临床护理评估精选(九篇)

第1篇：临床护理评估范文

关键词：临床护理；护理岗位管理；效果评估

临床护理岗位的管理工作是医院管理工作中的重要组成部分，直接关系到医院人力资源管理的效率，同时也是改革医疗体制的重要环节和内在要求，更重要的在于其能够有效加强护理人员的身份管理。临床护理岗位管理的对象是医院组织中的护理岗位，一般而言，临床护理岗位管理是医院人力资源管理工作的基本内容，同时其也是构建科学有效的绩效薪资管理的需要，临床护理岗位管理有助于调动护士的工作积极性，凭借护理人员的科学管理进而达成优质护理服务的目的。

1 临床护理岗位管理的实践意义

提高临床护理岗位的管理工作，并持续性地改进和深化管理水平，有助于规范医疗机构绩效管理行为，此外，其还能够构建合理的较小考核机制，从而调动和激励护理人员的工作热情和态度，从护理专业的健康发展角度来看，这样的管理实践和完善是具有重要的现实意义的。当前的医疗资源整合和体制改革正在进行着，而提高医疗服务质量和水平是改革的题中之义，所以展开对临床护理岗位管理的实践探索可以建构良好的临床护理岗位评价管理体系以及规范护理管理工作，进而有效提升临床护理的整体水平，这对于医院的护理服务质量和整体形象都是十分有意义的。

2 临床护理岗位管理的具体实践

2.1临床护理岗位的分级制度 上世纪70年代，美国、英国、澳大利亚等国家和地区对于临床护理岗位管理的研究已经深入到了分层管理的程度，并形成了丰富的研究和时间经验，因此根据国际上通行的护理岗位管理经验，特别是美国学者 Benner 的研究，其提倡经验学习理论，并以此为基础划分了从"新手"到"专家"5 级护士成长模式，该模式也在实践中取得了较好的效果，借鉴有益经验，我国的临床护理岗位宜采用分层分级管理制度，临床护理岗位的分级制度就是参考护理人员的职称，并以护士的护理能力为评价的基本标准，然后结合护理人员的知识水平和护理经验等方面因素，将护理人员划分为N1～N4四个等级，与此相对应的是将临床护理岗位也细分为四个层级，并明确各个岗位的任职资格。具体而言，临床护理岗位可以根据其工作期限而进行分级，对于实习期或任职不久的护理人员其岗位定级为N1，对于任职资格3年或以下护理工作熟练的护理人员，其岗位宜定位为 N2，任职资格为3年以上，主管护理人员定位为N3，任职资格为专业精通的护士并具有高级职称的护士或者专家级别的护理人员定位为N4。

2.2岗位责任体系的建立 长期以来，我国医院的护理模式是以功能为主导的，护理人员的工作主要以打针和发药为中心，并不能体现护理工作的基本属性和特征，针对目前护理人员普遍缺乏责任感和积极性的现状，根据护理岗位的不同设定不同职责标准，并形成岗位责任体系，进而将护理责任制度落到实处。岗位责任体系主要是以患者为中心并体现不同的护理岗位特点和差异，其为贯彻科学绩效管理和体现护理工作奠定了基石，并且符合人力资源管理的基本理念，其也能够对患者的护理安全提供制度保障。具体到责任制的建立，岗位责任制应当以工作哦职责、权限、任职资格和质量标准为主要内容，同时在实施的过程中必须以级别为原则，明细从N1～N4的职责分配，进而形成合理而有序的岗位责任制，这些都有助于理清不同层级护士的工作内容，确定工作考量考核依据，也有助于规避不必要的护理安全隐患。

2.3科学公平的绩效考核与培训机制

2.3.1奖金分配与激励 以护理工作的考核制度为基础，推行奖金分配和激励机制能够有效解决同工不同酬的现状问题，科学公平的奖金分配改变了当前的奖金分配方式和护理人员工作的实际考核现状。施行奖金分配和激励的制度是当前医院进行人事分配制度改革的主要措施，此外其也是践行岗位责任制的必要选择。因此，为了能够真正体现绩效考核的基本作用，医院在护理岗位管理工作中应当以护理工作量和质量以及其他因素为参考依据，秉持公平公正的原则，合理设定考核指标。合理的奖金分配是有效的绩效激励动力，民主的考核方式和评测机制保障了绩效考核的真实度和客观性，总而言之，科学的绩效考核结果与护理工作优劣与否以及奖金分配是紧密相连的，同时可以更好地调动护理人员的工作积极性。

2.3.2以培训提升护理人员的职业素养 护理人员的专业素养直接关系到护理工作的质量高低，而培训是提升护理人员职业素养的基本途径，所以结合传统临床护理教学理念，护理人员的培训管理体制需要进行创新，进而加大护理人员的培训，在培训的具体方式上，应当以不同岗位层级、知识结构和专业特点，同时还需要以护理工作的实际需求，制定出不同特点的培训模式，此外，还需要根据护理人员的学习情况调整培训内容和方式，展开灵活的护理培训模式。医院还需要加大护理培训的投入力度，即在经费上面提供足够的支持，护士进修培训深造学习为护理人员专业素养的提高创造了良好的平台，并拓展了护理人员的视野，有助于今后的具体的护理实践工作的顺利展开。

3 临床护理岗位管理对护理效果的评估分析

3.1临床护理岗位管理对护士满意度的提升 护理人员岗位分级制度将不同层级护理岗位设定了不同的工作权限，不同的岗位职责满足了不同的患者和疾病治疗的需要，可以使得护理质量有了保障，此外，护理分级岗位管理清晰护理职责，增强了工作责任感，充分调动护理积极性。所以，医院内部推行的护理岗位职责管理制度结合了护理人员个体的应变能力，其对专业知识的运用，还有护理工作评价，这样的管理制度改变了以前的论资排辈的传统管理方式。因为该制度主要是根据实际的工作能力和资格确定不同的职责，以不同的层级为依据，进行适当合理的权限规定，临床护理岗位管理有效地提高了护士满意度，但同时我们也应当看到在护理方面所存在的缺陷，即增加政府对医院公共保障的投入，完善护理专业标准以及相应的反馈机制，而实践中的护理工作也表明护理环境和安全的医疗环境都是制度制订者需要进行全面考虑的。

3.2临床护理岗位管理对临床护理质量和水平的影响 临床护理岗位制度主要是以绩效考核为基础的，这样的管理体制能偶促进护理工作的水平和质量的提升，其有利于实现级别化管理和顺利理清护理队伍体系化，通过护理人员的职业素养的提升提高其各自的岗位级别，进而争取到良好的薪酬待遇，这样的管理改变了传统的评价模式，体现了医院管理工作的公平和公正，有助于护理工作的质量和水平。

此外，护理岗位管理在解决临床中普遍存在的护理不良事件频发的问题，例如患者跌倒坠床、管道滑脱，化疗药物外渗、给药错误率等，这些问题都能在临床护理岗位管理中予以有效解决，岗位层级管理能够使得护理人员护理患者固定化，使得护理人员系统掌握患者病情变化，并且有利于上级对下级的护理工作提供有效的指导，确保了患者在医疗期间得到优质安全护理服务，所以，临床护理岗位管理制度有效保障了护理质量和水平。

参考文献：

[1]丁菊梅. 医院岗位设置管理工作初探[J].人力资源管理，2010（09）.

