保险理赔大案管理精选(九篇)

第1篇：保险理赔大案管理范文

机动车辆保险作为我国财产保险公司的重要支柱险种,2006年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在70%左右，且车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表1)，经营效益却持续下滑，其经营发展状况直接关系到我国非寿险业做大做强目标的实现。全面提升经营机动车辆保险的核心竞争力,始终是我国财产保险公司的重心。如何防范和控制车险经营风险，提升车险盈利能力是目前各财产保险公司的重要任务。本文将从承保风险、理赔风险、财务风险、新《保险法》对车险的影响等方面进行分析机动车辆保险经营中的风险防范。

2006年-2009年5月江苏省扬州市车险业务发展情况表1

年份

2006

2007

2008

2009.1-5

财险总保费（亿元）

5.54

7.11

8.18

4.52

车险保费（亿元）

3.83

4.98

5.64

3.11

车险保费占比（%）

69.2

70.07

68.99

68.86

车险简单赔付率（%）

82

50

60

54

一、车险承保风险的防范

承保管理是保险公司经营风险的总关口，承保质量如何，关系到公司经营的稳定性和经营效益的好坏，同时也是反映保险公司经营管理水平高低的一个重要标致。目前市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开非理性价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，致使承保效益进一步降低。主要存在以下几个个问题：

一是业务基层只要数量不问质量。长期的思维定势，致使业务基层单位思想仍然停留非理性价格竞争上，承保管理环节相对薄弱。面对业务发展和市场竞争压力，“拾到篮子里就是菜”的思想普遍存在于各经营单位特别是基层一线。不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保，部分车辆“套用条款”现象屡禁不止，保户为了“节省”保险费，往往采取“套用条款”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，由此虽然实现了保费收入的增长，但业务质量参差不齐。

二是承保政策执行力不够。目前核保工作基本上局限于要素核保，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视不够，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。

因此，车险迫切需要在经营上实现由大到强、由量到质的转变。要求我们必须提高精细化管理水平，合规经营，防范风险，实行有效益的承保政策，提升风险选择能力，提高保费充足性，推动业务质量的持续改善。

一是合规经营，严控违规风险。开展合规经营教育，树立效益第一的意识。随着保险市场主体不断增多，保险竞争日趋激烈，竞争手段单一、经营数据不真实、市场秩序不够规范等问题逐步暴露出来，影响了保险业的科学发展，为止，保监会以保监发[2008]70号文件下发了《关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》，要求合规经营，规范市场秩序。江苏保监局贯彻落实全国保险监管工作会议精神，推出五项监管新举措，重拳规范车险市场秩序，实施了“四高”（业务非正常增速高、展业成本高、综合赔付率高和市场不良反映呼声高）指标为核心的产险分支机构分类监管办法，建立了保险公司月度监测指标制度。根据月度监测获取的数据将各产险分公司分为低成本扩张型公司、低成本收缩型公司、高成本扩张型公司、高成本收缩型四类，并采取不同的监管措施，通过检查式调研、约见谈话等方式，进一步分析其成本偏高的根本原因，对存在违法违规和恶性竞争行为的公司，坚持从严从速查处，有效防范了系统性风险。江苏省保险行业协会也从6月20日起降低手续费用，商业车险10%-12%。保险公司要自觉遵守行业自律，特别是在市场中起主导作用的公司要引领市场，降低违规经营成本，规范市场秩序。

二是提升承保定价能力，是要通过业务风险识别能力的加强，提升定价体系的精确度，不断优化业务结构，主动甄别风险，进行选择性承保。解决业务结构问题，首先要进行动态盈利性分析，通过分析，甄别客户的盈利水平，配合承保政策、销售费用和服务资源，形成对风险的主动选择能力，推动业务结构改善。首先是制定科学的承保政策，目前人保财险公司按业务盈利能力高低，将业务分为A、B、C、D、E、F六个风险分类，结合对各客户群具体险别业务的盈利分析，明确各客户群的效益险种，根据客户类别有针对性地加大效益险种的营销力度，限保亏损险种，提升业务整单盈利能力。全力巩固A类业务，积极发展B类业务，有效提升C类业务，控制D类业务，重点管控E、F类业务，提高优质业务续保率。通过精细化分析对险别进行细分制定差异化的承保策略。江苏省目前商业车险理赔赔信息共享平台已建立，各公司承保转入业务（F类）时通过平台逐单查询商业险上年出险次数，并严格根据费率规章使用系数。出险一至二次不得使用无赔款优惠系数，出险三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要严格执行统一核保制度，加强核保力量，树立核保工作的权威性，防止病从口入。三是确保原始数据录入真实可靠，强化数据质量管理，加强考核，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。四是做好数据分析，对公司的车险经营情况进行动态监控，做好业务风险的预测，以提高承保政策制定的前瞻性，并通过费用差异化配置，有效进行风险选择，在竞争中赢得主动。

二、车险理赔风险及防范

车险赔款支出作为保险公司最大的经营成本，赔付率过高，车险经营效益压力很大。赔款未能及时兑现保险公司规定时间内结案赔付的承诺，造成理赔难的局面，直接影响保险公司的声誉。车险理赔工作中存在以下主要问题：

一是近几年汽车走进了普通家庭成了代步工具，随着车辆的巨增和新驾驶人的不断涌现，交通事故也随之而增，当前有效报案数增速和已决赔案数量增速已达历史最高水平。2008年人保财险公司处理已决案件呈高速增长态势，每月平均处理赔案超过100万件，出险率不断增高。

二是三责险赔付率持续上扬，其中人伤案件赔款占比逐年增大，案均赔款居高不下。涉及人伤案件的诉讼也呈上升趋势。

三是理赔关键环节管控不严，现场查勘过程的粗放管理，加上部分理赔人员素质不高、原则性不强，把关不紧，增加了理赔水分。

四是保险欺诈行为不断扩散，道德风险有蔓延的趋势。

上述问题的出现有悖于现代保险公司注重经济与社会效益的最终目标。加强理赔管控，提升理赔工作水平，以优质的服务赢得客户，强化理赔关键环节管控，挤压理赔水分，提升车险盈利能力，使业务发展及服务和谐社会的要求相匹配。

1、加强理赔专业化队伍建设，提升客户服务能力。一是把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍。强化理赔专业技能建设，提高理赔人员的综合素质。实行专业岗位任职资格制，初中高定损员的权限管理和初中高核赔人员的专业化管理。二是完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性。三是持续开展理赔人员职业道德教育和和警示教育。

2、加大车损险查勘定损力度，把好理赔第一关。车险的经营好坏与现场查勘力度有直接关联，提高现场查勘率，加强查勘定损环节时限管理，强化第一现场查勘要求：一是对单方事故采取快捷服务程序处理的案件，第一现场查勘率包括复勘事故第一现场查勘率必须达到100%。二是出险后未及时报案和有疑问的案件必须查勘第一现场，对于汽车修理厂代办的案件必须和被保险人或事故当事人联系，核实出险情况和复勘事故第一现场。三是对关键时间和关键车型出险的车损案件，当场报案的必须查勘第一现场，如未当场报案的，要复勘第一现场。关键时间如：下午一点半左右，晚上七点半左右；关键车型如使用年限8年以上的老旧车型等。四是建立健全理赔后监督机制，定期开展定损复查。查勘案件复查率不低于10%，核损案件复查率不低于3%。五是加强对异地代查勘案件的授权，车损超出一定数额的案件要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。六是规范定损标准，强化报价和核损管理，坚持能修不换，不能修则换的原则，区分合作与不合作4S店，严格理赔定价标准，努力提高定损的准确性。

3、建立健全风险预警机制，进一步加强对疑似虚假案件的调查，严控通融案件，建立支公司赔案反制性监督机制。进一步完善公安驻保险公司警务室的建设，加大打假防骗的工作力度，提高打击效果。对有疑问的人伤赔案中的户口性质、被抚养人的情况及有明显伤残评定不合理的认真调查，申请重新进行伤残评定。对重大欺诈骗赔案件的查获给予特殊奖励。

4、加强人伤案件的管理，挤压不合理赔付。近年来人伤案件赔款逐年增大，其中医药费、死亡伤残赔款也是逐年增大，人伤案件的案均赔款居高不下，1-5月江苏人保财险人伤案均赔款22411元，同比增加4261元，增长率为23.48%。如何挤压人伤案件的水分是今后理赔工作的重点。一是要成立由理赔部负责人、医疗专家、医疗跟踪人员组成的医疗跟踪、审核小组。对涉及人伤的案件进行跟踪服务，提前介入，对医疗及用药方案、费用标准等与医院进行沟通，并及时告知保户。并要示跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料。二是对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。重点加关注10级伤残的。三是严格按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和基本医疗保险用药范围进行医疗费审核，严格剔除赔案中不合理费用，对医疗专家进行相关考核，提高其工作积极性。

5、增强车险未决赔款管理能力，提高数据准确性。未决赔款的准确于否直接影响到公司的综合赔付率、利润率等指标，直接影响车险经营成果。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，定期与保户联系，了解案件进展及时对车险未决赔款进行修正，使其与赔款相近，确保数据的准确性，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。

三、车险财务风险防范

车险财务风险主要表现为：应收保费的风险、成本归集不合理的风险。防范财务费用风险要从源头抓起，降低车险经营中的各项成本，将综合成本率作为重要考核指标。

1、强化分险核算工作，确保车险经营成本的准确归集。目前直接费用间接化、间接费用平均化的问题仍不同程度存在，各险种间费用分摊不均衡现象仍未得到根本解决。要从源头提高费用归集的准确性、合理性，真实反应经营情况。一是实行销售费用的差异化配置，以增强风险选择能力，将费用向优质业务、优质客户群倾斜，切实提高销售效率。二是推进车险理赔的标准化和规范化操作，提高理赔效率，降低理赔成本，提高理赔资源利用效率。要重点解决在车险赔案中不合理列支各种行政管理费用问题。

2、全面推广车险“见费出单”，加强应收保费管控，集中清理存量应收。严格管理和考核机制，全面规范应收保费管理。

四、新《保险法》对车险的风险防范

将于2009年10月1日起实施的新《保险法》，关于被保险人利益保护的条文有了明显的增加，这既是法律对当前保险业主体关系地位的调整，也是当前保险业务经营中尤其是理赔过程中诸多问题的体现。因而如何顺应《保险法》的要求，规范财产保险公司的内部理赔流程，提升理赔服务能力和速度，降低理赔过程中发生的诉讼风险，是车险理赔所面临的新课题。

第2篇：保险理赔大案管理范文

关键词：工程保险；索赔；理赔；风险管理

工程保险周期长、技术复杂、风险事故发生频繁、损失金额较大。因此从工程保险合同签订的开始，保险人与被保险人便应建立起完善的风险管理体系，设立风险管理的负责机构，明确各自在赔案处理过程中的权利与义务。

