临床医学理论全文(5篇)
前言：小编为你整理了5篇临床医学理论参考范文，供你参考和借鉴。希望能帮助你在写作上获得灵感，让你的文章更加丰富有深度。
第1篇：临床医学理论范文
【关键词】循证；病例讨论；肿瘤治疗；临床带教；医学生；讨论
当下全世界的发病率最高的疾病是恶性肿瘤，同时伴有最高的死亡率。为培养优秀的肿瘤学专科医学生，临床上对肿瘤学教学也受到医学界广泛关注。在临床肿瘤学理论的临床带教中，循证医学理论起到了至关重要的作用。在临床肿瘤带教过程中理应结合循证医学理念，培养临床医学生的循证医学思维，依照有力证据评估并分析病情，从而制定最佳的临床方案，带动临床诊疗。在信息化的当代，我们可以借助多种渠道获取全世界最先进的医学信息和研究结果，顺应趋势的应该将循证医学理念结合到临床带教的全过程中去。临床肿瘤学的学习应注重实用性，多种方式结合，循证医学理论与临床知识紧密相连，才能使临床医学生在肿瘤学的学习更加全面、更能接近于临床。使得医学生更全面的获得当代医学资源，充分利用医学研究证据。
1指导医学生学习循证医学理论
1.1简述循证医学理论
在临床疾病诊疗过程中，医师将多年的临床理论知识和医师临床上诊治多年的患者经验与目前全世界研究的最好成果相结合。一方面照顾到患者的主观意向和需求，另一方面对患者制定出最适合患者本身的治疗方案，此为循证医学理论。目前，循证医学理论被广大医学教育者评为医学教育里的核心理论，在恶性肿瘤的诊治中，离不开循证医学的引导，由此制定恶性肿瘤的最佳治疗方案，如美国NCCN指南，结合了全世界最新的肿瘤临床研究、实际情况及病情制定个体化诊疗方案，同时也强调了多学科综合诊疗的规范化[1]。在临床肿瘤学的教学中应全程伴随循证医学的理论，目前占据十分重要的地位，培养学生在临床肿瘤学习中的思路，锻炼临床医学生查阅肿瘤学文献及肿瘤学相关研究内容的技能，侧重引导学生对研究依据的解读能力。
1.2医学证据分级管理
在如今的临床诊疗中，多数都是以医生丰富的临床经验并结合有力的循证医学证据来制定患者的治疗方案。而在临床带教过程中，导师在一定程度上可以传授的临床经验有限，最重要的是让医学生养成主动思考的习惯[2]，学会寻找到真实的医学证据并解读，最后做到评价出证据等级，最后应用在临床。循证医学理论要求每一项临床决策方案都要求得到最有力的医学证据来支持。然而如何让医学生在浩如烟海的文献资料中识别医学证据的优劣？将医学证据根据分级管理等级分为Ⅰ—Ⅴ级，具体如下：肿瘤学临床带教中，应该鼓励学生善于阅览肿瘤学相关文献，再学会将循证医学证据进行正确解读，将其归类为适当的等级，根据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对医学证据不同可信性程度，对证据进一步进行解读。
2在临床肿瘤学教学中结合循证医学
临床医学生在临床肿瘤学期间需要规定一定课时的课程要求进行循证医学的理论学习。将循证医学理念由浅至深循序渐进的教授给临床医学生。首先要让医学生得知循证医学的概念、临床肿瘤研究方法和相关文献检索方法等，使得医学生对循证医学有充分的理论认知，使医学生具备自主学习的能力[3]。临床带教老师充分发挥信息技术发达的优势，共同引领优质教学资源的共享。让医学生独立做到文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的各项研究内容成果，并能明确判断医学证据级别。达到以上要求后，进一步带领临床医学生在临床肿瘤学理论知识的学习中，发现临床肿瘤学与循证医学之间的对应性。使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡，在后期的临床诊疗中也可以有据可依，精准诊疗。这一阶段的教学是对之前对循证医学理论学习内容的实践与应用，在临床带教过程中应带领学生来到实际临床中发现问题，学生合理使用循证医学理论并和自身临床肿瘤学知识相结合进行医学文献检索，对自己可获得的医学证据做出正确评判和解读，并应用在临床中进行具体的诊疗。具体方式以病例讨论为主，以医学生围绕常见病例将展开病例讨论课，将学生之前学到的循证医学理论并结合自身临床肿瘤学经验应用到实际临床中。