第2篇：临床护理评估范文

【关键词】胆道探查；小切口；意外损伤；结石残留；护理

[Abstract]objective： To evaluate the safety， feasibility ， curative effect and to conclude the nursing experience by mini-incision exploration of common bile duct. Methods In this study， 120 patients underwent min-incision exploration of common bile duct and 100 patients underwent open-incision exploration of common bile duct for suffering from bile duct stones and（or） gallstones from 2009 to 2010， and the iatrogentic bile duct injury， postoperative complication， residual stone， stone recurrence， therapeutic effect and nursing clinical data were evaluated with randomized contrast analysis. Results Time of operation， bleeding， volume of drain pipe， time of recover intestinal peristalsis and average days in hospital in the group of min-incision exploration（MCE）were less than that of open-incision exploration（OCE）. The iatrogentic bile duct injury occurred in 2 cases （1.67%，2/120）， residual stone in 4 cases （3.33%，4/120）， stone recurrence in 6 cases（5.00%，6/120） in the group of MCE， and occurred in 2 cases（2.0%， 2/100）， 3 cases（3.0%， 3/100）and 5 cases respectively in the group of OCE， there were less difference in the two groups. However， Postoperative complications occurred in the group of MCE and OCE was 8 cases（6.7%） and 8 cases（8.0%） respectively， and there was more difference in the two groups. Conclusion mini-incision exploration of common bile duct was a feasible and safe method resulting in fewer complications iatrogentic bile duct injury， stone recurrence and residual stone. The nursing key was to observe carefully the volume and character of T-tube and drain pipe of abdominal cavity， and to find and treat the complication early， and to stress the mentality nursing.

[Key words] expioration of common bile duct/min-incision/ iatrogentic bile duct

小切口胆囊切除术是一种被公认的胆囊切除方式，具有损伤小、疗效显著等特点。从九十年代中期开始，我院在小切口胆囊切除术的基础上，凭借多年的接诊经验开创了微创切口胆道探查术，取得了令人满意的效果。为满足医疗要求，将2009年1月-2012年5月在我院肝胆外科行胆道探查手术的220例患者，按随机分样的方法分成小切口组和传统切口组，然后进一步将患者在手术中受到的意外伤害、手术后出现的并发症、残留结石的情况以及护理资料做随机对照，并对整个过程中的护理经验、应对护理措施等做一总结。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组220例，均行胆道探查和胆囊切除术，男92例，女128例；随机分成2组，即小切口组（MCE组）和传统切口组（OCE组）；MCE组切口长4cm～6cm，平均5.8cm；OCE组8cm～20cm，平均13.5cm。主要诊断手段为B超，部分患者行CT，MRCP，ERCP检查。（1）MCE组：120例，男53例，女67例，年龄10岁～90岁，平均56.8岁；住院天数为7天～38天，平均8.1天；胆总管结石同时伴有胆囊结石患者共59例，伴有萎缩性胆囊炎患者16例，伴有Mirizzi-Ⅰ患者5例，伴有化脓性胆管炎患者18例，伴有胰腺炎患者13例；其中，单纯胆总管结石患者35例；胆道内有蛔虫患者2例；而胆道非第一次接受手术患者30例。此外，术前合并有肺气肿、慢性支气管炎患者14例，糖尿病患者16例，冠心病患者20例，高血压患者12例，肝硬化门脉高压患者12例，严重肥胖者25例。（2）OCE组：100例，男39例，女61例，年龄10～88岁，平均57.28岁；住院天数为7～47天，平均10.9天；胆总管结石同时伴有胆囊结石患者共11例，伴Mirizzi-Ⅰ患者3例，伴有化脓性胆管炎患者15例，伴有胰腺炎患者11例；单纯胆总管结石患者31例，而胆道非第一次接受手术患者24例。术前合并有肺气肿、慢性支气管炎患者13例，糖尿病患者11例，冠心病患者16例，高血压患者10例，肝硬化门脉高压患者9例，严重肥胖者18例。

2 结果

2.1 术后下床活动时间以及住院、术后排气和禁食等时间，小切口组（MCE组）均少于传统切口组（OCE组）；术后血浆管引流量，MCE组亦少于OCE组，两组的T管引流量统计无显著性差异；小切口组术中意外损伤发生率1.67%（2/120），术后结石残留率3.33%（4/120），结石复发率为5.00%（6/120）；传统切口组术中意外损伤发生率2.00%（2/100），术后结石残留率为3.00%（3/100），结石复发率为5.00%（5/100），统计显示两组无显著性差异（p>0.05）；小切口组术后发生并发症8例，传统组8例，两组比较无统计学差异（p>0.05）；术后MCE组临床恢复明显较OCE快，两组比较有统计学差异（p

2.2 MCE组中有3例患者被发现为胆管癌、胰头癌和胆囊癌，需临时延长切口实行根治手术，其他患者的手术过程均十分顺利。

2.3 两组患者进行对比，感染率之间具有显著性差异（p

3 护理

我们通过随机对照结果发现：微创小切口与传统开腹手术相比较，创伤小、恢复快，但因切口小、深部操作未得到很好解决、操作难度较大，胆总管损伤，胆总管切断，十二指肠损伤肠漏等并发症时有发生，为配合手术开展，我们要大力加强患者的术前评估以及术后的观察护理工作，及时发现胆道内的损伤情况并及时的采取应对措施，从而降低术后并发症的发生率。

3.1 术前护理 （1）向患者认证讲解有关小切口胆道探查术的有关知识及优点：安全性高，损伤小，康复快，还能达到美容效果，从而可以消除患者的忧虑。（2）在提前做好肝胆外科常规手术术前准备前提下，还要进一步评估患者的家族史、肥胖、病史及手术史等。（3）为了避免合并症对手术的影响，术前要做好必要的辅助检查，一般包括：尿常规、血常规、凝血和输血常规、B超、心电图、CT、X线透视及肝功等。通过了解患者的局部及整体情况，提前做好准备和应对措施。（4）术前1d～2d要禁食奶制品、豆类，避免产气过多引起腹胀，只进食半流质的脂类饮食。术前1d进行皮肤准备，包括备皮和沐浴更衣，并仔细清洗脐孔；根据患者病情，术前1d午后用温水或盐水进行灌肠1次～2次，并在晚上给予抗生素治疗1次，在手术当天早上，要再给予抗生素和止血药各1次，术前6h～8h要禁食禁水[3]。

3.2 术后护理 （1）术后要严密观察生命体征和血浆管引流的量和性质，若血浆管引流出鲜血且量较大，应立即报道手术医生。（2）观察伤口敷料，切口情况，妥善固定T管，血浆引流管：肥胖患者因为手术操作难度大，可能手术时间较正常患者要长，术后易发生脂肪液化，因此术后要密切观察切口；密切观察伤口有无渗血、渗液及红肿、感染现象，于术后第3天常规换药[4]。（3）对T管引流患者的护理：对小切口患者的T管护理同传统切口比较无特殊，主要是严密观察T管引流的量和颜色，引流量少者常见于T管受压、打折形成部分梗阻或半脱出。若量少、色淡且黄疸不退或加深，可能是肝功能障碍或T管上方胆道梗阻[5]，出院时要耐心交代T管注意事项，建议患者在术后30天再拔管，这样才会更安全。（4）对血浆引流管的护理：小切口患者血浆管护理同传统切口比较并无特殊要求，主要是保证血浆引流管的顺畅、有效。术后要鼓励患者在床上适度活动，以便于引流液的流出，要仔细观察其颜色情况（5）骨边肋缘下疼痛。据统计，MCE组肋软骨疼痛发生率（21/120、17.5%）远远高于OCE组（6/100、6.0%），但我们发现如果作肋缘下切口，其发生率较直切口低，因次，对肋弓角较小者，我们一般采用肋缘下切口，对这类患者，我们要安慰鼓励病人，告知疼痛可能原因，疼痛较厉害者给予解热镇痛药对症处理，排解患者为怕伤口愈合缓慢，而高强度忍耐，使疼痛过激刺激伤口恢复；护理人员要及时给予预防性镇痛护理干预，避免患者多受无谓之苦，决大部分患者1月内疼痛自动消失[7]。（6）心理护理：护理人员要在手术前一天探访患者，观察术前的准备情况，并及时了解其心理状况。根据患者的不同的心理特征，用体谅、关心、真诚的态度去鼓励安慰病人，减少其紧张焦虑的心情，增强其克服疾病的信心，积极配合手术治疗，争取早日康复[8]。（7）饮食指导：禁饮食期间，保证足够的液体输入。尽量避免下肢静脉穿刺输液，提倡使用安全留置针。待肠蠕动恢复、病情许可后，饮食宜清淡、易消化，根据腹部手术后的饮食原则，保证日饮水量，降低血液黏稠度，并保持大便通畅[8]。指导患者进行适当的腹壁按摩，养成定时排便的习惯，避免有意识的抑制便意，培养良好的排便行为[ 9]。（8）出院指导：胆囊切除，胆道探查术后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效的维持机体的正常生理功能。由于术后代偿功能的调节有一定的时间，此时人体的消化功能会相对减弱。因此，康复期间要注意：保持良好情绪，良好的情绪可提高机体的免疫力，使机体保持最佳状态，提高生活质量；合理安排饮食，忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油腻食物，每餐定量，加强蛋白质摄入，营养均衡，蛋白质摄入不足是结石再发的原因之一[ 1 0 ] 妥善固定T管，保持引流通畅。