一、被保险人索赔的风险管理技术

1．机构设置及职责确定。

在工程保险中，项目业主作为主要的被保险人，应设置专门的机构负责处理与工程保险赔案相关的一切事务，维护被保险人在索赔中的正当权益，推动赔案处理的顺利开展。专设机构的职责主要涉及以下几方面：（1）在风险事故发生的第一时间内接收出险单位的事故报案，分析判断保险责任；（2）赶赴现场初勘取证，安排保险公司及公估人现场联合查勘，组织赔案公估理算及协调，跟踪赔案处理，组织单位和人员提供保险人所需的相关资料证明。（3）向出险单位解释保单条款和保险规定及最终理算结果等。

由此可见，专设机构的职责贯穿赔案处理的始终。由于对工程保险条款和相关法规具备专业知识，专设机构能为保险公司顺利处理赔案提供各种便利。更重要的是，它能够使被保险人不因工程保险索赔中的某些作为或不作为丧失获取经济赔偿或给付的权利，有力维护了工程项目业主获取全部合理赔付的合法权益。

2．索赔程序。

索赔程序可以简单表述如下：（1）出险报案；（2）紧急施救；（3）保险责任判断；（4）紧急通知和事故报告；（5）现场初勘；（6）现场联合查勘；（7）证据材料提供；（8）协助公估理算；（9）协助再次查勘现场和补充材料；（10）接受最终理赔报告。

3．索赔中的风险管理技术。

索赔中风险管理的根本原则是被保险人在行使索赔权利的过程中，既要保护自身工程或财产的安全，又要争取积极有利的条件促使双方公平、合理地处理赔案，使被保险人得到及时、合理的经济赔偿或给付，提高索赔效力，以迅速恢复工程建设，避免不必要的争执和讼诉。具体的风险管理原则如下。

（1）时效性原则。时效性原则规定了被保险人行使索赔权利的时间效力，具体体现在三方面：①报案及时；②施救及时；③索赔及时。出险单位在出险后的第一时间内应及时向业主和其专设机构报案，此为报案的及时性原则。在报案之后，业主和出险单位应及时组织人员消除风险事故，抢救未受损的工程或财产，防止损失进一步扩大，此为施救的及时性原则。及时的施救费用可以得到保险公司的合理补偿，补偿金额一般不超过工程保险金额。此外，在专设机构确定风险事故属于保险责任范围内时，应及时向保险公司提出索赔，此为索赔及时性原则。

（2）真实合法原则。被保险人在向保险公司提出索赔要求时，要做到构成索赔条件的因素是真实可靠的，各种证明文件和材料及索赔手段是合法的。对于伪造有关证明资料或其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报部分不承担赔付责任。其行为如果不合法并构成犯罪的，被保险人将被追究刑事责任。

（3）有理、有据原则。“有理”原则是指被保险人充分依据保险法和工程保险合同的相关条款，维护自身获取合理保险保障的权益，公开、公正地与保险人及公估人商谈索赔过程的每一环节，讨论最终赔付结果，用法律法规和保险合同维护索赔权利。“有据”原则是指在索赔过程中，被保险人应出具所有与赔案处理相关的文件资料，协助保险人和公估人进行现场勘查和取证。被保险人要想获得比较合理的赔偿，必须做好灾后的资料收集和整理工作，良好的文件管理系统是成功获得索赔的必要条件。积极主动地寻求有价值的数据资料是维护自身在赔案处理中合法权益的关键。

（4）面对第三方索赔的缄默性原则。在发生第三者责任事故造成第三方人身伤亡或财产损害时，除紧急情况外被保险人在未取得保险人和公估人书面同意前，不要以口头或书面形式表示对损失负有责任并承诺赔款或予以解决，也不要修理第三方的损失财产。

（5）保留代位求偿权原则。如果被保险工程或财产事故是由第三者责任引发的，被保险人除了通知保险人之外还应向第三者提出索赔。即使被保险人为避免向第三方索赔造成的不便而直接向保险人索赔，也应以书面形式向第三者提出索赔，为保险人保留代位求偿的权利，使保险人在履行对被保险人赔偿的义务之后有权利再向第三者追偿。

二、保险人理赔风险管理技术

保险业是经营风险的行业，保险人是承担风险的主体。在工程保险中，保险人要兼顾保险双方的公平和利益，及时合理地进行相关赔付，满足业主转嫁工程风险的心理预期，避免道德风险和逆向选择的发生。理赔效率的提高有利于提升企业形象，使工程保险的发展既能满足现代工程建设转嫁风险的需要，又能提高保险公司工程保险的竞争力，促进工程保险业的可持续发展。

1．理赔程序。

在工程保险中，工程建设期长，工程风险复杂，理赔的技术含量也较高。理赔的程序简单表示如下：（1）接到被保险人的索赔请求；（2）通知经纪公司、公估人和再保险接收人；（3）联合查勘现场；（4）收集相关证据材料；（5）公估理算出具初步理算报告；（6）预付赔款；（7）再次查勘现场，收集相关补充材料；（8）定损，出具最终理算报告；（9）赔付；（10）向再保险人摊回赔款。

2．理赔风险管理技术。

完善的理赔风险管理技术是构建经营工程保险的财产险公司核心竞争力的关键，而理赔风险管理体系的构建在于培养保险公司以下几方面的能力：

（1）调查取证能力。保险公司在接到损失通知后，应立即派人到事故现场，对受损保险标的进行调查，以便正确掌握事故范围、损失程度、性质影响和原因等情况，为理赔的责任确定、损失评估、赔款理算等工作奠定基础。为了对保险标的损失情况提供充分有利的证据，需对事故现场拍照，在必要情况下，还应绘制事故现场平面图，对损失数量进行清点，有时还要用仪器进行检验和勘测并保留资料。保险公司应尽量收集能证明事故原因、损失数量、损失金额等内容的记录、证明、发票、工程量清单和被保险人的事故报告等，对损失较大的案件还要查封被保险人的会计帐。

（2）责任确定能力。保险公司应在审核被保险人提供的单证齐全、真实的前提下，对照保险条款中涉及赔偿责任的规定，分析和审核风险损失是否属于保险责任，包括：①分析事故原因，核定造成损失的原因是否属保险责任。②确定事故发生的时间是否在保险期限内。③确定损失是否发生在保险单规定的施工场地或地址。④审核损失的工程和财产是否包括在保险的范围之内。⑤判定损失金额是否属于保险责任。

（3）评估定损能力。工程保险赔偿金额与保险标的受损程度密切相关。其基本原则是：损失程度越重，赔偿金额占保险金额的比例就越大。在工程保险评估定损中，通常采用以下三种方法：①按市场价格评估。如果保险标的遭受损毁，保险公司可以按同等类型物品在市场上的价格来确定保险标的的实际损失，作为赔偿依据。②在保险标的遭受部分损失但可以修复时，按恢复原状所需费用评估，并视为被保险人遭受的实际损失。但由于技术的更新或材料的考究改变原有结构或质地使费用增加的，对于增加的费用，保险公司不予以赔偿。③推定全损。受损的保险标的不能修复或恢复费用超过保险标的实际价值，即为全损或推定全损。损毁的如果是工程，应以工程的实际完成投资为损失金额；如果损毁的是施工设备和已建筑竣工的工程，应以其保险金额为损失金额。

（4）赔付能力。在出现保险责任范围内的重大赔款，案情相对清楚但又尚不能结案的情况下，首席保险人有责任将预付赔款支付给被保险人，并安排赔款摊回。预付赔款一般为总赔款金额的30%左右，目的是提高理赔效率，帮助被保险人迅速恢复工程建设。

在理算师出具最终理算报告后的规定时间内，首席保险人应及时负责将赔款划付给被保险人。为了方便平时零星赔款的支付，首席保险人还可与共保人建立一定金额的小额赔偿基金，用于平时的小额赔付。在确定赔案的损失金额后，赔款可由理算师直接支付给被保险人，但每次赔付的最高限额不应超过赔偿基金。如果其他共保人不能按规定时间划付赔款，应由首席保险人垫付，如果共保人的任何一方不能履行赔付责任，则由其余共保人按共保比例分摊。

（5）摊回赔款的能力。当预付赔款或最终赔款在一定数额内，首席保险人可自行支付后再通知其他共保人，其他共保人在接到首席保险人通知后，将各自相应的份额付给首席保险人。当预付赔款或最终赔款超过一定数额后，首席保险人需立即通知其他共保人，并在其他共保人向其划付应分摊的金额后将赔款支付给被保险人。当预付赔款或最终赔款数额巨大时，首席保险人应首先取得国际再保人同意付款的确认通知后，再向其他共保人发出赔款通知。其他共保人在收到通知后的一定时间内向首席保险人划付应分摊的金额，之后由首席保险人一并划付给被保险人。在共同保险人垫付全部赔款或预付赔款的情况下，首席保险人应从再保险经纪人处摊回相应的由再保险人承担的赔款，在规定的工作日内，首席保险人根据相应共保比例将所摊回的赔款划拨到其他共保人指定的帐户。

参考文献：

1．孙智．工程保险．中国三峡出版社．

2．孟宪海．建设工程保险制度相关法律问题研究．保险研究，2001，（3）．

第3篇：保险理赔大案管理范文

关键词：车险；理赔；消费者权益保护

中图分类号：F84 文献标识码：A

原标题：车险理赔难和保护消费者权益关系解读

收录日期：2014年3月4日

保监会公布数据显示，2012年财产险理赔纠纷投诉事项共计5，472个，占产险公司合同纠纷投诉总量的80.46%，同比增长356.38%，高于产险公司投诉总量增幅123个百分点。其中，涉及车险的共计4，948个，占理赔纠纷的90.42%。如何保障消费者权益，解决车险理赔存在的问题是保险业当务之急。

一、车险理赔存在的问题及表现形式

（一）报案集中客户体验不佳。近年来，各财产保险公司为了节省运营成本、方便集中管控、提高报案标准化等原因将报案环节进行省集中或总集中。但在运营的过程中由于客服人员非出险地本地人员，导致了接报案时客服人员对报案人口音、出险地等不熟悉，需客户多次重复，耽误，甚至造成录入报案、出险信息错误及调度查勘失误等情况，造成客户体验不佳。网络上盛传的某财险公司后援中心“道牙子”报案录音，在爆笑之余反映了报案集中后的缺少人性化的机械式接报案带来的欠佳的客户体验。

（二）送修资源被滥用，消费者权益被侵犯。保险公司为了与4S店、修理厂等渠道进行深度合作，充分发挥利用好保险公司自身资源优势，都不约而同地加大了车商渠道的投入，从手续费投入到送修资源的利用和配置不断升级。当车辆出险时推荐给客户的4S店、修理厂往往并非是按客户买车、投保等需求因素，也并非是按距离出险地远近、修车口碑等因素，而是按保险公司与4S店、修理厂等的合作协议进行推荐的，导致不能就近修车、修理时间长、修理质量不能保证、送修反复推荐等问题。该问题造成与消费者愿望相悖的送修，甚至损害消费者的权益。

