慢性病患者管理精选(九篇)

第1篇：慢性病患者管理范文

一、总体要求

以提高基本公共卫生服务项目实施效果为导向，以增强居民对项目的“获得感”为重点，落实健康管理团队制度，突出医防结合，强化全科医生的项目服务主体责任，大力推进签约服务，促进项目开展向健康管理转型，提高居民对镇村医务人员的依从度。大力推进高血压、糖尿病患者的筛查、随访管理工作，签约服务完成在管人群30%以上的工作目标。

二、主要任务

增加两个慢病的规范管理率，实施“五个一”管理模式，即对确诊重点患者提供一份动态健康档案、一份签约服务协议、一本免费服务手册、一名责任乡村医生、一个包挂服务团队。

（一）一份动态电子健康档案。为每位确诊患者建立一份动态电子健康档案，记载其就诊记录、辅助检查结果，录入每年至少四次的随访记录，记载内容与免费服务手册和慢病管理随访手册一致。

（二）一份签约服务协议。本着居民知情同意、自愿的原则，与重点管理对象签订一份签约服务协议，签约内容是为其提供基本医疗服务、免费基本公共卫生项目服务、健康综合服务、为需要的患者提供转诊服务并履行转诊手续。签约协议一式两份，居民一份，村卫生室存档一份。

（三）一本免费服务手册。在签约服务的基础上为患者免费发放一本服务手册，特别是对住所固定、流动性小、主动参与程度高的60岁以上老年患者，作为本次活动管理的主要人群。每签一份服务协议、发放一本服务手册，首页基本信息要填写完整、真实。在随访服务时，患者携带服务手册，村医要按随访要求提供免费测血压、测血糖服务，对其症状、用药情况、治疗建议予以准确记录，随访后村医需在手册上签字，并将本次服务内容记入慢病管理手册、输入个人健康档案。通过开展健康管理提升患者的用药依从性，提高居民对村医的依从度，确保项目的实施效果。

（四）一名乡村责任医生。本着谁签约谁负责的原则，明确村医在服务中的主体责任。乡村医生要不断加强业务学习，提升医疗服务水平，强化工作责任心，以良好的医德认真规范的做好服务工作。

（五）一个包挂服务团队。各乡镇卫生院要抽调全科医师、执业护士、公卫人员、医技人员等组成若干个健康服务团队，按照分片包干、定期下村的模式，对签约人员和其它重点服务人群开展服务，提供技术设备支撑并做好服务记录。

三、保障措施

（一）加强组织领导。县卫计委抽调有关人员成立绩效考核小组，加强对慢病管理工作的考核和技术指导。各项目执行单位要充分认识慢病工作的重要性，贯彻落实“五个一”管理模式，成立院长任组长的领导小组和绩效考核小组，组建健康管理团队，加强对村医签约服务、手册发放使用的组织领导和监督考核。

（二）注重宣传培训。各单位在实施“五个一”管理模式前，要强化对村医的宣传培训，让村医充分认识此项工作的重要性及工作流程。纳入乡村医生签约服务管理的参合人员，其年度门诊补偿封顶线为800元。村医要注重从慢病人群中筛查合适签约人群，不片面追求数量，重点保证签约质量。

（三）加强资金保障。根据《2016年市基层卫生工作要点》（卫基层【2016】9号）的要求，2016年人均基本公共卫生服务经费财政补助提标部分全部用于健康服务团队和乡村医生签约服务。村医每签约一名慢性病患者，使用服务手册开展规范服务，血压、血糖得到有效控制，群众满意度较高，经考核合格给予不低于50元的项目补助资金。

第2篇：慢性病患者管理范文

[关键词]社区; 老年高血压; 健康教育; 护理干预 ; 慢病管理

[中图分类号] R544.1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-196-02

高血压是一种常见病、多发病,目前我国高血压病人已达1.6亿,且每年以350万人的速度递增。但患者对高血压病的知晓率仅为25%,合理治疗率为12.5%,有效控制率仅为3%,远低于西方发达国家[1]高血压病不仅危害患者的身心健康,严重的还会引起脑卒中、心肌梗塞等心脑血管并发症[2],甚至死亡。随着人民生活水平地不断提高,和我国社区医疗卫生事业的深入开展,社区人群对健康知识的需求日益增长,高血压作为社区慢性病管理的其中之一,为探讨社区高血压患者对健康教育的需求和管理模式,旨在提高高血压患者的治疗率,降低致残率,减少医药费;我从健康教育和护理干预以及慢病管理方面调查报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料在社区相关部门配合下,于2005年5月至2007年4月对徐州市彭城社区卫生服务中心辖区内钟鼓楼、青年、彭城、开明4个社区内符合WHO高血压诊断标准60岁以上853例高血压患者由经过培训的社区医护人员进入社区进行多种形式的健康教育和护理干预,建立慢病档案;其中男性469例,女性384例,年龄60～82岁,平均71.2岁,病程5年以上。有各种并发症的651例,单纯高血压167例。吸烟者231例,饮酒者198例。文化程度;小学及文盲123例,初中289例,高中及中专328例,大专及以上113例。

1.2 方法

1.2.1评估患者基本情况:内容包括姓名、性别、年龄、身高、体重、婚姻、职业、性格、文化程度、社会背景、经济状况、等,以便更好地进行健康教育、护理及管理。见表(一)

1.2.2 生活方式及自我保健情况:内容包括是否吸烟、酗酒、饮食结构、服药情况、血压监测、是否坚持锻炼、是否了解疲劳、情绪波动、饱餐等对高血压的影响、高血压的控制等。

见表(二)

2 健康教育

根据上述社区老年高血压患者的情况调查情况,制定社区老年高血压患者的健康教育、护理指导计划,对患者及家属和其他社区居民进行多种形式的、广泛地宣传、示范、讲解,并发放宣传资料,必要地进行个别辅导;健康教育内容为:什么是高血压及其诊断标准,血压正常值范围,正确测量方法及定期测量的意义,血压高对人体有哪些影响,高血压病的原因,发病机理,如何防控高血压,高血压药物治疗的注意事项,高血压的危险行为主要有哪些,如何识别和防止高血压并发症,如何建立良好的生活方式等。

