使得用人单位和劳动者能够通过缴费认识到费用征缴和待遇支付间的关系，待遇支付的多少取决于费用缴纳的比例；二是对于已经享受社会保险待遇的劳动者，鼓励其更加负责的足额缴费；三是鼓励被选出的代表更加重视社会保险制度的重要性；四是对社会保险制度的接受程度，不因其他不稳定因素而受到影响。为保证基金收支的自我平衡，实现社会保险制度的稳定性，通常需要利用一定的保险技术计算方法，合理确定社会保险费率。

二、社会保险基金管理实践中存在的问题

随着社会保险覆盖面的不断扩大，社会保险基金所面临的风险也逐步加大。实践中，我国社会保险基金管理运行主要存在法律规制不完善、管理体制不健全、基金监管不到位等问题，导致骗取社会保险基金的违法事件屡禁不止，已对社会保险的管理秩序及参保人的合法权益造成了严重影响。

（一）法律规制不完善

1.专门规范少

一是立法层面尚未出台专门的社会保险反欺诈规制。现行立法关于社会保险反欺诈行为的法律规范主要存在《社会保险法》第11章“法律责任”这一章节，无单独的社会保险反欺诈立法规范，且相关责任仅为原则性的概括规定，并无具体明确的责任细化；对如何预防和处理欺诈行为没有作出规定，缺少相应的救济机制，即使法条有规制，相关的保护力度还远远不足，不能形成一个完整的社会保险基金管理保护机制。二是部门规章多为各险种的单独规定，缺乏专门的社会保险反欺诈规制。除2012年《关于开展社会保险基金监督试点的意见》及2013年《社会保险费申报缴纳管理规定》中涉及了社会保险反欺诈的部分内容，其他规章多为单独险种的管理规范，且多为暂行规定。总体来说，医疗保险、养老保险反欺诈规制占有较大的比重，这与两者本身的险种性质有一定的关系。实践中，社会保险欺诈行为也多发生在医疗、养老保险领域，在工伤保险领域中的骗保行为也时有发生。

2.立法层次低

一方面，效力层级不高。我国现行社会保险法律规范中除了《社会保险法》关于反欺诈行为的相关规定外，其他多为部门规章、地方性法规以及内部规范性文件，立法层次较低，对骗取社会保险基金的违法行为打击力度有限，且只对本地区社会保险欺诈行为有约束力。即使是地方规范性文件，立法层级也有所不同。如《河南省社会保险基金管理规定》为河南省政府颁布实行，《江西省社会保险基金行政监督暂行办法》为江西省人社厅制定实施，实践中，大多数地方立法是以省人社厅名义进行的效力规制，内部约束力较强，不具有普遍的法律适用效果。另一方面，欺诈行为标准认定不一。由于缺少上位法的统一规定，各地关于社会保险基金欺诈行为的认定也有所差异，重庆市2009年实行的《重庆市骗取社会保险基金处理办法》、杭州市2011年实行的《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》，有的将欺诈行为称为“骗取”，有的称为“违规行为”，对于欺诈行为的认定标准及欺诈情形的规定各不相同，影响社会保险基金管理的一体化运行。

3.统筹“碎片化”

一方面，风险“分散化”。目前，我国社会保险各险种除了职工养老保险由省级统筹管理外，其他各项社会保险基金基本上仍由市、县级的社会保险基金统筹管理，且不同险种间的基金管理实行“分别建账、分账核算、分别计息”的独立核算方式。也就是说，各统筹单位又会建立各自的社会保险基金管理机构，这样一来，我国社会保险基金实际上是由成千上万个统筹单位分散管理的“碎片化”状态。除了统筹层次不高外，如此繁多的基金管理机构所形成的风险点广泛，也更易产生多种社会保险欺诈行为。另一方面，管理“碎片化”。由于社会保险基金被“碎片化”管理，每个统筹单位的基金规模有限，难以形成统筹运作的合力，不利于对抗社会保险基金管理的综合性风险。加上社会保险基金的管理既要受到上级主管部门的纵向约束，又要受到同级地方政府的横向管理，交叉性的基金管理体制有时也造成了基金管理的混乱，不利于社会保险基金的风险化解。

