高血压患者的健康管理服务精选(九篇)

第1篇：高血压患者的健康管理服务范文

常用高血压健康教育策略

根据目标人群的特征及预期目标确定的教育方式、方法称为狭义的健康教育策略。广义的健康教育策略是在狭义健康教育策略的基础上包含了相关的社会、环境策略[4]。在此我们仅讨论的是针对目标人群的健康教育方式和方法，也就是狭义健康教育策略内容。

基于危险分层理论的高血压健康教育策略：我国高血压防治指南在国际危险分层理论的基础上进行了进一步更新，为不同危险分层的患者提供有针对性的健康教育[5]。即针对低危及中危高血压患者，健康教育的内容侧重点为饮食指导、戒烟限酒、适度有氧运动、建立健康生活方式、帮助患者掌握测血压方法；强调实施个体化的饮食和运动处方，科学用药，教会患者高血压急症的应急处理。

门诊患者的高血压教育结果显示，与单纯药物治疗患者相比，运用危险分层理论进行药物治疗联合健康教育的患者所需降压药种类明显减少。有学者应用危险分层理论对社区高血压患者进行健康教育[6]，结果社区高血压患者服药率提高、血压控制水平显著改善、并发症发生率降低。危险分层理论强调个体化教育，提高了健康教育的针对性和有效性。

基于个体化的高血压健康教育策略：系统化健康教育是有计划.有组织地开展科学的身心教育，提高患者知识水平和自我管理能力，提高患者改变行为的自觉性。缺乏健康知识是多数患者血压控制较差的原因。研究结果表明，给予高血压患者系统化健康教育，能够使得血压控制效果理想[7]。社区卫生服务机构可定期举办健康讲座，或者通过专栏、板报、广播、播放录像等多形式、多途径的健康教育，向社区居民普及卫生知识和自我保健常识，针对不同层次的群体采取不同的策略。健康促进理论认为，生活行为的改变不是在短期内就能完成的，需要一个长期的过程[8]。

基于自我管理的高血压健康教育策略：自我管理是在应对慢性疾病过程中发展起来的一种对症状、治疗、生理和心理、社会变化的管理[9]，强调医患双方的共同参与及患者对自身健康的责任。自我管理模式的目的是通过自我管理措施的有效干预，让患者具备应对和解决这些症状和问题的能力，主要包括控制疾病症状、解决躯体的不适、积极改变生活行为方式等[8]，提高生活质量。

高血压自我管理是指通过健康教育帮助高血压患者掌握健康知识、技能，帮助患者自己解决疾病给日常生活带来的问题。研究表明，通过高血压患者的自我管理，可提高血压控制达标率[10]。随着高血压患者数量的不断积累，现有的医护人力资源已远远不能满足广大患者的需求，高血压自我管理模式弥补了原有的管理模式的不足，同时也大大改善了医患关系[11]。自我管理教育能让患者主动参与到疾病管理当中，掌握解决问题的技巧。高血压自我管理的方法主要为多种形式的健康教育，如小型讲座、分发宣传册子及健康沙龙等，向患者耐心地解释疾病的发病原因、治疗现状及预后，减轻患者的恐惧心理，树立信心。但自我管理教育并非简单说教，而应包含教会患者解决问题的技巧，协助其做好疾病的管理。高血压患者自我管理健康教育课程主要包括认识何为高血压、如何设定目标与制定行动计划、如何进行疲劳的管理等。目前，自我管理健康教育主要应用在社区，改变以往单一的健康教育模式，为患者制定个性化的自我管理模式，使患者明白不良行为对疾病预后的影响；帮助患者消除引起复发的不良因素，形成良好的生活习惯。

目前社区高血压健康教育策略实施中存在的问题

中青年高血压的社区健康教育管理服务较少：有研究表明，社区健康教育对象目前多局限于老年高血压患者[12]。针对中青年高血压的社区健康教育管理的经验仍较少。因此应该结合中青年高血压患者的特点，进行有效的健康促进行为。

针对高血压患者的心理健康教育管理服务较少：现代医学认为，医者应该把人理解为生物的、心理的、社会的3种属性的统一体，要从生物、心理、社会相统一的整体水平来理解和防治疾病。而目前针对高血压患者的健康教育服务却多是着重于高血压疾病本身的机理和诊断、治疗方法，往往忽略患者的心理干预[13]，这也是目前高血压社区健康教育服务中的一大不足。

健康管理计划缺乏系统性和长期性：在对社会公众进行关于高血压的健康教育时，往往没有考虑到高血压疾病治疗的长期性特点，对高血压患者自我管理意识的形成的促进作用不理想。

健康教育服务的目的模糊：当前，社区健康教育的目的性不强也是广泛存在的问题，社区健康教育中，引导高血压患者树立对疾病的知、信、行的信念才是最根本的目的。而在当前的健康教育策略实施中却普遍存在着为了教育而教育的现象，健康教育工作局限于传授高血压客观知识的层面，实际效果往往事倍功半。

第2篇：高血压患者的健康管理服务范文

关键词：劲松社区；高血压；自我管理；规范管理

高血压是临床上一种较为常见的老年疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、低知晓率、低服药率以及低控制率的特点[1]，对患者的身体健康和生命安全造成了极大威胁。针对高血压患者给予有效的管理模式，能够对预防控制高血压起到非常重要的作用，规范化管理模式虽然能够对社区高血压患者起到一定防控作用，但长期管理效果并不理想[2]。自我管理模式能够弥补规范管理中的不足，能够在短期内提高患者对疾病相关知识的认知水平，效果显著。北京劲松社区在2014年2月-2015年2月收治高血压患者180例，分别给予自我管理与规范管理、常规管理，现对比、观察两组患者的效果，报告如下。