3 管理指导

3.1饮食 高血压患者应进低盐、低脂肪、低胆固醇、富含维生素的食物。应少食多餐,避免暴饮暴食,多食含钾、钙的食品,尽可能多食绿色蔬菜、新鲜水果,如芹菜、卷心菜、西红柿、苹果、西瓜等。要严格控制钠盐的摄入,每日盐的入量应低于5g,因过多摄入钠盐可引起体内水、钠潴留,加重心、肾负担,使血压升高。高血压患者还应戒烟限酒,因烟中尼古丁可引起全身小动脉痉挛、血压升高;大量饮酒不仅可引起血压升高,也是脑出血的诱发因素之一。高血压病人要多食粗纤维食物,保持大便通畅,以防止因用力排便产生的不良后果。

3.2 运动研究表明,体力活动是独立的降压因素,具有巩固药物降压效果的作用,适当的体育锻炼和体力劳动,不但能增强体质,还能达到减肥和维持正常体重的目的。可选择适当的有氧运动,如散步、打太极拳、跑步、登山等运动,要循序渐进,开始每天1次,每次半小时,以后可每天2次,每次半小时,患者可按运动前后脉搏变化及自我感觉来调整运动量,运动时心率一般控制在102～126次/分或运动后心率增加不超过运动前的50%为宜。

3.3心理 老年患者较孤独,易出现焦虑、紧张、抑郁、悲观等不良情绪;随着医学模式的转变和身心医学的发展,社会心理因素与各种疾病都有着密切的关系。因而,鼓励并开导社区老年患者要日常生活规律,情绪稳定,保持平衡心态,减轻精神压力,遇事要冷静、平静,切忌生气暴怒、焦虑忧郁、悲观恐惧等不良情绪的刺激。鼓励他们多参加社区内外各种有益于身心健康的娱乐活动,如下棋、书法、绘画、音乐、打太极拳等。在参加活动时要量力而行,不要过于劳累,以免加重病情。

3.4药物对各类老年高血压患者,要细致耐心地指导他们一定要遵从医嘱按时按量坚持长期服药,切忌随意增、减、停药物,以免发生不良事件;另外,尽可能教会他们学会自测、互测血压,以便随时了解血压控制情况,随时向社区医生汇报或到医院就诊。

4 结果

经过2年系统地健康教育指导与管理,虽因患者年龄、文化程度、社会背景、经济条件等的不同,对健康教育方法的选择、教育内容的需求存在差异性,但通过健康教育、护理干预、慢病管理后,绝大部分社区老年高血压患者有了健康良好的生活方式,病情得到控制与改善,并发症的发生率明显降低,生活质量显著提高。

5 讨论

据世界卫生组织统计,心脑血管疾病已成为严重威胁人类健康并导致患者死亡前三位之一的非传染性疾病;高血压是心脑血管疾病诸多危险因素中最重要的独立危险因素。我国现有高血压患者约1.6亿人,且仍保持不断升高的趋势[1]。高血压及其并发症不仅给患者的健康、家庭的幸福造成不幸,同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和社区卫生事业的发展,大力开展社区慢性病管理已成为基层医疗机构医务人员的重要工作。高血压病是慢性病,是因不良生活习惯等诸多因素致病,对其采取的治疗方法亦应是综合性的。饮食治疗、运动治疗、药物治疗和防治知识教育及心理治疗是高血压的必要手段,采取以社区为范围对高血压等慢性病进行综合管理,是行之有效的模式。

社会老龄化的加速,高龄老人比例的增大,老年高血压患者相应增多。经济条件、行动不便等原因,大部分老年高血压病患者在社区或家庭治疗。文献报道,老年人对高血压相关知识的掌握和理解有偏差、误差, 男女高血压患者遵医嘱服用抗高血压药物者仅为 25.6%～48.9%,而对非药物治疗的依从率为60%[2],对高血压带来的危害认识不深刻。我国高血压患者具有高发病率、高病死率、高致残率及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点[3],这一特点在老年高血压患者中体现得更为突出。因此,我们深入社区,步入老年人家庭,通过健康教育,促进老年高血压患者对高血压相关知识的正确理解和掌握,提高高血压相关知识的知晓率,使高血压得到有效控制,减少并发症的发生,减轻家庭和社会负担。

近年来,心理因素与心脑血管等疾病的发生发展密切相关已逐渐被认识,高血压病的发生发展与社会心理应激所引起的过度紧张、焦虑、惊恐、悲伤、抑郁等情绪改变相关密切。因此在对社区老年高血压病患者的治疗中,应采取综合管理联合用药并进行心理健康教育的方式,让患者了解高血压的病因,情绪等因素对血压的影响,要日常生活规律,情绪稳定,保持平衡心态,减轻精神压力,低盐饮食和适当锻炼,提高降压效果。

健康教育是一个长期过程,在对社区居民慢性病的管理中,应对不同的患者人群采用多种形式和方法,循序渐进地开展健康教育,在管理上要充分体现人文关怀,满足患者对健康教育知识的需求。让患者共同参与到防病、治病、自我保健与护理中来,同时要建立良好的医患、护患关系,提高患者对疾病的认识和医嘱遵从性的效果,逐步改变不良行为和习惯,培养健康良好的生活方式,减少并发症的发生发展,从而提高患者的生活质量。

参考文献

[1] 杨遇春,林治国,戴钦舜,等.高血压、脑出血及脑梗死危险因素Logistic回归分析[J].中国慢性病预防与控制,1995,1(3):3.

[2] 李立明.中国原发性高血压社区防治的进展[J].中华流行病学杂志,2000,21(4).

