保险的医疗保险精选(九篇)

第1篇：保险的医疗保险范文

【关键词】探讨?，社会医疗保险，商业医疗保险，结合

一尧社会医疗保险制度的现状及问题

加快基本医疗保险制度改革保障职工基本医疗是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，是党中央国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策。基本医疗保险制度的建立，意味着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度的转轨，意味着福利保障的“公费医疗”和“劳保医疗”向互助共济有效约束的基本医疗保险机制的转换。

我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，轻装上阵，一心抓生产的机遇，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。所以说，我国现行的基本医疗保险制度对于保障职工身体健康，促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用。新的医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市，截至今年3月，参保人员已达到1.12亿人，其中在职职工占73%，退休人员占27%，80%以上的原国有企业职工，特别是50%的国有困难企业职工参加了医疗保险。但由于我国尚属社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能象发达的福利国家一样，实行全面的医疗保障，不仅在医疗消费上给药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围，而且个人还需要负担一定比例的医疗费用，当前因医疗科技技术的不断发展和提高，医疗技术和药品价格增长过快，以及一些医院和医药生产及流通领域的利益驱动，使医疗费用逐年刚性增长，导致使个人医疗费用负担不断加重的问题显得日益突出。

在北京市统计局于2000年8月份对北京市基本医疗保险制度改革方案草案进行的民意测验（民意测验采用调查问卷的方式共在全市范围内抽取了507个企业事业及行政单位发放调查问卷10140份，并在规定的时间内全部收回，调查范围占城镇职工享受医疗保险人员的1.7%.）中，被调查者有89.8%的人认为医疗费增长过快；有94.8%的人认为药品价格增长过快；有74.6%的人认为社会保障程度低；83%的被调查者认为，除基本医疗保险外有必要建立大额医疗互助企事业单位补充医疗保险及公务员医疗补助等补充保险；77.3%的被调查者认为，大额医疗互助不应由企业自身或商业保险办，而应由政府统一办。从我市近年来基本医疗保险结算情况看，仍有许多参保患者的家庭因病致贫，特别是家庭中患有大病、重病和慢性病的，即使中等收入的家庭，也会因此走向贫困。尽管政府对一些低保人员和低收入的家庭给予了一定的医疗补助，但未能解决根本问题。例如尿毒症透析及肾移植抗排异治疗者，他们年人均医疗费在5－6万元，个人负担额在1万元左右，只要不停止治疗，差不多每年都需要这么多费用，造成大部分此类人的家庭一贫如洗。

二、商业医疗保险的现状和问题

目前，在我国保险市场上，各家寿险公司都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险。商业医疗保险大致分为三类：收入补贴类、定额给付类和费用报销类。但各类险种投保和业务开展情况的不尽人意，甚至有些险种因保险公司惧怕出险，已经被人为取消了。据有关部门统计，国内现有11家保险公司经营商业医疗保险业务，共开办了131种医疗保险险种业务，但其业务量并不大。到2000年我国商业医疗保险的保费收入大约占同期人寿保险费收入的13.4%，与全国4000多亿元的卫生总费用相差甚远，仅占2.5%左右。时至今日，这种状况还没有出现突飞猛进的改变，说明目前商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小，其发展还很不充分。本人认为，商业医疗保险受到冷落，主要有以下原因：一是理赔范围均比较局限，如费用报销类，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求；二是赔付额较固定，如定额给付类，无论参保人医疗消费多少，只按照投保定额给予，无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题；三是理赔手续繁琐，且等待期较长，使一些欲参保的人望而却步；四是诚信还有待于提高，五是宣传工作力度还需要加强。

三、社会与商业医疗保险结合的必要性

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的,而商业医疗保险则属于健康保险的范畴,是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金方式为被保险人患病时提供经济帮助。

社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。

商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,如果它们相辅相成、互补所缺,就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，就应在具体操作中将两者合理有效的结合,才能收到互相促进、共同发展的良好效果。

四、社会与商业医疗保险结合的可行性

第2篇：保险的医疗保险范文

（一）德国医疗保险运行体系

目前，德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，同时，公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择所依据的是个人收入水平，由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整。为了保证人人都能享受医疗保险，法律对未成年人和学生作了专门规定。

1.对未成年人和没有工作收入人的限制

法律规定符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员可一起享受医疗保险的各种待遇，其中未成年子女或配偶（失业）的医疗保险免费参保，这就是所谓的家庭医疗保险。但年满25周岁后，就不可以再和父母一起参加家庭保险。对于配偶则无年龄限制。私人医疗保险则是缴一人保一人，多子女雇员要参加私人医疗保险，费用要贵得多。

2.对大学生医疗保险的规定

所有在德国大学就读的大学生，必须参加义务医疗保险。“义务”的含义是：（1）学生必须参加医疗保险，否则不能在德国大学注册；（2）一般情况下，学生必须在公立的保险公司投保，也可在私立保险公司投保；（3）大学生的义务医疗保险费是由德国政府统一制定的，目前，年缴保费在60-90马克，有时会在此范围内做一定幅度的调整。