（二）管理体制不健全

1.反欺诈机构“不独立”

《社会保险法》及地方规范中涉及社会保险基金管理的反欺诈机构主要是社会保险行政部门，我国目前尚未建立独立的社会保险反欺诈机构。社会保险行政部门对下属经办机构的监管通常属于内部管理，这种“自我监管”模式不能很好地调动工作人员监管的积极性，容易造成“管办不分”的尴尬情形，难以形成有效的监管。部分工作人员基于分享不正当利益的非法目的，在征缴、支付、管理运行及监督的过程中放松监管，甚至参与到社会保险基金的诈骗中去，严重危害我国社会保险基金的安全运行。另外，我国社会保险反欺诈机制缺少独立的社会力量参与。对于一般大众来讲，面对社会保险的欺诈行为一般存在“事不关己”的放任心理，舆论监督也没有形成常态化机制，仅靠行政部门的监督，力量会显得薄弱很多。

2.各部门缺乏联动

一是部门间联动性不足。《社会保险法》仅规定了县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作，缺少相关部门的联动协调机制。如各地对社会保险费用的征缴做法不一，有的由社保行政部门征收，有的由税务部门征收，造成企业申报的社会保险缴费工资基数与职工工资标准不一，可能影响受益人权益的充分保护。二是部门内部缺乏联动。人社部门内部的社保经办机构、劳动监察、仲裁机构间的联动协调机制并不顺畅，有时会出现相互推诿或重复处理的情况。如近段时间大量出现的劳动关系“证明”，即是社保部门对于可能涉及到的保险“欺诈”行为要求“背书”的情况。不少地区社保经办机构对于劳动关系没有争议的社保费用补缴，也要求劳动者先到仲裁机构进行劳动关系确认的“证明”，这种将仲裁确认作为社会保险费用征缴阶段反欺诈“背书”的前置程序，不仅造成了不必要的拖延，不利于劳动者费用缴纳的及时和便利性，也不是社会保险基金管理持续发展的长远之计。

3.人员专业性不足

社会保险基金管理的人员专业性不足，影响了基金管理的效率和行政部门的权威性。我国社会保险基金管理主要由社会保险行政部门及内设机构的行政监管为主，但行政部门管理人员有限，且其他业务相对繁杂，影响了对社会保险基金的有效监管。有些基金管理的工作人员缺乏专业的管理知识，加上社会保险基金本身资金量大，涉及社会保险多个相关部门，业务流程较为繁琐，可能造成监管失误甚至监管真空。截至2017年年末，我国基本养老保险基金累计结存50202亿元，基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元，个人账户积累6152亿元；失业保险基金累计结余5552亿元；工伤保险基金累计结存1607亿元；生育保险基金累计结存564亿元①。如此庞大的社会保险基金累计结余，如果缺乏专业的管理人员进行有效的监管，加上现行的基金欺诈方式和技术手段不断的变化，我国社会保险基金因欺诈行为造成的损失将难以估计。

（三）基金监管不到位

1.行政约束乏力

我国现行的法律规范中，对于损害社会保险基金监管的违法行为，主要以行政惩戒为主，但行政惩戒的效果在实践中差强人意，没有真正起到教育、强制甚至震慑的目的。如对未办理社会保险登记或缴费不足的用人单位，责令限期改正或者缴纳费用；对社会保险经办机构工作人员的失职行为，责令追缴或退回等处罚措施。但缺少处分、吊销执照等其他行政强制措施，约束性不强。事实上，行政惩戒只是在客观上起到一定的警示、威慑作用，经济处罚也因其自身的局限性作用发挥不大。如作为医疗保险服务提供者的医院，按照我国目前医院及医生主要由卫生行政部门进行评价的准则，即使查处医疗服务机构存在欺诈行为，一般也不会影响到医院的就业人数及经济效益，也不会因此降低医院的医疗服务等级，如此就使得社会保险欺诈的否定性评价大打折扣。