第3篇：慢性病患者管理范文

【关键词】 自我管理干预； 慢性阻塞性肺疾病； 生活质量

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of self management strategies on the quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Method：120 patients with chronic obstructive pulmonary disease were selected from August 2015 to March 2014，they were randomly divided into the intervention group and control group，60 cases in each group.The intervention group was given self-management intervention，control group received routine intervention.Before and after 24 weeks of intervention，the situation of two groups’ patients with disease self-management were analyzed，and the quality life of patients were assessed according to the San George George's Respiratory Questionnaire.Result：After intervention，the emergency self-help， reasonable diet， adverse psychological reactions， smoking cessation control wine， correct medication， disease recurrence rate， satisfaction of education， adhere to the pulmonary rehabilitation training and on time follow-up visits of intervention group were better than control group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Self management intervention； Chronic obstructive pulmonary disease； Quality of life

First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Yunfu，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.023

自我管理干预主要是医务人员向患者宣教疾病管理技能和疾病知识后，对患者的行为、治疗及患者环境方面进行调整，主要强调患者对自身疾病的管理能力[1]。慢性阻塞性肺疾病作为一种慢性疾病，需要患者自身具有自我约束管理能力，才能使得病情向有利的方向改善[2]。目前，临床对于慢性阻塞性肺疾病的治疗方式仅能控制病情的进展，漫长的病程，导致患者出现不同程度的生理、心理及社会等方面影响，患者的生活质量因此而下降。近年来，较多学者提出加强对患者的管理和教育，督促患者充分认知自身疾病，自觉主动地依从治疗，提高治疗效果，最终生活质量能够得到改善[3]。本研究旨在探讨自我管理策略在慢性阻塞性肺疾病应用中对患者的生活质量影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年6月本院收治的120例慢性阻塞性肺疾病患者，随机分为干预组与对照组，每组各60例。干预组男45例，女15例；年龄48～79岁，平均（63.4±4.5）岁。对照组男37岁，女23岁；年龄46～78岁，平均（61.9±6.3）岁。两组的一般资料比较差异均无统计学的意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选与排除标准 （1）入选标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》的标准，并由医生诊断为COPD的患者，即支气管舒张试验后，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）40岁；③能读写中文，无沟通障碍。（2）排除标准：①具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病患者，例如不明原因的慢性咳嗽、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、充血性心力衰竭等；②合并严重的心、肝、肺、肾及神经、精神系统疾病的患者[4-5]。

1.3 方法 出院前，给予对照组患者常规的护理干预指导，具体内容：患者在病房或门诊时，医生了解患者病情、提出治疗方案，并告知患者及家属相关的知识；护士向患者进行用药指导，回答患者及家属提出的问题。出院后，鼓励患者来电咨询疾病相关问题并予以回答。根据制定的时间随访，并填写调查问卷。干预组患者在出院前进行自我管理干预策略，具体干预方法：（1）采用医生与护士合作的形式对慢性阻塞性肺疾病患者实施自我管理干预，同时建立自我管理干预监督小组，组员包括专科医生2名，护士2名，公共营养师1名，心理咨询师1名；（2）对慢性阻塞性肺疾病患者进行自我管理档案的建立，出院前1周，由自我管理小组开展专题讲座，对患者开展疾病知识的1对1讲解，并通过操作示范的方式培训患者及家属，以便患者了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素，对临床表现及常见的诱因进行充分的掌握，与此同时让患者对自身病情变化前的征兆寻求帮助及自救方法进行充分了解。同时，医护人员指导患者可通过中医理疗和康复锻炼，如中医理疗可选穴位敷贴、拔火罐、艾炙等，穴位选肺腧、定喘、风门、中脘、肾腧等穴位，康复锻炼指导主要指导患者进行呼吸功能训练、步行、慢跑、气功等体育锻炼，做好中医养生宣教，适当的运动、合理的饮食及良好的睡眠等。（3）指导患者根据计划进行自我疾病的管理，管理小组定期进行随访，及时了解患者自我管理情况。自我管理具体内容：①疾病知识讲解：向患者讲解疾病相关知识，如发病原因、临床表现、治疗方法、预后状况，尤其注意自我管理对COPD的应用价值，让患者自愿接受干预措施。②掌握呼吸技巧：呼吸锻炼通过调整呼吸方式达到改善肺功能的目的，简单易行、针对性强、经济消耗低，具有普遍性，主要包括：腹式呼吸、缩唇呼吸、阻力呼吸等。详细向患者介绍操作步骤、练习目的，并亲自示范，在患者练习时进行指导纠正，确保患者完全掌握练习技巧。与患者及家属共同制定练习锻炼计划，并指导其按时练习。③加强体育锻炼：运动疗法是自我管理重要组成部分，可提高患者活动耐力、改善呼吸困难。按强度划分可分为高强度锻炼和低强度锻炼，按部位划分可分为上肢、下肢、全身训练，按时间划分可分为持续训练和间歇训练。经相关研究表明：耐力训练和力量训练锻炼成效比较差异无统计学意义，但高强度锻炼效果优于低强度锻炼。运动时间结合患者实际情况制定，一般每周进行3次，尽量选择有氧运动，在能承受的范围内运动持续时间尽量延长。④饮食指导：有关资料显示，体质量和第1秒用力呼气容积（FEV1）受损程度呈负相关，尤其是营养不良患者，会导致患者呼吸肌功能低下，不利于病情恢复。因此患者应注意加强营养，多食用高蛋白、热量、高维生素、易消化的食物，改善机体营养状况。严禁患者吸烟饮酒，食用过冷过热、辛辣刺激等食物，减少刺激。⑤合理用药：该类患者常用口服药物为支气管扩张药物，如β-受体激动剂、抗胆碱能药物等，病情较重患者可配合使用糖皮质激素等药物。护理人员向患者详细解释此种药物的用法、用量、不良反应，指导其严格遵医嘱用药。另外，多数患者需要配合吸入药物进行辅助治疗，此时应向患者说明使用步骤，如吸入前用力呼气，排空肺部余气等，保证药物吸收率。⑥家庭氧疗指导：对于进行家庭氧疗患者应告知其使用方法、流量设置、吸氧时间，并强调用氧安全，做好四防，定时更换吸氧管和湿化瓶，预防感染。⑦COPD急性期处理：向患者讲解急性期症状，当患者出现急性期症状时指导其及时就医，通过医生检查进行药物用法、用量调整，增加吸氧时间等，及时缓解患者不良症状。