（二）德国医疗保险市场概况

德国领土35.7万平方公里，人口8242万人，2006年国民生产总值为28582.34亿美元，人均34679美元，是世界上发达的工业化国家。由于具备雄厚的经济实力，在倡导建立社会福利国家和社会市场经济原则下，其法定医疗保险服务的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人（包括家属和未成年人），不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，就诊不需要支付现金，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择开业医师和专科医师。

目前，全德国近90%的人口，约7200万公民参加法定医疗保险，其中，属于义务投保者的主要是工人、职员及学徒，此外还有海员、养老保险金及失业金领取者、自由职业者、传媒工作者和大学生等。现在，德国约50%的医疗卫生支出是由法定医疗保险承付的。余下的近10%的居民大都参加私人医疗保险。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%，缴费率占工资收入的14%-15%（各保险公司缴费比例不尽相同，平均在14.3%左右）。缴费基数设封顶线和保底线，2001年封顶线为3350欧元，保底线为325欧元，即3350欧元以上部分不再征缴，而工资性收入低于325欧元可免除缴费义务，封顶线和保底线由政府每年加以调整。

近几年，德国的社会保障制度开支已占gdp的33.3%以上，其中1／3的资金用于法定养老保险开支，1／5以上的资金用于法定医疗保险开支。

（三）德国医疗保险存在的问题

德国的医疗保险体制发展到现在也存在不少问题，主要是过分追求团结互助的宗旨，使得健康保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重。在不考虑缴费基数的前提下，法定医疗保险征缴比例已从30年前的8%增加到现有的14%-15%.为此，德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案。

2004年，德国开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大规模革新。医改的原则是在坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

二、德国的护理保险

1990年，统一后的德国人口自然增长率为零。连续20年人口的负增长致使人口数量减少，人口老化严重，65岁以上老人占全国人口的15%.据德国联邦统计局提供的数字，2006年，参加法定及私人护理保险者已分别达7137万人和848万人，享受护理者达181余万人，其中2／3是75岁以上的老年人。在德国，74岁以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社会提供护理服务，这些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在养老院中。由于人口老龄化，德国于1994年又颁布了《护理保险法》，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种。

（一）德国护理保险制度的内容

德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。护理保险是逐步实施的，从1995年1月1日开始交纳保险费，同年4月1日起开始提供与家庭医疗有关的保险给付和服务，这是第一阶段；从同年6月1日起，开始提供与规定医疗有关的保险给付和服务，此为第二阶段。

1.护理保险的宗旨

护理保险的宗旨主要有两点：第一，社会互助与个人自助。社会保险体系中的责任主体是由国家成立的自制性社会组织，即社会保险机构来负责社会保险事务，保险费由个人、单位和国家三方共同负责，其中个人与单位承担的社会保险费用超过2／3，国家财政解决剩下的费用；第二，收支定价制和风险定价制。社会保险采用收支定价制，把现收的保费收入用于支付当期的保费支出，其中社会养老保险实行代际互助，即一代人为上一代人买单，由在职雇员与雇主缴纳的养老保险费用支付相同时期退休劳动者的养老保险金。

2.护理对象与护理需求的分类

国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用。除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系。护理分为在宅和住院护理两大类，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。护理按需要强度分成3类：第一类主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面1周至少需要几次服务，比基本医护的时间多；第二类主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务，比基础医护的时间多了2次，并1周需几次家务服务；第三类是指需日夜服务并1周需几次家务服务，每天至少5次，比基础医护的时间多4次。

3.护理保险的给付

在宅护理实物待遇给付第1类、第2类、第3类每月分别是750马克、1800马克、3750马克，护理补贴第1类、第2类、第3类分别是400马克、800马克、1300马克；在院护理金从2500马克到3300马克不等，而护理院的食宿等需投保者自理，平均约每月1500马克。截止2005年初，参加法定及私人护理保险者已分别达到7137万人和848万人，享受护理者达181余万人。

（二）护理保险的管理与就业

为了提高护理管理水平，德国颁布了《护理保险法》，对护理职业提出了更高的要求。德国医院护理管理组织相当严密，医院设立护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任。护理人员除护理院长（主任）外，还有护士长、高级护士、注册护士、助理护士4个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理患者，助理护士只能为护士或医师做一些准备和协助配合工作。按照规定，住院护理的3类护理患者除护理时间不同以外，护、患比也很不相同，例如3类患者为1人最多护理4人。另外，护理管理的监控系统也很先进，各病区都有终端与主机联网，护理院长或主任每天都要审阅各科室的护理信息，还可随时开通监控电视系统观察各科室护士的工作情况，并能与各病区双向交流，应病区护士长要求及时调配护理人员等。

护理专业化的发展促进了护理教育的多元化。德国的护理教育已有160余年的历史。目前，德国的护理教育有3个层次：中专、专科培训、大学本科。德国的护理教育以中专为主，现有公立护士学校943所，接受护理教育的最低要求是完成10年的基础教育，入学年龄为17周岁。德国的继续护理教育，也称专科培训，主要是为临床培养专科护士，其资格由地方政府予以确认。全国已有50所护士学校开设了继续教育有关专业，所设专业主要有重症监护、精神科护理、手术室护理、癌症护理、社区护理和公共卫生等。德国的大学护理教育起步较晚，1992年开设了护理科学、护理教育学、护理管理学的学士专业，但发展比较快，目前有七八所大学招收本科生。