意外损伤发生率、并发症及术后结石残留率等与传统切口组对比无显著差异，但其总体预后要好于传统手术组；因此，小切口胆道探查手术是一种安全、有效、预后良好的手术方式，但是手术难度相对大，对护理也提出了更高的要求。

参考文献

[1]汪宏，文刚.小切口胆囊切除术208例的临床分析[J]，中华普通外科杂志，2004，19（5）：319.

[2]薛冰川.微创口胆囊切除术的可行性分析（附120例临床报告）[J]，中国实用外科杂志，2001，21（2）：111-112.

[3]张斌华，孟宪强.769例胆囊切除胆道探查术的护理[J]，中国厂矿医学，2008，21（4）：496.

[4]卢丽爱.胆总管探查术后T管的护理体会[J]，临床合理用药，2013，6（1）：154.

[5]郝芳，陈小凤.胆道T管引流术后的观察与护理[J]，齐鲁护理杂志，2006，12（2）：299.

[6]刘萍.腹部手术患者术后疼痛的护理体会[J]，河南外科学，2012，18（4）：123.

[7]杨小云，何亚非，覃永香，等.全麻手术病人的心理护理[J]，中国保健营养，2012，（5）：904.

[8]刘艳芳，王淑梅，张瑜.护理干预对预防腹部手术后下肢深静脉血栓形成的影响[J]，中国保健营养，2012（9）：3244.

第3篇：临床护理评估范文

1实施方法

1.1教师的准备工作

1.1.1选定2013级参加"情景模拟法健康评估技能培训第二课堂"的人员，将其进行班内

分组（4～5人/组）。

1.1.2创建情景模拟的环境，将实训室设置成模拟病房和护士站，并准备好情景模拟健康评估技能评估所用的所有物品，包括身体评估所用器械、病号服和轮椅等。

1.1.3采集临床典型病例（如：大叶型肺炎、COPD、高血压心脏病及急性阑尾炎等），提前2w发给各小组学生，并提出相应的要求：①根据所给的病例内容整理、搜集相关的资料；②各小组采用"情景模拟法"对此病例的患者进行护理评估，包括健康史的采集和身体评估及心理社会方面的评估，提出相应的护理诊断和护理计划；③各小组进行角色分工，围绕病例内容每组完成一份完整的情景模拟过程中角色扮演的脚本设计。

1.2实施过程

1.2.1组织学生观看健康资料收集和身体评估录像，让学生掌握正确的收集资料的方法和技能评估的操作手法。教师对其重点、难点、易出错的环节加以强调。

1.2.2定期开放健康评估实训室（模拟病房），2～3次/w。各组学生根据所给的典型的病例资料和自己查阅的资料以及准备好的情景模拟过程中的角色扮演（护士、患者、家属等）的脚本进行对患者健康资料的收集和身体、心理社会评估的技能操作。学生进行患者和护士的角色扮演，扮演患者的人回忆自己生病的过程，扮演护士的人运用沟通和交流技巧，用通俗易懂的语言进行护患交流，同时互为患者和护士进行身体评估技能操作练习。让学生用心体会疾病，体会患者，理解患者，关爱患者，并成为学习的主体。教师进行巡回指导，解答疑难问题，同时规范学生操作技能，对于重点、难点进行边示教、边讲解。

1.2.3最后以小组为单位，应用"情景模拟法"进行完整的健康评估评估技能操作考核比赛。当场以抽签的形式决定各小组考核的先后顺序，并进行现场视频录制，其余小组均作为评委按相应的评分标准分别对该小组进行考核并给出总成绩，当场评出一、二、三等奖。

要求各组在规定的时间（15min内）完成患者的整体评估过程，要求资料采集完整，语言流畅、评估技能熟练、手法正确，提出护理问题明确。在采集健康史的过程中，同组的其他学生可以适当作必要的补充与更正。

1.3教师总结 教师对每组学生整体评估的表现给予详细的点评，最后进行课堂的归纳和总结，并对学生们利用情景模拟教学法进行健康评估评估技能的过程中出现的问题和不足提出指导性的意见，对于技能操作上存在的问题及时给予纠正，为学生后续临床专业课程的学习和今后的临床见习、实习及临床护理工作打下坚实的基础。

2教学效果评价

通过问卷法调查和学习心得，在加深对理论知识理解和记忆、激发学习兴趣、提高自主学习能力和沟通合作能力及临床思维能力、增强职业认同感、尊重患者、关爱患者等方面进行量化观察，96%以上的学生认为与单纯的理论授课相比较，情景模拟教学法在上述方面的教学效果都更为显著。

3应用体会

3.1有助于提高学生自主学习和沟通合作能力。情景模拟教学法以学生为中心，给学生发挥主动性创设条件；模拟真实的护理工作情境并引导学生进入情景；为学生提供多种信息资源，让其自主学习；组织学生之间进行协商，开展合作学习，共同探究问题；采用这种模式培养的学生不仅可以更快地适应临床护理工作，而且还具备了自主学习和终身学习能力。

3.2增加学生学习兴趣，提高学习积极主动性。兴趣是最好的老师，只有学生愿意学习，才可能掌握更多的知识，明显提高学习成绩。情景模拟教学法让学生扮演病例中的角色，使学生从被动转变为主动。教师根据教学目的及要求，通过提供一个模拟的具体病例情景，让学生置身于该情景中，从而激发起学生浓厚的学习兴趣。学生愿意参与其中并严肃、认真地对待她们所扮演的角色，运用其所掌握的一些基本理论和资料，以"护士"的身份去分析、研究，从而鼓励学生积极参与角色间的沟通、进行护理进技能操作。

3.3提高学生护理操作技能水平和临床思维能力。情景模拟教学法通过设立护理工作情景，使学生进入"护士"角色，对"患者"不但要进行身体评估，还要注意心理、社会评估。让学生能够及早接触临床，进行熟练的技能操作，体验到护士应具备的基本素质；使学生在这个环境中培养实施系统化整体护理所必需的观察、收集、分析解决患者问题的能力。

3.4增强学生职业认同感，尊重、关爱患者。由学生扮演"患者"角色，使学生有机会站在患者的角度思考问题，能够从患者的观点出发，理解并满足患者的实际需求。同时，扮演"护士"角色及模拟场景会给学生身临其境的感觉，缩短课堂与临床之间的距离，使学生对医院及临床护理工作有较真实的了解和认识，增强了职业认同感。