资料与方法

2014年2月-2015年2月收治高血压患者180例，将其随机分为观察组和对照组各90例。对照组男54例，女36例，年龄29～93岁，平均(67.0±9.8)岁；观察组男50例，女40例，年龄39～90岁，平均(66.5±9.9)岁。两组患者年龄、性别等基本资料的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。方法：①观察组给予自我管理方法。在社区居委会干部协助下，组建高血压患者自我管理组，选1例患者作为组长，主要负责活动场所选定、血压计以及小黑板等活动必备物品的配置，并协助指定一位医务人员辅助管理，提供咨询指导服务。观察组自我管理方法具体包括：给每位小组社区成员发放高血压自我管理相关书籍，社区的卫生服务站可以向小组成员提供免费测量血压以及相关健康咨询服务，高血压患者可以根据自我管理方面的书籍，结合自身的身体状况制定出适合自己的高血压控制行动计划，记录好近期的运动、服药、饮食等情况，设定血压控制目标，制定降压药物服用时间、血压测量时间等，自己的健康行为自己规范，用积极、乐观的心态迎接挑战。②对照组给予规范管理。根据《北京市社区慢性病管理手册》中的规范管理内容[3]，对高血压患者给予风险度评估，按照以医务人员为主要引导的宣传方式给予规范指导，发放健康教育处方，定期举办高血压健康宣传讲座，定期更换社区内健康教育宣传栏，提高患者对高血压相关疾病的认识，提供免费的血压测量等。观察指标：两组社区高血压患者经过不同管理模式后，通过调查问卷的形式统计干预前后高血压健康知识知晓率，同时测量患者血压，数据收集完成之后对比、分析。统计学方法：采用SPSS18.0数据处理软件进行综合处理，计量资料以(x±s)表示，采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组社区高血压患者经过不同方法管理，观察组在干预前后高血压健康知识知晓率上存在的差异性具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。两组社区高血压患者经过不同方法管理，观察组在干预前后血压水平与控制率变化上的差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨论

随着人们生活水平的不断发展，加上生活、饮食习惯的不规律，高血压患者发病率呈逐年上升趋势，“三高(高发病率、高致残率、高死亡率)、三低(低知晓率、低服药率以及低控制率)”对社区高血压患者的身体健康和生命安全造成了极大威胁[4，5]。对高血压患者给予有效的管理模式，能够对预防、控制高血压起到非常重要的作用，规范化管理模式虽然能够对社区高血压患者起到一定防控作用，但长期管理效果不够理想。自我管理和规范管理对社区高血压患者起到了非常显著的作用。自我管理模式能够有效缓解医患之间的交流关系，能够帮助患者了解高血压相关知识，做到早发现、早治疗，通过健康教育引导，降低不良反应发生率[6]。本文结果显示，两组患者经过不同方法管理，观察组在干预前后高血压健康知识知晓率、血压水平与控制率变化以及行为改变率上，差异具有统计学意义(P＜0.05)。自我管理能够提高社区高血压患者健康知识的知晓率，有效控制患者血压水平，从而提高患者的生存质量，值得广泛使用。

参考文献

[1]刘晓,赵秋利,李金秀,等.高血压患者的自我管理水平及其影响因素[J].护理杂志,2013,30(20):5-8.

[2]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,26(8):8.

[3]刘静,谢波.我国高血压病的社区管理现状[J].中国医药导报,2012,9(21):13-15.

[4]吴蕴华,张金玲,孙源樵.上海市闵行区233名高血压患者自我管理效果评价[J].上海预防医学,2010,22(5):242-243.

[5]张蓉,孙芸.社区高血压患者自我管理状况与生活质量的相关性分析[J].护理杂志,2014,31(4):27-30.

第3篇：高血压患者的健康管理服务范文

【关键词】 高血压; 社区防治; 新进展

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.092

近年来,我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的成效,高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都有很大提高,但是,人群中高血压患病率仍呈增长态势,估计目前全国高血压患病人数高达1.3亿,高血压的防治仍然十分艰巨[1]。2009年,中共中央国务院出台了"关于深化医药卫生体制改革的意见",提出了新型城市医疗卫生服务以社区卫生服务为基础,城市社区卫生服务以社区卫生服务中心为主体,高血压患者规范化管理纳入促进基本公共卫生服务均等化的内容[1],使社区卫生服务中心成为高血压病防治的主力军,社区开展高血压防治标志着我国对高血压病的防治进入崭新的阶段,有希望能够遏制高血压病发病率的不断攀升。

近几年,四平市政府加强了对社区卫生服务中心的政策管理与经济投入力度,将高血压防治的考核指标纳入社区卫生服务考核体系,定期对高血压防治情况进行督导,对社区医生进行培训与考核,使社区高血压的防治逐步趋于系统化、规范化、科学化。具体包括以下几方面。

1 开展健康教育活动

针对不同目标人群的特点采用多种形式、有针对性地进行健康信息的传播。对于社区内的全体居民,利用各种渠道,如:讲座、健康教育画廊、板报、张贴和发放健康教育材料等,宣传普及健康知识,增加社区居民对高血压及其危险因素的认识,提高健康意识;对于社区内的高血压患者,每两个月举办一次健康讲座,让高血压患者充分了解高血压病的危害,掌握控制血压的方法及如何改善不良生活方式,提醒高血压患者不能根据自己的感觉来增减药物甚至停药,服药要准时,更不能自行突然撤换药物。通过有组织、有计划、有系统的健康教育活动,使社区居民自觉地采纳有益于自身健康的行为及生活方式[2]。