护士就业人数的增加是《护理保险法》实施后的最直接也是最明显的结果。据保险公司估算，这个法规为护士增加了2万个新的就业岗位。

三、德国医疗保险与护理保险对我国的启示

护理保险是适应人口老龄化发展的一项重要应对措施。我国已经步入了老龄化社会，加之实行计划生育政策，大中城市“四二一”的家庭结构比较普遍，以家庭养老的方式难以满足社会需求。而我国的护理保险市场则刚刚起步，处于供求脱节状态。随着需求和供给很多因素的变化，长期护理保险在我国将会是一个非常具有发展潜力的保险产品，我国的护理保险市场会逐步发展并完善。

第3篇：保险的医疗保险范文

1、城镇职工医疗保险

2、城镇居民医疗保险

3、新型农村合作医疗

针对人群上班族灵活就业人员进城务工人员学生儿童农民

缴费方式：公司代缴自己缴纳，自己缴纳

缴费限制连续缴费(男25年女20年)后，退休后无需缴费即可享受交一年保一年交一年保一年

程度好一般尚可

其他后续这2项会合并，合并成:城乡居民医保，目前已经有7省市完成

第4篇：保险的医疗保险范文

及其医务人员的合法权益，优化医疗环境和医疗公共秩序方面有重要的促进作用。由于我国医院主体是公立医院，

侵权法人身损害赔偿相对于综合医院尚未到重大程度，并且综合性医院每年发生的医疗过失案件基本确定，选择满

足面临危险的医院财务安全需要的医疗责任保险模式，如医疗责任保险信托等，才能促进医疗责任保险的发展。实

践表明，商业性医疗责任保险不宜成为我国医疗责任保险的主体。建立独立的医疗过失纠纷调解鉴定机构，才能保

证医疗责任保险顺利开展。

【关键词】责任保险；医疗过失；赔偿

【中图分类号】d922．182．3

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)03—0203—06

pondering over the development of medical liability insurance．fan zhen．beij’ing hart horizon law firm，100022

【abstract】developing medical liability insurance energetically in order to compensate the patient damage made by

medical malpractice suficiently， has significant efects on the legal rights of the patient and the hospital as well as medi·

cal afairs，on optimizing medical condition and medical order．because the hospitals are owned by the state，and the hos—

pitals’profit is still not enough to compensate tort of personal damage．moreover,the synthesis hospitals medical malprac—

tice cases are certain． choosing medical liability insurance models which can meet hospital financial security require．

ments，such as medical liability insurance trust，can prompt the development of medical liability insurance．according to

the practices， it is shown that commercial medical liability insurance should not become the main part of medical liability

insurance．only estab lishing independently medical malpractice disputes mediation authentication agency can ensure medical