1.4 观察指标 两组患者在干预前与干预24周后对患者疾病自我管理情况进行分析，并根据圣・乔治呼吸问卷（St George’s Respiratory Questionnaire，SGRQ）对患者的生活质量进行评估

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者干预后疾病管理情况比较 实施干预后，干预组患者在紧急自救、合理饮食、不良心理反应、戒烟控酒、正确用药、疾病复发率、教育满意度、坚持肺康复训练、按时复诊等方面自我管理率均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者干预前后SGRQ评分比较 干预后，干预组症状评分、活动度评分、影响度评分及总评分均较干预前显著降低，且均低于对照组，差异均有统计学意义（P

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种只能控制病情发展，而不能全部治愈的慢性疾病，往往具有较长的病程，在患病期间患者自身还多会引发机体其他系统的异常表现，例如患者出现营养不良导致体重减轻，出现骨质疏松导致患者骨骼肌功能减弱，甚至会出现糖尿病及心血管病，多数患者会存在抑郁和焦虑的负性情绪，严重影响了患者的生活质量[6-7]。因此，越来越多的临床工作者开展对慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量改善工作，旨在通过改善患者的自我管理行为，以应对慢性疾病过程中发展起来的心理、生理、社会变化、管理症状等一系列问题，及时治疗并积极做出生活方式改变的能力。

自我管理干预是个体通过对自身行为的观察、评估、强化以实现某种目标，并在实现相关目标过程中形成的自我效能感[8]。慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理主要是通过医护人员对患者及其家属共同进行疾病知识的教育，疾病各种情况的了解，自我管理时健康行为的指导及出现疾病特殊情况临时自救的技巧的宣教，是患者在漫长治疗过程中的一个重要环节，慢性阻塞性肺疾病管理策略的缺乏也是引发疾病复发的主要原因[9-10]。本次研究应用自我管理干预对慢性阻塞性肺疾病患者进行管理，并加入中医理疗、中医康复训练、中医养生宣教对患者的养生及康复进行指导取得了较好的效果。干预组患者在干预后合理饮食、疾病急性加重时正确处理、不良反应、戒烟控酒、正确用药、疾病复发率、教育满意度、坚持肺康复训练、按时复诊等方面均优于对照组，结果表明患者在医护人员及家属的监督下对自身的管理能力增强，能够积极主动参与饮食、药物、心理等的管理。患者的生活质量一般受到患者自身营养状况、情绪及病情的影响，本次研究在患者出院后对其进行营养及肺功能康复进训练的指导，结果显示，干预组在干预后症状评分、活动度评分、影响度评分及总评分均较干预前显著降低，且均低于对照组，提示有效的自我管理能显著改善患者的生活质量。本研究与陈炼等[11]研究结果一致，认为患者生活质量的提高可能与患者提高了对疾病的认知，进而坚持规范用药与呼吸锻炼有关[12]。本研究与Labrecque等[13]报道的COPD患者的自我管理研究结果一致，该研究以小组形式开展，自我管理内容包括用药、急性加重处理等，参与人员包括医护人员、康复师和营养师等。虽然教育内容是事先制订的，但这些内容有助于患者对COPD产生深刻的认识，知晓治疗COPD的有效方式及实施自我管理的可能性，而自我管理的内容可能是患者在患病过程中不熟悉的[14-16]。本研究的干预内容主要是患者症状方面的自我管理，参与人员为研究者本人（护士），却得到相似的结果，说明自我管理干预的内容和形式可以是多种多样的，共同的部分在于干预过程中反复强化干预内容，这样可以提高患者的依从性。

综上所述，慢性阻塞性肺疾病患者经自我管理干预后能够显著提高患者自我管理能力及生活质量，值得临床推广应用。

参考文献

[1]王彩霞，金先桥，彭德荣，等.社区肺康复对轻中度慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J].中华护理杂志，2012，47（2）：162-164.

[2]于书慧，郭爱敏，张香娟.自我管理干预对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].中华护理杂志，2013，48（10）：877-879.

[3] Richard W B，David R，Andrew R，et al.Clinical trial of community nurse mentoring to improve self-management in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. International Journal of Copd，，2012，7（1）：407-413.

[4]郑晓红，刘镌，罗玉.中医整体护理在对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者进行护理中的应用效果[J].当代医药论丛，2014，12（10）：20-21.

[5]陆永秀，陈细定，胡晓岚.多维度护理干预对慢性乙肝住院病人自我效能感与生活质量的影响[J].全科护理，2014，13（11）：98-100.

[6]于书慧，郭爱敏，张香娟.自我管理干预对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].中华护理杂志，2013，48（10）：22-23.

[7]李洋，孙嘉珍，陆微微，等.周家桥社区慢性阻塞性肺疾病自我管理项目定性评估[J].老年医学与保健，2014，14（6）：379-380.

[8]刘雪梅.系统化护理干预对老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活质量的影响[J].中外医学研究，2014，12（11）：89-90.

[9]刘贤亮，谭景予，刘芳，等.自我管理教育对慢性阻塞性肺疾病患者健康影响的meta分析[J].中华护理杂志，2013，48（3）：110-112.

[10] Storey D J，Waters R A，Hibberd C J，et al.Clinically relevant fatigue in cancer outpatients，the Edinburgh Cancer Centre symptom study[J].Ann Oncol，2014，18（2）：1861-1869.

[11]陈炼，吴涛.健康信念模式对老年慢性阻塞性肺疾病患者自我护理能力的影响[J].沈阳医学院学报，2013，15（4）：89-91.

[12]魏素华，任中华，朱萍.慢性阻塞性肺疾病66 例自我护理能力培养[J].齐鲁护理杂志，2013，19（3）：45-47.