总之，情景模拟教学法是适应高等职业教育健康评估的一种教学方法，在教学中能够培养学生的学习能力、交流沟通和团队协作能力，提高学生的学习兴趣和实践能力[2]。情景模拟法在健康评估技能操作教学中的应用适应了医学模式的转变，实现了健康史采集、身体技能评估和社会心理评估从单纯的课本理论到临床实践的过渡，给学生创设了一个逼真的临床氛围，使学生有一种真实感，缩短了课堂临床的距离，使学生在这个环境中培养实施系统化整体护理所必需的观察、收集、分析解决患者问题的能力，促使学生更早、更好地从课堂走向临床。运用这种教学方法，使学生掌握更多的临床知识和技能，以便在今后的工作中能够很好地适应社会和患者的需要。

参考文献：

第4篇：临床护理评估范文

1、资料和方法

1.1一般资料

我科从2010年5月份启动优质护理服务以来至2012年8月，共收治中风偏瘫病人200例，其中肢体功能障碍者151人，吞咽障碍者13人，语言功能障碍者89人，年龄最小18岁，最大89岁，男138例，女62例，均符合诊疗指南。随机分为观察组和对照组，每组100例，2组在年龄、性别、文化程度、病程等差异无统计学意义。

1.2方法

对照组：采用常规护理方法。观察组采用临床护理路径：按照预定住院日数从入院第一天到出院，制定每日护理临床路径，采用表格的方式表述，悬挂于患者的床头，护士操作后直接打“√”式记录。包括入院指导，相关检查准备，基础护理，专科护理，饮食，运动，功能锻炼，出院宣教等。对患者的病情观察尤其是专科需要观察的内容进行了具体化、数字化及标准化梳理，组织科室全体护士进行培训，要求人人掌握。

（1）脑卒中CNP的建立 患者入院后由主管医生、责任护士和治疗师组成的医疗团队，对患者进行入院评估，包括身体评估：神志、生命体征、大小便、听力、视力；社会评估：职业、家庭情况及社会支持系统；营养评估、疼痛评估、跌倒评估、心理评估、功能评估、患者及家属接受健康教育能力的评估等等。评估后充分了解患者的护理需求，以需求为主线，以时间为横轴，以入院指导、辅助检查、用药护理、饮食调护、心理干预、功能锻炼、良姿位摆放、提高日常生活自理能力、言语功能训练、吞咽功能锻炼、膀胱功能训练、认知功能训练、出院计划指导等理想护理手段为纵轴，制定临床路径表。

（2）脑卒中CNP的内容。入院24小时内，介绍住院环境，主管医生护士，完成入院初始评估，卫生处置，良姿位的摆放。

（3）脑卒中CNP的实施。对符合路径的患者，入院时主管医生和责任护士向患者及家属履行告知义务，征求患者及家属的同意和配合。然后成立临床路径质控小组，由主管医生、护士长、主管护师、治疗师长等组成，负责CNP的培训、指导以及成效指标评价[2]。在实施的过程中加强医护疗的沟通，每周至少1—2次医护疗联合查房，并在实施的过程中收集资料，定期再进行分析评估，重新了解患者及家属的护理需求，改进临床路径。责任护士承担主要护理工作，8小时在岗24小时负责，其他护士协作实施CNP，根据图表设计的时间给予相应的护理和宣教，将表格挂在患者床头，护士执行后立即划“√”，每班交接签字确认，采用三级质控的管理，护理部和护士长不定期进行督查，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施。

1.3评价指标

（1）住院时间及住院费用。

（2）健康教育知晓率。采用问卷调查和现场查看等方式进行检查，了解患者及家属对健康知识的掌握情况，如Bobath握手、肢体功能锻炼、步行状态、吞咽功能障碍的进食注意事项等。由护士长和运营助理在患者住院的不同阶段进行调查。

（3）患者满意度、采用问卷方式了解患者及家属对护理工作是否满意，内容包括：

（4）并发症的发生率。了解患者有无发生跌倒、坠床、肩手综合征、肩关节脱位等情况。

2、结果

临床护理路径开展与否评价指标比较

3、讨论

3.1临床护理路径确保医疗质量。作为一种新的管理理念和模式，临床护理路径是护理体制的一次改革，在护理分工的实施过程中，护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是思路清晰，根据病情的发展规律有计划、有预见性地进行护理工作。由于护理活动的程序化和标准化，责任护士24小时负责制，护理项目也不会被遗漏，同时能及时了解患者生理和心理情况，及时发现并预防不良事件的发生，确保医疗质量。

3.2临床护理路径顺应医改需求。实施路径后能有效控制医疗成本，缩短住院天数，降低病人医疗费用，从而解决老百姓看病贵看病难的热点问题，让老百姓切实感受到医改带来的实惠。

3.3临床护理路径调动患者积极性。路径表单挂在床头，让患者明了自己的康复目标，主动参与医疗护理活动，患者清楚的安排自己在哪些时间段该干什么，进而安排好自己的事情，还可以提前获知住院费用及预计出院时间[3]。

总之，临床护理路径在脑卒中患者康复过程中能提高医疗质量，减少并发症和不良事件的发生，提高患者生存质量，使致残率降低，同时能缩短住院日，降低住院费用，促进护患关系，对提高医院整体竞争力有着重要的意义，值得推广应用。

参考文献：

[1]杨春玲，张瑞敏.临床护理路径[M].军事医学科学出版社.2009.4：14.

第5篇：临床护理评估范文

临床中，对类风湿关节炎患者治疗中，应当针对患者病症积极治疗，应用合理的护理干预治疗方案，才能有效提高患者的临床治病疗效。以下就分析本院疼痛评估在痛风患者护理中的应用效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1资料

将我院风湿免疫科收治的2012年10月至2013年12月的60例类风湿关节炎患者，进行护理治疗，并且60例患者均符合类风湿关节炎诊断标准【1】，其中女55例，男5例，年龄在35～73岁,然后随机将60例患者分为观察组和试验组两组。观察组中30例患者，女27例，男3例，平均年龄在63岁左右；试验组中也是30例患者，女28例，男2例，平均年龄也是在63岁左右；两组患者中年龄、性别、患病程度等方面均无明显差异，故此具有可比性。

1.2方法

疼痛常是类风湿关节炎患者就诊的主要原因，影响到患者生活质量，给患者带来巨大的身心痛苦，因此解除患者疼痛，已成为医护临床工作中的重点。对照组患者临床采取常规护理治疗方法，给患者服用药物，并由护理人员根据患者病情，安排合理的护理方案。

对于试验组患者，在对患者进行疼痛评估之后，根据患者客观评估程度，采取合理的用药及护理措施，以保证患者及时得到有效治疗与护理。线性视觉模拟标尺评分法（VAS）【2】，采用线性视觉模拟标尺，在标尺两端标有从0-10的数字，高速患者解释0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，了解患者对疼痛在标尺上的感知位置。也可以对患者应用四点口述分级评分法（VRS-4）【3】，将疼痛分为1级：无痛、2级：轻度，可耐受、3级：中度，疼痛明显、4级：重度，由患者自主进行选择。然后根据疼痛评估结果对患者采取有效的护理干预和治疗措施，指导患者正确使用止痛药物，应用人性化护理干预措施，从心理护理、用药护理等多个方面，能够耐心做好对患者心理护理工作，在治疗前或治疗过程中，与病人及家属做详细的交谈工作，介绍工作原理，使病人可以用积极的态度对待治疗；并且在治疗中，还应该严密观察患者反应，持续评估疼痛程度，及时改善治疗手段，保证病人治疗效果，促进患者康复，缩短治疗时间。

1.3疗效指标

对两组患者治疗后的情况进行分析比较，观察患者临床病情表现，有效：患者关节肿胀疼痛消失；显效：患者的临床症状明显减轻；有效：患者的临床症状有减轻；无效：患者的临床症状没有变化反而加重，评定两组临床治疗疗效。