liability insurance developing smoothly．

【key words】liability insurance，medical malpractice，compensation

《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确

指出，大力发展责任保险，健全安全生产保障和突发

事件应急机制，通过试点建立统一的医疗责任保险，

推动保险业参与“平安建设”。医疗责任保险在保障

患者和医疗机构及其医务人员的合法权益．优化医

疗环境和医疗公共秩序方面有重要的促进作用。但

是我国医疗责任保险起步晚，功能和作用发挥尚不

充分。其中保险公司赔付率明显过低、责任保险的强

制方式以及采用的保险组织形式等被认为是商业性

医疗责任保险推广过程中的争议所在。

为此，本文第一部分分析适合医疗责任风险的

管理方法，第二部分介绍我国医疗责任保险的现状，

第三部分分析发达国家医疗责任保险经验．第四部

分着重分析我国医疗责任保险的发展发展方向。

一

、风险管理与医疗责任风险

处理纯粹的风险一般只有4种基本方法：回避、

减少、自留和转移，并且在给定的情形下，由危险本

身的性质决定哪种方法最合适。在医疗责任领域。只

有在满足面临危险的医生个人或者医院的财务安全

需要的基本前提下，各种方法中最适当、最廉价的那

种才被选用。

医疗责任风险的回避虽然是可能的，但是不太

可行。对于风险高的病人，医院没有权利拒绝救治，

因此回避在医疗责任风险管理中是不现实的。医疗

责任风险的减少是通过对具体医疗风险的分析．采

取预防措施，努力减少医疗过失事件发生的可能性。

可以通过医疗技术培训，经验交流，理论学习不断提

高理论水平，减少医疗过失事件的发生。但是医学经

[作者简介] 范贞(1971一)，男，医学硕士，法律硕士，主治医师；研究方向：医疗法、人身伤害法。

tel：+86—10—1391014o617；e—mail：lawfanzhen@medmail．com．cn

· 204 ·

验积累的长期性，短期内难以大幅度减少医疗过失

事件的发生，短期内也难以达到风险的减少。因此，

医疗责任风险的管理方式主要考虑风险自留和风险

转移。

医疗责任风险的自留是由医院或者医务人员自

己来承担风险。通常见于3种情况：一种是人们对医

疗风险的严重性估计不足；第二种情况是医院或者

医务人员经过慎重考虑，因风险可能造成的损失在

经济上 微不足道，而决定自己承担风险；第三种情况

是医院或者医务人员经过风险和风险管理方法的认

真分析后，决定全部或者部分由自己承担相应风险，

因为这样比购买保险更合算。自留的优点是可以节

省开支，缺点是分散风险的能力随医疗机构规模的

差异而不同。

医疗责任风险的转移通常是指医院或者医务人

员将可能发生的医疗责任风险转移给商业保险公司

或者互保公司(协会)等。按照一般观点，这种可保风

险应该具有以下特点：风险是意外的、偶然的、纯粹

的、大量同质的，风险造成的损失有重大性和分散

性。对于一家三级医院，每年住院病人和门诊病人的

数量基本稳定，发生医疗过失案件的数量也是基本

确定的。而医疗过失案件造成的损害主要根据侵权

法进行损害赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身

损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，赔

偿内容主要包括：残疾赔偿金(死亡赔偿金)、被扶养

人生活费和精神损害抚慰金等。现实中三级医院承

担全部责任的情况很少发生，多数情形是医院承担

部分责任。即使全部责任，对于年营业额几亿、几十

亿的三级医院而言，损失远未达到重大的程度。但是

对于年营业额几万、几十万的基层医院而言。该赔偿

就属于重大损失了。因此按照我国现行侵权法．医疗

过失损害程度在三级医院和基层医院的反应存在明

显差别。

一个重要保险理论是：假使社会福利等于各主

体的期望效用之和，将风险从风险厌恶者转移至风

险中性者就能够提高社会福利(实现帕累托改善)。

更一般地说，将风险从风险厌恶程度较高的主体转

移至风险厌恶程度较低的主体就会提高社会福利。①

事实上，在面临医疗事故发生后所造成的损失。当事

医务人员、中小医院面临较自身承受能力为大的风

险时，绝大多数人是风险厌恶者，医院资产规模相对

较大，对于该风险可能就不是风险厌恶者；保险公司

法律与医学杂志20__年第l4卷(第3期)