3病例讨论课的实施
3.1实施时间
在循证医学理论课每一阶段结束后组织病例讨论课，循证医学课全部结束后，组织规模较大，综合性更强的病例讨论。目的是让掌握足够的理论知识的医学生灵活运用到临床实践中，杜绝医学生死记硬背，机械模仿[4]。熟练医学生对相关文献的检索，加深循证医学理论的应用及医学生对肿瘤疾病的认知。
3.2实施形式
3.2.1课前准备。以临床医学班级（25人到30人）为单位在肿瘤科教学场地进行学生讨论。学生们可以寻找搭档互帮互助，共同完成。病例情况分享后，学生以小组为单位，合作完成检索文献，带着目标和方向追寻有力的医学证据并做出正确评判和解读，给出患者最合适的诊疗方案，并伴有最好的医学证据，完成讨论。这样使得学生们在学习过程中热情高涨[5-6]。
3.2.2病例的选择。选择病例以乳腺癌为主，患者病况以常见情况为主，不宜围绕复杂特殊病例展开讨论。通过各位学生自主式发言来提升医学生对临床肿瘤学知识的学习兴趣，病例如下：病例：患者张某，女，50岁，以“发现右乳及右腋下肿物6个月”为主诉入院，查体：双乳不对称，右乳增大，右乳皮肤水肿，外上象限可触及一大小约（3.0×3.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差；右侧腋下有隆状包块，能够触到（8.0×7.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差。患者无肿瘤家族史。本病例涉及乳腺癌的诊断要点，乳腺癌的常规鉴别诊断，乳腺癌临床检查的典型特点，医学生通过文献检索和有限的临床经验分析，给出合理的治疗方法。为体现当代肿瘤学临床带教的实用性，通过病例分析考察学生的逻辑思维能力以及实际解决问题的能力。学生们对肿瘤病例的分析和判断力达到了带教老师的期望，医学生对他们自己所掌握的知识能够更加运用自如。医学生对肿瘤学在临床上常见疾病能独立快速作出正确诊断，使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡[7]，实现了病例讨论的意义和带教老师的初衷。综上所述，目前临床肿瘤学带学的方式和内容在日益改良优化，学生接受知识的程度也在不断提升，在临床肿瘤医学教学中以循证医学理论为中心，教学过程中提高每一位医学生解决问题和动手探索能力，引领学生积极进步，主动汲取并牢记临床肿瘤学知识。强化循证医学在临床肿瘤学中的重要性，培养临床医学生沟通技巧，引导医学生综合素质的提高[8]。在肿瘤学临床带教中合理结合循证医学理论培养出肿瘤学专科医学生。
参考文献
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第2篇：临床医学理论范文
关键词：医学免疫学；教学改革；临床医学专业
1医学免疫学教学现状及存在的问题