2 开展全民健康体检活动,检出高血压患者,进行评估

大约有40%的高血压患者没有明显的症状,因此能够检出患者显得尤为重要。为了最大限度地检出高血压患者,社区卫生服务中心对辖区居民免费进行健康体检,检查内容包括身高、体重、血压、心率、心电图、B超、血糖、血尿常规、肾功能、心脏、肺部、腹部等常规检查,涵盖了从高血压诊断到发现并发症的所有项目。社区医生根据所掌握的情况,分析患者现存的危险因素与血压水平进行危险分层,即低危、中危、高危、很高危,再将高血压患者分为一级、二级、三级进行管理[3]。同时为高血压患者建立健康档案,发放居民健康档案信息卡。通过健康档案针对不同的个体制订适合的健康教育计划,开出具有针对性的健康教育处方,循序渐进地进行生活方式指导。

3 根据分组情况,对高血压患者进行规范化管理

社区医生根据高血压患者的血压水平、症状体征和并发症情况,对其进行评估和分类干预,每年要提供至少4次面对面的随访[4]。对新发高血压患者,着重非药物治疗,即戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心理调整,监督对制定目标的完成情况,并且制定下次随访目标。对已患高血压或有并发症的患者,给予积极的药物治疗,密切观察药物的不良反应及患者的服药依从性,根据血压控制情况、服药后出现的不良反应、有无新发并发症或原有并发症是否加重情况,确定是否需要转诊,随访同时进行生活方式指导。对于个别病情较重、行动不便、经济条件差的高血压患者,则定期进行家庭随访,做到力所能及。社区医生对每次随访进行分类,即控制满意、控制不满意、不良反应、并发症等四类[4],同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间。患者也可以拨打社区电话,随时得到免费咨询服务。无论是哪一级的高血压患者,都要同时采取药物治疗和非药物治疗两种治疗方式,并且根据分组不同采取不同的用药措施。对于1级高血压患者通常采用两种药物同时改善不良的生活方式即可达到降压目标;对于2级及以上的高血压患者的用药遵循小剂量、联合用药的原则,使药物不良反应降到最小而效果逐步增加。有条件的居民尽量服用长效降压药,使血压24 h内稳定于目标范围,能够有效地防止靶器官损害。

4 定期对高血压防治情况进行评估与考核

卫生行政部门每年组织两次考核,要求社区成立有专人负责的慢病防治工作组,有高血压防治年度计划和总结,有用于人群的慢病防治设备、仪器和电脑;建立首诊测量血压制度,进行高危人群登记,发现高血压患者填写慢病登记卡;要求有高血压防治知识培训资料、宣传栏、宣传资料;要求各种报表上报及时、准确。高血压管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高血压知识知晓率要达标。同时随机抽取若干份健康档案进行电话核实。综合考核指标与内容对考核情况打分,从考核最后的社区中拿出一定比例的业务经费对考核优秀的社区进行奖励,这样既能促进后进又能鼓励优秀的社区继续努力工作,提高全市的高血压防治工作整体水平。

目前,四平市各社区卫生服务中心的功能已逐步趋于完善,高血压的防治工作也逐步走向成熟。通过几年来的努力取得了一些成绩,从慢性病规范化管理率报表可以得知,高血压患者建档率达到65.8%,规范化管理率超过80%,高血压知识知晓率明显提高,高血压患者的服药率和控制率都有很大提升。四平市是高血压病的高发区,拥有庞大的高血压人群,因此高血压的防治工作仍然任重而道远。

参与文献

[1] 中华人民共和国国务院.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知[R].2009-03-18.

[2] 常春.健康教育与健康促进[M].北京:北京大学医学出版社,2010:5.

[3] 刘力生.中国高血压防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:59.

第4篇：高血压患者的健康管理服务范文

如何对其实行规范化管理，从而提高管理率、治疗率及控制率是社康中心面临的挑战。福永人民医院和塘社康中心积极对高血压病的管理进行实践探索，并取得了显著成效。

福永人民医院和塘社康中心基本情况如下：宝安区福永街道有13个社区，共有15个社康中心，其中一类7个，二类6个，三类3个［3］，和塘社康中心是其中二类社康之一。和塘社康中心有工作人员13人，全科医生5人，全科护士5人，医技，药剂，收费各1人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称4人，士级职称3人，其他2人；服务人口约5万人，社区居民以外来劳务工为主，常住人口数约近4万人，年龄以中青年为主。福永街道总人口约80万人，其中户籍人口2万人，有参加各种深圳医保的人数28万左右。福永街道人口结构及社康工作人员的结构比造成各社康中心开展慢病规范化管理存在如下困难：①患慢病的人相对年青，患者对慢性病知晓率及服药依从性低；②社康医生的专科业务水平相对较低；③居民对社康的认同性较低。

福永人民医院和塘社康中心高血压病管理的实践

充分利用媒介，开展宣传教育：将中国移动作为有效媒介，普及高血压病防治知识。和塘社康中心根据每位患者的信息建立了高血压飞信网，通过飞信网每周定期群发患者所关心的高血压病防治知识。对于年龄较大者，则动员其亲属加入飞信网，通过对家属的宣传教育间接影响患者。高血压飞信网同时中心的诊疗及互动信息，有利于患者及时了解信息，方便患者就诊。社康中心还通过发放宣传手册，举行专题讲座、成立高血压患者俱乐部等形式进行面对面的宣传，以提高对社区居民对高血压防治知识的认知。