可以看成是风险中性者。所以在价格合适的情况下，

绝大多数医务人员、中小医院面临较大医疗事故风

险(损失规模可能超出自己的资产规模)时，都愿意

购买医疗责任保险。保险人也愿意销售医疗责任保

险以提高自己的效用水平；而大型医院并非一定希

望购买该保险。因此，在涉及医疗风险责任保险制度

的时候，必须要妥善处理这种矛盾，真正能够通过医

疗责任保险来达到医疗风险管理的目的。

二、我国医疗责任保险现状

从上世纪90年代末开始，我国云南、上海、天

津、深圳和北京等省市以统保的形式先后推行了各

种形式的医疗责任保险，如：上海市政府批准下发的

《关于本市实施医疗责任保险的意见》第4条规定，

“各区、县卫生局应当组织辖区内公立医疗机构和城

镇职工基本医疗保险定点医疗机构参加医疗事故责

任保险”；深圳市人民政府颁发的《深圳市医疗执业

风险保险管理办法》第2条规定，“深圳市国有非营

利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的

各级各类从事医疗服务的卫生技术人员。必须参加

医疗执业风险保险”。《北京市实施医疗责任保险的

意见》第2条规定，“凡本市行政区域内的医疗机构

均可按照本意见的规定参加医疗责任保险。本市行

政区域内国有非营利性医疗机构必须按照本意见的

规定参加医疗责任保险”。可见各省市在开始推广医

疗责任保险时都采用统保的形式。但是经过一段时

间运行，医疗责任保险的效果和医院及相关医务人

员的预期有较大差距，人们甚至对其产生怀疑。原因

包括赔付率明显低于医院预期、医疗事故责任的限

定、调解效果以及统保方式等多个方面。

(一)赔付率明显低于医院预期

商业医疗责任保险的费率是由纯保险费率和附

加保险费率相加构成的。纯保险费率是用来支付赔

款或者给付保险金的费率，应当与保险事故发生的

概率和保险事故发生后的赔偿金额有关。是在分析

历年保额损失的基础上制定的。此外，商业医疗责任

保险追求营利，纯保险费中一部分作为利润。如果上

一年有亏损，为了维持正常运营，保险公司就需要增

加保费或者减少赔付。附加保险费率主要根据保险

公司营业费用来确定，包括业务费、费、税金、工

资等，这些部分与赔偿金没有直接关系。

根据中国保监会的数据。20__年1～12月财产

① steven shavell，翟继光译：《事故法的经济分析》北京：北京大学出版社．20__

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

险的保费收入1509亿，赔款和给付796亿，附加保

费和附加利润占到保费收入的47％。① 同样，从

1991年到20__年，在美国财产与责任险业，管理成

本占到个人汽车责任险保费的36．5％，占到其他责

任保险的55．6％。②

在目前医疗责任保险中，纯保险费基本超过医

院每年稳定的医疗过失的赔付总额，加上附加保险

费。已经远远超过医院每年为医疗过失案件的赔付

总额。需要注意的是，公立医院不需要缴纳营业税、

所得税等费用。不存在利用保险避税的问题，而商业

性医疗责任保险需要缴纳上述相关费用。再者《医疗

事故处理条例》规定医院应该有处理患者投诉的专

门人员。医患双方和解是解决医疗纠纷的重要途径，

医院参加医疗责任保险后，该部分工作人员也不能

减少或取消。可以用图1进行说明。

图1 医疗保险费与理赔支出构成比例图

上图示意，医院参加商业医疗责任保险后，保险

费高于医院医疗过失赔偿费用，但是实际赔付却远

低于医院医疗过失赔偿费用。

(二)医疗事故赔偿范围局限

有些省市的医疗责任保险条款规定，只有鉴定

为医疗事故后，才能获得保险赔偿。由于医疗事故包

含对患者的民事赔偿和对相应医疗机构、医务人员

的行政处罚，因此仅就民事赔偿而言，医疗事故鉴定

的公正性以及解决医疗纠纷的力度，并不令人满意。

建立在医疗事故基础上的医疗 责任保险．遵循财产

保险的损失补偿原则。对被保险人执业过程中因过

失给患者造成损失进行补偿。若医疗责任保险限制

医疗事故责任赔偿范围，患者不能获得合理赔偿，医

疗纠纷不能获得妥善解决，不能达到医疗责任保险

的目的。

(三)医疗责任保险的强制

· 205 ·

各地先后开展的医疗责任保险，大都采用强制

方式。根据《保险法》第11条“除法律、行政法规规定

必须保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他

人订立保险合同。”，目前各地试行的医疗责任强制

保险。由于缺乏法律、行政法规的依据，在实行过程

中颇有争议。

社会对医疗事故的关注焦点，除事故发生的原

因外。主要关注对患者的赔偿问题。从社会角度，尤

其是从政府角度，解决上述问题的关键首先在于通

过一种机制落实对患方的损害赔偿(公平问题)；其

次，从经济效率的角度看，我们选择的赔偿机制不应

该进一步增加医疗事故的发生频率和损害程度，以

免增加社会的事故成本。强制医疗责任保险制度设

计应该在保证对受害者赔偿基础上，不降低甚至提

高社会的安全水平。可见，医疗责任保险强制制度尚

不完善。

综上。与侵权法相关而建立起来的医疗责任保

险，按照我国人身损害赔偿的标准，该赔偿对于三级

综合医院而言，损失远不能达到重大的程度，加之赔

付率明显低于医院预期等多种因素，影响商业医疗

责任保险在我国开展。

三、国外医疗责任保险状况

(一)医疗责任保险的产生与发展

医疗责任保险是2o世纪中叶发展起来的。在英

国，医生是首先寻求职业保险的专业人士，由于发生

了一系列医疗损害赔偿，他们采取互保的方式，于

1885年在英国成立医疗抗辩工会，建立了互保机

制。第一个商业职业责任保险体系于1896年建立，

当时北方意外保险公司提供药剂师补偿保险。③

在20世纪50年代的美国，医生很少购买医疗

责任保险，有的保险公司通过和汽车保险捆绑来提

高医疗责任保险的销售。在60年代。由于取消了医

生出庭作证的限制，患者能够比较容易请到专业医

生出庭指证医疗行为的过失．因此能够比较顺利地

打赢医疗官司，使医疗责任保险的赔偿明显增加。表

现为“医疗过失危机”。特别应该提出的是在加利福

尼亚，从1968年到1974年，因为医疗责任要求赔偿

的请求翻倍，30万美元以上的赔偿增加11倍．从3

件增加到34件，每100美元保费需要承担180美元

① 中国保监会网站http：／／www．circ．gov．cn／portaloflnfomodule_443／41881．htm

② scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陈秉正，王瑁，周伏平译：《风险管理与保险》，北京：清华大学出版社，20__