（三）车辆事故第一现场查勘率低。近年来，汽车保有量的快速发展导致交通事故数量快速上升、交通拥堵查勘无法及时到达现场、查勘人员不足、快速处理、市场竞争、提高服务等因素影响，事故第一现场查勘率偏低，甚至对多次出险和可疑单方事故均不能保证第一现场查勘和复勘，由于缺乏准确的第一现场资料，导致事故原因判断不准，事故损失过程模糊，损失部位不清，责任认定不明，事故现场的记录内容缺乏真实性，同时无法对交警部门作出的责任认定和处理结果进行有效的甄别，从而增大了道德风险发生的几率，赔款中“水分”增加。

（四）对4S店及修理厂过度依赖。4S店、修理厂作为保险公司重要的车险业务渠道，迫于竞争压力和人手紧张，有些保险公司放宽对修理厂的理赔管理要求，赋予修理厂代报案、代查勘、代定损、代索赔的理赔职能，未能对修理厂从维修资质、客户反馈、维修价格、信用、换件复检等全方位进行内部控制和监督，导致产生大量的道德风险和利益漏损，主要表现为：制造虚假赔案、扩大损失范围、更换配件以次充好（“副厂件”代替“正厂件”、“国产件”代替“进口件”、“旧件”代替“新件”）、对明显未损坏的部件进行更换、以换代修、可更换的零部件却更换了总成件甚至根本未更换配件、串通客户能换不修、以业务为条件迫使公司接受高额报价、收买定损报价人员等手段坑害公司利益，谋取非法暴利。

（五）配件价格本地化工作滞后、且缺乏权威性。在车险事故修理费的构成中零配件费用所占的比例相当大（据不完全统计约占70%以上，并且随人力成本及汽车零配件制造成力提高占比会逐渐升高），尽管目前各财产保险公司都在维护定损系统配件价格，报价工作也实行了电子化操作和管控，但由于人手紧张，专职报价人员严重不足，价格本地化工作开展不力，零配件价格数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，加之供应渠道不畅，很难实现报供结合，致使所报价格缺少权威性，只能接受4S店或修理厂偏高的价格或由定损人员无标准地盲目定价，无形中增加了赔款水分。

（六）人伤案件数量及案均赔款逐年上升。随着各种医疗药物及医疗设备价格大幅上涨、人身损害赔偿标准逐年提高，导致人伤案件案均赔款每年递增，医疗审核人员配备不到位、缺乏专业知识、工作不负责等原因未能及时开展跟踪调查工作，往往对伤者治疗情况、个人信息一无所知，加之社会医疗资源稀缺，医院对保险公司的人伤跟踪及审核的不配合、伤者维权意识提高等因素导致在各种人伤案件中存在“搭车开药”、擅自扩大伤残等级、开具虚假证明（户籍证明、误工证明、被扶养人证明等）、涂改医疗费票据、借诉讼索要精神赔偿等现象，同时通过利用各种人伤赔偿项目骗赔的案件也时有发生。

（七）保险欺诈未能有效识别。随着保险公司服务水平的提高和理赔时效的进一步加快及国家对交通事故的处理模式进行了改革，保险公司对保险骗赔、诈骗等行为缺乏必要的控制机制，公安、检察等部门对此的打击力度出击不是十分得力，加之保险公司人才竞争加剧，理赔人员匮乏，理赔人员的技能和经验需要进一步提高，致使部分人员利用各种手段进行保险诈骗，使得骗保呈现上升趋势。

（八）车险理赔监督体系未能建立。从笔者了解到的情况看，大多数保险公司没有从理赔监督体系的建立上加强对理赔工作的监督和控制。一是未能建立健全风险预警指标体系，分析车险理赔过程的各种因素，对可疑案件进行核查；二是未能建立健全理赔后监督机制，目前理赔后监督形式单一，在检查方式上现场检查与非现场检查也相互脱节，监督无权威性，缺乏必要的连带责任追究制度；三是未能强化外部监督机制，借助第三方调查力量对理赔内部人员进行独立调查。

二、问题产生的内生原因

分析上述问题产生的原因，有社会经济环境、市场竞争因素、资源配置不足、技术及管理手段落后等方面的原因，但其主要原因是财产保险公司受传统观念影响“重承保，轻理赔”，导致在车险理赔工作中存在一些薄弱环节未及时改进，具体表现为以下几个方面：

（一）考核机制不健全，经营管理粗放。长期以来，由于体制、考核机制不健全、不完善，保险公司过于注重规模，盲目追求市场份额，缺乏效益观念、成本观念，滋生了重规模、轻效益，重数量、轻质量，重承保、轻理赔的思想，对理赔工作重要性的认识不到位，对车险理赔关键风险点缺少必要的内控和监督，经营管理粗放，为了控制赔款进度，对客户的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；为了占领市场而一味迁就客户进行通融赔付、人情赔付；为了得到4S店保费一味追求送修资源互换，不考虑客户感受；而面对保险欺诈缺少必要的防范措施。

（二）人员缺少专业培训，素质参差不齐。车险理赔是一项专业性很强的工作，赔偿项目涉及面很广，这就要求车险理赔人员，特别是查勘、定损、报价、医疗审核、核赔方面的工作人员，应具有相应的专业知识和丰富的理赔经验以及较强的辨伪能力。而现有的部分查勘定损人员并不具备相关知识和能力，在实际理赔操作过程中显得心有余而力不足，不能对定损、报价、医疗跟踪、疑案调查等核心风险点进行有效控制，加之极少数人员因道德水平低下、法律意识淡薄被别有用心的修理厂收买，这些因素导致车险理赔的“技能漏损”和“故意漏损”。同时，案件量大幅上升而理赔人员相对不足，案件数量与管理能力不匹配，导致现场查勘率和案件处理率偏低、车险理赔周期过长，与客户接触的接报案、查勘、定损等前台服务能力偏弱、服务形象不佳，客户满意度不高。

（三）理赔监督不严，问责不到位。由于公司理赔内部审批和检查监督机制，后端对前端监督控制能力不足，对理赔人员违规违纪行为查处不力，行风行纪检查和理赔效能监察也流于形式，同时对理赔人员缺乏有效的、统一规范的考核机制和激励约束机制，导致车险赔付率居高不下，利益漏损现象无法有效遏止。如，定损复查、赔案复查是对定损人员、赔案处理人员工作质量的有效监督手段，致使许多理赔风险控制点成为“盲区”，对于查出的问题及人员碍于情面和受“家丑不可外扬”思想的束缚免于问责或问责执行不严，未能真正发挥内控监督的制约作用。

三、解决建议

认真分析并解决经营管理中存在的问题和不足，建议从以下几方面入手，提高车险理赔精细化、专业化水平，进一步提升以客户为中心的车险理赔服务能力。

（一）优化车险理赔队伍结构。随着车险新的发展模式和盈利模式的确立，保险公司迫切需要建立与其相适应的车险理赔队伍。首先，应针对理赔队伍现状对理赔各岗位确定标准工作量，并按照标准工作量核定各理赔岗位人员数量，及时充实不足人员，提高准入门槛和岗位标准，包括文化素质、基本技能、从业经历、业内评价等，同时不断整合优化车险理赔人员的科学配置，为进一步加强理赔内控、防止利益漏损提供人员组织保障；其次，实行车险理赔员资格准入考试和核赔师评聘制度，拓宽车险理赔专业技术人员的职业发展通道，提高车险理赔内控的工作技能，改善车险理赔人才素质和结构，实现专家治司、技能制胜；再次，着力打造一支作风过硬、纪律严明的理赔队伍。在队伍管理上，做到思想教育与技术培训同步，激励与约束并举，从严治理队伍，严厉打击内外勾结诈骗损害公司利益的行为，努力提高理赔内控工作的执行力，充分激发和调动车险理赔员工的主动性、积极性和创造性。

（二）加强车险理赔风险管控。车险作为典型的管理型险种，要实现理赔内控的高效运作，保险公司应持续推进“车险保效益工程”，以新车险理赔系统为依托，落实车险理赔关键举措，大力开展车险理赔的标准化和规范化操作，优化理赔流程，提升理赔成本控制能力。严格控制利益漏损，全面监控车险赔付率控制目标，认真细致地做好赔付率、未决赔款发展比例和案均赔款等指标的分析和监控，发现异常数据要及时进行预警和督查；加大理赔成本的管控力度，制定详细的现场查勘率考核制度及指标，提高单方事故和其他高风险案件的第一现场查勘比例，规范直接理赔费用列支，切实加强远程定损、核损、定损复查、报价、医疗跟踪调查等关键环节的管理，认真开展修理厂换件复检工作，完善对修理厂综合评价考核，扎实推进车险反欺诈工作，通过理赔信息反馈建立驾驶人与保险车辆的“黑名单”制度，完善理赔各岗位考核制度和质量评价机制，逐步形成相互制约、相互监督的流程体系，并通过加强理赔部门的微观基础建设，对车险理赔的主要风险点进行全面把关。

（三）强化车险理赔的监督。首先，要建立健全风险预警机制和理赔后监督机制。一是建立风险预警指标体系，通过综合机构、查勘定损人员、风险事故类别、修理厂等因素，筛选可疑案件进行核查；二是上级公司应定期对保险公司特定车险业务按照预设比例进行赔案复查，对发现的问题提出整改意见并督促整改，发生严重情况的要追究相关人员的责任。其次，要强化外部监督机制。建立独立的理赔违纪查处机制，借助第三方调查力量对理赔内部人员违纪违规问题重点进行独立查处，同时启动社会监督机制，在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，对公司理赔常规服务进行监督，对理赔人员建立执业诚信档案，定期进行评价，设立专门的举报箱和举报途径，建立举报奖励制度。再次，要加大审计监察力度。通过理赔质量审计和理赔效能监察等途径对保险公司的车险理赔情况进行全面检查，从理赔考核指标、理赔监控指标、落实关键举措、赔案处理质量等方面进行多纬度、全方位的定量分析和定性分析，及时发现车险理赔工作中存在的不足并进行反馈，强化对理赔违规和超赔案件的查处力度，一旦发现弄虚作假的情况要组织深入调查，对违规违纪人员要严肃处理，决不姑息迁就。

