临床医学生殖系统的pbl教学构建

摘要：在五年制临床医学专业大二学生开设生殖系统医学整合课程中运用PBL教学法，由于低年级学生缺乏较为系统的医学知识基础，其PBL教学的诸多环节需要经过详细探讨和论证，以获得最佳的教学效果。文章主要基于生殖系统整合课的角度，从PBL课时设置、案例编写、学生分组与讨论形式、Tutor的人选及职责以及评价体系这五大方面探讨这一整合课程PBL教学模式的构建，并提出其中的困难与不足。

关键词：生殖系统；医学整合课程；PBL

1PBL课时设置

生殖系统课时数为40学时，其中PBL课时初步定为8个学时（原则上PBL课时约占总课时的20％），分4次上完。具体上课时间根据PBL讨论的内容确定。比如，涉及不孕与不育主题的案例，放在生殖功能调节这一章之后，因为不孕不育症多与生殖功能失调密切相关，通过自学和讨论，学生可以及时复习相关知识点，获得温故而知新的效果。同样，讨论内容若涉及先天性心脏病，则放在心血管系统的发生之后。而涉及诸如21－三体综合征等染色体病的案例，则放在染色体病这一章之后进行讨论。通常，一个PBL案例包含2－4个情境，每个情境包含的主要知识点涉及不同的章节，这些情境的讨论被安排在相应章节的理论教学完成不久之后。

2PBL案例的编写

2．1案例编写团队的组建

一个好的案例是PBL成功的前提。在案例编写之前，首先要组建一支过硬的编写团队。结合复旦大学医学院的经验，我们组建案例编写团队遵循两点原则：①团队由基础医学教师、临床医生和医学管理人员三类人员组成；②根据具体案例内容需要，由相关专业的老师参与编写。比如，我们编写过一份关于不孕和不育的案例，第一个情境主要涉及女性不孕症，主要撰写者为负责生殖调节理论授课的吴卫疆老师（江苏大学医学院组织胚胎学教研室）和临床妇产科的王念医生（江苏大学附属医院）。而第二个情境转而检查男方是否有不育，因此，这部分的执笔者为吴卫疆老师和临床泌尿外科的周留正医生（江苏大学附属医院）。同时，情境强调医学人文精神的法治精神，也强调医生的自我保护，所以还邀请了江苏大学法学院的曾见老师参与讨论。

2．2案例的形式与内容

PBL案例的具体内容是借鉴临床真实案例，经过编写组改编而来。我们当前一个学期使用1－2个案例，每个案例分批给出2－3个情境（少数案例只有1个情境），做到“逐步释放信息”［4］。比如有一个小儿先天性房间隔缺损的案例，情境一完全围绕先心病展开（但也为情境二的21－三体综合征埋了伏笔），而情境二则进一步检查发现患儿有21－三体综合征，房间隔缺损为其并发症。这两个情境分两次讨论，第一次着重讨论心脏的发育与先天性畸形，第二次则着眼于染色体病的学习。学生版案例主要包含如下内容：明确的教学目标、参考书籍范围、案例情境、启发提问的关键词或是直接给出的问题。我们的课程面向的是理论知识尚不丰富、PBL经验也少的低年级学生，所以会直接给出若干针对性较强的问题让学生学习，同时也引导学生在关键词的基础上尝试自己提出问题。教师版案例则包括和学生版相同的情境，以及极其详尽的问题解答和知识点解析，以文字配合图片或表格的形式给出，这与其他课程没有区别。

3学生分组原则与学习模式

结合我们自身的情况和兄弟院校的经验［4］，学生分组遵循三点原则：①7－9人一组；②男女搭配；③“活跃分子”与“拘束孩子”搭配。由于分组由学生自己完成，初次分组有时无法完全遵循这一原则，尤其是无法完全遵循原则③。因此，会出现有些组讨论十分热烈，而有些组却总是冷场的情况。我们会适当调整学生的分组。学生PBL的学习模式基本上与兄弟院校以及其他学科的PBL模式相同，具体流程不再赘述。但我们在实际操作中遇到一些具体问题，结合本课程及学生的特点，笔者认为有以下两点值得注意。首先，案例发放的时机。有些学科是在PBL课上将案例发放给学生，让学生当场提出问题，并查阅资料，当场讨论可以解决的问题，无法解决的则在下次课继续讨论。我们认为，这种方式留给学生自主学习的时间与空间过于有限，不能充分发挥学生的自主学习能力，尤其对于低年级学生来说准备时间太少，且知识渠道受限，因此，倾向于在PBL课前数天将学生版案例发给学生，让学生有充分的时间、通过更多的渠道查阅资料。这种做法的缺点是学生的自主学习完全不受老师的监督，其是否有诸如将所有人的任务交给少数人完成、或者直接有专业人士给出现成答案就不得而知。具体在什么时间发放案例，仍是一个值得深入探讨的问题。其次，究竟该直接给出情境相关问题，还是让学生通过关键词自己提出问题？基于PBL教学自主学习这一宗旨，很多老师倾向于让学生自己提出问题。不过，考虑到我们的学生知识储备薄弱、缺少临床思维和PBL学习经验，我们采取了直接将部分针对性强的问题提给学生，但同时也给出了引导关键词，启发学生提出问题。