[13] Labrecque M ，Rabhi K，Laurin C，et al.Can a self-management education program for patients with chronic obstructive pulmonary disease improve quality of life[J].Canadian Respir J，2011，18（5）：77-81.

[14] Sinden N J，Stockley R A.Systemic inflammation and comorbidity in COPD： a result of‘overspill’of inflammatory mediators from the lungs？Review of the evidence[J].Thorax，2010，65（10）：930-936.

第4篇：慢性病患者管理范文

作者单位：200003上海市第二军医大学附属长征医院呼吸科

王伟吴燕燕

摘要目的：探讨微信教育在慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者自我管理中的应用效果。方法：将2012年1月~2013年2月我院收治的80例COPD患者随机等分为观察组和对照组。对照组只在出院时给予常规教育，观察组在对照组基础上给予离院后微信教育，6个月后对两组患者进行自我管理能力的问卷调查。结果：观察组的患者在症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我效能方面的管理能力明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：微信教育有利于COPD患者提高疾病的相关知识和技能，提高了患者自我管理的能力。

关键词 慢性阻塞性肺疾病；微信教育；自我管理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.010

Application of Wechat education in self management of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

WANG Wei,WU Yan-yan

(Changzheng Affiliated Hospital of Second Libration Army Medical University200003)

AbstractObjective:Discussion on the application of Wechat education in self management of patients with stable chronic obstructive pulmonary diseases（COPD）.

Methods:80 cases of COPD patients were randomly divided into observation group and control group.The control group were given conventional education only when leaving the hospital.The observation group were given additional Wechat education after left the hospital against the control group.The questionnaire survey was conducted for patients on the self-management ability after 6 months.

Results:The observation group′s management ability were significantly higher than the control group on symptom management,daily management,emotional management,information management and self-efficacy,the difference have the significant statistical significance（P＜0.05）.

Conclusion:Wechat education is helpful for COPD patients to improve the knowledge and skills of the disease,improve the ability of self-management.

Key wordsChronic obstructive pulmonary diseases;Wechat education;Self management

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstruetive pulmonary disease，COPD)是严重危害 人类健康的常见慢性病，由于其患病人数多，死亡率高，呈缓慢进行性进展而严重影响患者的劳动能力和生活质量，至今仍是困扰我们的重要疾病之一［1］。 COPD患者会丧失劳动力，社会活动受限、生活质量下降，因此探讨COPD患者有效的出院护理模式，引起医护工作者的关注［2］。如何提高 COPD稳定期患者康复效果，教会COPD患者在日常生活中进行自我管理是关键。微信是通过快速发送语音短信、视频、图片、文字，支持多人群聊的手机聊天的软件［3］。微信教育就是利用手机微信的多种功能向特定人群发送疾病相关知识，指导用药及行为，鼓励患者自身的健康管理。为了提高COPD患者的自我管理能力，我院呼吸内科对出院的COPD患者进行微信教育，取得了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月~2013年2月在我科住院的80名COPD稳定期患者为研究对象。纳入标准：诊断均符合COPD稳定期的标准。排除标准：长期卧床、语言沟通障碍、老年痴呆、精神疾病、严重心肺功能衰竭等患者除外。随机将患者等分为观察组和对照组，观察组中男32例，女18例；年龄49～72岁，平均年龄(60.10±2.10)岁；文化程度为初中及以下的12例，高中及以上的38例。对照组中男27例，女13例；年龄48～75岁，平均年龄(60.7±2.4)岁；文化程度为初中及以下的17例，高中及以上的33例。两组患者性别、年龄、文化程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组患者住院时采取常规教育，如呼吸锻炼、家庭氧疗、用药、饮食、运动等方面，向患者讲解长期氧疗和进行缩唇呼吸和腹式呼吸的意义，并讲解家庭氧疗的注意事项并正确指导患者的进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼方法。出院后不予任何干预措施。

1.2.2观察组在对照组基础上给予离院后微信教育

1.2.2.1成立COPD微信教育小组微信教育小组组长为护士长，小组顾问为呼吸科主任，由8名经验丰富、专业知识扎实的呼吸科护士承担微信教育任务，且均为工作3年以上，大专以上学历，护师以上职称。每名护士负责5例患者，将患者加入微信，并教会患者或家属使用手机微信功能，若患者本人不会使用微信可由家属辅助。由1名护士编写共享的微信教育内容，其他护士根据所分管患者的具体情况针对性发送相关内容和提醒微信，根据患者反馈的信息及时做指导。对于文化程度低、视力差的患者可发送语音微信。患者收到信息后应给护士反馈，每次发送的信息和患者的反馈均及时记录。教育小组成员之间定期组织讨论和经验交流，遇到紧急情况或无微信回复的患者时，进行电话回访或家庭访视，需要时住院观察治疗。

1.2.2.2微信教育的方式患者出院时进行常规健康教育，内容同对照组，出院后发送微信教育内容，包括呼吸功能锻炼、家庭氧疗、遵医嘱用药、饮食营养、健康锻炼、定期随访等。对于缩唇呼吸、腹式呼吸录制成视频发送给患者，便于患者进行呼吸功能锻炼，患者也可以通过微信的群聊方式针对该疾病的问题进行讨论。分管护士在患者出院后一般在19∶00~20∶00发送教育微信给患者，发送的频率为：就诊后的第1周3次，第2周2次，以后每1周1次，直至6个月。在午间和夜间休息时不打扰患者。

1.3评价方法患者出院6个月后回院由专职护士采用COPD患者自我管理量表［4］对患者的自我管理能力进行测评。量表包括症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理和自我效能5个维度共51项条目，测评COPD患者的自我管理水平，利于患者自我检测病情，并对其行为和情绪进行调节，从而改善健康状况，提高生活质量。此量表采取五点等距评分法，每个条目答案为“完全没有做到、偶尔做到、少数做到 、较多做到、完全做到”，分别赋值1~5分。得分越高代表自我管理水平越好。各项评分波动>4%有意义。共发放问卷80份，回收有 效问卷调查表80份，问卷有效回收率为100%。