③ 陆荣华：《英美责任保险理论与实务》，江西高校出版社20__年版，第7页。

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的赔偿，最终导致(1975年医疗损害赔偿改革法》

(micra)出台。该法案包括限制赔偿非物质损失25

万美元，促进和解等。

(二)美国医疗责任保险现状

根据美国医师保险协会提供的数据，从1997年

到20__年。陪审团针对医疗责任赔偿的裁定，平均

赔偿额从1997年347 134美元增加到20__年606

907美元。和解结案的数量明显增加，平均赔偿从

1997年212 861美元增加到20__年3l1 704 美元。

①为了使医疗责任保险正常运转，美国众议院20__

年3月13日通过the health法案(help e伍cient，

accessible，low-cost，timely heahhcare act of 20__)，

主要内容是确保因为医疗责任导致病人经济损失

100％赔偿，限制非物质损失25万美元，建立弹性律

师费制度，分期赔付制度等。由于商业医疗责任保费

除了支付损失外．还必须弥补保险公司的经营成本、

利润、纳税等，这些保险成本需要被保险人承担；此

外损失发生与赔款支付之间存在很长的时间差，保

险人持有的准备金的投资收益没有反映在费率中。

因此避免上述费用的自保应运而生，包括纯粹专业

自保和联合专业自保等。纯粹专业自保是由非保险

组织单独设立的保险公司，目的承保母公司的危险，

但是美国税务局(irs)在税收规则77—136中拒绝这

种形式的保费税前扣除。联合专业自保是指若干公

司设立来承保他们的危险的保险公司，税收规则

78—338中授权联合专业自保的保费可以在税前扣

除。② 自保公司由于无须支付保险经纪公司和公估

公司的佣金．宾西法尼亚洲医疗责任联合核保协会

(自保公司)等联合专业自保公司的期望赔付率为

80％。③ 远高于商业保险公司的40％，④ 受广大医务

人员欢迎。

在美国医疗责任保险市场，包括自保信托和自

保公司在内的替代性风险转移方式的市场份额已经

远高于50％。从20世纪70年代所谓第一次“医疗

责任危机”已经发挥作用的替代性风险转移方式。到

20__年“9．11”后所占市场份额更大。⑤

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

此外，美国医疗责任保险还与医院所有权有关。

按照医院所有权分类，美国医院可以分为4类：联邦

医院、公共医院、私人非营利医院和所有者医院。联

邦医院拥有军事医院、公共健康服务机构和其他联

邦政府分支医院，这些医院一般都不购买保险；美国

的州、地、市都有自己的公共医院，他们与政府一样

承担法律责任。⑥

(三)保险人对责任保险的态度

关于保险人对商业性责任保险的态度， 20__

年parsons对英国所有承保责任保险业务的保险公

司进行了问卷调查，调查结果是：大部分被调查者

(53％)认为责任保险业务是没有吸引力的

(unattractive)，14％ 认为非常没有吸引力(very

unattractive)，具体调查数据见表1。

表1 英国保险人对责任保险业务的看法⑦

百分比

非常有吸引力

有吸引力

一般

没有吸引力

非常没有吸引力

o

14％

19％

53％

14％

总之．从1885年英国成立互保机制医疗抗辩工

会，到美国20世纪70年代第一次医疗责任危机时，

从商业保险公司返回自保互助形式，在此基础上并

且逐渐发展成自保公司。在这一螺旋上升的过程中

可以发现，适合医疗责任保险的初级形式是自保信

托，但是目前更适合医疗责任保险的保险形式是自

保公司，而商业性的保险公司不适宜开展医疗责任

保险。

四、我国医疗责任保险的发展方向

在我国，医疗执业面临的风险是医疗责任导致

的索赔风险，同时衍生出医疗纠纷处理风险，归根结

底还是医疗过失责任的索赔风险。由于这些风险的

同时存在，在一定程度上制约了医疗发展，不能适应

① 美国医学会报告，医疗责任改革刻不容缓，http：llwww．ama—assn．org／amal／pub／upload／mm／-l／mlmow．pdr．20__年lo月

② 埃米特．j．沃恩，特丽莎．m．沃恩著，张洪涛译，《危险原理与保险》，中国人民大学出版社，20__年版，第46页。

③ 陆荣华：《英美责任保险理论与实务》，江西高校出版社20__年版，第349页。

scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陈秉正，王瑁，周伏平译：《风险管理与保险》，je京：清华大学出版社，20__

⑧ robe~carroll，risk management handbook，health fo/！/rum inc，20__，o569—570．

⑥ 陆荣华：《英美责任保险理论与实务》，江西高校出版社20o5年版。第328页。

④ parsons．chris：moral hazard in liability insurance．geneva papers，vo1．28，p 448—47 1，july 20__

