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临床医学中神经内科研究的实用性

临床医学是一门实践性很强的应用科学。在当今条件下,如何有效地培养神经内科临床医学专业人才是关系到医学后备力量的关键。

本研究问卷结果反映了从没有经过医学教育到从事医学工作过程,一个人对医学教育的认识转变。这种转变其实就是在一个医学生成长过程中对医学认识的转变。对于没有接触过医学教育的人,91%认为刚毕业的医学系学生能马上胜任临床工作的比例,这代表了广大群众的认识,认为医学生学习5年、7年甚至8年,毕业就可以胜任临床工作。但是已经接触过医学教育的人群绝大部分认为不能,但68%的在校医学生认为可以胜任。这些在校医学生虽然已经开始接触临床,但还没有真正体会到临床医学的实践性,这一点值得引起注意。

对于临床基本功与辅助检查哪个更重要的问卷结果显示,已经接触过医学教育的人中67%认为临床基本功比辅助检查更重要,但是在校医学生仅为38%。这可能是因为随着现代医学检查设备和技术的不断发展,不少过去诊断困难的疾病,现在通过一些先进的检查技术就可以很容易地明确诊断,因此有时会产生过于依赖辅助检查的情况,而忽视了临床基本知识、基本理论和基本技能的重要性。临床医生有时都可能有上述误区,更何况医学生。所以授课及带教老师对医学生的严格训练格外重要。

那么为什么说神经内科临床医学教育应该重视临床基本功的培养与训练呢?临床诊断中的病史、查体、辅助检查等都是帮助医生了解分析疾病的信息和资料,这些资料越详细、越准确,就越能帮助诊断。如神经科学中的脑出血,突发起病,症状迅速达到峰,有高颅压和神经功能障碍的体征,头颅CT可见颅内高信号,那么这个诊断应该是明确的。

但是还有大量的疾病并不像上述情况一样明确,就像一个没有明确证据的案件一样,那么侦破者就要从案发现场、相关人员、作案动机等方面进行调查,这就是临床工作中的诊断过程。神经内科临床医疗的诊断过程中最重要的并不是高端的仪器设备,而是医生对患者相应症状、病史的询问以及详细的查体。有时仅凭一项辅助检查的结果而定出的诊断可能有误,有时因为没有找到疾病关键的突破口,容易导致诊断的偏差。例如1例60岁患者逐渐出现反复双下肢无力3年,病情每日可有波动,但呈进行性加重,后期出现排尿障碍,神经系统查体可见横贯性脊髓损害的证据,脊髓MR可见髓内长节段的长T1长T2异常信号,脊髓增粗明显。腰穿检查蛋白稍高,OB(+),临床上很容易诊断脱髓鞘类疾病。从这个例子中我们可以分析,这个诊断过分地依靠了影像学检查和腰穿的实验室检查,没有对疾病本身进行分析,这样就容易造成误导。首先患者60岁,患脱髓鞘病的几率小,一天中可以有症状的波动不是脱髓鞘病的表现,等等。相反,上述特点恰恰是脊髓血管类疾病的特点。这些信息都要靠医生询问病史并对其进行分析比较才能得到。类似的例子很多,如癫痫,即使脑电图检查完全正常,如果患者有典型的临床发作,就可以诊断。由此可见临床医生对病史的收集和分析非常重要,如果诊断困难,就还要仔细地询问病史,寻找新的证据。而询问病史有系统、科学的方法,不能盲目收集,这依靠平时临床思维能力的培养。

帮助神经内科临床诊断的信息不止病史一个,查体在临床工作中也非常重要。就神经系统疾病而言,神经系统的查体具有定位诊断的意义。其实其他科室的疾病同样是需要定位诊断的,只不过现在西医的科室划分已经进对其行了定位,如心脏科、消化科、呼吸科等。但是如果一个患者有胸痛,那么是心脏病?呼吸系统疾病?骨骼系统疾病?还是血液系统疾病?同样需要定位。只不过神经系统疾病范围从头到脚,包括大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头以及肌肉等,因此定位诊断就显得更为重要。例如左下肢的病变可以由大脑、脊髓、周围神经等病变导致。定位诊断可以帮助临床医生缩小诊断范围。

变性病是神经系统疾病中的一大类,但是神经系统变性病的一个特点就是缺乏神经辅助检查的异常。因此神经系统查体就显得尤为重要。例如,1例患者59岁,逐渐出现左下肢活动不灵活1.5年,多家医院就诊,行头颅MRI可见腔隙性脑梗死,头颈部血管检查可见单发斑块形成,狭窄不明显,按脑血管病治疗无效。如果仔细查体会发现患者所述的不灵活,不是指无力,而是指肢体僵硬、活动不灵活,因为左下肢肌张力增高,不仅如此,左上肢及颈部肌肉也出现了肌张力的增高现象,呈齿轮样增高,没有其他神经系统体征,应该考虑为帕金森病。有时患者不能明确表达其症状,因此客观的查体就是对疾病信息与资料的补充。

辅助检查只能起到验证诊断的作用,为患者做每项辅助检查的目的都是用来验证临床诊断。例如怀疑有糖尿病,那么测血糖;怀疑有脑出血,则行头颅CT检查。随着科技的进步,影像学、电生理学、生物化学、分子生物学等在临床上的应用越来越广泛,在某些疾病的诊断中起着决定性的作用,但是为什么要做影像学检查?做头部检查,还是脊髓检查?为什么要查基因,要查哪种病的基因?这些检查不是盲目的,要有针对性。提出临床怀疑诊断的依据还是要依靠详细的病史和查体。

许多高科技的辅助检查的确为临床提供了便利,患者的辅助检查结果也是疾病信息和资料的一部分。但是现在临床上有一种过度依靠辅助检查的趋势,神经内科领域也有这一现象,影像学结果提示炎症就按炎症治疗,提示肿瘤就建议手术,缺乏临床症状、体征和辅助检查的综合分析。还是那句老话,辅助检查是为了验证诊断。对于医学系的学生而言,临床基本功的训练更为重要。

总之,医学教育改革已经取得了很大的成绩,现在的医学生教育与10年、20年前的教育相比已经有了巨大的进步,但是有一个中心一直没有改变,就是“三基”训练———基础理论、基本知识以及基本技能,这对于任何一名准备从事神经内科临床医学专业的人而言都是重要的。因此,教师在对医学生的理论授课及实习课、见习课的带教中,都要加强对其临床基本功的培训。

作者:丁岩 李军杰 卫华 单位:首都医科大学宣武医院神经内科

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