1.4统计学处理采用PEMS 3.1软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验或t′检验，检验水准α=0.05。

2结果（表1）

注：1）为t′值，2）为t值

3讨论

3.1微信教育对COPD患者的重要意义健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程［5］。而COPD患者行为改变则是通过某种方式使COPD患者能够达到强化或适应自我管理行为，引导COPD患者学会自己做决定。微信教育使COPD患者能够随时得到健康指导，减少了门诊就诊的次数，节省时间，经济方便，而且还使患者增加对疾病相关知识的了解，可以为患者提供有关疾病的预防和治疗、护理知识，可以帮助患者端正态度、正确认识疾病，改善生活质量。在微信教育的过程中提高了患者的理论知识掌握，强化了患者行为的改变。本研究结果显示，微信教育后COPD患者增强了对疾病相关知识，提高了自我保健意识。

3.2微信教育有利于提高COPD患者自我管理能力自我管理教育是应用于慢性疾病管理的有效方式之一［6］。它不是单纯说教，而是让患者主动参与到疾病管理中，了解疾病相关知识并学会解决问题的技巧。COPD稳定期的患者出院后由于需要进行长期的家庭氧疗、呼吸功能锻炼、饮食指导、按时服药和定期随访。患者在离开医院后有很多问题都要自己去面对，这就要使我们的健康教育工作具有连续性、系统性、综合性。微信健康教育恰恰具有这些特点，而且发送微信是免费的，这就调动了增强患者自我护理能力和提高生活质量的积极作用。微信教育也面对患者的家属，由于COPD患者很多都是一些年龄偏大视力下降的中老年人，阅读不方便，可以用发送语音短信的方式进行交流，也可由其家人代为接收微信后转告。有些家属积极要求参与其中，这就更好的为患者提供家庭支持。本研究结果显示，微信教育可通过护士间接的指导、监督，经常提醒患者进行氧疗、运动、饮食、服药、随访。调动了患者的积极性，遵循了健康的生活方式，提高了COPD患者参与自我管理疾病的能力。

4小结

随着社会的进步和医疗保健制度的改革，患者对健康教育的需求也不断增强。微信教育是一种特有的教育方式和便捷的交流方式，是随着信息互联网时展而产生的，是患者获得健康指导和咨询的最佳途径，具有趣味性、直观性、及时性、完整性和实用性，使得患者能够随时重复地查阅，是患者及时获得健康指导和咨询的最佳途径，使患者更加了解疾病的相关知识，增强了患者自我管理疾病的意识和能力。

参考文献

［1］吴军勇，李莲，乔有萍.呼吸操训练对慢性阻塞性肺疾病患者预后的影响研究［J］.国际护理学杂志，2011，30（6）:895-898.

［2］方东萍，刘英，朱秀兰.“六字诀呼吸操”在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者延续性护理中的应用与效果［J］.护理管理杂志，2012，12(11)：813-815.

［3］常明.高校班主任微信管理模式的探究［J］.中国科教创新导刊,2013，（1）:228-229.

［4］张彩虹，何国平，李继平，等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的编制与考评［J］.中国全科医学，2011，14（10A）：3219-3223.

［5］陈文英，万锦芳.短信教育和电话回访在中青年糖尿病患者自我管理中的应用［J］.护理与康复,2013,12(1)：78-80.

［6］罗玲，戴岚，陈坚兰.护理干预对提高老年慢性病患者自我管理能力的效果分析［J］.广西医学，2011，33（4）.

第5篇：慢性病患者管理范文

摘要目的：探讨以奥马哈系统为框架的个案管理护理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的临床应用效果。方法：选取2012年1月~2014年1月于我院进行就诊治疗的慢性阻塞肺疾病（COPD）患者90例作为研究对象，将其随机等分为试验组和对照组，对照组给予常规护理，试验组给予以奥马哈系统为指导思想的个案管理护理模式，干预期结束后，比较两组患者生活质量与肺功能改善状况。结果：试验组患者的生活质量高于对照组，且患者的肺功能改观状况明显优于对照组（P<0.05）。结论：将以奥马哈系统为指导思想的个案管理护理模式应用于COPD患者的常规护理中，不仅可以明显改善患者的肺功能、呼吸功能，而且可以有效地提高患者出院后的生活质量，为今后COPD患者的常规护理提供一种新的思路。

关键词 奥马哈系统；护理模式；慢性阻塞性肺疾病；应用；效果

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.078

作者单位：510620广州市广东边防总队机关门诊部

郑俊清：女，本科，主管护师

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。此病是一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病，COPD虽然是气道的疾病，但对全身的系统影响也不容忽视。有研究表明，我国每年的COPD发病率呈逐年递增趋势，严重危害患者的生命健康以及术后生活质量［1］。奥马哈系统由问题分类系统、干预系统和结局评价系统3部分组成，问题分类系统由环境、社会心理、生理和健康相关行为4大领域组成，目前已先后应用于社区、健康照顾部门等医疗机构［2］。为了提高COPD患者的临床治疗效果，改善患者术后生活质量，我院于2012年1月~2014年1月尝试对就诊治疗的COPD患者进行以奥马哈系统为指导思想的个案管理护理模式，取得理想效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者90例，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》关于COPD临床诊断标准，此次参与研究的患者均签署自愿书，保证此次研究室个人真实意愿的标准，所有患者均无1例认知功能障碍、生活不能自理、沟通有明显障碍且伴随有明显的心血管疾病。将患者随机等分为对照组和试验组，对照组男23例，女22例；年龄53~77岁，平均（65.62±5.49）岁；病程17~24年，平均（20.38±3.45）年。试验组男25例，女20例；年龄52~75岁，平均（64.79±5.77）岁；病程18~23年，平均（21.09±4.01）年。两组患者性别、年龄以及病程等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法对照组患者接受常规护理方法，进行一般性健康教育，试验组在常规护理方式的基础上接受以奥马哈系统为指导思想的个案管理护理模式，具体分为2个步骤，每个步骤中蕴含环境、社会心理、生理和健康相关行为4个方面，具体如下：