2.激励机制缺位

我国社会保险基金管理基本上遵循“重约束、轻激励”的运行机制。对于欺诈行为一般处以法律规制的否定性约束，如行政处罚、解除服务协议等事后的责任惩处，缺少事前或事中的激励机制，不利于社会保险反欺诈主体主观能动性的有效提升，这也是我国社会保险基金管理缺乏内在动力的重要原因。社会保险基于其自身的复杂性、隐蔽性及信息不对称等特点，其诈骗形式多种多样且不易发现，仅靠事后的行政惩戒不足以预防和减少层出不穷的社会保险欺诈行为。近年来，各地区也出台了社会保险反欺诈机制的奖励措施，主要包括举报奖励及监督管理，但各地规定的举报奖励金额普遍较低，有的还设置了上限。如陕西省实行的《陕西省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》规定,“对举报社会保险欺诈行为的举报人按欺诈金额的3%奖励，一般不超过3000元”。这与美国法律按照追回款项的15%～30%的数额奖励分享相比，不能激发公民积极参与到社会保险反欺诈机制中的内在动力，不利于欺诈行为的有效预防及及时发现。

3.信息技术水平低

一是缺乏统一的信息监控平台。目前,我国尚未形成统一的社会保险信息管理数据平台，各地对欺诈行为的预防和惩处措施各不相同，导致各地对反欺诈行为的认定及处罚有所差异。二是社保基金信息系统发展不均衡。各地由于经济发展水平的不同，在社会保险基金数据系统建设的监控能力方面有所差异，导致数据交换的可用性及准确度不高。通常来说，地方政府重视、经济发展水平高、社会管理化程度高的地区，社会保险信息系统建设的程度相对较高，反之亦然。三是社保机构内部数据质量良莠不齐。各社会保险经办机构及相关部门间缺乏相应的数据信息共享机制，或者共享机制质量不高，影响反欺诈机制的事前预防、事中监督及事后惩处。由于各数据系统间系统模式差异，造成了互相之间兼容性不强，各自运行，在一定程度上也为行为人实施欺诈行为提供了条件。

三、社会保险基金管理规制提升路径

强化社会保险基金管理的法律规制，标本兼治，疏堵结合，形成立法体系完善、管理体制健全、监督机制强力有效的社会保险基金管理体制，确保社会保险基金管理的安全、有序运行，有效维护参保人的合法权益。

（一）完善立法体系

1.建立专门规制

“法律的目的不在于驯化民众成为制度的奴役，而是在最大限度内确保每一个人的自由。”①法律规制明确、具体才能对公民、组织起到积极的指引、预测作用。保障社会保险基金管理的安全运行，需要国家出台专门的社会保险反欺诈法律规范，以便更好地保证公民社会保险权利的自由行使，将社会保险基金管理的风险降低到最小限度，确保社会保险基金的运行能够事前有效预防，事中有序管理以及事后监督评价。从立法层面颁布实施《社会保险基金反欺诈管理条例》，细化欺诈的种类、情形，区分不同欺诈行为的法律后果等，同时，借鉴国外社会保险反欺诈机构完善的程序和方法，建立起一套完整的社会保险反欺诈机制。将各险种单独的基金管理规制整合为全面的社会保险基金管理规范，消除各类社会保险险种的欺诈风险，增强共同抵抗风险的能力，提升反欺诈机制工作水平。

2.统一立法体系

一方面，建立统一的社会保险基金管理法律规范。目前，各地结合实际，已建立了适用本地的社会保险基金管理规范，可以在总结地方经验的基础上，进一步修订相应法律法规，由人大、国务院统一制定一部社会保险基金管理法律制度，从而避免各地“各自为政”而结果各异的尴尬局面，形成“自上而下”一体化的社会保险基金管理立法体系。“法律的生命在于实行”,因此，各地在国家统一法律体制的基础上，可修订相应的基金管理规范，以更好地保障社会保险基金管理的持续运行。另一方面，会同相关部门签订《社会保险反欺诈机制公约》，增强社会保险基金管理的社会化广泛参与程度，筑起基金管理安全运行的防护网。由社会保险行政部门出台相应的配套保障措施，其他相关部门提供相应的人力、物力、财力等全面保障，积极保障社会保险基金管理的健康发展。