医学免疫学的教学内容繁多，包括理论和实验两大块，主要从免疫系统、免疫细胞及免疫分子方面讲授免疫学的基本原理、生理和临床意义以及在临床疾病诊断、预防和治疗中的应用。近年来，免疫学的发展日新月异，新的发现和技术层出不穷，由曹雪涛主编的《医学免疫学》已更新至第7版，但在教学过程中仍存在不少问题：①教学内容陈旧，未能紧跟免疫学研究的前沿进展；②教学方式单一，仍是以教师为主体的课堂式教学；③医学免疫学实验教学普遍存在实验内容陈旧、实验操作过于简单、教学模式单一、学生积极性差等问题［3，4］。这在很大程度上限制了学生主观能动性的发挥，也无法培养学生分析和解决问题的能力。为提高医学免疫学的教学质量和教学效果，有学者提出在医学免疫学实验课中增加自主实验设计内容，开阔学生的科研思维［5，6］。这说明科研可促进医学免疫学的实验教学。此外，也有学者提出将科研融入医学免疫学的教学，以培养学生的科研思维和创新能力［7］。然而，如何通过科研反哺教学途径提高临床医学专业的医学免疫学教学，尚无具体的教学改革措施。因此，我们结合本教研室多年来的教学实践，从医学免疫学的理论和实验教学两方面对科研如何反哺教学进行改革和探索。
2科研反哺临床医学专业医学免疫学理论教学改革
医学免疫学是临床医学专业学生必修的基础专业课。我校医学免疫学有72个学时，包括56个理论学时和16个实验学时。本教研室一直很重视临床医学专业本科生的医学免疫学理论教学；在加强师资队伍培养的同时，定期开展教学讨论，研讨如何将科研反哺医学免疫学的理论教学。
2．1将医学免疫学的重大发现以科研故事方式应用于理论教学
医学免疫学的理论主要来源于科研实践。为提高临床医学专业学生的学习兴趣和积极性，将医学免疫学的重要知识来源以科研故事的方式呈现给学生是不错的方法。例如，在讲解胸腺是T淋巴细胞发育成熟的重要器官时，可向学生阐述其发现过程：1961年Miller和Good等发现小鼠新生期切除胸腺或新生儿先天性胸腺缺陷，其外周血和淋巴器官中淋巴细胞数量明显减少，致使免疫功能缺陷。由此确定T淋巴细胞的发育和成熟依赖于胸腺，T来自胸腺Thymus的第一个字母。通过这样的讲述，学生对T细胞的发现及胸腺的作用就有了较好的认识。在讲解补体一章时，可向学生介绍1895年JulesBordet如何开拓了补体学领域以及1899年Ehrlich对补体的命名（存在于正常血清中、对热敏感的成分是抗体发挥溶菌或溶细胞作用所必需的补充条件）。听完这些研究发现后，学生对补体的理化性质及功能会有初步的认识，进而对补体成分和复杂的补体激活途径产生兴趣。因此，以科研故事的方式讲解医学免疫学理论知识是科研反哺教学的重要途径。此外，通过讲解免疫学重要知识的发现过程，能让学生熟悉书本知识的来龙去脉，了解科学研究的基本方法，有利于培养学生的科研思维。
2．2教师的科研反哺医学免疫学理论教学
本教研室教师均具有自己的科研方向，这为科研反哺教学提供了重要的前提条件。在医学免疫学理论教学过程中，教师结合自己的科研能极大地提升教学效果。例如，在讲解细胞因子的功能时，可向学生介绍在科研过程中，研究者经常在体外加入某种或某些细胞因子促进免疫细胞的分化成熟，如利用GM－CSF可促进骨髓细胞向粒细胞增殖和分化；用TGF－β可促进naveT细胞向调节性T细胞（Treg）分化。在讲解白细胞分化抗原和分化群（clusterofdifferentiation，CD）时，教师可根据自己的研究方向，结合流式细胞术说明CD分子在科研中的重要作用，加深学生对白细胞分化抗原及CD分子概念的理解。此外，教师可将最新的研究进展与教材中的知识结合起来，开阔学生的视野，激发学生的求知欲。因此，将教师的科研融入医学免疫学的理论教学能很好地提高临床医学专业的教学质量。
2．3采用PBL教学使科研反哺医学免疫学理论教学
医学免疫学理论教学的效果有赖于良好的教学方法［8］。除了课前制作精美的PPT课件外，我们主要采用PBL（problem－basedlearning）教学使科研反哺医学免疫学理论教学。一方面，鼓励学生积极思考；另一方面，激发学生的学习动力和兴趣。此外，本教研室教师会选择一些高质量的综述或重要研究文献，布置1－2个问题，让学生根据提供的题目去查阅相关文献，获得教学内容相关的知识。采用PBL教学能很好提高学生的自主学习能力和科研思维能力。