1.2.1住院期间建立COPD患者个案管理护理健康档案表，包括患者的年龄、住址、电话、发病史等个人相关信息，对每位患者进行详细检查，充分了解每位患者的病情严重程度，并针对每位个案和主治医师进行详细讨论，初步判断出患者的护理问题是个人还是家庭，是现存还是潜在，为后续的护理干预提供依据。其次，通过不断观察和分析患者住院过程中新出现的护理问题，不断调整护理干预计划，与患者一起制定呼吸功能锻炼、肢体运动锻炼等康复计划。最后对患者和家属进行健康培训，详细讲解家庭氧疗、营养保健、预防跌倒、预防便秘、个人照顾等方法与技巧，培养良好的健康行为和生活方式，给予患者心理支持，关心、支持、鼓励患者，使患者树立疾病康复信心。

1.2.2出院后患者出院后每周对患者进行1次电话随访，每月进行1次上门访问，通过电话访问，对患者目前的病情恢复以及用药状况进行访问，确保患者掌握出院后正确的用药方法，并运用奥马哈问题分类系统评估患者出院后新发生的护理问题，根据个案情况对患者自我照顾、自我监测和居家照护的方法和技巧进行指导，再次为患者个人制定护理干预计划，每周通过患者护理问题的认知、行为、状况3方面进行动态评价，不断改进护理干预措施，循环往复。对患者进行心理社会支持，在每次访问时，及时评估患者出院后情绪，耐心听取患者的倾诉和疾病康复过程中遇到的困难，给予耐心的安慰与指导，对患者的负面情绪进行疏导，鼓励患者尽可能多参加社交活动，当心情低落时，鼓励患者多与家人、朋友沟通交流，留下联系方式，以供患者进行及时的倾诉和询问。在电话随访期间，嘱家人时常陪在患者身边，经常鼓励患者，配合医师对患者的用药、锻炼等康复计划的履行情况进行监督。

1.3观察指标患者出院1年以后，对两组患者进行生活质量和肺部相关功能评估。（1）对患者进行肺功能评估，以此衡量两组护理模式对病情的恢复状况，以肺功能仪测定第1 s用力呼气容积（FEV1）和呼气峰值流速（PEF），测定两组患者的病情恢复状况［3］。（2）以圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分方式对两组患者的生活质量进行评估，具体包括呼吸症状、活动受限和疾病影响3个维度，得分越低代表生活质量越高［4］。

1.4统计学处理采用spss 17.0统计软件，计量资料的比较采用t或t′检验和重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者干预前后肺功能情况比较（表1）

注：两组患者干预后FEV1、PEF比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互均有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者干预前后生活质量评分情况比较（表2）

3讨论

COPD是呼吸系统常见的慢性疾病，其病程长，易反复发作，并且长期伴有咳嗽、咳痰、气喘的症状，又多伴有营养不良、睡眠障碍，给患者及其家庭带来较重的经济负担。COPD患者出院后，患者的活动量会减少，再加之疾病对患者身体的影响，患者生存质量的各个方面都低于健康人群，因此对患者实施连续性、个性化的护理非常重要［5-7］。

在此次研究中，我院尝试对COPD实施以奥马哈系统为指导思想的个案管理护理模式，对患者进行环境、社会心理、生理和健康相关行为4个领域的护理干预，表1可见，试验组患者在干预1年后，经过以奥马哈系统为指导思想的个案管理护理干预，患者的肺功能明显优于对照组。表2显示，在患者的生活质量改善方面，试验组患者的生活质量明显优于对照组。由以上两组数据可以看出，以奥马哈系统为指导思想的个案管理护理干预模式较传统模式可以明显改善患者的相关病情以及患者的生活质量。

综上所述，在此次研究中，以奥马哈系统为框架的个案管理在患者住院期间以生理、心理和社会方面对患者住院期间和出院后存在的护理问题进行整体评估，有针对性地进行护理干预，及时对护理问题的改善成效进行量化评价，不断优化护理效果，与常规方法相比，以奥马哈系统为框架的个案管理提高了患者的生存质量、改善了患者呼吸困难程度，这种护理思维方法为临床护理实践提供了一种新的借鉴［8］。

参考文献

［1］王亚勤，郑彩娥.应用综合康复护理措施改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能［J］.中华护理杂志，2012，47(1)：25-27.

［2］韦性丽，魏才娟，税莉，等.慢性阻塞性肺疾病延续护理模式的研究进展［J］.卫生职业教育，2013，31（1）：145-147.

［3］李嘉仪，王梅，段鸿露，等.奥马哈问题分类系统在慢性阻塞性肺疾病住院患者评估中的应用［J］.护理学报，2013，11(8A)：12-15.

［4］吴明英，何燕，青晓蓉.慢性阻塞性肺疾病4C延续护理模式的实践［J］.护理学报，2013，15(13)：18-22.

［5］谭晓青.应用奥马哈系统构建居家访视流程和记录模式以及访视成效评价的研究［D］.广州：南方医科大学，2011.

［6］黄金月，王少玲，周家仪.奥马哈系统在社区护理和延续护理中的应用［J］.中华护理杂志，2010，45(4)：320-323.

［7］王少玲，符始艳，周家仪，等.慢性阻塞性肺疾病患者的延续护理［J］.中华护理杂志，2011，46(8)：758-760.

［8］高远毅.慢性阻塞性肺疾病的临床治疗观察与分析［J］.当代医学，2011，17(10)：9-10.

第6篇：慢性病患者管理范文

【关键词】 社区；慢性病；管理模式

【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01

最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。

1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。

2 管理办法

2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。

2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。

2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。

2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。

3讨论

3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。

3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。

3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。

参考文献

[1]叶金朝，程长松.示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志， 2008（3）：282-284.