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

公众对于提高医疗服务质量和保障医疗安全的要

求，这除了完善医疗纠纷立法，提高医疗服务质量

外，通过医疗责任保险转移医疗执业风险，是现代医

疗服务管理体系的重要组成部分，符合国际上医疗

风险管理的通用方法。故此选择符合我国国情的医

疗责任保险组织形式，开展医疗责任保险具有重要

意义。

由于我国医院主体是免税的公立医院，不存在

购买保险合理避税的情形，如果采取商业医疗责任

保险不能免税，加之目前我国侵权法人身损害赔偿

标准对综合性医院损失并不构成重大影响，其可行

性就存疑问。

(一)医疗责任保险组织形式：信托与自保公司

所谓信托。是指委托人基于对受托人的信任，将

其财产权委托给受托人，由受托人按委托人的意愿

以自己的名义，为受益人的利益或者特定目的，进行

管理或者处分的行为。通常委托人(医疗机构或者医

师)通过一份信托合同委托某一机构。按照委托目的

以及约定好的程序对医疗过失行为进行赔偿。

自我保险信托曾经是医务人员最常用责任风险

分担的方式，由于自保信托并非保险公司，不能进行

第三方的保险行为，不能对持有的准备金进行投资

收益，近年逐渐被方式更合理更加灵活的自保公司

取代。由于自保公司，是保险公司，有相应的高管，可

以进行某些投资行为，盈利可以贴补医疗机构的保

险费，受广大医务人员欢迎。

我国20__年10月实行的“信托法”，对信托相

关事宜进行明确规范。根据信托法规定，发展医疗卫

生事业而设立的信托，属于公益信托。国家鼓励发展

公益信托，公益信托的设立和确定其受托人，应当经

有关公益事业的管理机构批准。公益事业管理机构

对于公益信托活动应当给予支持，公益信托的信托

财产及其收益，不得用于非公益目的。并且公益信托

应当设置信托监察人，公益事业管理机构应当检查

受托人处理公益信托事务的情况及财产状况。受托

人应当至少每年一次做出信托事务处理情况及财产

状况报告，经信托监察人认可后，报公益事业管理机

构核准，并由受托人予以公告。可见，为了发展医疗

卫生事业的医疗责任保险而进行的医疗责任信托，

从法律层面和现实角度具备可行性。

· 207 ·

20__年中国保险监督管理委员会批准在黑龙

江垦区设立我国第一家相互制保险公司“阳光农业

相互保险公司”。但从这种公司形式上看，成立医疗

责任自保公司，需要研究。

(二)独立调解鉴定机构

建立医疗责任保险，关键是其经济补偿功能，保

障患者生命财产的安全。患者个人不应该独自承担

医疗技术发展过程中的损害成本， 正如the

health法案强调确保因为医疗责任导致病人物质

损失100％赔偿。对医疗过失受害者进行合理充分

补偿，是建立医疗责任保险的初衷，是完善社会保障

体系的重要一环。也是维护医院医疗秩序的关键环

节。在医疗责任保险调处、理赔整个程序中，对医疗

行为过失程度、与患者损害事实之间因果关系的鉴

定是医疗责任保险的关键环节。医疗责任保险的调

解机构、鉴定机构等，不能附属于保险公司，相关的

经费必须独立于保险公司，鉴定结论不受保险公司

的制约。

德国从1975年开始建立隶属于医师公会的全

国性的医疗纠纷的调解鉴定机构值得借鉴。针对医

疗过失明显增加的情况，1975年德国医师公会成立

全国性的医疗纠纷调解鉴定机构．解决医患之间的

医疗争议。德国1997年受理医疗纠纷6086件，鉴定

后其中2057件存在医疗过失，过失率34％。到20__

年受理7686件，其中2401件存在医疗过失，过失率

为33％。① 可见德国的医疗过失的调解和鉴定，由

于调解和鉴定机构与医疗责任保险的保险人处于平

等地位，其公正性已经比较明显。为了保障医疗责任

保险的正常运行，可以给调解设定赔偿限额，该赔偿

限额与公平无关，限额以内根据鉴定结果赔偿，超过

限额的，应当告知患者可以通过诉讼途径获得赔偿。

(三)强制医疗责任保险

强制医疗责任保险制度的目标是解决受害者补

偿问题，如果责任保险的保障额度不足，受害者仍然

可能得不到足额赔偿，政府仍会陷入到各种医疗事

故的处理后遗症中而不能自拔。政府之所以积极推

行强制责任保险制度，有其自身的利益目标，那就是

摆脱自己在各种医疗事故爆发后对患者的救济责

任。

开展医疗责任保险既要考虑综合大医院面临的

① manfred eissler，die ergebnisse der gutachterkommissionen und schlichtungsstellen in deutschland-eln bundesweiter vergle．

ich，med r，20__ ，heft5，280~282。

· 208 ·

医疗风险，也要考虑中小医院、个体行医者面临的医

疗风险。作为强制保险，明确规定保险金额的最低限

额．而且保单不设免赔额。其目的是：凭借最低限额

的设定，以免投保人通过投保低额保险来规避其投

保责任，致使保护受害患者的立法目的落空；强制保

险仅在对受害患者提供最基本的保护，并非提供完

全充分的保障。强制保险要求保险人接受任何合法

行医者的风险，政府进行必要的费率干预，其目的是

政府顾及相关投保人的财务能力和投保意愿，降低

保险人承保权限和风险选择能力。

在选择一定的地方进行试点取得相应的经验之

· 医事法律·

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

后。适当时机出台强制医疗责任保险的相关法规，为

全国推行提供法律依据。

五、结语

开展强制医疗责任保险能够给受害者提供充分

的经济补偿，缓解医患矛盾，利于构建和谐社会。选

择与我国公立医院相适合的模式才能促进医疗责任

保险的发展。实践证明，商业保险不宜作为医疗责任

保险的主体。建立形式上和实质上完全独立的调解

第5篇：保险的医疗保险范文

关键词：医疗保险统计工作；医保管理；作用；优化

前言

在医保领域，关于统计工作内容，主要包括对保险资金的运行以及支配情况进行数据统计和分析，从而保证医保管理环境更加有效、有序。做好统计工作，对于优化医保管理，提高医保管理效果具有重要意义。因此，医保部门应高度重视保险统计在管理工作中发挥的作用，并做好统计工作的合理应用，从而全面提高医保管理工作质量。

一、医疗保险统计工作在医保管理的作用分析

1.统计数据公示监督作用

在医保管理领域，针对医保工作所产生的数据，包括医保收支、医疗结算等相关费用进行统计，并将其公示出来，从而保证医疗保险数据更加透明化、公开化，全面提高医保管理监督功能和效果。加强保险数据统计，提高保险管理监督，对于医保行业实现良性竞争高速发展，具有重要意义[1]。由此可见，在医保管理领域做好数据统计工作，所呈现的监督作用和效果十分显著。

2.完善指导医保管理工作依据

在进行医保管理过程中，相关单位之间，通常都会签署《管理协议》，从而依照管理协定，对医保工作进行有效管理。而在管理协议实施的过程中，相关单位需要对协议内容进行不断完善与补充，从而保证管理协议功能更加健全。而通过数据统计和分析，能够帮助相关部门获得更加详细的管理信息，从而为健全医保管理体制，完善协议内容提供具体的工作依据。