3.统管疏堵结合

一方面，提升统筹层次，扩大覆盖范围。逐步建立起全国社会保险一体化统筹的基金管理机制，解决社会保险基金的碎片化管理，减少地方社会保险基金风险的“分散化”。提升社会保险基金抗风险能力。扩大社会保险覆盖范围，实现社会保险全覆盖。利用“大数法则”拓宽社会保险基金规模，提升社会保险待遇支付水平，降低社会保险缴费率，充分发挥社会保险的社会化管理水平。另一方面，建立社会保险基金管理的内部管理体系。规范经办机构的办理流程，预防社会保险经办风险，制定各项经办业务评价机制及责任追究机制，有效预防社会保险基金内部风险。同时，建立对第三方服务机构的评价机制，对于可能涉及基金安全的违规行为，及时发现，及时处理，确保社会保险基金的安全运行。

（二）健全管理体制

1.反欺诈机构独立

一方面，构建独立的社会保险反欺诈机构，以确保社会保险基金监管的独立性。结合我国社会保险的实际，可以在各统筹地区建立由多部门合作的社会保险反欺诈机构，并逐步建立起全国性的反欺诈组织机构。将各地社会保险经办机构仍然作为反欺诈机构的主要力量，加大公安、执法等相关部门的参与力度，形成多部门协作的联动处理机制，共同预防和打击社会保险反欺诈违法行为。同时，构建一套完善的工作程序，英国是医疗保险反欺诈机制比较完善的国家，其实行的七步骤程序可以很好地借鉴，即发展一种反欺诈文化—威慑—预防—检测—调查—制裁—追偿。另一方面，引入公共利益团体加大对社会保险欺诈行为的监管，积极落实公共利益团体的监督权限。根据《社会保险法》第80条规定：“统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会”，将利益相关方作为社会保险反欺诈机构的参与方，相较社会团体的监督具有更强的监督效果。

2.部门协作有力

一方面，建立部门联动协作机制。建立同公安、地税、财政、审计等相关部门的联动协调机制，强化社会保险从征缴、管理、待遇支付及监督等全过程的联动，降低社会保险基金运行的欺诈风险，确保社会保险基金管理的安全性。2019年1月1日实行的《国税地税征管体制改革方案》明确了将各项社会保险交由税务部门统一征收，降低了社会保险征缴阶段基数申报不统一的风险，有利于社会保险基金管理“入口”的一致性。另一方面，部门内部应明确职责，强化联动。人社行政部门内部各职能部门应当依照法律规定，明确各自职责，积极作为。《社会保险法实施细则》第27条规定：“职工和用人单位发生社会保险争议的，在处理过程中，用人单位对双方的劳动关系提出异议的，社会保险行政部门应当依法查明相关事实后继续处理。”对于无争议的“劳动关系确认争议”，社保行政部门应积极作为，主动作为，及时认定。减少劳动者不必要的诉累，节省司法和行政资源，避免重复处理。另外，《国税地税征管体制改革方案》的实行，也将大幅减少“欠费”“补缴”等情况的发生，有利于提升社会保险基金管理的规范化及待遇享受的可保障。