3科研反哺临床医学专业医学免疫学实验教学改革
医学免疫学实验教学是理论联系实际的纽带，是医学免疫学课程的重要组成部分，不仅可加强学生对医学免疫学理论知识的理解和记忆，同时还可培养学生的科研思维能力和实践操作能力［9］。为提高临床医学专业学生医学免疫学的实验教学，本教研室在2010年组织编写了全国高等医学院校实验教学规划教材《医学免疫学实验》，并在2016年做了修订。现阶段，我校医学免疫学的实验教学开设了凝集沉淀反应（ABO血型的鉴定）、免疫标记技术（ELISA法检测乙肝“两对半”）、天然免疫功能检测（中性粒细胞的小吞噬实验、溶菌酶的溶菌作用、溶血反应等）和细胞免疫功能的检测（PBMC的分离和E花环实验、流式细胞术、淋巴细胞的转化实验等）等医学免疫学实验。这些经典的免疫学实验不仅能加深学生对理论知识的理解，也能培养学生分析和解决问题的能力。为进一步提高实验教学的效果，我们从科研反哺教学角度进行了如下教学改革探索。
3．1采用科研思维进行医学免疫学实验教学
首先，在临床医学专业学生进行实验前，向学生介绍实验的基本原理、实验目的、方法、步骤以及注意事项。在此阶段通过多问“为什么”，鼓励学生积极思考。然后，由指导老师引导学生进行实验，同时要求学生详细记录实验过程中所遇到的问题，对自己的实验结果进行分析并给出相应的结论。最后，由指导老师进行评价和总结，要求学生撰写较为详细的实验报告。在实验报告中，需要学生以科学研究的方式呈现实验结果、结果分析、实验结论及改进措施。通过鼓励学生思考实验现象背后的原理和实验失败的原因，能够激发学生的学习热情，提高学生对理论知识的认识，并能锻炼学生的科研思维能力。
3．2指导学生进行实验设计和开展研究课题
目前，免疫学技术种类繁多。鉴于实验条件和场所的局限性，对于一些复杂的实验技术和仪器操作，我们也会通过示范性实验教学使学生有个直观的了解和认识。同时，指导老师会给出若干实验项目（如单克隆抗体的制备与鉴定、细胞凋亡的检测、树突状细胞的体外分化及鉴定等），要求学生在课后通过查阅相关文献进行合理的实验设计。然后，由指导老师对学生所提交的实验设计内容开展课堂讨论、总结和评价。实验中心针对临床医学专业学生开放实验室。在指导老师的帮助下，学生可对自主设计的实验进行操作。此外，我们鼓励临床医学专业学生参加学校每年举行的大学生研究性学习和创新性实验设计项目的活动，开展医学免疫学相关的研究课题。在教师的指导下，采用TBL（team－basedlearning）法组建研究小组，让学生分工合作，查阅相关文献，撰写项目申请书，进行实验，分析实验结果并撰写研究论文。指导学生开展免疫学相关研究课题不仅可促进医学免疫学的实验和理论教学，还可扩宽临床医学专业学生的知识面、培养学生的科研思维、提高学生的创新能力。
3．3建立科研反哺医学免疫学教学的考核评价体系
建立实验教学考核评价体系对于衡量教学效果、提高教学质量及激发学生的学习动力至关重要［10］。一方面，科研反哺教学需要教师具有较高的科研水平和教学水平。本教研室一向重视师资队伍的培养和建设，制定了教师考核评价标准，定期开展科研反哺医学免疫学教学的教学讨论。同时，设计调查问卷，让学生对科研反哺教学效果进行评价并提出建议。教师结合学生的反馈意见，进行讨论总结，提出改进措施，进一步促进医学免疫学教学。另一方面，为激发学生的学习动力，本教研室也制定了针对学生的综合评价体系，重点记录学生课堂提问和回答问题的表现、实验设计的科学性和严谨性、实验报告书写是否规范及研究成果的发表和获奖等。这些考核评价体系不仅能促进科研反哺医学免疫学的教学，还能为建立和谐融洽的师生关系搭建桥梁。综上所述，新形势下，医学免疫学在临床医学教育中的地位日趋重要。科研反哺医学免疫学教学是培养创新人才的重要途径，是提高教师教学能力和水平的重要手段。当代教师在理论和实验教学过程中应充分发挥科研的作用，不断更新自己的知识体系，鼓励学生将所学理论知识与科研实践结合起来，形成科研促进教学、教学与科研相辅相长的良好局面。