3.预警医保基金健康运行状态

医保管理是一项综合性、复杂性较强的管理工作，对保险资金运行环境以及支配条件管理要求比较严格。因此，工作人员需要根据保险资金具体分配情况，包括患病人群信息，如姓名、年龄、患病类型等，通过保险服务对象具体情况深入分析，掌握保险资金支配动向，从而保证医保管理工作更加有效。所以说，在医保管理领域，做好数据统计与管理，对全面提高医保管理工作效率，与工作质量具有重要意义，对此，工作人员应加强思想重视。

4.助力医保政策、决策制定

随着医保行业不断发展，相关的政策、体制也需要根据市场环境进行调整和完善。而在进行政策调整的过程中，需要相关人员对医疗保险相关数据加以了解，并以此为依据，完善医保政策。因此，做好医保数据统计与分析，十分重要，能够为制定医保体制，奠定基础依据，从而促进医保行业实现深入发展。由此可见，保险数据统计，对提高医保管理工作质量具有重要意义，工作人员在具体工作过程中，应该重视保险统计工作优化和创新，从而为优化医保管理工作环境提供重要的数据支撑。

二、医保管理中医疗保险统计分析的重点

1.基金收缴情况

在医保管理领域中，工作人员在进行保险统计工作时，应重视保险资金收缴情况，进行有效统计和管理。首先，工作人员需要对参保对象进行有效的调查和统计，掌握参保对象人群类型，包括年龄、社会角色以及经济情况等[2]。之后，工作人员需要对保险资金收缴情况进行统计，包括收缴成功率，以及所占的保险资金比例。通过数据综合分析，判断保险资金现有运行情况是否安全、合理，并根据具体数据，对保险资金运行方案和执行计划进行有效完善与更新，全面提高医保管理效果。

2.医保基金支出情况

在医疗保险统计领域，保险资金支出情况，也是医保管理工作重点内容[3]。首先，针对医保服务对象，在定点医院、药店药物购买情况进行有效分析，掌握医保对象患病情况，通过购买药品情况数据分析，掌握病患在就医方面的经济能力。其次，针对病患群体在门诊、医院的就诊情况进行统计，从而对医保服务人群患病情况以及患病程度进行有效了解。同时，做好医保人群住院信息有效统计。综合上述几个方面的医疗保险数据统计，从而保证医保管理覆盖面更加健全、具体，全面提高医保管理工作质量。

三、医保管理中医疗保险统计工作优化路径

1.加强工作人员素质建设

在医保管理领域中，为全面提高保险统计工作效率，相关单位必须重点加强工作人员自身素质建设。首先，单位需要重视工作人员医保管理理论知识储备建设。引导工作人员积极学习当前国家在医保管理领域提出的具体政策、体制，从而保证自身所掌握的理论基础知识更加全面，为更好的开展医保统计工作奠定理论依据、同时，相关单位应重视医保统计工作流程、思想更新与完善，为工作人员展开高效的统计与管理，提供良好的政策导向。

2.加强医保工作统计调查

随着人们对医疗服务品质的重视，医保行业市场变化十分显著，并呈现出全新的发展面貌，相关单位为保证医保管理工作更加高效，必须重视医保数据统计工作。根据医疗保险具体工作需求，做好医保数据统计调查工作。因此，工作人员需要对全国范围内，医疗保险具体服务情况进行调查，从而掌握当前保险资金分配情况，并根据医疗保险行业发展需求，健全完善性的统计管理体系。并通过数据统计，分析当前医保管理工作中存在的管理风险，并合理制定风险防范措施，从而保证医疗保险资金运行环境更加安全、稳定。

3.健全医保统计工作考核体系

为全面提高医保工作质量，提高统计工作效率，相关单位必须重视统计工作考核体系建设。根据当前国家对医保管理工作的具体要求，对岗位职能范围、工作要素、工作人员职业素养等进行有效规定和明确，重视工作人员职业素养考核与培训。并利用信息技术，构建医疗保险数据统计信息化管理平台，全面优化统计工作环境，提高医疗保险数据统计工作效率。

第6篇：保险的医疗保险范文

关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（二）医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

（一）投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

第7篇：保险的医疗保险范文

关键词：商业医疗保险；道德风险

1部分文献综述

保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。

1.1关于道德风险理论

亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。

1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究

1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。

2问题

现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。

3建议

3.1调整起付线

在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。

3.2加强核保力度

在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。

第8篇：保险的医疗保险范文

《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，自2011年7月1日起施行。

目前，我国城镇职工基本养老保险的覆盖面已达2.5亿人，城镇医保和新型农村合作医疗覆盖人数已达12.5亿，《社会保险法》能够更好地保障百姓权益。本栏现就《社会保险法》中有关基本医疗保险待遇的内容做一简要介绍。

问：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险缴费是如何规定的？

答：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院另行规定。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合筹集医疗保险费。

享受最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

问：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的支付标准是如何规定的？

答：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

问：哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：(一)应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。以上四种医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

问：在医疗保险管理方面有哪些规定？

答：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为，医疗机构为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第9篇：保险的医疗保险范文

一、医疗保险基金运行的主要风险

1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；

2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。

3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。

5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。

二、针对基金运行风险的几项规避措施

医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。

1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。

2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。

3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。

4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。