1.4统计学处理

采用统计学软件SPSS 15.0对统计的各项资料进行分析【4】，计量资料采用t检验，计数的资料采用和χ2检验，以P

2结果

在以上对照组和试验组的治疗之后，分析试验组30例患者疼痛评估之后的护理疗效，试验组明显优于对照组，经统计学处理两组的结果有明显差异，具有统计学意义（P

表1两组患者护理治疗后的疗效对比

结果，在对类风湿关节炎患者治疗中，持续给予疼痛评估，并根据疼痛评估结果改善患者护理治疗措施，不仅可以提高患者依从性和满意度，还可以提高患者治病疗效及改善远期预后。

3讨论

类风湿关节炎是临床常见的以关节肿痛反复发作为主要临床表现的自身免疫性疾病。疼痛是影响患者生活质量的主要因素之一。随着医学科学的发展和人们对生存质量要求的提高，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征的第五体征而日益受到重视。解除疼痛成为护理工作的重要内容之一【5】。

首先，在护理中，对患者宣教疼痛评估的重要性，使患者可以正确认识疼痛，指导患者正确使用止痛药物，减轻患者治疗疾病的心理压力，调整好治疗心态。疼痛评估，可以指导患者正确使用止痛药物，可以在患者疼痛发生时，控制使用药物的剂量，应用自我鼓励法、稳定情绪法、意识控制法，使患者尽量减少用药次数及用药量。疼痛评估应用到患者临床护理中，还可以使患者在感受到局部疼痛剧烈时，卧床休息，适当固定患肢，避免受累关节负重，使患者感到舒适。护理人员可以根据疼痛评估，观察患者病情，了解患者关节疼痛部位、性质与间隔时间，据此指导患者进行适当的运动，不仅可以分散注意力，减轻疼痛，对控制局部炎症也能起到一定的作用，以达到控制病情的目的。提高患者护理满意度，值得在实际中应用。

第6篇：临床护理评估范文

关键词：标准化病人；客观结构化临床考试；健康评估

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）16-0185-04

标准化病人（standardized patient，简称SP），又称模拟病人或病人演员或病人指导者，是指从事非医技工作的正常人或病人，经过标准化、系统化训练后，能同时发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden[1]提出的一N客观、有序的多站式临床技能考核框架。SP参与其中，使考核更加公平、客观和全面[2]。近年来情景模拟教学既基于SP并结合模拟人的OSCE在临床医学本科生和研究生的临床技能考核中得到了应用，但将其用于护理本科生《健康评估》课程的实践教学的报道较少见。笔者于2013年开始进行SSP（student standardized patient）的招募和培训，并将其应用于2012级和2013级护理本科生《健康评估》课程的实践教学及考核中，取得良好的效果。

一、对象与方法

1.研究对象。以整群抽样的方法抽取我院2012级和2013级护理学本科二年级开设健康评估课程学生共182名，其中2012级67人2013级115人，男生4名，女生178名，年龄19-21岁；分别将182名学生随机分为两组，观察组共96名，对照组共86名。

2.方法。①研究方法。观察组在传统教学基础上辅以SSP结合模拟人教学，实践技能进行OSCE考核；对照组进行传统的教学及考核。两组学生任课及考核教师均为同一批教师，课程结束后采用自制问卷调查并比较两组学生的期末考试成绩；并且在该年级学生三年级临床综合实践技能考核后，对其护理评估考核部分的成绩进行比较分析。②SP病例剧本撰写。由有丰富临床及教学经验的教师编写SP病例剧本，以临床常见、多发、典型病例为内容，撰写了10个SP病例：化脓性扁桃体炎；慢性阻塞性肺气肿；急性心肌梗死；上消化道溃疡；上消化道出血、肾病综合症；急性白血病；甲状腺功能亢进症；糖尿病、类风湿性关节炎。每个病例均包括患者的一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、阳性体征及实验室检查结果。编写了人物的性格特点及社会家庭情况，同时设计了每种疾病患者的表演场景，如刚入院患者焦虑担心的场景等。并制定每个病例需要训练的评估能力、问诊技巧、交流技巧与职业精神，以训练学生的基本临床评估能力、对临床问题的思辨能力、应对能力以及对患者的人文关怀。③SSP招募和培训。招募了12名二或三年级的医学生，男性8名，女性4名，有一定的表演才能及良好的沟通表达能力。培训每次2学时，每周2次或3次，共6～8次，约4周内完成。第一阶段：教师讲座2次，介绍SP的概况、职责及如何扮演好SP，下发剧本，让SSP熟悉解读病例。第二阶段：每个SSP负责扮演一个临床病例，采用角色互换模式练习，培训老师根据学生表现进行指导。教师指导主要让SSP认识疾病并理解疾病可能出现的症状与临床表现，并做到在问诊过程中有问必答，忠于剧本，症状模拟真实，表现自然，要能表现剧本中的特定场景；护理专业SSP要特别注重人物的心理、性格及社会角色特点的培训及表演。第三阶段：评估能力训练，即让SP参与临床问诊教学及考核。④OSCE站点的设置。OSCE考试模拟临床上护士接诊新入院患者的流程设为四站：第1站为测量生命体征，占10分；第2站为问诊（SSP考站），包括采集病史史并提出护理诊断，占40分；其中SSP评分占45%，教师评分占55%；第3站为体格检查（SSP考站），根据第二站问诊SSP病情进行相关系统的体格检查，占40分；第4站为阳性体征，在模拟人上查阳性体征，占10分。第2站由SSP和监考老师共同负责考核，其他站由2名监考老师进行考核，分别建立各站点的考核评分体系。4站之间根据SP的病情有机联系在一起， 时间共30min，总分100分，占健康评估课程总评成绩的30%。⑤考核评分标准的制定。根据查阅文献资料及任课专家教师充分讨论确定了各站点的评分标准。尤其是建立SSP考站的考核评分标准，包括教师对考生的评分标准及SSP对考生的评分标准。如第2站问诊SSP评价，主要包括考生的自我介绍、语言及非语言的沟通是否恰当、态度是否和蔼、是否体现对患者的关心等。⑥具体实施。观察组在问诊及体格检查的课程中用4个学时以SSP进行实训教学，3名学生为一组进行SSP问诊练习，后提出护理诊断，完成一份护理病历。该组学生用OSCE进行期末课程实践考核。教研室统一组织部署，制定考试流程表。参加考核的教师考前集体备考，统一评分标准。4个站点考场呈单向式排列，每个站点前都贴有标识，考试前学生抽签决定考试疾病。对照组进行传统的看录像-示教-练习教学模式及项目抽签实践技能考核。

3.评价指标。①对两组学生健康评估课程期末理论成绩进行比较。②考核结束后采用自制问卷对观察组学生进行SSP教学考核效果评价，采用不记名方式，当场收回。内容包括：是否喜欢这种学习方式、是否激发了学习兴趣、是否提高了临床实践能力、是否提高了与患者的沟通交流能力等15项内容。③分析比较两组学生三年级实习进点前统一组织的综合临床技能OSCE考核中评估部分的成绩，评估部分共设问诊、生命体征、体格检查及阳性体征共4个站点，满分40分。

4.统计学分析。所有数据经由专人核查后录入计算机，应用SPSS19.0统计软件进行描述性统计分析，计量资料用x±s表示，计数资料用百分比表示。组间比较采用两独立样本均数t检验，以P

二、结果

1.两个年级两组学生期末理论成绩比较，观察组成绩高于对照组（P

2.两个年级两组学生进实习点前临床技能综合考核中评估站点成绩比较，观察组成绩高于对照组（P

3.观察组学生对SSP教学考核效果评价对观察组96名护生进行问卷调查，共发放问卷96份，回收问卷95份，回收率99%。观察组学生认为SSP教学考核方法在调动学习的积极主动性、提高与病人的沟通交流能力、提高实际解决问题的能力及临床思维培养等方面有较大的帮助。见表3。