第4篇：保险理赔大案管理范文

齐艳铭

（中国人民财产保险股份有限公司，北京 100052）

内容摘要：国内货运险“代查勘、赔”（以下简称“双代”）是人保财险公司实行差异化经营战略的重要之举。其制度设计着眼于在全系统范围内优化理赔流程、降低运营成本、提升服务质量、塑造企业形象。“双代”制度实施以来，中国人保财险充分发挥其遍布全国的网络优势，极大地提升了“PICC”的品牌形象。但同时，“双代”制度却类似于一个人的“左手委托右手”，其始终面临着对外并不产生法律效力的风险。本文认为，人保财险只有与时俱进，不断开拓创新，努力变革“双代”管理中的某些环节，才能更好地实现差异化经营和精细化管理。

关键字：国内货运险 代查勘、赔 法律风险

一、国内货运险“双代”制度简介

货物运输保险标的具有流动性，实践中往往出现异地出险、异地索赔的现象。由于受时间和空间条件的制约，被保险人向承保公司的索赔显得极不方便。同时，国内货运险赔案的标的普遍较小，赔款金额相对偏低，保险标的异地出险后，承保公司赶赴异地理赔也是十分不经济的。因此，为了便捷被保险人索赔，加快理赔速度，降低理赔成本，原中国人民保险公司早在1989年就建立起了国内货运险“代查勘、赔”制度。

所谓国内货运险“代查勘、赔”，就是指国内货物运输保险标的流动到异地后并出险，被保险人可以直接向出险地保险公司报案，出险地公司接到报案后，按照权限代承保公司负责现场查勘、定损及理赔的一项管理制度。

出险地公司代查勘、赔工作完成之后，按照系统内部的清算制度，通过“出险地基层公司、出险地省级公司、总公司、承保方省级公司、承保方基层公司”的五级清算网络流转赔案的单证、数据和赔款，充分实现实物流、信息流和资金流的通畅，极大地提高了全系统的理赔效率。

从近两年的实践来看，人保财险公司实施“双代”制度取得了巨大的成就。据统计，2003年人保财险全系统共处理“双代”案件10990件，流转的赔款金额达1230.69万元；2004年处理赔案10018件，流转的赔款金额达1062.14万元。人保财险实施“双代”制度近16年以来的实践充分表明，“双代”管理制度极大地促进了国内货运险业务的发展。

二、国内货运险“双代”委托授权的方式

从以上对国内货运险“双代”制度的介绍中可以看出，出险地公司之所以有权代承保公司查勘、定损和理赔，完全赖于承保公司对出险地公司的委托授权。实务中，这种委托授权的方式主要有两种：即一般委托和个案委托。

所谓一般委托，亦可称为制度性委托，即出险地公司“代查勘、赔”的权限不是直接来自于承保公司的授权，而是基于总公司颁布施行的相关管理规定。一般委托的特点在于其权限的基础来自于总公司自上而下的管理制度，各分公司之间在总公司规定的范围内彼此拥有代查勘和赔的权限。个案委托是指保险标的在异地出险后，出险地公司发现理赔权限超过总公司规定的范围时，由承保公司直接针对该案的理赔权限进行授权的一种委托方式。相对于一般委托而言，个案委托更加灵活，它是对总公司管理规定的重要补充。而一般委托以总公司的管理规定为制度约束，因此与其说是分公司拥有了代查勘和赔的权限，倒不如说是分公司彼此之间互相承担了一项代查勘和赔的义务。

需要说明的是，个案委托仅仅适用于赔案件的授权，而且只能在超过总公司管理规定范围内的时候才可能适用。对于所有代查勘案件以及总公司管理规定范围内的赔案件的授权，是无需承保公司个案委托的。实践中，人保财险总公司规定赔款金额为5000元以上的赔案件须由承保公司做出个案委托。

应该指出的是，国内货运险“双代”的委托关系均发生在保险公司系统内部，委托关系的双方当事人即承保公司和出险地公司均是总公司所属的不同的两家分公司，均不具备独立的法人资格。从法理以及我国民法通则和合同法的规定来看，委托人和被委托人均应该是具有独立民事权利能力和民事行为能力的民事法律主体。因此，严格地从法律上讲，承保公司和出险地公司之间的委托关系是不具有法律效力的。形象一点来说，一般委托就好像是左右手之间的互相分工，个案委托就好像是左手委托右手。这种“左右手委托”发生在同一个法人主体内部，因此其对内便无所谓法律问题，对外当然也不产生法律上的效力。

三、“双代”委托授权面临的法律风险

从风险管理的角度来看，“双代”委托纵然具有方便、简捷等优点，但它不可避免地面临着一定的法律风险。如上所述，“双代”委托对外不产生法律上的效力，换言之，“双代”委托对被保险人等第三人均不具有法律效力。法院在审判的时候，一般也会遵循这样的原则，有关这点从以下一则案例中可见一斑。

新疆新粮中转贸易有限公司（以下称新粮公司）于2003年8月16日在黑龙江省三江农垦前进金穗粮油有限公司购买大米121吨，总价款199892元，同日于发货前在哈尔滨铁路局前进站某保险公司佳木斯分公司（以下简称佳木斯分公司）投保铁路货物运输保险，保险金额20万元，新粮公司为被保险人。2003年9月3日，货物运到目的地新疆阿图什市火车站，新粮公司发现所购大米因雨淋发生质变损坏，随即向佳木斯分公司报案。由于路途遥远，佳木斯分公司委托本系统的新疆克孜勒苏分公司（以下简称克州分公司）按照国内货运险“双代”管理规定负责代查勘工作，至于定损权限，佳木斯分公司要求克州分公司须及时与其沟通。克州分公司接到报案后，随即派人出现场查勘。查勘完毕，查勘员薛某电话告知佳木斯分公司损失情况为“两三千袋”。由于通讯信号及彼此方言等因素的干扰，佳木斯分公司把损失情况误听为“两三千块”，故佳木斯分公司在电话中口头同意克州分公司按照总公司“双代”管理规定代查勘及定损。

2003年12月末，被保险人新粮公司派人来佳木斯分公司索赔，依据是克州分公司出具的现场代查勘报告。查勘报告记载，保险货物全损810件，雨淋发酸多达3118件，损失金额为14万余元。佳木斯分公司一直认为货损金额不过“两三千块”，突然之间变成了“两三千袋”，金额竟高达14万余元，与其预期损失相距甚远 。于是佳木斯分公司做出了拒赔的处理结果。

2004年7月23日，被保险人新粮公司将佳木斯分公司诉讼至新疆阿图什市人民法院，要求佳木斯分公司赔偿保险货物损失14万余元。佳木斯分公司委托某律师应诉，该律师在答辩状中提到：“克州分公司超越权限，我公司不应该承担赔偿责任”。法院在判决书中写到：“对被告及委托人称被委托人新疆克孜勒苏州阿图什市保险公司超越权限的辩解理由不予支持，因被告及被委托人属于行业的委托关系，本院不予审理。”最后，法院判决佳木斯分公司应赔偿被保险人新粮公司大米损失款14万余元。

本案中，法院判决书所指“行业的委托关系”并不正确，佳木斯分公司与克州分公司之间应该属于同一个法人系统内部的委托关系。尽管有此瑕疵，该院作出“不予审理”的判决结果还是符合法律基本精神的。

可见，国内货运险“双代”委托关系是不受法律管辖的，是法人内部的事情。进一步说，抛弃本案事实不论，单从证据学上来讲，即便克州分公司真的超出了委托权限，这种“越权”行为对外也是不产生法律效力的。

本案中，由于信息传递失真导致出险地公司超越权限代查勘和定损，在一定程度上具有偶然性。然而在实务中，出险地公司与被保险人之间恶意串通、夸大定损等导致承保公司超额赔付的现象却屡禁不止。可以说，承保公司与出险地公司虽同为一个系统内部的各家分公司，但由于彼此之间缺乏诚信，导致“双代”委托之间争议频繁。

由是观之，“双代”制度给保险公司理赔工作带来效率的同时，也无形中增加了公司的法律风险。

四、防范“双代”法律风险的若干建议

承保公司与出险地公司一旦因委托权限发生了争议，由于这种内部委托不具有法律上的效力，便形成了法律适用上的“真空地带”。如何防范“双代”法律风险，便成为保险实务中亟待解决的问题。

笔者建议，国有大型保险公司要在充分发挥系统全国网络优势的同时，还应该双管齐下，着手打造一个“内强管理、外协合作”的多层次、多渠道的灵活的“代查勘、赔”管理流程。具体来讲，可从以下两个途径来防范“双代”法律风险：

1.内强管理

从风险管理的角度来看，内强管理属于事前防范手段。所谓“内强管理”，即指加强“双代”委托授权管理的制度建设和落实，努力发挥承保公司和出险地公司之间的网络协同效应，真正做到类似于“左手委托右手”同受一个大脑指挥那样地协调一致，这样便可大大减少由于信息传递失真及管理失控等因素造成越权的法律风险。

2.外协合作

相对于内强管理而言，外协合作则属于事后救济手段。具体来说，其核心就是要把“双代”委托可能产生的法律风险转嫁给系统外部，即委托系统外部的具有独立法人资格的人行使查勘、定损等权利，一旦因人越权行为给保险公司造成超额赔付等的损失时，保险公司尚可以启动追偿的法律程序予以补救。

一般来说，保险公司可以通过招标的方式确定资信较好的若干家保险公估公司作为人，由公估公司在被委托的权限内从事“代查勘、赔”工作。一旦公估公司的越权行为给保险公司带来损失，保险公司便可以向公估公司行使追偿权，以此实现风险转嫁的目的。

然而在实践中，委托公估公司“代查勘、赔”的操作模式还存在着各种各样认识上的分歧。一些人主张“肥水不流外人田，委托公估公司会增加理赔成本”; 还有一些人主张“委托公估公司会降低全国性财产险公司的网络优势”，等等。

由于缺乏相应的数据作支持，笔者不敢轻易否定上述主张。但笔者认为，在当前的环境下还是应该大力提倡理赔外协的。国内货运险“双代”如果能够因地制宜地交给社会上一些资信较好的公估公司操作，则不仅可以充分发挥保险公司和公估公司各自的比较优势，优化理赔资源，节约理赔成本，提高理赔效率，还可以通过这种合作外协的方式转嫁以往“双代”制度下的法律风险。据悉，深圳一些财产险公司车险业务的现场查勘工作已经部分地委托给公估公司操作。车险业务可以如此，国内货运险业务当然也可以借鉴。那种“肥水不流外人田”和“降低网络优势”的主张显然是计划经济思想的产物，理应被实践所淘汰。

备注：本文发表在《保险研究》2005年第6期，发表时有删节。

作者简介：

齐艳铭，男，律师资格，毕业于中国政法大学经济法系，获法学学士学位。现供职于中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部。主要研究方向为经济法、国际贸易法、货物运输保险、责任保险等。曾在部级刊物发表专业文章10余篇。2004年，被《中国物流与采购》杂志聘为“特约撰稿人”。“从经济和法律的角度诠释第三方物流”一文在2004年第三届中国物流学术年会上获得三等奖。