加强业务学习，提高自身素质：和塘社康中心领导定期组织全科医生进行《2010年高血压病防治指南》、《常用高血压病药物的药理及相关负作用》等高血压病的专题业务学习，并积极参与区级及市级高血压病的专题培训。同时，根据社区特点，组建高血压防治团队，由团队对发现的高血压患者负责。团队负责人由中级及以上高年资的有着丰富的高血压病临床经验的医生担当，其余队员包括两名全科医生及一名全科护士。全科医生负责诊治及宣教，护士主要负责整理相关资料及预约患者，团队负责人对该团队新发现的每1例高血压病患者进行审核与评估，根据患者实际情况制定个体化的治疗和管理方案。

定期整理评估，促进规范管理：中心为每位高血压病患者发放如名片大小的诊疗卡，并在卡上记录每次诊疗时的血压及服药的情况，每月一张，用完后回收并换卡。高血压防治团队每个月对其负责患者的诊疗和管理情况进行整理及总结，从而对患者的依从性和阶段性的高血压患者规范管理率和有效控制率进行评估，并及时对未复诊的患者进行随访，以促进高血压患者的规范管理。见表1。

福永人民医院和塘社康中心高血压病管理的成效

高血压有效控制率显著提高和塘社康中心经过两年的慢病管理实践探索，使高血压患者的管理率，规范管理率及控制率在同一街道同一类社康服务中心中明显要高［4］，比广东省2011年基本公共卫生服务高血压管理项目实施方案的目标超出2倍以上，取得了一定的成效。见表2。

患者满意度明显提升和塘社康通过对慢性病的规范化管理，患者得到了有效的治疗，并对自身疾病的防治有一定的了解，患者对社康的满意度自然就提高，和塘社康连续2年在第三方调查公司满意度调查评比中，名列福永街道15家社康中心前3名，取得了良好的社会效应。

总之，社区规范化管理高血压病是长期坚持的系统工程，其根本目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量，这样对于一般人群及高血压高危人群就可以预防其发生高血压；对于高血压患者可以降低其血压水平，提高患者的管理率，治疗率和控制率，最后减少并发症的发生，社会就更加和谐。

参考文献

1　顾东风，等.中国成年人高血压患病率，知晓率，治疗和控制状况.中化预防医学杂志，2003，3（2）：84-89.

2　宝安区慢病院2010年高血压病流行调查报告.

第5篇：高血压患者的健康管理服务范文

[关键词] 社区家庭医生服务模式；干预；糖尿病；高血压

[中图分类号] R541.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）05（c）-0133-04

Influence of community family doctor service model for diabetes，high blood pressure patients

HUANG Chun-xuan HU Yun-hong XIE Yan-hua

Community Management Center，Fuyong People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Shenzhen 518103，China

[Abstract] Objective To explore the influence of community family doctor service model for diabetes，high blood pressure patients. Methods 257 cases suffering from high blood pressure or diabetes patients in our community from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into the control group （125 cases） and the observation group （132 cases）.Both groups were given their own drug treatment，the control group was only rested at home，the observation group was given community family doctor service model to intervene.The intervention effet in the two groups was compared. Results The rate of diet control，the related knowledge mastery，the regular use of drug and the movement after intervention in the observation group was higher than that in the control group respectively，with significant difference （P

[Key words] Community family doctor service mode；Intervention；Diabetes；Hypertension

随着社会的发展，我国人口老龄化进程逐渐加快，糖尿病、冠心病、高血压等慢性疾病的发病率逐年上升。在慢性心血管疾病中，糖尿病和高血压最为常见，是引起各种心脑血管疾病及死亡的重要因素之一[1-2]。随着人们对疾病观念的变化和健康意识的不断加强，人们对于健康管理的要求越来越高，但老年患者缺乏慢性疾病的相关知识，治疗依从性及自我管理能力较差，故治疗效果并不明显。如果能够通过社区家庭医生服务对部分患者进行健康管理和教育，则会取得显著效果[3-4]。社区家庭医生服务模式是以家庭为单位、以家庭医生为核心、以社区为平台、以服务为基础提供的一种基本卫生服务保障制度。早在20世纪后期，社区家庭医生服务模式已经开始兴起，经过普遍的试点，已经得到大众认可并开始大力宣传和推广，其在疾病预防和健康管理方面发挥着重要作用[5]。本研究旨在探讨社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年12月本社区内的257例高血压或糖尿病患者作为研究对象，其中男性138例，女性119例；年龄50～80岁，平均（64.2±11.5）岁。将入选患者随机分为对照组（125例）和观察组（132例）。对照组中，男性65例，女性60例；年龄50～79岁，平均（64.3±11.2）岁；糖尿病30例，高血压病95例；病程为（21.5±4.2）个月。观察组中，男性73例，女性59例；年龄51～80岁，平均（64.1±11.7）岁；糖尿病36例，高血压病96例；病程为（21.8±4.0）个月。糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准；高血压诊断标准参照ISH/WHO2003年的高血压病诊断标准：未服用药物测量舒张压（DBP）≥90 mmHg，或收缩压（SBP）≥140 mmHg；或服用抗压药物治疗。两组的性别、年龄、病程时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 均符合《中国高血压防治指南》[6]中的高血压判定标准，年龄≥40周岁且近期（约2周内）内口服降压药物或者舒张压>90 mmHg，且收缩压>140 mmHg；糖尿病诊断标准符合1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准。

1.2.2 排除标准 患有严重精神障碍、认知障碍的患者；伴有肾、心、脑、血液系统等严重疾病的患者；患有临界高血压以及继发性高血压的患者；中途退出或不愿意配合治疗的患者。