三、讨论

完整准确的病史采集，系统规范的体格检查技能，科学辩证的临床思维，是每个医学生的基本功；具备与患者的沟通交流能力及人文关怀的素养，建立文明和谐的医患关系，则是医学模式转变对当代医学教育的新要求。《健康评估》课程的实践教学和考核在培养护生问诊、体格检查、会谈沟通等临床综合能力方面尤显重要，传统的学生之间的互练及老师抽考别项目的考核方法难以达到理想的教学效果。基于这一现状，我们在课程的实践训练及考核中引入SSP及OSCE的情景模拟教学模式，实践2年收效良好。基于SSP的OSCE内容设置与临床护士接诊患者工作内容接轨，全面模拟了临床工作的场景，既包括对考生专业知识和操作能力的考核，又包括临床思维和评判性思维的考核，同时也考查了考生的沟通交流能力和人文关怀精神，比传统技能操作考试更合理[3]，对促进考生掌握理论知识和临床技能并将其有效转化为职业能力起到了积极的作用。本研究结果显示观察组期末课程理论成绩均优于对照组，说明该教学考核方法对促进学生将理论与实践结合，理解掌握理论知识起到了积极的作用。由于课程的期末实践考核两组学生采用了不同的考核方法，考核内容及评价的标准不同，其成绩不具可比性。故采用两组学生下一学年的统一组织的临床技能综合考核成绩作比较分析。该综合考核共设11个站点，对所有学生的考核内容及评价的标准均统一。结果显示观察组的成绩均优于对照组，观察组学生评估的实践技能掌握较好，表现优秀，说明SSP教学考核方法对学生临床技能的提高起到促进作用。这与国内大部分学者的研究结论一致。[4-6]情景模拟教学生动有趣并具挑战性，大大激发了学生学习的积极主动性。88.4%的学生认为该教学方法调动了学习的积极主动性，82.1%的学生认为激发了学习兴趣，突破了传统教学枯燥沉闷的说教，激发学生内在的学习动力，大大提高了教学效果。并且该教学模式培养提升了学生的综合临床实践能力。76.8%学生认为可增加面对患者的信心。情景模拟教学强化专业知识和操作能力的训练，涵盖了临床思维及人文关怀精神的培养，在学生的综合临床实践能力及临床思维的培养上凸显优势，达到较传统技能操作训练及考试更优的教学效果。尽管SSP模拟情景逼真，却有诸多不足，如无阳性体征，这很容易误导学生，使学生对真正病人复杂多变的临床表现认识不足[7]；用高年级医学生作为SSP参与教学考试时往往会过于主动地提供病史，降低考核的难度；SSP的评估点评能力参差不齐，普遍较弱；还有SSP流动性强，队伍的稳定性较差。笔者在对SSP的培训过程别注意了上述问题。本专业的研究生由于已经具备了相当的专业知识，培训成本低时间短，应是SSP的较理想的人选。

综上所述，基于SSP的OSCE教学考核的情景模拟教学模式应用于《健康评估》课程教学促进学生对理论知识的理解掌握，提高学生临床综合技能，使护生的临床思维、沟通交流能力和人文关怀素养得到全面提升，应在今后的临床护理专业课程中得到广泛的应用。

参考文献：

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[4]林勋，蒋健，邹菁，等.SP及OSCE在医学生临床技能评估中的应用探讨[J].浙江中医药大学学报，2006，30（5）：544-545.

[5]赵民，周钢，张晓蔚.标准化病人在诊断学教学中的应用之我见[J].医学教育，2000，（4）：31-33.

第7篇：临床护理评估范文

关键词 前瞻性理念 临床护理教学 安全管理

在大多数医疗机构内，很多错误重复发生的根本原因就在于护理管理的方式存在瑕疵。目前我国现行的护理管理方式仍为强制性的，即大多数是非自愿性。对此情况，我院护理部结合自身实际，采取了相应的对策，从2010年开始将前瞻性理念应用到临床教学护理安全管理中，在临床实践中确保了护理安全，取得了良好效果，现将具体方法总结如下。

资料与方法

2010年2月-2011年2月随机抽取在我院实习的护士257人，男20人，年龄18～23岁，女237人，年龄17～25岁。本科198人，实习时间26～45周；专科59人，实习时间28～42周。

方法：①前瞻性分析与评估：通过护理学生及教学质量监控反馈，问题主要包括2点：a护理学生轮转科室结束时对每个轮状科室进行评估，评估内容包括总带教及单独带教老师的教学安全管理质量进行评估，常见问题包括教学方法陈旧、热情不高、师生间沟通不足、实践机会少等；b护理部定期对各临床科室教学护理安全管理质量进行监控并评估，一般每个月1次，评估内容主要包括是否完成教学计划、带教责任心以及学生操作是否规范等。②通过多角度对问题进行分析：a医院：在临床区域设立专门护理安全管理示教室，临床往往由于患者及其家属对于医院示教的不满导致学生实践机会减少，可采用岗前培训的方式对护理学生进行教学，促使学生尽快适应医院内的角色，深入了解护理安全管理制度及相关法律知识，严格按照无菌操作规程熟练进行临床操作，使护理学生懂得应用法律武器保护自己。b科室：护理学生在科室内应落实专业知识过硬、护理经验丰富总带教及专门带教老师人选，并对护理安全管理教学工作严格按照教学要求控制教学质量。

满意度及应用安全评价：①满意度评估：采取自行设计调查问卷的方式，对本院实习护理学生进行问卷调查，内容涉及教学护理安全管理满意度各方面。本调查采用不记名调查方式，发放问卷257份，回收有效问卷252份（98.05%），其中满分3分：0分：差，1分：尚可，2分：良，3分：优。②应用安全评价：在前瞻性理念应用于护理安全管理工作前后，护理学生的安全意识及行为进行统计学分析。

统计学处理：采用SPSS18.0软件对统计数据进行处理，数据采取X2检验，当P

结 果

满意度评估结果：对护理学生进行问卷调查对教学护理安全管理满意度进行调查，257名护理学生的满意度分别为医院>95%、科室>96%、带教老师>98%。

应用安全评估：统计结果显示，在前瞻性理念应用前后，护理人员安全意识、安全行为方面改善较大，差异有统计学意义（P

讨 论

建立健全教学管理体制，加强前瞻性教学组织管理。本院住院量及护士数量近年来呈增加趋势，导致临床护理安全管理教学工作量加大，需改善原有制度，制定切实可行的护理教学实习计划和教学任务，加强监督及抽查力度，定期举办培训课程及经验交流会议，总结其所在科室的带教经验教训，并且对科室护士进行教学质控和评估等，将前瞻性理念贯彻到临床教学中，加强教学组织管理工作，把临床教学任务做到无缝隙。

加强护理安全教育，创造舒适带教环境。医护人员的工作态度、临床技术水平及护理管理水平的高低是临床护理的安全与否的综合反映[1]。据文献报道[2]，实习护士的护理安全方面的意识普遍缺乏，专业知识与临床实践结合能力较差，临床中缺乏沟通技巧，操作规程不规范，可通过以下措施改善这种情况：①加强安全前瞻性教育，落实总带教及带教老师人选，加强护士经验及知识沟通，共同营造学习氛围；②加强法律学习，提升护士自身素质，明确护士职责，了解自身服务对象，预防隐患，发现隐患及时控制，确保护理安全。

丰富临床教学内容，弥补学校课程设置不足。我国现有基本护理教材已无法满足临床的需要，而且前瞻性教育推广力度不足[3]。应将前瞻性理念应用于护生岗前培训中是十分必要的，也可增加到院级和科级业务讲座中，并且要在平日示教中，教会实习护士识别风险的方法策略，弥补因课程设置不足出现的失误。