联系方式：北京市宣武门东河沿街69号中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部

邮政编码：100052

第5篇：保险理赔大案管理范文

【关键词】 轨道交通；工程保险；方案设计；索赔

目前，随着各地加大轨道交通工程的投资力度，大型建筑施工企业纷纷采取了BT模式参与轨道交通项目的投资建设。BT模式的含义：BT是英文Build（建设）和Transfer（移交）缩写形式，意即“建设-移交”，是政府利用非政府资金来进行基础非经营性设施建设项目的一种融资模式。BT模式是BOT模式的一种变换形式，指一个项目的运作通过项目公司总承包，融资、建设验收合格后移交给业主，业主向投资方支付项目总投资加上合理回报的过程。BT模式下施工企业承担了投资建设的全部管理职能，蕴含了巨大风险，此前承揽-施工简单经营模式下的仅限于理赔的保险观念已经不能满足需要。加强BT模式下轨道交通项目的工程保险研究与管理，对于控制投资建设风险，保证工程顺利建设，确保项目收益具有重要意义。

一、轨道交通BT项目工程保险概述

在BT模式下，轨道交通项目工程保险主要涉及两类，工程建筑/安装工程一切险（含第三者责任险、雇主责任险）和建设工程团体意外险。

工程建筑/安装工程一切险（含第三者责任险、雇主责任险）通常是由业主投保，BT模式下，由施工企业组建的负责投资管理的项目公司投保。工程一切险主要保障工程本体发生损失的风险，含设计、监理、施工、供应商等各参与方；第三者责任险主要保障因工程勘察、设计、施工导致第三方损失的赔偿风险；雇主责任险主要保障公司员工履职过程的风险。

建筑工程团体意外险由承担施工任务的施工企业投保，主要保障施工过程中发生人员伤害、伤亡事件的风险。

二、轨道交通BT项目保险方案的设计

1、保险方案的设计主体

轨道交通BT项目工程保险方案的设计主体主要有：地铁公司、施工单位、项目公司。

地铁公司作为最终用户，往往深度介入轨道交通BT项目的管理，对投保方案有着巨大影响。地铁公司对工程保险着眼点是保险的全面覆盖，追求较高的赔付率，保险方案比较保守，投保成本较高。因此由地铁公司主导的保险方案，加大了施工企业的投资成本，影响了BT项目的整体效益。

施工企业和项目BT公司主导保险方案的优点是，施工企业建设和防控风险经验丰富，能够结合施工实际制定有针对性的保险方案，工程保险处于一个较为适宜的水平；同时也便于和保险公司的沟通交流，有利于控制保险成本，有利于调动施工企业参与轨道交通工程BT项目的积极性，促进轨道交通项目的持续快速发展。

2、风险评估

风险评估是工程保险方案设计的基础。保险风险评估是指从保险的角度对工程项目实施过程中存在的风险进行分析和评价，其目的是为了认识风险的内容和性质、确定风险程度、制定相应的保险方案并进行风险管理。

风险评估的主要内容包括自然和施工因素。自然因素包括风、雨、雪、寒潮等给建设造成不利影响的因素；在施工过程中的地质、水流等自然危害和材料设备及各种人为因素，都可能导致各种意外事故的发生。投承保双方在进行保险谈判之前都会对投保项目进行风险评估，但因两者出发点不同，评估的结果会有差异。

轨道交通项目的建设方应结合保险公司制定的风险评估报告，及时做好补充完善，最大程度地确保风险评估工作全面、深入和准确，给保险方案的设计工作打好基础，即依据风险评估结果，制定对应的风险管理方案，进而确定具体保险方案――决定投保方式、保险费率、免赔额等保险核心问题。

3、工程保险方案设计的主要内容

（1）轨道交通工程的投保方式。投保方式主要是在项目整体投保和分项（或分标段）投保之间做好组合权衡，争取实现保险成本的最优化。轨道交通工程项目整体投保的优点是覆盖面较广，能够实现工程的全面覆盖，缺点是因地下区段保险费率较高造成保费总额较大；单项工程（或分标段）投保的优点是能够依据不同的单项工程（或工程标段）的实际情况确定合适的保险费率，甚至对风险较小的单项工程（或工程标段）不投保，争取项目总体保险费率处于一个较低的水平，但是保险的覆盖不如整体投保全面。

（2）保险免赔额与保费。保险免赔额和保费之间是负相关的关系。免赔额高保险费率低，免赔额低保险费率就高，设置过低的免赔额，保费总额就过高，实际上是保险业务的不经济。但免赔额过高，则大量的小额损失将得不到赔偿，达不到保险的目的。应当根据风险评估的结果，统筹小额损失发生的概率和保险费率因素，合理设置免赔额。

（3）重视第三者责任险。除去极端的本体受损的保险事故，大部分保险事故都属于施工造成地面开裂沉降、管线破损等需要承担赔偿责任的第三者责任险保障的范围。因此，应依据项目的地理位置、施工工艺和对相邻人财产和人身造成伤害的概率，合理设置第三者责任险的投保金额、免赔额、赔偿限额，在承担赔偿责任时既能得到足额赔偿，又不因不合理的设置增加额外保费。

4、保险承保公司的选择

选用保险公司应当遵循：第一，保险公司有足够的专业技术力量对项目进行深入的风险评估，以确定完善的承保条款，制定有效的保险方案；第二，保险公司能及时进行项目再保险，合理安排和有效转移风险；第三，在项目实施过程中，保险公司的专业技术人员能定期到工地察看，提出防灾防损建议，帮助投保单位规避风险；第四，在项目出险后，保险公司能及时开展合理的理赔定损工作，以雄厚的资金实力作保障，补偿项目损失。

三、轨道交通BT项目工程保险的索赔

1、加强工程保险合同的索赔意识

轨道交通工程项目受关注度较高，实施过程中施工单位面对保险事故，担心事故因保险理赔暴露给企业造成不良影响，往往采取不申请保险理赔，这实际上是失去了投保的意义。事实上，保险公司和投保人的最终目的是一致的，都是为了降低风险、保证工程的顺利推进，保险公司除理赔外还能依据其专业能力和经验提供专业建议，总结经验教训，在后续建设中降低风险。

2、加强轨道交通BT项目工程保险索赔的组织

保险的索赔是一个系统工程，从开始到结束是一个环环相扣、逐步推进的过程，任何环节出现问题都会导致索赔不能最终实现。同时，保险理赔工作中诸如责任划分、定损、赔付等都是非常专业的具有较大难度的工作，因此在轨道交通BT项目实施过程中，应当设立专门的保险管理岗位，专职负责管理和索赔工作，争取保险业务发挥实际效用。

3、重视事故原因的证明与说明

轨道交通工程项目尤其是地下区段由于地质复杂，情况不明，工程事故的原因也是复杂多样，一般都是多因一果。因此事故原因的分析既要做到客观、真实，又要结合保险合同的约定，避免因对事故原因的分析不妥造成拒赔的不利局面。

【参考文献】

[1] 陈津生.建筑工程保险实务与风险管理[M].北京：中国建材工业出版社，2006.

[2] 弥宏亮，刘浪，顾呈.城市轨道交通项目工程保险实务与应用研究.地下空间与工程学报，2012.10.8（增刊2）.

第6篇：保险理赔大案管理范文

关键词：车险；重案；理赔；监控系统

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2014）25-5963-05

随着社会经济的发展，生活水平不断提高，人们对汽车的需求量越来越大。在这样的大环境下，机动车辆保险在保险行业中占据着越来越重要的地位。对保险公司而言，随着业务的急速发展，保险公司的赔案数量也在上升。车险理赔是保险公司经营的重要环节，理赔服务质量的好坏，直接关系到消费者对保险行业的感观，涉及到行业的信誉和形象。2012年以来，车险业内领先的保险公司推出“简单快赔”“闪赔”等社会影响较好的服务模式，极大的提升了消费者的体验。

由于目前有些公众对保险了解甚少，法制观念淡薄，不认为保险欺诈是一种犯罪行为，甚至认为是一种正常取回所交保费的手段，甚至为欺诈行为提供帮助。近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了保险公司车险业务的健康发展。根据对机动车辆保险理赔的调查情况分析，在蓬勃发展的背后，暗藏着诸多犯罪隐患，其中最容易发生的就是利用诈骗手段骗赔[1]。各保险公司系统上下采取了一系列措施防范和打击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超赔问题还十分突出。如何通过信息化手段管控车险重大理赔案件，在既不影响理赔服务质量和理赔时效的同时，又减少保险欺诈、降低保险公司赔付成本是亟待解决的问题。

1 车险重案管理的现状

车险业务是各财产保险公司的主营业务。以福建为例，车险业务规模随着国家经济的腾飞逐渐发展壮大。据统计，截止2014年上半年车险业务已占整体业务的70%以上，车险重大理赔案件占整体案件量10%左右，而重案赔付金额占整体赔付金额的40%左右。国家保监会于2013年颁布了《中国保监会关于进一步做好车险反欺诈工作的通知》（保监稽查〔2013〕405号），通知明确了保险公司要加强车险重大案件管理，推进车险反欺诈工作。由此，业内各保险公司如人保、大地、太平洋等以车险为主营业务的公司都在积极探索加强车险重案管理，利用科技手段更好的帮助理赔人员加强重案过程管理，加强理赔过程中案件风险的识别，有效降低车险赔付率，提高车险经营效益，但各公司普遍未在信息系统上实现车险重案管理创新[2]。

近年来，平安财险福建分公司高度重视车险重大案件的调查管理。以往，公司在重案管理上一直以人工邮件沟通的方式管理，随着案件量的增大，这样的管理方式显得非常落后，而且工作方式耗时耗力，时效性不高，极大的降低了员工工作效率。因此，公司针对车险业务重大案件管理重新探索制定内部管理办法，力求从管理手段上实现车险重案管理的新突破，还专门立项设计建立车险重案管理系统，力求从管理工具上优化改进车险重案管理。本系统的设计目的在于有效提升平安财险福建分公司车险重大案件的调查质量，进一步规范重大案件上报管理制度，从而全面提高车险理赔质量，通过将重案调查过程整合到系统中，实现自动提取数据制定针对调查人员的考核指标，提升调查效率及调查质量。

2 重案调查监控系统设计

通过建立重案调查监控系统信息系统整合重案调查跟踪流程，关注内控，加大重案监管力度，加强内部沟通，完善风险防范制度，有效识别和防范骗保的发生，并进一步提升理赔效率，提升客户服务满意度。

2.1车险重案业务需求分析

通常，车险重案信息由查勘员采集，查勘员将所有车险案件记录在电子表格中，并将疑似重案标记出来。重案调查员需要根据统计的信息跟踪、分类管理疑似重案，逐一核实。重案管理员需要对所有重案信息进行查询、跟踪，并全程指导重案调查员开展调查核实工作。系统设计的关键环节在于收集案件信息（建立案件基础数据库）并根据预设的重案自动判别模型定性案件风险等级，且预设的各类判别条件必须随时可以调整[3]。此外，调查沟通环节可在重案调查岗和重案管理员之间流转，直至重案管理员确认调查结束。