3.人员技能专业

反欺诈是一项职业性和专业性较强的工作，社会保险欺诈行为的隐蔽性、手段多样化等特点，要求反欺诈人员具有较高的专业技能和职业道德水平，以有效应对实践中不断变化的欺诈行为。在预防、发现、调查、处理等各阶段，需要反欺诈人员具备专业处理的能力。在预防欺诈方面，反欺诈人员需要能够有效宣传并解读反欺诈相关政策，深入理解反欺诈政策与现实环境及采取的反欺诈措施之间的平衡性，以最大限度地达到威慑欺诈发生的目的。在发现、调查欺诈行为方面，需要迅速了解该欺诈行为的相关信息来源并不断开发自身发现问题的能力；了解该信息来源与欺诈行为之间的关联性；搜集证据并对证据依法进行评估其制裁欺诈行为的能力。在处理制裁欺诈行为方面，需要具有充分论证证据支持与制裁欺诈方面的因果关系论证的能力，以及采用适当的方式对欺诈行为进行制裁的能力。

（三）强化监督机制

1.落实监管责任

一是履行行政责任。徒法不足以自行，全面落实《社会保险法》及配套细则中法律责任的规定，维护社会保险基金的良性运转。除了罚款等经济处罚外，还可以采取创新措施对社会保险欺诈行为进行约束，如将涉及社会保险基金管理的违法违规行为，实行诚信检查的量化积分管理。对违法情形按规定进行扣分管理，达到一定扣分上限后列入诚信失信名单，严重的可按相应的等级确认责任，如警告、限期整改、通报、取消资格等。具体的量化标准同行政责任相结合，有利于相对人事先预期自己不当行为的法律后果，减少甚至消除社会保险欺诈行为的生存土壤，也有利于社会保险行政部门的日常行政监管。二是增设刑事责任罪名。设立“社会保险基金欺诈罪”，在具体刑罚上高于通常的诈骗罪，以有效遏制社会保险基金的欺诈行为。对于征缴阶段的欺诈行为，可比照“危害税收征管罪”，增设“危害社会保险征管罪”。社会保险同税收一样，具有强制性特点，预防并及时处理社会保险在征缴阶段的欺诈行为，有利于加强用人单位及劳动者缴纳社会保险费用的自觉性，维护社会保险受益人的合法权益。

2.关注激励机制

为激发相关主体参与反欺诈工作的内在动力，有必要建立持续有效的激励约束机制。在立法层面增加社会保险反欺诈激励机制的相关内容，明确对反欺诈行为付出成本的适度补偿。相关行为主体的激励方面，对于社会公众，建立社会保险反欺诈举报奖励制度，可参考国外先进做法给予举报属实的公民重奖，同时设立举报人人身保护和公示制度，消除举报人惧怕打击报复的后顾之忧，切实维护举报人的举报权利，增强其同反欺诈行为作斗争的内在动力；对社保经办机构，建立反欺诈行为业绩考核评价体系，作为对经办机构及工作人员的反欺诈行为绩效考核指标，定期通报统筹地区社保经办机构反欺诈工作情况，通过横向和纵向的比较评价，对积极参与反欺诈工作并有成效的机构、人员给予较高等级的评价，将评价等级与物质奖励、精神奖励、职务晋升等相结合，还可以通过地方立法建立相应的政策倾斜奖励制度，切实增强反欺诈行为的主观能动性。

3.提升共享水平

一是构建信息共享平台。利用互联网大数据平台建立社会保险全覆盖的信息监控系统，将社会保险各险种的基本信息如参保人、基金监管机构、社会服务机构、工作人员、审计等实时共享，保证信息数据平台的数据统一性，并定期进行汇总更新。同时，建立社保、公安、工商、民政、财政、税务等相关部门涉及社会保险数据资源的共享机制，避免由于各部门信息不对称造成沟通不畅的情形发生。二是加强反欺诈信息管理。收集社会保险欺诈案件并进行数据的汇总整理，建立反欺诈信息数据库。运用反欺诈技术对欺诈行为进行数据的实时分析和有效整合，及时发现异常征缴及异常索赔行为并进行有效处理，按风险类别进行后续的重点关注。通过互联网平台的实时监控和资源共享，可以及时发现社会保险欺诈行为并有效开展反欺诈活动。

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作者：刘文华 白宁 单位：湖南省人力资源和社会保障厅 河南省安阳市劳动人事争议仲裁院 中国人民大学劳动人事学院