规范临床操作行为，严格把关风险环节。由于临床工作量大、压力较大，而且新护士经验不足，操作不够熟练，导致护理工作出现差错。据文献报道，护理差错原因排名第二位是缺乏前瞻性理念[4]，可采取以下措施规范护理操作，保证护理安全：临床实习前2～4周，统一安排护生基础护理操作培训，提高掌握及了解程度，把前瞻性理念贯穿始终；在临床实习阶段，带教老师在坚持“放手不放眼”原则及考虑患者一般情况条件下，提供护生实践机会，严格控制实践操作风险，对护生及患者负责[5]。

综上所述，护理安全管理在临床教学中非常重要。改善预防措施，确保临床护理安全工作，及时发现并清除潜在的护理安全隐患，营造安全的临床环境。通过加强对前瞻性理念的应用以来，我院未发生一件因实习护士失误导致的医疗纠纷及事故。在临床教学护理安全管理中应用前瞻性理念，不仅可以树立以患者安全为中心的理念，不断推进适应护理工作的新要求，还可促使护理安全管理贯穿于临床教学工作的从始到终，增强临床护理安全，值得临床推广。

参考文献

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3 Helen H，李明子.护理与病人安全[J].中国护理管理，2010，11（1）：21-23.

第8篇：临床护理评估范文

[关键词] 移动护理系统；护理评估单；护理文书；简化

[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-148-04

Simplification and application of nursing assessment sheets based on mobile nursing information system

SUN Yujuan TIAN Fenghua LIANG Jing

Department of Nursing，Chifeng Municipal Hospital，Chifeng 024000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of nursing assessment sheets（abbreviated version） in clinical nursing. Methods The improvement measures included setting up the guidance group，designing and revising nursing assessment sheets.The sheets were used in pilot clinical departments and then applied in all departments. Results After the application of nursing assessment sheets（abbreviated version），the time for documenting nursing records was shorted（t=37.71，P=0.000），the quality of documenting nursing records was improved（t=34.30，P=0.000），the recognition rate of high-risk patients was enhanced， and nurses's satisfactory with the nursing records was increased（χ2=56.215，P=0.000）. Conclution The nursing assessment sheets based on mobile nursing information system has been appropriately designed and is easy to use，which can improve the quality of the nursing records as well as the safety and the quality of patients.

[Key words] Mobile nursing information system；Nursing assessment sheets；Nursing documents；Simplification

o理评估单是护理文书的重要组成部分，是护理人员制定护理计划，实施护理措施的重要依据，其客观性和真实性对患者入院后能否得到及时、有效、全面的护理服务起到至关重要的作用[1]。护理评估单的书写结果反映了护理人员的专业水平，也影响着护理安全和质量，在医疗争议时有着重要的举证作用[2-3]。本院于2014年开始使用移动护理系统，在运行过程中发现存在各类评估单重复记录、内容缺乏实用性、评估分值手工计算等问题，浪费护理人员大量时间。为规范护理文书记录，保证患者安全，减少护理人员用于护理文书记录的时间，提高护理人员对护理文书记录的满意度，本院自2015年6月成立“护理评估单简化小组”，对院

内各项评估单进行重新设计，经临床1年的使用，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年10～12月期间在试点病房住院时间≥3d的住院患者1789例作为观察组，其中男1048例，女741例，年龄11～95岁，平均（49.9±12.5）岁，观察组应用新版护理评估单进行护理评估与记录。以2015年7～9月期间在试点病房住院时间≥3d的住院患者1725例作为对照组，其中男1046例，女679例，年龄10～96岁，平均（49.9±16.4）岁，对照组使用旧版护理评估单进行评估与记录。本研究应用新版护理评估系统前后为同一组医护人员，两组患者在诊断、病情的严重程度、年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立“护理评估单简化小组” 护理部成立“护理评估单简化小组”，深入临床一线，采用问卷调查、质性访谈等方法对进行现场调查，收集现存问题，并广泛征求临床科室对简化护理评估单的意见和建议。

1.2.2 设计新版护理评估单 护理评估单简化小组依据现状调查、Gordon功能性健康型态评估、约翰普金斯跌倒风险评估量表、Braden压疮风险评估量表、Barthel（BI）指数等设计新版护理评估单，去除重复和不必要填写的项目，并根据本院实际情况制定导管滑脱高风险评估单，将医用导管分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类进行风险评估。新版的护理评估单包括：入院评估单、护理分级评估单、压疮高风险评估单、跌倒/坠床高风险评估单、导管滑脱高风险评估单。

1.2.3 运行新版护理评估系统 将新版护理评估单维护至移动护理系统，实现护理评估单的电子化，同时修订各类护理评估单填写规范及质控标准，对护理人员进行培训后，选择试点病区运行3个月。在试运行期间收集反馈意见，不断完善。运行正常后，进行全员培训，全院上线运行。

1.3 效果评价

对比分析应用新版护理评估单前后护理记录时间、护理评估单记录质量、护理人员对护理记录的满意度；统计使用新版护理评估系统前后高危患者的识别率及其护理措施的落实率。

1.3.1 护理评估及记录时间 新版护理评估单使用前后派实习生一对一跟踪记录护理人员用于护理评估的时间，应用前后各对300人次进行记录。

1.3.2 护理文书书写质量 抽取试点病房应用新版护理评估单前后病历各200例，护理部派专人根据医院《护理文书质量检查考核标准》对护理文书的书写情况进行质量评价，满分为100分。

1.3.3 高危患者的识别率及护理措施的落实率 统计2015年7～9月、10～12月期间6个试点病房压疮、跌倒/坠床、导管滑脱等高危患者的识别率及相应护理措施的落实率。

1.3.4 护理人员满意度 自制护理人员护理文书书写满意度调查问卷，对护理评估单的记录方式、内容实用性、书写频次与时长、书写压力、总体满意度等方面进行评价，于新版护理评估单应用前及应用6个月后由护理评估单简化小组负责发放问卷，所有问卷均现场填写，当场收回。各发放问卷300份，均有效收回。

1.4 统计学方法

采用Epidata3.1建立数据库，应用SPSS19.0进行数据分析，一般资料采用描述性分析，计量资料组间比较采取t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 护理人员用于护理评估的时间比较

本研究结果发现，应用新版护理评估单护理人员每班次用于评估患者病情的时间为（21.82±6.35）min，应用旧版护理评估单护理人员每班次用于评估的时间为（45.20±7.46）min，烧弑冉喜钜煊型臣蒲б庖澹P

2.2 护理文书的书写质量比较

经护理部质量考核发现，应用新版护理评估单后护理文书的书写质量明显提升，从应用前的（89.36±1.03）分提高到（96.28±2.66）分，差异有统计学意义（P

2.3 高危患者识别率及护理措施落实率比较

研究发现，应用新版护理评估单后，高危患者的识别率提高，压疮、跌倒/坠床的护理措施落实率提高，差异有统计学意义（P

2.4 护理人员对护理文书书写的满意度

满意度调查中发现，应用新版护理评估单后护理人员对护理评估的总体满意度及各单项满意度均提升，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 应用新版护理评估单有利于缩短护理文书记录时间

国家卫计委相关文件指出，要使护士从繁重的非护理工作中解脱出来，鼓励医院简化护理文书书写，临床护士每天书写文书时间原则上不超过半小时[4-6]。表1显示，新版护理评估单填写时间明显少于旧版护理评估单（P