2.2系统架构设计

整体拟采用B/S（Browser/Server，即浏览器/服务器）架构车险重案调查监控系统，系统网络部署图如图1所示。

本系统基于开放式SSH（Spring+Struts+Hibernate）组合框架，该系统采用MVC分层结构设计，分为数据访问层、业务逻辑层、表示层[4]，系统体系结构图如图2所示。

表示层设计：表示层主要通过Struts框架来实现，包括视图部分和控制部分，具体指JSP页面，以及对客户请求进行处理的自定义Action等部分。

数据访问层设计：Hibernate实现数据访问层，访问层（DAO层）主要完成对数据库的访问，系统中DAO类实现了相应的接口。

业务逻辑层设计：在业务逻辑层中主要包含了业务实体、业务逻辑以及Spring配置文件等内容，ApplicationContext.xml是Spring框架的配置文件，通过这个配置文件可以将系统中的各个组件装配起来，在运行期注入组件之间的依赖关系，系统体系架构图如图2所示。

2.3系统功能模块设计

系统侧重对重大案件的风险识别及调查过程管理，共分为四个模块：案件基本信息模块、调查跟踪模块、数据总表模块和用户管理模块。

一是案件基本信息模块，实现案件基本情况录入，案件信息查询等功能，在案件导入后系统自动判断并标识案件风险等级；

二是调查跟踪模块，实现待处理案件以及待抽查案件列表展示及调查沟通等功能；

三是数据总表模块，实现存储所有重案信息、查询重案信息、统计考核指标数据等数据库功能，根据现有管理模式，考核指标设计如2.4系统角色设计

本系统主要供车险理赔部门使用，主要用户有三类，案件基本信息由查勘员导入，并可跟踪案件的调查进展，直至调查结束，机构重案调查岗可根据系统识别的案件风险结合实际操作经验给案件定义最终风险等级，判断是否需要调查及初步确定调查方向，并可查看本机构所有案件信息并反馈案件的调查情况，分公司重案管理员可查勘所有案件基本信息及调查信息，可直接在系统中回复机构重案调查岗反馈的调查信息。

系统共分三种角色，查勘员、重案调查岗和重案管理员，各用户之间有独立的操作控制权限：

一是查勘员，负责导入本人所查勘的案件并跟踪整个案件的处理进度；

二是重案调查岗，主要负责判断案件是否存在风险以及对风险案件的调查过程的沟通及跟踪，在导入案件后可查看案件的所有基本信息及后续的调查信息；

三是重案管理员，负责把控案件的进展和对重案调查岗的指导，及时介入调查过程，另外，重案管理员还拥有系统的权限分配功能和提取考核指标相关数据的功能。

2.5重案风险等级自动识别模型设计

将重案调查的过程完全融入该系统，系统自动识别案件的风险及重案调查岗与重案管理员之间的沟通过程是本系统的特色之处。

自动识别案件风险：根据经验，通过判断案件的出险时间、报案时间、出险地点、同一车牌号是否多次出险、同一报案人是否多次报案、驾驶人与报案人是否一致等条件（风险因子设计如表2所示），初步识别案件的风险等级并进行标识（即达到以上条件超过3项为高风险案件，1项至3项为中风险案件），为后续重案调查节省时间并提供调查方向，可在后续的数据积累过程中不断校正此模型[5]，重案自动识别模型如图4所示。

2.6系统业务流程设计

系统整体流程：查勘员导入案件基本信息后，系统自动根据规则标识案件风险并进行标注，之后案件流转到重案调查岗平台，重案调查岗再进行一次判断，确定案件的最终风险等级，并确认案件是否需要调查，若需要调查，则案件在重案调查岗和重案管理员平台之间进行流转和沟通，直至案件最终完成调查[6]。

待抽查案件列表：重案调查岗确认的无需调查的案件进入待抽查案件列表，供重案管理员抽查，再次确认案件风险，以防出现遗漏。

系统整体流程清晰，并通过一次系统识别、一次人工识别及一次抽检来确认案件的风险，以降低渗漏，有效防范保险欺诈。调查过程中直接在系统中沟通案件风险及调查进展，大大降低沟通成本，提升沟通效率，最终达到缩短全案赔付周期的目的。业务流程设计如图5所示。

2.8系统数据备份设计

本系统结合硬件磁带库实现数据备份功能。数据备份是指为防止系统出现操作失误或系统故障导致数据丢失，而将全部或部分数据集合从应用主机的硬盘或阵列复制到其它的存储介质的过程。根据本系统的业务类型，拟设计采用虚拟磁带库定期备份策略，采用基于SAN的备份方式，以达到高速备份、高效恢复的目标，实现低成本的备份和恢复系统。

具体备份策略设计如下：系统数据库产生的各类数据是生产核心数据，需要以最高的保护级别对待，且数据量可能较大变化也较为频繁，设计采取全备份+增量备份方式，备份周期可考虑1周，保留3个备份版本；系统应用服务器产生的各类配置数据是恢复应用的关键系统数据，该部分数据在应用服务器安装配置后不会经常发生变化，设计采用全备份方式，保留不超过2个备份版本。

鉴于本系统规模达到省级标准，初期设计配置20TB的磁带库容量，实际建设中可根据实际使用情况逐步采购备份存储空间，以满足备份空间需求。

3 需注意的问题

在导入案件信息环节，以案件号为标识，不能导入重复的案件号，导入过程中系统自动判断导入信息是否规范，最终提示成功导入的记录数并返回导入失败的记录和失败原因。

对于重案管理员而言，风险自动识别模型可修改，因为随着案件的累计与经验的增加，工作人员对于风险的识别会更为准确，这就要求系统的风险识别模型可随时进行优化。

在待处理案件列表，重案调查岗需逐条确认案件是否需要调查并补填案件相关信息。

4 结束语

本文主要结合车险重案管理的实际情况，对车险重案监控管理系统的设计进行了简单讨论。设计研究表明，车险重案监控系统将实现重案自动识别，提高重案风险识别率，减少重案调查沟通成本，有效提升重案调查效率。

参考文献：

[1] 黄开旭.财产保险公司保险调查理论与实务[M].北京：中国金融出版社，2007.

[2] 贾琰君.省级公司车险业务管理思考[J].经济师，2012，11：43-49.

[3] 赵平.基于精细化的车险经营风险管理[J].企业导报，2012，15：47-48.

[4] 蒋姣丽，蒋永平，黄凤爱.基于Struts+Hibernate架构的题库系统设计与实现[J].电脑知识与技术. 2008（25）.

第7篇：保险理赔大案管理范文

机动车保险合同各方主体

1、保险合同当事人。包括保险人、投保人;

2、保险合同关系人。包括被保险人、机动车责任保险中的受害人、其他的保险金权益人;

3、保险合同辅助人。包括保险人、保险经纪人、保险公司业务员、保险公估人等。

第三人责任强制险

第三人责任强制险:指为了保护行人、其他车辆驾驶人等的合法权益,避免在发生交通事故时机动车的责任人无力赔偿受害人而强制要求机动车预先交纳的保险费。根据规定,发生交通事故的,肇事车辆参加第三者责任强制保险的,由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用;造成人身伤亡、财产损失的由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。

权利人可以直接向保险公司要求赔偿上述相关费用。

索赔第三者责任险时的注意事项

1、出险时,应按出险当地交通事故处理规定和有关法律法规处理赔偿。被保险人自行承诺或支付赔偿金额的,保险人有权重新核定;

2、索赔时,被保险人应提交保险单、事故证明、事故调解结案书、损失清单和各种费用单据。保险人无异议的,应在10日内赔偿结案;

3、出险后,无论赔偿是否达到保险赔偿限额,保险期内,保险合同继续有效;

4、出险后,事故责任应由第三方承担责任的,被保险人可向第三方索赔,也可向保险人索赔。但被保险人必须向第三方追偿的权力转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。

乘客算不算强制险的保护对象

乘客不是强制险的保护对象。应由承运人投保的承运人责任保险进行保护。

保险赔偿中的绝对免赔率

绝对免赔率是指保险人队每次事故的赔偿金额免赔一定比例的损失金额,这是保险人为加强被保险人及机动车驾驶员的安全意识和责任心,提高遵守交通规则的自觉性,建在防损而作的特殊安排。

根据《机动车辆保险条款》第20条规定:负全部责任的免赔20%;负主要责任的免赔15%;负同等责任的免赔10%;负次要责任的免赔5%;单方面肇事事故的绝对免赔率为20%。

根据以上规定,保险公司实际赔付的车辆损失险或者第三者责任险应为:

符合规定的赔偿金额X (1— 免赔率)

向保险公司申请给付应提供的单证

向保险公司申请赔付,除应当填写保险金给付申请书,提供保险单正本,最后一次缴费凭证及保险人身份证明外,还需根据不同情况按下表提供有关单证:

理赔项目

需补充单证号码

需补充单证名称

疾病身故

1、4、7、8

1、疾病诊断证明;2、医疗费原始收据;3、出院小结;4、居民死亡证明书;5、事故证明;6、残疾鉴定书;

  7、户口注销证明;8、受益人或者委托人身份证明;9、其他要求提供的证明。

疾病全残

1、3、6

住院补贴

1、3

住院医疗

1、2、3

意外伤害残疾给付

1、3、5、6

意外伤害身故

4、5、7、8

重大疾病

1、3

保险理赔的基本流程

出现交通事故后,首先要做的是及时报案,包括向交通管理部门、保险公司报案。一者为保险公司知道投保人出了交通事故,另外也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场。,保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。

车主在理赔时的基本流程:

(1) 出示保险单证、示行驶证、驾驶证、被保险人身份证、保险单;

(2) 填写出险报案表,详细填写出险经过、报案人、驾驶员和联系电话等;

(3) 检查车辆外观,拍照定损;

(4) 理赔员带领车主进行车辆外观检查;

(5) 根据车主填写的报案内容拍照核损;

(6) 理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;

(7) 交付维修站修理;

(8) 理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;

(9) 车主签字认可;

(10)车主将车辆交于维修站维修。

其次要及时与保险公司沟通。车主要积极协助保险公司完成对车辆查勘、照相以及定损等必要工作。结案前应向交管部门了解事故中自己应负多大的责任、损失多少和伤者的赔偿费用等情况,然后再向保险公司询问哪些情况能赔,哪些情况不能赔,尽量减少损失。同时,车主在找救援公司拖车以及找修理厂修车时,关于价格问题要与保险公司及时沟通,避免救援公司或者修理厂的开价与保险公司的赔偿价格相差太大。对于定损时没有发现的车辆损失,应及时通知保险公司,由保险公司进行二次查勘定损,这笔额外的损失就不用车主自己掏钱了。因为保险事故受损或造成第三者财产损坏,应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险公司检验,确定修理项目、修理方式及修理费用。若客户自行修理,保险公司会重新核定甚至拒绝赔偿。车辆修复以后,在支付修理费用和办理领车手续前务必对修理质量进行查验。