[2]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安，2004，10：19

第7篇：慢性病患者管理范文

关键词：慢性病；自我管理；做法；体会

为进一步探索高血压、糖尿病等慢性病社区管理的方法，有效控制慢性病发生发展，重庆市巴南区以创建部级慢性病综合防控示范区为契机，按照市级相关要求，积极建立以社区为主导，慢性病患者积极参与，基层医疗卫生单位密切配合的慢性病患者自我管理模式，推动全区慢性病防控工作深入开展。总结如下：

1实施步骤与方法

1.1统一下发全区慢性病患者自我管理工作实施方案 由巴南区疾病预防控制中心统一制定《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》，下发给全区25家基层医疗卫生单位，统一按此方案实施。方案中明确了建立慢性病患者自我管理小组的人员要求，小组人员选拔、宣传动员方式，开展每期活动的具体内容、要求，统一规范使用的各种记录表，用于效果评估的问卷调查表等。

1.2成立慢性病患者自我管理小组并开展活动

1.2.1宣传动员，选拔小组人员 小组成员的选择上，尽量挑选具有一定文化程度，表达能力较好，参与性强的患者（尽量避开脑卒中或急性心肌梗死），并在确定的活动参与者中选择文化水平相对较高、自我保健意识相对较强、有较强责任心及性格开朗、人际关系好、沟通能力强的慢性病患者为小组长，每组大约为20例。

1.2.2培训小组长 辖区各社区卫生服务中心（镇卫生院）的医务人员负责对招募的小组长进行前期培训，发放相应的慢病自我管理资料及其健康管理工具。

1.2.3开展六期培训 活动培训专题内容包括合理膳食；科学运动与技能培训；高血压、糖尿病并发症的预防；药物治疗的选择与依从性教育；坚持血压、血糖监测；慢性病病人院前急救内容培训；心理调节（睡眠与不良心理的应对）；口腔保健；中医药治疗等。初期的培训学习主要由疾控中心工作人员或社区卫生服务中心（镇卫生院）工作人员现场进行技术指导。

1.2.4自我管理小组活动要求 制定和宣布组长、组员职责。每个小组每年至少开展6轮自我管理小组活动，每期活动均要有签到册。每期活动时进行不同专题的慢性病防控知识讲解和技能培训，组员介绍自我管理经验，自我管理中存在的问题、提出需协助解决的问题、确立自我管理目标等。

1.3评价指标 统一采用《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》中的《重c市慢性病患者自我管理评估表》进行问卷调查，血压达到控制标准以最近一次测量的血压

1.4资料收集与分析方法 由巴南区疾病预防控制中心收集全区的活动资料，资料统计采用spps17.0软件进行统计分析，主要包括百分比和？字2检验，P

2结果

2.1组员参加小组活动前后血压和血糖控制率比较 截至2015年12月，巴南区共成立慢性病自我管理小组166个，村居自管小组活动覆盖率达59.3%。2015年全区共有1341例慢性病患者（高血压患者876例，糖尿病患者426例，其他慢病患者39例）参与了这项活动。参加自我管理小组活动后较活动前血压血糖控制率有明显提高，P

2.2组员参加小组活动前后相关知识知晓率比较 参加自我管理小组活动后较活动前相关知识知晓率有明显提高，P

3体会

3.1慢性病患者主动参与自我管理小组活动是快速提高慢病健康管理效果的有效方法 由辖区内居民组成健康自我管理小组，针对符合当前居民切身情况和需要的健康生活方式和行为开展宣传干预活动，促使慢病患者掌握了防病治病知识，学会如何找出自己的问题、制订实施改变行为的计划，以及处理常见健康问题的技能。

3.2为保证慢性病自我管理小组活动的持续健康发展建议还要做好如下工作

3.2.1加强部门联动，明确职责，分工协作 当前慢性病自我管理小组活动的组织和开展仍是以基层医疗卫生单位为主，社区机构组织工作人员几乎无人参与，这未能发挥《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》中"建立一种有效的以社区为主导，社区慢性病患者积极参与，基层医疗卫生单位密切配合，指派医生给予由社区定期组织的慢病自管小组活动以技术支持的慢性病患者自我管理模式，推动全区慢性病防控工作深入开展"工作目标中以社区为主导的作用。

3.2.2注重每批自我管理小组人员培训结束后的后续管理 在召集自我管理小组培训第六期活动时，按《重庆市慢性病自我管理培训手册》中第六期的培训内容教会此批受训人员如何培训新学员，鼓励所有参训人员结束本次培训后，有意识地选择10例左右的朋友来进行生活方式指导，以同样的方式填写膳食、运动、药物依从性记录表，对其进行点评，如有困难，及时与主持人取得联系。

国内外大量研究已证明，对慢性疾病患者进行自我管理和健康干预对控制血压血糖是有效的和可行的。巴南区近年来组织开展的慢性病患者自我管理小组活动富有成效，值得总结和深入推广。今后还应加强社区资源整合，建立长效的激励机制，提高群众参与活动的主动性和参与性，充分发挥患者在自我管理过程中的中心角色作用，促进慢性病综合防控工作持续健康深入开展[1-3]。

参考文献：

[1]赵文华，翟屹，白雅敏，等.慢性病综合干预医生工作指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：50.

第8篇：慢性病患者管理范文

【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理

中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01

高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。

一、高血压糖尿病社区管理影响因素

高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。

二、高血压糖尿病社区卫生管理探索

（一）加强慢性病筛查

为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。

（二）规范慢性病管理

要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。

（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流

乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。

（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核

针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。

（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用

要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。

三、结束语

综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。

参考文献：

[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.

第9篇：慢性病患者管理范文

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目开展以来。根据年初全区卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：

一、    制定公共卫生管理服务方案

以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院及村卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、年度体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。

二、    培养基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，，之后接受广大群众咨询达300多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，截止现在辖区管理高血压患者1892人，糖尿病患者558人，对以上慢性病患者做到及时随访，发现控制欠佳的患者能够按照要求及时的转诊，并帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。

三、全乡具体工作开展情况

2018年，按区卫计委及疾控中心慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，中心卫生院及11行政村医全面开展慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查评估建档工作。