3.2 应用新版护理评估单有利于提高护理文书的记录质量

表2结果显示，应用新版护理评估单后，护理文书的记录质量有了显著提升（P

3.3 应用新版护理评估单有利于提高高危患者识别率及护理措施落实率

表3～4显示，应用新版护理评估单以来，跌倒/坠床、压疮及导管滑脱高危患者的识别率及相应护理措施的落实率有所提高。可能是旧版纸质护理评估单存在评估少、不能实现动态记录、不能及时给予提醒等缺点，造成信息掌握不全面、安全防范不到位等不足，已不能满足当前护理模式和服务水平的发展[14]。新版评估系统会自动默认并标识出高危患者，提高了护理人员对高危患者的识别，同时系统会根据患者的得分情况，给予护理措施提示，护理人员可以根据评估结果及护理措施提示制定个性化的护理计划，及时对高危患者进行动态的观察、评估及指导，使护理人员有更多的时间接触患者，掌握患者的整体情况，对其实施整体护理，有利于减少不良事件的发生率，保证了护理安全，可以实现护理质量管理的动态优化，达到持续改进与提高的目的。

3.4 应用新版护理评估单有利于提高护理人员对护理记录的满意度

在满意度调查中发现（表5），护理人员普遍认为新版护理评估单的应用可以减轻书写压力，避免重复劳动，让护理人员从繁重的书写工作中解脱出来；同时，新版护理评估单的内容更具实用性，提高了护理评估效果，有助于护理人员对患者病情的全面掌握，同时可以避免不必要的法律问题[16]，使护理人员的工作满意度提高。应用新版护理评估单后，实现了护理评估记录的无纸化、信息化、数据收集的自动化，但在运行新版护理评估单的过程中发现，存在高危患者连续评估落实不好、特殊护理单元（如新生儿科、普儿科、重症医学科等）护理评估单专科性不强、护理人员对护理文书书写规范理解存在差异等问题。因此，在推行新版护理评估单的过程中，需根据专科特点及需求，不断调整、完善护理评估单内容，更切合临床护理实际，保障患者安全。

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[4] 卫生部.卫生部关于加强临床医院护理工作的通知[EB/OL].[2010-01-26] http：///mohbgt/s10697/201001/45757.shtml

[5] 卫生部.卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知[EB/OL].[2010-08-02]http：///yzygj/s7659/201008/53f920fd75534d4f98bf65809fc27ace.shtml

[6] 卫生部.卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[EB/OL].[2010-01-26] http：///yzygj/s3593/201001/33eb0904961b487c9cc780685e4a33bf.shtml

[7] 凌云霞，肖丽佳，商艳霞，等.表格式护理记录单的使用与效果[J].护理管理杂志，2012，12（6）：445-446.

[8] 徐成惠，曹停敬洁.日间眼科手术护理记录单的设计与应用[J].华西医学，2016，31（4）：611-614.

[9] 吴永霞，李永红，孙雪玲，等.PDA的应用对护理文书书写质量的影响[J].护理研究（上旬版），2015，29（1A）：122-124.

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[11] 何芳梅，曾小清.两种护理记录单书写的临床效果比较[J].当代护士：专科版（下旬刊），2010，（11）：200-202.

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第9篇：临床护理评估范文

    学生作为护士接诊,应该如何去完成护理评估,同时创造条件,让学生能在授课期间去医院接触真正的病人,比如我校安排临床课间见习,在完全真实的临床情境下让学生能运用学到的知识和技能,大大提高了学习效果。建立体现临床护理能力考核的综合考核体系。以临床护理能力的考核作为核心,把传统的侧重知识的考核改为侧重学生灵活运用所学知识和技能的能力的考核。理论考核占总分50%。其中病例分析题比常规考试大幅提高,占理论考核40%分值。适当减少填空、名词解释等依赖于机械记忆的题型,倾向于以病例分析这样最能体现学生综合分析判断、临床思维能力的题型。模拟临床工作过程技能考核成绩占40%。将临床上各科常见典型病例引入此部分。具有丰富教学经验和临床经验的经过培训的护理教师担任标准化病人,并制订统一的评分标准。学生抽签,根据抽到的病例,作为护士,从接诊患者开始评估,采集病史,完成主客观资料的收集,并完成身体评估。

    教师根据学生在评估中的表现、收集到的资料,身体评估的技能操作给予评分。平时测验、学生课堂表现与学习态度等占10%。吸收来自于临床一线的护理专家担任师资。课程组适当吸收来自于临床一线具有丰富工作经验的护理专家作为兼职教师,共同参与教学工作,授课比例不低于30%。有利于及时获取临床的新动态和新进展,使得教学内容有效衔接临床护理工作。对照组教学方法。对照组按照传统教学和考核方法,即教学采取课堂理论教学与实验课教学分开授课的模式;沿用传统的教育模式,教师占据主导地位,采取老师讲或者演示、学生听的教学法,老师按预先准备的教学程序,有步骤地将知识和技能等传授给学生,以达到教学目的;考核采取理论+技能考核的考核体系,其中理论考核的是单纯的症状或体征,题型没有特殊改变,技能考核的是单纯的限定的身体评估的内容;教师队伍由本校专任教师组成。效果评价。成绩比较。以教改组和对照组后续专业课内科护理、外科护理、毕业考试成绩做比较。自我临床护理能力评价。问卷调查教改组和对照组对自我临床护理能力评价。两组问卷均全部收回。统计分析。应用SPSS13.0软件包对所收集的数据进行统计学分析,统计方法为成组t检验和χ2检验。教改组和对照组成绩比较。学生对自我临床护理能力评价。

    提高了学习效果,本课程组以临床护理能力培养为核心的教学改革取得了良好的效果。教改组与对照组相比后续专业课程内科护理、外科护理、毕业考试成绩等有显着提高,健康评估课程教学质量提高对后续专业课程的学习起到了积极的推动作用。并且教改组对自我临床护理能力的评价也高于对照组,说明教改组学生学习效果更好,分析问题解决问题以及解决实际问题的能力提高,更有信心。使教学与临床工作接轨提高临床护理能力。本课程组在多方面进行了教学改革,包括实施理实一体化教学有利于学生理论与技能有机结合;教学过程中使用多种教学方法如案例教学、情境模拟等创设类似临床情境使学生学到的知识与技能与临床工作环境相对应,挖掘了学生的思维潜能,提高了教学效果;考核体系改变促进学生对知识和技能的灵活运用;聘任临床兼职教师授课使教学内容及时获取临床的新动态和新进展衔,能有效衔接临床工作。这些教改措施的实施尽可能缩短了教学与临床工作的差距,促进了学生临床思维能力的发展,帮助学生对护理专业的角色适应,最终有利于学生临床护理能力提高。综合考核体系改革有效促进能力的培养。考核是提高教学质量的一个重要环节。健康评估原有的考核体系,与临床工作脱节,不能体现学生真实能力。学生可能应对考试属于“高分”,到了临床却是不知所措的“低能”。教改组考核体系充分体现了学生灵活运用所学知识和技能的能力的考核。考核对教学具有导向作用[2],新的考核体系建立督促教师不断探索新的教学方法如案例教学、情境模拟。综合考核体系需要引入大量病例,促使教师编写适应教学需要新的习题手册,进入临床进修学习收集病例等等都调动了教师工作的积极性。学生为了适应考试,增加了学习的积极性,平时就多加练习。考核体系的改变对教学起到了正向的导向作用,实现了最终教学目标。

    教改顺利实施的必备条件。教学条件具备是本教改能得以顺利实施的必备条件。必须要保证能够小班授课和优良充足的教学设施。班级不能超过30个人,比较适合理实一体化教学。教学设施能满足教学创设临床真实情境的需要。对教师的教学工作提出挑战,要求教师能转变教学观念,不断创新教学方法,更多地深入临床,收集病例编写新的供学生练习的习题手册等资料满足教学所需。为确保考核的公平、公正、客观,模拟临床过程负责考核的多位教师应统一培训,明确考核程序,统一评分标准。总之,以临床护理能力培养为核心的健康评估教学改革,在多方面进行了有益探索,提高学生灵活运用知识与技能的能力,促进教学与临床工作接轨,实现了教学的目的,提高了教学质量。