1.3 方法

两组均自行给予药物治疗，对照组仅在家休养，观察组给予社区家庭医生服务模式干预，具体如下。

1.3.1 制订社区家庭医生服务方案 完整的居民身体健康档案是社区服务工作的基础，基本公共卫生服务和基本医疗是工作的基本内容，管慢性病、治小病是工作的重点[7-8]。在工作中，应签订《家庭医生责任制服务协议书》，并对签约家庭患者制订详细的方案，给予预约、治疗、转诊、随访等服务，同时建立周密、完善、个性化的管理制度，提高家庭医生团队的综合素质和专业技能，强化团队的建设，探索新型、有效的服务模式，实行规范化管理，构建防治高血压糖尿病的体系，提高社区居民患者的自我管理能力以及健康意识。

1.3.2 社区家庭医生团队的干预 从2013年开始，本社区就将社区家庭医生服务模式纳入到糖尿病和高血压疾病的管理中。为了融合社区健康管理的目标，社区家庭医生服务团队对每个家庭均给予个性化的服务和管理模式，使患者对家庭医生的服务感到放心和信任；给予签约家庭档案的管理以及多发病、常见病的诊疗服务方案等；建立绿色、双向通道，结合社区卫生服务和医院工作；家庭医生服务团队与患者建立良好的医患关系。在此基础上，主体为全科医生，同时要科学分工社区护士和公卫医师，进行全方位的管理，主要工作包括社区护士以及公卫医师帮助医生完成签约服务、应用电脑软件完善居民家庭档案、定期随访患者、每月对签约居民进行管理、建立完善的治疗方案并统计患者血糖和血压的控制情况[9]。

1.3.3 健康教育干预 为了在社区全面普及高血压和糖尿病知识，每月举行1次知识讲座，每2个月更新1次疾病宣传栏，每季度进行1次健康教育讲座，以此达到减少和预防疾病发生的目的。也可通过网络、发放健康教育处方、自己阅读等方式让患者获取知识，防止和延缓疾病的发生，提高疾病控制率[10]。

1.3.4 健康管理干预 本研究主要落实在35岁以上的居民，对其免费进行血压测量，尤其是酗酒、吸烟以及有家族病史等高危人群，定期帮助其测量血压，并通过电话进行指导及咨询，劝说部分人员到医院检查。对于签约新患者，应即刻建立管理方案，定期随访，提高社区居民的健康意识，社区每年均办理健康咨询、免费测血压、发放限量盐勺等服务。

1.4 评判标准

1.4.1 糖尿病评定标准 ①不良：血糖水平≥7.0 mmol/L；②尚可：血糖水平控制在6.1～6.9 mmol/L；③良好：血糖水平控制在3.9～6.0mmol/L。血糖控制率=（尚可+良好）例数/总例数×100%。

1.4.2 高血压评定标准 ①不良：全年中至少有50%的时间血压均>140/90 mmHg；②尚可：全年中至少有50%的时间血压≤140/90 mmHg；③良好：全年中至少有75%的时间血压≤140/90 mmHg。血压控制率=（尚可+良好）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组干预后效果的比较

观察组干预后的饮食控制、相关知识掌握情况、规律用药情况以及参加运动率显著高于对照组，差异有统计学意义（P

表1 两组干预后效果的比较[n（%）]

2.2 两组糖尿病有效控制率的比较

观察组的糖尿病有效控制率为97.22%（35/36），显著高于对照组的76.67%（23/30），差异有统计学意义（χ2=4.70，P

表2 两组糖尿病有效控制率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

2.3 两组糖尿病患者治疗前后血糖变化的比较

两组糖尿病患者治疗前的空腹血糖、餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的空腹血糖、餐后2 h血糖水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P

表3 两组糖尿病病患治疗前后血糖变化的比较（mmol/L，x±s）

2.4 两组高血压有效控制率的比较

观察组的高血压有效控制率为94.79%（91/96），显著高于对照组的81.05%（77/95），差异有统计学意义（χ2=8.51，P

表4 两组高血压有效控制率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

2.5 两组高血压患者治疗前后血压变化情况的比较

两组高血压病患治疗前的血压水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的血压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P

表5 两组高血压患者治疗前后血压变化情况的比较（mmHg，x±s）

3 讨论

近年来，根据《中国慢性病防治工作计划》的数据，我国糖尿病、高血压等慢性疾病的发病率逐年上升，全国约有2.6亿人患有此类疾病，致死率约占全部死亡人数的85%，增加了患者负担[11]。科学技术和医疗技术虽在不断发展，但并未降低糖尿病、高血压的发病率。为了改善这一局面，需要提高医疗技术，同时需要重视预防保健工作以及社区服务。慢性疾病的主要场所是社区，社区医疗服务站以及社区医疗服务中心在疾病的预防、治疗以及管理中占有重要地位[12]。

3.1 社区家庭医生服务模式与传统模式的比较

随着人口老龄化的加剧以及疾病谱的变化，糖尿病以及高血压等慢性疾病的发病率逐年上升，成为影响社区居民身体健康和生命质量的主要原因，使社区居民医疗负担加重。在传统的社区公共卫生服务中，工作量大，难以完成，特别是对慢性疾病的筛查、健康教育、随访管理等，建立的管理制度已不能适应现代卫生服务的发展。随着社会的发展，社区卫生服务模式的改革是必然的[13-14]。以社区卫生服务为例，改革的标准是打破原有人员的结构和管理措施，从服务方式、服务内容、服务管理和提供者等全方位进行调整，因此社区卫生服务模式应该顺应医疗改革的大趋势，在改革中积累经验，同时发现问题和解决问题，并进一步探索新的领域。