4Tutor的人选与职责

本文直接使用英文“Tutor”，而不是“指导老师”或者“带教”一词，是因为我们遵循老师在PBL课上只是引导和管理者、而不是具体指导者这一理念。同时，Tutor一词也可以将PBL的引导管理者与专业老师的概念区别开来。由于学生人数多，所以每次PBL课的组数很多，这需要大量的Tutor参与管理，往往超过了一个学院相关专业的教师数。生殖系统课程两个班约60名学生同时上课，通常需要分8－10组，也面临专业老师人数不够的问题。有观点认为Tutor可以由非相关专业老师甚至是非医学专业人员担任，也正是因为Tutor并不直接参与学生的学习，而只是组织和引导者。不过，结合国内外经验，我们认为Tutor至少应是医学背景，并且最好是与讨论内容相关学科的专家［6］。因此在学生多、老师少的现状下，我们采用医学专业老师带教的方案，并且尝试过一个老师同时带两组。由于Tutor的职责是管理而不是指导，这种方案也是可行的，但在条件允许的情况下，我们认为还是应该由本专业老师带教、一个老师带一组，这才是最佳方案。Tutor的工作流程是：课前确定组长与记录员人选、分发案例，课中维持课堂纪律、必要时引导学生讨论、讨论完毕当场对讨论进行评价、组织学生进行组内自评以及对老师和PBL课程提出评价，课后将学生讨论中出现的问题提交给专业老师。值得一提的是，如果学生在讨论中出现问题或错误，我们不主张Tutor立刻纠正，而是将错误记下，在讨论完毕最后总结时再对这些错误纠正，涉及专业的问题反馈给专业老师，以保证讨论的连续性。

5评价体系

PBL的评价体系包括教师对学生的评价、学生自评、学生对老师及PBL课的评价与反馈这三个环节。这个与其他学科没有本质上的区别。教师对学生的评价包括形成性评价与终结性评价两部分。形成性评价包括对小组整体的评价和对学生个人的评价。对小组整体表现的评价主要由Tutor在讨论结束后当场口头给出，即告之学生小组表现的优点或缺点，意在促进学生进一步提升表现，纠正不足。对学生个人的评价则以书面的形式给出，每次均由Tutor完成。终结性评价通过三个步骤完成：PBL讨论课的表现、作业、考试。Tutor对学生的表现给出一个分数；而专业老师则给出PBL讨论内容相关的习题与试题，考量学生的知识掌握程度与自学能力，予以打分并计入最后成绩。学生自评由组内讨论后组长给予评价。具体决定权交由组长，给予等第评价，属于形成性评价。学生对老师和PBL课程的评价也是形成性评价，却是非常重要的一环。我们面对低年级学生时，PBL的具体操作应与面对高年级学生时有适当不同、做到因材施教，而哪些不同，如何不同，这些更需要从学生的反馈中得出。每次课后，学生都会给Tutor予以反馈，每组一份，作为改进工作的参考。

6困难与不足

从专业老师、Tutor和学生的反馈来看，我们的PBL教学还面临许多问题。比如Tutor人数与工作量的问题：PBL课所需的老师数量远远多于传统理论授课，而两个学时的工作量有限，如果一次课需八位老师同时上课，一是很难凑齐本专业的八名老师，二是工作量被严重“稀释”。我们尝试了一个老师带两组，但工作效果又不如一人带一组。因此，今后不同班级应当错开上课，在使课程效果达到最好的同时也应考虑老师的工作量。其次，有学生反映学习十分认真，讨论也很热烈，但事后回想到底学到了什么却很不明确。经过研讨，我们认为低年级学生自主提出的问题会缺少知识针对性，而事后老师没有在这方面予以知识补充。这就是为什么上文我们提出可由老师直接给予部分针对性较强的题目，并且，课后的知识总结是十分必要的，这需要在理论课中抽出部分时间，由相关专业老师给予讲解和总结。第三，评价体系仍待完善。最明显的问题是，学生自评以及学生评价老师时，都是以赞扬为主。因此，鼓励学生批评老师以及互相批评是有必要的，因为我们的PBL确实还不完善。另外，不同的Tutor给学生打分时（终结性评价），评分标准不同，导致学生的分数水平差异较大。所以进一步细化打分标准是我们下一步要做的工作。生殖系统课程作为江苏大学医学院面向五年制临床医学专业的一门新开的系统整合课，其向学生讲解生殖结构、生理、病理、用药以及与生殖密切相关的胚胎发育和遗传学知识。为了更好地培养学生的自主学习、终生学习能力，我们在这门新开课程中采用了PBL教学法。学生在PBL课上的表现总体非常活跃，我们也从他们那里获得了非常积极的反馈。在最后的理论考试中，面对比较灵活的应用性问题，学生的回答比我们预想要好得多。但是，在实践过程中，我们遇到了很多问题，也有很多困惑与不解。这需要我们进一步研究、论证和改善教学方法，以达到教学效果的最优化。

参考文献：

［1］肖凤，胡煜辉，王霞，等．临床医学专业PBL教学模式改革与实践［J］．基础医学教育，2018，20（2）：105－107．

［2］高岳，张东华，郭劲松，等．医学课程整合的理论与实践探索［J］．中国高等医学教育，2012，（1）：60－62

［3］汪青．国内医学院校PBL教学模式的应用现状及问题剖析［J］．复旦教育论坛，2010，8（5）：88－91．

［4］李奇灵，邹俊凯，李旭．妇产科PBL教学案例的编写［J］．中国医学教育技术，2015，29（5）：592－595．

作者：吴卫疆 卢小东 杨文静 周峥嵘 王念 单位：江苏大学医学院组织胚胎学教研室 江苏大学附属医院妇产科