汽车保险理赔时的基本常识

①报案方式:电话报案、网上报案、到保险公司报案以及理赔员转达报案。

②保险事故发生后,应在24小时之内通知派出所或者刑警队,在48小时内通知保险公司。

③理赔周期:被保险人自保险车辆修复或事故处理结案之日起,3个月内不向保险公司提出理赔申请,或自保险公司通知被保险人领取保险赔款之日起1年内不领取应得的赔款,即视为自动放弃权益。车辆发生撞墙、台阶、水泥注及树等不涉及向他人赔偿的事故时,可以不向交警等部门报案,及时直接向保险公司报案就可以。在事故现场附近等候保险公司来

人查勘,或将车开到保险公司报案、验车。 保险公司不予理赔的常见的不赔付情况(其他事项请参见《机动车保险条款》)。

未年检车辆没有年检,在保险合同中明文规定,保险公司只维护合格车辆的正当权益,对于未年检的车辆只能视为不合 格车辆,即使买了保险也无济于事。买了全险的车主一定要记着去年检,而且不要把日期拖后,省得索赔时麻烦。罚款事小,被拒赔事就大了。

未年审驾驶员没有年审,所开车辆属于不合格车辆,保险公司可根据保险合同拒绝任何理赔。无牌照车辆在出险时,保险车辆理赔必须具备两个条件:一是保险车辆须有公安交通管理部门核发的行驶证或号牌;二是在规定期间内经公安交通管理部门检验合格。异地购车在提车途中出险得不到赔偿就是这个原因。

无过错《保险法》规定:“必须有责任认定”,保险公司才能赔付。即使被保险人有一定过错,也必须先向第三方索赔,才有可能获得保险公司的赔偿。不要把责任揽到自己身上。如果和您相撞的人生活很拮据,您可能就不追究那个人的责任了,想着自己回保险公司索赔,可是,这种情况保险公司不赔。在不幸出事后,被保险人必须先向第三方索赔,才有可能获得保险公司的赔偿。一旦出事且责任在对方,一定要先找对方索赔,未果时(最好有法庭的强制执行未果的证明)才可以理直气壮地找保险公司索赔。同时,双方事故一定要经过交警,多数情况保险公司只看交警的裁决单。

自家人 第三者责任险中的第三者通俗地讲,就是排除4种人:保险人、被保险人、本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员、被保险人的家庭成员。

收费停车场凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗,保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任。保管期间,因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的,保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此,无论是车丢了,还是被划了,保险公司一概不管。

酒后、吸毒、药物麻醉所致车辆损失和第三者责任。

无证驾车或超出准驾车型。

第三者责任险拒绝支付投保户与第三者私下协定的赔偿金额。

逾时报案,报案不实。

投保车辆发生转卖、赠送他人、变更用途、增加危险程度而未办理批改手续。

第8篇：保险理赔大案管理范文

一个好的工作计划能够激发自己动力，并且完成计划目标之后能够为自己带来一种成就感，下面是小编为大家整理的保险公司员工年度工作计划范文，仅供参考，欢迎大家阅读。

保险公司员工年度工作计划一

20xx年即将到来，为完成了公司下达的各项指标，加强工作作风建设，提高思想认识，严格落实公司各项条款，加强工作的积极性和主动性，提升车险理赔服务工作，全面提高工作业绩，提升服务质量，现将20xx年工作计划如下：

一、具体工作目标

1、提升理赔服务时效，严格执行公司理赔规定的服务时间，保证客户在最短的时间内完成理赔，合理保障客户权益。

2、提升服务水平，提高服务质量，提升客户满意度。

二、主要工作举措

1、认真学习相关业务知识，提高自己解决问题的能力，缩短理赔周期，提高理赔时效，简化理赔过程。

2、合并核损核赔岗位，加快案件时效，加强未决案件的跟踪服务，缩短结案周期。

3、加强承保前的告知工作。加强理赔时的一次性告知服务，

4、减少定损时的差价及修换分歧。采用工时标准化，配件系统维护的手段，推出无差价理赔服务承诺，减少分歧。

5、进一步提升理赔人员服务礼仪形象，特别在语言、行为、着装、查勘车管理规范中遇到的一些问题。采用制定标准，加强检查的手段确保理赔人员的服务态度优质化。

6、主动关心客户，减少信访投诉。认真执行出险客户回访制度，通过调度短信、赔款短信，提高结案满意度回访工作。对有可能发生

纠纷的案件，提早做好防范措施。做到及时发现，及时整改。

三、增强团队意识，建立良好工作氛围

与公司其他员工增进相互了解，做到业务沟通熟练。相互学习，共同进步，提升自己的工作能力和业务水平，真正成为领导的好帮手，同事的好搭档。

四、树立主人翁精神，积极为公司发展建言献策

公司经济效益的好坏，直接涉及到的是每个人自己的根本利益。积极为公司发展献计献策，提合理化建议，树立公司利益第一的思想，克己奉公更好地为公司发展贡献力量。

五、提高服务工作效率，树立良好企业形象

为了更好的做好服务工作，努力提高现场服务效率，采取人性化服务，加快工作速度，提高服务质量，提高服务水平。全面树立公司新形象，真正形成优质文明高效的服务。

1、做到文明办公，做到环境整洁，语言文明，礼貌服务，规范办公行为。

2、提高工作效率，从各个工作环节都要保持高效，要使快速简捷、灵活的工作作风得到客户的认可。

3、做好跟踪服务，与客户始终保持经常性的较好沟通，确保客户的问题在最短的时间内得到解决。

在20xx年工作中，我有决心，在公司的正确领导下，坚定信心，锐意进取，扎实工作，求真务实，创新发展，为我公司和保险业的发展作出新贡献。

保险公司员工年度工作计划二

一年来，xx保险公司在省市公司正确领导下，依靠我公司全体员工的不懈努力，公司业务取得了突破性进展，率先在全省突破保费收入千万元大关。今年，我公司提前两个月完成了省公司下达的全年营销任务，各项工作健康顺利发展。下面结合我的具体分管工作，谈谈这一年来的成绩与不足。

一、工作思想

积极贯彻省市公司关于公司发展的一系列重要指示，与时俱进，勤奋工作，务实求效，勇争一流，带领各部员工紧紧围绕“立足改革、加快发展、真诚服务、提高效益”这一中心，进一步转变观念、改革创新，面对竞争日趋激烈的保险市场，强化核心竞争力，开展多元化经营，经过努力和拼搏，公司保持了较好的发展态势，为大地保险公司的持续发展，做出了应有的贡献。

全方面加强学习，努力提高自身业务素质水平和管理水平。作为一名领导干部，肩负着上级领导和全体员工赋予的重要职责与使命，公司的经营方针政策需要我去贯彻实施。因此，我十分注重保险理论的学习和管理能力的培养。注意用科学的方法指导自己的工作，规范自己的言行，树立强烈的责任感和事业心，不断提高自己的业务能力和管理能力。

不断提高公司业务人员队伍的整体素质水平。一年来，我一直把培养展业人员的业务素质作为团队建设的一项重要内容来抓，并和经理室一起实施有针对性的培训计划，加强领导班子和员工队伍建设。

二、业务管理

“没有规矩不成方圆”。要想使一个公司稳步发展，必须制定规范加强管理。管理是一种投入，这种投入必定会产生效益。我分管的是业务工作，更需要向管理要效益。只有不断完善各种管理制度和方法，并真正贯彻到行动中去，才能出成绩、见效益。业务管理中我主要做了以下工作

1、根据市公司下达给我们的全年销售任务，制定各个部室的周、月、季度、年销售计划。制定计划时本着实事求是、根据各个险种特点、客户特点，部室情况确定每个部室合理的、可实现的目标。在目标确定之后，我本着“事事落实，事事督导”的方针，通过加强过程的管理和监控，来确保各部室目标计划的顺利完成。

2、作为分管业务的经理我十分注重各个展业部室的团队建设。一直注重部室经理和部室成员的思想和业务素质教育。一年来，我多次组织形势动员会、业务研讨会，开展业务培训活动，组织大家学知识、找经验，提高职工全面素质。培训重点放在学习保险理论、展业技巧的知识上，并且强调对团队精神的培育。学习促进了各个团队自身素质的不断提高，为公司的持续、稳定发展打下扎实的基础。

3、帮助经理室全面推进薪酬制度创新，不断夯实公司基础管理工作。建立与岗位和绩效挂钩的薪酬制度改革。今年，我紧紧围绕职位明确化、薪酬社会化、奖金绩效化和福利多样化“四化”目标，全面推进企业薪酬体制改革。初步建立了一个能上能下，能进能出，能够充分激发员工积极性和创造性的用人机制。

三、部室负责工作

除了业务管理工作，我还兼任了营销一部的经理。营销一部营销员只有一名，我的业务主要是面向大客户。我的大客户业务主要是生资公司的。根据生资公司车队的特点，在原有车辆保险的基础上，我在全市首先开办了针对营业性货车的货运险。货运险的开办既为客户提供了安全保障又增加了公司保费收入，真可谓一举两得。经过不懈努力，我部全年完成保费收入xx元，其中车险保费xx元，非车险业务xx元，满期赔付率为xx。成为公司发展的重要保证。

四、工作中的不足

由于工作千头万绪，加上分管业务较多，有时难免忙中出错。例如有时服务不及时，统计数据出现偏差等。有时工作有急躁情绪，有时工作急于求成，反而影响了工作的进度和质量；处理一些工作关系时还不能得心应手。

总之，一年来，我严于律己、克己奉公，用自身的带头作用，在思想上提高职工的认识，行动上用严格的制度规范，在我的带领下，公司员工以不断发展建设为己任，以“诚信为先，稳健经营，价值为上，服务社会”为经营宗旨，锐意改革，不断创新，规范运作，取得了很大成绩。

新的一年即将到来，保险市场的竞争将更加激烈，公司要想继续保持较好的发展态势，必须进一步解放思想，更新观念，突破自我，逐渐加大市场营销力度。新的一年我将以饱满的激情、以百倍的信心，迎接未来的挑战，使本职工作再上新台阶。我相信，在上级公司的正确领导下，在全体员工的共同努力下，上下一心，艰苦奋斗，同舟共济，全力拼搏，我们公司一定能够创造出更加辉煌的业绩！

保险公司员工年度工作计划三

在公司的领导及全体同仁的关心支持下，在业务的发展上取得了较好的成绩，较好的完成了公司的任务指标，在此基础上，回顾这一年的工作经验和结合工作实际情况，制定如下工作计划：