3.2 社区家庭医生服务模式对高血压、糖尿患者者的影响

本社区按照制度要求分配3名持有医师证的医生以及护士人员组建成社区家庭医生服务团队，负责本社区患者的健康。由于家庭医生以及护士人员对患者的基本信息都比较熟悉，管理方便且具有连续性，因此效果会更加显著。本研究中，观察组实行社区家庭医生服务模式，根据患者的性别、年龄、个性特点、职业、文化程度、病程等制订健康个性管理方案，采用讲课、发放宣传手册、单独面对面宣教、电话随访等方式向患者以及患者家属介绍高血压、糖尿病疾病的相关知识，如高血压和糖尿病的疾病知识、规范用药、控制体重、控制饮食、低盐饮食、检测血压、适量运动、戒烟戒酒等；也可通过信息平台，每月定期给患者发送健康知识信息；社区定期举办高血压、糖尿病疾病知识讲座，并邀请医院专家到社区举办义诊活动，耐心解答患者疑问；还可开通绿色通道，为急性发病需住院的患者提供方便，为患者治疗争取时间[15-18]。

本研究结果显示，观察组的糖尿病有效控制率为97.22%，显著高于对照组的76.67%，差异有统计学意义；观察组的高血压有效控制率为94.79%，显著高于对照组的81.05%，差异有统计学意义；观察组治疗后的饮食控制、相关知识掌握情况、规律用药情况以及参加运动情况、血糖控制和血压变化显著优于对照组，差异有统计学意义。

综上所述，社区家庭医生服务模式能够更好地服务于糖尿病、高血压患者，改善其不良生活习惯，提高治疗效果和生活质量，值得临床推广应用。

[参考文献]

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第6篇：高血压患者的健康管理服务范文

[关键词] 高血压；心脑血管意外；社区干预；效果评价

[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（a）-109-02

Evaluation of the community based intervention on the population with hypertension

ZHUANG Zai-sheng,LUO Hong,WU Cai-qin

(Xili hospital of Nanshan district of Shenzhen,Shenzhen518055,China)

[Abstract] Objective：To evaluate the intervention effects of community population with hypertension.Methods: Health screening was performed in two community populations above 35 years old， and 627 hypertension patients were found; they were included in the current study. Health education and intervention was carried out according to 《the work plan of community based integrate control of hypertension in Shenzhen》.Results: After the community based intervention, the knowing rate of risk factors，healthy life-style，compliance of prevention and cure for the intervention group greatly increased(P＜0.01). The incidence rate of cardiovascular and cerebrovascular accident were significantly decrease (P＜0.05), a significant reduction was also observed in the cost of drug treatment on hypertension per year(P＜0.01).Conclusion: The project is significantly effective for the prevention and treatment of hypertension and may be widely used in the community.

[Key words] Hypertension；Cardiovascular and cerebrovascular accident；Community based intervention； Evaluation

在全球范围内，高血压病严重危害人体健康，在我国，其发病存在“ 三高三低”的现象，即发病率高、致残率高、死亡率高，病人知晓水平低、服药率低、控制率低。高血压病流行是一个群体现象，利用社区卫生服务平台，通过健康教育与健康促进的干预手段，对高血压人群进行有效的社区干预，在社区卫生服务中系统规范地管理高血压病人，使其“三高”得到降低，“三低”得到提高，从而有效地达到控制高血压病的流行和降低其并发症的目的[1]。

1 对象与方法

1.1 对象

我院社区卫生服务中心于2004年1月对医院下辖的2个(以下简称甲、乙)社区35岁以上的人群进行健康普查。根据WHO／ISH高血压诊断标准，共发现高血压患者627例。以甲社区315例患者作为实验组进行社区干预；乙社区312例患者作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 充分利用罡正社区卫生服务管理信息系统的健康档案管理与慢性非传染性疾病管理的模块进行全程系统规范录入数据。

1.2.2 调查方法采用《深圳市高血压KAB调查表》和《健康状况调查问卷》，由社区健康服务中心专业人员通过问卷调查的方式对两组人群的一般情况进行评分，如性别、年龄、文化程度(由低到高分别计0～6分)，体重指数、生活行为(包括吸烟、饮酒、饮食盐含量、户外活动、生活规律性，每项计0～3分)以及对高血压危险因素(每项计 0～2分)的认知，追踪观察患者防治的依从性(定期随诊、服药、改善生活方式，每项计0～2分)，治疗费用投入和并发症。两组人群干预前的基本情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2.3 对照组只实行一般管理治疗，实验组通过社区健康教育与健康促进进行以下干预：

（1） 传播（信息）干预：针对高血压病的危险因素，发放《预防高血压防治指南》小册子、举办健康知识讲座、DVD播放、面对面咨询等。针对高脂高热量饮食、钠盐摄人过多、紧张等不良因素刺激、肥胖、吸烟、缺少锻炼等进行干预，从而增加了高血压病患者对疾病的理解和认识程度，使患者更加自愿地接受和参加有利于健康的各种活动，形成社区－家庭－个人的互动，达到医-患互动的效果。

（2） 技能干预：使患者及家人掌握正确测量血压的方法，能及时监测血压的变动。

（3） 教育干预:通过有计划、有组织、有系统的教育活动如举办专题讲座、小组学习等，有效地提供知识信息，唤起人群的健康意识，指导受教育者建立健康行为。帮助受教育对象向转变不良生活习惯。

（4） 定期随访、观察患者的生活与治疗情况，在社区健康教育与健康促进的基础上，及时调整患者药物治疗的方案，降低患者药物治疗费用。

1.2.4 统计学分析实验数据均以x±s表示。采用SPSS12.0软件包进行统计分析，采用t检验和χ2检验。

2 结果

经过两年的综合防治干预，与对照组比较，实验组在生活方式、疾病认知、治疗依从性方面的评分均明显升高(P＜0.01)；而且实验组人群心脑血管意外事件发生率降低(P＜0.05)；患者用于高血压病药物治疗的年平均费用也降低(P＜0.01)。两组的比较见表1。