参考文献：
［1］张杰．从学生的角度探讨大学教学与科研的互动关系［J］．广州化工，2015，43（3）：218－219．
［2］徐新，李桂源．论大学教学与科研的互动［J］．高等教育研究，2005，（3）：80－81．
第3篇：临床医学理论范文
现在职高学生已经在教育制度下经历过很长一段时间的学习，都有着大同小异的学习方式，在进入职高学校临床医学前，已经具备了一定的自学能力，所以，课前，老师应该对学生进行一定的督促，使学生做到课前预习，在初步掌握医学基础知识的情况下，临床医学教学过程中就没有必要对每个病种的内容从头到尾讲述，应该把上课的有限时间以重点内容为主，对与临床疗诊有密切关系的相关知识进行重点讲述。传统的教学模式是先通过讲述教材内容，再提出教学要求，强调需要学习和掌握的重点。对于这种教学方式，部分学生在教学结束后感到困惑，没有目的地接受信息，是很难学进去的。所以，我针对这一现象提出了一些改革意见，在临床医学教学过程中，首先应该在教学前让学生进行一定程度的预习，其次在课上，根据教学大纲强调本节课的学习重点，对大纲要求的重点知识列出模拟试题，先让学生回答，回答完毕后先不公布答案，这样，学生就能根据教师给出的大纲重点对教学内容进行主次划分，在学习过程中集中注意力检验模拟试题答案是否正确。这样通过改变教学顺序，能够有效提高学生对临床医学的学习兴趣，模拟试题的加入能够加深学生对教学重点和需要掌握内容的理解和记忆。
二、对职高临床医学教学改革的分析
职高临床医学对于很多年轻人来说是非常枯燥的，没有对临床医学理论的兴趣是学不好的，学医学与学数理化不同，需要背的东西太多，再加上医学内容更加繁杂，即使看得懂也不大好背，虽然每个人都有一套学习方法，但是很多学生对所学内容并不善于记忆。现今职高临床医学教学面临的最主要的问题是如何提高学生的学医兴趣。教育学者陶行知先生曾说，兴趣是最好的老师，如果没有浓厚的兴趣而强制地逼迫学生学习，那么无疑是一种遏制真理出现的行为。学生只有对教学内容真正感觉到了乐趣，有兴趣才能够有效思考和学习。因此，在临床医学教学过程中要采取一些有效的措施激发学生的学习兴趣，培养学生的视听能力，达到事半功倍的效果。为此，我在原有的临床医学教学模式的基础上，提出了课前预习，课上分清主次知识点带着问题学习的模式，再结合现代化多媒体教学技术，显著提高了学生的学习效率。改革的最大作用是激发学生对临床理论的兴趣，最大限度地利用资源吸引学生的视听，给大脑发出一个兴奋的信号，对上课内容有针对性地学习，再结合课下筛选过滤，从而进行吸收消化。这种教学方法的出发点是利用学生对模拟试题的解题渴望，从而对教学内容感兴趣，能够在较短的时间内提高学习效率，掌握临床医学理论知识。
三、结语
第4篇：临床医学理论范文
【关键词】临床医学；全科医学；教学；见习；社区；体会
1临床医学专业学生学习全科医学的现状
随着我国人口老龄化、疾病谱和死亡谱的变化、医疗费用等多种原因[4]，政府越来越认识到全科医学发展的必要性，从1997年以来，中央制订了多项关于全科医师发展的决策，为此，我校也很早便开设了全科医学课程，并将其列为临床医学专业的必修课。然而，教学场所多局限于大教室大课堂，理论教学内容多集中于全科医学理论层面，而实习见习课程多局限在有限的几学时内，因此临床医学专业学生对全科医学的理解还较为片面，多局限在概念层面，更有学生认为全科就是各个科室知识的浅表组合，因此，让学生进入社区基层医院，深入了解全科医生的工作内容和范畴，是让临床医学专业学生加深对全科医学了解的重要途径[5]。