一、严格落实公司各项条款，加强业务管理工作，构建优质、规范的承保服务体系

承保是公司经营的源头，是风险管控、实现效益的重要基础，是公司生存的基础保障。因此，在xx年，公司将狠抓业务管理工作，提高风险管控能力。

二、规范和落实公司的服务条款，提高服务工作质量，建设一流的服务平台

我们经营的不是有形产品，而是一种规避风险或风险投资的服务。在市场逐步透明，竞争激烈的今天，服务已经成为我们公司的核心竞争力，纳入我们公司的价值观。客服工作是这一理念的具体体现。在20xx年里将严格规范客服工作，建立一流的客户服务体系，真正把优质服务送给每一位公司的客户。

三、加快业务发展，巩固xx市场占有率，扩大xx市场占有面

根据20xx年公司保费收入x万元为依据，公司计划20xx年实现全年保费收入x万元，其中：计划将从以下几个方面去实施完成。

1、精心组织策划、坚决完成计划指标，为全年目标打下坚实的基础。

2、大力发展渠道业务，深度拓展xx市场，打好xx地市业务的攻坚战，有序推进，扩大和巩固xx市场占有面。

3、机动车辆险是我司业务的重中之重，因此，大力发展机动车辆险业务，充分发挥公司的车险优势，打好车险业务的攻坚战，还是我们工作的重点，20xx年在车险业务上要巩固老的渠道和客户，扩展新渠道，争取新客户，侧重点在发展渠道业务、车队业务以及新车业务的承保上，以实现车险业务更上一个新的台阶。

4、认真做好非车险的展业工作，选择拜访一些大、中型企事业单位，对效益好，风险低的单位重点公关，与单位建立良好的关系，力争财产、人员、车辆一揽子承保，同时也要做好非车险效益型险种的市场开发工作，在20xx年里努力使非车险业务在发展上形成新的格局。

5、其他方面：深入抓好其他保险业务工作；加强与各保险单位的合作；积极参与各种保险的激烈竞争之中。

四、抓好队伍建设，做好员工和保险推销员工作，继续完善人力资源调配，为公司业务发展提供人力保障

20xx年在员工待遇上，工资及福利待遇在20xx年的基础上适当提高，同时计划为每个员工体检身体，每位员工过生日公司提供一份礼物，举办一些集体活动等，用的好人才，留的住人才，为xx年的业务开展提供强有力的人力保障。

五、完善管理机制，强化执行力

今年将从制度入手，对公司的现有规章制度上、要求范围内进行修订和补充，完善以前没有完善的规章制度，使之更加符合公司经营管理工作的需要。汇编成册后，发到每一个员工手中，认真学习。真正做到以制度管人，以制度办事，从而提高执行力度。20xx年是全新的一年，有望通过我们全体员工的共同努力让公司进入一个全新的发展阶段。

保险公司员工年度工作计划四

通过一年来的努力，我们的品牌得到了社会各界的广泛认可，优质、快捷的理赔服务赢得了客户的信赖。但是，在工作中，我们仍然发现了不少的问题与不足，如保险赔付率仍然偏高，处理保险拒赔案件欠缺方式、方法等等，因此，全面提高理赔质量和理赔管理水平，仍是我们未来一段时间内的工作重点，在工作中，我们要进一步加强车险查勘、定损、报价、核赔、医疗审核等关键环节的工作，做到有目标、有措施、有激励，不断提高保险理赔质量与效率。因此，我们要切实做到：

（1）专线接报案时间控制在每案x分钟以内，回访率力争达到xx%；查勘定损岗现场到位率力争达到xx%，超时限交案率力争控制在xx%以内；报价岗自报车型控制x天以内，分公司报车型与分公司协调尽量控制在2天以内；理算岗件数结案率和金额结案率力争达到xx%。

20xx年，我们将继续加大对现场赔付案件考核力度，扩大影响，造出声势，在包头市场树立中华保险理赔服务特色。

（2）控制好车损险定损质量，确保车险赔付率明显下降。因此我们要提高第一现场查勘率，挤压车损险赔案中的水分，切实有效地实施定损复查和核损，加强对查勘、定损工作的监督和把关。

（3）加强理赔队伍建设，严格执行纪律，全面细心接报案，及时出现场，准确报价，热情服务，合理理算赔付。进一步完善案件快速理赔办法，在坚持主动、迅速、准确、合理的原则下，保证案件处理的简化、便捷、快速，突出中华保险特色。建立健全维修、救援、配件为主的服务网络，本着互利互惠、控制风险的原则，考核签定合作协议的汽车修理合作单位。加强查勘定损队伍建设，提前一步储备人员，不让查勘定损拖业务发展的后腿。

随着业务规模不断作大，我们要进一步提高全体理赔工作人员的业务技能，加强理赔人员的监督考核力度，提高理赔人员的工作效率规范理赔人员的言行，杜绝吃、拿、卡、要等有损公司形象利益的行为，要求查勘人员要作到车辆洁净、衣着整洁、言语文明、不卑不亢、耐心细致、服务高效，以崭新的面貌应对客户，教育每一个理赔人员在做理赔服务的同时，要做中华保险的宣传员。

（4）20xx年，我们在保证第一现场到位率的前提下，进一步提高第一现场报案率，加大无现场自述案核查案发现场的力度，以减少假骗赔案的发生。我部出台拒赔案件奖励办法，调动全员工作积极性，进一步降低赔付率，增大利润空间，重点加强非车险和重大疑难案件的调查工作，抽调专业组进行非车险查勘和疑难案件的调查。

（5）加强报价管理，做好价格本地化工作，挤压汽车配件和修理价格中的水分，切实做到同一车型，统一报价金额。

（6）加强伤人案件赔偿的审核。

（7）积极防范保险欺诈，做好疑难赔案调查处理工作。

（8）规范未决赔案管理，严格执行总分公司未决赔案管理的各项规定，规范未决赔案的处理原则和操作流程，提高未决赔案的估损准确性，尽量杜绝未决赔案零估损情况的发生。

（9）加强内部信息反馈。理赔环节中发现的问题要及时向承保部反馈，以促进公司承保风险控制，监督承保制度的执行，从源头上遏制赔付率的上升势头，协调好业务发展和理赔管控的关系。

（10）加强对保险理赔工作的管控与监督。我们公司各部门及下设各支公司收集在我部门从事保险理赔服务、管理过程中发现的问题及指导性的意见和建议，并对有帮助性的意见和建议予以采纳，进而对保险理赔服务、管理工作进行整改，全面提高保险理赔服务、管理质量与效率。

第9篇：保险理赔大案管理范文

一、 车险分部各岗工作完成情况（数据截止11月30日止）

全年理赔中心车险分部共处理车险案件查勘定损36820件、损失车辆换件报价四万余件、车险赔案理算37000件（本代外通赔案件231件），占全市案件的70%左右，较去年同比案件处理量上升34%。万元以下的案件1小时通知赔付达成率在全省排名第二；万元以下结案周期2.4天，万元以上12.6天。车险案件处理率达107%，车险通赔本带外案件处理率107.98%，外带本案件处理率100.14%。受理盗抢险案件28件，与经侦合作查处保险欺诈案件8件，为公司换回损失40万余元。

(一)查勘定损岗：

1、为配合在线定、核、报工作的开展，中心专门为查勘定损人员配备上网本，对1万元以下的单独车损案件随定随录，在损失确定完毕后的半个工作日内完成系统录入及资料收集，并确保案件相关资料的准确性。结合总公司对车险查勘“四个一”理赔服务的要求，查勘定损员在理赔观念上都有了较大转变，把理赔服务工作放在了首位。

2、对非快捷案件的损失确定，定损的缮制、系统录入严格按理赔规定执行，大案逐笔登记。案件质量由定损岗主管严格按查勘定损标准流程考核，并纳入月度及年度考评。增强员工的工作积极性及工作责任心。

3、协助同城三家业务公司加强与协、合作修理单位的合作。续签20__年的协合作修理单位协议。针对不同保费规模的协合作单位制定相应的理赔差异化配置。同时加强落实“谁承保谁承修”的原则，对于违规处理案件的追究办案人责任。通过对各协、合作单位送修量统计，对一定保费规模的4s店做车险理赔的专题培训及专职定损员对口服务。

（二）、理算岗

1、理算人员按流程要求完成当日的案件理算（17:30之前），同时注重资料的完成、准确、规范。所有理算人员特别是临柜人员要严格按照制度要求，做好仪容、仪表、行为、语言、礼节，体现人保理赔员工的精神风貌。

2、为加快案件流转，理算岗由以往的8小时工作制改为轮班制，并实行绩效量化考核，以提高快捷案件的结案周期，提升车险理赔服务质量。

（三）、报价岗

1、严格执行总公司与福耀玻璃集团签订的玻璃价格协议，从执行的情况来看，4s店及各协合作修理单位基本支持价格协议，没有较大范围的争议。

2、定期维护精友后台系统德阳市公司下的数据，包括最新的市场价与校正系统厂方价（4s价）。

3、对查勘定损岗提供初报价支持，推动小额快捷案的执行。

二、车险分部其他各项工作开展情况

（一）为提升车险理赔队伍服务水平，除公司统一组织的学习培训外，年内还多次组织分部员工进行《标准化操作指引》培训及书面测试、标准话术场景模拟等形式多样的培训。对总省公司下发的相关制度、方案及条文，由车险分部经理及时组织集中学习传达并加以落实。各岗位每月还安排1-2次的业务技能培训，由各岗位主管负责实施。在全国理赔员定级考试中，分部已有高级理赔员3名，中级理赔员6名，其余除新进人员外的员工已全部通过初级理赔员等级考试。

（二）、抓内控、强管理，努力实现中心下达的各项指标。

1、分部各岗位之间积极配合，相互支持，督促形成合力，确保理赔流程的畅通有序。

2、抓制度的落实，加强理赔管控，严禁超赔案件的发生，严格通融案件的管理制度。

3、坚持未决赔案的清理制度，针对3500条未决赔案逐笔清理并做相应销案、催办定损及督促结案处理；对5832条已结案及已定损立案估损金额进行修改；对仍未定损无法修改估损金额予以催办；对立案估损金额为0的案件及时清理及修改准确估损金额。

（三）、为配合城区三家公司，从公司业务出发，管控方式从公司内部转移到协合作单位和个人，切实落实协合作单位的管理考核机制，充分调动一切可以利用的资源，围绕着公司目标开展工作。特别是在市政两大班子的招、投标车辆以及重点客户的疑难处理等方面取得了很好的协调，在自己工作职责范围内，充分发挥积极性、主动性和创造性，提高预见性、超前性和计划性，在管理成本相同的前提下，为公司创造出了更多的经济价值。