3 讨论

国内外关于如何控制高血压病进行了大量研究[1] ，一致认为高血压病流行是一个群体现象，对人群采取适当干预，可降低高血压病的发病率、致残率和病死率。利用社区卫生服务平台，通过社区健康教育与健康促进，促使高血压患者提高对疾病的认知，自觉维护治疗并采纳有益于康复的行为和生活方式[2]。

本研究的社区健康干预措施主要包括健康教育与健康促进。前者是通过采取多种形式的健康教育与健康促进方法，针对高血压病的危险因素，如高脂高热量饮食、钠盐摄人过多、紧张刺激、肥胖、吸烟、饮酒、缺少锻炼以及性别、年龄、职业史等进行干预，从而增加了高血压病患者对疾病的理解和认识程度，使患者更加自愿地接受有利于健康的生活方式；后者以心理治疗为主，通过一定的方式影响患者的人格、应对方式、认知模式和情绪。通过2年的社区干预，与对照组比较，实验组高血压患者在生活方式、行为、疾病认知、接受防治依从性等方面具有明显改善，心脑血管意外事件发生率也降低。郑丽萍等[3] 分析高血压脑卒中的危险因素并进行社区干预，结果表明社区干预可降低高血压脑卒中的发病率。因为提高患者和家属的遵医行为、防治依从性，保证药物的充分作用，从而使患者的血压控制在理想的水平，防止了血压大范围波动。知而不行的原因很多，只有通过全方位的互动、综合的管理才能达到知、信、行的统一。因此，只有当人们了解有关的健康知识，建立起积极、健康的信念和态度，才有可能主动形成有益于健康的行为[4]。

据吴汝莲报道[5]，高血压的发生、发展，内因起着20％ 的作用，主要决定因素是生活行为方式。国内外研究也表明：以社区健康教育为基础、以控制不良生活行为为手段的综合防治模式，是控制高血压最有效的途径[6]。本资料也显示，社区干预后，社区全科医生与患者及家属建立起长期的医疗保健契约，同时由于对患者的职业、家庭背景有较深入的了解，能对患者病情做全面评估，制定出完善、合理、经济的个体化降压方案。

高血压病的干预是一项长期而艰巨的任务，除广大医务工作者的努力及居民的大力配合外，政府也应采取一系列措施落实高血压病群防群治的社区保健防治措施，如深圳市这样以项目形式开展社区高血压的防治，能更有效地防治高血压病。

[参考文献]

[1]王顺铨.对社区高血压患者进行综合干预的前瞻性对照研究[J].中华内科杂志,2002,41(3):168.

[2]刘勇，刘建华.社区干预对高血压人群的影响[J].中医药导报,2006,12(12):57-58.

[3]郑丽萍，李丽朝，方香丹．高血压脑卒中的危险因素分析及社区护理干预[J].中国临床康复,2002,6(13):1981-1982.

[4]吕姿之.健康教育与健康促进[M].北京:北京医科大学、协和医科大学联合出版社,l998.20.

[5]吴汝莲.高血压病的全科医疗[J].中国全科医学,1999,2(1):3.

[6]张晓林,杜雪平,姜秀.复兴医院汽南社区居民高血压综合干预效果评价[J].中国全科医学,2000,3(1):4.

第7篇：高血压患者的健康管理服务范文

1对象与方法

1．1对象

本文随机选取我街道社区200例高血压患者，其中，男116例，女84例，年龄38～77岁，平均年龄（54．2±15．8）岁，病程5～18年，平均病程（8．5±4．2）年，所有患者均知情同意，自愿参加本实验。

1．2社区管理方法

连续为选取的200例高血压患者实施12个月的社区管理干预，实施高血压社区管理前，向患者及其家属讲解此次管理干预的意义及具体实施方法，高血压患者社区管理的具体方法如下：

（1）建立健康档案，实行网络化管理。根据患者的自身情况及高血压患病情况，建立健康档案，定期监测患者的血压水平，评估治疗效果，及时调整相关治疗方案；

（2）每周深入社区1次，针对高血压患病人群加强高血压的健康教育，运用多种手段，例如视频、动画、宣传单及讲座等形式，向广大高血压患者重点加强高血压的患病原因、危险因素及防治措施的健康宣教；

（3）不断加强生活干预，提倡良好的生活习惯，戒烟、限酒，限制食盐、食油摄入量，适量运动，加强自我管理；

（4）每月进行家访或电话随访2次，不断加强用药指导，告知其按时、按量服药，根据患者的自身情况选择合适的药物，发动患者家属监督其规律治疗，及时复诊，为其提供个体化的医疗服务。

1．3统计学处理

使用SPSS16．0软件对数据进行统计学处理与分析，计数资料的比较使用χ2检验，计量资料的比较使用t检验，当P＜0．05时即可认为差异存在统计学意义。

2结果

2．1干预前、后高血压相关知识知晓情况比较

实施社区管理前、后，高血压患者在高盐危害、吸烟危害、肥胖危害、高血脂危害、高血压并发症和高血压危害等方面有显著差异，且差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．2实施社区管理前、后高血压控制人数和服药人数比较

实施社区管理前、后，高血压控制人数、服药人数有显著差异，且差异有统计学意义（P＜0．05），

2．3实施社区管理前、后患者血压状况比较

实施社区管理前、后，患者的收缩压和舒张压水平有显著差异，且差异有统计学意义（P＜0．05），

3讨论

第8篇：高血压患者的健康管理服务范文

【关键词】 干预 高血压 糖尿病 健康促进

高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病,是全球范围内的重大公共卫生问题,预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓,我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。