2临床医学专业学生的全科医学的社区见习课过程中存在的问题
2.1学习内容繁多，学习课时数较少
全科医学是一个独立的二级学科，其大部分内容都在社区进行，内容繁多复杂，包括儿童保健，每个婴儿每个阶段的生长特点，该接种的疫苗，接种疫苗有哪些适应证、禁忌证，疫苗如何保存，妇女保健中孕前及孕期都有哪些检查，社区中健康档案如何建立，慢病如何管理等等，这些都是学生们之前所未曾接触过的，也只有在社区实习中才能实践掌握。另外，全科医学是一个综合性的学科，注重的是全科思维的培养，三甲医院的实习使学生掌握的是每个学科的专业知识，然后三甲医院科室间多半是分工明确，各司其职，依靠会诊制度等，而全科医学锻炼的是学生能够把各个器官和系统的疾病看成一个整体，从疾病谱出发，以人为中心，以症状为导向，体格检查为关键，综合的整体的去分析疾病，并坚持给予健康教育、心理疏导、康复评估及随访等。另外，社区有一些课程是比较耗时的，比如家庭随访等，要真正走进患者家庭，通过细心耐心详尽的了解及沟通，与患者建立良好的信任关系，才能完成档案的建立及随访工作等。然而，面对这么多的内容，目前大多数临床医学专业全科医学的实习课程学时数仅为几个学时，是远远不够的。有调查表明，60.9%的带教医师认为临床医学专业的社区见习课程应当延长为4周[6]，可见，全科见习时间应该有所延长。
2.2师资队伍水平参差不齐
一个地区的全科师资的专业能力、教学水平直接影响到该地区未来全科医师的整体素质[7]，因此一个良好的师资团队对全科的发展是至关重要的。目前，我国全科师资培训仍处于初级阶段，缺乏统一的准入标准及培训考核标准，且我国师资数量严重匮乏[8]，研究生学历导师所占比例不足5%，且带教年限大多数也在5年以下[9]，其中全科医学社区基地的师资主要以主治医师为主[10]，学历以本科为主，占60%[11]。个别社区带教老师对教学内容掌握不够，由于参加培训次数较少，对新进展、新指南了解欠缺，导致学生的信任度降低。另外一些老师带教积极性较差，由于社区医院鼓励倾向性政策较少，带教老师教学工作中缺乏耐心，这对临床医学专业全科教学工作的开展非常不利。
2.3部分临床医学专业学生对于全科医学的认知度差
有研究显示[12]，约30.3%学生基本不了解全科医学，而约12.9%的临床医学专业学生明确表示不愿意成为全科医生，学生们对社区很多方面存在疑虑，学生的问题多集中在，社区服务中心患者来源于哪里，为什么会选择社区医院，社区医生的薪酬待遇如何，工作量怎么样，社区医生怎么提升自己的业务水平，当社区老师讲解到医联体、健康促进等和一些政府对全科医生的政策倾向时，同学们也只会背诵一些概念而并不理解其含义，这说明同学们对全科医学知识的理解还不够，另外国家对全科的政策的宣传还不欠缺，这可能会是阻碍许多临床医学专业学生转为全科医生的关键因素。
3提高全科医学教学质量的思考
3.1注重全科思维的培养
全科的重点是全科思维的培养[13]，并不是机械性的去掌握各个科的理论知识，全科医生面对的更多是家庭，社区的各个年龄段的人群，强调的更多是沟通、是真正的走进社区，走进家庭，从整体考虑，以人为中心，真真正正的切切实实的从患者角度出发，为该区人群服务，关爱，耐心而富有责任感和同情心，所以全科思维的形成对全科人才的培养至关重要。
3.2注重多种教学形式的应用，适当延长课时
全科医学所涉及的内容较多，学生对全科的认知又很少，临床实习时间相对较短，可以考虑适当延长全科医学实习课的课时。另外要注重教学形式相结合，提升学生学习的效率。比如建立网络学习平台，利用微信、微课等形式，把家庭访视、SOAP病志书写等以视频形式推送给学生，可激发学生的学习兴趣，使实习生在有效的时间里，掌握更多的知识。
3.3加强师资建设，加大全科医学政策的宣传力度