1 社区干预对象与方法

以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场,以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；男性糖尿病13人、女性14人。

社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放dvd，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育,提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上,对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者,按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(sbp)≥140mmhg(1mmhg=0.133 kpa)和(或)舒张压(dbp)≥90mmhg;正常血压：sbp＜140mmhg和dbp＜90mmhg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/l；空腹血糖水平≥7.0mmol/l；ogtt实验2小时血糖≥11.1mmol/l。

主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；

高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；

高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数

高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；

高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；

控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmhg以下

控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmhg以下

糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；

血糖控制率 = 血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。

控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/l，随机血糖4.4-8.0mmol/l

控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/l，随机血糖≤10.0mmol/l

服药情况 规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。

运动锻炼情况 每周锻炼4次以上,每次坚持30分以上。

2 干预结果

全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15.13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48.16%，高血压患者214人，患病率为11.40%；糖尿病患者34人，患病率1.81%；同时患有这两种疾病者18人；冠心病患者38人，患病率3.20%；脑卒中患者30人，患病率2.53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59.34%，79.41%。

表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）

表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）

表3 朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计

3 讨论与分析

社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向,实施防、治、保、康、教一体化”的原则,开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析， 1年来,社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一),高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情,亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性,从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。

参 考 文 献

[1] 顾素玲,朱银潮,乐依萍,韩亚菊,王亚萍.宁波市镇海区社区居民高血压干预前后kap调查[j]江预防医学, 2005(5): 9-11.

第9篇：高血压患者的健康管理服务范文

一、居民健康档案管理

工作指标

1.健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×100％

2.电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％

3.健康档案使用率＝档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％

指标值

该指标有望逐步淡化。目前全国各地居民健康档案管理绩效评价指标体系都以电子健康档案建档率作为量化指标和评价标准，电子健康档案建档率≥75%；健康档案使用率≥60%。

注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。

有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

二、健康教育

工作指标

1.发放健康教育印刷资料的种类和数量

2.播放健康教育音像资料的种类、次数和时间

3.健康教育宣传栏设置和内容更新情况

4.举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数

5.居民健康素养水平

指标值

1.每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料、播放音像资料不少于6种。

2.每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

3.每个机构每年至少开展9次公众咨询活动。

4.每个机构每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

注：由于地区差异导致疾病流行、重点健康问题不一样，各地开展健康教育内容、形式以及侧重点不同，对发放健康教育印刷资料、播放音像资料的内容、种类没有作统一要求，健康教育咨询活动对于村卫生室和社区卫生服务站不作具体要求。

三、孕产妇健康管理

工作指标

1.早孕建册率＝辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数/该地该时间段内活产数×100％

2.产后访视率＝辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％

指标值

早孕建册率≥85%，产后访视率≥85%

四、儿童健康管理

工作指标

1.新生儿访视率＝年度辖区内按照规范要求接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％

2.儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％

指标值

新生儿访视率≥85%，儿童健康管理率≥85%

五、预防接种

工作指标

1.建证率＝年度辖区内已建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％

2.某种疫苗接种率＝年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/年度辖区内某种疫苗应接种人数×100％

指标值

1.建证率达到100%

2.某种疫苗接种率达到90%

注：年度辖区内应建立预防接种证人数来源于免疫规划工作年报中应建证儿童数量，已建立预防接种证人数来源于儿童预防接种信息管理系统。某种疫苗接种率一般指的是在金苗助手中查看含麻疹成分疫苗第二剂次接种情况。

六、老年人健康管理

工作指标

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％

指标值

老年人健康管理率≥69%

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。

年内辖区内65岁及以上常住居民数依据评价县市区统计部门提供的《统计年鉴》等官方印制刊物确定辖区65岁及以上老年人常住人口数。

七、慢病患者健康管理

工作指标

1.高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％

2.管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％

3.2型糖尿病患者规范管理率＝按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％

4.管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％

指标值

1.高血压患者规范管理率≥60%；2型糖尿病患者规范管理率≥60%

2.管理人群血压控制率≥45%；管理人群血糖控制率≥35%

注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg(65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg),即收缩压和舒张压同时达标。

八、严重精神障碍患者管理

工作指标

严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％

指标值

严重精神障碍患者规范管理率≥80%。辖区内严重精神障碍患者人数为辖区内常住居民人口数量×4‰

九、肺结核患者健康管理

工作指标

1.老年人中肺结核可疑症状者（含疑似患者）推介转诊率＝结核病定点医疗机构收到的双向转诊单数/年度体检老年人中发现的肺结核可疑症状者（含疑似患者）×100%

2.糖尿病患者中肺结核可疑症状者推介转诊率＝结核病定点医疗机构收到的双向转诊单数/糖尿病患者筛查中发现的肺结核可疑症状者×100%

3.肺结核患者管理率＝已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%

4.肺结核患者规则服药率＝按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%

5.在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上

指标值

肺结核患者管理率达到90%，肺结核患者规则服药率≥90%

十、中医药健康管理

工作指标

1.老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％

2.0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100％

指标值

老年人中医药健康管理率≥45%；0～36个月儿童中医药健康管理服务率≥45%

注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。

十一、传染病及突发公共卫生事件的报告和处理

工作指标

1.传染病疫情报告率＝网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％

2.传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数×100％

3.突发公共卫生事件相关信息及时报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/报告突发公共卫生事件相关信息数×100％

指标值

传染病疫情报告率达到100%，传染病疫情报告及时率达到100%，突发公共卫生事件相关信息及时报告率达到100%

十二、卫生监督协管

工作指标

1.卫生计生监督协管信息报告率＝报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%

2.协助开展的食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医、非法采供血和计划生育实地巡查次数。