2018年有调查显示目前我国全国128所医学院校中仅有68所建立全科医学理论课程[14]，只有26%的省份的师资均接受过全科医学的专业培训，20%的省份中有一半以上师资接受过此方面的专业师资培训[15]。可见，我国全科师资力量严重不足，2018年的《意见》[1]里也回答了深化医疗卫生体制改革最重要的手段就是建立真正属于我国的全科师资标准，加强全科医学师资队伍的建设。因此，应该细化全科师资标准，选拔优秀的人才，更多的给予专业培训机会，同时加大宣传力度，让更多的人了解全科的发展前景，吸引更多理论技术过硬，全科观念稳定的人才，早日构建一支高素质高水平的师资队伍[16]。
4结语
第5篇：临床医学理论范文
关键词:循证医学;临床肿瘤学;教学
1循证医学的发展
1．1循证医学的萌芽
在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。
1．2循证医学的成长
循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。
1．3循证医学的成熟
1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。
2循证医学指导下的临床肿瘤学教学
作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。
2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据
在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。
2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施
2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习
临床肿瘤学期间应该安排合理的课时数进行循证医学的理论学习。具体可分为三个阶段开展学习:第一阶段学习内容囊括循证医学概念、意义、主要研究方法、文献检索方法等等，使得医学生对循证医学有理论上的充分认识，并且了解循证医学相关的主要研究方法，能够熟练应用文献检索方法。总体上做到能够通过文献检索找到循证医学证据，进而能够读懂循证医学证据，包括RCT研究、Meta分析、非随机对照研究、甚至是个案报道等等;第二阶段学习临床肿瘤学理论知识，在临床肿瘤学理论学习中会不断遇到已有可靠证据证实的肿瘤诊断及治疗知识，在这一学习阶段可以参照这些可靠证据来复习循证医学理论，并分析、学习、总结临床肿瘤学理论与循证医学理论之间的对应性和契合点;第三阶段学习循证医学指导下的典型临床决策。这一阶段的学习是对前两阶段学习内容的具体实践，教学者应带领学生针对临床中的具体问题，运用循证医学原理并结合临床肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的证据进行评判和解读，并在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。比如在肿瘤患者的营养支持治疗中，针对出现恶液质的患者，从人们的一般认知和生活经验上来讲应该给予静脉高营养治疗，但依据循证医学原理，查找循证医学证据可发现，有大规模RCT结果提示静脉高营养治疗会对患者肝肾功能造成的影响并且增加医疗花费。这样的学以致用不但提高了学生对医学的学习兴趣，也逐渐培养了学生在临床诊断与决策过程中善于利用循证医学来解决问题。因此，临床肿瘤学与循证医学这两项理论学习缺一不可，并要求两者相互融会贯通，促使在临床肿瘤学的实践中时刻贯彻循证医学的证据。
2．2．2肿瘤学实践与循证医学实践相结合
